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Une nouvelle complication à long terme des maladies de Hodgkin traitées: les tumeurs du rein
504s
Posters
Poster 20
Interet du dosage serique de la lacticodeshydrogenase dans Ie diagnostic des pathologies malignes: etude retrospective de 140 cas J
Leone" H Henry" V Dehlinger" R Hamon" JL Pennaforte" JP Vilque
2
Si la lacticodeshydrogenase (LDH) est un facteur pronostique bien etabli des Iymphomes, son interet diagnostique au cours des pathologies malignes n'est pas connu. Materiel et methodes: Le dosage serique de la LDH a ete analyse retrospectivement chez 140 malades (sex-ratio: 64f76) d'un age moyen de 60 ans, se repartissant en 361ym• phomes (LMNH : 32 - LMH :4),27 cancers solides et 77 autres diagnostics (dont 43 maladies systemiques, neuf pathologies infectieuses). Une origine hemolytique, cardiaque ou museu• laire a ete ecartee chez tous les patients. Resultats: Le taux de la LDH (N : 210 a420 UIIL) est res• pectivement de 599 UIIL pour les Iymphomes, I 530 UIIL pour les cancers et de 367 UIIL pour les autres diagnostics. L'elevation de la LDH est correlee a I'augmentation des phosphatases alcalines (PA) (p = 10-2) et au cours des cancers, al'existence de metastases hepatiques (n 12) avec un taux de 2 648 contre 571 UIIL en I'absence de metastase hepatique
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,
B Pignon2, AM Blaise2, JC Etienne'
(p 4,1 0-3). L' elevation des PA persiste au cours des cancers sans metastase hepatique detectable al'imagerie, ce qui per• met de les differencier des Iymphomes (PA cancer 171 UIIL versus PA Iymphome 92 UIIL, p 0,02). L'etude en regression logistique multiple fournit dans un premier temps un modele incluant les LDH, les PA et I'hemoglobine capable de dis• tinguer les Iymphomes et les cancers reunis des autres diag• nostics avec une sensibilite de 66 % et une specificite de 81 %. Les PA permettent dans un second modele de distin• guer les Iymphomes des cancers (sensibilite 74 %, specifi• cite 70 %). Conclusion: Une elevation de la LDH doit faire evoquer une pathologie maligne quand une etiologie hemolytique ou musculaire a pu etre ecartee. La distinction entre Iymphomes et cancers solides peut s'aider du dosage des PA.
=
, Service de mBdecine inteme, 2 service d'h6matologie. CHU Robert• Debra, rue AJexis-Carrel. 51100 Reims. France
Poster 21
Un orteil pas tres net.•• J Bouroz-JoIy, E Hachulla, U Michon-Pasturel, PY Hatron, B Devulder
Le bilan d'un aerosyndrome douloureux d'un orteil, appa• remment banal, a permis Ie diagnostic de Iymphome. Une femme de 64 ans se plaint depuis plusieurs mois de violentes douleurs du gros orteil droit, intermittentes, surve• nant au chaud ou au froid. L'orteil est froid, livedoYde, il existe deux cicatrices punctiformes pulpaires. Les pouls peri• pheriques sont presents. Une pathologie emboligene est eli• minee, la radiographie de l' orteil est normale. Le bilan lipidique et uricemique est normal,la recherche de cryoglobulinemie, d'anticorps antinucleaires, anticardioli• pines et anticytoplasmes des neutrophiles est negative. La biopsie cutanee du gros orteil montre une vaseularite leuco• cytoclasique avec depOts de C3 en immunofluorescence in• directe. La decouverte d'une vascularite nous fait rechercher une pathologie maligne. Une dysglobulinemie monoclonale a IgG lambda est mise en evidence, Ie bilan permet Ie diagnostic de Iymphome ma• lin non hodgkinien a petites cellules B.
