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Une drôle de queue de cheval…
Rev Mect Interne 2000 ; 21 Suppl 3 : 405·7 © 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits reserves
Une drole de queue de cheval ... S. Ansart, P. Kernours, G. Le Gal, A. Sparfel, H. Galloux, R. Kaczmarek, P. Hutin Service de medecine interne. Departement de medecine 1. Centre hospitalier de Cornouaille, 14, avenue Yves-Thepot. BP 1757,29107 Quimper cedex
LES FAITS CLINIQVES
DEMARCHE DIAGNOSTIQVE
Vn homme, age de 44 ans, marie, deux enfants, responsable de production dans une societe agricole, est hospitalise pour des douleurs rachidiennes rebelles associees 11 des troubles neurologiques. Dans ses antecedents, on retient une rectocolite hemorragique, diagnostiquee deux ans auparavant, et traitee lors des poussees, II n'y a pas de facteurs de risque particulier. L'histoire debute il y a trois mois par I'apparition de rachialgies avec douleurs radiculaires des membres inferieurs, associees 11 une hypoesthesie des fesses, des parties genitales, de la plante des pieds. Ces douleurs sont imparfaitement soulagees par la prise d'anti-inflammatoires non steroidiens. A l'admission, l'etat general est conserve, Ie patient apyretique, Les troubles sont essentiellement neurologiques avec une hypoesthesie des fesses, surtout a gauche, des organes genitaux, de la face interne des cuisses, de la plante des pieds. II s'y associe des troubles sphincteriens avec dysurie, anejaculation. Les reflexes cutane abdominal et rotuliens sont presents ; les achilleens sont abolis. La marche reste possible avec un « rornbergisme ». La flexion de la nuque provoque une decharge electrique le long du rachis. Le reste de l'examen clinique est sans particularite, II existe un syndrome inflammatoire modere avec un fibrinogene a 4,51 gIL, une VS 11 14 mm 11 la Ire heure, une hyper-a 2-globulinemie isolee a9,41 gIL (N =3-8), une polynucleose neutrophile a 8500 el/mm'. Le bilan de coagulation, hepatique, phosphocalcique et renal est normal. L'IRM lombosacree revele un aspect irregulier , en « chapelet », des gaines des racines de la queue de cheval, en faveur d'une arachnoidite. La radiographie pulmonaire decele une opacite axillaire droite avec attraction de la petite scissure et reaction pleurale en regard.
Devant ce tableau d'arachnoidite responsable d'un syndrome de la queue de cheval, deux grandes orientations diagnostiques ont ere evoquees : la premiere, infectieuse, et en particulier la tuberculose, chez ce patient porteur d'une rectocolite hemorragique ; la seconde, neoplasique, avec un primitif pulmonaire. L'analyse du liquide cephalorachidien accredite une meningite lymphocytaire hypoglycorachique (200 hematies, 152 leucocytes dont 84 % de lymphocytes, une proteinorachie 11 3,96 gIL, une glycorachie 11 0,06 gIL). L'examen direct et les cultures standard sont negatives, les cultures sur milieu de Lowenstein sont en cours ; l' antigene cryptococcique est negatif, L'examen endobronchique est macroscopiquement normal. Vne etude bacteriologique avec recherche de BK sur aspiration et liquide de lavage est en cours. En attente des resultats bacteriologiques, une quadritherapie antituberculeuse d'epreuve associee 11 une corticotherapie est debutee, Le scanner thoracique confirme l'opacite parenchymateuse lobaire droite et retrouve une miliaire bibasale avec une multitude d'images d'aspect metastatique dans le parenchyme pulmonaire, ainsi que de nombreuses adenopathies mediastinales sous-carenaires, laterotracheales droites. Le diagnostic sera finalement apporte par la ponction guidee sous scanner de l'opacite. L'histologie confirme l'hypothese d' adenocarcinome, Nous avons done concIu a un adenocarcinorne bronchique primitif revele par une epidurite metastatique responsable d'un syndrome de la queue de cheval. II n'existait pas d'autres localisations secondaires (hepatique, cerebrale ... ). Vne chimiotherapie associant Holoxanw et Navelbinev a ete debutee, Ie cisplatine initialement prevu n'ayant pas ere retenu en raison des troubles urinaires.
406s
Figure 1. IRM lombosacree e voqu ant unc aruchnoidite.
Les Printemps de la medecine interne
Figure 2. Opucite axillaire droite,
Figure 3. Scanner thoracique : opucire lohaire superieure droite , miliai re, images de metastases intraparenchymateuses et gunglio nnaires .
