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Un cas de maladie de surcharge en esters du cholestérol
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.320
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Pathologie vasculaire surrénalienne au cours de la grossesse
P. Letertre-Gibert ∗ , V. Rieu , C. Le Quang , C. Makarawiez , G. Le Guenno , M. Ruivard Médecine interne, CHU Estaing, Clermont-Ferrand ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Letertre-Gibert) Introduction Les atteintes vasculaires surrénaliennes au cours de la grossesse sont peu fréquentes mais potentiellement graves. Nous présentons ici 3 cas. Observations Cas no 1 : patiente de 25 ans, fumeuse occasionnelle, principaux antécédents : syndrome des ovaires polykystiques et surpoids. Pas d’antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). À 30 + 2 SA de sa première grossesse, elle présente une douleur brutale de l’hypochondre droit. Le scanner retrouve une thrombose de la veine surrénalienne droite. Une anticoagulation curative par enoxaparine est débutée et poursuivie durant les 3 mois suivant l’accouchement. Il n’y a pas de retentissement fœtal. Le bilan de thrombophilie est négatif. Cas no 2 : patiente de 22 ans, antécédent de pré-éclampsie avec retard de croissance intra-utérin lors d’une première grossesse, d’une appendicectomie et d’une interruption volontaire de grossesse. Grossesse en cours menée sous ASPEGIC jusqu’à 38 SA. Pas d’antécédent personnel ou familial de MTEV. À 38,1 SA des douleurs du flanc et fosse lombaire gauche avec vomissement et bradycardie fœtale motivant une césarienne pour suspicion de rupture utérine, infirmée en periopératoire. Persistance des douleurs en post-partum immédiat. Le scanner retrouve une ischémie veineuse surrénalienne gauche sans thrombose visualisée. Pas d’anomalie clinique en faveur d’une autoimmunité, le bilan de thrombophilie est négatif. Les mutations des facteurs II et V sont en attente. Absence d’insuffisance surrénalienne. Début d’une anticoagulation par enoxaparine et relai à j4 par warfarine. Cas no 3 : patiente de 20 ans, non fumeuse, sans antécédent particulier, présentant à 10 SA d’une première grossesse une douleur aiguë du flanc et de l’hypochondre droit, sans fièvre, avec une échographie fœtale normale. À l’échographie abdominale, hématome surrénalien droit de 94 × 90 mm, confirmé par un scanner, sans signe de thrombose veineuse. Cet hématome, compliqué d’une légère déglobulisation (2 g d’hémoglobine/dL), est stable en échographie à 1 mois et 2 mois. La patiente ne présente pas de signe clinique ou biologique d’auto-immunité, ni d’insuffisance surrénalienne. Le bilan de thrombophilie est négatif, aucune anticoagulation n’est débutée. Bon déroulement de la grossesse. Discussion Dans la littérature tous les cas sont décrits au 3e trimestre mais toute la période de la grossesse et du post-partum est à risque. Il s’agit pratiquement toujours une thrombose veineuse causant ischémie ou hémorragie. Dans notre cas d’hémorragie la thrombose n’a pas pu être mise en évidence. Elles sont unilatérales, principalement à droite compte tenu de la dextroposition utérine gravidique et de l’anatomie de la veine surrénalienne droite se jetant dans la veine cave inférieure sans circulation collatérale de suppléance. Le syndrome des ovaires polykystiques n’est pas reconnu comme favorisant la MTEV. Dans la littérature 10 cas sont décrits, tous unilatéraux avec 9 ischémies surrénaliennes et une hémorragie secondaire à une thrombose. Deux mutations hétérozygotes pour le facteur V, un déficit en protéine S et une mutation hétérozygote C677T pour la methylène-tétra-hydrofolate-reductase ont été retrouvées. Il n’y avait jamais d’antécédent personnel ou familial de MTEV. Les autres facteurs de risque reconnus de thrombose pendant la grossesse sont le surpoids, le tabagisme, une césarienne, la multiparité à partir de la 3e grossesse,