La polychimiotherapie permet une regression complete de I'acrosyndrome du gros orteil. Les lesions associees aux hemopathies malignes sont speci• fiques, liees a l'infiltration tumorale, ou non specifiques a type de purpura, papules... La survenue de lesions cutanees non specifiques precedant Ie diagnostic de Iymphome malin non hodgkinien est rare (Klapman MH. JAm Acad Dermatol 1989;20:583-6). II peut s'agir, comme dans notre cas, de veritables vascularites cutanees avec Ie plus souvent une leucocytoclasie (Sanchez 1. J Rheumatoll990; 17: 1448-62). L'evolution temoigne du caractere paraneoplasique de la vascularite. L'hypothese du role des complexes immuns contenant des antigenes tumoraux responsables de lesions de vascularites au niveau de la peau est discutee (Fain O. Ann Med Interne 1991;12:786-95). Service de madecine inteme A. h6pital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Vile cedex. France
Poster 22
Une nouvelle complication it long terme des maladies de Hodgkin traitees : les tumeurs du rein F Peyrade, P Heudier, E Cua, B Taillan, P Dujardin
La guerison de certaines tumeurs hematologiques a permis d'observer l'emergence de complications therapeutiques a long
terme. Nous rapportons ici un des tous premiers cas decrit de tumeur du rein lOans apres guerison d'une maladie de Hodgkin.
Rev Mid Inteme 1997;18(SuppI5)
Posters
MC, age de 27 ans, presente en 1983 une maladie de Hodgkin (MdH) stade IlAb sous-diaphragmatique, traitee par trois cycles d' oncovin, caryolysine, natulan, prednisone et radio• therapie lomboaortique delivrant 40 Gy. Enjuin 1987, une recidive osseuse et hepatique de la MdH necessite 11 cycles de chimiotherapie associant adriamycine, bleomycine, vin• blastine, dexamethasone (ABVD). Le pronostic pejoratif de cette hemopathie fait realiser un renforcement par autogreffe de moelle osseuse conditionne par I'association BEAM. En avril 1997, une echographie abdominale realisee a I'occa• sion de douleurs lombaires met en evidence une masse re• nale gauche. Le bilan d' extension montre de multiples loca• lisations osseuses secondaires. La nephrectomie permet de conclure a un adenocarcinome renal associe a une rupture de la capsule et des emboles vasculaires et lymphatiques ma• jeurs. L'histoire de ce patient cumule trois importants fac• teurs de risque d'induction de neoplasies secondaires : 1/ Dans une recente etude, Donaldson et al rapportent que sur 276 patients d6cedes apres guerison d'une MdH, 37 Ie doivent aun second neoplasme (leucemie aigue et lymphome malin non hodgkinien). Ce risque augmente proportionnellement a l' exposition aux agents alkylants (N EngLJ Med 1994;12:792). 21 La radiotherapie a ete Ie premier agent antineoplasique retrouve comme carcinogenetique a long terme. Les princi-
505s
pales tumeurs induites sont les tumeurs du sein, de la thy• rorde, des os ou des parties molles. 3/ Les suites de greffe medullaire comportent egalement un risque accru de tu• meurs induites. Curtis et al rapportent un risque relatif de 2,7 de developper une seconde tumeur d'apres un groupe de 19 229 patients il est vrai essentiellement allogreffes. Il s'agit principalement de tumeurs de la cavite buccale, du cerveau ou de la peau. Aucune tumeur du rein n' est signa16e (N EngLJ Med 1997;336:897). L'interet de cette observation reside en deux points. Le delai de survenue 14 ans apres Ie diagnostic initial et 10 ans apres la greffe souligne une fois de plus la necessite de surveillance extremement prolongee de ces patients. Le pic de frequence se situe avant 5 ans dans les series susnommees, que ce soit pour les MdH ou apres greffe de moelle osseuse. La localisation renale est excep• tionnelle et survient dans ce cas en zone irradiee. Elle incite a accroitre la surveillance dans ces zones meme si elle ne comporte pas d'organe classiquement interesse par les se• conds cancers. Cette surveillance etroite en zone irradiee est d'autant plus importante que I'efficacite therapeutique est souvent liee a la precocite diagnostic. SeNice de medecine inteme-hematologie. hOpital de Cimiez. BP 1790. Cimiez. France
Poster 23
Metastases osseuses revelatrices de cancer vues en medecine interne et en rhumatologie : une evaluation sur 5 ans et 87 patients N Asserayl, M Vandecandelaere2, RM Flipo2, E Hachullal, PY Hatronl, B Devulderl, B Delcambre2
