Tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica grave

Tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica grave

Med Clin (Barc). 2012;138(6):254–260 www.elsevier.es/medicinaclinica Artı´culo especial Tratamiento percuta´neo de la estenosis ao´rtica grave Perc...

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Med Clin (Barc). 2012;138(6):254–260

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artı´culo especial

Tratamiento percuta´neo de la estenosis ao´rtica grave Percutaneous treatment for severe aortic stenosis Rafael Herna´ndez-Estefanı´a a,*, Jose´ Pedro Neves b, Beltra´n Levy a y Gregorio Ra´bago a a b

Servicio de Cirugı´a Cardiovascular, Clı´nica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a Servicio de Cirurgı´a Cardiotora´cica, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Occidental, Portugal

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 9 de noviembre de 2010 Aceptado el 2 de diciembre de 2010 On-line el 5 de marzo de 2011

Introduccio´n La estenosis ao´rtica grave (EAS) es la patologı´a valvular ma´s frecuente en adultos en nuestros dı´as, aumentando conforme avanza la esperanza de vida de la poblacio´n1. Es un trastorno que presenta una ra´pida evolucio´n una vez instaurados los sı´ntomas, de manera que aproximadamente tres de cada cuatro pacientes ˜ os despue´s del inicio de la morira´n en los tres primeros an sintomatologı´a2. Aunque la cirugı´a de substitucio´n valvular por pro´tesis presenta buenos resultados en aquellos pacientes que no tienen enfermedades asociadas graves3, se sabe que al menos uno de cada tres pacientes con EAS no son operados debido a su elevado riesgo quiru´rgico consecuencia de la edad y otras comorbilidades1. El tratamiento percuta´neo de la EAS es una te´cnica muy reciente. La primera implantacio´n de una pro´tesis ao´rtica percuta´nea (IPAP) fue realizada por Cribier et al en 20024 en un paciente con EAS y shock cardioge´nico rechazado para cirugı´a convencional por sus mu´ltiples comorbilidades, en el que fue implantada una biopro´tesis a trave´s del septo interauricular mediante acceso por la vı´a venosa femoral. Poco tiempo despue´s se estandariza la implantacio´n de va´lvulas percuta´neas a trave´s de la arteria femoral (implantacio´n retro´grada)5, y comienzan a realizarse diversos estudios en modelos animales para obtener una vı´a de abordaje diferente en pacientes con enfermedad arterial perife´rica6, cuyos resultados fructifican en 2006 con la implan˜o tacio´n de la primera va´lvula percuta´nea transapical (TA)7. Al an siguiente la te´cnica ya se realiza en muchos centros quiru´rgicos europeos y algunos grupos ya acumulan una importante experiencia8. Por otro lado, estos buenos resultados iniciales han favorecido su utilizacio´n en el tratamiento de pacientes portadores

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Herna´ndez-Estefanı´a).

de biopro´tesis degeneradas (tanto en posicio´n ao´rtica9 como mitral10), en los que el tiempo transcurrido desde la primera cirugı´a aumenta considerablemente el riesgo quiru´rgico. En la actualidad se calcula que ya se han implantado ma´s de 10.000 va´lvulas ao´rticas percuta´neas en el mundo11, y se comienza a especular si esta te´cnica podra´ sustituir en un futuro no muy lejano a la cirugı´a de recambio de va´lvulas mediante cirugı´a convencional. Existen en el mercado dos tipos de pro´tesis (fig. 1). La va´lvula CoreValve1 (Medtronic Inc.) es una va´lvula autoexpandible con tres velos de pericardio porcino disponible en dia´metros de 26 y 29 mm. Aunque en su inicio fue concebida para uso exclusivo transfemoral (TF), se puede utilizar a trave´s del acceso TA12. La va´lvula Sapien1 (Edwards Lifesciences) esta´ constituida por tres velos de pericardio bovino que se expande mediante un cate´terbalo´n, disponible en dia´metros de 23 y 26 mm, y que permite su utilizacio´n tanto por vı´a femoral como apical. Ambas va´lvulas consiguieron la marca de CE en abril y agosto de 2007, respectivamente. Dentro de poco se comercializara´ la Sapien1 ˜ o ma´s renovado que XT, con dia´metros de 23, 26 y 29 mm y un disen ˜ os. permitira´ su uso a trave´s de cate´teres ma´s pequen La implantacio´n se realiza en un laboratorio de hemodina´mica o en una sala hı´brida, bajo anestesia general y sin circulacio´n extracorpo´rea, por un equipo multidisciplinar que engloba a cardio´logos intervencionistas, cirujanos cardiacos, anestesistas y especialistas en radiodiagno´stico13. Mediante fluoroscopia, angiografı´a y ecocardiografı´a transesofa´gica (ETE) se realiza una angioplastia con balo´n y posteriormente se implanta la va´lvula (fig. 2). Para facilitar el momento de la implantacio´n se realiza siempre estimulacio´n ra´pida ventricular (200 lat/min) durante los pocos segundos que dura la implantacio´n de la pro´tesis. En relacio´n con la vı´a de abordaje, si se realiza TF (abordaje retro´grado) se decide la exposicio´n quiru´rgica de la arteria femoral dependiendo ˜ o de los cate´teres que se utilicen. del calibre de la arteria y el taman A trave´s de cate´teres 22 o 24 Fr se avanzan va´lvulas Sapien1 de 23 o 26 mm, respectivamente, y en los 18 Fr va´lvulas CoreValve1

