- Email: [email protected]
Uso de la mediana para la valoración de los resultados de la automedición de presión arterial
ORIGINALES Uso de la mediana para la valoración de los resultados de la automedición de presión arterial M. Amaro Lijarcio, E. Angulo Yuste, A. Arias Senso, J. Blanco Aparicio, J. A. de la Peña Ruiz, M. Díez García, F. Galindo Tobal, M. L. Martínez Llarena, C. Mena García, F. Parralejo Cano, J. F. Pérez Gastán, N. R. Robles Pérez-Monteoliva y N. Sánchez Santos Grupo Extremeño de Medición de la Tensión Arterial. Badajoz. España
Objetivo. Uno de los inconvenientes de la automedición de la presión arterial estriba en que obliga al médico a realizar calculos engorrosos con múltiples cifras durante la consulta médica. Se ha valorado el uso de la mediana como criterio diagnóstico frente al uso habitual de las medias de la presión arterial. Diseño y métodos. Se recogieron las automediciones de 157 pacientes (edad media: 58,9 ± 12,3 años; 44 % varones y 56 % mujeres; 47 % recibían tratamiento hipotensor). Cada enfermo recibió un monitor OMROM 705 para realizar mediciones de presión arterial en su domicilio. Se realizaron 12 mediciones en total durante tres días (dos por la mañana y dos por la tarde cada día). Se han calculado la media y la mediana de las mediciones en cada caso. Resultados. La mediana de la presión arterial sistólica (143,01 ± 18,85 mmHg) no era diferente de la media (143,04 ± 18,53 mmHg). Lo mismo ocurría con la presión arterial diastólica (mediana: 82,25 ± 9,56; media: 82,26 ± 9,39 mmHg). Tampoco hubo diferencias significativas en la clasificación de los pacientes según se usara la media o la mediana. El 47,3 % de las mediciones tenían una presión arterial sistólica media < 135 y un 79,8 % tenían una presión arterial diastólica media < 85 mmHg. Usando la mediana, la presión arterial sistólica era < 135 en el 48,4 % de los casos y la presión arterial diastólica < 85 en el 82,01 %. Las diferencias no son significativas. La sensibilidad de la mediana para la presión arterial sistólica era 100 % y la especificidad 98,9 %. Los falsos positivos fueron 1,05 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. La sensibilidad de la mediana para la presión arterial diastólica fue 100 % y la especificidad 96,8 %. Los falsos positivos fueron 4,25 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. Conclusiones. La mediana parece una medida alternativa a la media en la valoración de los resultados de la automedición de la presión arterial con buena sensibilidad y especificidad y mayor sencillez de realización en la práctica diaria. Palabras clave: hipertensión arterial, automedición de presión arterial.
Correspondencia: N. R. Robles Pérez-Monteoliva. Unidad de Hipertensión Arterial. Sección de Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Ctra. de Portugal, s/n. 06080 Badajoz. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 6 de septiembre de 2004. Aceptado: 2 de enero de 2005.
00
Use of the median to assess blood pressure self measurement result Objective. One of the disadvantages of blood pressure self measurement (BPSM) is because the physician must make tiresome calculations with many numbers during the medical visit. The use of the median as diagnostic criteria versus the common use of the BP means has been assessed. Design and methods. Self-measurements were collected from 157 patients (mean age: 58.9 ± 12.3 years, 44 % men and 56 % women, 47 % of whom received antihypertensive treatment). Each patient received an OMROM 705 monitor to perform BP measures in their home. A total of 12 measures in all were performed during 3 days (2 in the morning and two in the afternoon of each day). The mean and median of the measurements were calculated in each case. Results. The median of SBP (143.01 ± 18.85 mmHg) was not different from the mean (143.04 ± 18.53 mmHg). The same occurred with DBP (median: 82.25 ± 9.56; mean 82.26 ± 9.39 mmHg). There were also no significant differences in the classification of the patients when the mean or median was used. A total of 47.3 % of the measurements had a mean SBP <135 and 79.8% had a mean DBP < 85 mmHg. Using the median, the SBP was < 135 in 48.4 % of the cases and the DBP < 85 in 82.01 %. The differences are not significant. Sensitivity of the median for SPB was 100 % and specificity 98.9 %. False positives were 1.05 % and there were no false negatives 0.0 %. Sensitivity of the median for DBP was 100 % and specificity 96.8 %. False positives were 4.25 % and there were no false negatives 0.0 %. Conclusions. The medians seems to be an alternative measure to the mean in assessment of BPSM results with good sensitivity and specificity and is easier to perform in the daily practice. Key words: blood pressure, blood presure self-measurement.
