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Utilidad de la estación unipodal en la valoración del riesgo de caídas
ORIGINALES
Utilidad de la estación unipodal en la valoración del riesgo de caídas R. Menéndez-Colino, C. Sánchez-Castellano, A. de Tena-Fontaneda, M. Lázaro del Nogal, F. Cuesta-Triana y J.M. Ribera-Casado Servicio de Geriatría. Unidad de Caídas. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
RESUMEN Objetivo: comparar los resultados obtenidos en la estación unipodal con el análisis del equilibrio estático mediante posturografía. Métodos: 59 sujetos mayores de 64 años. Se evaluó la estación unipodal y el Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance mediante el posturógrafo Balance Master (Neurocom®). Grupo A: sujetos que no realizaron la estación unipodal, y grupo B: los que sí pudieron realizarla. Resultados: grupo A: 37,2% (22). Grupo B: 62,6% (37). Sobre una superficie dura y con los ojos abiertos, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 0,4 grados/s (0,28-0,6) y el del grupo B 0,2 grados/s (0,1-0,3) (p = 0,01). Sobre una superficie firme y con los ojos cerrados, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 0,5 grados/s (0,3-0,8) y el del grupo B 0,3 grados/s (0,10,4) (p = 0,002). Sobre una superficie almohadillada y con los ojos abiertos, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 1,1 grados/s (0,90-1,60) y el del grupo B 0,9 grados/s (0,73-1,3) (p = 0,045). Sobre una superficie almohadillada y con los ojos cerrados, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 6 grados/s (4-6) y el del grupo B 2,3 grados/s (1,63-3,08) (p < 0,001). Conclusiones: los sujetos de edad avanzada capaces de mantener la estación unipodal durante al menos 5 s muestran un menor desplazamiento de su centro de gravedad que los que no lo consiguen. Los resultados se mantienen cuando se suprimen las aferencias visual y propioceptiva.
Methods: we studied 59 healthy men and women living in the community who were at least 65 years of age. All of them were evaluated with One–Leg Balance (defined as the ability to stand on one leg unsupported for 5 seconds) and Modifies Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance by the Balance Master (Neurocom®). We distributed the patients in two groups. Group A included those who couldn’t perform one-leg balance and group B those who could perform it. Results: 62.6% of subjects could perform one-leg balance and 37.2% could not perform it. On a firm surface with opened eyes, the A group made a variation of 0.4 deg/s (0.28-0.6) in the gravity center position and the B group 0,2 deg/s (0.1-0.3) (p = 0.010). On a firm surface with closed eyes, the A group made a variation of 0.5 deg/s (0.3-0.8) and the B group 0.3 deg/s (0.10.4) (p = 0.002). On a foam surface with open eyes, the A group made a variation of their gravity center position of 1.10 deg/s (0.90-1.60) and the B group 0.9 deg/s (0.73-1.30) (p = 0.045). On a foam surface with closed eyes the A group made a variation of their gravity center position of 6 deg/s (4-6) and the B group 2.3 deg/s (1.63-3.08) (p < 0.001). Conclusions: elderly patients who can perform one-leg balance, make less variations of their gravity centre. The results are the same when visual and propioceptive afferences are suppressed. Key words Elderly. Falls. Posturography.
Palabras clave Anciano. Caídas. Posturografía.
Utility of one-leg balance in evaluation of the risk of falls ABSTRACT Aims: to compare posturographic test with One-Leg Balance test in the elderly.
Correspondencia: Dra. R. Menéndez-Colino. Servicio de Geriatría. Unidad de Caídas. Hospital Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 20-05-04; aceptado el 05-04-05.
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INTRODUCCIÓN Las caídas representan uno de los problemas más importantes dentro de la patología geriátrica. Constituyen, tal vez, el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos. Son también un reto para todo profesional que atiende a pacientes de edad avanzada. Aproximadamente, un tercio de las personas que viven en la comunidad se caen cada año y cerca de la mitad de ellas se caen más de una vez1. Más de la mitad de las personas mayores institucionalizadas se caen cada año2. Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadores de una situación de fragilidad o tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultado como la causa de diversas enfermedades, e incluso pueden suponer causa de muerte para el individuo o bien a través de sus complicaciones mórbidas3.
