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Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
Mise au point
Bronchopneumopathie chronique obstructive
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2009; 38: 462–470 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Dossier thématique
Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive Hervé Mal
Service de pneumologie B et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichat, F-75018 Paris, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 15 janvier 2009
Hervé Mal, Service de pneumologie B et transplantation pulmonaire, 16 rue Henri Huchard, Hôpital Bichat, F-75018 Paris, France. [email protected]
Key points Surgical treatment of chronic obstructive pulmonary disease Treatment of advanced emphysema is not limited to medical management. Surgical options can also be envisioned for some cases, and physicians must know about them. A bullectomy may be considered for giant bullae, defined by a volume greater than a third of a hemithorax. This option must be discussed even in cases of advanced obstructive disease. Lung volume reduction surgery is useful for emphysema that is heterogeneously distributed but without individual giant bullae. A large-scale controlled study helped to identify its indications and results. The third possible surgical option is lung transplantation. It offers the greatest functional benefits but also involves considerable risks. One of the key points is therefore to define the optimal moment in a patient’s life when this option should be discussed. Recent guidelines developed by a panel of international experts provide clinicians with the criteria for considering transplantation.
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raiter la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et plus particulièrement l’emphysème par des moyens chirurgicaux n’est pas une idée nouvelle. Selon les différentes
Points essentiels Le traitement de l’emphysème évolué ne se limite pas à une prise en charge médicale. Des options chirurgicales peuvent selon les cas être également envisagées et doivent à ce titre être connues des praticiens. La bullectomie peut être envisagée en cas de grosse bulle définie par un volume supérieur au tiers d’un hémithorax. Cette option doit être discutée même en cas de trouble ventilatoire obstructif évolué. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire s’adresse aux cas d’emphysème à distribution hétérogène mais sans grosse bulle individualisée. Une étude contrôlée de grande ampleur a permis de mieux en cerner les indications et les résultats. La 3e option chirurgicale possible est la transplantation pulmonaire. C’est elle qui donne le bénéfice fonctionnel le plus grand mais cette stratégie est assortie de risques non négligeables. Un des points essentiels est donc de définir le moment optimal où, dans l’histoire de la maladie d’un patient emphysémateux, il faut discuter cette option. Des recommandations récentes mises au point par un panel d’experts internationaux permettent aux cliniciens d’avoir à sa disposition des critères devant faire proposer la transplantation.
conceptions physiopathologiques de l’emphysème pulmonaire qui ont été avancées au fil du temps, les chirurgiens se sont lancés dans des interventions chirurgicales très variées. Thoracoplasties, costochondrectomies, sections phréniques,
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Bullectomie La coalescence et l’expansion de bulles d’emphysème peuvent aboutir à des bulles de grande taille ou bulles géantes. La définition arbitraire retenue dans la littérature pour la bulle géante est un volume dépassant le tiers du volume d’un hémithorax. La chirurgie des bulles géantes, encore appelée bullectomie, dont le développement remonte aux années 1940, consiste à réséquer la bulle par agrafage ou plicature. Deux cas de figure schématiques doivent être distingués. En cas d’emphysème diffus, la bullectomie est envisageable même chez des patients souffrant d’un trouble ventilatoire obstructif sévère. Les patients ont en règle une dyspnée de repos ou d’effort. Le principe de base de la bullectomie est de soulager les patients de ce symptôme en s’opposant aux conséquences physiopathologiques supposées de la bulle géante : dysfonction des muscles respiratoires liée à l’hyperinflation statique et dynamique, tassement du parenchyme au contact de la bulle, voire compression des cavités cardiaques. Les résultats de la bullectomie ont été analysés par de
Glossaire BOS BPCO
syndrome de bronchiolite oblitérante bronchopneumopathie chronique obstructive CPT capacité pulmonaire totale DLCO capacité de transfert de l’oxyde de carbone HTP hypertension pulmonaire IMC index de masse corporelle ISHLT international society of heart and lung transplantation NETT national emphysema treatment trial PAPm pression artérielle pulmonaire moyenne RDV réduction de volume TBP transplantation bipulmonaire TCP transplantation cardiopulmonaire TMP transplantation monopulmonaire Th valeur théorique VEMS volume expiratoire maximal seconde VR volume résiduel
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nombreuses études ouvertes [3–13] et colligés dans des revues générales [2,14,15]. On peut retenir de ces études que la mortalité péri-opératoire n’est pas négligeable (autour de 10 %) et que l’amplitude du gain de volume expiratoire maximal seconde (VEMS) varie de 50 à 200 %. Parmi les facteurs prédictifs d’un bon résultat fonctionnel, on peut retenir l’importance du parenchyme tassé au contact de la bulle (c’est-à-dire de zones pouvant faire l’objet d’une expansion postopératoire) et la qualité du parenchyme restant. Ces 2 aspects sont au mieux évalués par la tomodensitométrie en haute résolution et par la scintigraphie pulmonaire de perfusion. Peu de résultats sont disponibles à long terme sur le bénéfice de la bullectomie, mais selon certains auteurs, celuici se maintient dans un tiers à la moitié des cas à 5 ans. Le deuxième cas de figure est une bulle géante développée sur un parenchyme par ailleurs sain ou peu pathologique. Les patients sont alors asymptomatiques ou ont une dyspnée d’effort en règle peu intense. Il n’y a pas de consensus dans la prise en charge de ces patients [16–18]. Bien que certains proposent une bullectomie dont le but est surtout de prévenir une complication de la bulle, l’attitude adoptée dans notre centre est beaucoup plus réservée, compte des risques de morbidité/mortalité qui ne sont pas nuls même entre les meilleures mains. L’abstention thérapeutique est proposée chez les patients asymptomatiques, la bullectomie ne se discutant qu’en cas de gêne fonctionnelle significative ou de complications de la bulle (infection, saignement, pneumothorax). En cas de bulle de volume inférieur au tiers d’un hémithorax, la seule indication de résection de bulle serait une complication se développant au niveau de la bulle.
Réduction de volume chirurgicale En l’absence de bulle de grande taille et dehors du cas de la transplantation pulmonaire, la chirurgie de l’emphysème était jusqu’à une époque récente considérée comme contre-indiquée. Pourtant, à la fin des années 1950, un chirurgien américain, Otto Brantigan, avait proposé de traiter les patients emphysémateux par une exérèse chirurgicale de tissu pulmonaire [19]. Le principe théorique de cette intervention est une augmentation de la pression de recul élastique au niveau du parenchyme non réséqué avec pour conséquence une augmentation de la traction radiaire sur les bronches de petit calibre permettant ainsi en élargissant le calibre bronchique de soulager la sévérité du syndrome obstructif. Si un bénéfice fonctionnel subjectif était décrit chez les 33 patients opérés, une mortalité péri-opératoire non négligeable (18 %) a largement contribué à faire tomber cette intervention dans l’oubli et il faut attendre près d’une quarantaine d’années pour que Joel Cooper la fasse, avec brio, sortir de cet oubli. Ce chirurgien de SaintLouis, Missouri, publie en effet en 1995 un article retentissant sur les résultats de l’exérèse pulmonaire chirurgicale dans
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glomectomies, résections de cartilage costaux, sympathectomies sont des exemples de ce qui a été tenté chez les patients sans que les résultats cliniques aient été probants [1,2]. Actuellement, le traitement chirurgical de l’emphysème se réduit à 3 types d’interventions pour lesquelles une efficacité durable a été démontrée, à savoir la résection de bulles de grande taille ou bullectomie, la chirurgie de résection des zones de parenchyme évanescent ou réduction de volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire. Ces sur ces 3 types d’interventions que cet article se focalise, en insistant surtout, sur leurs indications et leurs résultats.