Introducción En los últimos años se vienen utilizando aparatos electrónicos semiautomáticos que permiten medir la presión arterial (PA) por los mismos pacientes en su domicilio, haciendo lo que se ha convenido en llamar automedición de PA (AMPA). Este método de medición permite evitar los sesHipertensión. 2005;22(4):151-5
151
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
gos propios del observador y el efecto que pueda inducir la presencia del profesional sanitario durante la medición1, 2. En diferentes estudios, los valores medios de un mínimo número de AMPA domiciliarias han sido similares a los obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la PA, por lo que se las considera como un método de medida exacto y reproducible cuando se realizan en condiciones estandarizadas3-5 y con aparatos convenientemente validados6-9. En la práctica clínica se han utilizado diferentes protocolos para la realización de AMPA que abarcan un número de mediciones variable pero generalmente igual o superior a la docena10,11. Estas mediciones deben ser sumadas, tanto las mediciones obtenidas de la presión arterial sistólica (PAS) como las obtenidas de la presión arterial diastólica (PAD), y después se debe hallar matemáticamente la media. Aunque algunos modelos de esfigmomanómetros semiautomáticos permiten almacenar los valores en la memoria e incluso su trasmisión directa al ordenador, este sistema no es siempre útil en la práctica clínica por diferentes causas relacionadas tanto con el paciente como con el propio profesional. En estas condiciones realizar cálculos múltiples de forma repetida implica un importante consumo de tiempo para el médico o la enfermera. La mediana es un parámetro de cálculo mucho más simple que la media. En este estudio se ha valorado la utilización de la mediana aritmética para el diagnóstico de PA elevada tanto en pacientes tratados como no tratados que realizan AMPA. Creemos que por primera vez se utiliza este parámetro, ya que no hemos encontrado ninguna referencia en la bibliografía examinada.
Pacientes y métodos Se incluyeron en el estudio 157 pacientes estudiados consecutivamente en consulta de Atención Primaria. La edad media de los pacientes fue 58,9 ± 12,3 años, siendo un 44 % hombres y un 56 % mujeres. Un 47 % de los pacientes recibían tratamiento hipotensor farmacológico en el momento de realizar el estudio y el resto no recibían tratamiento. En todos los casos se realizó la medición de PA en consulta (dos tomas consecutivas separadas por un espacio de dos minutos) y se entregó al enfermo un aparato de automedición semiautomático OMRON modelo 705 con una hoja donde venía especificado el protocolo de medición en forma de tabla rellenable y las instrucciones para una correcta medición de la PA en casa. Todos los enfermos fueron instruidos de forma oral sobre estos aspectos en cada caso. Se consideró enfermo hipertenso (cuando no recibía medicación) o mal controlado (cuando ya estaba en tratamiento con farmacoterapia) aquel que presentaba 152
un promedio de PA en AMPA ≥ 135/85 mmHg. Todos los pacientes realizaron 12 mediciones distribuidas en tres días. Cada día se realizaban dos grupos de dos mediciones separadas por dos minutos según un protocolo ya publicado10. En todos los pacientes se calculó la media de la PAS y la PAD, así como la mediana de ambos valores (valor central del intervalo de mediciones obtenidas). Las variables continuas han sido expresadas como media ± desviación estandar. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba de χ2 y el coeficiente de conconcordancia kappa. El estudio estadístico de los datos se realizó utilizando el programa informático SPSS 10.0. Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se ha considerado como la prueba patrón los resultados de la media aritmética de la PA. La validación de la prueba se ha realizado mediante los gráficos de Brand y Altman con sus correspondientes intervalos de confianza.
Resultados La media de la PAS medida fue prácticamente igual cuando se utilizaba la media de las medias de las doce mediciones (143,04 ± 18,53 mmHg) que cuando se valoraba la media de la mediana de las medidas obtenidas (143,01 ± 18,85 mmHg). Tampoco existían diferencias estadísticamente significativas en la media de PAD medida usando la media de las doce mediciones o la mediana de éstas (media de las medianas: 82,25 ± 9,56; media de las medias: 82,26 ± 9,39 mmHg). Respecto a la proporción de pacientes con PA normal obtenida usando cada uno de los dos parámetros valorados en el estudio, el 47,3 % de las mediciones tenían una PAS media < 135 mmHg y un 79,8 % tenían una PAD media < 85 mmHg. Usando la mediana, la PAS era < 135 mmHg en el 48,4 % de los