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Syndrome de Marfan et grossesse. À propos de quatre cas
Gynécol Obstét Fertil 2002 ; 30 : 567-75 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S129795890200379X/FLA
ARTICLE ORIGINAL
Syndrome de Marfan et grossesse. À propos de quatre cas E. Lambaudie1*, S. Depret-Mosser1, B. Occelli1, T. Papageorgiou1, A. Dognin1, M. Bertrand2, B. de Martinville3, X. Codaccioni1, J.C. Monnier1 1 Service de pathologie maternelle et fœtale, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France 2 Service de cardiologie, 5e Sud, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France 3 Laboratoire d’anatomo-pathologie, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France
(Reçu le 11 juin 2001 ; accepté le 22 mars 2002)
Résumé Objectifs – Établir une conduite à tenir concernant la prise en charge obstétrico-cardiologique des patientes enceintes porteuses d’une maladie de Marfan. Patientes et méthodes – Il s’agit d’une étude rétrospective qui nous a permis de suivre quatre patientes entre juin 1996 et juin 1999 à Jeanne de Flandre. Résultats – Parmi elles, trois patientes avaient un antécédent de chirurgie cardio-vasculaire (intervention de Bentall et remplacement valvulaire), deux patientes ont accouché par césarienne à terme, l’une ayant bénéficiée d’une thrombolyse à 14 SA pour thrombose de sa valve aortique. La troisième patiente illustre la possibilité d’accoucher par voie basse en cas de maladie de Marfan opérée. La quatrième était porteuse d’une maladie de Marfan non opérée et a accouché deux fois par voie basse. Discussion – À partir de notre expérience personnelle et d’une revue de la littérature nous abordons deux cas de figure : les patientes ayant une atteinte cardio-vasculaire non opérée, et celles ayant eu une prise en charge chirurgicale avant la grossesse, ainsi que l’intérêt des traitements prophylactiques antihypertenseurs (PropanololT) et antiagrégants (AspégicT) ou antithrombotiques, chez les patientes porteuses de valves cardiaques. Conclusion – Notre série illustre l’importance de la prise en charge multidisciplinaire de ces patientes en raison des risques vitaux permanents qu’elles encourent (dissection aortique, thrombose valvulaire). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS maladie de Marfan / grossesse / traitement anticoagulant Summary – Four cases of pregnant patients with Marfan syndrome. Objectives – To create a follow-up protocol for pregnant patients with Marfan syndrome. Patients and methods – We retrospectively reviewed the charts of patients who delivered in the Jeanne de Flandre University Hospital between June 1996 and June 1999. Four pregnant patients with Marfan syndrome were identified. Results – Three of these patients had Bentall procedure. One of them had vaginal delivery and the two others underwent cesarean section. One of these two patients developed aortic valve thrombus at 14 weeks of amenorrhea. The fourth patient did not have surgery and had two vaginal deliveries. Discussion – According to our results and after reviewing literature pregnant patients with Marfan syndrome were divided into two groups. The 1st group was comprised of patients who underwent Bentall procedure. The 2nd one was comprised of patients who did not undergo any surgical procedure. The possibility of vaginal delivery for patients who underwent Bentall procedure (one case) and the interest of PropanololT and anticoagulant treatment are emphasized. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (E. Lambaudie).
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E. Lambaudie et al. Conclusion – The multivariant approach of pregnant patients with Marfan syndrome is stressed out with special reference to the potential complications of this syndrome such as aortic dissection and to the problems related to the anticoagulant treatment © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Marfan syndrome / pregnancy / anticoagulant treatment
INTRODUCTION Le syndrome de Marfan décrit pour la première fois en 1896 à la Société médicale des hôpitaux de Paris, est une maladie autosomique dominante correspondant à un trouble du métabolisme du tissu conjonctif [1]. À l’époque Antoine Marfan décrivait le cas d’une petite fille de cinq ans et demi, atteinte d’une déformation congénitale symétrique des quatre membres, plus prononcée aux extrémités, caractérisée par l’allongement des os (dolichosténomélie), associé à une dolichocéphalie, un tronc raccourci et une cyphoscoliose. Plus précisément, il s’agit d’une affection du réseau microfibrillaire du collagène, dont la protéine fondamentale, la fibrilline, est défectueuse [2], en raison de l’existence d’une mutation sur le chromosome 15 (15q21) [3], touchant ainsi l’ensemble des appareils riches en collagène : cardio-vasculaire, osseux, ligamentaire et oculaire. Son expression étant variable, le diagnostic peut totalement être ignoré. Sa fréquence est difficile à apprécier, variant de quatre à 6/100 000 dans la littérature. Les manifestations de ce syndrome sont variables et peuvent entraîner des formes mineures pour lesquelles le diagnostic peut être difficile. En France, le nombre de personnes touchées par cette maladie est estimé entre 7 500 et 10 000, selon l’Association française du syndrome de Marfan. Les formes paucysymptomatiques n’étant pas rares, toute dysmorphie évocatrice doit faire rechercher des antécédents familiaux (accident vasculaire grave : dissection aortique ou mort subite) et d’autres signes cliniques de la maladie, notamment ophtalmologiques, squelettiques, pulmonaires et cardiaques (tableau I). Ainsi, devant toute suspicion de syndrome de Marfan, une échographie cardiaque est nécessaire à la recherche de signes diagnostiques évocateurs (dilatation en bulbe d’oignons siégeant préférentiellement au niveau de l’aorte ascendante au niveau des sinus de valsalva, prolapsus valvulaire mitral, bicuspidie aortique, coarctation aortique, CIA, dilatation isolée de l’artère pulmonaire) et de facteurs de mauvais pronostic (mesure du diamètre aortique > 55 mm ; rapidité de progression de la dilatation anévrysmale, qui au delà de plus de 5 % par an
doit conduire au remplacement prothétique chirurgical sans délai). Pyeritz [4] rapporte dans une série de 32 patientes enceintes atteintes du syndrome de Marfan entre 1952 et 1976, 20 cas de dissection aortique dont 16 ont abouti au décès au cours de la grossesse ou dans le post partum immédiat et quatre à distance de l’accouchement. Une prise en charge pluridisciplinaire est indispensable, associant à la surveillance obstétricale un suivi cardiologique intensif. Deux cas de figure peuvent alors se rencontrer : une grossesse qui survient chez une patiente porteuse de la maladie mais non opérée ou la survenue d’une grossesse chez une patiente opérée, pour qui l’adaptation de la thérapeutique anticoagulante constituera un autre élément de discussion. L’objectif de notre étude est d’établir une prise en charge cardiaque et obstétricale de ces grossesses à partir de quatre observations de patientes atteintes de la maladie de Marfan. PATIENTES ET MÉTHODES Les quatre cas de syndrome de Marfan associés à une grossesse ont été suivis à la maternité Jeanne de Flandre (Lille) entre juin 1996 et juin 1999. Ces quatre patientes étaient connues comme porteuses du syndrome, trois ayant un antécédent de chirurgie cardio-vasculaire. La quatrième était porteuse d’une maladie de Marfan connue depuis l’âge de six ans, et avait déjà accouché normalement trois ans auparavant. Cas clinique n° 1 : Madame M. Au cours d’une première grossesse, le diagnostic de maladie de Marfan a été porté chez Madame M., âgée de 30 ans, suite au diagnostic d’une dissection aortique de type I. Une interruption de grossesse d’indication médicale est réalisée à 18 SA après concertation pluridisciplinaire, suivie un mois plus tard par une intervention de Bentall, avec mise en place d’une bioprothèse en position aortique associée à une plastie mitrale par anneau de Carpentier (prolapsus valvulaire mitral associé), suivi
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Syndrome de Marfan et grossesse Tableau I. Critères diagnostiques de la Maladie de Marfan [2] Atteinte systématique Signes majeurs
Signes mineurs
Squelettique (définie par quatre signes majeurs)
Pectus excavatum mdéré
Pectus carinatum ou excavatum nécessitant la chirurgie Rapport segment supérieur /segment inférieur bas ou envergure sur taille > 1,05 Signe du poignet Scoliose > 20° ou spondylolystésis Extension maximale des coudes > 170° Pied plat Protrusion acétabulaire
Ophtalmologique (définie par plus de deux signes Ectopie cristallinienne mineurs)
Hyperlaxité ligamentaire Palais ogival avec chevauchement des dents Faciès particulier
Cornée plate Globe oculaire allongé Iris hypoplasique
Cardiovasculaire (définie par plus d’un signe mineur)
Dilatation de l’aorte ascendante (Valsalva)
Insuffisance aortique
Dissection aortique
Prolapsus valvulaire mitral Dilatation artérielle pulmonaire < 40 ans Anévrisme de l’aorte abdominale<50 ans Dissection de l’aorte abdominale < 50 ans
Pulmonaire (plus d’un signe)
-
Pneumothorax spontané Bulle apicale
Cutanée (plus d’un signe)
-
Vergetures (sans grossesse ni perte de poids) Hernies récidivantes
Dure-mère
Ectasie de la dure-mère lombo-sacrée
Génétique
Un parent direct ayant les critères diagnostiques Mutation identifiée de FBN1 Marqueur génétique proche du gène de la FBN1 se transmettant avec la maladie
d’un traitement au long cours par bêtabloquants (Ténorminet ½ cp × 2). Un an plus tard, une nouvelle grossesse est débutée. Lors de la première consultation (13 SA), l’examen clinique est satisfaisant, la tension artérielle à 120/70 mmHg et un traitement par Aspégict 100mg/j est instauré. Le suivi clinique mensuel, tant obstétrical que cardiologique, et échographique, n’a relevé aucune anomalie maternelle ou fœtale. La patiente est hospitalisée à 37 SA pour surveillance de fin de grossesse, arrêt de l’aspirine et évaluation de la maturité pulmonaire fœtale (L/S). Une césarienne de principe est réalisée à 38 SA, donnant naissance à un garçon, pesant 3 100 g, d’Apgar 10/10. Une ligature des trompes, demandée par la patiente, complète le geste chirurgical. Durant la césarienne, une antibioprophylaxie de l’endocardite bactérienne est réalisée par 2 g d’Augmentint et poursuivie jusqu’au 2e jour postopératoire.