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l’emphysème [20]. L’intervention, appelée réduction de volume (RDV) ou pneumoplastie, consistait à réséquer par sternotomie 20-30 % du volume de chaque poumon (aux dépens des lobes supérieurs) chez 20 patients emphysémateux [VEMS : 25 % de la valeur théorique (th), capacité pulmonaire totale (CPT) : 140 % th] ayant une distribution hétérogène de leur atteinte parenchymateuse, c’est-à-dire une zone très détruite, « évanescente » constituant la zone « cible » contrastant avec un parenchyme restant beaucoup moins atteint. La mortalité péri-opératoire était nulle et un gain fonctionnel étonnant était retrouvé chez les patients à 6 mois en termes de VEMS (+82 %), de distance parcourue en 6 minutes, de score de dyspnée, de qualité de vie. Cette publication a été à l’origine d’un engouement extraordinaire pour cette nouvelle approche thérapeutique avec dans les années qui suivirent une floraison de publications sur le sujet. Des très nombreuses études (le plus souvent ouvertes et monocentriques) sur la RDV, on peut retenir un certain nombre de messages simples [16–18] : les critères retenus pour la sélection des patients sont souvent voisins, exigeant en général la présence d’un emphysème à distribution hétérogène, une distension marquée, un VEMS < 35 %, l’absence de contre-indications telles que cachexie, hypertension pulmonaire de haut niveau, dilatations des bronches ou déficit en alpha-1-antitrypsine. La RDV est réalisée le plus souvent de façon bilatérale, par sternotomie ou vidéothoracosopie, les 2 techniques donnant des résultats voisins. La résection se fait par agrafage plus volontiers que par laser. Une mortalité péri-opératoire non négligeable est observée se situant en moyenne vers 4-8 % mais avec des extrêmes allant de 0 à 15 %. À 6 mois, on note chez les survivants une baisse de CPT, un gain de VEMS (13 à 82 %), de score de dyspnée, de qualité de vie, de PaO2, la PaCO2 restant stable ou diminuant. Un bénéfice fonctionnel n’est cependant pas observé de façon constante (proportion de patients améliorés se situant en règle entre 65-75 % selon les études). Parmi les facteurs prédictifs d’un bon résultat fonctionnel postopératoire, on retrouve régulièrement la notion d’une RDV portant sur les lobes supérieurs. Au fil du temps, on observe un émoussement progressif du bénéfice fonctionnel. La durée du bénéfice varie selon le paramètre considéré mais dans la majorité des études un retour aux valeurs de base est observé dans les 4 ans suivant la RDV. Certains auteurs sont sortis des applications typiques de la RDV. Ils ont ainsi pu ainsi montrer que de bons résultats peuvent être observés après chirurgie unilatérale et que la présence d’un déficit en alpha-1-antitrypsine n’est pas incompatible avec un bénéfice fonctionnel, au moins à court terme. La période initiale d’engouement considérable pour la RDV a été suivie d’une remise en question du rapport risques/ bénéfices de la RDV par les autorités de santé aux États-Unis (Medicare). En effet, les résultats obtenus dans la pratique quotidienne semblaient être en décalage par rapport à ceux
présentés dans les études publiées et en particulier dans le travail princeps de J. Cooper. Selon les données de Medicare, la mortalité à un an était de 26 %, la morbidité étant non négligeable. Ce fait a conduit les autorités de santé des États-Unis à exiger une étude contrôlée multicentrique de grande ampleur avant de prendre en charge financièrement l’intervention. Le but de cette étude appelée National emphysema treatment trial (NETT) était de tester à moyen terme (2 ans) l’efficacité et la dangerosité de la chirurgie de RDV en comparaison avec la prise en charge médicale optimale, chez des patients avec emphysème modéré à sévère. Une fois prise la décision d’initier ce travail, le projet a été mené de façon accélérée puisque le premier patient a été tiré au sort en janvier 1998 et le dernier l’a été en juillet 2002. En 2001, une publication a présenté les données d’un groupe à haut risque opératoire et dont le bénéfice fonctionnel est très limité [21]. Les patients ayant ces caractéristiques [VEMS < 20 % th et soit emphysème homogène, soit capacité de transfert de l’oxyde de carbone (DLCO) < 20 % th] ont été par la suite exclus du recrutement. Au total, 1 218 patients ont été inclus (608 dans le bras chirurgical et 610 dans le bras médical). L’étude, publiée en 2003 a montré une absence de différence de mortalité entre le bras chirurgie et le bras traitement médical (mortalité de 8 % à 3 mois dans le bras RDV) mais a permis d’identifier des sousgroupes basés sur les résultats de l’épreuve d’effort sur ergocycle et sur la morphologie de distribution de l’emphysème avec en particulier un net avantage de survie, de qualité de vie et de puissance développée au test d’effort dans le sous-groupe de patients avec emphysème atteignant les lobes supérieurs et développant une faible puissance à l’inclusion (<40 W chez l’homme et < 25 W chez la femme) [22]. Des données complémentaires de cette étude NETT avec une durée médiane de suivi de 4,3 ans (alors qu’elle était de 2,4 ans dans la publication de 2003) ont été rapportées dans une analyse actualisée parue en 2006 [23]. L’information majeure ressortant de cette analyse est qu’en prenant en compte les 1 218 patients en intention de traiter et non des sous-groupes analysés a posteriori, la survie cumulée est significativement meilleure à 5 ans que dans le bras traitement médical. Il s’agit donc du seul traitement ayant montré un bénéfice de survie dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) depuis les travaux sur l’oxygénothérapie. Cet effet sur la survie mis à part, les données actualisées confirment les données de 2003 avec, par comparaison avec le bras « médical », un net avantage (survie, qualité de vie, puissance développée) du bras chirurgical dans le groupe lobes supérieurs/faible puissance d’exercice, la différence se prolongeant encore à 5 ans pour le critère qualité de vie. Les patients avec atteinte des lobes supérieurs associée à une puissance d’exercice élevée ne tirent pas de bénéfice de survie mais ont un avantage prolongé en termes de capacité d’exercice et de qualité de vie (à 3 et 4 ans respectivement). En cas d’emphysème non développé aux tome 38 > n83 > mars 2009
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Transplantation pulmonaire Près de 25 ans après les premiers succès cliniques, la transplantation pulmonaire est actuellement reconnue comme un moyen thérapeutique efficace dans un certain nombre de maladies respiratoires terminales sous réserve d’une sélection soigneuse des patients. L’emphysème est au nombre de ces maladies et cette affection représente même numériquement la première indication de transplantation pulmonaire dans le monde selon les données du registre international de l’International society of heart and lung transplantation (ISHLT) [24]. L’emphysème n’est pas individualisé comme tel dans le registre mais s’intègre sous le chapeau plus vaste de la BPCO. Cette indication est l’objet d’une croissance régulière au fil des tome 38 > n83 > mars 2009
Encadre´ 1 Crite`res de se´lection pour la re´duction de volume chirurgicale (d’apre`s [22,43,44]) (CPT : capacité pulmonaire totale ; DLCO : capacité de transfert de l’oxyde de carbone ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; th : valeur théorique ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde ; VR : volume résiduel) Limitation franche des capacités d’effort (évaluées par un test de marche de 6 min ou un test d’exercice sur ergomètre) malgré un traitement médical optimal incluant le réentrainement à l’effort
Arrêt du tabagisme depuis plus de 3 mois
Emphysème à distribution hétérogène
VEMS < 45 % th
VR > 150 % th
CPT > 100 % th
PaO2 > 45 mmHg PaCO2 < 60 mmHg
Absence de contre-indication - Comordités (dysfonction cardiaque gauche, cancer évolutif. . .) - VEMS < 20 % th et, soit emphysème homogène, soit DLCO < 20 % th - PAPm > 35 mmHg
années à mesure que d’autres indications comme l’hypertension artérielle pulmonaire sont en recul. Si la transplantation cardiopulmonaire (TCP) a pu être réalisée de façon ponctuelle dans cette indication, les 2 types d’interventions réalisées chez ces patients sont la transplantation monopulmonaire (TMP) et la transplantation bipulmonaire (TBP). Mise au point en 1983 par l’équipe de Toronto [25] chez des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, la TMP était initialement contre-indiquée en cas d’emphysème en raison de la crainte d’un déséquilibre de ventilation et de perfusion (distribution de la ventilation vers le côté natif plus compliant et de la perfusion vers le greffon avec les résistances vasculaires pulmonaires les plus basses). En fait, des expériences de TMP effectuées chez des chiens avec emphysème induit à la papaïne et même quelques essais préliminaires chez l’homme avaient suggéré que cette physiopathologie supposée était erronée mais ces données n’avaient pas pu remettre en question le dogme en vigueur. Ce n’est qu’après la publication des premiers résultats de l’équipe de Beaujon montrant que la ventilation et la perfusion se dirigent bien préférentiellement vers le greffon [26] que la TMP dans l’emphysème s’est imposée comme une technique efficace. Développée également par l’équipe de Toronto, la TBP pour BPCO a été quant à elle introduite vers le milieu des années 1980 [27].
