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Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma español
+Model HIPERT-331; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Hipertens Riesgo Vasc. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol C. Quinteros-Reyes a,∗ , T. Marcionelli-Sandhaus a y P. Mayta-Tristán a,b a b
Carrera de Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú Dirección de Investigación y Desarrollo, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú
Recibido el 31 de julio de 2017; aceptado el 27 de septiembre de 2017
PALABRAS CLAVE Consumo de sal; Conocimiento sobre sal; Validación; Cuestionarios
Resumen Introducción: Para disminuir el consumo de sal en países hispanohablantes es necesario saber el nivel de conocimientos de la población respecto a la sal. Sin embargo, no existen herramientas de medición de conocimientos sobre sal en espa˜ nol y la única herramienta válida de medición es el Salt Knowledge Questionnaire (SKQ), de origen australiano y en idioma inglés. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de validación en 3 fases: (fase 1) traducción de la nol; (fase 2) adaptación cultural basándonos en una población versión australiana original al espa˜ hispanohablante como Perú y siguiendo criterios usados en el desarrollo del cuestionario original que fue evaluado por un grupo de expertos; (fase 3) la validez de constructo comparando los puntajes de 3 grupos (expertos, estudiantes de medicina y no expertos) y la fiabilidad realizando un test-retest. Resultados: La traducción del SKQ al espa˜ nol mantuvo una equivalencia semántica con el cuestionario original y la adaptación cultural fue aceptada por un grupo de expertos. El SKQ permite discriminar entre los que saben y los que no, ya que se encontró diferencias de puntajes entre los grupos de expertos, estudiantes y no expertos (p < 0,001). Se encontró una buena consistencia interna global del instrumento (KR20 = 0,69) y una correlación intraclase global buena (0,79), sin variaciones de puntajes en test-retest (p > 0,05). Conclusiones: El cuestionario SKQ en espa˜ nol es válido, confiable y es una primera herramienta adecuada para medir conocimientos sobre la sal en idioma espa˜ nol, considerando que es posible adaptarlo culturalmente de acuerdo con el país hispanohablante que desee usarlo. © 2017 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Quinteros-Reyes). https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003 1889-1837/© 2017 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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C. Quinteros-Reyes et al.
KEYWORDS Salt consumption; Salt knowledge; Validation; Questionnaires
Translation, cultural adaptation and validation of the Salt Knowledge Questionnaire to the Spanish language Abstract Introduction: In order to reduce salt consumption in Spanish speaking countries it is necessary to know the level of salt knowledge in the population. However, there are no tools in Spanish to measure salt knowledge, but the only valid tool of measurement is the ‘Salt Knowledge Questionnaire’ (SKQ) developed in Australia, in English. Materials and methods: A validation study was conducted in three phases: (Phase 1) Translation of the original Australian version into Spanish; (Phase 2) Cultural adaptation based on a Spanish-speaking population such as Peru and following criteria used in the development of the original questionnaire which was evaluated by a panel of experts; (Phase 3) Construct validity by comparing the scores of three groups (experts, medical students and non-experts) and reliability by performing a test retest. Results: The translation of the SKQ into Spanish maintained a semantic equivalence with the original questionnaire and a panel of experts accepted the cultural adaptation. The SKQ enables discrimination between those who know and those who do not because differences of scores were found between the group of experts, students and non-experts (P < .001). A good overall internal consistency of the instrument was found (KR20 = 0.69) and a good overall intraclass correlation (0.79) and no test variations in test-retest (P > .05). Conclusions: The SKQ questionnaire in Spanish is valid, reliable and is a suitable first tool to measure knowledge about salt in the Spanish language. It is considered possible to adapt it culturally to the Spanish-speaking country that wishes to use it. © 2017 SEH-LELHA. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es elevada a nivel mundial y mayor en países de ingresos medianos bajos1 . En el 2015, el 22% de la población mundial presentó HTA, considerada el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares causantes del 48% de muertes a nivel mundial, de las cuales el 80% ocurren en países de ingresos medianos bajos, donde la prevalencia de HTA es del 40%2,3 . Con ello, se evidencia que la prevalencia de HTA a nivel mundial es elevada y resulta importante evaluar el nivel de consumo de sodio por su relación con la HTA1,4 . El consumo de sodio a nivel mundial ha incrementado y sobrepasa el límite de ingesta recomendado4 . El consumo de sodio se da por ingerir diversos alimentos y la sal es la fuente más significativa de sodio, por ello su consumo es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de HTA5,6 . Lo preocupante es que todas las regiones a nivel mundial han incrementado su ingesta de sal por encima del límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que es de 5 g de sal/día o 2.000 mg de sodio/día7 . De ahí la importancia de evaluar qué factores contribuyen al consumo de sal. La evaluación de los conocimientos, actitudes y comportamientos de los consumidores en relación con el consumo de sal resultan factores importantes para la reducción del consumo de la misma a nivel mundial8-10 . Considerando la existente relación entre los conocimientos nutricionales y las conductas o comportamientos alimenticios, se ha descrito que existen dos tipos de conocimientos requeridos para que los consumidores hagan elecciones informadas: el
conocimiento declarativo, que es la consciencia sobre conceptos e ideas que tiene el consumidor respecto a un alimento; y el conocimiento procedimental, que son las habilidades prácticas de cómo este realiza la elección de un alimento11,12 . Es por ello importante identificar el nivel de conocimiento sobre la sal y el sodio en los consumidores para consecuentemente ayudarlos a mejorar sus conductas alimenticias. Existen estudios que describen los conocimientos de los consumidores respecto a la sal y el sodio8,9,12 . Sin embargo, dichas investigaciones no han precisado el uso de una herramienta de medición de conocimientos en espa˜ nol y que haya sido previamente validada, por lo que la fiabilidad de los resultados no podría ser la correcta. Por otro lado, se puede destacar la existencia de un único cuestionario validado para la medición de conocimiento sobre sal llamado Salt Knowledge Questionnaire (SKQ), desarrollado en Australia y en idioma inglés13 . El objetivo de esta investigación es traducir el SKQ al espa˜ nol, adaptar culturalmente el cuestionario a una población hispanohablante y validar que mida conocimiento sobre la sal.
Metodología Estudio transversal de validación desarrollado en 3 fases (traducción-adaptación cultural-validación y fiabilidad), que contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) (código: PI251-15) y fue realizado entre los meses de julio del 2015 a junio del 2016.
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Se trabajó con diferentes poblaciones para cada fase del estudio; todos los participantes fueron seleccionados por muestreo no probabilístico, participaron en forma voluntaria, previo consentimiento informado, y en forma anónima, excepto el grupo del test-retest.
Salt Knowledge Questionnaire (SKQ) El SKQ fue desarrollado y validado en el a˜ no 2012 en Australia, tiene 27 ítems y solo 25 son considerados para obtener la puntuación de conocimientos sobre sal. Los ítems se evalúan por puntuación global (0-31 puntos) y tipos o dominios de conocimiento; el conocimiento declarativo tiene 4 secciones: recomendaciones dietéticas (0-4 puntos), condiciones que pueden estar asociadas a altas ingestas de sal (0-5 puntos), contenido de sal en alimentos comúnmente consumidos (0-14 puntos) y conceptos erróneos comunes (0-6 puntos), mientras que el conocimiento procedimental solo tiene un dominio, lectura de etiquetado (0-2 puntos). Para la asignación de la puntuación, se considera un punto para cada respuesta correcta, y cero para cada respuesta incorrecta, no respondida o que mencionó «no lo sé/no estoy seguro». Solo para los primeros 8 ítems (excepto ítems 2 y 6, que no suman al puntaje total), se obtienen 2 puntos al marcar la opción «completamente cierto», un punto al marcar la opción «probablemente cierto» y cero puntos para las otras opciones. En caso sea afirmativo, y en caso sea falso se toman las puntuaciones inversas. Cabe resaltar la importancia de la opción de respuesta «no lo sé/no estoy seguro», que da la oportunidad al participante de responder sin sentir la obligación de marcar cualquier otra respuesta por no dejarla en blanco13 .