La sortie est autorisée le 7e jour, avec un traitement anticoagulant transitoire à visée prophylactique (Fragminet 5 000 UI, une injection par jour) et un bêtabloquant. L’examen clinique pédiatrique a retrouvé une arachnodactylie avec un pouce hyperlaxe et un morphotype longiligne sans autre signe notable par ailleurs. Un suivi ophtalmologique (consultation à quatre mois de vie ne retrouvant aucune anomalie), cardiaque et ultérieurement un suivi orthopédique, ont été proposés. L’enquête génétique n’a pas retrouvé de parents atteints, la maladie de Marfan étant probablement apparue chez elle par néomutation. Cas clinique n° 2 : Madame N. Madame N., âgée de 30 ans, présente dans ses antécédents une maladie de Marfan. Dans sa famille, sa mère,
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opérée d’une valvuloplastie aortique, et trois de ses quatre sœurs sont aussi porteuses de la maladie. Sur le plan cardio-vasculaire, elle a bénéficié en 1992 d’un remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires selon la technique de Bentall, associée à un remplacement valvulaire aortique par une valve mécanique de type Saint Jude, dans le cadre d’une maladie annulo-ectasiante très importante. Un traitement bêtabloquant par Sotalext associé à une anticoagulation efficace au long cours (Héparine puis AVK) sont ensuite prescrits. Au cours de sa première grossesse le bilan cardiovasculaire réalisé est normal. Le Préviscant est remplacé à 7 SA par une HBPM. À 16 SA le Préviscant est réintroduit, les injections d’HBPM étant mal tolérées (hématomes, dystrophie sous-cutanée). À 32 SA, les HBPM sont reprises : Innohept 18 000 UI/j puis Fraxiparinet 0,8 mL × 2/j. À 36 SA, devant l’existence de modifications cervicales, la patiente est hospitalisée pour surveillance de fin de grossesse. À 38 SA, un déclenchement est réalisé sous PCA de morphine, après maturation cervicale par gel de Prostinet. À dilatation complète l’extraction est réalisée par ventouse, donnant naissance à une fille de 3 140 grammes de score d’Apgar 10/10. À la naissance, la petite fille ne présente aucun stigmate clinique de la maladie de Marfan. Le post partum se déroule sans problèmes sous traitement anticoagulant (Fraxiparinet), antihypertenseur (Sotalext), antibiotique (Rulidt). Cas clinique n° 3 : Madame G. Madame G. est la sœur de Madame N., dont le cas a été précédemment décrit. Elle est âgée de 37 ans et est atteinte d’une forme sévère de syndrome de Marfan. Ses antécédents personnels sont marqués par la mise en place d’une prothèse aortique ainsi que d’une valve aortique mécanique (Previscant ¾/j). Pour cette première grossesse, Madame G. a été prise en charge dans le service à partir de 5 SA. À 14 SA, Madame G. est hospitalisée en Unité de soins intensifs cardiologiques pour prise en charge d’une thrombose partielle de valve aortique, sous Fraxiparinet 0,6 mL deux fois par jour. Le traitement a consisté en une thrombolyse par Actilyset, qui a été couronnée de succès. Le relais thérapeutique a été assuré par l’association Sintront puis Previscant- Solupsant, jusqu’à 36 SA. À 36 SA Mme G. a été hospitalisée pour bénéficier d’un relais par héparine en continu. Une césarienne a
été pratiquée à 37 SA, permettant la naissance à une fille de 3 120 grammes. Les suites de couches ont été tout à fait simples et le relais Héparine-Previscant débuté au 3e jour postopératoire. À 34 SA, l’échographie fœtale avait permis de mettre en évidence une dysplasie rénale gauche isolée : le bilan uronéphrologique réalisé en postpartum retrouvait un reflux vésico-urétéral. Cas clinique n° 4 : Madame F. Madame F. est porteuse d’une maladie de Marfan diagnostiquée à l’âge de six ans au décours d’une subluxation bilatérale des cristallins, opérée. Elle ne présente pas d’antécédents familiaux particuliers. Sur le plan obstétrical, on note une première grossesse en 1996, qui s’est déroulée sans problème particulier, avec la naissance à terme d’un garçon de 2 900 g. Pour cette grossesse, âgée de 31 ans, la prise en charge débute à 37 SA. L’examen obstétrical est tout à fait rassurant et Madame F. ne se plaignant d’aucune symptomatologie fonctionnelle. L’échographie cardiaque ne met en évidence qu’un prolapsus valvulaire mitral et l’absence de fuite aortique avec un anneau valvulaire mesuré à 30 mm. Sur le plan thérapeutique, seul un traitement par Trandatet, ½ cp, deux fois par jour est poursuivi. Concernant ses antécédents ophtalmologiques, l’avis demandé de manière systématique n’a pas retenu de contre-indication aux efforts expulsifs. Elle a accouché par voie basse à 39 SA d’une fille en présentation du siège, pesant 2 920 g. Aucune complication n’a émaillé les suites de couches. RÉSULTATS La moyenne d’âge des quatre patientes était de 32 ans (± 3,4) et l’indice de masse corporelle moyen de 20,5 kg/m2 (± 1,8). Dans les quatre cas, le diagnostic de maladie de Marfan été connu et deux d’entre elles (sœurs) présentaient des antécédents familiaux. Trois avaient été opérées, deux en dehors d’une grossesse et la troisième à la suite d’une dissection aortique survenue au cours d’une première grossesse. La quatrième, qui ne présentait ni antécédents familiaux ni intervention chirurgicale antérieure, a eu un suivi de grossesse sans problème particulier avec un accouchement par voie basse à terme (tableau II). Les patientes qui présentaient un antécédent de remplacement valvulaire ont bénéficié d’un traitement anticoagulant (prothèses mécaniques) par HBPM et AVK ou antiagrégant prophylactique au
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Syndrome de Marfan et grossesse Tableau II. Antécédents et suivi de grossesse chez la population étudiée. Mme M Mme N
Mme G
Mme F
Mère malade (Valvuloplastie aortique) Trois sœurs porteuses (Une opérée : Mme G) Bentall
Mère malade (Valvuloplastie aortique) Trois sœurs porteuses (une opérée : Mme N) Bentall
-
Antécédents familiaux
-
Antécédents personnels
ITG 18 SA (diagnostic MM : dissection aortique, IAO, PVM) Bentall, bioprothèse aortique et plastie mitrale Déroulement normal
Valve mécanique aortique
Valve mécanique aortique
une grossesse normale
MAP à 36 SA
Déroulement normal
Césarienne à 38 SA
Déclenchement à 38 SA
Thrombose valvulaire aortique à 14 SA Thrombolyse
Grossesse actuelle
MM non opérée
Accouchement spontané à 39 SA
Césarienne à 37 SA MM : maladie de Marfan ; ITG : Interruption thérapeutique de grossesse ; IAO : insuffisance aortique ; PVM : prolapsus valvulaire mitral ; MAP : menace d’accouchement prématuré.
Tableau III. Stratégies thérapeutiques observées chez la population étudiée Mme M Mme N Pendant la grossesse
Bêtabloquants Antiagrégants plaquettaires
Bêtabloquants AVK : Avant 7SA Entre 16 et 32 SA HBPM : Entre 7 et 16 SA Entre 32 et 38 SA
Per et Post partum immédiat
Bêtabloquants Antibioprophylaxie HBPM
Bêtabloquants HBPM Relai AVK
Mme G
Mme F
Bêtabloquants Thrombolyse à 14 SA AVK : avant 5 SA entre 14 et 36 SA (+ antiagrégants) HBPM Entre 5 et 14 SA Héparine jusqu’à 37 SA
Bêtabloquants
Bêtabloquants Relai AVK
Bêtabloquants
AVK : anti vitamine K, HBPM : héparine de bas poids moléculaire.
cours de la grossesse (tableau III). Pour les quatre, un traitement par bêtabloquants été instauré en début de grossesse. Le suivi « obstétrico-cardiologique » et échographique a été mensuel. Cependant, tout signe fonctionnel anormal faisant évoquer une origine cardiologique, motivait une consultation en urgence, associée ou non à une échocardiographie. Une seule patiente a présenté une complication cardiaque sous la forme d’une thrombose valvulaire aortique à 14 SA alors qu’elle était sous HBPM, nécessitant la réalisation d’une thrombolyse. Parmi les patientes qui avaient un antécédent de chirurgie cardiaque, deux ont accouché par césarienne à 37 et 38 SA, les conditions obstétricales de la troisième (contexte de menace d’accouchement prématuré à 36 SA) lui permettant d’accoucher par voie basse à
38 SA, à l’aide d’une extraction instrumentale pour éviter tout effort expulsif (tableau II). Les suites de couches ont été simples avec poursuite des traitements anticoagulants prophylactiques et antihypertenseurs. DISCUSSION Deux situations distinctes peuvent se présenter à l’obstétricien lors d’une consultation prénatale.