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l’âge supérieur à 35 ans, une fécondation in vitro (par hyperstimulation ovarienne), une pré-éclampsie, une infection, un placenta praevia. La grossesse en elle-même multiplie de risque de thrombose par 5 par un état hypercoagubilité. La plupart du temps il n’existe pas de retentissement fœtal mais un ralentissement du rythme peut être observé, à l’origine d’une extraction fœtale en urgence et d’une prématurité. Conclusion Les thromboses veineuses en peri-partum sont fréquentes, les thromboses surrénaliennes sont plus rares mais il faut y penser devant des douleurs abdominales inexpliquées quelque soit le terme de la grossesse. Un bilan de thrombophilie exhaustif doit être réalisé, il est cependant négatif la plupart du temps et il s’agit d’une combinaison de facteur de risque personnels. Il faut dépister une insuffisance surrénalienne. Le traitement consiste en une anticoagulation curative à poursuivre au moins 3 mois en post-partum si le bilan de thrombophilie est négatif. Lors d’une prochaine grossesse il est nécessaire de réaliser une anticoagulation préventive jusque dans le post-partum. Les hémorragies surrénaliennes doivent faire rechercher, en l’absence de thrombose, une pathologie sous-jacente par des dosages hormonaux et une imagerie à distance. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.321
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Un cas de maladie de surcharge en esters du cholestérol E. Noel 1,∗ , F. Habersetzer 2 , P. Benlian 3 , E. Andres 4 1 Médecine interne, CHU de Strasbourg, Strasbourg 2 Hépato-gastro-entérologie, CHU de Strasbourg, Strasbourg 3 Unité de médecine moléculaire des maladies métaboliques, université de Lille 1, Villeneuve-d’Ascq 4 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, hôpitaux universitaires de Strasbourg, CHRU de Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Noel) Introduction Les maladies héréditaires du métabolisme sont encore peu connues dans leur phénotypes atténués affectant les patients adultes. Pour autant, elles sont sources de morbimortalité non négligeable. Ces dernières années elles font l’objet de développement de thérapeutique, notamment d’enzymothérapie substitutive pour les pathologies lysosomales. Observation Nous rapportons le cas d’une jeune patiente de 20 ans adressée pour un bilan d’hépato-splénomégalie mineure associée à une cytolyse hépatique chronique à 2,5 fois la normale. Le bilan classique : infectieux, auto-immun, métabolique (y compris la recherche d’une maladie de Gaucher), toxique, médicamenteux, est négatif. La ponction-biopsie hépatique oriente vers une pathologie de surcharge et évoque une mucopolysaccharidose. L’absence d’autres arguments cliniques, la négativité de la recherche de glycosaminoglycanes urinaires et les dosages enzymatiques éliminent le diagnostic. Un dosage augmenté de chitotriosidase incite à poursuivre les investigations à la recherche d’une pathologie de surcharge lysosomale. Une relecture de l’histologie suggère une maladie de Nieman Pick de type C. C’est finalement des perturbations du bilan lipidique associant une hypercholestérolémie modérée, un HDL cholestérol bas qui font rechercher un déficit en lipase acide lysosomale qui est confirmé d’abord par un activité abaissée à 9 % de la lipase acide leucocytaire puis par la biologie moléculaire qui trouve la mutation c.894G>A de l’exon 8 du gène LIPA à l’état homozygote. Discussion Les maladies de surcharge en esters du cholesterol sont des pathologies héréditaires du métabolisme. Elles sont dues à un déficit en activité lipase acide lysosomale à l’origine d’une accumulation lysosomale en esters du cholestérol et en triglycérides dans le foie et l’ensemble des macrophages. En Europe, la principale
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70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
mutation est une mutation fondatrice caucasienne c.894>A mais il peut aussi s’agir de mutations hétérozygotes composites du gène LIPA à l’origine d’une diminution de l’activité enzymatique de la lipase acide lysosomale. C’est une pathologie rare mais probablement sous diagnostiquée bien que le dosage enzymatique soit facile à réaliser et actuellement développé sur papier buvard (Guthrie). En pédiatrie, elle est connue sous le nom de maladie de Wolman qui correspond à la manifestation phénotypique la plus sévère. Chez l’adulte, son évolution est lente et progressive conduisant à la cirrhose hépatique et aux complications athéromateuses. Dans une série de 135 cas (BERSTEIN) 11 % étaient diagnostiquées à l’âge adulte. Elle doit être évoquée, après