Tricotilomanía y otras alopecias autoinducidas

Tricotilomanía y otras alopecias autoinducidas

piel (barc). 2012;27(6):333–339 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel La piel en la pra´ctica diaria Tricotilomanı´a y ot...

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piel (barc).

2012;27(6):333–339

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

La piel en la pra´ctica diaria

Tricotilomanı´a y otras alopecias autoinducidas Trichotillomania and other self-induced alopecias Jacinto Orgaz-Molina * y Salvador Arias-Santiago Departamento de Dermatologı´a, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espan˜a

Marco conceptual El significado etimolo´gico de tricotilomanı´a procede del griego trico (pelo), «tilo» (tirar) y «manı´a» (locura). De esta manera, se podrı´a definir como el ha´bito repetitivo de tirarse del pelo. No obstante, el te´rmino tricotilomanı´a es controvertido a lo largo de la literatura cientı´fica. Segu´n la definicio´n de la DSM-IV1, la tricotilomanı´a es un cuadro bien definido ubicado entre los trastornos del control de los impulsos y se define en funcio´n a unos criterios concretos (tabla 1). Aquı´ radica la controversia: un te´rmino etimolo´gicamente tan general es utilizado para designar un cuadro con unos criterios muy concretos. Este hecho ha sido criticado por distintos autores2, pues hay muchos cuadros en los que el paciente se tira del pelo, provoca´ndose o no alopecia, que no cumplen estos criterios. Adema´s, ocurre que la mayorı´a de los estudios realizados en el campo de la psicologı´a y psiquiatrı´a siguen estos criterios estrictos a la hora de seleccionar la muestra de estudio, de manera que no permite generalizar conclusiones para los casos que no cumplen los criterios en la pra´ctica diaria. Por otra parte, en la literatura cientı´fica nos encontramos con el te´rmino «tricotilomanı´a» ante casos que no corresponden con la definicio´n psicopatolo´gica ofrecida por la DSM-IV3. Por tanto, se genera un ambiente de confusio´n entre los profesionales me´dicos que no reparan en esta discordancia existente respecto a este te´rmino. Para evitar este problema terminolo´gico muchos autores abogan por una nomenclatura ma´s generalizada que no deje fuera estos otros cuadros que no cumplen los criterios de la DSM-IV, como «sı´ndrome del tirado de pelo» (hair pulling syndrome). Se tratarı´a de un te´rmino general, a modo de cuadro sindro´mico,

donde podrı´an ir ordena´ndose los distintos cuadros en funcio´n de la base psicopatolo´gica que conduzca a la realizacio´n de dicho ha´bito. Derivado de lo anterior, la confusio´n continu´a cuando nos encontramos con otros cuadros denominados como «variantes de tricotilomanı´a4». Se trata de una serie de alopecias que tienen en comu´n con la tricotilomanı´a el ser alopecias generadas por el propio paciente y que se diferencian entre ellas por el mecanismo de produccio´n de la misma. Siendo el te´rmino de tricotilomanı´a un te´rmino confuso per se, consideramos que estas entidades no deberı´an ser denominadas como «variantes de tricotilomanı´a» y que se podrı´a utilizar un te´rmino ma´s gene´rico y encuadrarlas, basa´ndonos en la caracterı´stica que las aglutina a todas, como «alopecias autoinducidas». Despue´s de esta aclaracio´n, procedemos a revisar los aspectos ma´s importantes, manejando la tricotilomanı´a en un sentido lo ma´s general posible. Adema´s, sera´n comentadas aquellas alopecias autoinducidas, distintas de la tricotilomanı´a, menos conocidas.