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Con frecuencia, la etiología de las caídas es multifactorial. En su génesis participan diversas causas. Las más importantes son: a) limitaciones orgánicas de todo tipo derivadas del proceso de envejecer; b) enfermedades crónicas que condicionan una limitación funcional, y c) presencia de una causa desencadenante, entre las que adquiere un papel fundamental el empleo inadecuado de diversos fármacos. Además, existen factores de riesgo extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) que deberán tenerse en cuenta y sobre los que se podrá actuar4. En la práctica clínica tiene mucho interés la valoración cuidadosa del anciano que ha tenido una caída. Mediante la evaluación completa del riesgo de caídas, se conseguirá distinguir un mayor número de factores de riesgo para poder actuar de manera personalizada sobre cada uno de ellos. La valoración del anciano con caídas debe incluir los siguientes aspectos: a) anamnesis rigurosa; b) valoración geriátrica exhaustiva; c) exploración física general y de los órganos de los sentidos; d) exploración del equilibrio y de la marcha; e) evaluación del entorno, y f) exploraciones complementarias si fueran precisas5. La posturografía es una técnica poco introducida en nuestro medio pero que aporta una información extensa sobre diversos parámetros relacionados con el equilibrio y la marcha. Por ello, puede contribuir a detectar pacientes con riesgo de caídas y a valorar el equilibrio en los pacientes que presentan caídas de repetición6. Con el presente trabajo se propone describir la asociación que existe entre los resultados obtenidos en la llamada prueba de estación unipodal y el análisis del equilibrio estático mediante posturografía.
MÉTODOS Se evaluaron 59 sujetos mayores de 65 años, seleccionados a partir del proyecto de investigación «envejecer con éxito» puesto en marcha en nuestro servicio en el año 1989. A este estudio se han ido incorporando de forma voluntaria los trabajadores del propio centro, así como sus cónyuges, que aceptan la invitación para participar en él en el momento de su jubilación. Se excluyeron del estudio los sujetos que no aceptaron el consentimiento informado, los que presentaban deterioro cognitivo moderado-severo que les impedía comprender el mecanismo de las pruebas y realizarlas, los que eran incapaces de mantener la bipedestación y los ancianos que se habían fracturado la cadera en el último año. Se diseñó un protocolo específico que contenía las siguientes variables: a) demográficas (edad y sexo); b) valoración geriátrica funcional mediante los índices de Katz7 y de Lawton8; c) valoración mental a través del Mini Examen Cognoscitivo de Lobo9 y la escala de depresión de Yessavage et al10; d) situación sensorial, y e) valoración 31
del equilibrio y de la marcha con el test de Tinetti11, test get-up and go12 y prueba cronometrada de la estación unipodal. Mediante la prueba de estación unipodal se mide la duración máxima del equilibrio mientras el sujeto se mantiene sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se admiten como máximo 5 ensayos y la duración máxima de la prueba es de 30 s. Se considera que un individuo tiene alto riesgo de caídas si no es capaz de mantenerse durante ≥ 5 s13. Técnica Se ha utilizado el posturógrafo Balance Master de Neurocom®. El posturógrafo consta de una plataforma y una pantalla móviles, que pueden permanecer fijas o desplazarse proporcionalmente a la fuerza ejercida por los pies del paciente, que se encuentran encima de la plataforma en el momento de la realizar la prueba. La superficie de soporte de la plataforma contacta con 4 transductores simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y con un transductor central que mide las fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo. De esta forma, el sistema cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación con la vertical (estabilidad estática) así como la relación entre las fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, y determina el tipo de estrategia postural utilizada. Para valorar el equilibrio estático se ha elegido la prueba denominada Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance (test clínico modificado de interacción sensorial sobre el equilibrio) que estudia la influencia de los órganos sensoriales sobre el equilibrio estático. Evalúa el desplazamiento del centro de gravedad del individuo cuando realiza la prueba, primero sobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, y en ambas ocasiones con los ojos abiertos y con los ojos cerrados. El equilibrio se sustenta sobre 3 pilares básicos, que son el aparato vestibular, la aferencia visual y las aferencias propioceptivas. El fallo en cualquiera de las 3 vías sensoriales intenta compensarse mediante las que quedan intactas. Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propioceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferencia visual (al cerrar los ojos). Las gráficas proporcionan una representación visual del desplazamiento del centro de gravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojos abiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadillado-ojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados). Análisis estadístico Las variables se han descrito como medias (desviación estándar [DE]), medianas (rango intercuartílico [RI]) y pro-
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Tabla 1. Características de la muestra
Edad (años), media (DE) Sexo (%), varón/mujer Caídas previas (%), no/sí Katz (%) 0-1/2-6 Lawton (%) 0-7/8 Minimental Test, media (DE) Tinetti global, mediana (RI)
Grupo A
Grupo B
p
78,14 (4,85) 18,2/81,8 27,3/72,7 72,7/27,3 44,4/55,6 28,67 (5,04) 23,50 (19,00-26,25)
74,11 (3,81) 37,8/62,2 81,1/18,9 86,5/13,5 18,8/81,3 31,41 (3,51) 28,00 (27,00-28,00)
0,001 0,149 < 0,001 0,30 0,052 0,029 < 0,001
DE: desviación estándar; RI: rango intercuartílico.