un bilan étiologique classique négatif, devant une cytolyse chronique inexpliquée et/ou une hépatomégalie associée ou non à une splénomégalie. C’est un diagnostic d’exclusion des NASH surtout si le patient n’est pas obèse, des cirrhoses cryptogéniques et des hypercholestérolémies avec un HDL cholestérol bas éventuellement présumée d’origine familial sans confirmation génétique claire. Une enzymothérapie substitutive recombinante est actuellement en phase III. Conclusion Les maladies de surcharge en esters du cholestérol sont des maladies rares qui progressent lentement vers le cirrhose et l’athérosclérose. À l’heure où un traitement efficace va être disponible, elles ne doivent plus être méconnues. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.322
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Hémolyse et insuffisance hépatocellulaire aiguë, penser à la maladie de Wilson S. Mouriès-Martin 1,∗ , J.F. Besancenot 1 , B. Bach 1 , N. Etienne 1 , L. Arnould 1 , A. Turcu 1 , G. Muller 1 , P. Bielefeld 1 , C. Mousson 2 , A. Minello 3 , H. Devilliers 1 1 Médecine interne et maladies systémiques, CHU de Dijon, Dijon 2 Néphrologie, CHU de Dijon, Dijon 3 Hépato-gastro-entérologie, CHU de Dijon, Dijon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mouriès-Martin) Introduction La Maladie de Wilson peut se présenter sous une forme hépatique ou neurologique. Nous rapportons le cas d’un patient présentant une insuffisance hépato-cellulaire aiguë et une anémie hémolytique conduisant à ce diagnostic. Observation Un patient de 23 ans s’est présenté aux urgences pour ictère et vomissements. Dans ses antécédents, on retient deux paralysies faciales périphériques (1999 et 2011) idiopathiques, ainsi qu’un syndrome dépressif traité par Prozac® depuis début 2013. L’examen clinique note un ictère flamboyant et une asthénie majeure depuis 48 h, avec plusieurs épisodes [1] de vomissements alimentaires. Les urines sont foncées et les selles décolorées. Il n’y a pas de douleur abdominale spontanée ni provoquée, pas d’organomégalie, pas de fièvre. Le bilan biologique retrouve un ictère mixte, avec bilirubine totale à 244 mol/L, dont respectivement 137 et 107 mol/L de bilirubine conjuguée et libre, une insuffisance hépato cellulaire majeure (TP à 35 %, facteur V à 27 %), sans stigmate biologique de consommation. Les ALAT sont normales, les ASAT à 2 N, les GGT à 1,5 N, le PAL sont abaissées à 36 UI/L (N : 45–117). Il existe une anémie hémolytique à 9 g/dL, avec Coombs négatif et schizocytes < 1 %, ainsi qu’une thrombopénie à 98 000. La CRP est à 12 mg/L, la créatinine à 147 mol/L et l’urée à 9,2 mmol/L. L’échographie abdominale est normale en dehors d’une splénomégalie à 16 cm. La sérologie de la leptospirose, des hépatites virales sont négatives, les ANA sont positifs au 1/640 avec fluorescence membranaire, sans auto-anticorps associés aux maladies hépato-biliaires auto-immunes. La céruléoplasmine est abaissée à 0,09 g/L, orientant le diagnostic vers
une maladie de Wilson. Il n’est pas retrouvé d’anneau de KayserFleisher. Une biopsie hépatique retrouve des lésions histologiques évocatrices de cirrhose (avec activité et fibrose marquées), et le dosage pondéral du cuivre hépatique est élevé à 8,55 mol/g de tissu (N < 4 mol/g). La fibroscopie œsogastrique objective des varices œsophagiennes de grade I. Enfin, les cuprémies libre et échangeable sont respectivement à 7,99 et 1,51 mol/L, définissant un rapport cuivre échangeable/cuivre plasmatique à 18,9 %. La cupriurie des 24 h est élevée à 180 g (N < 40 g/24 h), et il est conclu à une maladie de Wilson. Des signes cliniques de cirrhose décompensée apparaissent rapidement. Le patient bénéficie d’une transplantation hépatique le 14/09/2014. Discussion La maladie de Wilson est maladie de surcharge rare dont la prévalence est estimée à 12 à 25 cas/million d’habitants, caractérisée par un déficit fonctionnel en ATP7B (mutation homozygote du gène codant pour cette protéine, sur le chromosome 13), entraînant un défaut d’excrétion biliaire du cuivre et ayant pour conséquence une accumulation tissulaire, avec un tropisme essentiellement hépatique et neurologique central, définissant 2 formes cliniques principales. Outre les tableaux d’hépatopathie chronique avec apparition progressive d’une cirrhose, sont également rapportés de rares cas d’hépatite fulminante (5 %), 1 comme dans le cas de notre patient. Il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Wilson devant une insuffisance hépatocellulaire aiguë associée à une anémie hémolytique, d’où un ictère mixte, notamment chez des patients dans la 2e ou 3e décennie. L’atteinte neurologique est généralement absente, tout comme l’anneau de Kayser-Fleisher. Le diagnostic différentiel principal à évoquer est la leptospirose. Biologiquement, les PAL abaissées ainsi que l’absence de cytolyse sont de bons éléments d’orientation pour la maladie de Wilson. Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments [1], et sera ensuite confirmé par la biologie moléculaire. Les outils utiles au diagnostic sont multiples : dosages de la céruléoplasmine, du cuivre plasmatique, cupriurie des 24 h, et enfin dosage pondéral du cuivre intrahépatique. Néanmoins, de nombreux faux-positifs existent, c’est pourquoi de nouvelles techniques de dosage basées sur le ratio cuivre échangeable/cuivre plasmatique ont été récemment étudiées et semblent prometteuses [2]. Conclusion Il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Wilson devant l’association d’une anémie hémolytique et d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Roberts EA. Diagnosis and treatment of wilson disease: an update. Hepatology 2008. [2] El S, Balkhi. Relative exchangeable copper: a new highly sensitive and highly specific biomarker for Wilson’s disease diagnosis. Clin Chimica Acta 2011. Pour en savoir plus Shilsky ML. Liver transplantation for Wilson’s disease. Ann NY Acad Sci 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.323
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Myélodysplasie avec atteintes pulmonaire et cutanée atypiques chez un trentenaire : un cas de déficit en GATA 2 A. Caristan 1 , H. Aubert 2 , B. Isidor 3 , M. Pasquet 4 , M. Hamidou 1 , A. Néel 1,∗ 1 Service de médecine interne, CHU Hôtel Dieu, Nantes 2 Département de dermatologie, CHU Hôtel Dieu, Nantes 3 Service de génétique médicale, CHU Hôtel Dieu, Nantes 4 Service d’hématologie, hôpital Purpan, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Néel)
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.320
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Pathologie vasculaire surrénalienne au cours de la grossesse
P. Letertre-Gibert ∗ , V. Rieu , C. Le Quang , C. Makarawiez , G. Le Guenno , M. Ruivard Médecine interne, CHU Estaing, Clermont-Ferrand ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Letertre-Gibert) Introduction Les atteintes vasculaires surrénaliennes au cours de la grossesse sont peu fréquentes mais potentiellement graves. Nous présentons ici 3 cas. Observations Cas no 1 : patiente de 25 ans, fumeuse occasionnelle, principaux antécédents : syndrome des ovaires polykystiques et surpoids. Pas d’antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). À 30 + 2 SA de sa première grossesse, elle présente une douleur brutale de l’hypochondre droit. Le scanner retrouve une thrombose de la veine surrénalienne droite. Une anticoagulation curative par enoxaparine est débutée et poursuivie durant les 3 mois suivant l’accouchement. Il n’y a pas de retentissement fœtal. Le bilan de thrombophilie est négatif. Cas no 2 : patiente de 22 ans, antécédent de pré-éclampsie avec retard de croissance intra-utérin lors d’une première grossesse, d’une appendicectomie et d’une interruption volontaire de grossesse. Grossesse en cours menée sous ASPEGIC jusqu’à 38 SA. Pas d’antécédent personnel ou familial de MTEV. À 38,1 SA des douleurs du flanc et fosse lombaire gauche avec vomissement et bradycardie fœtale motivant une césarienne pour suspicion de rupture utérine, infirmée en periopératoire. Persistance des douleurs en post-partum immédiat. Le scanner retrouve une ischémie veineuse surrénalienne gauche sans thrombose visualisée. Pas d’anomalie clinique en faveur d’une autoimmunité, le bilan de thrombophilie est négatif. Les mutations des facteurs II et V sont en attente. Absence d’insuffisance surrénalienne. Début d’une anticoagulation par enoxaparine et relai à j4 par warfarine. Cas no 3 : patiente de 20 ans, non fumeuse, sans antécédent particulier, présentant à 10 SA d’une première grossesse une douleur