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.12.003

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Figura 1. Va´lvulas percuta´neas disponibles en la actualidad en el mercado. Izda: CoreValve1; dcha: Sapien1.

nu´meros 26 y 29. En vı´a TA (antero´grada) se realiza una puncio´n del a´pex cardiaco a trave´s de una minitoracotomı´a anterolateral izquierda, y posteriormente se coloca el cate´ter de implantacio´n en el tracto de salida del ventrı´culo izquierdo (VI). La vı´a trans˜ os14 para la subclavia (T-S) se utilizo´ por primera vez hace dos an implantacio´n de una CoreValve1, y se indica cuando las otras vı´as no son posibles por enfermedad arterial perife´rica15, aunque es poco utilizada debido a la dificultad te´cnica de aislamiento de la arteria. Hace unos meses se publico´ la primera implantacio´n de una CoreValve1 a trave´s de la aorta ascendente en un paciente con arteriopatı´a perife´rica grave que contraindicaba el uso de los accesos vasculares descritos previamente. Mediante una miniesternotomı´a los autores accedieron a la aorta ascendente, a trave´s de la cual implantaron la pro´tesis retro´gradamente sin necesidad de circulacio´n extracorpo´rea16. Muy recientemente tambie´n se ha publicado la primera implantacio´n de una va´lvula TA sin la utilizacio´n de cate´teres en el arco ao´rtico, mediante el uso tan solo´ de ETE y determinadas referencias anato´micas fluorosco´picas, con el objetivo de evitar lo ma´s posible manipulaciones en la aorta, en pacientes con calcificaciones importantes17. Seleccio´n del candidato, de la vı´a de abordaje y de la va´lvula En 2008 un comite´ de expertos compuesto por miembros de la EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgery), la ESC (European Society of Cardiology), y la EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) establecio´ las recomendaciones para la seleccio´n de pacientes susceptibles de tratamiento ao´rtico percuta´neo18. Segu´n este comite´, la IPAP so´lo se recomienda en todos aquellos pacientes con EAS y sintomatologı´a ya instaurada que presentan alto riesgo quiru´rgico, definido por un riesgo de mortalidad igual o superior a 20% (EuroSCORE logı´stico) o 10% (STS score), o definido por la existencia de diversas comorbilidades que contraindican cirugı´a convencional: -

Aorta de porcelana. Cirugı´a coronaria previa con puentes permeables. Cirugı´a cardiaca previa y existencia de adherencias perica´rdicas. Radioterapia tora´cica previa. Cirrosis hepa´tica. Fragilidad extrema. Caquexia.

En las mismas recomendaciones, los autores desaconsejan la ˜ o, y cirugı´a en pacientes con una esperanza de vida inferior a un an

˜ os (aunque la edad por sı´ no se recomienda por debajo de los 70 an misma no sera´ indicacio´n para su utilizacio´n), ni en aquellos pacientes que recusan cirugı´a por eleccio´n personal (es decir, mayor beneficio cosme´tico). En relacio´n con las vı´as de abordaje, se contraindica la vı´a femoral si las arterias ilı´acas presentan calcificaciones, tortuosi˜ o pequen ˜ o, o si la aorta presenta placas de dades o un taman ateroma o arterosclerosis severa. La vı´a TA tambie´n se contraindica cuando existe cirugı´a de reparacio´n ventricular previa, calcificacio´n del pericardio o insuficiencia respiratoria severa. Previamente a la implantacio´n se recomienda ecocardiograma transtora´cico (ETT) (para excluir enfermedad valvular concomitante), ecografı´a carotı´dea y coronariografı´a (que permite calcular la posicio´n del ostium de ambas coronarias, ası´ como la dimensio´n del anillo ao´rtico), ETE (para medir las dimensiones de anillo y raı´z ao´rtica), y angio-tomografı´a computarizada (angio-TC) (para el estudio de la conformacio´n tridimensional de la raı´z ao´rtica). La presencia de va´lvulas bicu´spides calcificadas o con calcificacio´n exuberante y asime´trica, y la dilatacio´n de la aorta ascendente o la presencia de trombos en ventrı´culo izquierdo, contraindican la IPAP. ˜ o de la va´lvula sera´ Para evitar fugas periprote´sicas, el taman ˜ o del anillo ao´rtico aproximadamente un 10% superior al taman medido. Para la va´lvula Sapien1 se considera contraindicacio´n anillos inferiores a 18 mm o superiores a 25 mm, y para la CoreValve1 anillos menores de 20 mm y mayores de 27 mm. A efectos pra´cticos, la va´lvula 23 Sapien1 esta´ indicada si el anillo ao´rtico se encuentra entre 17-21 mm y la 26 mm si el anillo esta entre 22 y 25 mm13.

Resultados Se realizo´ una bu´squeda sistema´tica en PubMed, Cochrane Library y theheart.org desde enero de 2002, mediante el uso de las siguientes palabras clave: transcatheter, percutaneous, transapical, transfemoral, subclavian, aortic valve implantation. Se escogieron las publicaciones en las que se analizaban los resultados de ambos abordajes (TF y TA) en un nu´mero de pacientes no inferior a 100, y otros dos trabajos que describen la experiencia en la vı´a TF en ma´s de 600 pacientes. Se incluyeron tambie´n dos comunicaciones en congresos, una por presentar resultados en ma´s de 600 pacientes y otra por ser la mayor serie de pacientes consecutivos en un mismo grupo de trabajo. Para el estudio del abordaje T-S se analizo´ el trabajo con mayor nu´mero de pacientes hasta la fecha.