porciones. Se ha realizado comparación de medias mediante la t de Student para muestras independientes y la U de Mann-Whitney, y comparación de proporciones a través de χ2 de Pearson y test exacto de Fisher. La fuerza de asociación entre las variables principales (Modifies Clinical Test for Sensory Interaction on Balance y test unipodal), se han calculado con regresión logística binaria (variable dependiente: test unipodal —< 5 s/≥ 5 s—; variable independiente: transformación logarítmica de cada una de las fases de Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance). La misma prueba se ha utilizado para valorar la existencia de interacción y confusión por las variables que resultaron diferentes entre grupos (introducidas en el modelo si en el análisis univariado el valor de p < 0,25). Salvo edad (analizada mediante transformación logarítmica) el resto de las variables numéricas se ha codificado en categorías (Lawton 0-7/8, Minimental < 30/≥ 30, Tinetti global < 25/≥ 25). Dado el tamaño muestral sólo se han introducido 2 variables por modelo con su correspondiente término de interacción. Se ha considerado significación estadística un valor de p < 0,05 bilateral (soporte estadístico SPPS 11.0 para Windows)
tro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 0,4 grados/s (0,28-0,6) y en el grupo B de 0,2 grados/s (0,10,3). Con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,010) (fig. 1A). 2. En bipedestación sobre una superficie firme y con los ojos cerrados, la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 0,5 grados/s (0,3-0,8) y en el Grupo B 0,3 grados/segundo (0,1-0,4). Con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,002) (fig. 1B). 3. En bipedestación sobre una superficie almohadillada y con los ojos abiertos, la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 1,10 grados/s (0,90-1,60) y en el grupo B 0,90 grados/s (0,73-1,30); (p = 0,045) (fig. 1C). 4. En bipedestación sobre una superficie almohadillada y con los ojos cerrados, la velocidad aumenta hasta 6 grados/s (4-6) en el grupo A frente a 2,3 grados/s (1,633,08) en el grupo B; (p < 0,001) (fig. 1D). La fuerza de asociación cruda y ajustada entre Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance y el test unipodal se especifica en la tabla 2.
RESULTADOS Se evaluaron 59 pacientes (70% varones) con una edad media de 75,6 años (DE: 4,6).
DISCUSIÓN Las características de la muestra y las puntuaciones del test de Tinetti se describen en la tabla 1. Los sujetos se clasificaron en 2 grupos en función de la duración de la prueba de la estación unipodal. Los sujetos del grupo A (37,3% de la muestra) no fueron capaces de mantener la bipedestación sobre un pie manteniendo la otra pierna flexionada durante más de 5 s; los del grupo B (62,6% de los ancianos) fueron capaces de realizar la prueba durante más de 5 s. Los resultados del estudio con el posturógrafo Balance Master son los siguientes: 1. En bipedestación sobre una superficie firme y con los ojos abiertos, la velocidad de desplazamiento del cen-
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Las caídas constituyen uno de los más importantes síndromes geriátricos debido a que se sitúan entre las patologías más frecuentes del anciano y se asocian a elevada mortalidad, morbilidad, deterioro de la funcionalidad del individuo y temprana institucionalización14,15. Por ello, resulta fundamental establecer estrategias de carácter preventivo en un intento de identificar a los sujetos ancianos con riesgo de caerse16. Este objetivo es especialmente deseable en lo que respecta a prevención primaria. La posición del centro de gravedad del individuo y sus desplazamientos pueden verse afectadas en el curso del envejecimiento y juegan un papel fundamental en la gé-
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A
B 2,0
1,0
p = 0,01*
Velocidad desplazamiento (grados/s)
Velocidad desplazamiento (grados/s)
1,2 *
0,8 0,6 0,4 0,2
p = 0,002* 1,5
1,0
0,5
0,0
0,0
≥5s
<5s Estación unipodal B
C 14 * p = 0,045*
5 4
* *
3 2 1
Velocidad desplazamiento (grados/s)
Velocidad desplazamiento (grados/s)
7 6
≥5s
<5s Estación unipodal
12
* p < 0,001*
10 8 6 4 2 0
0 <5s Estación unipodal
≥5s
<5s Estación unipodal
≥5s
Figura 1. Diferencias en las medianas de velocidad de desplazamiento respecto al centro de gravedad en los grupos (Modified Clinical Test for Sensory Intercation on Balance).
