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Tratamiento antirretroviral en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: ¿cuánto dura su eficacia?
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EDITORIAL
Tratamiento antirretroviral en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: ¿cuánto dura su eficacia?
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Juan González-Lahoz y Vicente Soriano Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid. España.
El sida es una de las enfermedades que ha experimentado una evolución más rápida en la historia de la medicina, con intervalos relativamente cortos entre su primera descripción en 1981, la identificación del agente causal en 1983, la puesta a punto de pruebas diagnósticas en 1985 y la disponibilidad clínica del primer antirretroviral en 1987. Sin duda, el gran esfuerzo dedicado a la investigación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 25 años también ha redundado en un extraordinario avance en otras áreas de la virología y de la inmunología. El tratamiento antirretroviral ha experimentado, asimismo, una rápida transformación. La monoterapia con los primeros inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos se reemplazó por el tratamiento de combinación a mediados de los años noventa, para pasar a ser un tratamiento triple en 1996, cuando los primeros inhibidores de la proteasa (IP) (saquinavir, ritonavir e indinavir) estuvieron disponibles. Un año después, se aprobó la nevirapina, el primer inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINAN). Había nacido el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). La posibilidad de alcanzar y mantener indetectable la carga viral durante períodos prolongados de tiempo, a diferencia de lo que ocurría con la mono/biterapia anterior, se asoció a una recuperación sin parangón en la cifra de los linfocitos T CD4+ y, lo que es más importante, a una disminución drástica en la incidencia de infecciones oportunistas. En el mundo desarrollado, el sida había pasado a ser una enfermedad crónica. El entusiasmo inicial generado con el TARGA motivó que la prescripción de antirretrovirales fuera muy amplia. Eran los tiempos del «pega duro, pega pronto», cuando se llegó a postular la posibilidad de erradicar la infección por el VIH1. El desencanto vino con el reconocimiento de la imposibilidad de eliminar el virus de los reservorios2 y con la descripción de los primeros casos del síndrome de lipodistrofia3. Los efectos adversos de la medicación, que ahora debería tomarse de forma indefinida, empezaron a cobrar una importancia creciente. Además, su complicada posología comprometía a menudo la calidad de vida de los pacientes. Más aún, si el cumplimiento del tratamiento era insatisfactorio se seleccionaban virus resistentes a los antirretrovirales4. No han sido pocos los pacientes de aquella primera época del TARGA que han sucumbido posteriormente a la enfermedad con virus multirresistentes y con el agravante del trastorno estético y anímico asociado a la lipodistrofia. Con esta perspectiva, las recomendaciones de tratamiento antirretroviral se han hecho cada vez más conservadoras5. No deja de ser paradójico que, ahora que hay aprobados más de 20 fármacos antirretrovirales, su utilización sólo se aconseja a
Correspondencia: Dr. J. González-Lahoz. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 5-10-2005; aceptado para su publicación el 20-10-2005.
los pacientes con menos de 350 linfocitos CD4+/µl. Es más, si la carga viral no supera las 100.000 copias de VIHARN/µl, se puede demorar el inicio del tratamiento hasta que la cifra de linfocitos CD4+ no disminuya por debajo de las 200 células/µl. No hay duda de que el péndulo se ha desplazado del extremo intervencionista al conservador. En este número de MEDICINA CLÍNICA, Gratacòs et al6 analizan a 518 pacientes infectados por el VIH que iniciaron TARGA entre 1998 y 2000. De forma global, la media de duración del primer esquema terapéutico fue de 14 meses, significativamente superior en el grupo de pacientes que recibió ITINAN respecto al que tomó IP. En buena parte, esta duración más corta de lo deseado se debió a una mayor incidencia de la toxicidad y a una posología del tratamiento con IP más difícil respecto al basado en ITINAN. Cabe destacar que sólo un 16% de los pacientes mantenía el mismo régimen inicial de TARGA al final del seguimiento. Hasta un 47% lo había suspendido por efectos secundarios, un 9%, por fracaso terapéutico, y un 6%, por abandono voluntario. La intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarreas y otros) fue la principal toxicidad de los antirretrovirales, que obligó a un cambio de medicación. La elevada proporción de pacientes que