Epidemiologı´a Debido a los argumentos previos, junto al hecho de que los pacientes con tricotilomanı´a son tendentes a no admitir su ha´bito5, los datos sobre la prevalencia no son muy fiables. Adema´s, los estudios presentan limitaciones metodolo´gicas, como pequen˜os taman˜os muestrales y estimacio´n por medio de cuestionarios no estandarizados. En cuanto a la prevalencia por sexos, se han encontrado datos similares entre hombres y mujeres en una muestra

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Orgaz-Molina). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2012.01.006

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´n Tabla 1 – Criterios diagno´sticos de tricotilomanı´a segu DSM-IV A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pe´rdida perceptible de pelo. B. Sensacio´n de tensio´n creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la pra´ctica de ese comportamiento. C. Bienestar, gratificacio´n o liberacio´n cuando se produce el arrancamiento del pelo. D. La alteracio´n no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad me´dica (por ejemplo, enfermedad dermatolo´gica). E. La alteracio´n causa malestar clı´nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras a´reas importantes de la actividad del individuo.

recogida en la comunidad6. Sin embargo, en muestras recogidas en el a´mbito clı´nico, la proporcio´n de mujeres que refieren tricotilomanı´a es mucho ma´s elevada que en hombres7. Estos datos sugieren que podrı´a existir una proporcio´n similar entre sexos, pero las mujeres pudieran ser ma´s tendentes a demandar atencio´n por su problema. De acuerdo con ello, en la infancia se registran prevalencias similares entre sexos8, grupo en la que la propia atencio´n de los padres evitarı´a el sesgo de demanda de atencio´n por sexos. Se pueden distinguir 3 grupos de tricotilomanı´a en funcio´n de la edad de inicio con distinto prono´stico. La edad preescolar: es un grupo compuesto normalmente por nin˜os menores de 5 an˜os9. El nin˜o se tira del pelo del cuero cabelludo10. Se considera desde el punto de vista prono´stico comparable al hecho de chuparse el dedo o la onicofagia. La tendencia a la cronicidad no parece importante; estudios realizados en adultos han mostrado pocas referencias por parte de los propios pacientes a presentar el ha´bito antes de los 5 an˜os9,10. Se ha hipotetizado que puede ser una forma de autorrelajacio´n o de exploracio´n ta´ctil del ambiente11. Se ha relatado el inicio del cuadro en relacio´n con el nacimiento de un nuevo hermano, ante rivalidad fraternal, falta de afecto paterno9. Entre adolescentes y jo´venes adultos: la edad de inicio ma´s habitual es entre los 11-13 an˜os10,11. Este grupo tiene ma´s tendencia a las recaı´das y el curso cro´nico. En esta edad sera´ ma´s importante la condicio´n psicopatolo´gica subyacente, pudiendo ser necesaria la derivacio´n psicolo´gica o psiquia´trica. Edad adulta: el ha´bito puede ser secundario a trastornos psiquia´tricos y tiene un curso ma´s cro´nico12. Por tanto, la edad de inicio es un dato fundamental, de manera que a mayor edad ma´s probabilidad de que exista un trastorno psicopatolo´gico subyacente importante que justifique un curso cro´nico.

Etiologı´a La tricotilomanı´a y las otras variantes de alopecias autoinducidas se producen por un trastorno en el control de los impulsos, un desorden psiquia´trico que induce a traccionar del cabello repetidamente. Ni los pacientes ni familiares admiten la naturaleza autoprovocada de este proceso. Algunos autores tambie´n la han clasificado como un trastorno obsesivo compulsivo. Ambas condiciones presentan un cierto

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componente gene´tico y recientemente se ha mostrado su asociacio´n con polimorfismos del gen SAPAP-3 en poblacio´n sudafricana13. Los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos y con tricotilomanı´a pueden tener en comu´n la conducta ritualizada y recurrente; sin embargo en la tricotilomanı´a no suele haber obsesio´n ni finalidad para justificar la conducta. Algunos autores refieren que los pacientes con este trastorno proceden de una dina´mica familiar alterada o disfuncional y que por tanto presentan un escaso control de los impulsos con altos niveles de ansiedad y podrı´a considerarse un ha´bito de conducta similar a chuparse el pulgar o comerse las un˜as. A veces en pacientes jo´venes la tricotilomanı´a se desencadena tras episodios de estre´s psicosocial o familiar que deben de ser evaluados por el dermato´logo o psiquiatra. Sin embargo, otros autores han propuesto un sustrato ma´s orga´nico que mental para este proceso estableciendo que la infeccio´n del estreptococo beta hemolı´tico del grupo A en la infancia puede favorecer este trastorno y otras conductas obsesivo compulsivas14. El intere´s por conocer otros aspectos neuroanato´micos alterados en estos pacientes ha llevado a la realizacio´n de estudios con resonancia magne´tica nuclear a nin˜os con tricotilomanı´a; en ellos se observo´ que las a´reas de activacio´n cerebral eran diferentes, en relacio´n al grupo control, como respuesta a distintos tipos de estı´mulos visuales y ta´ctiles15. Las regiones neuroanato´micas ma´s implicadas en las enfermedades obsesivo compulsivas son el sistema lı´mbico, los ganglios basales y corteza prefrontal. Finalmente se han descrito ejemplos de tricotilomanı´a asociados a neuralgias postherpe´ticas, en estos casos los pacientes sienten alivio de las molestias tras traccionar del pelo. En estas situaciones se harı´a referencia al concepto amplio de tricotilomanı´a entendida como alopecia trauma´tica ocasionada por el propio paciente sin trastorno en el control de los impulsos subyacente3.