nesis de las caídas. Por ello, disponer de un instrumento que evalúe estos parámetros puede ser especialmente útil a la hora de establecer tanto el riesgo como eventuales medidas de carácter preventivo en la población afecta. Recordemos que la caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad. Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada, y se puede confirmar por el paciente o por un testigo. En una primera fase, el sujeto desplaza el centro de gravedad de su cuerpo más allá de su base de sustentación. En ese momento, se produce un fallo en los sistemas responsables del mantenimiento de la postura erecta en cuanto a detección y corrección del desplazamiento para evitar la caída. A consecuencia de esto, finalmente, se produce el impacto del cuerpo sobre una superficie dura, en general el suelo. Se puede hacer una aproximación inicial y sencilla del riesgo de caídas que presenta el anciano en función del grado de movilidad y autonomía17. El menor riesgo de caídas se asocia a los extremos, tanto a personas que 33
presentan una gran movilidad como a las que carecen totalmente de movilidad, por ejemplo los que están encamados. Es necesario realizar una valoración específica del equilibrio adaptada al nivel de funcionalidad del paciente; así, por ejemplo, en pacientes con buena funcionalidad se podría pedir que caminen en tándem o mantengan la bipedestación sobre una pierna manteniendo la otra flexionada (evaluación cronometrada de la estación unipodal). Con un nivel de funcionalidad intermedio se puede pedir subir escaleras, sortear un obstáculo del camino o levantarse de una silla sin apoyar los brazos. En pacientes con bajo nivel de movilidad se debe observar cómo mantienen el equilibrio sentados. La escala de Tinetti3,11,18 se desarrolló en 1986 e incorpora 2 subescalas para la marcha y el equilibrio. Ha demostrado ser apropiada en la valoración de ancianos con riesgo de caídas. Inicialmente, se diseñó para ancianos muy discapacitados pero luego se modificó para ser realizada en la comunidad a todo tipo de ancianos. La realización de este test permite identificar componentes anormales de la movilidad durante las actividades bási-
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Tabla 2. Fuerza de asociación cruda y ajustada entre el Modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance y el test unipodal OR cruda (IC del 95%)
OR edad (IC del 95%)
OR sexo OR caídas previas OR Lawton OR Minimental OR Tinetti (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%)
Superficie firme, ojos abiertos
0,081 0,151 0,078 0,244 0,043 0,051 0,167 (0,010-0,652) (0,016-1,459) (0,009-0,652) (0,025-2,426) (0,003-0,550) (0,004-0,646) (0,011-2,534) p = 0,018 p = 0,0102 p = 0,019 p = 0,229 p = 0,043 p = 0,022 p = 0,197 Superficie firme, 0,027 0,155 0,032 0,085 0,009 0,010 0,214 ojos cerrados (0,003-0,249) (0,050-0,606) (0,003-0,296) (0,008-0,885) (< 0,001-0,190) (< 0,001-0,210) (0,015-3,134) p = 0,001 p = 0,018 p = 0,002 p = 0,039 p = 0,003 p = 0,003 p = 0,260 Superficie almohadillada, 0,072 0,103 0,061 0,0228 0,016 0,015 0,450 ojos abiertos (0,006-0,868) (0,008-1,410) (0,004-0,859) (0,013-3,998) (< 0,001-0,528) (< 0,001-0,549) (0,017-12,087) p = 0,038 p = 0,089 p = 0,038 p = 0,311 p = 0,020 p = 0,022 p = 0,634 Superficie almohadillada, < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 ojos cerrados (< 0,001-0,009) (< 0,001-0,004) (< 0,001-0,004) (< 0,001-0,017) (< 0,001-0,012) (< 0,001-0,009) (< 0,001-0,011) p < 0,001 p < 0,001 p = < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,001 p = 0,001
cas de la vida diaria, las causas de la dificultad encontrada, así como los riesgos a que está expuesto el individuo durante la acción. De esta manera, se podrán establecer las intervenciones médicas o de rehabilitación necesarias para mejorar la movilidad e introducir las modificaciones en el entorno o ayudas necesarias para paliar los problemas de movilidad. El posturógrafo cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación con la vertical (estabilidad estática), así como la relación entre fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, y determina el tipo de estrategia postural utilizada. Se puede valorar si las respuestas de adaptación que ejerce el individuo ante los desplazamientos son correctas, es decir, si el paciente realiza pequeños movimientos del centro de gravedad sobre la base de sustentación («estrategia de tobillos»), o bien si su respuesta es inadecuada, es decir, el