L'objectif de cette etude etait de preciser les principales caracteristiques des metastases osseuses revelatrices chez des patients hospitalises en medecine interne comparativement acelles observees chez des patients hospitalises en rhumatologie. Cette etude retrospective a porte sur 5 annees (1990-1995), concernant tous les dossiers de metastases osseuses revelatrices hospitalisees dans les deux services durant cette periode. Le nombre de patients concernes par I'etude etait logiquement plus important en rhumatologie (n = 72), qu' en medecine interne (n = 15). Le profil des malades etait identique avec un age moyen de 63 ans et un sex-ratio de trois hommes pour une femme. Les principales differences concernaient la symptomatologie d' appel, puisqu' en rhumatologie elle etait largement dominee par les douleurs osseuses alors qu'en medecine interne il s' agissait Ie plus souvent du bilan d'une alteration de l'etat general. Les douleurs osseuses localisees concernaient 70 a 80 % des patients, se compliquaient de fractures pathologiques chez un quart des patients, on notait des complications neurologiques chez seulement 10 % des
Rev Med Interne 1997;18(SuppI5)
patients de medecine interne contre environ 50 % en rhumatologie. Le cancer primitif etait retrouve dans 68 % des cas en rhumatologie et dans 47 % des cas en medecine interne. Celui-ci etait mis en evidence Ie plus souvent par I'examen clinique et les radiographies standard, il s'agissait d'un cancer bronchopulmonaire dans un tiers des cas en rhumatologie et dans la moitie des cas en medecine interne. Ce travail permet d'evaluer la rentabilite diagnostique des differentes explorations a visee etiologique, et de proposer une demarche diagnostique. Nos resultats sont en accord avec ceux de la litterature, notamment l'absence de primitif retrouve dans un tiers ala moitie des cas, et la frequence des atteintes pulmonaires. L'examen clinique,le cliche thoracique, la mammographie, et l'echographie abdominale sont presque toujours suffisants pourdepister Ie primitiflorsqu'il est identifiable. Les marqueurs tumoraux (en dehors des PSA) ne sont pas contributifs au diagnostic. 1 Service de medecine interne. 2 service de rhumatologie. CHRU, 59037 Lille cedex, France
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Poster 20
Interet du dosage serique de la lacticodeshydrogenase dans Ie diagnostic des pathologies malignes: etude retrospective de 140 cas J
Leone" H Henry" V Dehlinger" R Hamon" JL Pennaforte" JP Vilque
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Si la lacticodeshydrogenase (LDH) est un facteur pronostique bien etabli des Iymphomes, son interet diagnostique au cours des pathologies malignes n'est pas connu. Materiel et methodes: Le dosage serique de la LDH a ete analyse retrospectivement chez 140 malades (sex-ratio: 64f76) d'un age moyen de 60 ans, se repartissant en 361ym• phomes (LMNH : 32 - LMH :4),27 cancers solides et 77 autres diagnostics (dont 43 maladies systemiques, neuf pathologies infectieuses). Une origine hemolytique, cardiaque ou museu• laire a ete ecartee chez tous les patients. Resultats: Le taux de la LDH (N : 210 a420 UIIL) est res• pectivement de 599 UIIL pour les Iymphomes, I 530 UIIL pour les cancers et de 367 UIIL pour les autres diagnostics. L'elevation de la LDH est correlee a I'augmentation des phosphatases alcalines (PA) (p = 10-2) et au cours des cancers, al'existence de metastases hepatiques (n 12) avec un taux de 2 648 contre 571 UIIL en I'absence de metastase hepatique
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(p 4,1 0-3). L' elevation des PA persiste au cours des cancers sans metastase hepatique detectable al'imagerie, ce qui per• met de les differencier des Iymphomes (PA cancer 171 UIIL versus PA Iymphome 92 UIIL, p 0,02). L'etude en regression logistique multiple fournit dans un premier temps un modele incluant les LDH, les PA et I'hemoglobine capable de dis• tinguer les Iymphomes et les cancers reunis des autres diag• nostics avec une sensibilite de 66 % et une specificite de 81 %. Les PA permettent dans un second modele de distin• guer les Iymphomes des cancers (sensibilite 74 %, specifi• cite 70 %). Conclusion: Une elevation de la LDH doit faire evoquer une pathologie maligne quand une etiologie hemolytique ou musculaire a pu etre ecartee. La distinction entre Iymphomes et cancers solides peut s'aider du dosage des PA.