Clı´nica La zona afectada con mayor frecuencia es el cuero cabelludo, en zona occipital y parietal10, y el occipucio y la zona temporal suelen quedar respetadas. Otras localizaciones afectas son las cejas, pestan˜as, extremidades y pubis7,10. Podrı´a ser definida como «una alopecia irregular» de «morfologı´a extran˜a» (fig. 1) que puede contener pelos de distintas longitudes. Este aspecto, adema´s, puede cambiar de una visita a otra; la placa de alopecia puede extenderse progresivamente, incluso afectando el cuero cabelludo entero. Cuando en el a´rea perife´rica de progresio´n no quedan a´reas co´modas donde tirarse del pelo, el paciente vuelve a tirar del punto donde se tiro´ en primer lugar y donde el pelo ha recuperado cierta longitud. Al tirar del pelo, con frecuencia se producen fracturas del eje por encima o en el propio ostium folicular generando pelos con extremos romos, diferenciados de las terminaciones con afinamiento progresivo del pelo en fase ana´gena de nuevo crecimiento. De esta manera, se genera una sensacio´n de afeitado al pasar la mano. Al ser una alopecia por traccio´n, la proporcio´n de pelos en fase telo´gena sera´ especialmente reducida y la maniobra de Sabouraud (pull test) sera´ negativa.

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Figura 1 – Morfologı´a irregular en correspondencia con a´rea de tricotilomanı´a, en la zona parietal. Presenta zonas con pelos de distinta longitud en su interior. No hay signos descamativos ni inflamatorios.

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exclusivamente la raı´z del pelo; es lo que Grimalt y Happle denominan «tricorrizofagia»20. El pelo, por su naturaleza quı´mica y superficie regular, no es digerido ni movilizado efectivamente y puede quedar retenido fa´cilmente en la mucosa ga´strica, pudiendo generar un tricobezo´ar. El sı´ndrome de Rapunzel es una manifestacio´n extrema de tricobezo´ar, que sobrepasa la cavidad ga´strica y se comunica a lo largo de la luz intestinal. El tricobezo´ar genera semiologı´a que va desde la anemia e hipoalbuminemia al dolor abdominal co´lico o incluso na´useas y vo´mitos; si el cuadro evoluciona puede generar cuadros ma´s agudos derivados de la obstruccio´n digestiva. Otras posibles manifestaciones asociadas son la onicofagia y las excoriaciones de la piel, como actos autolesivos de ejecucio´n repetitiva. En relacio´n con el ha´bito repetitivo de tirarse del pelo se ha descrito clı´nica de tu´nel del carpo. Por otra parte, el paciente puede ser tendente a evitar consultar a su me´dico para que no descubra su aspecto. Ello puede repercutir en la propia salud del paciente al retrasarse el diagno´stico de un cuadro concreto.

Diagno´stico La actividad de tirar del pelo puede ser llevada a cabo segu´n 2 patrones de comportamiento diferentes: de forma automa´tica («inconsciente»), mientras el paciente esta´ realizando otro tipo de actividades como leer, ver la televisio´n o llamar por tele´fono7; en contraste, hay pacientes que focalizan su atencio´n en el propio hecho de tirarse del pelo («consciente»), lo cual se ha asociado con una mayor tensio´n y urgencia previa y mayores pensamientos de tirarse del pelo. Es una forma que esta´ ma´s pro´xima que la anterior al comportamiento obsesivocompulsivo, pudiendo asociar mayores comportamientos rituales16. No obstante, segu´n Flessner et al.17 generalmente estas 2 formas ocurren de forma simulta´nea o solapada en un mismo individuo.