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Figura 2. Te´cnica de implantacio´n transapical: a) posicionamiento de la va´lvula prote´sica plegada antes de su implantacio´n; b) despliegue de la pro´tesis; c) resultado de la implantacio´n.

Todas las series analizadas (cinco TF19–23, cuatro TA21,23–25 y una T-S26) fueron estudios no aleatorizados y son los resultados de cinco estudios multice´ntricos (Francia26, Canada´21 y tres en varios paı´ses europeos19,20,22) y dos estudios en un u´nico centro (Canada´23 y Alemania22). Dos series presentaron los resultados obtenidos usando ambas te´cnicas (TF y TA)22,23,25 (tabla 1). En todos los grupos con IPAP-TA se utilizo´ la va´lvula Sapien1 21– 24 . En el grupo de IPAP-TF, la CoreValve1 se implanto´ en dos estudios multice´ntricos europeos18,19 y la va´lvula Sapien1 en los tres restantes21–23. La va´lvula CoreValve1 no se implanto´ vı´a TA en ningu´n caso. Todos los pacientes sometidos a IPAP eran pacientes con EAS, ˜ os y diversas enfermedades asociadas edad media superior a 80 an que contraindicaban la cirugı´a convencional. Como mı´nimo, el 75% de todos los pacientes se encontraban en clase funcional III/IV de la NYHA (New York Heart Association), el 29% habı´an realizado una intervencio´n percuta´nea coronaria previa, y el 17,6% habı´an sido sometidos a cirugı´a coronaria antes del procedimiento (tabla 2). En el grupo de pacientes con IPAP-TA fue ma´s frecuente la existencia de las siguientes enfermedades asociadas en comparacio´n con el grupo TF: enfermedad arterial perife´rica (media de 51,4 frente a 15,3%, respectivamente), aorta de porcelana (19,7 frente a 11,5%), y accidente cerebrovascular previo (20 frente a 12,8%)21–23. En el u´nico estudio en el que se recogio´ la enfermedad carotı´dea como variable previa al procedimiento, este trastorno era ma´s frecuente en el grupo de pacientes sometidos a IPAP-TA en relacio´n con el grupo de TF (17,6 frente a 7,6%)22,25. Los scores quiru´rgicos de riesgo utilizados fueron el EurosCORE logı´stico19,20,22–25 y el STS score21,23,24. Los pacientes sometidos a IVP-TA presentaron un EurosCORE entre 29,1 y 35%21,23–25, sensiblemente ma´s elevado que en los pacientes con intervencio´n TF (entre 22,9 y 25,7%)19–23. El STS score fue tambie´n superior en el grupo de IVP-TA21,23,24 en relacio´n con el grupo de IPAP-TF21,23 (intervalos entre 6,9-12% frente a 5,8-8,7%, respectivamente). La supervivencia a los 30 dı´as segu´n la vı´a de abordaje fue entre 81,891% en TA21,23–25, y 90-93,7% en TF19–23. El e´xito de la intervencio´n segu´n la vı´a de abordaje (considerado cuando existe estabilidad hemodina´mica, ausencia de conversio´n a cirugı´a convencional, y correcto funcionamiento de la biopro´tesis durante el procedimiento22) fue entre 90-97% y 80-96% (TF19–23 y TA21,23–25, respectivamente) (tabla 1). La vı´a subclavia presento´ un 88,2% de supervivencia en 17 pacientes26. Los pacientes con IPAP-TA presentaron una mortalidad ma´s elevada21,23–25 (entre 8,7-18,2%) en relacio´n con el grupo IPAPTF19–23 (entre 6,3-8%), y un mayor nu´mero de pacientes con insuficiencia renal y/o hemodia´lisis despue´s del procedimiento (entre 3,4-7,1% frente a 1,3-1,8%, TA21,23,25 y TF21–23, respectivamente). Los pacientes con IPAP-TF19–23 presentaron mayor incidencia de complicaciones vasculares (entre 1,9-17,9%) y de necesidad de marcapasos (MP) permanente (entre 3,6-12,2%), con respecto al grupo de pacientes TA21,23,25 (entre 2,4-13% y entre 6,27,3%, respectivamente). En los pacientes sometidos a IPAP T-S se observo´ una mayor necesidad de transfusiones con respecto a las otras dos vı´as de abordaje26 (tabla 3). Segu´n el tipo de va´lvula, las pro´tesis CoreValve1 presentaron un mayor porcentaje de pacientes que necesitaron de MP permanente despue´s de la implantacio´n19,20 (entre 9,3-12,2%), en relacio´n con la Sapien1 21–23,25. En cambio, esta u´ltima va´lvula presento´ ma´s frecuencia de accidentes cerebrovasculares (entre 0,7-5,3%)21–25 que la va´lvula autoexpandible (entre 0-1,4%)19,20. Otras complicaciones asociadas al procedimiento de IPAP fueron: mala posicio´n o embolizacio´n de la pro´tesis, necesidad de inflado con balo´n postimplantacio´n, obstruccio´n de ostium coronario, perforacio´n o diseccio´n de aorta ascendente, perforacio´n ventricular, taponamiento cardiaco, infarto agudo de miocardio y necesidad de conversio´n a cirugı´a abierta. En todas estas

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Tabla 1 Caracterı´sticas de los diferentes grupos analizados. Riesgo quiru´rgico, supervivencia a los 30 dı´as y porcentaje de e´xito del procedimiento segu´n los diferentes autores19–26 Estudio