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Une femme ayant une atteinte cardiaque connue antérieurement à la grossesse ou découverte lors du premier trimestre de la grossesse mais non traitée chirurgicalement Le risque majeur est l’aggravation de la dilatation aortique au cours de la grossesse pouvant aboutir à une dissection aortique engageant le pronostic vital. Une interruption thérapeutique de grossesse d’indication maternelle est donc proposée après avis pluridisciplinaire, si le diagnosti c survient à un terme où la viabilité fœtale n’est pas acquise et que la patiente présente un facteur de mauvais pronostic : diamètre aortique > 55 mm, progression de la dilatation >5 %. En l’absence de tels éléments la conduite à tenir repose sur une prise en charge multidisciplinaire qui comporte à la fois un conseil génétique, un bilan cardiologique initial évaluant les critères d’acceptation de la grossesse (diamètre de l’aorte ascendante inférieur à 40 mm, qui semble dans ce contexte correspondre à un risque minime, et une absence de signes cliniques de retentissement cardio-vasculaire) et une surveillance rapprochée obstétrico-cardiologique. En effet, dans l’étude récente de Lind [5], trois cas de dissection aortique ont été décrits en cours de grossesse, chez des patientes connues pour avoir un diamètre aortique = 40 mm. Cependant, l’équipe de Jondeau [6] a décrit récemment une grossesse débutée chez une patiente, indemne de maladie de Marfan, mais porteuse d’une dilatation aortique évaluée à 55 mm en début de grossesse. Le suivi cardiologique et l’instauration d’un traitement β-bloquant, a permis de mener cette grossesse jusqu’à 34 SA, où l’extraction fœtale par césarienne a été motivée par l’apparition d’une dissection aortique (augmentation du diamètre aortique à 62-65 mm en fin de grossesse), traitée dans le même temps par une intervention de Bentall. Le conseil génétique Le risque d’atteinte fœtale par le syndrome de Marfan est de 50 % [7] mais avec une expressivité variable. Devant l’atteinte de l’un des membres du couple, le diagnostic anténatal de syndrome de Marfan doit être proposé dès le premier trimestre de la grossesse, car celui ci est possible par étude directe de l’ADN à partir de biopsies de trophoblaste [8, 9]. La surveillance échocardiographique maternelle Elle est mensuelle jusqu’au 6e mois avec mesure du calibre de l’aorte, puis bihebdomadaires au 3e trimestre [2]. Cette même surveillance est appliquée aux patientes por-
teuses d’un syndrome de Marfan sans atteinte cardiovasculaire connue. En effet, il existe en début de grossesse une augmentation du diamètre aortique [10, 11], ce qui explique que certaines patientes, sans pathologie cardiaque initiale, présentent au cours de la grossesse une dissection aortique. Les mesures prophylactiques Elles reposent en premier lieu sur le traitement médical par bêtabloquants [2] comme l’a montré Shores [12]. Ils réduisent le taux de dilatation aortique, de dissection, de chirurgie cardiaque, d’insuffisance cardiaque congestive et de décès, chez les patients traités par Propanololt. Le traitement chirurgical par remplacement de la partie lésée, peut être réalisé sous circulation extracorporelle (CEC) quel que soit l’âge gestationnel, lorsqu’il existe des signes de mauvais pronostiques à l’échocardiographie. Cependant, il est préférable que celle-ci soit réalisée lorsque l’organogénèse est complète, entre 24 et 28 SA [13]. Lorsque la maturité fœtale est atteinte, une césarienne est préférée avant toute chirurgie cardiovasculaire sous CEC [14]. La surveillance obstétricale Elle repose sur les consultations prénatales mensuelles qui, en dehors de l’examen clinique habituel, recherche de manière systématique : l’apparition d’un souffle cardiaque, une anémie (NFS), une HTA, des signes d’infection. Une information des patientes concernant les signes fonctionnels (céphalées, accouphènes, vertiges, signes évocateurs d’une poussée hypertensive, douleur thoracique rétrosternale et dorsale, migratrice, prolongée ou simple précordialgie, syncope) d’une dissection aortique doit être dispensée. Toute douleur thoracique doit aboutir à une consultation spécialisée en urgence. Aucune élévation de la pression artérielle n’est tolérée (TAS > 140 mmHg, TAD > 90 mmHg). Sa prise en charge thérapeutique doit être immédiate. En cas d’atteinte cardiovasculaire, une hospitalisation définitive dans une maternité de niveau III [15] est programmée (35-36 SA) pour une surveillance rapprochée de fin de grossesse. Hormis le risque cardiaque maternel, ces grossesses sont exposées à un risque d’avortement spontané précoce plus important que chez les patientes non atteintes [4]. Pour certains auteurs il semble exister également une grande fréquence de menace d’accouchement prématuré [4, 11], ce qui n’est pas confirmé par Lind [5]. Cette constatation peut être biaisée par les prématurités induites médicalement devant la progression rapide de
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la dilatation aortique en fin de grossesse ou devant un tableau de dissection aortique. La surveillance fœtale Les échographies sont mensuelles durant le 2e trimestre de grossesse, puis bimensuelles à la recherche de signes évocateurs d’atteinte fœtale. Certains auteurs considèrent comme évoquant une atteinte fœtale : l’association d’atteintes cardiovasculaires et des membres (longueur excessive), des lésions rénales (polykystoses rénales) et du système nerveux central (méningocèle, dilatation de la grande citerne, spina bifida) [1, 5, 16, 17]. La prise en charge de l’accouchement L’atteinte cardio-vasculaire détermine le pronostic de la maladie puisque la cause essentielle de décès est la dissection aortique, souvent précédée du développement d’un anévrisme de la racine aortique [2, 4]. La césarienne prophylactique entre 36 et 38 SA est une attitude prudente en cas d’anomalies cardio-vasculaires maternelles modérées et importantes (dilatation aortique > à 40 mm au deuxième trimestre). L’accouchement par voie basse peut être envisagé en l’absence de complication cardio-vasculaire et si le diamètre aortique est inférieur à 40 mm. Le déclenchement par gel de prostaglandine (Prostinet) est possible sous surveillance étroite de la TA. L’analgésie péridurale est proposée systématiquement afin d’éviter les poussées hypertensives engendrées par la douleur et en raison du risque d’intervention obstétricale (forceps ou césarienne en cours de travail). Une aide instrumentale à l’expulsion par forceps est systématique, sous couverture antibiotique, afin d’éviter les efforts de poussée. Les données de la littérature ne retrouvent pas plus de complications obstétricales chez les patientes porteuses d’une maladie de Marfan que dans la population générale [5, 18]. Pyeritz le montre dans son étude [4], en ce qui concerne le nombre de pré-éclampsies, d’anémies, de procidence du cordon, de travail long, de rupture prématurée des membranes ou de dystocie. Il note une légère augmentation des hémorragies de la délivrance, ce qui incite à réaliser de façon systématique une délivrance dirigée [4, 7, 18]. Mais cette constatation n’est pas retrouvée dans l’étude de Lind [5]. Concernant la dissection aortique, toute suspicion de cette complication chez la femme enceinte nécessite un transfert immédiat en chirurgie cardio-vasculaire pour la réalisation d’une échographie transœsophagienne en
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cas d’instabilité hémodynamique ou d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire si l’état de la patiente le permet. Si le type de dissection aortique permet une attitude attentiste (dissection modérée, initiale ou récidivante), la surveillance se fait en cardiologie, à proximité d’un bloc de chirurgie cardio-vasculaire et en relation avec l’équipe obstétricale. Dans le post-partum la surveillance clinique doit être prolongée dans les deux premiers mois car des cas de dissection aortique du post-partum ont été décrits [5, 18], notamment après des accouchements par voie basse [11]. Une femme ayant eu une chirurgie cardiovasculaire avant la grossesse Aux risques materno-fœtaux de la maladie de Marfan se surajoute le risque vital de la thrombose et /ou de l’infection des prothèses valvulaires. Comme dans trois de nos observations, les patientes peuvent bénéficier, avant leur grossesse, d’un remplacement valvulaire, soit par une bioprothèse, soit par une valve mécanique avec, dans tous les cas, un remplacement prothétique aortique selon le procédé de Bentall. La surveillance clinique et paraclinique Une patiente porteuse d’une valve bioprothétique ne nécessite pas d’anticoagulation au long cours mais une prophylaxie par anti-agrégant plaquettaire doit être instaurée tout au long de la grossesse avec une surveillance des plaquettes tous les mois . En revanche, une patiente porteuse d’une valve mécanique doit bénéficier à vie d’un traitement anticoagulant par AVK. Ces patientes sont également traitée systématiquement par un anti-hypertenseur. Outre le risque majeur de récidive de dissection, ces femmes sont exposées au risque de thrombose valvulaire, dont la fréquence est difficile à évaluer en raison du faible nombre de cas décrits dans la littérature. En 1999, l’équipe de Rinaldi [19] a publié un cas similaire à l’observation n° 3 de notre série, la thrombose valvulaire aortique survenant à 15 SA après le relais AVK-Héparine. Un traitement thrombolytique par 50 mg de rt-PA a été instauré, donnant lieu à une très bonne réponse clinique et échographique, sans complications materno-fœtales. L’idée que les AVK sont contre-indiqués pendant les premier et troisième trimestres de la grossesse et doivent par conséquent être remplacés soit par des héparines de première génération soit par des héparines de bas poids
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Tableau IV. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant l’anticoagulation des patientes enceintes, et en particulier des patientes porteuses d’une prothèse valvulaire mécanique [20] En cours de grossesse : • ou bien, afin d’éviter tout risque d’embryopathie, l’héparine sera substituée aux AVK pendant le 1er trimestre de la grossesse (ou au moins de la 6e à la 9e SA) : on préfèrera l’administration d’héparine sous cutanée à la dose moyenne de 250 unités/kg, deux fois par jour, avec taux de céphaline activée atteignant deux fois le temps normal 6 heures après injection ; • ou bien les AVK seront poursuivies pendant toute le grossesse, jusqu’à 36 SA, l’INR étant maintenu entre deux et trois À terme : Dans tous les cas, l’héparine intra veineuse est substituée aux AVK à partir de 36 SA, la patiente étant hospitalisée à partir de ce moment. L’héparine est suspendue au début du travail et reprise 6 à 12 heures après le délivrance, les AVK étant reprises trois à six jours après l’accouchement (dans le cas de la warfarine, le métabolite excrété dans le lait maternel n’est pas anticoagulant).