Histologı´a Es una entidad en la que no subyace ningu´n trastorno del ciclo ni condicio´n inflamatoria. Por tanto, se observara´n folı´culos vacı´os, con un mayor o menor grado de taponamiento de queratina, sin infiltrado inflamatorio circundante y junto con folı´culos en fase ana´gena normales en la zona de alopecia. Los signos caracterı´sticos de la tricotilomanı´a esta´n en relacio´n con su cara´cter trauma´tico e incluyen la presencia de hendiduras que separan las ce´lulas de la matriz entre sı´ y la tricomalacia (distorsio´n y curvatura del bulbo). Si el traumatismo es ma´s intenso se puede observar separacio´n del epitelio folicular de la la´mina de tejido conjuntivo adyacente, hemorragia perifolicular y siempre con ausencia de infiltrado inflamatorio18.

Manifestaciones asociadas y complicaciones Tricofagia: segu´n Bower y Stein19 un 30% de los pacientes recurren a la ingesta de su propio pelo. En ocasiones, el ha´bito tricofa´gico puede ser tan selectivo como el de ingerir

Generalmente el diagno´stico puede realizarse apoya´ndose en los datos clı´nicos. Es interesante, tener en cuenta la frecuente resistencia de los pacientes para admitir su propia autorı´a5. Cuando se sospecha el cuadro pero el paciente no lo admite existen distintas te´cnicas para «confirmar» la naturaleza facticia del cuadro, como la te´cnica de «crecimiento del cabello en ventana». Esta te´cnica consiste en afeitar el pelo en a´rea afecta (unos 2 cm2) y evaluar el normal crecimiento del pelo una semana despue´s, cuando au´n presenta una longitud no manipulable por el paciente18. No obstante, cuando el paciente o los familiares no aceptan el diagno´stico o cuando la historia clı´nica se ve dificultada (enfermedad mental o paciente infante) puede estar indicada la realizacio´n de una biopsia7.

Diagno´stico diferencial y alopecias autoinducidas El principal diagno´stico diferencial de la tricotilomanı´a es la alopecia areata; cuando la tricotilomanı´a sigue un patro´n apolillado, la alopecia secundaria a sı´filis se convierte en un importante diagno´stico diferencial. Otros diagno´sticos diferenciales son la tinea capitis, la alopecia cicatrizal central centrı´fuga, el moniletrix, la alopecia triangular temporal y las alopecias cicatrizales. Hay que prestar especial atencio´n en el diagno´stico diferencial al grupo de las alopecias que llamaremos «alopecias autoinducidas». Como la tricotilomanı´a, son alopecias generadas por el propio paciente, diferencia´ndose entre ellas por el mecanismo de produccio´n. A diferencia de la tricotilomanı´a, muy conocida entre el colectivo me´dico, el resto de alopecias autoinducidas esta´n poco referenciadas en la literatura. Por ello, no se puede obtener conclusiones fiables acerca de sus caracterı´sticas epidemiolo´gicas ni psicopatolo´gicas subyacentes. Sı´ esta´n mejor definidos la clı´nica y el mecanismo que caracteriza a cada entidad.

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Tricoteiromanı´a Se trata de una alopecia provocada por frote del pelo. Como consecuencia del mecanismo de accio´n se fractura el pelo y se observa un cuero cabelludo ligeramente eritematoso y descamativo en la zona afecta. A la exploracio´n se observan a´reas de pelo de menor longitud que el pelo adyacente no afecto (entre milı´metros y pocos centı´metros)21,22. El rasgo caracterı´stico de este tipo de alopecia es que en las zonas afectas, las puntas presentan aspecto blanquecino. Es la expresio´n macrosco´pica de una divisio´n mu´ltiple del extremo distal del pelo, que asemeja el borde de un cepillo por microscopı´a. Microsco´picamente se observa una epidermis acanto´tica e hiperqueratosis ortoquerato´sica, paraqueratosis focal, microvesiculacio´n intraepide´rmica, secundario al frotado cro´nico, pero los folı´culos en fase ana´gena son normales21. Desde el punto de vista psicopatolo´gico la tricoteiromanı´a es muy heteroge´nea pues, con pocas referencias en la literatura, se ha asociado a un posible trastorno somatomorfo, a alucinaciones ta´ctiles en el contexto de un sı´ndrome cerebral psico-orga´nico, a trastorno de ansiedad generalizada, como feno´meno facticio y en el contexto de alcoholismo cro´nico21–24.