casos y la PAD < 85 mmHg en el 82,01%. Las diferencias no son significativas (fig. 1). El coeficiente de concordancia kappa era 0,903 para la PAS y 0,803 para la PAD. Los gráficos de Brand y Altman se reflejan en la figura 2. La diferencia media de las mediciones fue 0,026 mmHg para la PAS (IC 95%: –0,234 ± 0,406) y 0,051 mmHg para la PAD (IC 0,95%: –0,154 ± 0,266). La sensibilidad de la mediana para la PAS era 100 % y la especificidad 98,9 %. Los falsos positivos fueron 1,05 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. La sensibilidad de la mediana para la PAD fue 100 % y la especificidad 96,8 %. Los falsos positivos fueron 4,25 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. Cuando se separaron los datos según los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento hipotensor o no en el momento de realizar el estudio no hubo tampoco diferencias entre las dos
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
00
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
La monitorización ambulatoria de la PA ha demostrado ser el mejor método para la detección del fenómeno de bata blanca14-17, pero su uso presenta diversos problemas en la práctica clínica habitual. Entre estos problemas el menor no es su coste, causante en buena parte del limitado número de equipos disponibles actualmente, y la necesidad de personal entrenado para programarlo e interpretarlo de forma correcta. Como alternativa a este método es posible utilizar la AMPA, siendo la manera de cuantificar los resultados de las repetidas medidas obtenidas con este método el objeto de este estudio. El uso de AMPA permite detectar un porcentaje importante de enfermos que, pese a haber resultado hipertensos en las mediciones efectuadas en consulta, serán normotensos o estarán bien controlados con el tratamiento que estaban realizando como han demostrado estudios previos. Esta técnica de diagnóstico ha mostrado ser también un buen predictor de la morbilidad y la mortalidad asociada a la hipertensión arterial, habiéndose comprobado que obtiene mejor correlación que con las mediciones obtenidas mediante tomas casuales en la consulta18, 19. El inconveniente principal de la AMPA es que obliga al médico a realizar cálculos engorrosos en la consulta con numerosas cifras con el fin de obtener las medias de las mediciones que se le han indicado al enfermo que ha realizado la técnica. El uso de la mediana, es decir, la media del valor mayor y menor obtenido durante la AMPA, es mucho más sencillo de calcular que la media de todas las mediciones (doce o más). Lo más importante, según parece a la vista de los resultados finales de este estudio, es que la mediana es tan eficaz como el uso del valor promedio. Es importante destacar que la mediana no produjo ningún caso de falso negativo para el diagnóstico de PA elevada, es decir, no erró en ningún caso,
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
PAD
PAS Media
Mediana
Fig. 1. Para un punto de corte de 135 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y 85 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD) no hubo diferencias en el porcentaje de pacientes controlados según se utilizara uno u otro parámetro estadístico.
maneras de evaluar los resultados, tanto en las medias como en los porcentajes de valores patológicos (tabla 1).
Discusión
Diferencia PAD (media mediana)
Diferencia PAS (media-mediana)
La hipertensión de bata blanca es uno de los retos diagnósticos más frecuentes en la consulta médica; por otra parte, el fenómeno de bata blanca es también frecuente entre la población hipertensa12 y puede tener consecuencias importantes en la decisión terapéutica, puesto que conlleva la posibilidad de iatrogenia secundaria a sobretratamiento en pacientes aparentemente hipertensos o rebeldes al tratamiento hipotensor que están recibiendo13-16.
5,00
0,00
–5,00
–10,00
100,00
125,00
150,00
175,00
200,00
2,00
0,00
–2,00
60,00
Media PAS (media + mediana)/2
70,00
80,00
90,00
100,00
Media PAD (media + mediana)/2
Fig. 2. Gráficos de Brand-Altman para las diferencias de media y mediana. Diferencias sin significación. PAD: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
00
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
153
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
TABLA 1 Resultados comparativos del estudio PAS ≤ 135
PAS
Tratados (n = 58) Media Mediana Significación No tratados (n = 117) Media Mediana Significación
PAD
PAD ≤ 85
144,67 ± 16,40 145,09 ± 16,88 0,155 ns
18 18 ns
84,20 ± 8,82 84,52 ± 9,13 0,077 ns
31 31 ns
142,83 ± 19,41 142,46 ± 19,71 0,138 ns
47 49 ns
80,14 ± 14,04 80,08 ± 14,22 0,661 ns
76 80 ns
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ns: no significativo.