individuo realiza movimientos bruscos del centro de gravedad sobrepasando los límites de la base de sustentación con inclinaciones de la cadera («estrategia de cadera»). Los movimientos realizados por el paciente originan alteraciones en la presión de la base de sustentación de los pies, que permiten representar en la pantalla del ordenador su posición en el espacio, con el fin de evaluar la estabilidad dinámica. La posturografía evalúa la habilidad del paciente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Para ello, cuantifica la simetría de peso en las extremidades inferiores, la amplitud de movilidad y el control sobre el movimiento, componentes, todos ellos, del desarrollo de la actividad diaria. Estos datos pueden compararse con los de la población sana de la misma edad, lo que permite detectar a los individuos con elevado riesgo de caídas. Con la posturografía es posible cuantificar la estabilidad estática, dinámica y la lograda durante la prueba de organización sensorial, así como el tipo de estrategia de
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equilibrio que utiliza el paciente. Por todo ello, es posible identificar en el individuo que ha tenido caídas el déficit de cada uno de los sistemas que intervienen en la regulación del equilibrio (visual, propioceptivo o vestibular) y así llegar a un diagnóstico de las alteraciones y la contribución que tienen los distintos receptores sensoriales en el mantenimiento del equilibrio y diseñar la estrategia de intervención más adecuada en cada caso. En nuestro estudio, los sujetos capaces de mantener la estación unipodal sobre una superficie firme con ojos abiertos y cerrados tienen una menor variación en la posición de su centro de gravedad que los que no lo consiguen. Los resultados son similares cuando se suprimen las aferencias visual y propioceptiva. Si se tiene en cuenta lo expuesto anteriormente se podría concluir que los sujetos capaces de realizar la estación unipodal durante al menos 5 s tienen menos riesgo de tener una caída que los que no lo son. Ya en 1997, Vellas et al13 demostraron la utilidad de la estación unipodal como importante factor predictor de caídas en ancianos. La evaluación del equilibrio y la marcha es primordial en la valoración del anciano que se ha caído. La realización de determinadas pruebas específicas en la consulta permite diagnosticar los trastornos más comunes que presentan los ancianos. En los ancianos que ya han presentado una caída, el riesgo de volver a caer se multiplica y se considera el mayor predictor de nuevas caídas, por lo que nuestra intervención debe dirigirse especialmente a este grupo de la población.
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Utilidad de la estación unipodal en la valoración del riesgo de caídas R. Menéndez-Colino, C. Sánchez-Castellano, A. de Tena-Fontaneda, M. Lázaro del Nogal, F. Cuesta-Triana y J.M. Ribera-Casado Servicio de Geriatría. Unidad de Caídas. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
RESUMEN Objetivo: comparar los resultados obtenidos en la estación unipodal con el análisis del equilibrio estático mediante posturografía. Métodos: 59 sujetos mayores de 64 años. Se evaluó la estación unipodal y el Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance mediante el posturógrafo Balance Master (Neurocom®). Grupo A: sujetos que no realizaron la estación unipodal, y grupo B: los que sí pudieron realizarla. Resultados: grupo A: 37,2% (22). Grupo B: 62,6% (37). Sobre una superficie dura y con los ojos abiertos, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 0,4 grados/s (0,28-0,6) y el del grupo B 0,2 grados/s (0,1-0,3) (p = 0,01). Sobre una superficie firme y con los ojos cerrados, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 0,5 grados/s (0,3-0,8) y el del grupo B 0,3 grados/s (0,10,4) (p = 0,002). Sobre una superficie almohadillada y con los ojos abiertos, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 1,1 grados/s (0,90-1,60) y el del grupo B 0,9 grados/s (0,73-1,3) (p = 0,045). Sobre una superficie almohadillada y con los ojos cerrados, el centro de gravedad del grupo A se desplazó 6 grados/s (4-6) y el del grupo B 2,3 grados/s (1,63-3,08) (p < 0,001). Conclusiones: los sujetos de edad avanzada capaces de mantener la estación unipodal durante al menos 5 s muestran un menor desplazamiento de su centro de gravedad que los que no lo consiguen. Los resultados se mantienen cuando se suprimen las aferencias visual y propioceptiva.