Traducción Se realizaron 5 pasos para este proceso. (a) Traducción directa (inglés al espa˜ nol): se llevó a cabo con dos traductores de lengua materna espa˜ nol, uno familiarizado con terminología médica y otro sin conocimientos médicos, quienes generaron traducciones independientes. (b) Síntesis en espa˜ nol: el equipo de investigadores generó una sola versión a partir de ambas traducciones, la cual se envió a los traductores para su revisión y conformidad. (c) Traducción inversa (espa˜ nol a inglés): con dos traductores con el inglés de lengua materna, uno familiarizado con terminología médica y otro sin conocimientos médicos, quienes generaron traducciones independientes. (d) Síntesis en inglés: el equipo de investigadores generó una sola versión a partir de ambas traducciones, la cual se envió a los traductores para su revisión y conformidad. (e) Equivalencia semántica: la versión traducida obtenida fue enviada al autor que creó el instrumento original para su revisión y aprobación14 .
Adaptación cultural Este proceso tuvo 3 fases: (a) la adaptación de alimentos y términos, (b) la evaluación por el grupo de expertos, y (c) la prueba piloto. Para la adaptación de alimentos, se identificó qué alimentos eran consumidos masivamente por la población peruana según resultados de encuestas sobre
3
frecuencia de consumo de alimentos15,16 ; luego, se identificó el grupo alimentario al que pertenecía cada alimento del cuestionario original usando la clasificación propuesta por el Codex Alimentarius17 ; después, se clasificó a cada alimento del cuestionario según su nivel de procesamiento usando la clasificación dada por Monteiro18 ; por último, se identificó el contenido y nivel de sodio de cada alimento del cuestionario original usando tablas de composición de alimentos para identificar el contenido de sodio19-22 y, usando los criterios del modelo de perfil de nutrientes dados por la OMS, para identificar el nivel de sodio23 . Para la adaptación de términos, se cambiaron los textos referidos a Australia expuestos en el enunciado de las preguntas o en las respuestas relacionadas con recomendaciones específicas para población australiana; y se reemplazó la forma de expresar energía de Kj a Kcal usando el factor de conversión24 . Por último, se procedió a evaluar el cuestionario SKQ traducido y adaptado culturalmente por medio de un grupo de expertos y la prueba piloto. Se trabajó con un panel de 8 expertos (2 nutricionistas, un médico cardiólogo y un médico internista, 2 investigadores metodólogos, un psicólogo y un lingüista) quienes revisaron la versión adaptada del SKQ siguiendo la metodología Delphi por medio de la evaluación de 5 aspectos: suficiencia, claridad, coherencia, relevancia y adaptación cultural a la realidad peruana, con puntuaciones del 0 al 4; adicionalmente apuntaban comentarios o sugerencias de cambio25,26 . Se realizaron rondas sucesivas hasta llegar a un consenso, que fue un puntaje ≥ 3 por parte de todos los expertos y sin nuevas observaciones. La versión final obtenida se piloteó con 15 personas mayores de edad con un nivel educativo secundario completo, quienes evaluaron la comprensión de cada pregunta o ítem, el formato presentado y si entendían todos los términos incluidos en el cuestionario.
Validación Se evaluó la validez de constructo y la fiabilidad, las cuales se realizaron con diferentes poblaciones seleccionadas en forma no probabilística. La validez de contenido, si bien sigue el mismo procedimiento descrito con la metodología Delphi, no aplica para instrumentos ya validados. Validez de constructo. Se evaluó a través de la técnica de validación por grupos conocidos o extremos27 . Se procedió a realizar una comparación de 3 grupos, según el conocimiento teórico que deberían tener sobre la sal y considerando sus puntuaciones obtenidas con el SQK en espa˜ nol, el cual fue autoadministrado. Grupo-A: expertos, conformado por nutricionistas de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, nivel académico superior con licenciatura o posgrado (magister o doctor) y experiencia laboral mínima de 3 a˜ nos. Grupo-B: intermedio, conformado por estudiantes de sexto a˜ no de medicina de una universidad privada de Lima, de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, mayores de 18 a˜ nos y que habían finalizado el curso de nutrición clínica. Grupo-C: no expertos, de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, con educación superior o cursando la universidad, con ocupaciones no relacionadas con la salud, en específico de un área comercial de una
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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empresa privada de Lima. Se calculó el tama˜ no de la muestra usando la fórmula de diferencia de medias, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 90% mediante el programa PASS v13.0, usando los valores de la media del total de puntaje del estudio original17 : 25,0 (DE: 2,88) para el grupo de expertos, 19,59 (DE: 3,6) para el grupo intermedio y 15,86 (DE: 3,5) para el grupo de no expertos, lo que dio como resultado que se requiriera de 38 sujetos por grupo, y considerando un 10% de pérdidas se buscó como mínimo a 42 sujetos por grupo. Fiabilidad. Se evaluó en dos momentos, el primero con toda la población evaluada (expertos, grupo intermedio y no expertos), con el coeficiente de Kuder Richardson 20, que sirve para medir la validez interna de escalas con puntajes dicotómicos (correcto/incorrecto), y se le consideró rangos aceptables de 0,7 a 0,827,28 . Se llevó a cabo adicionalmente la evaluación de la estabilidad realizando un test-retest con la población no experta, haciendo una nueva evaluación una semana después de la primera medición. Se estimó el tama˜ no de la muestra usando el programa PASS 13.0; para calcular el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,75, con un nivel de confianza del 95% y una potencia de 80%, se requiere por lo menos de 36 sujetos, y para estimar una diferencia de hasta el 25% en el porcentaje de aciertos evaluados con la prueba de McNemar se requirió por lo menos de 50 personas para el test-retest.
Análisis de datos Los datos fueron generados por doble digitación en el ® programa Excel 2010 , y luego del control de calidad, ® exportados a STATA v 14.0 (StataCorp LP,TX, EE. UU.). Se describieron las variables categóricas usando frecuencias relativas, y en las numéricas se corroboró su distribución normal con Shapiro Wilk y homogeneidad de varianzas con la prueba de Levene. Para la validez de constructo, se comparó la diferencia entre los 3 grupos tanto a nivel global como por dominios usando la prueba de Kruskall-Wallis; para la comparación entre grupos se usó la prueba de Dunn. Además, se reportaron las medias y desviación estándar siguiendo las recomendaciones del estudio original14 . Para la fiabilidad, se calculó el CCI para el puntaje global y por dominios, con sus intervalos de confianza al 95%; el cambio de puntaje se evaluó con la prueba de los signos de Wilcoxon. Para evaluar la estabilidad de los ítems, se usó la prueba de McNemar. Finalmente, para evaluar la consistencia interna se calculó el Kuder Richardson 20 para lo cual se descargó la extensión de STATA kr20 y se consideró una p < 0,05 como significativa14,25 .
Resultados Traducción Una vez realizada la traducción y versión final del SKQ en espa˜ nol, se envió al autor original del cuestionario, quien corroboró la equivalencia semántica, idiomática y conceptual entre la versión traducida y la versión original del SKQ, dando por finalizada esta etapa.