en el supuesto más peligroso, la posibilidad de que se hubiera dado por normotenso a quien en realidad, según la técnica estándar usada habitualmente, tenía la PA elevada. Un punto importante en la realización de AMPA es el uso de aparatos aceptados y validados según los procedimientos adecuados. La lista de este tipo de aparatos semiautomáticos no es muy amplia, pero en ella se incluye el modelo utilizado en este estudio20. Existen algunos modelos de aparatos para AMPA que permiten la obtención automática de la media realizada, pero éstos no permiten la corrección de los valores extremos y/o erróneos que se hallan podido producir durante el procedimiento de medida domiciliario. Otros aparatos tienen la capacidad para la trasmisión directa de datos al ordenador para su elaboración y conservación posterior por parte del médico. Esto representa un importante avance desde el punto de vista técnico, pero no facilita la generalización de este tipo de medición entre la población. La razón para ello es que, en general, todos estos aparatos de automedición (validados, con capacidad para hallar la media o para la trasmisión de datos) presentan un precio de adquisición muy superior al de aquellos modelos, no siempre recomendados ni validados, que generalmente utilizan la mayoría de los pacientes que realizan esta técnica. La resolución de este problema no es fácil, pero algunos datos sugieren que las mediciones obtenidas con aparatos no validados pueden ser aceptadas y valoradas desde el punto de vista clínico, aunque se mantenga una mayor exigencia desde el punto de vista experimental21. Ello es importante puesto que en la mayor parte de los casos el médico en su consulta recibirá información con un abundante número de mediciones que no podrán ser elaboradas por el aparato o el ordenador para darle el valor medio de las medidas de PA realizadas, sobre la cual debería elaborar su decisión diagnóstica y terapéutica. El cálculo de la mediana, como se ha uti154
lizado en este estudio, podría ofrecer una alternativa sencilla para evitar este problema. Un aspecto importante para la programación de la AMPA es la elección del horario y el número de mediciones a efectuar. Cuanto mayor sea el período de tiempo y el número de aquéllas mayor será el valor pronóstico y la fiabilidad de la exploración, puesto que se conseguirá un mayor número de mediciones valorables, pero esto aumentará el período de tiempo necesario para realizarla, disminuyendo la disponibilidad de los equipos de medición, la incomodidad del enfermo y los cálculos que deberá realizar el médico para terminar con el proceso de realización. La recomendación de una conferencia de consenso reciente es la realización de 12 mediciones en un período de 72 horas10 y ése es el protocolo que se ha utilizado en este estudio. El uso de la mediana para valorar los resultados de las medidas obtenidas mediante automedición de PA con aparatos semiautomáticos parece un método fiable con unos resultados muy similares a los ofrecidos cuando, como es habitual, se utiliza el promedio de todas las medidas obtenidas como valor diagnóstico. Bibliografía 1. Chatellier G, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Zannad F, Genes N, Elkik F, Menard J. Home self blood pressure measurement in general practice. The SMART study. Am J Hypertens 1996;9:644-52. 2. Divisón JA, Artigao LM. Automedidas domiciliarias y monitorización ambulatoria. ¿Técnicas alternativas y/o complementarias? Nefrología. 2002;22 Supl 3:21-6. 3. Mancia G, Ulian L, Parati G, Trazzi S. Increase blood pressure reproducibility by repeated semiautomatic blood pressure measurements in the clinic environment. J Hypertens 1994; 12:469-3. 4. Divisón JA, Puras A, Sanchis C, Artigao LM, López Abril J, López de Coca E, et al. Exactitud y precisión en la medida de la presión arterial. Estudio comparativo de las automedidas domiciliarias con la medida de la presión arterial en la consulta y la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Aten Primaria. 2001;27:299-307. 5. Stergiu GS, Voutsa AV, Achimastos AD, Mountokalakis TD. Home self-monitoring of blood pressure. Is fully automated
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
00
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
00
oscillometric technique as good as conventional stethoscopic technique? Am J Hypertens. 1997;10:428-33. American National Standard for Electronic or Automated Sphyngmomanometers: ANSI/AAMI SP10-1987. Arlington, Va: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 1987:25. O’Brien E, Petri J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, O’Malley K, et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated and semi-autoamted blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory systems. J Hypertens. 1990;8:607-19. O’Brien E, Petri J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, Altman DG, et al. Short report: an outline of the revised British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure meausring devices. J Hypertens. 1993;11:677-9. O’Brien E. Automated blood pressure measureament: state of the market in 1998 and need for an international validation protocol for blood pressure measuring devices. Blood Pressure Monitoring. 1998;3:205-11. Asmar R, Zanchetti A, on behalf of the Organizing Committee and the Participants. Guidelines for the use of blood pressure self-monitoring: report of the First International Consensus Conference. J Hypertension. 2000;18:493-508. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension. JAMA. 1988;259:225-8. Coats AJS, Conway J, Somers VK, Isea JE, Sleight P. Ambulatory pressure monitoring in the assessment de antihypertensive therapy. Cardiovasc. Drugs Ther. 1989;3:303-11.
14. Waeber B, Heynen G, Brunner HR. Analysis of ambulatory blood pressure monitoring: the problem of «white-coat» hypertension, responders and non-responders. Blood Press Monit. 1996;1:289-91. 15. Redón J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractrory hypertension. A prospective study. Hypertension. 1998;31:712-8. 16. Mora J, Ocon J. Presión arterial casual frente a registro continuo de presión arterial ambulatoria. Rev Clin Esp. 1991; 189:368-73. 17. Den Hond E, Celis H, Fagard R, Kely L, Leeman M, O’Brien E, et al. Self-measured versus ambulatory blood pressure in the diagnosis of hipertensión. J Hypertens. 2003;21:717-22. 18. Sakuma M, Imai Y, Nagai K, Watanabe N, Sakuma H, Minami N, et al. Reproducibility of home blood pressure measurements over a 1-year period. Am J Hypertens. 1997;10: 798-803. 19. Divisón JA, Puras A, Aguilera M, Sanchís C, Artigao LM, Carrión L, et al. Automedidas domiciliarias de presión arterial y su relación con el diagnóstico de la hipertensión arterial y con la afectación orgánica: estudio comparativo con monitorización ambulatoria. Med Clin (Barc). 2000;115:730-5. 20. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. Br Med J. 2001;322:531-5. 21. Abellán J, Merino J, Gil VF, Llisterri JL, Márquez E, Fernández Vega F, et al. ¿Es fiable la medición de la PA en farmacias? Estudio ZANYCONTROL. Resultados preliminares. Hipertensión. 2002;19 Supl 2:84.