moléculaires (HBPM) est remise en cause depuis 1997, par les recommandations de la Société française de cardiologie [20]. Des taux de complications fœtales graves moins élevés chez les patientes sous AVK que sous héparine permettent ces nouvelles recommandations pour les trois premiers mois de grossesse. Le choix est fait après concertation entre le cardiologue, le gynécologue, et la patiente informée des risques et avantages de ces deux thérapeutiques (tableau IV). La surveillance obstétricale et échocardiographique maternelle, ainsi que la surveillance fœtale sont semblables à celles des patientes non opérées car le risque de complications cardio-vasculaires, même s’il est moindre une fois opérée, existe toujours. Prise en charge de l’accouchement La voie d’accouchement préconisée dans la littérature est la césarienne prophylactique vers 37-38 SA sous anesthésie générale (la péridurale et la rachianesthésie sont contre indiquées par les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires). Enfin concernant la contraception, celle-ci doit être envisagée dans le post-partum : – les patientes présentant un prolapsus de la valve mitrale ou une prothèse valvulaire mécanique, ne peuvent pas bénéficier des pilules œstroprogestatives en raison du risque de thrombose, ni de la pose d’un stérilet en raison du risque infectieux. Les seuls moyens contraceptifs sont locaux (spermicide, préservatifs …) ou par microprogestatifs ; – s’il existe une atteinte aortique importante au décours d’une grossesse rendant une nouvelle grossesse trop ris-
quée ou qu’il s’agisse d’une multipare, il est licite d’envisager avec le couple une stérilisation tubaire ; – dans tous les autres cas de figure, les œstroprogestatifs peuvent être utilisés en dehors de leurs contre indications habituelles ; – enfin, l’intérêt de notre article réside dans le fait que nous présentons pour la première fois dans la littérature un accouchement par voie basse déclenché par gel de prostaglandine chez une patiente porteuse d’une prothèse aortique (cas clinique n° 2) : cette patiente a bénéficié d’une surveillance régulière sur le plan obstétrical et cardiologique, sans pour autant être trop astreignante ; toutes les conditions ont été réunies pour limiter les pics tensionnels, à l’aide d’un traitement par bêtabloquant tout au long de la grossesse et d’une analgésie par une SAP de morphine lors de l’accouchement. Un état cardio-vasculaire stable avec des conditions obstétricales favorables ont permis de réaliser un accouchement par voie basse, dans la sécurité d’un centre de niveau III à proximité d’un service de chirurgie cardiovasculaire. L’aide à l’expulsion par forceps doit être systématique pour limiter les efforts expulsifs au maximum. Chez ces patientes opérées antérieurement à la grossesse, l’avis cardiologique est souvent défavorable au désir de grossesse devant le risque de récidive de dissection aortique. Cependant, dans nos trois observations, aucune patiente n’a présenté de récidive de dissection aortique, d’hémorragie du post-partum ou d’endocardite. CONCLUSION Accepter une grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Marfan est une décision grave. Il faut en premier lieu informer le couple du risque d’atteinte fœtale dans 50 % des cas et de l’incertitude du diagnostic anténatal de l’affection. Mais aussi il faut évoquer le risque de décompensation des anomalies cardiovasculaires qui augmentent avec l’âge de la mère. Il est recommandé à toutes ces femmes porteuses du syndrome de Marfan, et afin de garantir une sécurité maternelle maximale, de réaliser un examen clinique complet et une échographie cardiaque pour évaluer le niveau d’atteinte cardio-vasculaire avant toute grossesse. Les patientes qui présentent une atteinte cardiaque sévère à type de dilatation aortique supérieure à 55 mm, de dissection aortique asymptomatique ou de décompensation cardiaque, doivent être prises en charge avant toute conception éventuelle. Si une grossesse est débutée dans ce contexte, une chirurgie réparatrice est pré-
Syndrome de Marfan et grossesse
conisée après une interruption de grossesse d’indication médicale, décidée après avis pluridisciplinaire et accord des parents. En cas d’atteinte cardiaque minime ou modérée, non opérée, la surveillance clinique et échocardiographique est accrue en raison du risque toujours présent de dissection aortique, dont la prophylaxie est assurée par l’instauration d’un traitement bêtabloquant (Propanololt). Les patientes ayant eu une atteinte cardio-vasculaire sévère déjà traitée chirurgicalement, nécessitent en plus une prévention spécifique des accidents de thrombose valvulaire. La décision du mode d’accouchement est prise conjointement avec l’équipe cardiologique, tout en sachant qu’un antécédent de remplacement prothétique aortique de type Bentall est compatible avec un accouchement par voie basse lorsque tous les paramètres requis sont présents. RE´FE´RENCES 1 Criscuolo JL, Chansigaud JP, Ducroz B. Maladie de Marfan et grossesse, à propos d’un cas. J Gyn Obst Biol Repr 1987 ; 16 : 1039-44. 2 Iserin L, Jondeau G, Sidi D. Maladie de Marfan : manifestations cardio-vasculaires et indications thérapeutiques. Arch Mal Cœur Vx 1997 ; 9 : 1701-5. 3 Dietz HC, Pyeritz RE, Hall BD, Cadle RG, Hamosh A, Schwartz J, et al. The Marfan sydrome locus confirmation of assignment to chromosome 15 and identification of tightly linked markers at 15q15q21.3. Genomics 1991 ; 2 : 355-61. 4 Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan’s syndrome. Am J Med 1981 ; 71 : 784-90. 5 Lind J, Wallenburg HCS. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol 2001 ; 98 : 28-35. 6 Jondeau G, Nataf P, Belarbi A, Farcot JC, Iung B, Delorme G, et al. Aortic dissection at six months gestation in a women with Marfan’s syndrome. Simultaneous Bentall intervention and cesarean section. Arch Mal Cœur Vaiss 2000 ; 9 : 185-7.