Adaptación cultural de alimentos y términos Con respecto a la modificación de alimentos, esta se centró en la sección de «Contenido de alimentos comúnmente consumidos», donde el «tocino» se modificó por «salchicha/hotdog», «filete de carne» por «filete de pollo», «mix de vegetales (congelados)» por «vegetales sin cocer», «pan blanco» por «pan blanco de molde», «hojuelas de maíz» por «hojuelas de maíz (cereal para el desayuno)», «vegemite» por «sillao (salsa de soya)» y, finalmente, «queso cheddar (procesado)» por «queso fresco». Todos los cambios se llevaron a cabo considerando los criterios de adaptación ya antes mencionados. En relación con los términos modificados, se resaltan los siguientes: «¿cuántos gramos de sal equivalen a una cucharadita de sal?», donde la opción de respuesta «4 g», que es avalada por The National and Medical Research Council para la población australiana29 , se cambió por «5 g» ya que no se encontró evidencia del peso de una cucharadita de sal estandarizada o algún informe técnico al respecto, por lo que se optó seguir lo mencionado por la OMS4 ; «¿cuál es la máxima cantidad diaria de sal recomendada para un adulto?», se modificó la opción de respuesta «6 g», que es la recomendación para población australiana29 , por «5 g», siendo esta la recomendación máxima de consumo de sal a nivel mundial para adultos y avalada por la OMS4 , haciendo de esta recomendación una muy aproximada para Perú por ser este parte de los países miembro de la OMS. Además, el ítem relacionado con el distintivo «Tick logo», que tiene como objetivo guiar a los consumidores australianos a elegir los productos alimenticios procesados más saludables, considerando que sean bajos en sal30 , tuvo que ser modificado en su totalidad, dado que en Perú no existe un distintivo con esas características. Debido a este motivo se optó por crear una pregunta con el mismo objetivo de la pregunta original ----clasificar el nivel de sodio de un snack---y se colocó una etiqueta legible basada en la información nutricional de un snack salado. La versión final fue evaluada por el grupo de expertos, que luego de dos rondas de evaluación llegaron a un consenso y solo se modificaron los términos de 3 ítems. En la prueba piloto no se encontró problemas de interpretación o entendimiento.
Validación Validez de constructo. Las características de la población que participó en este proceso se detallan en la tabla 1. Las puntuaciones globales del SQK fueron diferentes entre los grupos (p < 0,001), siendo mayor en el grupo de expertos (18,8) que en el de estudiantes (16,0) y no expertos (11,0). Lo mismo se observó en las secciones de contenido de sal en alimentos y recomendaciones dietéticas, pertenecientes al dominio de conocimiento declarativo. No hubo diferencias entre el grupo de expertos y estudiantes para las secciones de enfermedades asociadas y conceptos erróneos, pertenecientes al dominio de conocimiento declarativo, ni para la sección de lectura de etiquetado, perteneciente al dominio de conocimiento procedimental, pero ambos grupos tuvieron mayor puntaje que el grupo de no expertos (tabla 2).
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Tabla 1
5
Características de la población de estudio de la validación del SKQ para Perú Expertos n = 45 n
Estudiantes n = 50
(%)
n
No expertos n = 50
(%)
n
(%)
Género Varón Mujer
6 39
(13,3) (86,7)
17 33
(34,0) (66,0)
14 36
(28,0) (72,0)
Nivel educativo Universitario Bachiller/licenciado Maestría/doctorado
0 26 19
(0) (57,8) (42,2)
50 0 0
(100) (0) (0)
10 37 3
(20,0) (74,0) (6,0)
Tiempo de egreso Estudiante <5 a˜ nos 5 a 11 a˜ nos >11 a˜ nos
0 12 20 13
(0) (26,7) (44,4) (28,9)
50 0 0 0
(100) (0) (0) (0)
6 19 11 14
(12,0) (38,0) (22,0) (28,0)
Hipertensos Sí No
1 49
(2,2) (97,8)
1 44
(2,0) (98,0)
1 44
(2,0) (98,0)
Familiares hipertensos Sí No
17 28
(37,8) (62,2)
16 34
(32,0) (68,0)
19 31
(38,0) (62,0)
SKQ: Salt Knowledge Questionnaire.
Tabla 2
Media y rango de puntajes de cada grupo de población de estudio Expertos (n = 45)
Recomendaciones dietéticas*,a,b,c Enfermedades asociadas*,a,c Contenido de sal en alimentos*,a,b,c Conceptos erróneos*,a,c Lectura de etiquetado*,a,c Total*,a,b,c
Estudiantes de medicina (n = 50)
No expertos (n = 50)
Media
(DE)
Rango
Media
(DE)
Rango
Media
(DE)
Rango
2,64
(0,91)
1-4
1,70
(0,77)
0-4
1,08
(0,85)
0-3
2,64
(1,15)
0-5
2,16
(1,37)
0-4
0,90
(1,11)
0-3
9,15
(1,79)
4-12
5,24
(2,02)
3-12
6,90
(2,12)
2-11
2,78
(1,45)
0-6
2,32
(1,78)
0-6
0,98
(1,15)
0-4
1,56
(0,61)
0-2
1,56
(0,59)
0-2
1,16
(0,65)
0-2
18,78
(2,78)
13-24
15,98
(3,01)
10-22
11,02
(3,46)
5-20
DE: desviación estándar. * Diferencia significativa a Diferencia significativa b Diferencia significativa c Diferencia significativa
entre entre entre entre
los 3 grupos (prueba de Kruskall-Wallis, p < 0,001). grupo de expertos con no salud (prueba de Dunn, p < 0,005). grupo de expertos con los estudiantes (prueba de Dunn, p < 0,05). grupo de estudiantes con no salud (prueba de Dunn, p < 0,005).
Fiabilidad. Se evidenció una satisfactoria consistencia interna global del instrumento, con un coeficiente de Kuder Richardson 20 de 0,69. A nivel de ítems se observó que solo 1/25 ítems tuvo variación entre el pretest y el postest, el cual fue sobre el contenido de sal en verduras sin cocer (p = 0,034; tabla 3). A nivel de dominios y secciones, no se encontró diferencias significativas de puntajes del testretest (p > 0,05; tabla 4) y la correlación intraclase fue buena tanto a nivel global (CCI = 0,79; IC95%: 0,63-0,88) como en las secciones del dominio de conocimiento declarativo. Sin
embargo, eso no sucedió en la sección de lectura de etiquetas, que se encuentra dentro del dominio de conocimiento procedimental.
Discusión El cuestionario ha demostrado ser una herramienta válida y confiable. Respecto al contenido, este ha sido traducido satisfactoriamente al idioma espa˜ nol por medio de un
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C. Quinteros-Reyes et al. Tabla 3
Resultado de estabilidad test-retest y consistencia interna del cuestionario SKQ
Categoría/Sección /Ítem
% incorrectos (n = 50) Pretest
Postest
p*
46,0
46,0
0,999
68,0
68,0
0,999
80,0
82,0
0,706
98,0
92,0
0,083
92,0 100,0 82,0 70,0 66,0
92,0 100,0 86,0 76,0 58,0
0,999 0,999 0,414 0,366 0,206
60,0 36,0 44,0 56,0 20,0 88,0 46,0 10,0 80,0 34,0
60,0 34,0 50,0 64,0 26,0 84,0 54,0 22,0 76,0 24,0
0,999 0,782 0,439 0,371 0,317 0,317 0,206 0,034 0,480 0,225
10,0
10,0
0,999
Conceptos erróneos comunes Tomar más agua puede neutralizar la sal en mi dieta La sal marina es mejor que la sal de mesa Disminuir la cantidad de sal produce calambres en las piernas
92,0 88,0 56,0
92,0 84,0 66,0
0,999 0,414 0,059
(B) Conocimiento procedimental Lectura de etiquetas ¿Qué salsa para pasta tiene el mayor contenido de sal? Si ve la cantidad de sodio en la etiqueta nutricional de este snack, ¿qué nivel de sodio considera que tiene por 100 g de alimento?
