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Traitement de la maladie de Still de l’adulte par tocilizumab : deux nouvelles observations
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S404–S501
à 13 % et une négativité du bilan immunologique (absence de FR et de FAN). Il est traité initialement par une corticothérapie en bolus I.V relayée par voie orale (1 mg/kg par jour). Sous ce traitement et pendant six mois, la maladie évoluait sur un mode chronique avec des poussées subintrantes et un fond permanent. Devant cette corticorésistance, le méthotrexate était introduit sans aucune efficacité durant un an. Non-contrôlé sous cette association, malgré une forte corticothérapie et une dose hebdomadaire du MTX à 20 mg, la maladie s’aggravait, avec un handicap fonctionnel majeur et un retentissement important sur la qualité de vie. Le Tocilizumab était introduit à la dose de 8 mg/kg toutes les quatre semaines avec une très bonne tolérance clinicobiologique. Le patient, repris pour sa deuxième perfusion, nous constatons une évolution impressionnante avec une amélioration quasi spectaculaire des paramètres cliniques (disparition complète des manifestations articulaires et systémiques) et biologiques (normalisation complète des paramètres inflammatoires). Après quatre perfusions à un mois d’intervalle et un recul de trois mois, la maladie est en accalmie totale et le patient actuellement en phase de décroissance douce de la corticothérapie en vue d’un sevrage définitif. Conclusion.– Cette observation de maladie de Still réfractaire reste, à notre connaissance, l’une des illustrations les plus singulières, en raison de l’efficacité rapide et exemplaire du Tocilizumab avec disparition complète des signes articulaires et systémiques. Le TCZ semble un traitement forcément prometteur en cas de maladie de Still réfractaire. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.165 CA027
Traitement de la maladie de Still de l’adulte par tocilizumab : deux nouvelles observations L. Geffray , P. Le Palud , A. Gendrot , L. Boissinot , J.-P. Poynard , J.-M. Adicolle , C. Auzary , C. Jeanjean Service de médecine interne, centre hospitalier Robert-Bisson, Lisieux, France Introduction.– Le traitement de la maladie de Still de l’adulte (MSA) est souvent difficile ce dont témoignent les lignes thérapeutiques proposées dans cette affection [1]. Patients et méthodes.– Nous rapportons deux nouvelles observations de MSA ayant bénéficié avec succès d’un traitement par Tocilizumab, anticorps monoclonal anti-récepteur de l’IL6. Observation.– Cas 1.– Une femme de 47 ans présentait en avril 2009 une MSA avec syndrome d’activation macrophagique (SAM), associant : fièvre hectique, éruption maculopapuleuse, douleurs abdominales, odynophagie, polyarthrite, pleuropéricardite, hépatosplénomégalie, CRP 100 mg/L, thrombopénie 100 000/mm3 , transaminases 2N, hyperférritiniémie 13 000 g/L, férritine glycosylée 3 %, hémophagocytose au myélogramme. Le bilan paraclinique écartait les étiologies infectieuses, hématologiques ou auto-immunes. Trois critères majeurs et trois mineurs de Yamaguchi étaient présents. L’inefficacité de trois bolus de méthyl prédnisolone suivis de prednisone (PDN) 1 mg/kg par jour, conduisait à ajouter à S2 des immunoglobulines intraveineuses (IVIG) 2 mg/kg/4j, et du méthotrexate (MTX) 10 mg par semaine. Après rémission incomplète initiale, la MSA devenait réfractaire avec reprise de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire majorés d’un syndrome cushingoïde malgré majoration du MTX (25 mg par semaine). Le ttt par Tocilizumab (TCZ) débutait en octobre 2009 à la posologie de 8 mg/kg tous les 28 jours. On obtenait une franche amélioration clinico-biologique après chaque cure mais avec rebond inflammatoire à trois semaines conduisant rapprocher les cures de TCZ tous les 21 jours. La rémission complète était obtenue à la 7e cure, autorisant la dégression corticoïde progressive. La posologie du TCZ était réduite à 4 mg/kg à la 10e cure, puis, 1 mg/kg à la 16e cure sans rebond, avec programmation d’arrêt du TCZ après la 18e cure. Paral-