aiguë du flanc et de l’hypochondre droit, sans fièvre, avec une échographie fœtale normale. À l’échographie abdominale, hématome surrénalien droit de 94 × 90 mm, confirmé par un scanner, sans signe de thrombose veineuse. Cet hématome, compliqué d’une légère déglobulisation (2 g d’hémoglobine/dL), est stable en échographie à 1 mois et 2 mois. La patiente ne présente pas de signe clinique ou biologique d’auto-immunité, ni d’insuffisance surrénalienne. Le bilan de thrombophilie est négatif, aucune anticoagulation n’est débutée. Bon déroulement de la grossesse. Discussion Dans la littérature tous les cas sont décrits au 3e trimestre mais toute la période de la grossesse et du post-partum est à risque. Il s’agit pratiquement toujours une thrombose veineuse causant ischémie ou hémorragie. Dans notre cas d’hémorragie la thrombose n’a pas pu être mise en évidence. Elles sont unilatérales, principalement à droite compte tenu de la dextroposition utérine gravidique et de l’anatomie de la veine surrénalienne droite se jetant dans la veine cave inférieure sans circulation collatérale de suppléance. Le syndrome des ovaires polykystiques n’est pas reconnu comme favorisant la MTEV. Dans la littérature 10 cas sont décrits, tous unilatéraux avec 9 ischémies surrénaliennes et une hémorragie secondaire à une thrombose. Deux mutations hétérozygotes pour le facteur V, un déficit en protéine S et une mutation hétérozygote C677T pour la methylène-tétra-hydrofolate-reductase ont été retrouvées. Il n’y avait jamais d’antécédent personnel ou familial de MTEV. Les autres facteurs de risque reconnus de thrombose pendant la grossesse sont le surpoids, le tabagisme, une césarienne, la multiparité à partir de la 3e grossesse,
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l’âge supérieur à 35 ans, une fécondation in vitro (par hyperstimulation ovarienne), une pré-éclampsie, une infection, un placenta praevia. La grossesse en elle-même multiplie de risque de thrombose par 5 par un état hypercoagubilité. La plupart du temps il n’existe pas de retentissement fœtal mais un ralentissement du rythme peut être observé, à l’origine d’une extraction fœtale en urgence et d’une prématurité. Conclusion Les thromboses veineuses en peri-partum sont fréquentes, les thromboses surrénaliennes sont plus rares mais il faut y penser devant des douleurs abdominales inexpliquées quelque soit le terme de la grossesse. Un bilan de thrombophilie exhaustif doit être réalisé, il est cependant négatif la plupart du temps et il s’agit d’une combinaison de facteur de risque personnels. Il faut dépister une insuffisance surrénalienne. Le traitement consiste en une anticoagulation curative à poursuivre au moins 3 mois en post-partum si le bilan de thrombophilie est négatif. Lors d’une prochaine grossesse il est nécessaire de réaliser une anticoagulation préventive jusque dans le post-partum. Les hémorragies surrénaliennes doivent faire rechercher, en l’absence de thrombose, une pathologie sous-jacente par des dosages hormonaux et une imagerie à distance. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.321
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Un cas de maladie de surcharge en esters du cholestérol E. Noel 1,∗ , F. Habersetzer 2 , P. Benlian 3 , E. Andres 4 1 Médecine interne, CHU de Strasbourg, Strasbourg 2 Hépato-gastro-entérologie, CHU de Strasbourg, Strasbourg 3 Unité de médecine moléculaire des maladies métaboliques, université de Lille 1, Villeneuve-d’Ascq 4 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, hôpitaux universitaires de Strasbourg, CHRU de Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Noel) Introduction Les maladies héréditaires du métabolisme sont encore peu connues dans leur phénotypes atténués affectant les patients adultes. Pour autant, elles sont sources de morbimortalité non négligeable. Ces dernières années elles font l’objet de développement de thérapeutique, notamment d’enzymothérapie substitutive pour les pathologies lysosomales. Observation Nous rapportons le cas d’une jeune patiente de 20 ans adressée pour un bilan d’hépato-splénomégalie mineure associée à une cytolyse hépatique chronique à 2,5 fois la normale. Le bilan classique : infectieux, auto-immun, métabolique (y compris la recherche d’une maladie de