recibió IP (68,7%) respecto a los que recibieron ITINAN (29,7%), en esta serie, probablemente explica estos resultados pobres. Todos los IP de primera generación disponibles en aquel momento y utilizados en ese estudio mostraban una mala tolerancia digestiva. En un estudio similar llevado a cabo en 1.198 pacientes de la cohorte EuroSIDA que iniciaron TARGA, al primer año sólo un 70% permanecía con el mismo régimen antirretroviral7. Los efectos secundarios fueron también la causa más frecuente de suspensión de la medicación y ocurrió en un 30% de los pacientes. Dos aspectos de ese estudio complementan de algún modo los resultados de Gratacòs et al6. En primer lugar, la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) predispuso a un mayor riesgo de toxicidad de los antirretrovirales y de la suspensión del régimen TARGA. Con toda probabilidad, la serie de Barcelona tenía una proporción relativamente elevada de pacientes con hepatopatía por VIH, ya que en un tercio de los casos eran pacientes drogadictos por vía intravenosa. En segundo lugar, en el estudio de EuroSIDA, la incidencia de efectos adversos ha ido disminuyendo con el tiempo, a medida que han estado disponibles antirretrovirales nuevos y mejor tolerados7. Muchos de los nuevos antirretrovirales han mejorado significativamente su perfil de toxicidad y su posología. Esto es especialmente cierto para los nuevos IP, que gozan de un perfil gastrointestinal más favorable y tienen una posología más sencilla. Es el caso del atazanavir, que se administra en forma de dos pastillas una vez al día (aunque en ocasiones potenciado con otra de ritonavir). Además, se ha coformulado varios antirretrovirales (Convivir®, Trizivir®, Kaletra®, Kivexa®, Truvada®), lo que facilita enormemente su toma. No hay duda de que los efectos secundarios de un primer régimen de TARGA con los antirretrovirales actuales es menor, tal como ha quedado demostrado en ensayos clínicos recientes8. Med Clin (Barc). 2006;126(7):253-4
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GONZÁLEZ-LAHOZ J ET AL. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: ¿CUÁNTO DURA SU EFICACIA?
Por otro lado, algunas enfermedades concomitantes, como las hepatitis B y C crónicas, que son frecuentes en la población de pacientes infectados por el VIH, parecen ser más radicales cuanto más avanzada es la inmunodeficiencia9. En la hepatitis B, además, pueden prescribirse antirretrovirales como el tenofovir, la lamivudina o la emtricitabina, que tienen actividad simultánea frente al VIH y el virus de la hepatitis B10. De este modo, es razonable que algunos hayan reclamado una introducción más temprana del TARGA, al menos en determinadas situaciones11. No hay duda de que el péndulo se está moviendo otra vez hacia una actitud más intervencionista. Un 7% de los pacientes del estudio de Gratacòs et al6 cambió su pauta terapéutica inicial, a pesar de evolucionar favorablemente en un intento de simplificar el tratamiento. Las estrategias de inducción-mantenimiento se investigaron en el pasado con malos resultados12,13. Hoy sabemos, sin embargo, que el diseño de los estudios no era acertado, ya que retiraban parte de los fármacos iniciales poco después de haber alcanzado viremia indetectable, y los pacientes sólo quedaron expuestos a biterapia. En la actualidad, hay la opinión de que el TARGA debe perseguir en un primer momento suprimir al máximo la replicación viral, esto es, gozar de potencia suficiente que asegure alcanzar viremia indetectable. Más adelante, sin embargo, pasa a ser prioritaria la buena tolerancia y la comodidad de la administración del tratamiento14. Sólo así se asegura que el éxito inicial sea mantenido en el tiempo, tal como se ha confirmado en un estudio reciente en el que se administró Trizivir® más efavirenz en un primer momento y luego se dejó a los pacientes únicamente con Trizivir®15. De este modo, los fármacos «difíciles» (p. ej., Kaletra®), que actualmente se recomiendan en un primer régimen TARGA, es previsible que se remplacen por otros que no ocasionan apenas alteraciones en el metabolismo glucídico y/o lipídico, y que suponen una menor ingesta de comprimidos y de tomas diarias. El cumplimiento máximo de la medicación en la infección por el VIH es fundamental, ya que de otro modo se seleccionan virus con mutaciones de resistencia a los antirretrovirales. Esto complica enormemente el tratamiento posterior de esos pacientes16. Es más, en la medida en que hay pacientes con fracaso virológico con una medicación y que continúan con prácticas de riesgo, hay el riesgo de transmisión de virus resistentes, como ha puesto de manifiesto un caso reciente en Nueva York, donde un individuo infectado con un virus multirresistente progresó