Figura 2 – Visio´n pro´xima de zona frontal en la que se observan las aperturas foliculares ocupadas por pelo (apariencia de pelo afeitado) en un cuadro de tricotemnomanı´a.

Tricogadanomanı´a Se ha sugerido que el nombre ma´s correcto atendiendo a la etimologı´a griega podrı´a ser «tricodacnomanı´a»25. Jafferany M et al.4 describen el caso de un varo´n de 17 an˜os que presenta episodios de necesidad irresistible de morder su propio pelo del antebrazo ante episodios de ansiedad y aburrimiento. Ello es seguido de un sentido de gratificacio´n y alivio junto con la necesidad de repetir el mismo comportamiento. Psicopatolo´gicamente, presenta una historia muy sugerente de trastorno de los impulsos, comparable a la definicio´n cla´sica de tricotilomanı´a. Histopatolo´gicamente, se observaba una fraccio´n de pelo con eje proximal romo (extremo cortado/mordido) y un extremo distal afinado (crecimiento normal). La fraccio´n de pelo no adjunta evidentemente la raı´z del pelo y no se observan trastornos intrı´nsecos del eje del pelo que justifiquen un aumento de la fragilidad, como moniletrix, tricorrexis nodosa o pili torti. Debido al mecanismo de accio´n, este diagno´stico diferencial no puede establecerse cuando la alopecia afecta a a´reas como el cuero cabelludo (inaccesibles a la mordida).

Tricotemnomanı´a Es una alopecia provocada por el corte con tijeras o afeitado del pelo del paciente. Debido al mecanismo de produccio´n el cuero cabelludo no muestra grandes cambios, salvo el eritema que eventualmente pueda generar el paso de la cuchilla de afeitar sobre la piel afectada. Por lo dema´s, la piel tiene un aspecto normal, en la que se observan orificios foliculares ocupados por el tallo piloso (fig. 2); cuando se produce por corte con tijera se observa un a´rea de pelo de similar longitud y menor al a´rea adyacente no afecta (fig. 3). En este segundo caso el aspecto puede ser muy similar al de la tricotilomanı´a, pero se diferencia en que el extremo distal del pelo presentara´ una punta roma, como signo de corte; adema´s, puede encontrarse

Figura 3 – Pelos de menor longitud respecto a la periferia; las flechas rojas sen ˜ alan el paralelismo de un conjunto de pelos pro´ximos entre sı´ como signo de corte con tijera.

un signo a la inspeccio´n consistente en la presencia de pelos con puntas paralelas entre sı´ (igual longitud, signo indirecto de corte con tijera de segmentos capilares pro´ximos) (fig. 3), que no se aprecia en la tricotilomanı´a. Un signo muy sugestivo de feno´meno autoinducido es la presencia de a´reas de pelo sin cortar en zonas de difı´cil acceso para el paciente (fig. 4). La dermatoscopia muestra su utilidad en casos dudosos clı´nicamente, al observar pelos cortos con extremidades distales romas, sin estrechamiento progresivo (signo de corte)26. Lo´gicamente, el ana´lisis histolo´gico no muestra ninguna alteracio´n a nivel de´rmico ni folicular27. Es una entidad especialmente desconcertante para el me´dico, puesto que el paciente presenta un aspecto de pelo cortado o afeitado y sin embargo acude refiriendo un problema esponta´neo de alopecia y son poco tendentes a reconocer la propia autorı´a de la alopecia27,28. Es ma´s, en ocasiones pueden sugerir al

Acantosis con ortoqueratosis y paraqueratosis focal Microvesiculacio´n intraepide´rmica Ausencia de pelos telo´genos Tricomalacia