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dépens des lobes supérieurs et avec faible puissance développée, aucun bénéfice de survie et de puissance développée n’est observé après la chirurgie. Un avantage en qualité de vie est retrouvé dans ce groupe pendant 2 ans mais disparaît à 3 ans. Les patients sans atteinte des lobes supérieurs et développant un haut niveau d’exercice ne tirent pas de bénéfice de survie avec ce traitement et le bénéfice fonctionnel est négligeable. Ces patients ne doivent donc pas être retenus comme candidats à la RDV. À partir de ces données, une conclusion claire peut être tirée : la chirurgie RDV doit être fortement recommandée (niveau de recommandation de niveau A) chez les patients atteints d’emphysème avec une prédominance d’atteinte au niveau des lobes supérieurs et satisfaisant les critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude NETT. Medicare a d’ailleurs avalisé ces conclusions et accepte dorénavant de prendre en charge financièrement les patients avec ces caractéristiques. Malgré cela, un paradoxe surprenant doit être souligné : cette chirurgie souffre actuellement d’un désintérêt manifeste. Alors que des centaines de patients étaient opérées chaque année aux ÉtatsUnis au début de cette aventure, le nombre de patients opérés a chuté de façon considérable au cours des dernières années (287 et 144 remboursements en 2005 et 2006, respectivement). Les explications avancées pour expliquer ce paradoxe sont les suivantes : intérêt détourné vers la réduction de volume endoscopique qui est pourtant loin d’avoir le même niveau de validation, manque d’information, apathie des médecins. Il faut à mon avis ajouter l’effet dévastateur qu’a eu sur l’opinion l’article paru en 2001 dans le New England Journal of Medicine dont le titre malencontreux « Patients à haut risque de décès après réduction de volume » a été largement compris comme « Les patients sont à haut risque de décès après réduction de volume ». Malgré les résultats validés de la RDV chirurgicale, ce sont maintenant les techniques de RDV endoscopique qui ne sont encore qu’en phase d’évaluation qui font actuellement l’objet d’un engouement. Les critères de sélection retenus pour la RDV chirurgicale sont présentés sur l’encadré 1.
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Après avoir été l’intervention minoritairement réalisée chez les patients BPCO, la proportion de TBP a augmenté au fil du temps et selon les données du registre international les pourcentages de TMP et TBP dans cette indication sont actuellement équilibrés [24].
Complications des greffes pulmonaires Les différentes complications pouvant émailler l’évolution des patients après transplantation pulmonaire, toutes indications confondues, sont listées dans l’encadré 2 [28,29]. Il existe de plus des complications propres aux patients emphysémateux. La récidive de la maladie emphysémateuse sur le greffon a été observée de façon ponctuelle en cas de déficit en alpha-1-antitrypsine. Par ailleurs, certaines complications peuvent affecter le côté natif en cas de TMP [30] : infection, complication d’une bulle (saignement, infection, distension, pneumothorax). Ces complications sont assez peu fréquentes pour que la TMP ne soit pas contre-indiquée en cas de BPCO mais leur réalité est indiscutable et elles sont à mettre en balance avec les avantages de ce type transplantation (voir infra).
Encadre´ 2 Complications des transplantations pulmonaires Complications propres a` la phase postope´ratoire pre´coce Hémorragies ¨dème pulmonaire de ré-implantation Défaillance hémodynamique Complications pouvant survenir a` tout moment apre`s la greffe Rejet aigu Complications infectieuses Bactériennes (bronchites purulentes, pneumopathies)
Virales (herpès virus, cytomégalovirus)
Fungiques (Aspergillus, Candida)
Parasitaires (pneumocystose, toxoplasmose) Complications bronchiques : sténose, déhiscence (essentiellement pendant les premiers mois) Complications tardives
Dysfonction chronique du greffon Syndrome lymphoprolifératif Carcinomes
Résultats des transplantations
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Survie des patients La fréquence et la sévérité potentielle des complications après transplantation pulmonaire quelle qu’en soit l’indication explique que ce geste reste associé à une mortalité non négligeable qui peut être soit hospitalière, c’est-à-dire pendant l’intervention ou dans les semaines qui suivent la transplantation, soit à distance. Les données à grande échelle concernant la survie des patients sont essentiellement fournies par le registre de l’ISHLT [24]. En France les données de l’Agence de biomédicine sont également disponibles. Le taux de survie dans ces registres est encore actuellement moins bon que ce que l’on observe après greffe de coeur, de foie ou de rein, mais les résultats globaux de la transplantation pulmonaire s’améliorent depuis quelques années reflétant la maîtrise croissante de certaines complications. Toutes indications et modalités opératoires confondues, le registre de l’ISHLT de 2008 donne pour les greffes pulmonaires une survie de 83 % à 3 mois, 73 % à un an, 57 % à 3 ans, 45 % à 5 ans et 23 % à 10 ans [24]. Les résultats de survie sont néanmoins influencés par la pathologie initiale du patient transplanté : c’est ainsi que les meilleurs résultats sont enregistrés après transplantation pour BPCO (médiane de survie à 4,9 ans, 5,5 ans, 4,4 ans, 3 ans pour respectivement déficit en alpha-1-antitrypsine, BPCO, mucoviscidose, fibrose idiopathique). La comparaison des résultats de la TMP et de la TBP pour BPCO fait apparaître un avantage significatif de survie en faveur de la TBP mais il faut souligner que ces résultats ne sont pas ajustés sur l’âge ou sur d’autres facteurs potentiellement importants tels que l’état général du patient, ce qui peut introduire de sérieux biais dans
l’analyse de la survie. À partir de données rétrospectives du registre ISHLT, une étude récemment publiée a tenté de s’affranchir le plus possible de ces biais potentiels en s’ajustant sur les différents facteurs confondants [31]. Une meilleure survie après TBP est en effet observée mais la différence avec la TMP est faible (gain de survie absolu ajusté compris entre 4,0 % et 6,3 % à 5 ans). Au-delà de 60 ans, aucun bénéfice de la TBP n’était mis en évidence. Tous ces résultats de survie sont des données globales. Ceci ne doit ne doit donc pas occulter le fait qu’il existe de grandes disparités selon les centres. Des équipes phares comme celles de Saint-Louis/Missouri rapportent des résultats excellents avec un taux de survie chez les patients atteints de BPCO à 89 % à 1 an et à 57 % à 5 ans, respectivement [32]. Résultats fonctionnels Il est important d’évaluer le résultat après transplantation pulmonaire pour BPCO non seulement en terme de survie mais aussi en terme de fonction. Si les résultats fonctionnels à court et moyen terme après les différents types de transplantation sont disponibles, les données sont encore très minces pour le suivi à long terme. L’analyse des résultats fonctionnels est un élément important pour mieux définir les indications optimales de chaque type de transplantation chez les patients atteints de BPCO. Après TBP, on est en droit d’attendre dans les mois suivant l’intervention, en l’absence de toute complication, des tests tome 38 > n83 > mars 2009
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Critères de sélection Compte tenu des complications potentielles de la greffe et de la survie observée, il importe de sélectionner soigneusement les patients atteints de BPCO candidats à la transplantation pulmonaire. Pour la majorité des équipes, la limite d’âge pour envisager la transplantation est 60 ans pour la TBP et 65 ans pour la TMP. Les critères de sélection des receveurs ont fait l’objet de revues générales approfondies [34–36]. tome 38 > n83 > mars 2009
Certains de ces critères ont été assouplis voire abolis au fil du temps : c’est ainsi qu’une corticothérapie systémique, la présence d’une ostéoporose, les antécédents de chirurgie thoracique, la dépendance de la ventilation mécanique, l’impossibilité de déambuler et de réaliser un ré-entrainement à l’effort, la colonisation préalable des voies aériennes par des bactéries multirésistantes ou par Aspergillus ne sont plus des contre-indications formelles à la transplantation pulmonaire mais doivent faire l’objet d’une analyse au cas par cas.