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
155
Objetivo. Uno de los inconvenientes de la automedición de la presión arterial estriba en que obliga al médico a realizar calculos engorrosos con múltiples cifras durante la consulta médica. Se ha valorado el uso de la mediana como criterio diagnóstico frente al uso habitual de las medias de la presión arterial. Diseño y métodos. Se recogieron las automediciones de 157 pacientes (edad media: 58,9 ± 12,3 años; 44 % varones y 56 % mujeres; 47 % recibían tratamiento hipotensor). Cada enfermo recibió un monitor OMROM 705 para realizar mediciones de presión arterial en su domicilio. Se realizaron 12 mediciones en total durante tres días (dos por la mañana y dos por la tarde cada día). Se han calculado la media y la mediana de las mediciones en cada caso. Resultados. La mediana de la presión arterial sistólica (143,01 ± 18,85 mmHg) no era diferente de la media (143,04 ± 18,53 mmHg). Lo mismo ocurría con la presión arterial diastólica (mediana: 82,25 ± 9,56; media: 82,26 ± 9,39 mmHg). Tampoco hubo diferencias significativas en la clasificación de los pacientes según se usara la media o la mediana. El 47,3 % de las mediciones tenían una presión arterial sistólica media < 135 y un 79,8 % tenían una presión arterial diastólica media < 85 mmHg. Usando la mediana, la presión arterial sistólica era < 135 en el 48,4 % de los casos y la presión arterial diastólica < 85 en el 82,01 %. Las diferencias no son significativas. La sensibilidad de la mediana para la presión arterial sistólica era 100 % y la especificidad 98,9 %. Los falsos positivos fueron 1,05 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. La sensibilidad de la mediana para la presión arterial diastólica fue 100 % y la especificidad 96,8 %. Los falsos positivos fueron 4,25 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. Conclusiones. La mediana parece una medida alternativa a la media en la valoración de los resultados de la automedición de la presión arterial con buena sensibilidad y especificidad y mayor sencillez de realización en la práctica diaria. Palabras clave: hipertensión arterial, automedición de presión arterial.
Correspondencia: N. R. Robles Pérez-Monteoliva. Unidad de Hipertensión Arterial. Sección de Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Ctra. de Portugal, s/n. 06080 Badajoz. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 6 de septiembre de 2004. Aceptado: 2 de enero de 2005.
00
Use of the median to assess blood pressure self measurement result Objective. One of the disadvantages of blood pressure self measurement (BPSM) is because the physician must make tiresome calculations with many numbers during the medical visit. The use of the median as diagnostic criteria versus the common use of the BP means has been assessed. Design and methods. Self-measurements were collected from 157 patients (mean age: 58.9 ± 12.3 years, 44 % men and 56 % women, 47 % of whom received antihypertensive treatment). Each patient received an OMROM 705 monitor to perform BP measures in their home. A total of 12 measures in all were performed during 3 days (2 in the morning and two in the afternoon of each day). The mean and median of the measurements were calculated in each case. Results. The median of SBP (143.01 ± 18.85 mmHg) was not different from the mean (143.04 ± 18.53 mmHg). The same occurred with DBP (median: 82.25 ± 9.56; mean 82.26 ± 9.39 mmHg). There were also no significant differences in the classification of the patients when the mean or median was used. A total of 47.3 % of the measurements had a mean SBP <135 and 79.8% had a mean DBP < 85 mmHg. Using the median, the SBP was < 135 in 48.4 % of the cases and the DBP < 85 in 82.01 %. The differences are not significant. Sensitivity of the median for SPB was 100 % and specificity 98.9 %. False positives were 1.05 % and there were no false negatives 0.0 %. Sensitivity of the median for DBP was 100 % and specificity 96.8 %. False positives were 4.25 % and there were no false negatives 0.0 %. Conclusions. The medians seems to be an alternative measure to the mean in assessment of BPSM results with good sensitivity and specificity and is easier to perform in the daily practice. Key words: blood pressure, blood presure self-measurement.