Extremo distal romo (no afilado) Extremo distal «en cepillo» Puede asociar acto de onicofagia pero no onicodistrofia propiamente Pelos rotos Microhemorragia

Normal

Extremo distal afilado y proximal romo (extremo mordido) Normal

Placas rectangulares Pelos cortos (cm o mm) respecto a pelo no afecto «Puntas blancas» Ligero eritema y descamacio´n

Histologı´a

Tricoscopia/Microscopı´a

Maniobra de Sabouraud Onicopatı´a

Aspecto a´rea de alopecia

Ticogadanomanı´a

Morder el pelo Antebrazos

Cortar/Afeitar el pelo Cuero cabelludo Cejas, axilas, pubis Orificios foliculares ocupados por tallo piloso («afeitado») o pelos de similar longitud respecto a zona adyacente («cortado con tijera») Frotar el pelo Cuero cabelludo

Tricoteiromanı´a Tricotilomanı´a Alopecia areata

Tirar de pelo Cuero cabelludo Cejas, pestan˜as, extremidades, pubis Formas variables y cambiantes en distintas consultas Bordes irregulares Pelos de distinta longitud

Tricotemnomanı´a El tratamiento de la tricotilomanı´a es complejo y debe de abordarse de forma multidisciplinar. Cuando se trata de nin˜os pequen˜os este ha´bito suele desaparecer con el crecimiento y la maduracio´n del nin˜o y no suele requerir ningu´n tipo de tratamiento. En pacientes de mayor edad como en adolescentes, es necesario establecer el diagno´stico porque en ocasiones el paciente no es consciente de su problema y esto le ayuda a evitar las tracciones involuntarias de su cabello. Se

Tabla 2 – Caracterı´sticas clı´nico-patolo´gicas de alopecia areata y alopecias autoinducidas

Tratamiento

Autoinmune Cuero cabelludo, pestan˜as, axilas, pubis, pelo corporal Placa ovoide otras morfologı´as: ofia´sica, reticular, tipo MAGA, difusa, «enrocada», «sisaifo», perinevoide. Orificios foliculares no ocupados por tallo piloso. +  (Punteado, onicomadesis, leuconiquia puntiforme, traquioniquia) Pelos en signo de exclamacio´n, puntos negros y pelos rotos. Pelos canos en recuperacio´n. Infiltrado linfocitario peribulbar  intrabulbar Anagen: Catagen reducido

Figura 4 – Pelos sin afeitar como el resto del cuero cabelludo en una zona de difı´cil acceso por parte del paciente como signo de feno´meno autoinducido.

me´dico una causa probable de la pe´rdida de pelo, como el uso de un nuevo champu´ recientemente28. Como se ha descrito en la tricoteiromanı´a (sobre tricogadanomanı´a hay un solo artı´culo documentado en pubmed), la tricotemnomanı´a es psicopatolo´gicamente muy heteroge´nea. De esta manera se ha descrito en asociacio´n con un sı´ndrome cerebral-orga´nico29, como trastorno reactivo tras episodio vital estresante27,28, en un paciente con antecedentes de bulimia nerviosa (que finalmente reconoce la presencia de una idea intrusiva que le conduce al acto compulsivo) y en un paciente con antecedente de trastorno obsesivo-compulsivo26. Pocos son los datos disponibles acerca de la esfera psicolo´gica, debido a la resistencia a admitir la autorı´a del feno´meno. La tabla 2 resume las principales caracterı´sticas de la alopecia areata y las alopecias autoinducidas. Estas alopecias autoinducidas diferentes de la tricotilomanı´a, presentan muy pocas referencias en la literatura cientı´fica. Sin embargo, se pueden intuir unos rasgos comunes con la tricotilomanı´a: alopecias autoinducidas motivadas por un grupo heteroge´neo de condiciones psicopatolo´gicas subyacentes, como ha sido recogido en los distintos trabajos. Aunque seguramente no muy frecuentes, pero seguramente tambie´n infradiagnosticadas, es importante ser conscientes de su existencia. El conocimiento de estas entidades es necesario para plantear el diagno´stico, no sentirse desconcertado y derivar a un servicio especializado de psiquiatrı´a si fuera conveniente.