Acceso

Localizacio´n

˜o An

Centros

Tipo de va´lvula

Pacientes n

ESL (%)

STS (%)

Supervivencia 30 dı´as (%)

E´xito intervencio´n (%)

Piazza et al19 Laborde et al20 Rode´s-Cabau et al21 Thomas et al22 Webb et al23 Walther et al24 Rode´s-Cabau et al21 Wendler et al25 Webb et al23 Modine et al26

Transfemoral

Europa Europa Canada´ Europa Canada´ Alemania Canada´ Europa Canada´ Francia

2008 2008 2010 2010 2009 2010 2010 2010 2009 2010

51 > 100 6 32 1 1 6 32 1 4

CoreValve1 CoreValve1 Sapien1 Sapien1 Sapien1 Sapien1 Sapien1 Sapien1 Sapien1 CoreValve1

646 1.243 167a 463 113 299 172a 575 55 17

23,1 22,9 25,7 25 31,5 29,1 35 34

5,8 8,7 12 6,9 10,3 -

92 93,3 90,5 93,7 92 91 88,7 89,7 81,8 88,2

97,2 98 90,5 95,2 92b 96,1 92,7 80b 100

a b

Transapical

Subclavia

Segu´n los autores, resultados calculados en 345 va´lvulas implantadas en 339 pacientes. Datos calculados a partir de los datos proporcionados por los autores.

Tabla 2 Caracterı´sticas demogra´ficas de los pacientes sometidos a implantacio´n de una pro´tesis ao´rtica percuta´nea en los diferentes estudios analizados19-26 Referencia

Tipo de va´lvula Centros (n) Nu´mero de pacientes (n) Edad media HTA (%) Fumador (%) DM (%) Dislipidemia (%) Clase funcional III/IV (%) FE (%) EAC (%) Cirugı´a coronaria previa (%) ACTP previa (%) IAM previo (%) IM moderada/severa previa (%) ICC (%) Arritmias auriculares (%) Enfermedad pulmonar (%) HTP (%) EPOC (%) IR (%) Aorta de porcelana (%) Fragilidad (%) EAP (%) ACVA previo (%) Enfermedad carotı´dea (%) EuroSCORE (Log) (%) STS (%)

Transfemoral

Transapical

Piazza et al19

Laborde et al20

Rode´s-Cabau et al21

Thomas et al22

Webb et al23

Walther et al24

Rode´s-Cabau et al21

Wendler et al25

Webb et al23

Transsubclavia Modine et al26

CoreValve1 51 646 81 60,5 27,2 85 51,5 56,8 20,4 30 12,3 12,3 29 6,6 7,5 23,1 -

CoreValve1 >100 1243 81 84 52,1 22,9 -

Sapien1 6 162 83 62,9 4,9 22,8 64,2 92,6 55 67,9 30,2 29 50,6 11,1 40,7 21,6 27,8 53,1a 17,3 25,9 19,1 16,7 5,8

Sapien1 32 463 81,7 47,4 17,6 16,1 25,4 26,3 4,6 10,9 7,6 25,7 -

Sapien1 1 113 85 60,2 48,7 26,5 66,4 91,2 15,9 64,6 36,3 68,1 38,9 54 41,6 24,8 22,1 12,4 17,7 24,8 15,9 14,2 25 8,7

Sapien1 1 299 82,1 31,5 12

Sapien1 6 177 80 84,7 6,8 23,7 77,4 89,3 56 70,1 37,9 29,4 51,4 5,1 27,7 31,1 58,8a 18,6 24,3 50,3 28,2 6,9

Sapien1 32 575 80,7 68,6 24,3 29,8 -

Sapien1 1 55 83 74,5 61,8 16,4 78,2 76,4 16,4 74,5 38,2 83,6 41,8 52,7 40 30,9 18,2 10,9 29,1 28,3 76,4 25,5 35 10,3

CoreValve1 4 17 20 40 52 53,3 26,6 20 6,6 0 34 -

b

56 26,9 27,1 18,3 32,8 24,8 32,5 29,4 22,7 32,9 11,5 27,5 6,3 17,1 29,1 -

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percuta´nea; ACVA: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EAC: enfermedad arterial coronaria; EAP: enfermedad arterial perife´rica; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica; IM:Insuficiencia Mitral; FE: fraccio´n de eyeccio´n; HTA: hipertensio´n arterial; HTP: hipertensio´n pulmonar;IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IR: insuficiencia renal. a % de pacientes con GFR < 60 ml/min. b 6,5% de los pacientes con FE < 30%.

˜ ables entre las diversas vı´as complicaciones no se observaron resen de abordaje ni entre los dos tipos de va´lvulas disponibles19–26 (tabla 2). Para todos los procedimientos y va´lvulas, el porcentaje de pacientes con insuficiencia ao´rtica moderada o grave despue´s del procedimiento fue de entre 0,8 y 2,3%19,20,22,25. Discusio´n En la de´cada actual la IPAP ha sido recibida con enorme entusiasmo por la comunidad formada por cardio´logos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares. A pesar de las dudas iniciales, los buenos resultados preliminares han favorecido el inicio del desarrollo de programas de implantacio´n en muchos centros, con el propo´sito de tratar aquellos pacientes con EAS que

son rechazados para cirugı´a convencional por presentar comorbilidades que contraindican la intervencio´n quiru´rgica1. Como hemos podido comprobar, la supervivencia hospitalaria de los procedimientos percuta´neos se distribuye en un intervalo comprendido entre 81 y 93,3%, siendo los valores ma´s altos los correspondientes a las series que presentan un score de riesgo inferior. Los resultados hemodina´micos tambie´n son satisfactorios: la insuficiencia ao´rtica (IAo) de grado moderado en el perı´odo inmediatamente posterior al procedimiento es del 4%24, e inferior al 2,3% si consideramos la IAo de grado moderado-severo19,20,22,25, independientemente del tipo de va´lvula o de abordaje. Estos ˜ o de implantacio´n, en los que resultados parecen mantenerse al an se observan gradientes transprote´sicos bajos y fracciones de eyeccio´n mantenidas (12 mmHg y 56% de media, respectivamente)24.