rápidamente a sida17. En España, se ha estimado que actualmente un 10% de los nuevos infectados por el VIH lo son por virus con mutaciones de resistencia a los antirretrovirales18. La eficiencia de transmisión difiere para distintos virus resistentes19 y su prevalencia depende de la práctica antirretroviral en uso20. De cara al futuro, nuevos fármacos con distinto mecanismo de acción van a mejorar estas perspectivas: a) los inhibidores de la glucoproteína 120 en su unión a la molécula CD4 (PRO 542, TNX 355, BMS 488043); b) los inhibidores del correceptor CCR5 (SCH 417690, UK 427857, GW 873140, PRO 140, AMD 887); c) los inhibidores del correceptor CXCR4 (AMD 070, KRH 2731); d) los inhibidores de la fusión diferentes al T-20 que ya estamos utilizando, y e) los inhibidores de la integrasa (L 731988, S 1360). Más lejanos en el tiempo aparecen otros compuestos que todavía están a un nivel básico de investigación, como, por ejemplo, los inhibidores de la maduración (PA 457) o los compuestos que interaccionan con Tat/Tar (EM 2487, CGP 64222, CGA 137053). En resumen, es fundamental seleccionar de forma adecuada la combinación de antirretrovirales del primer régimen TARGA. Esa decisión influirá de forma definitiva el porvenir
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de cada paciente. Los nuevos antirretrovirales tienen menos efectos adversos y son más cómodos de tomar, a la vez que muestran una potencia elevada. Con estas características, la cuestión de cuándo iniciar el tratamiento probablemente debe individualizarse. Una buena motivación por parte del paciente y la coexistencia de hepatopatías B y/o C crónicas son argumentos importantes a favor de adelantar la introducción del primer régimen TARGA. Por el contrario, la prescripción del TARGA podría y/o debería demorarse en malos cumplidores previsibles cuando la carga viral sea baja.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ho D. Time to hit HIV, early and hard. N Engl J Med. 1995;333:450-1. 2. Schacker T, Little S, Connick E, Gebhard-Mitchell K, Zhang Q, Krieger J, et al. Rapid accumulation of HIV in lymphatic tissue reservoirs during acute and early HIV infection: implications for timing of antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2000;181:354-7. 3. Carr A, Samaras K, Burton S, Law M, Freund J, Chisholm D, et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS. 1998;12:F51-8. 4. Clavel F, Hance A. HIV drug resistance. N Engl J Med. 2004;350:1023-35. 5. Yeni P, Hammer S, Hirsch M, Saag M, Schechter M, Carpenter C, et al. Treatment for adult HIV infection: 2004 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA. 2004;292:251-65. 6. Gratacòs L, Tuset M, Codina C, Miró JM, Mallolas J, Miserachs N, et al. Tratamiento antirretroviral de la infección por VIH: duración y motivos de cambio del primer esquema terapéutico en 518 pacientes (1998-2000). Med Clin (Barc). 2006:126;241-5. 7. Mocroft A, Phillips A, Soriano V, Rockstroh J, Blaxhult A, Katlama C, et al. Reasons for stopping antiretrovirals used in an initial highly active antiretroviral regimen: increased incidence of stopping due to toxicity or patient/physician choice in patients with hepatitis C coinfection. AIDS Res Hum Retroviruses. 2005;21:527-36. 8. Gallant J, Stazewski S, Pozniak A, DeJesus E, Suleiman J, Miller M, et al. Efficacy and safety of tenofovir DF vs stavudine in combination therapy in antiretroviral-naive patients: a 3-year randomized trial. JAMA. 2004;292:191-201. 9. Puoti M, Bonacini M, Spinetti A, Carosi G. Liver fibrosis progression is related to CD4+ cell depletion in patients with hepatitis C and HIV coinfection. J Infect Dis. 2001;183:134–7. 10. Soriano V, Puoti M, Bonacini M, Brook G, Cargnel A, Rockstroh J, et al. Care of patients with chronic hepatitis B and HIV co-infection: recommendations from an HIV-HBV International Panel. AIDS. 2005;19:221-40. 11. Holmberg S, Palella F, Lichetenstein K, Havlir D. The case for earlier treatment of HIV infection. Clin Infect Dis. 2004;39:1699-704. 12. Havlir D, Marschner I, Hirch M, Collier A, Tebas P, Bassett R, et al. Maintenance antiretroviral therapies in HIV infected patients with undetectable plasma HIV RNA after triple-drug therapy. AIDS Clinical Trials Group Study 343 Team. N Engl J Med. 1998;339:1261-8. 13. Pialoux G, Raffi F, Brun-Vezinet F, Meifreddy V, Flandee P, Gastaut J, et al. A randomized trial of three maintenance regimens given after three months of induction therapy with zidovudine, lamivudine, and indinavir in previously untreated HIV-1-infected patients. Trilege (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA 072) Study Team. N Engl J Med. 1998;339:1269-76. 14. Barreiro P, Soriano V. Estrategias terapéuticas en la infección por el VIH. Med Clin (Barc). 