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Mecanismo Localizacio´n

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insistira´ en que no existe ninguna enfermedad del cuero cabelludo y que el pelo crecera´ de nuevo si deja de manipularse. En este sentido es necesario advertir que puede haber un efluvio teloge´nico asociado que retrase el crecimiento. En todos los casos es importante establecer si hay otros trastornos psiquia´tricos subyacente, y si es ası´, se debe derivar al paciente al psiquiatra o psico´logo, ya que al tratar este problema puede mejorar la tricotilomanı´a. Los psicofa´rmacos ma´s empleados para su tratamiento son los inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina (ISRS); hay estudios con fluoxetina a dosis de 60-80 mg y sertralina a dosis de 200 mg/dı´a con tasas de respuesta similares30. Se han descritos casos aislados de respuesta otros ISRS como la paroxetina, citalopram y fluvoxamina. En caso de no respuesta a ISRS se puede emplear el bupropion o el aripripazol31,32. En relacio´n a los antidepresivos tricı´clicos, se ha empleado con e´xito la clorimipramina con mejorı´a evidente en relacio´n al grupo control. Otros fa´rmacos como el dronabinol o la naltrexona, utilizados en adicciones como al alcohol y las drogas, han mostrado tambie´n buenos resultados33,34. Se han publicado ensayos clı´nicos con otros fa´rmacos como la olanzapina y la oxcarbazepina con una tasa de respuesta aceptable aunque son series cortas de pacientes por lo que se requiere una mayor confirmacio´n. El tratamiento con N-acetilcisteina, en principio con menos efectos adversos

Puntos clave  En el grupo de alopecias autoinducidas sen˜alamos la tricotilomanı´a (tirar del pelo), la tricoteiromanı´a (frotar el pelo), la tricotemnomanı´a (cortar/afeitar el pelo) y la tricogadanomanı´a (morder el pelo).  La tricotilomanı´a presenta unos criterios diagno´sticos muy estrictos, que no permiten la generalizacio´n de conclusiones realizadas en los estudios respecto de muchos casos de la pra´ctica clı´nica habitual.  Se deberı´a utilizar un te´rmino sindro´mico, ma´s general, como «sı´ndrome del tirado de pelo» o sı´ndrome de tricotilomanı´a.  Presumiblemente, como la tricotilomanı´a (entendida en un sentido sindro´mico), el resto de alopecias autoinducidas son entidades definidas por un mecanismo comu´n motivadas por diferentes condiciones psicopatolo´gicas.  Ante la sospecha de una alopecia autoinducida, tras alcanzar el diagno´stico en el plano dermatolo´gico (descartando alopecias de cara´cter orga´nico), es importante evaluar el plano psicopatolo´gico (condicio´n subyacente que motiva el mecanismo de produccio´n).  Conforme mayor es la edad de inicio del paciente ma´s probabilidad existe de que la condicio´n psicolo´gica/ psiquia´trica subyacente tenga una repercusio´n mayor en el curso/prono´stico.  El conocimiento de la existencia de estas alopecias es especialmente importante para el diagno´stico y exige una alta sospecha a partir de la exploracio´n, puesto que el paciente frecuentemente no reconocera´ la autorı´a.

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tambie´n se ha mostrado efectivo al actuar como modulador del glutamato en diversas a´reas cerebrales reduciendo las conductas compulsivas35. Finalmente la terapia conductual con te´cnica de inversio´n de ha´bitos ha alcanzado buenos resultados, a veces superiores incluso a los psicofa´rmacos, por eso los estudios ma´s recientes proponen combinar las te´cnicas conductuales con la terape´utica farmacolo´gica36,37.

Conclusio´n Las alopecias autoinducidas son un grupo de alopecias motivadas por un condicionante psicopatolo´gico o psiquia´trico, de manera que su diagno´stico consta de 2 fases: la evaluacio´n dermatolo´gica (descartando otras alopecias no autoinducidas) y la posterior evaluacio´n psicolo´gico/psiquia´trica (que condicionara´ el prono´stico del cuadro). Las alopecias autoinducidas presentan un diagno´stico relativamente fa´cil, pero es necesario conocer su existencia para poder realizar dicho diagno´stico.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i´ a

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