Gaucher), toxique, médicamenteux, est négatif. La ponction-biopsie hépatique oriente vers une pathologie de surcharge et évoque une mucopolysaccharidose. L’absence d’autres arguments cliniques, la négativité de la recherche de glycosaminoglycanes urinaires et les dosages enzymatiques éliminent le diagnostic. Un dosage augmenté de chitotriosidase incite à poursuivre les investigations à la recherche d’une pathologie de surcharge lysosomale. Une relecture de l’histologie suggère une maladie de Nieman Pick de type C. C’est finalement des perturbations du bilan lipidique associant une hypercholestérolémie modérée, un HDL cholestérol bas qui font rechercher un déficit en lipase acide lysosomale qui est confirmé d’abord par un activité abaissée à 9 % de la lipase acide leucocytaire puis par la biologie moléculaire qui trouve la mutation c.894G>A de l’exon 8 du gène LIPA à l’état homozygote. Discussion Les maladies de surcharge en esters du cholesterol sont des pathologies héréditaires du métabolisme. Elles sont dues à un déficit en activité lipase acide lysosomale à l’origine d’une accumulation lysosomale en esters du cholestérol et en triglycérides dans le foie et l’ensemble des macrophages. En Europe, la principale
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70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A96–A200
mutation est une mutation fondatrice caucasienne c.894>A mais il peut aussi s’agir de mutations hétérozygotes composites du gène LIPA à l’origine d’une diminution de l’activité enzymatique de la lipase acide lysosomale. C’est une pathologie rare mais probablement sous diagnostiquée bien que le dosage enzymatique soit facile à réaliser et actuellement développé sur papier buvard (Guthrie). En pédiatrie, elle est connue sous le nom de maladie de Wolman qui correspond à la manifestation phénotypique la plus sévère. Chez l’adulte, son évolution est lente et progressive conduisant à la cirrhose hépatique et aux complications athéromateuses. Dans une série de 135 cas (BERSTEIN) 11 % étaient diagnostiquées à l’âge adulte. Elle doit être évoquée, après un bilan étiologique classique négatif, devant une cytolyse chronique inexpliquée et/ou une hépatomégalie associée ou non à une splénomégalie. C’est un diagnostic d’exclusion des NASH surtout si le patient n’est pas obèse, des cirrhoses cryptogéniques et des hypercholestérolémies avec un HDL cholestérol bas éventuellement présumée d’origine familial sans confirmation génétique claire. Une enzymothérapie substitutive recombinante est actuellement en phase III. Conclusion Les maladies de surcharge en esters du cholestérol sont des maladies rares qui progressent lentement vers le cirrhose et l’athérosclérose. À l’heure où un traitement efficace va être disponible, elles ne doivent plus être méconnues. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.322
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Hémolyse et insuffisance hépatocellulaire aiguë, penser à la maladie de Wilson S. Mouriès-Martin 1,∗ , J.F. Besancenot 1 , B. Bach 1 , N. Etienne 1 , L. Arnould 1 , A. Turcu 1 , G. Muller 1 , P. Bielefeld 1 , C. Mousson 2 , A. Minello 3 , H. Devilliers 1 1 Médecine interne et maladies systémiques, CHU de Dijon, Dijon 2 Néphrologie, CHU de Dijon, Dijon 3 Hépato-gastro-entérologie, CHU de Dijon, Dijon ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mouriès-Martin) Introduction La Maladie de Wilson peut se présenter sous une forme hépatique ou neurologique. Nous rapportons le cas d’un patient présentant une insuffisance hépato-cellulaire aiguë et une anémie hémolytique conduisant à ce diagnostic. Observation Un patient de 23 ans s’est présenté aux urgences pour ictère et vomissements. Dans ses antécédents, on retient deux paralysies faciales périphériques (1999 et 2011) idiopathiques, ainsi qu’un syndrome dépressif traité par Prozac® depuis début 2013. L’examen clinique note un ictère flamboyant et une asthénie majeure depuis 48 h, avec plusieurs épisodes [1] de vomissements alimentaires. Les urines sont foncées et les selles décolorées. Il n’y a pas de douleur abdominale spontanée ni provoquée, pas d’organomégalie, pas de fièvre. Le bilan biologique retrouve un ictère mixte, avec bilirubine totale à 244 mol/L, dont respectivement 137 et 107 mol/L de