Introducción En los últimos años se vienen utilizando aparatos electrónicos semiautomáticos que permiten medir la presión arterial (PA) por los mismos pacientes en su domicilio, haciendo lo que se ha convenido en llamar automedición de PA (AMPA). Este método de medición permite evitar los sesHipertensión. 2005;22(4):151-5
151
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
gos propios del observador y el efecto que pueda inducir la presencia del profesional sanitario durante la medición1, 2. En diferentes estudios, los valores medios de un mínimo número de AMPA domiciliarias han sido similares a los obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la PA, por lo que se las considera como un método de medida exacto y reproducible cuando se realizan en condiciones estandarizadas3-5 y con aparatos convenientemente validados6-9. En la práctica clínica se han utilizado diferentes protocolos para la realización de AMPA que abarcan un número de mediciones variable pero generalmente igual o superior a la docena10,11. Estas mediciones deben ser sumadas, tanto las mediciones obtenidas de la presión arterial sistólica (PAS) como las obtenidas de la presión arterial diastólica (PAD), y después se debe hallar matemáticamente la media. Aunque algunos modelos de esfigmomanómetros semiautomáticos permiten almacenar los valores en la memoria e incluso su trasmisión directa al ordenador, este sistema no es siempre útil en la práctica clínica por diferentes causas relacionadas tanto con el paciente como con el propio profesional. En estas condiciones realizar cálculos múltiples de forma repetida implica un importante consumo de tiempo para el médico o la enfermera. La mediana es un parámetro de cálculo mucho más simple que la media. En este estudio se ha valorado la utilización de la mediana aritmética para el diagnóstico de PA elevada tanto en pacientes tratados como no tratados que realizan AMPA. Creemos que por primera vez se utiliza este parámetro, ya que no hemos encontrado ninguna referencia en la bibliografía examinada.
Pacientes y métodos Se incluyeron en el estudio 157 pacientes estudiados consecutivamente en consulta de Atención Primaria. La edad media de los pacientes fue 58,9 ± 12,3 años, siendo un 44 % hombres y un 56 % mujeres. Un 47 % de los pacientes recibían tratamiento hipotensor farmacológico en el momento de realizar el estudio y el resto no recibían tratamiento. En todos los casos se realizó la medición de PA en consulta (dos tomas consecutivas separadas por un espacio de dos minutos) y se entregó al enfermo un aparato de automedición semiautomático OMRON modelo 705 con una hoja donde venía especificado el protocolo de medición en forma de tabla rellenable y las instrucciones para una correcta medición de la PA en casa. Todos los enfermos fueron instruidos de forma oral sobre estos aspectos en cada caso. Se consideró enfermo hipertenso (cuando no recibía medicación) o mal controlado (cuando ya estaba en tratamiento con farmacoterapia) aquel que presentaba 152
un promedio de PA en AMPA ≥ 135/85 mmHg. Todos los pacientes realizaron 12 mediciones distribuidas en tres días. Cada día se realizaban dos grupos de dos mediciones separadas por dos minutos según un protocolo ya publicado10. En todos los pacientes se calculó la media de la PAS y la PAD, así como la mediana de ambos valores (valor central del intervalo de mediciones obtenidas). Las variables continuas han sido expresadas como media ± desviación estandar. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba de χ2 y el coeficiente de conconcordancia kappa. El estudio estadístico de los datos se realizó utilizando el programa informático SPSS 10.0. Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se ha considerado como la prueba patrón los resultados de la media aritmética de la PA. La validación de la prueba se ha realizado mediante los gráficos de Brand y Altman con sus correspondientes intervalos de confianza.
Resultados La media de la PAS medida fue prácticamente igual cuando se utilizaba la media de las medias de las doce mediciones (143,04 ± 18,53 mmHg) que cuando se valoraba la media de la mediana de las medidas obtenidas (143,01 ± 18,85 mmHg). Tampoco existían diferencias estadísticamente significativas en la media de PAD medida usando la media de las doce mediciones o la mediana de éstas (media de las medianas: 82,25 ± 9,56; media de las medias: 82,26 ± 9,39 mmHg). Respecto a la proporción de pacientes con PA normal obtenida usando cada uno de los dos parámetros valorados en el estudio, el 47,3 % de las mediciones tenían una PAS media < 135 mmHg y un 79,8 % tenían una PAD media < 85 mmHg. Usando la mediana, la PAS era < 135 mmHg en el 48,4 % de los casos y la PAD < 85 mmHg en el 82,01%. Las diferencias no son significativas (fig. 1). El coeficiente de concordancia kappa era 0,903 para la PAS y 0,803 para la PAD. Los gráficos de Brand y Altman se reflejan en la figura 2. La diferencia media de las mediciones fue 0,026 mmHg para la PAS (IC 95%: –0,234 ± 0,406) y 0,051 mmHg para la PAD (IC 0,95%: –0,154 ± 0,266). La sensibilidad de la mediana para la PAS era 100 % y la especificidad 98,9 %. Los falsos positivos fueron 1,05 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. La sensibilidad de la mediana para la PAD fue 100 % y la especificidad 96,8 %. Los falsos positivos fueron 4,25 % y no hubo falsos negativos 0,0 %. Cuando se separaron los datos según los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento hipotensor o no en el momento de realizar el estudio no hubo tampoco diferencias entre las dos