32,0 52,0
38,0 42,0
0,467 0,317
(A) Conocimiento declarativo Recomendaciones dietéticas ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor la relación entre la sal y el sodio? ¿Cuántos gramos de sal equivalen a una cucharadita al ras de sal? ¿Cuál es la máxima cantidad diaria de sal recomendada para un adulto? Un producto es considerado «bajo en sal» cuando por cada 100 g de alimento contiene una cantidad de sodio que es Enfermedades asociadas Azúcar alta en sangre o diabetes Osteoporosis Derrame cerebral o accidente cerebrovascular Insuficiencia renal Presión arterial alta o hipertensión Contenido de sal en alimentos Queso fresco Salchicha/hotdog Filete de pollo (sin cocer) Hojuelas de maíz (cereal para el desayuno) Sillao (salsa de soya) Pan blanco de molde Arroz blanco (cocido) Verduras sin cocer El pan es una de las principales fuentes de sal en la dieta La sal se encuentra presente de manera natural en los alimentos Las comidas rápidas (hamburguesas, pizzas, etc.) tienen un alto contenido de sal
SKQ: Salt Knowledge Questionnaire * Prueba de McNemar.
proceso de traducción que demostró equivalencia semántica con el SKQ original. La adaptación cultural, que estuvo enfocada en reemplazar alimentos y términos usados en el SKQ original por aquellos utilizados en una población hispanohablante como la de Perú, se desarrolló mediante un proceso discutido y aceptado por el grupo de expertos e investigadores. Asimismo, es válido ya que ha logrado discriminar entre los que tienen conocimiento y los que no lo tienen, lo cual se evidenció en las puntuaciones globales obtenidas por los
grupos de estudio. Por último, es fiable ya que presentó una consistencia interna adecuada, una estabilidad significativa en la mayoría de ítems y una variabilidad de respuesta adecuada. En definitiva, el SKQ en espa˜ nol mide lo que debe medir (conocimiento sobre sal), otorga un mismo resultado siendo estable en el tiempo y es aplicable para población peruana, pudiendo ser adaptada para otras poblaciones hispanohablantes que sigan los procesos y criterios usados en el presente trabajo.
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Tabla 4
7
Fiabilidad global y por dominios de la versión peruana del SKQ Pretest
Categoría/Secciones
Postest
CCI
(IC95%)
Media
(DE)
Media
(DE)
p*
Conocimiento declarativo Recomendaciones dietéticas Enfermedades asociadas Contenido de sal en alimentos Conceptos erróneos
0,70 0,76 0,67 0,86
(0,48-0,83) (0,76-0,86) (0,41-0,81) (0,76-0,92)
1,12 0,88 6,72 0,86
(0,92) (1,00) (2,46) (0,99)
1,08 0,90 6,90 0,98
(0,85) (1,11) (2,12) (1,15)
0,916 0,692 0,724 0,297
Conocimiento procedimental Lectura de etiquetas Escala total
0,24 0,79
(---0,34-0,57) (0,63-0,88)
1,20 10,78
(0,83) (3,86)
1,16 11,02
(0,65) (3,46)
0,514 0,785
CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; SKQ: Salt Knowledge Questionnaire. * Diferencias evaluadas con la prueba de los signos de Wilcoxon.
Asimismo, se pudo evidenciar que, tanto en el presente estudio como en el estudio original, el cuestionario es válido y presenta diferencias en la puntuación entre el grupo experto13 . En ambos, las puntuaciones globales y puntuaciones por sección fueron altos entre los expertos, seguido de los estudiantes frente al grupo no experto, lo cual discrimina a los que saben de los que no. Sin embargo, las puntuaciones obtenidas entre expertos de ambos estudios variaron significativamente, siendo la puntuación de expertos peruanos menor que la puntuación de los expertos del estudio original (18,8 vs. 25,0), e incluso ligeramente inferior al grupo de estudiantes en el estudio original (19,6). Asimismo, las puntuaciones obtenidas en las secciones del cuestionario entre los expertos peruanos y australianos fueron significativamente diferentes en las secciones «enfermedades asociadas» (2,6 vs. 4,4), «contenido de sal en alimentos comúnmente consumidos» (9,2 vs. 11,0) y «conceptos erróneos» (2,8 vs. 4,9). De esa manera, se evidencia que si bien la herramienta discrimina y presenta a los expertos con el nivel más alto de conocimiento, el grupo experto peruano presenta menos conocimientos sobre sal que el grupo experto de Australia. Futuros estudios deben profundizar sobre el conocimiento sobre sal en profesionales de la salud peruanos y de otros países hispanohablantes. A diferencia del estudio original13 , en esta investigación se evaluó la fiabilidad no solo por consistencia interna, sino también por estabilidad con el test-retest demostrando una buena correlación intraclase, que brinda información sobre la reproducibilidad del cuestionario, lo cual no estaba disponible en la literatura. Asimismo, para la medición de la estabilidad de cada ítem puntual en el test-retest, no se realizó un cálculo de tama˜ no específico para la prueba de McNemar, por lo que en algunos casos la potencia podría ser insuficiente para afirmar que no hay cambios en el postest de algunos ítems. Sin embargo, no es de interés evaluar cada ítem individual sino la puntuación global, y para ello sí había una potencia > 80%. Por último, si bien el cuestionario presenta una correlación intraclase buena de manera global y por dominio de conocimiento declarativo, resulta importante mencionar que se deba mejorar la calidad y cantidad de ítems puestos en el dominio de conocimiento procedimental para lograr una correlación intraclase buena por dominios.
El estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, no se realizó una evaluación de validez convergente al no disponer de otro instrumento similar validado al espa˜ nol. En segundo lugar, la población no experta tenía formación universitaria, es decir, un mayor nivel educativo que la población promedio del Perú; sin embargo, el instrumento permitió diferenciarlos de los grupos que debían tener mayor conocimiento sobre el tema; aun así, este grupo tuvo menor puntaje que el grupo australiano (11,0 vs. 15,9). De haber incluido un grupo con menor nivel educativo la brecha de conocimientos sería superior a la detectada. En tercer lugar, para la extrapolación a otras poblaciones con lengua nol, quizás sea necesario validar nuevamente materna espa˜ el instrumento y realizar una adaptación cultural, que involucre realizar la adaptación de alimentos, ya que las dietas y patrones de consumo pueden variar en diferentes regiones de países hispanohablantes, así como una adaptación de términos, puesto que el vocabulario y ciertas preguntas pueden expresarse o escribirse de manera diferente en distintas regiones de países hispanohablantes. Por ello, de ser necesario se recomienda proceder a la validación y adaptación cultural considerando los pasos tomados en cuenta en este estudio con la herramienta SKQ ya traducida al idioma espa˜ nol. Con la adaptación y validación del SQK se dispone de una manera válida y confiable la medición de los conocimientos sobre sal de la población peruana (urbana), que permitirá evaluar, generar intervenciones y desarrollar políticas para mejorar los conocimientos respecto a la sal, tanto a nivel poblacional en general como en grupos de riesgo (hipertensos, diabéticos, obesos, con insuficiencia renal), así como en profesionales de la salud. Además, al tener el instrumento en espa˜ nol se facilitará el proceso para que otros países hispanohablantes interesados en usarlo solo deban proceder a adaptar ciertos términos y alimentos siguiendo la lógica de adaptación cultural que se desarrolló en este estudio, mas no el idioma. En conclusión, el cuestionario SKQ en espa˜ nol presenta una equivalencia semántica correcta en su traducción al espa˜ nol, está adaptado culturalmente tanto en alimentos como en términos para población peruana (ejemplo de población hispanohablante), y es válido y confiable para medir conocimientos sobre sal. Se recomienda realizar una
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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adaptación de alimentos en el caso de que se aplique el SKQ en una región específica del Perú donde los patrones de alimentación difieran mucho o si se aplica en otros países hispanohablantes. También, se recomienda el uso del instrumento a investigadores y desarrolladores de políticas públicas que tienen el objetivo de ayudar a desarrollar y examinar intervenciones o programas relacionados con la educación en temas de consumo de sal y HTA en Perú o en otros países hispanohablantes.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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Hipertens Riesgo Vasc. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol C. Quinteros-Reyes a,∗ , T. Marcionelli-Sandhaus a y P. Mayta-Tristán a,b a b