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7 Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. Brit J Obst Gyn 1997 ; 104 : 201-6. 8 Godfrey M, Vendemark N, Wong M. Prenatal diagnosis and a donor splice site mutation in fibrillin in a family with Marfan’s syndrome. Am J Hum Gen 1993 ; 53 : 472-80. 9 Wong M, Mata J, Price CE. Prenatal and symptomatic diagnosis of the Marfan’s syndrome using fluorescence PCR and an automated sequencer. Pren Diag 1995 ; 15 : 499-507. 10 Bercau G, Castaigne V, Mihaulleanu S. Dissection de l’aorte ascendante et grossesse, à propos d’un cas. J Gyn Obst Biol Repr 1997 ; 26 : 540-2. 11 Aubard Y, Lagarde M, Villate D, Granjean MH. Syndrome de Marfan et grossesse. J Gyn Obst Biol Repr 1995 ; 24 : 426-33. 12 Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of long term Beta-blockade in Marfan’s syndrome. N Eng J Med 1994 ; 33 : 1335-41. 13 Vernon C, Eckenbrecht PD. Marfan’s syndrome, pregnancy and the cardiac surgeon. Military Med 1989 ; 15 : 404-6. 14 Jayaram A, Carp HM, Davis L. Pregnancy complicated by aortic dissection: caesarean delivery during extradural anesthesia. Brit J of Anaest 1995 ; 75 : 358-60. 15 Lind J, Hoynck HP, Van Papendrecht. Obstetrical complications in a patient with the Marfan’s syndrome. Europ J Obst Gyn Repro Biol 1984 ; 18 : 161-8. 16 Koenigsberg M, Factor S, Cho S. Fetal Marfan’s syndrome: prenatal ultrasound diagnosis with pathological confirmation of squeletal and aortic lesions. Pren Diag 1981 ; 1 : 241-7. 17 Dognin A. Syndrome de Marfan et grossesse [thèse]. Lille : université droit et santé ; 1999. 18 Rossiter JP, Repke JT, Mordes AJ. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan’s syndrome. Am J Obst Gyn 1995 ; 17 : 1599-606. 19 Rinaldi JP, Yassine M, Aboujaoude F, Belhakem H, Alsagheer S, Ben Ahmed F, et al. Successful thrombolysis on an aortic valve prosthesis by plasminogen tissue activator during pregnancy. Arch Mal Cœur Vaiss 1999 ; 9 : 427-30. 20 Steg PG, Michel PL, Helft G, Maillard L, Guize L, Ferrari E, et al. (Groupe thrombose de la Société française de cardiologie). Recommandations de la Société française de cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Arch Mal Cœur Vaiss 1997 ; 9 : 1289-305.
ARTICLE ORIGINAL
Syndrome de Marfan et grossesse. À propos de quatre cas E. Lambaudie1*, S. Depret-Mosser1, B. Occelli1, T. Papageorgiou1, A. Dognin1, M. Bertrand2, B. de Martinville3, X. Codaccioni1, J.C. Monnier1 1 Service de pathologie maternelle et fœtale, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France 2 Service de cardiologie, 5e Sud, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France 3 Laboratoire d’anatomo-pathologie, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, place de Verdun, 59000 Lille, France
(Reçu le 11 juin 2001 ; accepté le 22 mars 2002)
Résumé Objectifs – Établir une conduite à tenir concernant la prise en charge obstétrico-cardiologique des patientes enceintes porteuses d’une maladie de Marfan. Patientes et méthodes – Il s’agit d’une étude rétrospective qui nous a permis de suivre quatre patientes entre juin 1996 et juin 1999 à Jeanne de Flandre. Résultats – Parmi elles, trois patientes avaient un antécédent de chirurgie cardio-vasculaire (intervention de Bentall et remplacement valvulaire), deux patientes ont accouché par césarienne à terme, l’une ayant bénéficiée d’une thrombolyse à 14 SA pour thrombose de sa valve aortique. La troisième patiente illustre la possibilité d’accoucher par voie basse en cas de maladie de Marfan opérée. La quatrième était porteuse d’une maladie de Marfan non opérée et a accouché deux fois par voie basse. Discussion – À partir de notre expérience personnelle et d’une revue de la littérature nous abordons deux cas de figure : les patientes ayant une atteinte cardio-vasculaire non opérée, et celles ayant eu une prise en charge chirurgicale avant la grossesse, ainsi que l’intérêt des traitements prophylactiques antihypertenseurs (PropanololT) et antiagrégants (AspégicT) ou antithrombotiques, chez les patientes porteuses de valves cardiaques. Conclusion – Notre série illustre l’importance de la prise en charge multidisciplinaire de ces patientes en raison des risques vitaux permanents qu’elles encourent (dissection aortique, thrombose valvulaire). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS maladie de Marfan / grossesse / traitement anticoagulant Summary – Four cases of pregnant patients with Marfan syndrome. Objectives – To create a follow-up protocol for pregnant patients with Marfan syndrome. Patients and methods – We retrospectively reviewed the charts of patients who delivered in the Jeanne de Flandre University Hospital between June 1996 and June 1999. Four pregnant patients with Marfan syndrome were identified. Results – Three of these patients had Bentall procedure. One of them had vaginal delivery and the two others underwent cesarean section. One of these two patients developed aortic valve thrombus at 14 weeks of amenorrhea. The fourth patient did not have surgery and had two vaginal deliveries. Discussion – According to our results and after reviewing literature pregnant patients with Marfan syndrome were divided into two groups. The 1st group was comprised of patients who underwent Bentall procedure. The 2nd one was comprised of patients who did not undergo any surgical procedure. The possibility of vaginal delivery for patients who underwent Bentall procedure (one case) and the interest of PropanololT and anticoagulant treatment are emphasized. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (E. Lambaudie).
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E. Lambaudie et al. Conclusion – The multivariant approach of pregnant patients with Marfan syndrome is stressed out with special reference to the potential complications of this syndrome such as aortic dissection and to the problems related to the anticoagulant treatment © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS Marfan syndrome / pregnancy / anticoagulant treatment
INTRODUCTION Le syndrome de Marfan décrit pour la première fois en 1896 à la Société médicale des hôpitaux de Paris, est une maladie autosomique dominante correspondant à un trouble du métabolisme du tissu conjonctif [1]. À l’époque Antoine Marfan décrivait le cas d’une petite fille de cinq ans et demi, atteinte d’une déformation congénitale symétrique des quatre membres, plus prononcée aux extrémités, caractérisée par l’allongement des os (dolichosténomélie), associé à une dolichocéphalie, un tronc raccourci et une cyphoscoliose. Plus précisément, il s’agit d’une affection du réseau microfibrillaire du collagène, dont la protéine fondamentale, la fibrilline, est défectueuse [2], en raison de l’existence d’une mutation sur le chromosome 15 (15q21) [3], touchant ainsi l’ensemble des appareils riches en collagène : cardio-vasculaire, osseux, ligamentaire et oculaire. Son expression étant variable, le diagnostic peut totalement être ignoré. Sa fréquence est difficile à apprécier, variant de quatre à 6/100 000 dans la littérature. Les manifestations de ce syndrome sont variables et peuvent entraîner des formes mineures pour lesquelles le diagnostic peut être difficile. En France, le nombre de personnes touchées par cette maladie est estimé entre 7 500 et 10 000, selon l’Association française du syndrome de Marfan. Les formes paucysymptomatiques n’étant pas rares, toute dysmorphie évocatrice doit faire rechercher des antécédents familiaux (accident vasculaire grave : dissection aortique ou mort subite) et d’autres signes cliniques de la maladie, notamment ophtalmologiques, squelettiques, pulmonaires et cardiaques (tableau I). Ainsi, devant toute suspicion de syndrome de Marfan, une échographie cardiaque est nécessaire à la recherche de signes diagnostiques évocateurs (dilatation en bulbe d’oignons siégeant préférentiellement au niveau de l’aorte ascendante au niveau des sinus de valsalva, prolapsus valvulaire mitral, bicuspidie aortique, coarctation aortique, CIA, dilatation isolée de l’artère pulmonaire) et de facteurs de mauvais pronostic (mesure du diamètre aortique > 55 mm ; rapidité de progression de la dilatation anévrysmale, qui au delà de plus de 5 % par an
doit conduire au remplacement prothétique chirurgical sans délai). Pyeritz [4] rapporte dans une série de 32 patientes enceintes atteintes du syndrome de Marfan entre 1952 et 1976, 20 cas de dissection aortique dont 16 ont abouti au décès au cours de la grossesse ou dans le post partum immédiat et quatre à distance de l’accouchement. Une prise en charge pluridisciplinaire est indispensable, associant à la surveillance obstétricale un suivi cardiologique intensif. Deux cas de figure peuvent alors se rencontrer : une grossesse qui survient chez une patiente porteuse de la maladie mais non opérée ou la survenue d’une grossesse chez une patiente opérée, pour qui l’adaptation de la thérapeutique anticoagulante constituera un autre élément de discussion. L’objectif de notre étude est d’établir une prise en charge cardiaque et obstétricale de ces grossesses à partir de quatre observations de patientes atteintes de la maladie de Marfan. PATIENTES ET MÉTHODES Les quatre cas de syndrome de Marfan associés à une grossesse ont été suivis à la maternité Jeanne de Flandre (Lille) entre juin 1996 et juin 1999. Ces quatre patientes étaient connues comme porteuses du syndrome, trois ayant un antécédent de chirurgie cardio-vasculaire. La quatrième était porteuse d’une maladie de Marfan connue depuis l’âge de six ans, et avait déjà accouché normalement trois ans auparavant. Cas clinique n° 1 : Madame M. Au cours d’une première grossesse, le diagnostic de maladie de Marfan a été porté chez Madame M., âgée de 30 ans, suite au diagnostic d’une dissection aortique de type I. Une interruption de grossesse d’indication médicale est réalisée à 18 SA après concertation pluridisciplinaire, suivie un mois plus tard par une intervention de Bentall, avec mise en place d’une bioprothèse en position aortique associée à une plastie mitrale par anneau de Carpentier (prolapsus valvulaire mitral associé), suivi
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Syndrome de Marfan et grossesse Tableau I. Critères diagnostiques de la Maladie de Marfan [2] Atteinte systématique Signes majeurs
Signes mineurs
Squelettique (définie par quatre signes majeurs)
Pectus excavatum mdéré
Pectus carinatum ou excavatum nécessitant la chirurgie Rapport segment supérieur /segment inférieur bas ou envergure sur taille > 1,05 Signe du poignet Scoliose > 20° ou spondylolystésis Extension maximale des coudes > 170° Pied plat Protrusion acétabulaire
Ophtalmologique (définie par plus de deux signes Ectopie cristallinienne mineurs)
Hyperlaxité ligamentaire Palais ogival avec chevauchement des dents Faciès particulier
Cornée plate Globe oculaire allongé Iris hypoplasique
Cardiovasculaire (définie par plus d’un signe mineur)
Dilatation de l’aorte ascendante (Valsalva)
Insuffisance aortique
Dissection aortique
Prolapsus valvulaire mitral Dilatation artérielle pulmonaire < 40 ans Anévrisme de l’aorte abdominale<50 ans Dissection de l’aorte abdominale < 50 ans
Pulmonaire (plus d’un signe)
-
Pneumothorax spontané Bulle apicale
Cutanée (plus d’un signe)
-
Vergetures (sans grossesse ni perte de poids) Hernies récidivantes
Dure-mère
Ectasie de la dure-mère lombo-sacrée
Génétique
Un parent direct ayant les critères diagnostiques Mutation identifiée de FBN1 Marqueur génétique proche du gène de la FBN1 se transmettant avec la maladie
d’un traitement au long cours par bêtabloquants (Ténorminet ½ cp × 2). Un an plus tard, une nouvelle grossesse est débutée. Lors de la première consultation (13 SA), l’examen clinique est satisfaisant, la tension artérielle à 120/70 mmHg et un traitement par Aspégict 100mg/j est instauré. Le suivi clinique mensuel, tant obstétrical que cardiologique, et échographique, n’a relevé aucune anomalie maternelle ou fœtale. La patiente est hospitalisée à 37 SA pour surveillance de fin de grossesse, arrêt de l’aspirine et évaluation de la maturité pulmonaire fœtale (L/S). Une césarienne de principe est réalisée à 38 SA, donnant naissance à un garçon, pesant 3 100 g, d’Apgar 10/10. Une ligature des trompes, demandée par la patiente, complète le geste chirurgical. Durant la césarienne, une antibioprophylaxie de l’endocardite bactérienne est réalisée par 2 g d’Augmentint et poursuivie jusqu’au 2e jour postopératoire.