Date d’inscription en liste d’attente La définition du moment optimal d’inscription en liste d’attente est un problème complexe. Compte tenu des résultats au long cours de la transplantation pulmonaire (voir supra), il n’est pas raisonnable d’inscrire les patients trop tôt dans le cours évolutif de leur maladie. Les inscrire trop tard leur fait par contre courir le risque de décès sur liste. Le critère classique d’inscription est la survie prévisionnelle inférieure à 2 ans mais il n’est pas toujours simple de prédire cette survie de façon fiable pour un patient donné. Ceci est particulièrement vrai dans le cas particulier de la BPCO, maladie dans laquelle des survies prolongées sans transplantation sont possibles même à un stade avancé de l’évolution (même en cas de VEMS inférieur à 30 % th, la survie spontanée à 2 ans est en général comprise entre 60 et 70 %). Ceci peut expliquer les résultats discordants des études ayant comparé la probabilité de décès des patients atteints de BPCO inscrits en liste d’attente selon qu’ils étaient transplantés ou non. Le travail bien connu d’Hosenpud et al. portait sur 2 419 patients inscrits sur liste aux États-Unis de 1992 à 1994 dont 1 274 pour BPCO [37]. À l’inverse de ce qui était observé dans d’autres pathologies telles que la mucoviscidose ou les pathologies interstitielles, le risque relatif de mortalité pour les patients transplantés ne passait pas au fil du temps au-dessous du risque relatif de mortalité des patients restant sur liste. Les auteurs suggéraient ainsi que dans la BPCO, le bénéfice éventuel de la transplantation devait se concevoir en termes de bénéfice de qualité de vie plus que de gain de survie. L’utilisation d’une méthodologie identique à partir des données d’un registre européen (Eurotransplant) [38] ou du centre de Cambridge en Grande Bretagne [39] a permis d’obtenir en revanche des résultats opposés à ceux d’Hosenpud et al. puisque dans les 2 études un bénéfice de survie était mis en évidence dans le groupe des patients atteints de BPCO transplantés. À l’inverse, dans un travail plus récent, des auteurs norvégiens ne retrouvaient pas, à partir des données de leur centre, de bénéfice de survie associé à la transplantation [40]. Parmi les hypothèses avancées pour expliquer cette divergence de résultats, on peut avancer des différences dans le degré de gravité des patients atteints de BPCO inscrits sur liste selon les pays. C’est ainsi que les règles chronologiques d’accès à la transplantation en vigueur à cette époque aux États-Unis ont pu conduire à une inscription trop précoce des patients dans l’étude d’Hosenpud et al. favorisant
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spirométriques montrant des valeurs normales ou subnormales de la CPT et du VEMS. De même, les gaz du sang montrent typiquement des valeurs normales [33]. Après TMP, si l’on prend comme critère le VEMS, le niveau obtenu est bien sûr moindre qu’après TBP : le VEMS postopératoire se situe en règle entre 40 et 50 % th (en partant d’un VEMS pré-opératoire autour de 20 % th). Les gaz du sang montrent une PaO2 normale et une PCO2 normale ou parfois augmentée[33]. Malgré ces résultats, les patients peuvent après TMP mener, en dehors de toute complication, une vie normale. Surtout, les tests d’effort après TMP et TBP montrent des résultats comparables en termes de distance parcourue lors du test de marche et en termes de V02 maximale atteinte. Cette dernière se situe vers 45-50 % des valeurs théoriques c’est-à-dire à des valeurs comparables à celles obtenues après TCP ou TBP. À noter également que les tests d’effort sont comparables après TMP pour la fibrose et pour la BPCO. La distribution de la perfusion et de la ventilation entre les 2 poumons après TMP pour BPCO a été bien étudiée. La majeure partie de la perfusion (c’est-à-dire 80 %) se dirige préférentiellement vers le greffon. La ventilation se distribue elle aussi préférentiellement vers le greffon. À long terme, peu de données fonctionnelles après transplantation pulmonaire, quel qu’en soit le type sont disponibles, mais il est clair qu’un pourcentage important de patients (au moins un patient sur deux) va voir se développer une altération progressive du greffon aboutissant à un syndrome obstructif sévère appelé syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS) ou dysfonction chronique du greffon. Plusieurs études démontrent que la transplantation pulmonaire, tous types confondus, est aussi à même de fournir aux patients une amélioration de qualité de vie. Les tests utilisés ont été en général des tests génériques et l’amélioration a été mise en évidence sur des études comparant des patients transplantés à des patients en liste d’attente mais aussi de façon longitudinale en étudiant les patients avant et après transplantation. L’amélioration de qualité de vie se maintient en règle pendant toute la durée de suivi des patients. Néanmoins, en cas survenue de BOS, une dégradation de la qualité de vie est notée, ce qui n’est pas vraiment étonnant car les patients voient se développer un syndrome obstructif de sévérité variable.
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ainsi la survie en liste d’attente. L’utilisation de critères plus « durs » pourrait en revanche déplacer la balance en faveur d’un bénéfice de la transplantation. Afin d’aider les cliniciens dans le choix de l’heure de la transplantation, des critères ont été proposés par un panel d’experts internationaux sous l’égide de l’ISHLT en 1998 [36] et réactualisés en 2006 [41]. Il est logique de voir apparaître dans la liste des critères retenus par les experts de l’ISHLT, les facteurs pronostiques reconnus de la BPCO tels que la dépendance de l’oxygène, l’hypercapnie, l’index de masse corporelle (IMC), le nombre et la sévérité des exacerbations, la capacité d’effort, le niveau d’hypertension pulmonaire. Celli et al. ont développé et validé un index pronostique appelé index BODE intégrant le niveau d’obstruction des voies aériennes évalué par le VEMS, l’IMC, le résultat du test de marche de 6 minutes et le grade de dyspnée [42]. Ils ont montré qu’un index > 7 était associé à une médiane de survie de 3 ans environ. Il n’est donc pas surprenant que les recommandations actuelles aient intégré l’index de BODE > 7 dans les critères de transplantation [41]. Il est également logique d’y voir figurer la notion d’une aggravation du handicap au fil du temps. On y voit aussi apparaître des critères pronostiques issus de l’étude NETT [21] car les malades ayant les critères de haut risque chirurgical vus plus haut avaient aussi une mortalité très élevée à brève échéance quand ils étaient tirés au sort dans le bras médical [41]. Les critères actualisés qui vont conduire à inscrire les patients ayant une BPCO sur liste d’attente de transplantation sont résumés dans le tableau I [41]. À côté des recommandations de l’ISHLT figurent les critères en vigueur dans notre centre. On peut ajouter aussi qu’au moindre doute il est conseillé de prendre un premier contact avec un centre de transplantation. Si l’indication de transplantation n’est pas retenue, l’attitude suivie dans notre centre est d’organiser avec le pneumologue référent un suivi parallèle afin de ne
pas manquer le moment où la transplantation devrait se discuter. L’heure du bilan de transplantation sera dictée par 2 questions : existe-il des e ´ le´ments sugge´rant que le pronostic vital est engage´ a` plus ou moins bre`ve e´che´ance (avec toutes les difficulte´s que reveˆt cet exercice) ? la qualite ´ de vie est-elle encore tole´rable ? Nous pensons aussi qu’il vaut mieux réaliser un bilan anticipé et une inscription sur liste décalée que de faire le bilan en catastrophe au sortir d’une réanimation prolongée. Un cas particulier est celui des patients déficitaires en alpha-1antitrypsine. Dans ce cas, le bénéfice fonctionnel de la RDV semble être de durée beaucoup plus courte que chez les nondéficitaires. De ce fait, la transplantation pulmonaire est le plus souvent l’option retenue chez ces patients.
Choix du type de transplantation La TBP est-elle préférable à la TMP chez les patients emphysémateux ? Nous avons vu que les 2 procédures aboutissent à des capacités d’effort voisines. La TMP est plus simple et peut de ce fait être proposée à un patient plus âgé ou avec une maladie plus évoluée. Elle permet aussi théoriquement de « servir » 2 receveurs à partir d’un seul donneur. Néanmoins, les inconvénients de la TMP ne sont pas négligeables : risque de développer des complications sur le poumon natif, moindre réserve ventilatoire en cas de complication bronchique. On a vu également qu’un avantage de survie en faveur de la TBP se confirme chez les patients atteints de BPCO, en particulier chez les receveurs de moins de 60 ans [31]. Ces arguments font actuellement pencher la balance vers cette dernière intervention chez les patients de moins de 60 ans, la TMP étant réservée aux patients plus âgés, ou en situation de fragilité. De même, quand un seul poumon est proposé par l’Agence de biomédecine, il nous
Tableau 1 Critères de décision de la date d’inscription des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sur liste d’attente de transplantation Critères ISHLT 2006 pour les patients BPCO (d’après [41])
Proposition de critères personnels
Quand adresser ?
Quand adresser ?
BODE > 5
Quand transplanter ?
Patient symptomatique (dyspnée d’effort < 1 étage avec déclin fonctionnel au fil du temps) et VEMS < 25 % th sans réversibilité
BODE index > 7 et au moins un des critères suivants :
Hospitalisation pour exacerbation avec hypercapnie aiguë (PaCO2 > 50 mmHg)
HTP malgré l’oxygénothérapie
VEMS < 20 % de la valeur théorique + emphysème homogène ou DLCO < 20% de la valeur théorique (étude NETT)
D’autant plus qu’il a un des critères suivants : PaCO2 > 55 mmHg
Exacerbations fréquentes
Handicap fonctionnel majeur Haut niveau de PAPm Après avoir discuté la réduction de volume
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(DLCO : capacité de transfert de l’oxyde de carbone; HTP : hypertension pulmonaire ; NETT : national emphysema treatment trial ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; th : valeur théorique ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde).
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Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
paraît tout à fait licite de choisir la TMP si l’instabilité du receveur le place à haut risque de décès sur liste d’attente.