Carrera de Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú Dirección de Investigación y Desarrollo, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú
Recibido el 31 de julio de 2017; aceptado el 27 de septiembre de 2017
PALABRAS CLAVE Consumo de sal; Conocimiento sobre sal; Validación; Cuestionarios
Resumen Introducción: Para disminuir el consumo de sal en países hispanohablantes es necesario saber el nivel de conocimientos de la población respecto a la sal. Sin embargo, no existen herramientas de medición de conocimientos sobre sal en espa˜ nol y la única herramienta válida de medición es el Salt Knowledge Questionnaire (SKQ), de origen australiano y en idioma inglés. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de validación en 3 fases: (fase 1) traducción de la nol; (fase 2) adaptación cultural basándonos en una población versión australiana original al espa˜ hispanohablante como Perú y siguiendo criterios usados en el desarrollo del cuestionario original que fue evaluado por un grupo de expertos; (fase 3) la validez de constructo comparando los puntajes de 3 grupos (expertos, estudiantes de medicina y no expertos) y la fiabilidad realizando un test-retest. Resultados: La traducción del SKQ al espa˜ nol mantuvo una equivalencia semántica con el cuestionario original y la adaptación cultural fue aceptada por un grupo de expertos. El SKQ permite discriminar entre los que saben y los que no, ya que se encontró diferencias de puntajes entre los grupos de expertos, estudiantes y no expertos (p < 0,001). Se encontró una buena consistencia interna global del instrumento (KR20 = 0,69) y una correlación intraclase global buena (0,79), sin variaciones de puntajes en test-retest (p > 0,05). Conclusiones: El cuestionario SKQ en espa˜ nol es válido, confiable y es una primera herramienta adecuada para medir conocimientos sobre la sal en idioma espa˜ nol, considerando que es posible adaptarlo culturalmente de acuerdo con el país hispanohablante que desee usarlo. © 2017 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Quinteros-Reyes). https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003 1889-1837/© 2017 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Salt consumption; Salt knowledge; Validation; Questionnaires
Translation, cultural adaptation and validation of the Salt Knowledge Questionnaire to the Spanish language Abstract Introduction: In order to reduce salt consumption in Spanish speaking countries it is necessary to know the level of salt knowledge in the population. However, there are no tools in Spanish to measure salt knowledge, but the only valid tool of measurement is the ‘Salt Knowledge Questionnaire’ (SKQ) developed in Australia, in English. Materials and methods: A validation study was conducted in three phases: (Phase 1) Translation of the original Australian version into Spanish; (Phase 2) Cultural adaptation based on a Spanish-speaking population such as Peru and following criteria used in the development of the original questionnaire which was evaluated by a panel of experts; (Phase 3) Construct validity by comparing the scores of three groups (experts, medical students and non-experts) and reliability by performing a test retest. Results: The translation of the SKQ into Spanish maintained a semantic equivalence with the original questionnaire and a panel of experts accepted the cultural adaptation. The SKQ enables discrimination between those who know and those who do not because differences of scores were found between the group of experts, students and non-experts (P < .001). A good overall internal consistency of the instrument was found (KR20 = 0.69) and a good overall intraclass correlation (0.79) and no test variations in test-retest (P > .05). Conclusions: The SKQ questionnaire in Spanish is valid, reliable and is a suitable first tool to measure knowledge about salt in the Spanish language. It is considered possible to adapt it culturally to the Spanish-speaking country that wishes to use it. © 2017 SEH-LELHA. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es elevada a nivel mundial y mayor en países de ingresos medianos bajos1 . En el 2015, el 22% de la población mundial presentó HTA, considerada el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares causantes del 48% de muertes a nivel mundial, de las cuales el 80% ocurren en países de ingresos medianos bajos, donde la prevalencia de HTA es del 40%2,3 . Con ello, se evidencia que la prevalencia de HTA a nivel mundial es elevada y resulta importante evaluar el nivel de consumo de sodio por su relación con la HTA1,4 . El consumo de sodio a nivel mundial ha incrementado y sobrepasa el límite de ingesta recomendado4 . El consumo de sodio se da por ingerir diversos alimentos y la sal es la fuente más significativa de sodio, por ello su consumo es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de HTA5,6 . Lo preocupante es que todas las regiones a nivel mundial han incrementado su ingesta de sal por encima del límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que es de 5 g de sal/día o 2.000 mg de sodio/día7 . De ahí la importancia de evaluar qué factores contribuyen al consumo de sal. La evaluación de los conocimientos, actitudes y comportamientos de los consumidores en relación con el consumo de sal resultan factores importantes para la reducción del consumo de la misma a nivel mundial8-10 . Considerando la existente relación entre los conocimientos nutricionales y las conductas o comportamientos alimenticios, se ha descrito que existen dos tipos de conocimientos requeridos para que los consumidores hagan elecciones informadas: el
conocimiento declarativo, que es la consciencia sobre conceptos e ideas que tiene el consumidor respecto a un alimento; y el conocimiento procedimental, que son las habilidades prácticas de cómo este realiza la elección de un alimento11,12 . Es por ello importante identificar el nivel de conocimiento sobre la sal y el sodio en los consumidores para consecuentemente ayudarlos a mejorar sus conductas alimenticias. Existen estudios que describen los conocimientos de los consumidores respecto a la sal y el sodio8,9,12 . Sin embargo, dichas investigaciones no han precisado el uso de una herramienta de medición de conocimientos en espa˜ nol y que haya sido previamente validada, por lo que la fiabilidad de los resultados no podría ser la correcta. Por otro lado, se puede destacar la existencia de un único cuestionario validado para la medición de conocimiento sobre sal llamado Salt Knowledge Questionnaire (SKQ), desarrollado en Australia y en idioma inglés13 . El objetivo de esta investigación es traducir el SKQ al espa˜ nol, adaptar culturalmente el cuestionario a una población hispanohablante y validar que mida conocimiento sobre la sal.
Metodología Estudio transversal de validación desarrollado en 3 fases (traducción-adaptación cultural-validación y fiabilidad), que contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) (código: PI251-15) y fue realizado entre los meses de julio del 2015 a junio del 2016.
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Se trabajó con diferentes poblaciones para cada fase del estudio; todos los participantes fueron seleccionados por muestreo no probabilístico, participaron en forma voluntaria, previo consentimiento informado, y en forma anónima, excepto el grupo del test-retest.
Salt Knowledge Questionnaire (SKQ) El SKQ fue desarrollado y validado en el a˜ no 2012 en Australia, tiene 27 ítems y solo 25 son considerados para obtener la puntuación de conocimientos sobre sal. Los ítems se evalúan por puntuación global (0-31 puntos) y tipos o dominios de conocimiento; el conocimiento declarativo tiene 4 secciones: recomendaciones dietéticas (0-4 puntos), condiciones que pueden estar asociadas a altas ingestas de sal (0-5 puntos), contenido de sal en alimentos comúnmente consumidos (0-14 puntos) y conceptos erróneos comunes (0-6 puntos), mientras que el conocimiento procedimental solo tiene un dominio, lectura de etiquetado (0-2 puntos). Para la asignación de la puntuación, se considera un punto para cada respuesta correcta, y cero para cada respuesta incorrecta, no respondida o que mencionó «no lo sé/no estoy seguro». Solo para los primeros 8 ítems (excepto ítems 2 y 6, que no suman al puntaje total), se obtienen 2 puntos al marcar la opción «completamente cierto», un punto al marcar la opción «probablemente cierto» y cero puntos para las otras opciones. En caso sea afirmativo, y en caso sea falso se toman las puntuaciones inversas. Cabe resaltar la importancia de la opción de respuesta «no lo sé/no estoy seguro», que da la oportunidad al participante de responder sin sentir la obligación de marcar cualquier otra respuesta por no dejarla en blanco13 .