La sortie est autorisée le 7e jour, avec un traitement anticoagulant transitoire à visée prophylactique (Fragminet 5 000 UI, une injection par jour) et un bêtabloquant. L’examen clinique pédiatrique a retrouvé une arachnodactylie avec un pouce hyperlaxe et un morphotype longiligne sans autre signe notable par ailleurs. Un suivi ophtalmologique (consultation à quatre mois de vie ne retrouvant aucune anomalie), cardiaque et ultérieurement un suivi orthopédique, ont été proposés. L’enquête génétique n’a pas retrouvé de parents atteints, la maladie de Marfan étant probablement apparue chez elle par néomutation. Cas clinique n° 2 : Madame N. Madame N., âgée de 30 ans, présente dans ses antécédents une maladie de Marfan. Dans sa famille, sa mère,
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opérée d’une valvuloplastie aortique, et trois de ses quatre sœurs sont aussi porteuses de la maladie. Sur le plan cardio-vasculaire, elle a bénéficié en 1992 d’un remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires selon la technique de Bentall, associée à un remplacement valvulaire aortique par une valve mécanique de type Saint Jude, dans le cadre d’une maladie annulo-ectasiante très importante. Un traitement bêtabloquant par Sotalext associé à une anticoagulation efficace au long cours (Héparine puis AVK) sont ensuite prescrits. Au cours de sa première grossesse le bilan cardiovasculaire réalisé est normal. Le Préviscant est remplacé à 7 SA par une HBPM. À 16 SA le Préviscant est réintroduit, les injections d’HBPM étant mal tolérées (hématomes, dystrophie sous-cutanée). À 32 SA, les HBPM sont reprises : Innohept 18 000 UI/j puis Fraxiparinet 0,8 mL × 2/j. À 36 SA, devant l’existence de modifications cervicales, la patiente est hospitalisée pour surveillance de fin de grossesse. À 38 SA, un déclenchement est réalisé sous PCA de morphine, après maturation cervicale par gel de Prostinet. À dilatation complète l’extraction est réalisée par ventouse, donnant naissance à une fille de 3 140 grammes de score d’Apgar 10/10. À la naissance, la petite fille ne présente aucun stigmate clinique de la maladie de Marfan. Le post partum se déroule sans problèmes sous traitement anticoagulant (Fraxiparinet), antihypertenseur (Sotalext), antibiotique (Rulidt). Cas clinique n° 3 : Madame G. Madame G. est la sœur de Madame N., dont le cas a été précédemment décrit. Elle est âgée de 37 ans et est atteinte d’une forme sévère de syndrome de Marfan. Ses antécédents personnels sont marqués par la mise en place d’une prothèse aortique ainsi que d’une valve aortique mécanique (Previscant ¾/j). Pour cette première grossesse, Madame G. a été prise en charge dans le service à partir de 5 SA. À 14 SA, Madame G. est hospitalisée en Unité de soins intensifs cardiologiques pour prise en charge d’une thrombose partielle de valve aortique, sous Fraxiparinet 0,6 mL deux fois par jour. Le traitement a consisté en une thrombolyse par Actilyset, qui a été couronnée de succès. Le relais thérapeutique a été assuré par l’association Sintront puis Previscant- Solupsant, jusqu’à 36 SA. À 36 SA Mme G. a été hospitalisée pour bénéficier d’un relais par héparine en continu. Une césarienne a
été pratiquée à 37 SA, permettant la naissance à une fille de 3 120 grammes. Les suites de couches ont été tout à fait simples et le relais Héparine-Previscant débuté au 3e jour postopératoire. À 34 SA, l’échographie fœtale avait permis de mettre en évidence une dysplasie rénale gauche isolée : le bilan uronéphrologique réalisé en postpartum retrouvait un reflux vésico-urétéral. Cas clinique n° 4 : Madame F. Madame F. est porteuse d’une maladie de Marfan diagnostiquée à l’âge de six ans au décours d’une subluxation bilatérale des cristallins, opérée. Elle ne présente pas d’antécédents familiaux particuliers. Sur le plan obstétrical, on note une première grossesse en 1996, qui s’est déroulée sans problème particulier, avec la naissance à terme d’un garçon de 2 900 g. Pour cette grossesse, âgée de 31 ans, la prise en charge débute à 37 SA. L’examen obstétrical est tout à fait rassurant et Madame F. ne se plaignant d’aucune symptomatologie fonctionnelle. L’échographie cardiaque ne met en évidence qu’un prolapsus valvulaire mitral et l’absence de fuite aortique avec un anneau valvulaire mesuré à 30 mm. Sur le plan thérapeutique, seul un traitement par Trandatet, ½ cp, deux fois par jour est poursuivi. Concernant ses antécédents ophtalmologiques, l’avis demandé de manière systématique n’a pas retenu de contre-indication aux efforts expulsifs. Elle a accouché par voie basse à 39 SA d’une fille en présentation du siège, pesant 2 920 g. Aucune complication n’a émaillé les suites de couches. RÉSULTATS La moyenne d’âge des quatre patientes était de 32 ans (± 3,4) et l’indice de masse corporelle moyen de 20,5 kg/m2 (± 1,8). Dans les quatre cas, le diagnostic de maladie de Marfan été connu et deux d’entre elles (sœurs) présentaient des antécédents familiaux. Trois avaient été opérées, deux en dehors d’une grossesse et la troisième à la suite d’une dissection aortique survenue au cours d’une première grossesse. La quatrième, qui ne présentait ni antécédents familiaux ni intervention chirurgicale antérieure, a eu un suivi de grossesse sans problème particulier avec un accouchement par voie basse à terme (tableau II). Les patientes qui présentaient un antécédent de remplacement valvulaire ont bénéficié d’un traitement anticoagulant (prothèses mécaniques) par HBPM et AVK ou antiagrégant prophylactique au
571
Syndrome de Marfan et grossesse Tableau II. Antécédents et suivi de grossesse chez la population étudiée. Mme M Mme N
Mme G
Mme F
Mère malade (Valvuloplastie aortique) Trois sœurs porteuses (Une opérée : Mme G) Bentall
Mère malade (Valvuloplastie aortique) Trois sœurs porteuses (une opérée : Mme N) Bentall
-
Antécédents familiaux
-
Antécédents personnels
ITG 18 SA (diagnostic MM : dissection aortique, IAO, PVM) Bentall, bioprothèse aortique et plastie mitrale Déroulement normal
Valve mécanique aortique
Valve mécanique aortique
une grossesse normale
MAP à 36 SA
Déroulement normal
Césarienne à 38 SA
Déclenchement à 38 SA
Thrombose valvulaire aortique à 14 SA Thrombolyse
Grossesse actuelle
MM non opérée
Accouchement spontané à 39 SA
Césarienne à 37 SA MM : maladie de Marfan ; ITG : Interruption thérapeutique de grossesse ; IAO : insuffisance aortique ; PVM : prolapsus valvulaire mitral ; MAP : menace d’accouchement prématuré.