Posters
DISCUSSION Les patients victimes d'une rectocolite hernorragique risquent de developper des infections systemiques a point de depart digestif, favorisees par les therapeutiques immunosupressives et par l'hyposplenisme fonctionnel observe dans 21 % des cas. Ainsi, la prevalence des infections virales, en particulier a CMV et EBV, est respectivement de 4,6 % et de 60 %. Elles peuvent etre responsables de manifestations neurologiques (meningoencephalites, polyradiculonevrites .. .). II est rapporte des infections a Listeria monocytogenes, a bacteries enteropathogenes et a mycobacteries (Mycobacterium tuberculosis, M. avium) . Les epidurites sont principalement partagees entre les causes infectieuses et neoplasiques, Les premieres sont dorninees par la tuberculose, plus rarement par les bacteries a Gram positif (Staphylococcus aureus , Streptococcus spp., Brucella spp.) et a Gram negatif (enterobacteries, pyocianique) et exceptionnellement par la syphilis et les mycoses. Les causes neoplasiques sont representees
407s
pour deux tiers par les cancers solides osteophiles (du sein dans 18 % des cas chez la femme, du poumon dans 16,5 % des cas chez l'hornme, de la prostate dans 9 % des cas) et pour moins d'un tiers par les hemopathies malignes (myelornes, Iymphomes non hodgkiniens).
REFERENCES
2 3 4 5
Kallinowski F, Wassmer A. Hofmann MA. Harmsen D. Heesemann J, Karch H. et al. Prevalence of enteropathogenic bacteria in surgically treated chronic inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1998 : 45 : 1552-8. Kumar N. Govil A. Puri AS. Gulati R. Jain M. Rawal KK. et al. Tuberculosis in ulcerative colitis: burd in the busch. Tropical Gastroenterology 1995 ; 15 : 219-21. Kaufman. et al. Cytomegaloviral enterocolitis . Dis Colon Rectum. 1999; 24-30. Godeau P, Herson S. Piette PC. Traite de medecine. Les epidurltes metastatiques. p. 2342-3. Corter B. Coquerelle p. Cotten A, Delcambre C, Chastanet P. Duquesnoy B. et al. Diagnostic value of spinal puncture-biop sy in non-infectious spinal diseases. A propos of 41 cases. Rev Rhum (edition francaise) 1994; 61 : 505-11.
Une drole de queue de cheval ... S. Ansart, P. Kernours, G. Le Gal, A. Sparfel, H. Galloux, R. Kaczmarek, P. Hutin Service de medecine interne. Departement de medecine 1. Centre hospitalier de Cornouaille, 14, avenue Yves-Thepot. BP 1757,29107 Quimper cedex
LES FAITS CLINIQVES
DEMARCHE DIAGNOSTIQVE
Vn homme, age de 44 ans, marie, deux enfants, responsable de production dans une societe agricole, est hospitalise pour des douleurs rachidiennes rebelles associees 11 des troubles neurologiques. Dans ses antecedents, on retient une rectocolite hemorragique, diagnostiquee deux ans auparavant, et traitee lors des poussees, II n'y a pas de facteurs de risque particulier. L'histoire debute il y a trois mois par I'apparition de rachialgies avec douleurs radiculaires des membres inferieurs, associees 11 une hypoesthesie des fesses, des parties genitales, de la plante des pieds. Ces douleurs sont imparfaitement soulagees par la prise d'anti-inflammatoires non steroidiens. A l'admission, l'etat general est conserve, Ie patient apyretique, Les troubles sont essentiellement neurologiques avec une hypoesthesie des fesses, surtout a gauche, des organes genitaux, de la face interne des cuisses, de la plante des pieds. II s'y associe des troubles sphincteriens avec dysurie, anejaculation. Les reflexes cutane abdominal et rotuliens sont presents ; les achilleens sont abolis. La marche reste possible avec un « rornbergisme ». La flexion de la nuque provoque une decharge electrique le long du rachis. Le reste de l'examen clinique est sans particularite, II existe un syndrome inflammatoire modere avec un fibrinogene a 4,51 gIL, une VS 11 14 mm 11 la Ire heure, une hyper-a 2-globulinemie isolee a9,41 gIL (N =3-8), une polynucleose neutrophile a 8500 el/mm'. Le bilan de coagulation, hepatique, phosphocalcique et renal est normal. L'IRM lombosacree revele un aspect irregulier , en « chapelet », des gaines des racines de la queue de cheval, en faveur d'une arachnoidite. La radiographie pulmonaire decele une opacite axillaire droite avec attraction de la petite scissure et reaction pleurale en regard.