Traducción Se realizaron 5 pasos para este proceso. (a) Traducción directa (inglés al espa˜ nol): se llevó a cabo con dos traductores de lengua materna espa˜ nol, uno familiarizado con terminología médica y otro sin conocimientos médicos, quienes generaron traducciones independientes. (b) Síntesis en espa˜ nol: el equipo de investigadores generó una sola versión a partir de ambas traducciones, la cual se envió a los traductores para su revisión y conformidad. (c) Traducción inversa (espa˜ nol a inglés): con dos traductores con el inglés de lengua materna, uno familiarizado con terminología médica y otro sin conocimientos médicos, quienes generaron traducciones independientes. (d) Síntesis en inglés: el equipo de investigadores generó una sola versión a partir de ambas traducciones, la cual se envió a los traductores para su revisión y conformidad. (e) Equivalencia semántica: la versión traducida obtenida fue enviada al autor que creó el instrumento original para su revisión y aprobación14 .
Adaptación cultural Este proceso tuvo 3 fases: (a) la adaptación de alimentos y términos, (b) la evaluación por el grupo de expertos, y (c) la prueba piloto. Para la adaptación de alimentos, se identificó qué alimentos eran consumidos masivamente por la población peruana según resultados de encuestas sobre
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frecuencia de consumo de alimentos15,16 ; luego, se identificó el grupo alimentario al que pertenecía cada alimento del cuestionario original usando la clasificación propuesta por el Codex Alimentarius17 ; después, se clasificó a cada alimento del cuestionario según su nivel de procesamiento usando la clasificación dada por Monteiro18 ; por último, se identificó el contenido y nivel de sodio de cada alimento del cuestionario original usando tablas de composición de alimentos para identificar el contenido de sodio19-22 y, usando los criterios del modelo de perfil de nutrientes dados por la OMS, para identificar el nivel de sodio23 . Para la adaptación de términos, se cambiaron los textos referidos a Australia expuestos en el enunciado de las preguntas o en las respuestas relacionadas con recomendaciones específicas para población australiana; y se reemplazó la forma de expresar energía de Kj a Kcal usando el factor de conversión24 . Por último, se procedió a evaluar el cuestionario SKQ traducido y adaptado culturalmente por medio de un grupo de expertos y la prueba piloto. Se trabajó con un panel de 8 expertos (2 nutricionistas, un médico cardiólogo y un médico internista, 2 investigadores metodólogos, un psicólogo y un lingüista) quienes revisaron la versión adaptada del SKQ siguiendo la metodología Delphi por medio de la evaluación de 5 aspectos: suficiencia, claridad, coherencia, relevancia y adaptación cultural a la realidad peruana, con puntuaciones del 0 al 4; adicionalmente apuntaban comentarios o sugerencias de cambio25,26 . Se realizaron rondas sucesivas hasta llegar a un consenso, que fue un puntaje ≥ 3 por parte de todos los expertos y sin nuevas observaciones. La versión final obtenida se piloteó con 15 personas mayores de edad con un nivel educativo secundario completo, quienes evaluaron la comprensión de cada pregunta o ítem, el formato presentado y si entendían todos los términos incluidos en el cuestionario.
Validación Se evaluó la validez de constructo y la fiabilidad, las cuales se realizaron con diferentes poblaciones seleccionadas en forma no probabilística. La validez de contenido, si bien sigue el mismo procedimiento descrito con la metodología Delphi, no aplica para instrumentos ya validados. Validez de constructo. Se evaluó a través de la técnica de validación por grupos conocidos o extremos27 . Se procedió a realizar una comparación de 3 grupos, según el conocimiento teórico que deberían tener sobre la sal y considerando sus puntuaciones obtenidas con el SQK en espa˜ nol, el cual fue autoadministrado. Grupo-A: expertos, conformado por nutricionistas de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, nivel académico superior con licenciatura o posgrado (magister o doctor) y experiencia laboral mínima de 3 a˜ nos. Grupo-B: intermedio, conformado por estudiantes de sexto a˜ no de medicina de una universidad privada de Lima, de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, mayores de 18 a˜ nos y que habían finalizado el curso de nutrición clínica. Grupo-C: no expertos, de nacionalidad peruana, lengua materna espa˜ nol, con educación superior o cursando la universidad, con ocupaciones no relacionadas con la salud, en específico de un área comercial de una
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empresa privada de Lima. Se calculó el tama˜ no de la muestra usando la fórmula de diferencia de medias, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 90% mediante el programa PASS v13.0, usando los valores de la media del total de puntaje del estudio original17 : 25,0 (DE: 2,88) para el grupo de expertos, 19,59 (DE: 3,6) para el grupo intermedio y 15,86 (DE: 3,5) para el grupo de no expertos, lo que dio como resultado que se requiriera de 38 sujetos por grupo, y considerando un 10% de pérdidas se buscó como mínimo a 42 sujetos por grupo. Fiabilidad. Se evaluó en dos momentos, el primero con toda la población evaluada (expertos, grupo intermedio y no expertos), con el coeficiente de Kuder Richardson 20, que sirve para medir la validez interna de escalas con puntajes dicotómicos (correcto/incorrecto), y se le consideró rangos aceptables de 0,7 a 0,827,28 . Se llevó a cabo adicionalmente la evaluación de la estabilidad realizando un test-retest con la población no experta, haciendo una nueva evaluación una semana después de la primera medición. Se estimó el tama˜ no de la muestra usando el programa PASS 13.0; para calcular el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,75, con un nivel de confianza del 95% y una potencia de 80%, se requiere por lo menos de 36 sujetos, y para estimar una diferencia de hasta el 25% en el porcentaje de aciertos evaluados con la prueba de McNemar se requirió por lo menos de 50 personas para el test-retest.
Análisis de datos Los datos fueron generados por doble digitación en el ® programa Excel 2010 , y luego del control de calidad, ® exportados a STATA v 14.0 (StataCorp LP,TX, EE. UU.). Se describieron las variables categóricas usando frecuencias relativas, y en las numéricas se corroboró su distribución normal con Shapiro Wilk y homogeneidad de varianzas con la prueba de Levene. Para la validez de constructo, se comparó la diferencia entre los 3 grupos tanto a nivel global como por dominios usando la prueba de Kruskall-Wallis; para la comparación entre grupos se usó la prueba de Dunn. Además, se reportaron las medias y desviación estándar siguiendo las recomendaciones del estudio original14 . Para la fiabilidad, se calculó el CCI para el puntaje global y por dominios, con sus intervalos de confianza al 95%; el cambio de puntaje se evaluó con la prueba de los signos de Wilcoxon. Para evaluar la estabilidad de los ítems, se usó la prueba de McNemar. Finalmente, para evaluar la consistencia interna se calculó el Kuder Richardson 20 para lo cual se descargó la extensión de STATA kr20 y se consideró una p < 0,05 como significativa14,25 .
Resultados Traducción Una vez realizada la traducción y versión final del SKQ en espa˜ nol, se envió al autor original del cuestionario, quien corroboró la equivalencia semántica, idiomática y conceptual entre la versión traducida y la versión original del SKQ, dando por finalizada esta etapa.