Tableau III. Stratégies thérapeutiques observées chez la population étudiée Mme M Mme N Pendant la grossesse
Bêtabloquants Antiagrégants plaquettaires
Bêtabloquants AVK : Avant 7SA Entre 16 et 32 SA HBPM : Entre 7 et 16 SA Entre 32 et 38 SA
Per et Post partum immédiat
Bêtabloquants Antibioprophylaxie HBPM
Bêtabloquants HBPM Relai AVK
Mme G
Mme F
Bêtabloquants Thrombolyse à 14 SA AVK : avant 5 SA entre 14 et 36 SA (+ antiagrégants) HBPM Entre 5 et 14 SA Héparine jusqu’à 37 SA
Bêtabloquants
Bêtabloquants Relai AVK
Bêtabloquants
AVK : anti vitamine K, HBPM : héparine de bas poids moléculaire.
cours de la grossesse (tableau III). Pour les quatre, un traitement par bêtabloquants été instauré en début de grossesse. Le suivi « obstétrico-cardiologique » et échographique a été mensuel. Cependant, tout signe fonctionnel anormal faisant évoquer une origine cardiologique, motivait une consultation en urgence, associée ou non à une échocardiographie. Une seule patiente a présenté une complication cardiaque sous la forme d’une thrombose valvulaire aortique à 14 SA alors qu’elle était sous HBPM, nécessitant la réalisation d’une thrombolyse. Parmi les patientes qui avaient un antécédent de chirurgie cardiaque, deux ont accouché par césarienne à 37 et 38 SA, les conditions obstétricales de la troisième (contexte de menace d’accouchement prématuré à 36 SA) lui permettant d’accoucher par voie basse à
38 SA, à l’aide d’une extraction instrumentale pour éviter tout effort expulsif (tableau II). Les suites de couches ont été simples avec poursuite des traitements anticoagulants prophylactiques et antihypertenseurs. DISCUSSION Deux situations distinctes peuvent se présenter à l’obstétricien lors d’une consultation prénatale.
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Une femme ayant une atteinte cardiaque connue antérieurement à la grossesse ou découverte lors du premier trimestre de la grossesse mais non traitée chirurgicalement Le risque majeur est l’aggravation de la dilatation aortique au cours de la grossesse pouvant aboutir à une dissection aortique engageant le pronostic vital. Une interruption thérapeutique de grossesse d’indication maternelle est donc proposée après avis pluridisciplinaire, si le diagnosti c survient à un terme où la viabilité fœtale n’est pas acquise et que la patiente présente un facteur de mauvais pronostic : diamètre aortique > 55 mm, progression de la dilatation >5 %. En l’absence de tels éléments la conduite à tenir repose sur une prise en charge multidisciplinaire qui comporte à la fois un conseil génétique, un bilan cardiologique initial évaluant les critères d’acceptation de la grossesse (diamètre de l’aorte ascendante inférieur à 40 mm, qui semble dans ce contexte correspondre à un risque minime, et une absence de signes cliniques de retentissement cardio-vasculaire) et une surveillance rapprochée obstétrico-cardiologique. En effet, dans l’étude récente de Lind [5], trois cas de dissection aortique ont été décrits en cours de grossesse, chez des patientes connues pour avoir un diamètre aortique = 40 mm. Cependant, l’équipe de Jondeau [6] a décrit récemment une grossesse débutée chez une patiente, indemne de maladie de Marfan, mais porteuse d’une dilatation aortique évaluée à 55 mm en début de grossesse. Le suivi cardiologique et l’instauration d’un traitement β-bloquant, a permis de mener cette grossesse jusqu’à 34 SA, où l’extraction fœtale par césarienne a été motivée par l’apparition d’une dissection aortique (augmentation du diamètre aortique à 62-65 mm en fin de grossesse), traitée dans le même temps par une intervention de Bentall. Le conseil génétique Le risque d’atteinte fœtale par le syndrome de Marfan est de 50 % [7] mais avec une expressivité variable. Devant l’atteinte de l’un des membres du couple, le diagnostic anténatal de syndrome de Marfan doit être proposé dès le premier trimestre de la grossesse, car celui ci est possible par étude directe de l’ADN à partir de biopsies de trophoblaste [8, 9]. La surveillance échocardiographique maternelle Elle est mensuelle jusqu’au 6e mois avec mesure du calibre de l’aorte, puis bihebdomadaires au 3e trimestre [2]. Cette même surveillance est appliquée aux patientes por-
teuses d’un syndrome de Marfan sans atteinte cardiovasculaire connue. En effet, il existe en début de grossesse une augmentation du diamètre aortique [10, 11], ce qui explique que certaines patientes, sans pathologie cardiaque initiale, présentent au cours de la grossesse une dissection aortique. Les mesures prophylactiques Elles reposent en premier lieu sur le traitement médical par bêtabloquants [2] comme l’a montré Shores [12]. Ils réduisent le taux de dilatation aortique, de dissection, de chirurgie cardiaque, d’insuffisance cardiaque congestive et de décès, chez les patients traités par Propanololt. Le traitement chirurgical par remplacement de la partie lésée, peut être réalisé sous circulation extracorporelle (CEC) quel que soit l’âge gestationnel, lorsqu’il existe des signes de mauvais pronostiques à l’échocardiographie. Cependant, il est préférable que celle-ci soit réalisée lorsque l’organogénèse est complète, entre 24 et 28 SA [13]. Lorsque la maturité fœtale est atteinte, une césarienne est préférée avant toute chirurgie cardiovasculaire sous CEC [14]. La surveillance obstétricale Elle repose sur les consultations prénatales mensuelles qui, en dehors de l’examen clinique habituel, recherche de manière systématique : l’apparition d’un souffle cardiaque, une anémie (NFS), une HTA, des signes d’infection. Une information des patientes concernant les signes fonctionnels (céphalées, accouphènes, vertiges, signes évocateurs d’une poussée hypertensive, douleur thoracique rétrosternale et dorsale, migratrice, prolongée ou simple précordialgie, syncope) d’une dissection aortique doit être dispensée. Toute douleur thoracique doit aboutir à une consultation spécialisée en urgence. Aucune élévation de la pression artérielle n’est tolérée (TAS > 140 mmHg, TAD > 90 mmHg). Sa prise en charge thérapeutique doit être immédiate. En cas d’atteinte cardiovasculaire, une hospitalisation définitive dans une maternité de niveau III [15] est programmée (35-36 SA) pour une surveillance rapprochée de fin de grossesse. Hormis le risque cardiaque maternel, ces grossesses sont exposées à un risque d’avortement spontané précoce plus important que chez les patientes non atteintes [4]. Pour certains auteurs il semble exister également une grande fréquence de menace d’accouchement prématuré [4, 11], ce qui n’est pas confirmé par Lind [5]. Cette constatation peut être biaisée par les prématurités induites médicalement devant la progression rapide de
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la dilatation aortique en fin de grossesse ou devant un tableau de dissection aortique. La surveillance fœtale Les échographies sont mensuelles durant le 2e trimestre de grossesse, puis bimensuelles à la recherche de signes évocateurs d’atteinte fœtale. Certains auteurs considèrent comme évoquant une atteinte fœtale : l’association d’atteintes cardiovasculaires et des membres (longueur excessive), des lésions rénales (polykystoses rénales) et du système nerveux central (méningocèle, dilatation de la grande citerne, spina bifida) [1, 5, 16, 17]. La prise en charge de l’accouchement L’atteinte cardio-vasculaire détermine le pronostic de la maladie puisque la cause essentielle de décès est la dissection aortique, souvent précédée du développement d’un anévrisme de la racine aortique [2, 4]. La césarienne prophylactique entre 36 et 38 SA est une attitude prudente en cas d’anomalies cardio-vasculaires maternelles modérées et importantes (dilatation aortique > à 40 mm au deuxième trimestre). L’accouchement par voie basse peut être envisagé en l’absence de complication cardio-vasculaire et si le diamètre aortique est inférieur à 40 mm. Le déclenchement par gel de prostaglandine (Prostinet) est possible sous surveillance étroite de la TA. L’analgésie péridurale est proposée systématiquement afin d’éviter les poussées hypertensives engendrées par la douleur et en raison du risque d’intervention obstétricale (forceps ou césarienne en cours de travail). Une aide instrumentale à l’expulsion par forceps est systématique, sous couverture antibiotique, afin d’éviter les efforts de poussée. Les données de la littérature ne retrouvent pas plus de complications obstétricales chez les patientes porteuses d’une maladie de Marfan que dans la population générale [5, 18]. Pyeritz le montre dans son étude [4], en ce qui concerne le nombre de pré-éclampsies, d’anémies, de procidence du cordon, de travail long, de rupture prématurée des membranes ou de dystocie. Il note une légère augmentation des hémorragies de la délivrance, ce qui incite à réaliser de façon systématique une délivrance dirigée [4, 7, 18]. Mais cette constatation n’est pas retrouvée dans l’étude de Lind [5]. Concernant la dissection aortique, toute suspicion de cette complication chez la femme enceinte nécessite un transfert immédiat en chirurgie cardio-vasculaire pour la réalisation d’une échographie transœsophagienne en