Devant ce tableau d'arachnoidite responsable d'un syndrome de la queue de cheval, deux grandes orientations diagnostiques ont ere evoquees : la premiere, infectieuse, et en particulier la tuberculose, chez ce patient porteur d'une rectocolite hemorragique ; la seconde, neoplasique, avec un primitif pulmonaire. L'analyse du liquide cephalorachidien accredite une meningite lymphocytaire hypoglycorachique (200 hematies, 152 leucocytes dont 84 % de lymphocytes, une proteinorachie 11 3,96 gIL, une glycorachie 11 0,06 gIL). L'examen direct et les cultures standard sont negatives, les cultures sur milieu de Lowenstein sont en cours ; l' antigene cryptococcique est negatif, L'examen endobronchique est macroscopiquement normal. Vne etude bacteriologique avec recherche de BK sur aspiration et liquide de lavage est en cours. En attente des resultats bacteriologiques, une quadritherapie antituberculeuse d'epreuve associee 11 une corticotherapie est debutee, Le scanner thoracique confirme l'opacite parenchymateuse lobaire droite et retrouve une miliaire bibasale avec une multitude d'images d'aspect metastatique dans le parenchyme pulmonaire, ainsi que de nombreuses adenopathies mediastinales sous-carenaires, laterotracheales droites. Le diagnostic sera finalement apporte par la ponction guidee sous scanner de l'opacite. L'histologie confirme l'hypothese d' adenocarcinome, Nous avons done concIu a un adenocarcinorne bronchique primitif revele par une epidurite metastatique responsable d'un syndrome de la queue de cheval. II n'existait pas d'autres localisations secondaires (hepatique, cerebrale ... ). Vne chimiotherapie associant Holoxanw et Navelbinev a ete debutee, Ie cisplatine initialement prevu n'ayant pas ere retenu en raison des troubles urinaires.
406s
Figure 1. IRM lombosacree e voqu ant unc aruchnoidite.
Les Printemps de la medecine interne
Figure 2. Opucite axillaire droite,
Figure 3. Scanner thoracique : opucire lohaire superieure droite , miliai re, images de metastases intraparenchymateuses et gunglio nnaires .
Posters
DISCUSSION Les patients victimes d'une rectocolite hernorragique risquent de developper des infections systemiques a point de depart digestif, favorisees par les therapeutiques immunosupressives et par l'hyposplenisme fonctionnel observe dans 21 % des cas. Ainsi, la prevalence des infections virales, en particulier a CMV et EBV, est respectivement de 4,6 % et de 60 %. Elles peuvent etre responsables de manifestations neurologiques (meningoencephalites, polyradiculonevrites .. .). II est rapporte des infections a Listeria monocytogenes, a bacteries enteropathogenes et a mycobacteries (Mycobacterium tuberculosis, M. avium) . Les epidurites sont principalement partagees entre les causes infectieuses et neoplasiques, Les premieres sont dorninees par la tuberculose, plus rarement par les bacteries a Gram positif (Staphylococcus aureus , Streptococcus spp., Brucella spp.) et a Gram negatif (enterobacteries, pyocianique) et exceptionnellement par la syphilis et les mycoses. Les causes neoplasiques sont representees
407s
pour deux tiers par les cancers solides osteophiles (du sein dans 18 % des cas chez la femme, du poumon dans 16,5 % des cas chez l'hornme, de la prostate dans 9 % des cas) et pour moins d'un tiers par les hemopathies malignes (myelornes, Iymphomes non hodgkiniens).
REFERENCES
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Kallinowski F, Wassmer A. Hofmann MA. Harmsen D. Heesemann J, Karch H. et al. Prevalence of enteropathogenic bacteria in surgically treated chronic inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1998 : 45 : 1552-8. Kumar N. Govil A. Puri AS. Gulati R. Jain M. Rawal KK. et al. Tuberculosis in ulcerative colitis: burd in the busch. Tropical Gastroenterology 1995 ; 15 : 219-21. Kaufman. et al. Cytomegaloviral enterocolitis . Dis Colon Rectum. 1999; 24-30. Godeau P, Herson S. Piette PC. Traite de medecine. Les epidurltes metastatiques. p. 2342-3. Corter B. Coquerelle p. Cotten A, Delcambre C, Chastanet P. Duquesnoy B. et al. Diagnostic value of spinal puncture-biop sy in non-infectious spinal diseases. A propos of 41 cases. Rev Rhum (edition francaise) 1994; 61 : 505-11.