Conclusion Trois options chirurgicales peuvent être discutées en cas d’emphysème : bullectomie, réduction de volume et transplan-
tation. Les indications respectives de chaque intervention doivent être connues des cliniciens car si l’indication est bien posée, ces interventions sont à même de fournir une amélioration très substantielle aux patients. Conflits d’intérêts : aucun
Mise au point
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Références
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Bronchopneumopathie chronique obstructive
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2009; 38: 462–470 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Dossier thématique
Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive Hervé Mal
Service de pneumologie B et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichat, F-75018 Paris, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 15 janvier 2009
Hervé Mal, Service de pneumologie B et transplantation pulmonaire, 16 rue Henri Huchard, Hôpital Bichat, F-75018 Paris, France. [email protected]
Key points Surgical treatment of chronic obstructive pulmonary disease Treatment of advanced emphysema is not limited to medical management. Surgical options can also be envisioned for some cases, and physicians must know about them. A bullectomy may be considered for giant bullae, defined by a volume greater than a third of a hemithorax. This option must be discussed even in cases of advanced obstructive disease. Lung volume reduction surgery is useful for emphysema that is heterogeneously distributed but without individual giant bullae. A large-scale controlled study helped to identify its indications and results. The third possible surgical option is lung transplantation. It offers the greatest functional benefits but also involves considerable risks. One of the key points is therefore to define the optimal moment in a patient’s life when this option should be discussed. Recent guidelines developed by a panel of international experts provide clinicians with the criteria for considering transplantation.
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raiter la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et plus particulièrement l’emphysème par des moyens chirurgicaux n’est pas une idée nouvelle. Selon les différentes
Points essentiels Le traitement de l’emphysème évolué ne se limite pas à une prise en charge médicale. Des options chirurgicales peuvent selon les cas être également envisagées et doivent à ce titre être connues des praticiens. La bullectomie peut être envisagée en cas de grosse bulle définie par un volume supérieur au tiers d’un hémithorax. Cette option doit être discutée même en cas de trouble ventilatoire obstructif évolué. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire s’adresse aux cas d’emphysème à distribution hétérogène mais sans grosse bulle individualisée. Une étude contrôlée de grande ampleur a permis de mieux en cerner les indications et les résultats. La 3e option chirurgicale possible est la transplantation pulmonaire. C’est elle qui donne le bénéfice fonctionnel le plus grand mais cette stratégie est assortie de risques non négligeables. Un des points essentiels est donc de définir le moment optimal où, dans l’histoire de la maladie d’un patient emphysémateux, il faut discuter cette option. Des recommandations récentes mises au point par un panel d’experts internationaux permettent aux cliniciens d’avoir à sa disposition des critères devant faire proposer la transplantation.
conceptions physiopathologiques de l’emphysème pulmonaire qui ont été avancées au fil du temps, les chirurgiens se sont lancés dans des interventions chirurgicales très variées. Thoracoplasties, costochondrectomies, sections phréniques,
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Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
Bullectomie La coalescence et l’expansion de bulles d’emphysème peuvent aboutir à des bulles de grande taille ou bulles géantes. La définition arbitraire retenue dans la littérature pour la bulle géante est un volume dépassant le tiers du volume d’un hémithorax. La chirurgie des bulles géantes, encore appelée bullectomie, dont le développement remonte aux années 1940, consiste à réséquer la bulle par agrafage ou plicature. Deux cas de figure schématiques doivent être distingués. En cas d’emphysème diffus, la bullectomie est envisageable même chez des patients souffrant d’un trouble ventilatoire obstructif sévère. Les patients ont en règle une dyspnée de repos ou d’effort. Le principe de base de la bullectomie est de soulager les patients de ce symptôme en s’opposant aux conséquences physiopathologiques supposées de la bulle géante : dysfonction des muscles respiratoires liée à l’hyperinflation statique et dynamique, tassement du parenchyme au contact de la bulle, voire compression des cavités cardiaques. Les résultats de la bullectomie ont été analysés par de
Glossaire BOS BPCO
syndrome de bronchiolite oblitérante bronchopneumopathie chronique obstructive CPT capacité pulmonaire totale DLCO capacité de transfert de l’oxyde de carbone HTP hypertension pulmonaire IMC index de masse corporelle ISHLT international society of heart and lung transplantation NETT national emphysema treatment trial PAPm pression artérielle pulmonaire moyenne RDV réduction de volume TBP transplantation bipulmonaire TCP transplantation cardiopulmonaire TMP transplantation monopulmonaire Th valeur théorique VEMS volume expiratoire maximal seconde VR volume résiduel
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nombreuses études ouvertes [3–13] et colligés dans des revues générales [2,14,15]. On peut retenir de ces études que la mortalité péri-opératoire n’est pas négligeable (autour de 10 %) et que l’amplitude du gain de volume expiratoire maximal seconde (VEMS) varie de 50 à 200 %. Parmi les facteurs prédictifs d’un bon résultat fonctionnel, on peut retenir l’importance du parenchyme tassé au contact de la bulle (c’est-à-dire de zones pouvant faire l’objet d’une expansion postopératoire) et la qualité du parenchyme restant. Ces 2 aspects sont au mieux évalués par la tomodensitométrie en haute résolution et par la scintigraphie pulmonaire de perfusion. Peu de résultats sont disponibles à long terme sur le bénéfice de la bullectomie, mais selon certains auteurs, celuici se maintient dans un tiers à la moitié des cas à 5 ans. Le deuxième cas de figure est une bulle géante développée sur un parenchyme par ailleurs sain ou peu pathologique. Les patients sont alors asymptomatiques ou ont une dyspnée d’effort en règle peu intense. Il n’y a pas de consensus dans la prise en charge de ces patients [16–18]. Bien que certains proposent une bullectomie dont le but est surtout de prévenir une complication de la bulle, l’attitude adoptée dans notre centre est beaucoup plus réservée, compte des risques de morbidité/mortalité qui ne sont pas nuls même entre les meilleures mains. L’abstention thérapeutique est proposée chez les patients asymptomatiques, la bullectomie ne se discutant qu’en cas de gêne fonctionnelle significative ou de complications de la bulle (infection, saignement, pneumothorax). En cas de bulle de volume inférieur au tiers d’un hémithorax, la seule indication de résection de bulle serait une complication se développant au niveau de la bulle.
Réduction de volume chirurgicale En l’absence de bulle de grande taille et dehors du cas de la transplantation pulmonaire, la chirurgie de l’emphysème était jusqu’à une époque récente considérée comme contre-indiquée. Pourtant, à la fin des années 1950, un chirurgien américain, Otto Brantigan, avait proposé de traiter les patients emphysémateux par une exérèse chirurgicale de tissu pulmonaire [19]. Le principe théorique de cette intervention est une augmentation de la pression de recul élastique au niveau du parenchyme non réséqué avec pour conséquence une augmentation de la traction radiaire sur les bronches de petit calibre permettant ainsi en élargissant le calibre bronchique de soulager la sévérité du syndrome obstructif. Si un bénéfice fonctionnel subjectif était décrit chez les 33 patients opérés, une mortalité péri-opératoire non négligeable (18 %) a largement contribué à faire tomber cette intervention dans l’oubli et il faut attendre près d’une quarantaine d’années pour que Joel Cooper la fasse, avec brio, sortir de cet oubli. Ce chirurgien de SaintLouis, Missouri, publie en effet en 1995 un article retentissant sur les résultats de l’exérèse pulmonaire chirurgicale dans
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glomectomies, résections de cartilage costaux, sympathectomies sont des exemples de ce qui a été tenté chez les patients sans que les résultats cliniques aient été probants [1,2]. Actuellement, le traitement chirurgical de l’emphysème se réduit à 3 types d’interventions pour lesquelles une efficacité durable a été démontrée, à savoir la résection de bulles de grande taille ou bullectomie, la chirurgie de résection des zones de parenchyme évanescent ou réduction de volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire. Ces sur ces 3 types d’interventions que cet article se focalise, en insistant surtout, sur leurs indications et leurs résultats.