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, Service de mBdecine inteme, 2 service d'h6matologie. CHU Robert• Debra, rue AJexis-Carrel. 51100 Reims. France
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Un orteil pas tres net.•• J Bouroz-JoIy, E Hachulla, U Michon-Pasturel, PY Hatron, B Devulder
Le bilan d'un aerosyndrome douloureux d'un orteil, appa• remment banal, a permis Ie diagnostic de Iymphome. Une femme de 64 ans se plaint depuis plusieurs mois de violentes douleurs du gros orteil droit, intermittentes, surve• nant au chaud ou au froid. L'orteil est froid, livedoYde, il existe deux cicatrices punctiformes pulpaires. Les pouls peri• pheriques sont presents. Une pathologie emboligene est eli• minee, la radiographie de l' orteil est normale. Le bilan lipidique et uricemique est normal,la recherche de cryoglobulinemie, d'anticorps antinucleaires, anticardioli• pines et anticytoplasmes des neutrophiles est negative. La biopsie cutanee du gros orteil montre une vaseularite leuco• cytoclasique avec depOts de C3 en immunofluorescence in• directe. La decouverte d'une vascularite nous fait rechercher une pathologie maligne. Une dysglobulinemie monoclonale a IgG lambda est mise en evidence, Ie bilan permet Ie diagnostic de Iymphome ma• lin non hodgkinien a petites cellules B.
La polychimiotherapie permet une regression complete de I'acrosyndrome du gros orteil. Les lesions associees aux hemopathies malignes sont speci• fiques, liees a l'infiltration tumorale, ou non specifiques a type de purpura, papules... La survenue de lesions cutanees non specifiques precedant Ie diagnostic de Iymphome malin non hodgkinien est rare (Klapman MH. JAm Acad Dermatol 1989;20:583-6). II peut s'agir, comme dans notre cas, de veritables vascularites cutanees avec Ie plus souvent une leucocytoclasie (Sanchez 1. J Rheumatoll990; 17: 1448-62). L'evolution temoigne du caractere paraneoplasique de la vascularite. L'hypothese du role des complexes immuns contenant des antigenes tumoraux responsables de lesions de vascularites au niveau de la peau est discutee (Fain O. Ann Med Interne 1991;12:786-95). Service de madecine inteme A. h6pital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Vile cedex. France
Poster 22
Une nouvelle complication it long terme des maladies de Hodgkin traitees : les tumeurs du rein F Peyrade, P Heudier, E Cua, B Taillan, P Dujardin
La guerison de certaines tumeurs hematologiques a permis d'observer l'emergence de complications therapeutiques a long
terme. Nous rapportons ici un des tous premiers cas decrit de tumeur du rein lOans apres guerison d'une maladie de Hodgkin.