Adaptación cultural de alimentos y términos Con respecto a la modificación de alimentos, esta se centró en la sección de «Contenido de alimentos comúnmente consumidos», donde el «tocino» se modificó por «salchicha/hotdog», «filete de carne» por «filete de pollo», «mix de vegetales (congelados)» por «vegetales sin cocer», «pan blanco» por «pan blanco de molde», «hojuelas de maíz» por «hojuelas de maíz (cereal para el desayuno)», «vegemite» por «sillao (salsa de soya)» y, finalmente, «queso cheddar (procesado)» por «queso fresco». Todos los cambios se llevaron a cabo considerando los criterios de adaptación ya antes mencionados. En relación con los términos modificados, se resaltan los siguientes: «¿cuántos gramos de sal equivalen a una cucharadita de sal?», donde la opción de respuesta «4 g», que es avalada por The National and Medical Research Council para la población australiana29 , se cambió por «5 g» ya que no se encontró evidencia del peso de una cucharadita de sal estandarizada o algún informe técnico al respecto, por lo que se optó seguir lo mencionado por la OMS4 ; «¿cuál es la máxima cantidad diaria de sal recomendada para un adulto?», se modificó la opción de respuesta «6 g», que es la recomendación para población australiana29 , por «5 g», siendo esta la recomendación máxima de consumo de sal a nivel mundial para adultos y avalada por la OMS4 , haciendo de esta recomendación una muy aproximada para Perú por ser este parte de los países miembro de la OMS. Además, el ítem relacionado con el distintivo «Tick logo», que tiene como objetivo guiar a los consumidores australianos a elegir los productos alimenticios procesados más saludables, considerando que sean bajos en sal30 , tuvo que ser modificado en su totalidad, dado que en Perú no existe un distintivo con esas características. Debido a este motivo se optó por crear una pregunta con el mismo objetivo de la pregunta original ----clasificar el nivel de sodio de un snack---y se colocó una etiqueta legible basada en la información nutricional de un snack salado. La versión final fue evaluada por el grupo de expertos, que luego de dos rondas de evaluación llegaron a un consenso y solo se modificaron los términos de 3 ítems. En la prueba piloto no se encontró problemas de interpretación o entendimiento.
Validación Validez de constructo. Las características de la población que participó en este proceso se detallan en la tabla 1. Las puntuaciones globales del SQK fueron diferentes entre los grupos (p < 0,001), siendo mayor en el grupo de expertos (18,8) que en el de estudiantes (16,0) y no expertos (11,0). Lo mismo se observó en las secciones de contenido de sal en alimentos y recomendaciones dietéticas, pertenecientes al dominio de conocimiento declarativo. No hubo diferencias entre el grupo de expertos y estudiantes para las secciones de enfermedades asociadas y conceptos erróneos, pertenecientes al dominio de conocimiento declarativo, ni para la sección de lectura de etiquetado, perteneciente al dominio de conocimiento procedimental, pero ambos grupos tuvieron mayor puntaje que el grupo de no expertos (tabla 2).
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Tabla 1
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Características de la población de estudio de la validación del SKQ para Perú Expertos n = 45 n
Estudiantes n = 50
(%)
n
No expertos n = 50
(%)
n
(%)
Género Varón Mujer
6 39
(13,3) (86,7)
17 33
(34,0) (66,0)
14 36
(28,0) (72,0)
Nivel educativo Universitario Bachiller/licenciado Maestría/doctorado
0 26 19
(0) (57,8) (42,2)
50 0 0
(100) (0) (0)
10 37 3
(20,0) (74,0) (6,0)
Tiempo de egreso Estudiante <5 a˜ nos 5 a 11 a˜ nos >11 a˜ nos
0 12 20 13
(0) (26,7) (44,4) (28,9)
50 0 0 0
(100) (0) (0) (0)
6 19 11 14
(12,0) (38,0) (22,0) (28,0)
Hipertensos Sí No
1 49
(2,2) (97,8)
1 44
(2,0) (98,0)
1 44
(2,0) (98,0)
Familiares hipertensos Sí No
17 28
(37,8) (62,2)
16 34
(32,0) (68,0)
19 31
(38,0) (62,0)
SKQ: Salt Knowledge Questionnaire.
Tabla 2
Media y rango de puntajes de cada grupo de población de estudio Expertos (n = 45)
Recomendaciones dietéticas*,a,b,c Enfermedades asociadas*,a,c Contenido de sal en alimentos*,a,b,c Conceptos erróneos*,a,c Lectura de etiquetado*,a,c Total*,a,b,c
Estudiantes de medicina (n = 50)
No expertos (n = 50)
Media
(DE)
Rango
Media
(DE)
Rango
Media
(DE)
Rango
2,64
(0,91)
1-4
1,70
(0,77)
0-4
1,08
(0,85)
0-3
2,64
(1,15)
0-5
2,16
(1,37)
0-4
0,90
(1,11)
0-3
9,15
(1,79)
4-12
5,24
(2,02)
3-12
6,90
(2,12)
2-11
2,78
(1,45)
0-6
2,32
(1,78)
0-6
0,98
(1,15)
0-4
1,56
(0,61)
0-2
1,56
(0,59)
0-2
1,16
(0,65)
0-2
18,78
(2,78)
13-24
15,98
(3,01)
10-22
11,02
(3,46)
5-20
DE: desviación estándar. * Diferencia significativa a Diferencia significativa b Diferencia significativa c Diferencia significativa
entre entre entre entre
los 3 grupos (prueba de Kruskall-Wallis, p < 0,001). grupo de expertos con no salud (prueba de Dunn, p < 0,005). grupo de expertos con los estudiantes (prueba de Dunn, p < 0,05). grupo de estudiantes con no salud (prueba de Dunn, p < 0,005).
Fiabilidad. Se evidenció una satisfactoria consistencia interna global del instrumento, con un coeficiente de Kuder Richardson 20 de 0,69. A nivel de ítems se observó que solo 1/25 ítems tuvo variación entre el pretest y el postest, el cual fue sobre el contenido de sal en verduras sin cocer (p = 0,034; tabla 3). A nivel de dominios y secciones, no se encontró diferencias significativas de puntajes del testretest (p > 0,05; tabla 4) y la correlación intraclase fue buena tanto a nivel global (CCI = 0,79; IC95%: 0,63-0,88) como en las secciones del dominio de conocimiento declarativo. Sin
embargo, eso no sucedió en la sección de lectura de etiquetas, que se encuentra dentro del dominio de conocimiento procedimental.
Discusión El cuestionario ha demostrado ser una herramienta válida y confiable. Respecto al contenido, este ha sido traducido satisfactoriamente al idioma espa˜ nol por medio de un
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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C. Quinteros-Reyes et al. Tabla 3
Resultado de estabilidad test-retest y consistencia interna del cuestionario SKQ
Categoría/Sección /Ítem
% incorrectos (n = 50) Pretest
Postest
p*
46,0
46,0
0,999
68,0
68,0
0,999
80,0
82,0
0,706
98,0
92,0
0,083
92,0 100,0 82,0 70,0 66,0
92,0 100,0 86,0 76,0 58,0
0,999 0,999 0,414 0,366 0,206
60,0 36,0 44,0 56,0 20,0 88,0 46,0 10,0 80,0 34,0
60,0 34,0 50,0 64,0 26,0 84,0 54,0 22,0 76,0 24,0
0,999 0,782 0,439 0,371 0,317 0,317 0,206 0,034 0,480 0,225
10,0
10,0
0,999
Conceptos erróneos comunes Tomar más agua puede neutralizar la sal en mi dieta La sal marina es mejor que la sal de mesa Disminuir la cantidad de sal produce calambres en las piernas
92,0 88,0 56,0
92,0 84,0 66,0
0,999 0,414 0,059
(B) Conocimiento procedimental Lectura de etiquetas ¿Qué salsa para pasta tiene el mayor contenido de sal? Si ve la cantidad de sodio en la etiqueta nutricional de este snack, ¿qué nivel de sodio considera que tiene por 100 g de alimento?