Mise au point
Bronchopneumopathie chronique obstructive
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l’emphysème [20]. L’intervention, appelée réduction de volume (RDV) ou pneumoplastie, consistait à réséquer par sternotomie 20-30 % du volume de chaque poumon (aux dépens des lobes supérieurs) chez 20 patients emphysémateux [VEMS : 25 % de la valeur théorique (th), capacité pulmonaire totale (CPT) : 140 % th] ayant une distribution hétérogène de leur atteinte parenchymateuse, c’est-à-dire une zone très détruite, « évanescente » constituant la zone « cible » contrastant avec un parenchyme restant beaucoup moins atteint. La mortalité péri-opératoire était nulle et un gain fonctionnel étonnant était retrouvé chez les patients à 6 mois en termes de VEMS (+82 %), de distance parcourue en 6 minutes, de score de dyspnée, de qualité de vie. Cette publication a été à l’origine d’un engouement extraordinaire pour cette nouvelle approche thérapeutique avec dans les années qui suivirent une floraison de publications sur le sujet. Des très nombreuses études (le plus souvent ouvertes et monocentriques) sur la RDV, on peut retenir un certain nombre de messages simples [16–18] : les critères retenus pour la sélection des patients sont souvent voisins, exigeant en général la présence d’un emphysème à distribution hétérogène, une distension marquée, un VEMS < 35 %, l’absence de contre-indications telles que cachexie, hypertension pulmonaire de haut niveau, dilatations des bronches ou déficit en alpha-1-antitrypsine. La RDV est réalisée le plus souvent de façon bilatérale, par sternotomie ou vidéothoracosopie, les 2 techniques donnant des résultats voisins. La résection se fait par agrafage plus volontiers que par laser. Une mortalité péri-opératoire non négligeable est observée se situant en moyenne vers 4-8 % mais avec des extrêmes allant de 0 à 15 %. À 6 mois, on note chez les survivants une baisse de CPT, un gain de VEMS (13 à 82 %), de score de dyspnée, de qualité de vie, de PaO2, la PaCO2 restant stable ou diminuant. Un bénéfice fonctionnel n’est cependant pas observé de façon constante (proportion de patients améliorés se situant en règle entre 65-75 % selon les études). Parmi les facteurs prédictifs d’un bon résultat fonctionnel postopératoire, on retrouve régulièrement la notion d’une RDV portant sur les lobes supérieurs. Au fil du temps, on observe un émoussement progressif du bénéfice fonctionnel. La durée du bénéfice varie selon le paramètre considéré mais dans la majorité des études un retour aux valeurs de base est observé dans les 4 ans suivant la RDV. Certains auteurs sont sortis des applications typiques de la RDV. Ils ont ainsi pu ainsi montrer que de bons résultats peuvent être observés après chirurgie unilatérale et que la présence d’un déficit en alpha-1-antitrypsine n’est pas incompatible avec un bénéfice fonctionnel, au moins à court terme. La période initiale d’engouement considérable pour la RDV a été suivie d’une remise en question du rapport risques/ bénéfices de la RDV par les autorités de santé aux États-Unis (Medicare). En effet, les résultats obtenus dans la pratique quotidienne semblaient être en décalage par rapport à ceux
présentés dans les études publiées et en particulier dans le travail princeps de J. Cooper. Selon les données de Medicare, la mortalité à un an était de 26 %, la morbidité étant non négligeable. Ce fait a conduit les autorités de santé des États-Unis à exiger une étude contrôlée multicentrique de grande ampleur avant de prendre en charge financièrement l’intervention. Le but de cette étude appelée National emphysema treatment trial (NETT) était de tester à moyen terme (2 ans) l’efficacité et la dangerosité de la chirurgie de RDV en comparaison avec la prise en charge médicale optimale, chez des patients avec emphysème modéré à sévère. Une fois prise la décision d’initier ce travail, le projet a été mené de façon accélérée puisque le premier patient a été tiré au sort en janvier 1998 et le dernier l’a été en juillet 2002. En 2001, une publication a présenté les données d’un groupe à haut risque opératoire et dont le bénéfice fonctionnel est très limité [21]. Les patients ayant ces caractéristiques [VEMS < 20 % th et soit emphysème homogène, soit capacité de transfert de l’oxyde de carbone (DLCO) < 20 % th] ont été par la suite exclus du recrutement. Au total, 1 218 patients ont été inclus (608 dans le bras chirurgical et 610 dans le bras médical). L’étude, publiée en 2003 a montré une absence de différence de mortalité entre le bras chirurgie et le bras traitement médical (mortalité de 8 % à 3 mois dans le bras RDV) mais a permis d’identifier des sousgroupes basés sur les résultats de l’épreuve d’effort sur ergocycle et sur la morphologie de distribution de l’emphysème avec en particulier un net avantage de survie, de qualité de vie et de puissance développée au test d’effort dans le sous-groupe de patients avec emphysème atteignant les lobes supérieurs et développant une faible puissance à l’inclusion (<40 W chez l’homme et < 25 W chez la femme) [22]. Des données complémentaires de cette étude NETT avec une durée médiane de suivi de 4,3 ans (alors qu’elle était de 2,4 ans dans la publication de 2003) ont été rapportées dans une analyse actualisée parue en 2006 [23]. L’information majeure ressortant de cette analyse est qu’en prenant en compte les 1 218 patients en intention de traiter et non des sous-groupes analysés a posteriori, la survie cumulée est significativement meilleure à 5 ans que dans le bras traitement médical. Il s’agit donc du seul traitement ayant montré un bénéfice de survie dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) depuis les travaux sur l’oxygénothérapie. Cet effet sur la survie mis à part, les données actualisées confirment les données de 2003 avec, par comparaison avec le bras « médical », un net avantage (survie, qualité de vie, puissance développée) du bras chirurgical dans le groupe lobes supérieurs/faible puissance d’exercice, la différence se prolongeant encore à 5 ans pour le critère qualité de vie. Les patients avec atteinte des lobes supérieurs associée à une puissance d’exercice élevée ne tirent pas de bénéfice de survie mais ont un avantage prolongé en termes de capacité d’exercice et de qualité de vie (à 3 et 4 ans respectivement). En cas d’emphysème non développé aux tome 38 > n83 > mars 2009
Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
Transplantation pulmonaire Près de 25 ans après les premiers succès cliniques, la transplantation pulmonaire est actuellement reconnue comme un moyen thérapeutique efficace dans un certain nombre de maladies respiratoires terminales sous réserve d’une sélection soigneuse des patients. L’emphysème est au nombre de ces maladies et cette affection représente même numériquement la première indication de transplantation pulmonaire dans le monde selon les données du registre international de l’International society of heart and lung transplantation (ISHLT) [24]. L’emphysème n’est pas individualisé comme tel dans le registre mais s’intègre sous le chapeau plus vaste de la BPCO. Cette indication est l’objet d’une croissance régulière au fil des tome 38 > n83 > mars 2009
Encadre´ 1 Crite`res de se´lection pour la re´duction de volume chirurgicale (d’apre`s [22,43,44]) (CPT : capacité pulmonaire totale ; DLCO : capacité de transfert de l’oxyde de carbone ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; th : valeur théorique ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde ; VR : volume résiduel) Limitation franche des capacités d’effort (évaluées par un test de marche de 6 min ou un test d’exercice sur ergomètre) malgré un traitement médical optimal incluant le réentrainement à l’effort
Arrêt du tabagisme depuis plus de 3 mois
Emphysème à distribution hétérogène
VEMS < 45 % th
VR > 150 % th
CPT > 100 % th
PaO2 > 45 mmHg PaCO2 < 60 mmHg
Absence de contre-indication - Comordités (dysfonction cardiaque gauche, cancer évolutif. . .) - VEMS < 20 % th et, soit emphysème homogène, soit DLCO < 20 % th - PAPm > 35 mmHg
années à mesure que d’autres indications comme l’hypertension artérielle pulmonaire sont en recul. Si la transplantation cardiopulmonaire (TCP) a pu être réalisée de façon ponctuelle dans cette indication, les 2 types d’interventions réalisées chez ces patients sont la transplantation monopulmonaire (TMP) et la transplantation bipulmonaire (TBP). Mise au point en 1983 par l’équipe de Toronto [25] chez des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, la TMP était initialement contre-indiquée en cas d’emphysème en raison de la crainte d’un déséquilibre de ventilation et de perfusion (distribution de la ventilation vers le côté natif plus compliant et de la perfusion vers le greffon avec les résistances vasculaires pulmonaires les plus basses). En fait, des expériences de TMP effectuées chez des chiens avec emphysème induit à la papaïne et même quelques essais préliminaires chez l’homme avaient suggéré que cette physiopathologie supposée était erronée mais ces données n’avaient pas pu remettre en question le dogme en vigueur. Ce n’est qu’après la publication des premiers résultats de l’équipe de Beaujon montrant que la ventilation et la perfusion se dirigent bien préférentiellement vers le greffon [26] que la TMP dans l’emphysème s’est imposée comme une technique efficace. Développée également par l’équipe de Toronto, la TBP pour BPCO a été quant à elle introduite vers le milieu des années 1980 [27].