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lèlement, les posologies de PDN et MTX étaient réduites à 5 mg/j et 15 mg/semaine. La tolérance était bonne, hormis un épisode de pyélonéphrite sans gravité au huitième mois de traitement. Cas 2.– Une jeune femme de 25 ans, sans antécédent, présentait en novembre 2009 une MSA avec SAM avec brutale symptomatologie associant : fièvre hectique, pharyngite dysphagiante, cervicalgies, polyarthralgies migratrices, éruption érythémateuse et dermographisme fluctuants, neutrophilie à 20 000/mm3 , anémie 10,5 gr/dl, CRP 300 mg/L, cytolyse hépatique 1,5N, gammaGT 2N, ferritinémie 34 000 g/L, férritine glycosylée 19 %, hémophagocytose au myélogramme. Le bilan exhaustif infectiologique, immunologique, hématologique revenait négatif. Quatre critères majeurs et trois mineurs de Yamaguchi étaient présents. Le ttt initial associait PDN, MTX et IVIG à dose classique. L’inefficacité et les nombreux effets indésirables du ttt, notamment syndrome cushingoïde, hypertrichose, acné, difficilement tolérés chez cette ravissante jeune femme conduisaient à introduire le TCZ (8 mg/kg tous les 21 jours) en décembre 2009. L’évolution clinico-biologique était spectaculaire dès le décours de la première cure. La patiente recevait six cures à doses pleine, puis, trois cures à 4 mg/Kg, puis, deux cures à 1 mg/kg, puis arrêt. Progressivement, les posologies de PDN et MTX étaient réduites. À dix mois du début de prise en charge, la patiente était en rémission complète sous PDN 5 mg/j et MTX 10 mg/semaine. Discussion.– Les divers ttt proposés lors de la MSA (PDN, IVIG, MTX, anti-IL1, anti TNF alpha, ciclosporine. . .) témoignent de la difficulté de son ttt [1]. Plusieurs publications, dont une série franc¸aise [2], ont rapporté l’effet bénéfique du TCZ. Nos deux observations confirment l’efficacité et tolérance du TCZ dans des formes sévères systémiques de MSA réfractaires aux ttt conventionnels. Conclusion.– Le TCZ semble un traitement « prometteur » de la MSA. Références [1] Pouchot J et al. In Traité des maladies et syndromes systémiques Flammarion 2008, p1249-63. [2] Puéchal X et al. for the CRI. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Aug 25. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.166 CA028
Efficacité potentielle du tocilizumab au cours de la rétinopathie de Birdshot : à propos d’un cas J. Vinit a , P. Bielefeld a , G. Muller a , A. Turcu a , A. Dargent a , M. Blot a , S. Court a , S. Bidot b , J.-F. Besancenot a a Service de médecine interne et maladies systémiques, CHU, hôpital Général, Dijon, France b Service d’ophtalmologie, CHU, hôpital Général, Dijon, France Introduction.– La choriorétinopathie de Birdshot est une forme d’uvéite postérieure inflammatoire caractérisée par de multiples lésions choroïdiennes hypopigmentées et une association forte au HLA A29 [1]. Les corticoïdes, la ciclosporine et les immunoglobulines intraveineuses ainsi que de nombreux autres immunosuppresseurs sont classiquement utilisées au cours de cette pathologie [2]. Nous rapportons l’efficacité d’un nouvel anticorps monoclonal anti-IL-6 chez une de nos patientes corticodépendantes et en échec des autres thérapeutiques. Patients et méthodes.– Une patiente de 70 ans présente une choriorétinopathie de Birdshot bilatérale évoluant depuis 2005 avec œdème maculaire cystoïde chronique. Une corticothérapie initiale avait été rapidement efficace mais une importante corticodépendance lors de la décroissance et l’existence de nombreux effets secondaires de la corticothérapie ont conduit à l’introduction d’immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique. Elle a ainsi bénéficié de cures d’immunoglobulines intraveineuses en 2007 et 2010 et d’un traitement par azathioprine d’octobre 2008 à janvier 2009 qui se sont révélés inefficaces, puis d’un traitement par mycophénolate mofétil en début d’année 2009 arrêté en raison d’une cytolyse hépatique et d’une mauvaise réponse clinique. Début 2010, l’utilisation de