2005;124:661-7. 15. Markowitz M, Hill-Zabala C, Lang J, De Jesus E, Liao Q, Lanier R, et al. Induction with abacavir/lamivudine/zidovudine plus efavirenz for 48 weeks followed by 48-week maintenance with abacavir/lamivudine/zidovudine alone in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:257-64. 16. Rodés B, García F, Gutiérrez C, Martínez-Picado J, Aguilera A, Saumoy M, et al. Impact of drug resistance genotypes on CD4+ counts and plasma viremia in heavily antiretroviral-experienced HIV-infected patients. J Med Virol. 2005;77:23-8. 17. Markowitz M, Mohri H, Mehandru S, Shet A, Berry L, Kalyanaraman R, et al. Infection with multidrug resistant, dual-tropic HIV-1 and rapid progression to AIDS: a case report. Lancet. 2005;365:1031-8. 18. De Mendoza C, Rodríguez C, Colomina J, Tuset C, García F, Eiros JM, et al. Resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors and non-B subtypes is increasing among persons with recent HIV-1 infection in Spain. Clin Infect Dis (en prensa) 19. De Mendoza C, Rodríguez C, Corral A, Del Romero J, Gallego O, Soriano V. Evidence for differences in the sexual transmission efficiency of HIV strains with distinct drug resistance genotypes. Clin Infect Dis. 2004; 39:1231-8. 20. De Mendoza C, Rodríguez C, Eiros JM, Colomina J, García F, Leiva P, et al. Antiretroviral recommendations may influence the rate of transmission of drugs-resistant HIV type 1. Clin Infect Dis. 2005;41:227-32.
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Tratamiento antirretroviral en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: ¿cuánto dura su eficacia?
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Juan González-Lahoz y Vicente Soriano Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid. España.
El sida es una de las enfermedades que ha experimentado una evolución más rápida en la historia de la medicina, con intervalos relativamente cortos entre su primera descripción en 1981, la identificación del agente causal en 1983, la puesta a punto de pruebas diagnósticas en 1985 y la disponibilidad clínica del primer antirretroviral en 1987. Sin duda, el gran esfuerzo dedicado a la investigación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 25 años también ha redundado en un extraordinario avance en otras áreas de la virología y de la inmunología. El tratamiento antirretroviral ha experimentado, asimismo, una rápida transformación. La monoterapia con los primeros inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos se reemplazó por el tratamiento de combinación a mediados de los años noventa, para pasar a ser un tratamiento triple en 1996, cuando los primeros inhibidores de la proteasa (IP) (saquinavir, ritonavir e indinavir) estuvieron disponibles. Un año después, se aprobó la nevirapina, el primer inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINAN). Había nacido el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). La posibilidad de alcanzar y mantener indetectable la carga viral durante períodos prolongados de tiempo, a diferencia de lo que ocurría con la mono/biterapia anterior, se asoció a una recuperación sin parangón en la cifra de los linfocitos T CD4+ y, lo que es más importante, a una disminución drástica en la incidencia de infecciones oportunistas. En el mundo desarrollado, el sida había pasado a ser una enfermedad crónica. El entusiasmo inicial generado con el TARGA motivó que la prescripción de antirretrovirales fuera muy amplia. Eran los tiempos del «pega duro, pega pronto», cuando se llegó a postular la posibilidad de erradicar la infección por el VIH1. El desencanto vino con el reconocimiento de la imposibilidad de eliminar el virus de los reservorios2 y con la descripción de los primeros casos del síndrome de lipodistrofia3. Los efectos adversos de la medicación, que ahora debería tomarse de forma indefinida, empezaron a cobrar una importancia creciente. Además, su complicada posología comprometía a menudo la calidad de vida de los pacientes. Más aún, si el cumplimiento del tratamiento era insatisfactorio se seleccionaban virus resistentes a los antirretrovirales4. No han sido pocos los pacientes de aquella primera época del TARGA que han sucumbido posteriormente a la enfermedad con virus multirresistentes y con el agravante del trastorno estético y anímico asociado a la lipodistrofia. Con esta perspectiva, las recomendaciones de tratamiento antirretroviral se han hecho cada vez más conservadoras5. No deja de ser paradójico que, ahora que hay aprobados más de 20 fármacos antirretrovirales, su utilización sólo se aconseja a
Correspondencia: Dr. J. González-Lahoz. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 5-10-2005; aceptado para su publicación el 20-10-2005.