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Tabla 3 Resultados del procedimiento y a los treinta dı´as, de los pacientes sometidos a una implantacio´n de una pro´tesis ao´rtica percuta´nea en los diferentes estudios analizados19–26 Referencia

Tipo de va´lvula Centros (n) Nu´mero de pacientes (n) E´xito de procedimiento (%) Implantacio´n va´lvula en va´lvula (%) Mala posicio´n (%) Conversio´n a cirugı´a abierta (%) Obstruccio´n coronaria (%) Embolizacio´n de la va´lvula (%) Inflado de balo´n despue´s implante (%) Perf/dis de aorta ascendente (%) Taponamiento cardiaco (%) Perforacio´n ventricular (%) Necesidad de transfusiones (%) Hemorragia-intervencio´n (%) MP permanente (%) Complicaciones acceso vascular (%) ACVA (%) IR/HD (%) IAM (%) Regurgitacio´n ao´rtica > grado 2 (%) Mortalidad hospitalaria (%) EuroSCORE (Log) (%) STS (%)

Transfemoral

Transapical

Piazza et al19

Laborde et al20

Rode´s-Cabau et al21

Thomas et al22

Webb et al23

Walther et al24

Rode´s-Cabau et al21

Wendler et al25

Webb et al23

CoreValve1 51 646 97,2 2,6 0,5 0 21,2 0,6 1,4 1,7 9,9 0,6 9,3 1,9 0 0,6 0 8 23,1 -

CoreValve1 > 100 1.243 98 0,4 2,3 12,2 1,4 3,9 0,8 6,7 22,9 -

Sapien1 6 167a 90,5 DC 1,2 0,6 3 3,6 13,1 3 1,8 0,6 9,5 5,8

Sapien1 32 463 95,2 0,6 1,7 0,7 0 1,9 6,7 17,9 2,4 1,3 1,5 6,3 25,7 -

Sapien1 1 113 92b 0 1,8 11,6 4,4 8 5,3 0 25 8,7

Sapien1 1 299 5 2,3 2 0,6 0,7 8,7 31,5 12

Sapien1 6 172a 96,1 DC 2,3 1,1 1,1 6,2 13 1,7 3,4 1,7 11,3 6,9

Sapien1 32 575 92,7 3,3 1,4 3,5 0,5 0,5 0,7 8,9 2,1 7,3 2,4 2,6 7,1 0,7 2,3 10,3 29,1 -

Sapien1 55 80b 1,8 3,6 11,1 7,3 3,6 1,8 5,5 35 10,3

Transsubclavia Modine et al26 CoreValve1 4 17 100 0 0 0 0 1 0 0 43 0 0 c

0 0 1,8 34 -

ACVA: accidente cerebrovascular; Ao: aorta; DC: datos confusos en el artı´culo original; IAM: infarto agudo de miocardio; IR/HD: insuficiencia renal/hemodia´lisis; MP: marcapasos; Perf/dis: perforacio´n/diseccio´n. a Segu´n los autores, resultados de 345 va´lvulas implantadas en 339 pacientes. b Datos calculados a partir de los datos proporcionados por los autores.. c Un paciente tuvo un ataque isque´mico transitorio.

respectivamente). Finalmente, en uno de los trabajos publicados en los que se compararon los dos tipos de abordaje con grupos similares en relacio´n con la fragilidad y la aorta de porcelana (factores que no evalu´an los scores de riesgo), los resultados de mortalidad fueron muy similares (90,5% TF y 88,7% TA), aunque el grupo de TA presentaba ma´s casos de enfermedad cerebrovascular y arterial perife´rica previa21. En definitiva, parece que la mortalidad se encontrarı´a asociada a las comorbilidades previas asociadas y serı´a independiente del procedimiento y de la vı´a de abordaje utilizados. Un factor que tambie´n influye en los resultados de la IPAP es la te´cnica de implantacio´n, la cual requiere de aprendizaje y de experiencia. Si se analizan los resultados de los pacientes a los que se les ha hecho una implantacio´n en la primera mitad de la serie total, en comparacio´n con los pacientes de la segunda mitad de la serie, se observa una mayor mortalidad en la primera parte (medias de 14,5 frente a 8,3%), tanto en IPAP-TA (25 frente a 11,1%) como en IPAP-TF (12,3 frente a 3,6%)23. Al mismo tiempo, en los resultados de la serie ma´s larga realizada por un mismo centro (299 pacientes), la mortalidad es de 8,7% en pacientes, con una media de EUROScore de 31,5%, refrendando la idea de que la experiencia y el aprendizaje mejoran los resultados incluso en pacientes con ma´s riesgo quiru´rgico24. Pero, son mejores estos procedimientos percuta´neos que la cirugı´a convencional? Se sabe que el recambio quiru´rgico de la va´lvula ao´rtica en octogenarios tiene una mortalidad aceptable (menos del 4% en algunas series27), y con un claro descenso en los ˜ os segu´n la base de datos de la sociedad de cirugı´a u´ltimos diez an tora´cica americana28. Pero adema´s, la cirugı´a abierta permite no so´lo la descalcificacio´n completa del anillo antes de la implantacio´n de la va´lvula, como la colocacio´n de una pro´tesis con el ˜ o ma´s adecuado, disminuyendo el riesgo de que se taman produzcan fugas periprote´sicas. Aunque los resultados de IPAP parecen a priori similares al recambio de va´lvula ao´rtica quiru´rgico, ?