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
00
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
La monitorización ambulatoria de la PA ha demostrado ser el mejor método para la detección del fenómeno de bata blanca14-17, pero su uso presenta diversos problemas en la práctica clínica habitual. Entre estos problemas el menor no es su coste, causante en buena parte del limitado número de equipos disponibles actualmente, y la necesidad de personal entrenado para programarlo e interpretarlo de forma correcta. Como alternativa a este método es posible utilizar la AMPA, siendo la manera de cuantificar los resultados de las repetidas medidas obtenidas con este método el objeto de este estudio. El uso de AMPA permite detectar un porcentaje importante de enfermos que, pese a haber resultado hipertensos en las mediciones efectuadas en consulta, serán normotensos o estarán bien controlados con el tratamiento que estaban realizando como han demostrado estudios previos. Esta técnica de diagnóstico ha mostrado ser también un buen predictor de la morbilidad y la mortalidad asociada a la hipertensión arterial, habiéndose comprobado que obtiene mejor correlación que con las mediciones obtenidas mediante tomas casuales en la consulta18, 19. El inconveniente principal de la AMPA es que obliga al médico a realizar cálculos engorrosos en la consulta con numerosas cifras con el fin de obtener las medias de las mediciones que se le han indicado al enfermo que ha realizado la técnica. El uso de la mediana, es decir, la media del valor mayor y menor obtenido durante la AMPA, es mucho más sencillo de calcular que la media de todas las mediciones (doce o más). Lo más importante, según parece a la vista de los resultados finales de este estudio, es que la mediana es tan eficaz como el uso del valor promedio. Es importante destacar que la mediana no produjo ningún caso de falso negativo para el diagnóstico de PA elevada, es decir, no erró en ningún caso,
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
PAD
PAS Media
Mediana
Fig. 1. Para un punto de corte de 135 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y 85 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD) no hubo diferencias en el porcentaje de pacientes controlados según se utilizara uno u otro parámetro estadístico.
maneras de evaluar los resultados, tanto en las medias como en los porcentajes de valores patológicos (tabla 1).
Discusión
Diferencia PAD (media mediana)
Diferencia PAS (media-mediana)
La hipertensión de bata blanca es uno de los retos diagnósticos más frecuentes en la consulta médica; por otra parte, el fenómeno de bata blanca es también frecuente entre la población hipertensa12 y puede tener consecuencias importantes en la decisión terapéutica, puesto que conlleva la posibilidad de iatrogenia secundaria a sobretratamiento en pacientes aparentemente hipertensos o rebeldes al tratamiento hipotensor que están recibiendo13-16.
5,00
0,00
–5,00
–10,00
100,00
125,00
150,00
175,00
200,00
2,00
0,00
–2,00
60,00
Media PAS (media + mediana)/2
70,00
80,00
90,00
100,00
Media PAD (media + mediana)/2
Fig. 2. Gráficos de Brand-Altman para las diferencias de media y mediana. Diferencias sin significación. PAD: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
00
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
153
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
TABLA 1 Resultados comparativos del estudio PAS ≤ 135
PAS
Tratados (n = 58) Media Mediana Significación No tratados (n = 117) Media Mediana Significación
PAD
PAD ≤ 85
144,67 ± 16,40 145,09 ± 16,88 0,155 ns
18 18 ns
84,20 ± 8,82 84,52 ± 9,13 0,077 ns
31 31 ns
142,83 ± 19,41 142,46 ± 19,71 0,138 ns
47 49 ns
80,14 ± 14,04 80,08 ± 14,22 0,661 ns
76 80 ns
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ns: no significativo.
en el supuesto más peligroso, la posibilidad de que se hubiera dado por normotenso a quien en realidad, según la técnica estándar usada habitualmente, tenía la PA elevada. Un punto importante en la realización de AMPA es el uso de aparatos aceptados y validados según los procedimientos adecuados. La lista de este tipo de aparatos semiautomáticos no es muy amplia, pero en ella se incluye el modelo utilizado en este estudio20. Existen algunos modelos de aparatos para AMPA que permiten la obtención automática de la media realizada, pero éstos no permiten la corrección de los valores extremos y/o erróneos que se hallan podido producir durante el procedimiento de medida domiciliario. Otros aparatos tienen la capacidad para la trasmisión directa de datos al ordenador para su elaboración y conservación posterior por parte del médico. Esto representa un importante avance desde el punto de vista técnico, pero no facilita la generalización de este tipo de medición entre la población. La razón para ello es que, en general, todos estos aparatos de automedición (validados, con capacidad para hallar la media o para la trasmisión de datos) presentan un precio de adquisición muy superior al de aquellos modelos, no siempre recomendados ni validados, que generalmente utilizan la mayoría de los pacientes que realizan esta técnica. La resolución de este problema no es fácil, pero algunos datos sugieren que las mediciones obtenidas con aparatos no validados pueden ser aceptadas y valoradas desde el punto de vista clínico, aunque se mantenga una mayor exigencia desde el punto de vista experimental21. Ello es importante puesto que en la mayor parte de los casos el médico en su consulta recibirá información con un abundante número de mediciones que no podrán ser elaboradas por el aparato o el ordenador para darle el valor medio de las medidas de PA realizadas, sobre la cual debería elaborar su decisión diagnóstica y terapéutica. El cálculo de la mediana, como se ha uti154