los pacientes con menos de 350 linfocitos CD4+/µl. Es más, si la carga viral no supera las 100.000 copias de VIHARN/µl, se puede demorar el inicio del tratamiento hasta que la cifra de linfocitos CD4+ no disminuya por debajo de las 200 células/µl. No hay duda de que el péndulo se ha desplazado del extremo intervencionista al conservador. En este número de MEDICINA CLÍNICA, Gratacòs et al6 analizan a 518 pacientes infectados por el VIH que iniciaron TARGA entre 1998 y 2000. De forma global, la media de duración del primer esquema terapéutico fue de 14 meses, significativamente superior en el grupo de pacientes que recibió ITINAN respecto al que tomó IP. En buena parte, esta duración más corta de lo deseado se debió a una mayor incidencia de la toxicidad y a una posología del tratamiento con IP más difícil respecto al basado en ITINAN. Cabe destacar que sólo un 16% de los pacientes mantenía el mismo régimen inicial de TARGA al final del seguimiento. Hasta un 47% lo había suspendido por efectos secundarios, un 9%, por fracaso terapéutico, y un 6%, por abandono voluntario. La intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarreas y otros) fue la principal toxicidad de los antirretrovirales, que obligó a un cambio de medicación. La elevada proporción de pacientes que recibió IP (68,7%) respecto a los que recibieron ITINAN (29,7%), en esta serie, probablemente explica estos resultados pobres. Todos los IP de primera generación disponibles en aquel momento y utilizados en ese estudio mostraban una mala tolerancia digestiva. En un estudio similar llevado a cabo en 1.198 pacientes de la cohorte EuroSIDA que iniciaron TARGA, al primer año sólo un 70% permanecía con el mismo régimen antirretroviral7. Los efectos secundarios fueron también la causa más frecuente de suspensión de la medicación y ocurrió en un 30% de los pacientes. Dos aspectos de ese estudio complementan de algún modo los resultados de Gratacòs et al6. En primer lugar, la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) predispuso a un mayor riesgo de toxicidad de los antirretrovirales y de la suspensión del régimen TARGA. Con toda probabilidad, la serie de Barcelona tenía una proporción relativamente elevada de pacientes con hepatopatía por VIH, ya que en un tercio de los casos eran pacientes drogadictos por vía intravenosa. En segundo lugar, en el estudio de EuroSIDA, la incidencia de efectos adversos ha ido disminuyendo con el tiempo, a medida que han estado disponibles antirretrovirales nuevos y mejor tolerados7. Muchos de los nuevos antirretrovirales han mejorado significativamente su perfil de toxicidad y su posología. Esto es especialmente cierto para los nuevos IP, que gozan de un perfil gastrointestinal más favorable y tienen una posología más sencilla. Es el caso del atazanavir, que se administra en forma de dos pastillas una vez al día (aunque en ocasiones potenciado con otra de ritonavir). Además, se ha coformulado varios antirretrovirales (Convivir®, Trizivir®, Kaletra®, Kivexa®, Truvada®), lo que facilita enormemente su toma. No hay duda de que los efectos secundarios de un primer régimen de TARGA con los antirretrovirales actuales es menor, tal como ha quedado demostrado en ensayos clínicos recientes8. Med Clin (Barc). 2006;126(7):253-4
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Por otro lado, algunas enfermedades concomitantes, como las hepatitis B y C crónicas, que son frecuentes en la población de pacientes infectados por el VIH, parecen ser más radicales cuanto más avanzada es la inmunodeficiencia9. En la hepatitis B, además, pueden prescribirse antirretrovirales como el tenofovir, la lamivudina o la emtricitabina, que tienen actividad simultánea frente al VIH y el virus de la hepatitis B10. De este modo, es razonable que algunos hayan reclamado una introducción más temprana del TARGA, al menos en determinadas situaciones11. No hay duda de que el péndulo se