bilirubine conjuguée et libre, une insuffisance hépato cellulaire majeure (TP à 35 %, facteur V à 27 %), sans stigmate biologique de consommation. Les ALAT sont normales, les ASAT à 2 N, les GGT à 1,5 N, le PAL sont abaissées à 36 UI/L (N : 45–117). Il existe une anémie hémolytique à 9 g/dL, avec Coombs négatif et schizocytes < 1 %, ainsi qu’une thrombopénie à 98 000. La CRP est à 12 mg/L, la créatinine à 147 mol/L et l’urée à 9,2 mmol/L. L’échographie abdominale est normale en dehors d’une splénomégalie à 16 cm. La sérologie de la leptospirose, des hépatites virales sont négatives, les ANA sont positifs au 1/640 avec fluorescence membranaire, sans auto-anticorps associés aux maladies hépato-biliaires auto-immunes. La céruléoplasmine est abaissée à 0,09 g/L, orientant le diagnostic vers
une maladie de Wilson. Il n’est pas retrouvé d’anneau de KayserFleisher. Une biopsie hépatique retrouve des lésions histologiques évocatrices de cirrhose (avec activité et fibrose marquées), et le dosage pondéral du cuivre hépatique est élevé à 8,55 mol/g de tissu (N < 4 mol/g). La fibroscopie œsogastrique objective des varices œsophagiennes de grade I. Enfin, les cuprémies libre et échangeable sont respectivement à 7,99 et 1,51 mol/L, définissant un rapport cuivre échangeable/cuivre plasmatique à 18,9 %. La cupriurie des 24 h est élevée à 180 g (N < 40 g/24 h), et il est conclu à une maladie de Wilson. Des signes cliniques de cirrhose décompensée apparaissent rapidement. Le patient bénéficie d’une transplantation hépatique le 14/09/2014. Discussion La maladie de Wilson est maladie de surcharge rare dont la prévalence est estimée à 12 à 25 cas/million d’habitants, caractérisée par un déficit fonctionnel en ATP7B (mutation homozygote du gène codant pour cette protéine, sur le chromosome 13), entraînant un défaut d’excrétion biliaire du cuivre et ayant pour conséquence une accumulation tissulaire, avec un tropisme essentiellement hépatique et neurologique central, définissant 2 formes cliniques principales. Outre les tableaux d’hépatopathie chronique avec apparition progressive d’une cirrhose, sont également rapportés de rares cas d’hépatite fulminante (5 %), 1 comme dans le cas de notre patient. Il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Wilson devant une insuffisance hépatocellulaire aiguë associée à une anémie hémolytique, d’où un ictère mixte, notamment chez des patients dans la 2e ou 3e décennie. L’atteinte neurologique est généralement absente, tout comme l’anneau de Kayser-Fleisher. Le diagnostic différentiel principal à évoquer est la leptospirose. Biologiquement, les PAL abaissées ainsi que l’absence de cytolyse sont de bons éléments d’orientation pour la maladie de Wilson. Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments [1], et sera ensuite confirmé par la biologie moléculaire. Les outils utiles au diagnostic sont multiples : dosages de la céruléoplasmine, du cuivre plasmatique, cupriurie des 24 h, et enfin dosage pondéral du cuivre intrahépatique. Néanmoins, de nombreux faux-positifs existent, c’est pourquoi de nouvelles techniques de dosage basées sur le ratio cuivre échangeable/cuivre plasmatique ont été récemment étudiées et semblent prometteuses [2]. Conclusion Il faut savoir évoquer le diagnostic de maladie de Wilson devant l’association d’une anémie hémolytique et d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Roberts EA. Diagnosis and treatment of wilson disease: an update. Hepatology 2008. [2] El S, Balkhi. Relative exchangeable copper: a new highly sensitive and highly specific biomarker for Wilson’s disease diagnosis. Clin Chimica Acta 2011. Pour en savoir plus Shilsky ML. Liver transplantation for Wilson’s disease. Ann NY Acad Sci 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.323
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Myélodysplasie avec atteintes pulmonaire et cutanée atypiques chez un trentenaire : un cas de déficit en GATA 2 A. Caristan 1 , H. Aubert 2 , B. Isidor 3 , M. Pasquet 4 , M. Hamidou 1 , A. Néel 1,∗ 1 Service de médecine interne, CHU Hôtel Dieu, Nantes 2 Département de dermatologie, CHU Hôtel Dieu, Nantes 3 Service de génétique médicale, CHU Hôtel Dieu, Nantes 4 Service d’hématologie, hôpital Purpan, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Néel)