Parece generalizado en todos los grupos que la eleccio´n de la vı´a de abordaje para la implantacio´n percuta´nea depende de las comorbilidades previas del paciente, muchas de ellas no recogidas en los scores quiru´rgicos. En principio, los pacientes electos para IPAP realizarı´an un procedimiento TF por es menos invasivo, evitando de esta manera la incisio´n tora´cica necesaria en TA. Pero si el paciente presenta una aorta de porcelana, o enfermedad arterial perife´rica (con arterias femorales estrechas, tortuosas o calcificadas)21–23,25, o enfermedad carotı´dea previa22,25, los pacientes parecen en principio beneficiarse ma´s de un abordaje TA en el que se evita la manipulacio´n endovascular con cate´teres. Teniendo en cuenta las series analizadas, tanto los porcentajes de supervivencia como de ‘‘e´xito de la intervencio´n’’ (considerado como ‘‘ausencia de eventos o complicaciones graves durante el procedimiento’’), los resultados son discretamente superiores en las pro´tesis implantadas vı´a TF en relacio´n con las TA, si bien en ambos casos los valores son muy variables. Si se analizan detenidamente ambos grupos observamos que los scores de riesgo son sensiblemente ma´s altos en el grupo TA. Por ejemplo, en la serie de Webb et al23 el grupo de pacientes TA presentaba los scores de riesgo ma´s elevados en comparacio´n con los grupos de TA de otras series, lo que podrı´a justificar los peores resultados de supervivencia alcanzados. Esta circunstancia es debida probablemente a la poca homogeneidad de los grupos segu´n el tipo de abordaje. En el estudio SOURCE22,25, aunque la edad de todos los pacientes era muy similar, el grupo TA presentaba diferencias estadı´sticamente significativas, a tenor de la situacio´n clı´nica previa: disfuncio´n renal, enfermedad arterial perife´rica, estenosis de la arteria carotı´dea, enfermedad arterial coronaria, aorta de porcelana, cirugı´a coronaria previa y valvulopatı´a mitral. Estas diferencias, que condicionaban un EUROScore ma´s alto en pacientes sometidos a implantacio´n TA (29,1%) en comparacio´n con TF (25,7%), se reflejaban en los resultados de supervivencia, mejores en el grupo TF respecto al grupo TA (93,7 frente a 89,7%,

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incluso si se comparan ambas te´cnicas de manera retrospectiva29, son necesarios estudios observacionales aleatorizados para poder llegar a una conclusio´n en este sentido. Se acaban de publicar los resultados parciales del estudio PARTNER, primer estudio aleatorizado en 358 pacientes con EAS30, rechazados para cirugı´a convencional y divididos al azar en dos grupos (con similar riesgo quiru´rgico y comorbilidades asociadas): un grupo en el que se indica tratamiento me´dico y otro grupo en el que se realiza IPAP-TF con una pro´tesis Sapien1, ˜ o. Como era esperable, tanto la con un seguimiento de un an mortalidad total como la debida a problemas cardiovasculares fue inferior en los pacientes sometidos al procedimiento percuta´neo en relacio´n con el grupo de pacientes tratados me´dicamente (30,7 y 20,5% frente a 50,7 y 44,6%, respectivamente). De la misma manera, se observo´ una significativa reduccio´n de la sintomatologı´a, y no hubo diferencias significativas en relacio´n con la mortalidad hospitalaria en ambos grupos, aunque los IPAP presentaron globalmente ma´s accidentes cerebrovasculares. A tenor de los resultados, los autores concluyen que la IPAP es el tratamiento de eleccio´n en pacientes con EAS que no son candidatos a cirugı´a convencional. En el recambio de va´lvula ao´rtica quiru´rgico, el riesgo de mortalidad depende no so´lo de las comorbilidades de los pacientes reflejadas en los scores habituales, sino tambie´n tanto de la eficacia del procedimiento como del azar31. Como hemos podido observar, la aplicacio´n de los scores de riesgo quiru´rgico utilizados en los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos percuta´neos no son los ma´s ido´neos para indicar el procedimiento, ya que existen factores de riesgo que no se incluyen por ser menos frecuentes32, tales como aorta de porcelana, caquexia, hepatopatı´a, de´ficit cognitivo, o radioterapia previa, cuyo resultado de score puede ser bajo, cuando en realidad clı´nicamente es un paciente inoperable11. Es por este motivo que no se deberı´a establecer una indicacio´n para IPAP a tenor de una determinada puntuacio´n de riesgo (que debe ser considerada como meramente orientativa) en ˜ ados para cirugı´a convencional, siendo ma´s adecuada scores disen la eleccio´n de un paciente para este procedimiento segu´n la individualizacio´n de cada caso33. En este sentido, los resultados del registro nacional PEGASO (Prono´stico de la Estenosis Grave Ao´rtica Sintoma´tica del Octogenario) que se encuentra en marcha en la actualidad, podra´ determinar en el futuro un perfil clı´nico homoge´neo para los pacientes ancianos con EAS, ası´ como su tratamiento ma´s adecuado34. Una de las situaciones posibles en el momento de la IPAP es la necesidad de implantar una segunda pro´tesis dentro de la va´lvula prote´sica en el mismo procedimiento, debido a una mala posicio´n inicial, por una insuficiente expansio´n (de la pro´tesis o de los ˜ o de la pro´tesis y el anillo velos), o por discordancia entre el taman ao´rtico nativo. En la serie ma´ grande publicada pro´tesis implantadas en un mismo centro (299 pacientes), en un 5% de los procedimientos (15 pacientes)24 fue necesario implantar una nueva va´lvula dentro de la primera, situacio´n que otros autores tambie´n refieren como necesaria en ocasiones19,25. Esta maniobra ha permitido el uso de esta te´cnica en el tratamiento del fallo primario de pro´tesis tisulares (degeneracio´n de biopro´tesis implantadas)9, procedimiento que ya se realiza en la actualidad en pacientes con degeneracio´n de biopro´tesis en posicio´n ao´rtica, mitral, pulmonar y tricu´spide35. Pero es preciso tener en cuenta que, como se ha publicado recientemente, la implantacio´n de va´lvulas percuta´neas excesivamente grandes en biopro´tesis ˜ as podrı´a condicionar un efecto de estenosis ao´rtica previas pequen o incluso una insuficiencia en el caso de que se produzca una incorrecta expansio´n de los velos36. En resumen, la IPAP-TA es el procedimiento de eleccio´n en el caso de que exista enfermedad arterial perife´rica porque evita la ˜ o, manipulacio´n de la aorta con cate´teres de gran taman