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cas d’instabilité hémodynamique ou d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire si l’état de la patiente le permet. Si le type de dissection aortique permet une attitude attentiste (dissection modérée, initiale ou récidivante), la surveillance se fait en cardiologie, à proximité d’un bloc de chirurgie cardio-vasculaire et en relation avec l’équipe obstétricale. Dans le post-partum la surveillance clinique doit être prolongée dans les deux premiers mois car des cas de dissection aortique du post-partum ont été décrits [5, 18], notamment après des accouchements par voie basse [11]. Une femme ayant eu une chirurgie cardiovasculaire avant la grossesse Aux risques materno-fœtaux de la maladie de Marfan se surajoute le risque vital de la thrombose et /ou de l’infection des prothèses valvulaires. Comme dans trois de nos observations, les patientes peuvent bénéficier, avant leur grossesse, d’un remplacement valvulaire, soit par une bioprothèse, soit par une valve mécanique avec, dans tous les cas, un remplacement prothétique aortique selon le procédé de Bentall. La surveillance clinique et paraclinique Une patiente porteuse d’une valve bioprothétique ne nécessite pas d’anticoagulation au long cours mais une prophylaxie par anti-agrégant plaquettaire doit être instaurée tout au long de la grossesse avec une surveillance des plaquettes tous les mois . En revanche, une patiente porteuse d’une valve mécanique doit bénéficier à vie d’un traitement anticoagulant par AVK. Ces patientes sont également traitée systématiquement par un anti-hypertenseur. Outre le risque majeur de récidive de dissection, ces femmes sont exposées au risque de thrombose valvulaire, dont la fréquence est difficile à évaluer en raison du faible nombre de cas décrits dans la littérature. En 1999, l’équipe de Rinaldi [19] a publié un cas similaire à l’observation n° 3 de notre série, la thrombose valvulaire aortique survenant à 15 SA après le relais AVK-Héparine. Un traitement thrombolytique par 50 mg de rt-PA a été instauré, donnant lieu à une très bonne réponse clinique et échographique, sans complications materno-fœtales. L’idée que les AVK sont contre-indiqués pendant les premier et troisième trimestres de la grossesse et doivent par conséquent être remplacés soit par des héparines de première génération soit par des héparines de bas poids
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Tableau IV. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant l’anticoagulation des patientes enceintes, et en particulier des patientes porteuses d’une prothèse valvulaire mécanique [20] En cours de grossesse : • ou bien, afin d’éviter tout risque d’embryopathie, l’héparine sera substituée aux AVK pendant le 1er trimestre de la grossesse (ou au moins de la 6e à la 9e SA) : on préfèrera l’administration d’héparine sous cutanée à la dose moyenne de 250 unités/kg, deux fois par jour, avec taux de céphaline activée atteignant deux fois le temps normal 6 heures après injection ; • ou bien les AVK seront poursuivies pendant toute le grossesse, jusqu’à 36 SA, l’INR étant maintenu entre deux et trois À terme : Dans tous les cas, l’héparine intra veineuse est substituée aux AVK à partir de 36 SA, la patiente étant hospitalisée à partir de ce moment. L’héparine est suspendue au début du travail et reprise 6 à 12 heures après le délivrance, les AVK étant reprises trois à six jours après l’accouchement (dans le cas de la warfarine, le métabolite excrété dans le lait maternel n’est pas anticoagulant).
moléculaires (HBPM) est remise en cause depuis 1997, par les recommandations de la Société française de cardiologie [20]. Des taux de complications fœtales graves moins élevés chez les patientes sous AVK que sous héparine permettent ces nouvelles recommandations pour les trois premiers mois de grossesse. Le choix est fait après concertation entre le cardiologue, le gynécologue, et la patiente informée des risques et avantages de ces deux thérapeutiques (tableau IV). La surveillance obstétricale et échocardiographique maternelle, ainsi que la surveillance fœtale sont semblables à celles des patientes non opérées car le risque de complications cardio-vasculaires, même s’il est moindre une fois opérée, existe toujours. Prise en charge de l’accouchement La voie d’accouchement préconisée dans la littérature est la césarienne prophylactique vers 37-38 SA sous anesthésie générale (la péridurale et la rachianesthésie sont contre indiquées par les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires). Enfin concernant la contraception, celle-ci doit être envisagée dans le post-partum : – les patientes présentant un prolapsus de la valve mitrale ou une prothèse valvulaire mécanique, ne peuvent pas bénéficier des pilules œstroprogestatives en raison du risque de thrombose, ni de la pose d’un stérilet en raison du risque infectieux. Les seuls moyens contraceptifs sont locaux (spermicide, préservatifs …) ou par microprogestatifs ; – s’il existe une atteinte aortique importante au décours d’une grossesse rendant une nouvelle grossesse trop ris-
quée ou qu’il s’agisse d’une multipare, il est licite d’envisager avec le couple une stérilisation tubaire ; – dans tous les autres cas de figure, les œstroprogestatifs peuvent être utilisés en dehors de leurs contre indications habituelles ; – enfin, l’intérêt de notre article réside dans le fait que nous présentons pour la première fois dans la littérature un accouchement par voie basse déclenché par gel de prostaglandine chez une patiente porteuse d’une prothèse aortique (cas clinique n° 2) : cette patiente a bénéficié d’une surveillance régulière sur le plan obstétrical et cardiologique, sans pour autant être trop astreignante ; toutes les conditions ont été réunies pour limiter les pics tensionnels, à l’aide d’un traitement par bêtabloquant tout au long de la grossesse et d’une analgésie par une SAP de morphine lors de l’accouchement. Un état cardio-vasculaire stable avec des conditions obstétricales favorables ont permis de réaliser un accouchement par voie basse, dans la sécurité d’un centre de niveau III à proximité d’un service de chirurgie cardiovasculaire. L’aide à l’expulsion par forceps doit être systématique pour limiter les efforts expulsifs au maximum. Chez ces patientes opérées antérieurement à la grossesse, l’avis cardiologique est souvent défavorable au désir de grossesse devant le risque de récidive de dissection aortique. Cependant, dans nos trois observations, aucune patiente n’a présenté de récidive de dissection aortique, d’hémorragie du post-partum ou d’endocardite. CONCLUSION Accepter une grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Marfan est une décision grave. Il faut en premier lieu informer le couple du risque d’atteinte fœtale dans 50 % des cas et de l’incertitude du diagnostic anténatal de l’affection. Mais aussi il faut évoquer le risque de décompensation des anomalies cardiovasculaires qui augmentent avec l’âge de la mère. Il est recommandé à toutes ces femmes porteuses du syndrome de Marfan, et afin de garantir une sécurité maternelle maximale, de réaliser un examen clinique complet et une échographie cardiaque pour évaluer le niveau d’atteinte cardio-vasculaire avant toute grossesse. Les patientes qui présentent une atteinte cardiaque sévère à type de dilatation aortique supérieure à 55 mm, de dissection aortique asymptomatique ou de décompensation cardiaque, doivent être prises en charge avant toute conception éventuelle. Si une grossesse est débutée dans ce contexte, une chirurgie réparatrice est pré-
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conisée après une interruption de grossesse d’indication médicale, décidée après avis pluridisciplinaire et accord des parents. En cas d’atteinte cardiaque minime ou modérée, non opérée, la surveillance clinique et échocardiographique est accrue en raison du risque toujours présent de dissection aortique, dont la prophylaxie est assurée par l’instauration d’un traitement bêtabloquant (Propanololt). Les patientes ayant eu une atteinte cardio-vasculaire sévère déjà traitée chirurgicalement, nécessitent en plus une prévention spécifique des accidents de thrombose valvulaire. La décision du mode d’accouchement est prise conjointement avec l’équipe cardiologique, tout en sachant qu’un antécédent de remplacement prothétique aortique de type Bentall est compatible avec un accouchement par voie basse lorsque tous les paramètres requis sont présents. RE´FE´RENCES 1 Criscuolo JL, Chansigaud JP, Ducroz B. Maladie de Marfan et grossesse, à propos d’un cas. J Gyn Obst Biol Repr 1987 ; 16 : 1039-44. 2 Iserin L, Jondeau G, Sidi D. Maladie de Marfan : manifestations cardio-vasculaires et indications thérapeutiques. Arch Mal Cœur Vx 1997 ; 9 : 1701-5. 3 Dietz HC, Pyeritz RE, Hall BD, Cadle RG, Hamosh A, Schwartz J, et al. The Marfan sydrome locus confirmation of assignment to chromosome 15 and identification of tightly linked markers at 15q15q21.3. Genomics 1991 ; 2 : 355-61. 4 Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan’s syndrome. Am J Med 1981 ; 71 : 784-90. 5 Lind J, Wallenburg HCS. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol 2001 ; 98 : 28-35. 6 Jondeau G, Nataf P, Belarbi A, Farcot JC, Iung B, Delorme G, et al. Aortic dissection at six months gestation in a women with Marfan’s syndrome. Simultaneous Bentall intervention and cesarean section. Arch Mal Cœur Vaiss 2000 ; 9 : 185-7.
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