32,0 52,0
38,0 42,0
0,467 0,317
(A) Conocimiento declarativo Recomendaciones dietéticas ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor la relación entre la sal y el sodio? ¿Cuántos gramos de sal equivalen a una cucharadita al ras de sal? ¿Cuál es la máxima cantidad diaria de sal recomendada para un adulto? Un producto es considerado «bajo en sal» cuando por cada 100 g de alimento contiene una cantidad de sodio que es Enfermedades asociadas Azúcar alta en sangre o diabetes Osteoporosis Derrame cerebral o accidente cerebrovascular Insuficiencia renal Presión arterial alta o hipertensión Contenido de sal en alimentos Queso fresco Salchicha/hotdog Filete de pollo (sin cocer) Hojuelas de maíz (cereal para el desayuno) Sillao (salsa de soya) Pan blanco de molde Arroz blanco (cocido) Verduras sin cocer El pan es una de las principales fuentes de sal en la dieta La sal se encuentra presente de manera natural en los alimentos Las comidas rápidas (hamburguesas, pizzas, etc.) tienen un alto contenido de sal
SKQ: Salt Knowledge Questionnaire * Prueba de McNemar.
proceso de traducción que demostró equivalencia semántica con el SKQ original. La adaptación cultural, que estuvo enfocada en reemplazar alimentos y términos usados en el SKQ original por aquellos utilizados en una población hispanohablante como la de Perú, se desarrolló mediante un proceso discutido y aceptado por el grupo de expertos e investigadores. Asimismo, es válido ya que ha logrado discriminar entre los que tienen conocimiento y los que no lo tienen, lo cual se evidenció en las puntuaciones globales obtenidas por los
grupos de estudio. Por último, es fiable ya que presentó una consistencia interna adecuada, una estabilidad significativa en la mayoría de ítems y una variabilidad de respuesta adecuada. En definitiva, el SKQ en espa˜ nol mide lo que debe medir (conocimiento sobre sal), otorga un mismo resultado siendo estable en el tiempo y es aplicable para población peruana, pudiendo ser adaptada para otras poblaciones hispanohablantes que sigan los procesos y criterios usados en el presente trabajo.
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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Traducción, adaptación y validación del Salt Knowledge Questionnaire al espa˜ nol Tabla 4
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Fiabilidad global y por dominios de la versión peruana del SKQ Pretest
Categoría/Secciones
Postest
CCI
(IC95%)
Media
(DE)
Media
(DE)
p*
Conocimiento declarativo Recomendaciones dietéticas Enfermedades asociadas Contenido de sal en alimentos Conceptos erróneos
0,70 0,76 0,67 0,86
(0,48-0,83) (0,76-0,86) (0,41-0,81) (0,76-0,92)
1,12 0,88 6,72 0,86
(0,92) (1,00) (2,46) (0,99)
1,08 0,90 6,90 0,98
(0,85) (1,11) (2,12) (1,15)
0,916 0,692 0,724 0,297
Conocimiento procedimental Lectura de etiquetas Escala total
0,24 0,79
(---0,34-0,57) (0,63-0,88)
1,20 10,78
(0,83) (3,86)
1,16 11,02
(0,65) (3,46)
0,514 0,785
CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; SKQ: Salt Knowledge Questionnaire. * Diferencias evaluadas con la prueba de los signos de Wilcoxon.
Asimismo, se pudo evidenciar que, tanto en el presente estudio como en el estudio original, el cuestionario es válido y presenta diferencias en la puntuación entre el grupo experto13 . En ambos, las puntuaciones globales y puntuaciones por sección fueron altos entre los expertos, seguido de los estudiantes frente al grupo no experto, lo cual discrimina a los que saben de los que no. Sin embargo, las puntuaciones obtenidas entre expertos de ambos estudios variaron significativamente, siendo la puntuación de expertos peruanos menor que la puntuación de los expertos del estudio original (18,8 vs. 25,0), e incluso ligeramente inferior al grupo de estudiantes en el estudio original (19,6). Asimismo, las puntuaciones obtenidas en las secciones del cuestionario entre los expertos peruanos y australianos fueron significativamente diferentes en las secciones «enfermedades asociadas» (2,6 vs. 4,4), «contenido de sal en alimentos comúnmente consumidos» (9,2 vs. 11,0) y «conceptos erróneos» (2,8 vs. 4,9). De esa manera, se evidencia que si bien la herramienta discrimina y presenta a los expertos con el nivel más alto de conocimiento, el grupo experto peruano presenta menos conocimientos sobre sal que el grupo experto de Australia. Futuros estudios deben profundizar sobre el conocimiento sobre sal en profesionales de la salud peruanos y de otros países hispanohablantes. A diferencia del estudio original13 , en esta investigación se evaluó la fiabilidad no solo por consistencia interna, sino también por estabilidad con el test-retest demostrando una buena correlación intraclase, que brinda información sobre la reproducibilidad del cuestionario, lo cual no estaba disponible en la literatura. Asimismo, para la medición de la estabilidad de cada ítem puntual en el test-retest, no se realizó un cálculo de tama˜ no específico para la prueba de McNemar, por lo que en algunos casos la potencia podría ser insuficiente para afirmar que no hay cambios en el postest de algunos ítems. Sin embargo, no es de interés evaluar cada ítem individual sino la puntuación global, y para ello sí había una potencia > 80%. Por último, si bien el cuestionario presenta una correlación intraclase buena de manera global y por dominio de conocimiento declarativo, resulta importante mencionar que se deba mejorar la calidad y cantidad de ítems puestos en el dominio de conocimiento procedimental para lograr una correlación intraclase buena por dominios.
El estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, no se realizó una evaluación de validez convergente al no disponer de otro instrumento similar validado al espa˜ nol. En segundo lugar, la población no experta tenía formación universitaria, es decir, un mayor nivel educativo que la población promedio del Perú; sin embargo, el instrumento permitió diferenciarlos de los grupos que debían tener mayor conocimiento sobre el tema; aun así, este grupo tuvo menor puntaje que el grupo australiano (11,0 vs. 15,9). De haber incluido un grupo con menor nivel educativo la brecha de conocimientos sería superior a la detectada. En tercer lugar, para la extrapolación a otras poblaciones con lengua nol, quizás sea necesario validar nuevamente materna espa˜ el instrumento y realizar una adaptación cultural, que involucre realizar la adaptación de alimentos, ya que las dietas y patrones de consumo pueden variar en diferentes regiones de países hispanohablantes, así como una adaptación de términos, puesto que el vocabulario y ciertas preguntas pueden expresarse o escribirse de manera diferente en distintas regiones de países hispanohablantes. Por ello, de ser necesario se recomienda proceder a la validación y adaptación cultural considerando los pasos tomados en cuenta en este estudio con la herramienta SKQ ya traducida al idioma espa˜ nol. Con la adaptación y validación del SQK se dispone de una manera válida y confiable la medición de los conocimientos sobre sal de la población peruana (urbana), que permitirá evaluar, generar intervenciones y desarrollar políticas para mejorar los conocimientos respecto a la sal, tanto a nivel poblacional en general como en grupos de riesgo (hipertensos, diabéticos, obesos, con insuficiencia renal), así como en profesionales de la salud. Además, al tener el instrumento en espa˜ nol se facilitará el proceso para que otros países hispanohablantes interesados en usarlo solo deban proceder a adaptar ciertos términos y alimentos siguiendo la lógica de adaptación cultural que se desarrolló en este estudio, mas no el idioma. En conclusión, el cuestionario SKQ en espa˜ nol presenta una equivalencia semántica correcta en su traducción al espa˜ nol, está adaptado culturalmente tanto en alimentos como en términos para población peruana (ejemplo de población hispanohablante), y es válido y confiable para medir conocimientos sobre sal. Se recomienda realizar una
Cómo citar este artículo: Quinteros-Reyes C, et al. Traducción, adaptación cultural y validación del Salt Knowledge Questionnaire al idioma espa˜ nol. Hipertens Riesgo Vasc. 2017. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2017.09.003
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adaptación de alimentos en el caso de que se aplique el SKQ en una región específica del Perú donde los patrones de alimentación difieran mucho o si se aplica en otros países hispanohablantes. También, se recomienda el uso del instrumento a investigadores y desarrolladores de políticas públicas que tienen el objetivo de ayudar a desarrollar y examinar intervenciones o programas relacionados con la educación en temas de consumo de sal y HTA en Perú o en otros países hispanohablantes.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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