Rev Mid Inteme 1997;18(SuppI5)
Posters
MC, age de 27 ans, presente en 1983 une maladie de Hodgkin (MdH) stade IlAb sous-diaphragmatique, traitee par trois cycles d' oncovin, caryolysine, natulan, prednisone et radio• therapie lomboaortique delivrant 40 Gy. Enjuin 1987, une recidive osseuse et hepatique de la MdH necessite 11 cycles de chimiotherapie associant adriamycine, bleomycine, vin• blastine, dexamethasone (ABVD). Le pronostic pejoratif de cette hemopathie fait realiser un renforcement par autogreffe de moelle osseuse conditionne par I'association BEAM. En avril 1997, une echographie abdominale realisee a I'occa• sion de douleurs lombaires met en evidence une masse re• nale gauche. Le bilan d' extension montre de multiples loca• lisations osseuses secondaires. La nephrectomie permet de conclure a un adenocarcinome renal associe a une rupture de la capsule et des emboles vasculaires et lymphatiques ma• jeurs. L'histoire de ce patient cumule trois importants fac• teurs de risque d'induction de neoplasies secondaires : 1/ Dans une recente etude, Donaldson et al rapportent que sur 276 patients d6cedes apres guerison d'une MdH, 37 Ie doivent aun second neoplasme (leucemie aigue et lymphome malin non hodgkinien). Ce risque augmente proportionnellement a l' exposition aux agents alkylants (N EngLJ Med 1994;12:792). 21 La radiotherapie a ete Ie premier agent antineoplasique retrouve comme carcinogenetique a long terme. Les princi-
505s
pales tumeurs induites sont les tumeurs du sein, de la thy• rorde, des os ou des parties molles. 3/ Les suites de greffe medullaire comportent egalement un risque accru de tu• meurs induites. Curtis et al rapportent un risque relatif de 2,7 de developper une seconde tumeur d'apres un groupe de 19 229 patients il est vrai essentiellement allogreffes. Il s'agit principalement de tumeurs de la cavite buccale, du cerveau ou de la peau. Aucune tumeur du rein n' est signa16e (N EngLJ Med 1997;336:897). L'interet de cette observation reside en deux points. Le delai de survenue 14 ans apres Ie diagnostic initial et 10 ans apres la greffe souligne une fois de plus la necessite de surveillance extremement prolongee de ces patients. Le pic de frequence se situe avant 5 ans dans les series susnommees, que ce soit pour les MdH ou apres greffe de moelle osseuse. La localisation renale est excep• tionnelle et survient dans ce cas en zone irradiee. Elle incite a accroitre la surveillance dans ces zones meme si elle ne comporte pas d'organe classiquement interesse par les se• conds cancers. Cette surveillance etroite en zone irradiee est d'autant plus importante que I'efficacite therapeutique est souvent liee a la precocite diagnostic. SeNice de medecine inteme-hematologie. hOpital de Cimiez. BP 1790. Cimiez. France
Poster 23
Metastases osseuses revelatrices de cancer vues en medecine interne et en rhumatologie : une evaluation sur 5 ans et 87 patients N Asserayl, M Vandecandelaere2, RM Flipo2, E Hachullal, PY Hatronl, B Devulderl, B Delcambre2
L'objectif de cette etude etait de preciser les principales caracteristiques des metastases osseuses revelatrices chez des patients hospitalises en medecine interne comparativement acelles observees chez des patients hospitalises en rhumatologie. Cette etude retrospective a porte sur 5 annees (1990-1995), concernant tous les dossiers de metastases osseuses revelatrices hospitalisees dans les deux services durant cette periode. Le nombre de patients concernes par I'etude etait logiquement plus important en rhumatologie (n = 72), qu' en medecine interne (n = 15). Le profil des malades etait identique avec un age moyen de 63 ans et un sex-ratio de trois hommes pour une femme. Les principales differences concernaient la symptomatologie d' appel, puisqu' en rhumatologie elle etait largement dominee par les douleurs osseuses alors qu'en medecine interne il s' agissait Ie plus souvent du bilan d'une alteration de l'etat general. Les douleurs osseuses localisees concernaient 70 a 80 % des patients, se compliquaient de fractures pathologiques chez un quart des patients, on notait des complications neurologiques chez seulement 10 % des
Rev Med Interne 1997;18(SuppI5)
patients de medecine interne contre environ 50 % en rhumatologie. Le cancer primitif etait retrouve dans 68 % des cas en rhumatologie et dans 47 % des cas en medecine interne. Celui-ci etait mis en evidence Ie plus souvent par I'examen clinique et les radiographies standard, il s'agissait d'un cancer bronchopulmonaire dans un tiers des cas en rhumatologie et dans la moitie des cas en medecine interne. Ce travail permet d'evaluer la rentabilite diagnostique des differentes explorations a visee etiologique, et de proposer une demarche diagnostique. Nos resultats sont en accord avec ceux de la litterature, notamment l'absence de primitif retrouve dans un tiers ala moitie des cas, et la frequence des atteintes pulmonaires. L'examen clinique,le cliche thoracique, la mammographie, et l'echographie abdominale sont presque toujours suffisants pourdepister Ie primitiflorsqu'il est identifiable. Les marqueurs tumoraux (en dehors des PSA) ne sont pas contributifs au diagnostic. 1 Service de medecine interne. 2 service de rhumatologie. CHRU, 59037 Lille cedex, France