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disminuyendo tambie´n la posibilidad de accidentes embo´licos. En el caso de IPAP-TF los pacientes necesitan de menos contraste fluorosco´pico (disminuyendo la probabilidad de insuficiencia renal), la estancia hospitalaria es menor y la vı´a de abordaje es menos cruenta. La vı´a T-S, todavı´a en desarrollo, parece una alternativa a los pacientes con enfermedad arterial perife´rica, pero la exposicio´n de la arteria es una cirugı´a de moderada complejidad. En relacio´n con el tipo de va´lvula, la Sapien1 presenta menos bloqueos aurı´culo-ventriculares y facilita una nueva implantacio´n percuta´nea en el caso de que sufra mala posicio´n inicial o degeneracio´n posterior, por presentar una mejor referencia fluorosco´pica durante el procedimiento. Falta por conocer la respuesta de los tejidos biolo´gicos de las va´lvulas percuta´neas y su durabilidad, ası´ como la repercusio´n de las fugas periprote´sicas resultantes de la expansio´n de la pro´tesis sobre velos calcificados, que condicionan regurgitacio´n de grado I/ II en hasta un 70% (generalmente de curso benigno)19, y regurgitacio´n moderada a importante en un 10,5%29. Por otro ˜ o de la pro´tesis permite que el calcio quede lado, si bien el disen entre el soporte meta´lico y la pared de la aorta, la manipulacio´n de la va´lvula nativa puede ser altamente peligrosa. La posibilidad de que la IPAP comience a utilizarse en pacientes jo´venes (cuya actividad fı´sica puede condicionar una mayor degeneracio´n del material biolo´gico) debe ser tomada con cautela. Por otro lado, la implantacio´n de biopro´tesis en otras posiciones (mitral, tricu´spide) se encuentra en desarrollo y hoy en dı´a no deben sustituir a la cirugı´a convencional. En definitiva, la IPAP es una te´cnica reproducible pero multidisciplinaria. En el u´ltimo congreso de la AATS (American Association of Thoracic Surgeons), los principales especialistas insistieron en la necesidad de que este procedimiento tenga un abordaje harmonioso entre especialidades, en el que cirujanos y cardio´logos intervencionistas aportan conjuntamente sus habilidades, independientemente de la vı´a de implantacio´n seleccionada24,37. Bibliografı´a 1. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Ba¨rwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231–43. 2. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic Stenosis. Lancet. 2009;373:956–66. 3. Schwarz F, Baumann P, Manthey J, Hoffmann M, Schuler G, Mehmel HC, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation. 1982;66:1105– 10. 4. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;10:3006–8. 5. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Nercolini D, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: midterm follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1214–23. 6. Walther T, Dewey T, Wimmer-Greinecker G, Doss M, Hambrecht R, Schuler G, et al. Transapical approach for sutureless stent-fixed aortic valve implantation: experimental results. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:703–8. 7. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J, Thompson CR, Carere RG, Pasupati S, et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience. Circulation. 2006;114:591–6. 8. Walther T, Falk V, Borger MA, Dewey T, Wimmer-Greinecker G, Schuler G, et al. Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation–proof of concept. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:9–15. 9. Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: the first valve in valve procedure using the Corevalve Revalving system. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:760–4. 10. Cheung A, Webb JG, Wong DR, Ye J, Masson JB, Carere RG, et al. Transapical transcatheter mitral valve-in-valve implantation in a human. Ann Thorac Surg. 2009;87:18–20. 11. Webb JG. Transcatheter aortic valve implantation. Rev Esp Cardiol. 2010;63:131–3. 12. Lange R, Schreiber C, Go¨tz W, Hettich I, Will A, Libera P, et al. First successful transapical aortic valve implantation with the Corevalve Revalving system: a case report. Heart Surg Forum. 2007;10:478–9. 13. Walther T, Dewey T, Borger MA, Kempfert J, Linke A, Becht R, et al. Transapical aortic valve implantation: step by step. Ann Thorac Surg. 2009;87:276–83.