à 13 % et une négativité du bilan immunologique (absence de FR et de FAN). Il est traité initialement par une corticothérapie en bolus I.V relayée par voie orale (1 mg/kg par jour). Sous ce traitement et pendant six mois, la maladie évoluait sur un mode chronique avec des poussées subintrantes et un fond permanent. Devant cette corticorésistance, le méthotrexate était introduit sans aucune efficacité durant un an. Non-contrôlé sous cette association, malgré une forte corticothérapie et une dose hebdomadaire du MTX à 20 mg, la maladie s’aggravait, avec un handicap fonctionnel majeur et un retentissement important sur la qualité de vie. Le Tocilizumab était introduit à la dose de 8 mg/kg toutes les quatre semaines avec une très bonne tolérance clinicobiologique. Le patient, repris pour sa deuxième perfusion, nous constatons une évolution impressionnante avec une amélioration quasi spectaculaire des paramètres cliniques (disparition complète des manifestations articulaires et systémiques) et biologiques (normalisation complète des paramètres inflammatoires). Après quatre perfusions à un mois d’intervalle et un recul de trois mois, la maladie est en accalmie totale et le patient actuellement en phase de décroissance douce de la corticothérapie en vue d’un sevrage définitif. Conclusion.– Cette observation de maladie de Still réfractaire reste, à notre connaissance, l’une des illustrations les plus singulières, en raison de l’efficacité rapide et exemplaire du Tocilizumab avec disparition complète des signes articulaires et systémiques. Le TCZ semble un traitement forcément prometteur en cas de maladie de Still réfractaire. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.165 CA027
Traitement de la maladie de Still de l’adulte par tocilizumab : deux nouvelles observations L. Geffray , P. Le Palud , A. Gendrot , L. Boissinot , J.-P. Poynard , J.-M. Adicolle , C. Auzary , C. Jeanjean Service de médecine interne, centre hospitalier Robert-Bisson, Lisieux, France Introduction.– Le traitement de la maladie de Still de l’adulte (MSA) est souvent difficile ce dont témoignent les lignes thérapeutiques proposées dans cette affection [1]. Patients et méthodes.– Nous rapportons deux nouvelles observations de MSA ayant bénéficié avec succès d’un traitement par Tocilizumab, anticorps monoclonal anti-récepteur de l’IL6. Observation.– Cas 1.– Une femme de 47 ans présentait en avril 2009 une MSA avec syndrome d’activation macrophagique (SAM), associant : fièvre hectique, éruption maculopapuleuse, douleurs abdominales, odynophagie, polyarthrite, pleuropéricardite, hépatosplénomégalie, CRP 100 mg/L, thrombopénie 100 000/mm3 , transaminases 2N, hyperférritiniémie 13 000 g/L, férritine glycosylée 3 %, hémophagocytose au myélogramme. Le bilan paraclinique écartait les étiologies infectieuses, hématologiques ou auto-immunes. Trois critères majeurs et trois mineurs de Yamaguchi étaient présents. L’inefficacité de trois bolus de méthyl prédnisolone suivis de prednisone (PDN) 1 mg/kg par jour, conduisait à ajouter à S2 des immunoglobulines intraveineuses (IVIG) 2 mg/kg/4j, et du méthotrexate (MTX) 10 mg par semaine. Après rémission incomplète initiale, la MSA devenait réfractaire avec reprise de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire majorés d’un syndrome cushingoïde malgré majoration du MTX (25 mg par semaine). Le ttt par Tocilizumab (TCZ) débutait en octobre 2009 à la posologie de 8 mg/kg tous les 28 jours. On obtenait une franche amélioration clinico-biologique après chaque cure mais avec rebond inflammatoire à trois semaines conduisant rapprocher les cures de TCZ tous les 21 jours. La rémission complète était obtenue à la 7e cure, autorisant la dégression corticoïde progressive. La posologie du TCZ était réduite à 4 mg/kg à la 10e cure, puis, 1 mg/kg à la 16e cure sans rebond, avec programmation d’arrêt du TCZ après la 18e cure. Paral-