lizado en este estudio, podría ofrecer una alternativa sencilla para evitar este problema. Un aspecto importante para la programación de la AMPA es la elección del horario y el número de mediciones a efectuar. Cuanto mayor sea el período de tiempo y el número de aquéllas mayor será el valor pronóstico y la fiabilidad de la exploración, puesto que se conseguirá un mayor número de mediciones valorables, pero esto aumentará el período de tiempo necesario para realizarla, disminuyendo la disponibilidad de los equipos de medición, la incomodidad del enfermo y los cálculos que deberá realizar el médico para terminar con el proceso de realización. La recomendación de una conferencia de consenso reciente es la realización de 12 mediciones en un período de 72 horas10 y ése es el protocolo que se ha utilizado en este estudio. El uso de la mediana para valorar los resultados de las medidas obtenidas mediante automedición de PA con aparatos semiautomáticos parece un método fiable con unos resultados muy similares a los ofrecidos cuando, como es habitual, se utiliza el promedio de todas las medidas obtenidas como valor diagnóstico. Bibliografía 1. Chatellier G, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Zannad F, Genes N, Elkik F, Menard J. Home self blood pressure measurement in general practice. The SMART study. Am J Hypertens 1996;9:644-52. 2. Divisón JA, Artigao LM. Automedidas domiciliarias y monitorización ambulatoria. ¿Técnicas alternativas y/o complementarias? Nefrología. 2002;22 Supl 3:21-6. 3. Mancia G, Ulian L, Parati G, Trazzi S. Increase blood pressure reproducibility by repeated semiautomatic blood pressure measurements in the clinic environment. J Hypertens 1994; 12:469-3. 4. Divisón JA, Puras A, Sanchis C, Artigao LM, López Abril J, López de Coca E, et al. Exactitud y precisión en la medida de la presión arterial. Estudio comparativo de las automedidas domiciliarias con la medida de la presión arterial en la consulta y la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Aten Primaria. 2001;27:299-307. 5. Stergiu GS, Voutsa AV, Achimastos AD, Mountokalakis TD. Home self-monitoring of blood pressure. Is fully automated
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
00
AMARO LIJARCIO M, ET AL. USO DE LA MEDIANA PARA LA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA AUTOMEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
00
oscillometric technique as good as conventional stethoscopic technique? Am J Hypertens. 1997;10:428-33. American National Standard for Electronic or Automated Sphyngmomanometers: ANSI/AAMI SP10-1987. Arlington, Va: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 1987:25. O’Brien E, Petri J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, O’Malley K, et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated and semi-autoamted blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory systems. J Hypertens. 1990;8:607-19. O’Brien E, Petri J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, Altman DG, et al. Short report: an outline of the revised British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure meausring devices. J Hypertens. 1993;11:677-9. O’Brien E. Automated blood pressure measureament: state of the market in 1998 and need for an international validation protocol for blood pressure measuring devices. Blood Pressure Monitoring. 1998;3:205-11. Asmar R, Zanchetti A, on behalf of the Organizing Committee and the Participants. Guidelines for the use of blood pressure self-monitoring: report of the First International Consensus Conference. J Hypertension. 2000;18:493-508. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension. JAMA. 1988;259:225-8. Coats AJS, Conway J, Somers VK, Isea JE, Sleight P. Ambulatory pressure monitoring in the assessment de antihypertensive therapy. Cardiovasc. Drugs Ther. 1989;3:303-11.
14. Waeber B, Heynen G, Brunner HR. Analysis of ambulatory blood pressure monitoring: the problem of «white-coat» hypertension, responders and non-responders. Blood Press Monit. 1996;1:289-91. 15. Redón J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractrory hypertension. A prospective study. Hypertension. 1998;31:712-8. 16. Mora J, Ocon J. Presión arterial casual frente a registro continuo de presión arterial ambulatoria. Rev Clin Esp. 1991; 189:368-73. 17. Den Hond E, Celis H, Fagard R, Kely L, Leeman M, O’Brien E, et al. Self-measured versus ambulatory blood pressure in the diagnosis of hipertensión. J Hypertens. 2003;21:717-22. 18. Sakuma M, Imai Y, Nagai K, Watanabe N, Sakuma H, Minami N, et al. Reproducibility of home blood pressure measurements over a 1-year period. Am J Hypertens. 1997;10: 798-803. 19. Divisón JA, Puras A, Aguilera M, Sanchís C, Artigao LM, Carrión L, et al. Automedidas domiciliarias de presión arterial y su relación con el diagnóstico de la hipertensión arterial y con la afectación orgánica: estudio comparativo con monitorización ambulatoria. Med Clin (Barc). 2000;115:730-5. 20. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. Br Med J. 2001;322:531-5. 21. Abellán J, Merino J, Gil VF, Llisterri JL, Márquez E, Fernández Vega F, et al. ¿Es fiable la medición de la PA en farmacias? Estudio ZANYCONTROL. Resultados preliminares. Hipertensión. 2002;19 Supl 2:84.
Hipertensión. 2005;22(4):151-5
155