está moviendo otra vez hacia una actitud más intervencionista. Un 7% de los pacientes del estudio de Gratacòs et al6 cambió su pauta terapéutica inicial, a pesar de evolucionar favorablemente en un intento de simplificar el tratamiento. Las estrategias de inducción-mantenimiento se investigaron en el pasado con malos resultados12,13. Hoy sabemos, sin embargo, que el diseño de los estudios no era acertado, ya que retiraban parte de los fármacos iniciales poco después de haber alcanzado viremia indetectable, y los pacientes sólo quedaron expuestos a biterapia. En la actualidad, hay la opinión de que el TARGA debe perseguir en un primer momento suprimir al máximo la replicación viral, esto es, gozar de potencia suficiente que asegure alcanzar viremia indetectable. Más adelante, sin embargo, pasa a ser prioritaria la buena tolerancia y la comodidad de la administración del tratamiento14. Sólo así se asegura que el éxito inicial sea mantenido en el tiempo, tal como se ha confirmado en un estudio reciente en el que se administró Trizivir® más efavirenz en un primer momento y luego se dejó a los pacientes únicamente con Trizivir®15. De este modo, los fármacos «difíciles» (p. ej., Kaletra®), que actualmente se recomiendan en un primer régimen TARGA, es previsible que se remplacen por otros que no ocasionan apenas alteraciones en el metabolismo glucídico y/o lipídico, y que suponen una menor ingesta de comprimidos y de tomas diarias. El cumplimiento máximo de la medicación en la infección por el VIH es fundamental, ya que de otro modo se seleccionan virus con mutaciones de resistencia a los antirretrovirales. Esto complica enormemente el tratamiento posterior de esos pacientes16. Es más, en la medida en que hay pacientes con fracaso virológico con una medicación y que continúan con prácticas de riesgo, hay el riesgo de transmisión de virus resistentes, como ha puesto de manifiesto un caso reciente en Nueva York, donde un individuo infectado con un virus multirresistente progresó rápidamente a sida17. En España, se ha estimado que actualmente un 10% de los nuevos infectados por el VIH lo son por virus con mutaciones de resistencia a los antirretrovirales18. La eficiencia de transmisión difiere para distintos virus resistentes19 y su prevalencia depende de la práctica antirretroviral en uso20. De cara al futuro, nuevos fármacos con distinto mecanismo de acción van a mejorar estas perspectivas: a) los inhibidores de la glucoproteína 120 en su unión a la molécula CD4 (PRO 542, TNX 355, BMS 488043); b) los inhibidores del correceptor CCR5 (SCH 417690, UK 427857, GW 873140, PRO 140, AMD 887); c) los inhibidores del correceptor CXCR4 (AMD 070, KRH 2731); d) los inhibidores de la fusión diferentes al T-20 que ya estamos utilizando, y e) los inhibidores de la integrasa (L 731988, S 1360). Más lejanos en el tiempo aparecen otros compuestos que todavía están a un nivel básico de investigación, como, por ejemplo, los inhibidores de la maduración (PA 457) o los compuestos que interaccionan con Tat/Tar (EM 2487, CGP 64222, CGA 137053). En resumen, es fundamental seleccionar de forma adecuada la combinación de antirretrovirales del primer régimen TARGA. Esa decisión influirá de forma definitiva el porvenir
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de cada paciente. Los nuevos antirretrovirales tienen menos efectos adversos y son más cómodos de tomar, a la vez que muestran una potencia elevada. Con estas características, la cuestión de cuándo iniciar el tratamiento probablemente debe individualizarse. Una buena motivación por parte del paciente y la coexistencia de hepatopatías B y/o C crónicas son argumentos importantes a favor de adelantar la introducción del primer régimen TARGA. Por el contrario, la prescripción del TARGA podría y/o debería demorarse en malos cumplidores previsibles cuando la carga viral sea baja.
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