R. Herna´ndez-Estefanı´a et al / Med Clin (Barc). 2012;138(6):254–260

26.

27.

early results from the SOURCE registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38:119– 27. Modine T, Obadia JF, Choukroun E, Rioufoul G, Sudre A, Laborde JC, et al. Transcutaneous aortic valve implantation using the axillary/subclavian access: Feasibility and early clinical outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141:487–91. Carro Hevia A, Avanzas Ferna´ndez P, Calvo Cuervo D, Morı´s De la Tassa C, et al. Sustitucio´n valvular ao´rtica: es una solucio´n a la epidemia de estenosis ao´rtica en el anciano? Respuesta. Med Clin (Barc). 2010, doi: 10.1016/j.medcli. 2010.02.014. Brown JM, O’Brien SM, Wu C, Sikora JA, Griffith BP, Gammie JS. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137: 82–90. Walther T, Schuler G, Borger MA, Kempfert J, Seeburger J, Ru¨ckert Y, et al. Transapical aortic valve implantation in 100 consecutive patients: comparison to propensity-matched conventional aortic valve replacement. Eur Heart J. 2010;31:1303–98. Leon M, Smith CR, Mack M, Miller C, Moses JW, Svensson LS, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–607. Shahian DM, Blackstone EH, Edwards FH, Grover FL, Grunkemeier GL, Naftel DC, et al. Cardiac surgery risk models: a position article. Ann Thorac Surg. 2004; 78:1868–77. Iun B, Cachier A, Baron G. Decision-making in erderly patients with severe aortic stenosis why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26:2714– 20. Dobarro D, Moreno R, Filgueiras D, Calvo L, Lo´pez-Ferna´ndez T, Sa´nchezRecalde A, et al. Implantacio´n de pro´tesis valvulares ao´rticas por vı´a transfemoral. Evaluacio´n de pacientes candidatos al procedimiento. Med Clin (Barc). 2009;133:414–21. Martı´nez-Selle´s M. Sustitucio´n valvular ao´rtica: es una solucio´n a la epidemia de estenosis ao´rtica en el anciano? Med Clin (Barc). 2010;134:114–5. Webb JG, Wood DA, Ye J, Gurvitch R, Masson JB, Rode´s-Cabau J, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves. Circulation. 2010;121:1848–57. Azadani AN, Jaussaud N, Matthews PB, Chuter TA, Ge L, Guy TS, et al. Aortic valve-in-valve implantation: impact of transcatheter-bioprosthesis size mismatch. J Heart Valve Dis. 2009;18:367–73. Dewey TM. Who’s going to perform transcatheter aortic valve procedures? AATS Congress. [en lı´nea]. [consultado 26 Jul 2010]. Disponible en: http://www. conferencearchives.com/aats/2010/sessions/player.html?sid=10050207.16

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34. 35.

36.

37.

?

14. Ruge H, Lange R, Bleiziffer S, Hutter A, Mazzitelli D, Will A, et al. First successful aortic valve implantation with the CoreValve ReValving System via right subclavian artery access: a case report. Heart Surg Forum. 2008;11:323–4. 15. Bruschi G, Fratto P, De Marco F, Oreglia J, Colombo P, Botta L, et al. The transsubclavian retrograde approach for transcatheter aortic valve replacement: single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:911–5. 16. Latsios G, Gerckens U, Grube E. Transaortic transcatheter aortic valve implantation: a novel approach for the truly ‘‘no-access option’’ patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:1129–36. 17. Bagur R, Rode´s-Cabau J, Doyle D, De Larochellie`re R, Villeneuve J, Bertrand OF, et al. Transcatheter aortic valve implantation with ‘‘no touch’’ of the aortic arch for the treatment of severe aortic stenosis associated with complex aortic atherosclerosis. J Card Surg. 2010;25:501–3. 18. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29:1463–70. 19. Piazza N, Grube E, Gerckens U, den Heijer P, Linke A, Luha O, et al. Procedural and 30-day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation (18 Fr) corevalve revalving system: results from the multicentre, expanded evaluation registry 1-year following CE mark approval. EuroIntervention. 2008;4:242–9. 20. Laborde JC. TCT Congress [en lı´nea] 2008. [consultado 20 Sep 2010]. Disponible en: http://www.theheart.org/article/914071.do 21. Rode´s-Cabau J, Webb JG, Cheung A, Ye J, Dumont E, Feindel CM, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1080–90. 22. Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefe`vre T, Treede H, et al. Thirtyday results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: A European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010;122:62–9. 23. Webb JG, Altwegg L, Boone RH, Cheung A, Ye J, Lichtenstein S, et al. Transcatheter aortic valve implantation: impact on clinical and valve-related outcomes. Circulation. 2009;119:3009–16. 24. Walther T. Transapical aortic valve implantation at three years. AATS Congress [en lı´nea]. 2010. [consultado 23 Ago 2010]. Disponible en: http://www.conferencearchives.com/aats/2010/sessions/player.html?sid=10050212.07 25. Wendler O, Walther T, Nataf P, Rubino P, Schroefel H, Thielmann M, et al. Transapical aortic valve implantation: univariate and multivariate analyses of the

?

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