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lèlement, les posologies de PDN et MTX étaient réduites à 5 mg/j et 15 mg/semaine. La tolérance était bonne, hormis un épisode de pyélonéphrite sans gravité au huitième mois de traitement. Cas 2.– Une jeune femme de 25 ans, sans antécédent, présentait en novembre 2009 une MSA avec SAM avec brutale symptomatologie associant : fièvre hectique, pharyngite dysphagiante, cervicalgies, polyarthralgies migratrices, éruption érythémateuse et dermographisme fluctuants, neutrophilie à 20 000/mm3 , anémie 10,5 gr/dl, CRP 300 mg/L, cytolyse hépatique 1,5N, gammaGT 2N, ferritinémie 34 000 g/L, férritine glycosylée 19 %, hémophagocytose au myélogramme. Le bilan exhaustif infectiologique, immunologique, hématologique revenait négatif. Quatre critères majeurs et trois mineurs de Yamaguchi étaient présents. Le ttt initial associait PDN, MTX et IVIG à dose classique. L’inefficacité et les nombreux effets indésirables du ttt, notamment syndrome cushingoïde, hypertrichose, acné, difficilement tolérés chez cette ravissante jeune femme conduisaient à introduire le TCZ (8 mg/kg tous les 21 jours) en décembre 2009. L’évolution clinico-biologique était spectaculaire dès le décours de la première cure. La patiente recevait six cures à doses pleine, puis, trois cures à 4 mg/Kg, puis, deux cures à 1 mg/kg, puis arrêt. Progressivement, les posologies de PDN et MTX étaient réduites. À dix mois du début de prise en charge, la patiente était en rémission complète sous PDN 5 mg/j et MTX 10 mg/semaine. Discussion.– Les divers ttt proposés lors de la MSA (PDN, IVIG, MTX, anti-IL1, anti TNF alpha, ciclosporine. . .) témoignent de la difficulté de son ttt [1]. Plusieurs publications, dont une série franc¸aise [2], ont rapporté l’effet bénéfique du TCZ. Nos deux observations confirment l’efficacité et tolérance du TCZ dans des formes sévères systémiques de MSA réfractaires aux ttt conventionnels. Conclusion.– Le TCZ semble un traitement « prometteur » de la MSA. Références [1] Pouchot J et al. In Traité des maladies et syndromes systémiques Flammarion 2008, p1249-63. [2] Puéchal X et al. for the CRI. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Aug 25. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.166 CA028
Efficacité potentielle du tocilizumab au cours de la rétinopathie de Birdshot : à propos d’un cas J. Vinit a , P. Bielefeld a , G. Muller a , A. Turcu a , A. Dargent a , M. Blot a , S. Court a , S. Bidot b , J.-F. Besancenot a a Service de médecine interne et maladies systémiques, CHU, hôpital Général, Dijon, France b Service d’ophtalmologie, CHU, hôpital Général, Dijon, France Introduction.– La choriorétinopathie de Birdshot est une forme d’uvéite postérieure inflammatoire caractérisée par de multiples lésions choroïdiennes hypopigmentées et une association forte au HLA A29 [1]. Les corticoïdes, la ciclosporine et les immunoglobulines intraveineuses ainsi que de nombreux autres immunosuppresseurs sont classiquement utilisées au cours de cette pathologie [2]. Nous rapportons l’efficacité d’un nouvel anticorps monoclonal anti-IL-6 chez une de nos patientes corticodépendantes et en échec des autres thérapeutiques. Patients et méthodes.– Une patiente de 70 ans présente une choriorétinopathie de Birdshot bilatérale évoluant depuis 2005 avec œdème maculaire cystoïde chronique. Une corticothérapie initiale avait été rapidement efficace mais une importante corticodépendance lors de la décroissance et l’existence de nombreux effets secondaires de la corticothérapie ont conduit à l’introduction d’immunosuppresseurs à visée d’épargne cortisonique. Elle a ainsi bénéficié de cures d’immunoglobulines intraveineuses en 2007 et 2010 et d’un traitement par azathioprine d’octobre 2008 à janvier 2009 qui se sont révélés inefficaces, puis d’un traitement par mycophénolate mofétil en début d’année 2009 arrêté en raison d’une cytolyse hépatique et d’une mauvaise réponse clinique. Début 2010, l’utilisation de