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dépens des lobes supérieurs et avec faible puissance développée, aucun bénéfice de survie et de puissance développée n’est observé après la chirurgie. Un avantage en qualité de vie est retrouvé dans ce groupe pendant 2 ans mais disparaît à 3 ans. Les patients sans atteinte des lobes supérieurs et développant un haut niveau d’exercice ne tirent pas de bénéfice de survie avec ce traitement et le bénéfice fonctionnel est négligeable. Ces patients ne doivent donc pas être retenus comme candidats à la RDV. À partir de ces données, une conclusion claire peut être tirée : la chirurgie RDV doit être fortement recommandée (niveau de recommandation de niveau A) chez les patients atteints d’emphysème avec une prédominance d’atteinte au niveau des lobes supérieurs et satisfaisant les critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude NETT. Medicare a d’ailleurs avalisé ces conclusions et accepte dorénavant de prendre en charge financièrement les patients avec ces caractéristiques. Malgré cela, un paradoxe surprenant doit être souligné : cette chirurgie souffre actuellement d’un désintérêt manifeste. Alors que des centaines de patients étaient opérées chaque année aux ÉtatsUnis au début de cette aventure, le nombre de patients opérés a chuté de façon considérable au cours des dernières années (287 et 144 remboursements en 2005 et 2006, respectivement). Les explications avancées pour expliquer ce paradoxe sont les suivantes : intérêt détourné vers la réduction de volume endoscopique qui est pourtant loin d’avoir le même niveau de validation, manque d’information, apathie des médecins. Il faut à mon avis ajouter l’effet dévastateur qu’a eu sur l’opinion l’article paru en 2001 dans le New England Journal of Medicine dont le titre malencontreux « Patients à haut risque de décès après réduction de volume » a été largement compris comme « Les patients sont à haut risque de décès après réduction de volume ». Malgré les résultats validés de la RDV chirurgicale, ce sont maintenant les techniques de RDV endoscopique qui ne sont encore qu’en phase d’évaluation qui font actuellement l’objet d’un engouement. Les critères de sélection retenus pour la RDV chirurgicale sont présentés sur l’encadré 1.
Mise au point
Bronchopneumopathie chronique obstructive
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Après avoir été l’intervention minoritairement réalisée chez les patients BPCO, la proportion de TBP a augmenté au fil du temps et selon les données du registre international les pourcentages de TMP et TBP dans cette indication sont actuellement équilibrés [24].
Complications des greffes pulmonaires Les différentes complications pouvant émailler l’évolution des patients après transplantation pulmonaire, toutes indications confondues, sont listées dans l’encadré 2 [28,29]. Il existe de plus des complications propres aux patients emphysémateux. La récidive de la maladie emphysémateuse sur le greffon a été observée de façon ponctuelle en cas de déficit en alpha-1-antitrypsine. Par ailleurs, certaines complications peuvent affecter le côté natif en cas de TMP [30] : infection, complication d’une bulle (saignement, infection, distension, pneumothorax). Ces complications sont assez peu fréquentes pour que la TMP ne soit pas contre-indiquée en cas de BPCO mais leur réalité est indiscutable et elles sont à mettre en balance avec les avantages de ce type transplantation (voir infra).
Encadre´ 2 Complications des transplantations pulmonaires Complications propres a` la phase postope´ratoire pre´coce Hémorragies ¨dème pulmonaire de ré-implantation Défaillance hémodynamique Complications pouvant survenir a` tout moment apre`s la greffe Rejet aigu Complications infectieuses Bactériennes (bronchites purulentes, pneumopathies)
Virales (herpès virus, cytomégalovirus)
Fungiques (Aspergillus, Candida)
Parasitaires (pneumocystose, toxoplasmose) Complications bronchiques : sténose, déhiscence (essentiellement pendant les premiers mois) Complications tardives
Dysfonction chronique du greffon Syndrome lymphoprolifératif Carcinomes
Résultats des transplantations
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Survie des patients La fréquence et la sévérité potentielle des complications après transplantation pulmonaire quelle qu’en soit l’indication explique que ce geste reste associé à une mortalité non négligeable qui peut être soit hospitalière, c’est-à-dire pendant l’intervention ou dans les semaines qui suivent la transplantation, soit à distance. Les données à grande échelle concernant la survie des patients sont essentiellement fournies par le registre de l’ISHLT [24]. En France les données de l’Agence de biomédicine sont également disponibles. Le taux de survie dans ces registres est encore actuellement moins bon que ce que l’on observe après greffe de coeur, de foie ou de rein, mais les résultats globaux de la transplantation pulmonaire s’améliorent depuis quelques années reflétant la maîtrise croissante de certaines complications. Toutes indications et modalités opératoires confondues, le registre de l’ISHLT de 2008 donne pour les greffes pulmonaires une survie de 83 % à 3 mois, 73 % à un an, 57 % à 3 ans, 45 % à 5 ans et 23 % à 10 ans [24]. Les résultats de survie sont néanmoins influencés par la pathologie initiale du patient transplanté : c’est ainsi que les meilleurs résultats sont enregistrés après transplantation pour BPCO (médiane de survie à 4,9 ans, 5,5 ans, 4,4 ans, 3 ans pour respectivement déficit en alpha-1-antitrypsine, BPCO, mucoviscidose, fibrose idiopathique). La comparaison des résultats de la TMP et de la TBP pour BPCO fait apparaître un avantage significatif de survie en faveur de la TBP mais il faut souligner que ces résultats ne sont pas ajustés sur l’âge ou sur d’autres facteurs potentiellement importants tels que l’état général du patient, ce qui peut introduire de sérieux biais dans
l’analyse de la survie. À partir de données rétrospectives du registre ISHLT, une étude récemment publiée a tenté de s’affranchir le plus possible de ces biais potentiels en s’ajustant sur les différents facteurs confondants [31]. Une meilleure survie après TBP est en effet observée mais la différence avec la TMP est faible (gain de survie absolu ajusté compris entre 4,0 % et 6,3 % à 5 ans). Au-delà de 60 ans, aucun bénéfice de la TBP n’était mis en évidence. Tous ces résultats de survie sont des données globales. Ceci ne doit ne doit donc pas occulter le fait qu’il existe de grandes disparités selon les centres. Des équipes phares comme celles de Saint-Louis/Missouri rapportent des résultats excellents avec un taux de survie chez les patients atteints de BPCO à 89 % à 1 an et à 57 % à 5 ans, respectivement [32]. Résultats fonctionnels Il est important d’évaluer le résultat après transplantation pulmonaire pour BPCO non seulement en terme de survie mais aussi en terme de fonction. Si les résultats fonctionnels à court et moyen terme après les différents types de transplantation sont disponibles, les données sont encore très minces pour le suivi à long terme. L’analyse des résultats fonctionnels est un élément important pour mieux définir les indications optimales de chaque type de transplantation chez les patients atteints de BPCO. Après TBP, on est en droit d’attendre dans les mois suivant l’intervention, en l’absence de toute complication, des tests tome 38 > n83 > mars 2009
Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
Critères de sélection Compte tenu des complications potentielles de la greffe et de la survie observée, il importe de sélectionner soigneusement les patients atteints de BPCO candidats à la transplantation pulmonaire. Pour la majorité des équipes, la limite d’âge pour envisager la transplantation est 60 ans pour la TBP et 65 ans pour la TMP. Les critères de sélection des receveurs ont fait l’objet de revues générales approfondies [34–36]. tome 38 > n83 > mars 2009
Certains de ces critères ont été assouplis voire abolis au fil du temps : c’est ainsi qu’une corticothérapie systémique, la présence d’une ostéoporose, les antécédents de chirurgie thoracique, la dépendance de la ventilation mécanique, l’impossibilité de déambuler et de réaliser un ré-entrainement à l’effort, la colonisation préalable des voies aériennes par des bactéries multirésistantes ou par Aspergillus ne sont plus des contre-indications formelles à la transplantation pulmonaire mais doivent faire l’objet d’une analyse au cas par cas.
Date d’inscription en liste d’attente La définition du moment optimal d’inscription en liste d’attente est un problème complexe. Compte tenu des résultats au long cours de la transplantation pulmonaire (voir supra), il n’est pas raisonnable d’inscrire les patients trop tôt dans le cours évolutif de leur maladie. Les inscrire trop tard leur fait par contre courir le risque de décès sur liste. Le critère classique d’inscription est la survie prévisionnelle inférieure à 2 ans mais il n’est pas toujours simple de prédire cette survie de façon fiable pour un patient donné. Ceci est particulièrement vrai dans le cas particulier de la BPCO, maladie dans laquelle des survies prolongées sans transplantation sont possibles même à un stade avancé de l’évolution (même en cas de VEMS inférieur à 30 % th, la survie spontanée à 2 ans est en général comprise entre 60 et 70 %). Ceci peut expliquer les résultats discordants des études ayant comparé la probabilité de décès des patients atteints de BPCO inscrits en liste d’attente selon qu’ils étaient transplantés ou non. Le travail bien connu d’Hosenpud et al. portait sur 2 419 patients inscrits sur liste aux États-Unis de 1992 à 1994 dont 1 274 pour BPCO [37]. À l’inverse de ce qui était observé dans d’autres pathologies telles que la mucoviscidose ou les pathologies interstitielles, le risque relatif de mortalité pour les patients transplantés ne passait pas au fil du temps au-dessous du risque relatif de mortalité des patients restant sur liste. Les auteurs suggéraient ainsi que dans la BPCO, le bénéfice éventuel de la transplantation devait se concevoir en termes de bénéfice de qualité de vie plus que de gain de survie. L’utilisation d’une méthodologie identique à partir des données d’un registre européen (Eurotransplant) [38] ou du centre de Cambridge en Grande Bretagne [39] a permis d’obtenir en revanche des résultats opposés à ceux d’Hosenpud et al. puisque dans les 2 études un bénéfice de survie était mis en évidence dans le groupe des patients atteints de BPCO transplantés. À l’inverse, dans un travail plus récent, des auteurs norvégiens ne retrouvaient pas, à partir des données de leur centre, de bénéfice de survie associé à la transplantation [40]. Parmi les hypothèses avancées pour expliquer cette divergence de résultats, on peut avancer des différences dans le degré de gravité des patients atteints de BPCO inscrits sur liste selon les pays. C’est ainsi que les règles chronologiques d’accès à la transplantation en vigueur à cette époque aux États-Unis ont pu conduire à une inscription trop précoce des patients dans l’étude d’Hosenpud et al. favorisant
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spirométriques montrant des valeurs normales ou subnormales de la CPT et du VEMS. De même, les gaz du sang montrent typiquement des valeurs normales [33]. Après TMP, si l’on prend comme critère le VEMS, le niveau obtenu est bien sûr moindre qu’après TBP : le VEMS postopératoire se situe en règle entre 40 et 50 % th (en partant d’un VEMS pré-opératoire autour de 20 % th). Les gaz du sang montrent une PaO2 normale et une PCO2 normale ou parfois augmentée[33]. Malgré ces résultats, les patients peuvent après TMP mener, en dehors de toute complication, une vie normale. Surtout, les tests d’effort après TMP et TBP montrent des résultats comparables en termes de distance parcourue lors du test de marche et en termes de V02 maximale atteinte. Cette dernière se situe vers 45-50 % des valeurs théoriques c’est-à-dire à des valeurs comparables à celles obtenues après TCP ou TBP. À noter également que les tests d’effort sont comparables après TMP pour la fibrose et pour la BPCO. La distribution de la perfusion et de la ventilation entre les 2 poumons après TMP pour BPCO a été bien étudiée. La majeure partie de la perfusion (c’est-à-dire 80 %) se dirige préférentiellement vers le greffon. La ventilation se distribue elle aussi préférentiellement vers le greffon. À long terme, peu de données fonctionnelles après transplantation pulmonaire, quel qu’en soit le type sont disponibles, mais il est clair qu’un pourcentage important de patients (au moins un patient sur deux) va voir se développer une altération progressive du greffon aboutissant à un syndrome obstructif sévère appelé syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS) ou dysfonction chronique du greffon. Plusieurs études démontrent que la transplantation pulmonaire, tous types confondus, est aussi à même de fournir aux patients une amélioration de qualité de vie. Les tests utilisés ont été en général des tests génériques et l’amélioration a été mise en évidence sur des études comparant des patients transplantés à des patients en liste d’attente mais aussi de façon longitudinale en étudiant les patients avant et après transplantation. L’amélioration de qualité de vie se maintient en règle pendant toute la durée de suivi des patients. Néanmoins, en cas survenue de BOS, une dégradation de la qualité de vie est notée, ce qui n’est pas vraiment étonnant car les patients voient se développer un syndrome obstructif de sévérité variable.
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ainsi la survie en liste d’attente. L’utilisation de critères plus « durs » pourrait en revanche déplacer la balance en faveur d’un bénéfice de la transplantation. Afin d’aider les cliniciens dans le choix de l’heure de la transplantation, des critères ont été proposés par un panel d’experts internationaux sous l’égide de l’ISHLT en 1998 [36] et réactualisés en 2006 [41]. Il est logique de voir apparaître dans la liste des critères retenus par les experts de l’ISHLT, les facteurs pronostiques reconnus de la BPCO tels que la dépendance de l’oxygène, l’hypercapnie, l’index de masse corporelle (IMC), le nombre et la sévérité des exacerbations, la capacité d’effort, le niveau d’hypertension pulmonaire. Celli et al. ont développé et validé un index pronostique appelé index BODE intégrant le niveau d’obstruction des voies aériennes évalué par le VEMS, l’IMC, le résultat du test de marche de 6 minutes et le grade de dyspnée [42]. Ils ont montré qu’un index > 7 était associé à une médiane de survie de 3 ans environ. Il n’est donc pas surprenant que les recommandations actuelles aient intégré l’index de BODE > 7 dans les critères de transplantation [41]. Il est également logique d’y voir figurer la notion d’une aggravation du handicap au fil du temps. On y voit aussi apparaître des critères pronostiques issus de l’étude NETT [21] car les malades ayant les critères de haut risque chirurgical vus plus haut avaient aussi une mortalité très élevée à brève échéance quand ils étaient tirés au sort dans le bras médical [41]. Les critères actualisés qui vont conduire à inscrire les patients ayant une BPCO sur liste d’attente de transplantation sont résumés dans le tableau I [41]. À côté des recommandations de l’ISHLT figurent les critères en vigueur dans notre centre. On peut ajouter aussi qu’au moindre doute il est conseillé de prendre un premier contact avec un centre de transplantation. Si l’indication de transplantation n’est pas retenue, l’attitude suivie dans notre centre est d’organiser avec le pneumologue référent un suivi parallèle afin de ne
pas manquer le moment où la transplantation devrait se discuter. L’heure du bilan de transplantation sera dictée par 2 questions : existe-il des e ´ le´ments sugge´rant que le pronostic vital est engage´ a` plus ou moins bre`ve e´che´ance (avec toutes les difficulte´s que reveˆt cet exercice) ? la qualite ´ de vie est-elle encore tole´rable ? Nous pensons aussi qu’il vaut mieux réaliser un bilan anticipé et une inscription sur liste décalée que de faire le bilan en catastrophe au sortir d’une réanimation prolongée. Un cas particulier est celui des patients déficitaires en alpha-1antitrypsine. Dans ce cas, le bénéfice fonctionnel de la RDV semble être de durée beaucoup plus courte que chez les nondéficitaires. De ce fait, la transplantation pulmonaire est le plus souvent l’option retenue chez ces patients.
Choix du type de transplantation La TBP est-elle préférable à la TMP chez les patients emphysémateux ? Nous avons vu que les 2 procédures aboutissent à des capacités d’effort voisines. La TMP est plus simple et peut de ce fait être proposée à un patient plus âgé ou avec une maladie plus évoluée. Elle permet aussi théoriquement de « servir » 2 receveurs à partir d’un seul donneur. Néanmoins, les inconvénients de la TMP ne sont pas négligeables : risque de développer des complications sur le poumon natif, moindre réserve ventilatoire en cas de complication bronchique. On a vu également qu’un avantage de survie en faveur de la TBP se confirme chez les patients atteints de BPCO, en particulier chez les receveurs de moins de 60 ans [31]. Ces arguments font actuellement pencher la balance vers cette dernière intervention chez les patients de moins de 60 ans, la TMP étant réservée aux patients plus âgés, ou en situation de fragilité. De même, quand un seul poumon est proposé par l’Agence de biomédecine, il nous
Tableau 1 Critères de décision de la date d’inscription des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sur liste d’attente de transplantation Critères ISHLT 2006 pour les patients BPCO (d’après [41])
Proposition de critères personnels
Quand adresser ?
Quand adresser ?
BODE > 5
Quand transplanter ?
Patient symptomatique (dyspnée d’effort < 1 étage avec déclin fonctionnel au fil du temps) et VEMS < 25 % th sans réversibilité
BODE index > 7 et au moins un des critères suivants :
Hospitalisation pour exacerbation avec hypercapnie aiguë (PaCO2 > 50 mmHg)
HTP malgré l’oxygénothérapie
VEMS < 20 % de la valeur théorique + emphysème homogène ou DLCO < 20% de la valeur théorique (étude NETT)
D’autant plus qu’il a un des critères suivants : PaCO2 > 55 mmHg
Exacerbations fréquentes
Handicap fonctionnel majeur Haut niveau de PAPm Après avoir discuté la réduction de volume
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(DLCO : capacité de transfert de l’oxyde de carbone; HTP : hypertension pulmonaire ; NETT : national emphysema treatment trial ; PAPm : pression artérielle pulmonaire moyenne ; th : valeur théorique ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde).
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Traitement chirurgical de la bronchopneumopathie chronique obstructive
paraît tout à fait licite de choisir la TMP si l’instabilité du receveur le place à haut risque de décès sur liste d’attente.
Conclusion Trois options chirurgicales peuvent être discutées en cas d’emphysème : bullectomie, réduction de volume et transplan-
tation. Les indications respectives de chaque intervention doivent être connues des cliniciens car si l’indication est bien posée, ces interventions sont à même de fournir une amélioration très substantielle aux patients. Conflits d’intérêts : aucun
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