Methods: we studied 59 healthy men and women living in the community who were at least 65 years of age. All of them were evaluated with One–Leg Balance (defined as the ability to stand on one leg unsupported for 5 seconds) and Modifies Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance by the Balance Master (Neurocom®). We distributed the patients in two groups. Group A included those who couldn’t perform one-leg balance and group B those who could perform it. Results: 62.6% of subjects could perform one-leg balance and 37.2% could not perform it. On a firm surface with opened eyes, the A group made a variation of 0.4 deg/s (0.28-0.6) in the gravity center position and the B group 0,2 deg/s (0.1-0.3) (p = 0.010). On a firm surface with closed eyes, the A group made a variation of 0.5 deg/s (0.3-0.8) and the B group 0.3 deg/s (0.10.4) (p = 0.002). On a foam surface with open eyes, the A group made a variation of their gravity center position of 1.10 deg/s (0.90-1.60) and the B group 0.9 deg/s (0.73-1.30) (p = 0.045). On a foam surface with closed eyes the A group made a variation of their gravity center position of 6 deg/s (4-6) and the B group 2.3 deg/s (1.63-3.08) (p < 0.001). Conclusions: elderly patients who can perform one-leg balance, make less variations of their gravity centre. The results are the same when visual and propioceptive afferences are suppressed. Key words Elderly. Falls. Posturography.
Palabras clave Anciano. Caídas. Posturografía.
Utility of one-leg balance in evaluation of the risk of falls ABSTRACT Aims: to compare posturographic test with One-Leg Balance test in the elderly.
Correspondencia: Dra. R. Menéndez-Colino. Servicio de Geriatría. Unidad de Caídas. Hospital Clínico San Carlos. Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 20-05-04; aceptado el 05-04-05.
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INTRODUCCIÓN Las caídas representan uno de los problemas más importantes dentro de la patología geriátrica. Constituyen, tal vez, el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos. Son también un reto para todo profesional que atiende a pacientes de edad avanzada. Aproximadamente, un tercio de las personas que viven en la comunidad se caen cada año y cerca de la mitad de ellas se caen más de una vez1. Más de la mitad de las personas mayores institucionalizadas se caen cada año2. Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadores de una situación de fragilidad o tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultado como la causa de diversas enfermedades, e incluso pueden suponer causa de muerte para el individuo o bien a través de sus complicaciones mórbidas3.
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Con frecuencia, la etiología de las caídas es multifactorial. En su génesis participan diversas causas. Las más importantes son: a) limitaciones orgánicas de todo tipo derivadas del proceso de envejecer; b) enfermedades crónicas que condicionan una limitación funcional, y c) presencia de una causa desencadenante, entre las que adquiere un papel fundamental el empleo inadecuado de diversos fármacos. Además, existen factores de riesgo extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) que deberán tenerse en cuenta y sobre los que se podrá actuar4. En la práctica clínica tiene mucho interés la valoración cuidadosa del anciano que ha tenido una caída. Mediante la evaluación completa del riesgo de caídas, se conseguirá distinguir un mayor número de factores de riesgo para poder actuar de manera personalizada sobre cada uno de ellos. La valoración del anciano con caídas debe incluir los siguientes aspectos: a) anamnesis rigurosa; b) valoración geriátrica exhaustiva; c) exploración física general y de los órganos de los sentidos; d) exploración del equilibrio y de la marcha; e) evaluación del entorno, y f) exploraciones complementarias si fueran precisas5. La posturografía es una técnica poco introducida en nuestro medio pero que aporta una información extensa sobre diversos parámetros relacionados con el equilibrio y la marcha. Por ello, puede contribuir a detectar pacientes con riesgo de caídas y a valorar el equilibrio en los pacientes que presentan caídas de repetición6. Con el presente trabajo se propone describir la asociación que existe entre los resultados obtenidos en la llamada prueba de estación unipodal y el análisis del equilibrio estático mediante posturografía.
MÉTODOS Se evaluaron 59 sujetos mayores de 65 años, seleccionados a partir del proyecto de investigación «envejecer con éxito» puesto en marcha en nuestro servicio en el año 1989. A este estudio se han ido incorporando de forma voluntaria los trabajadores del propio centro, así como sus cónyuges, que aceptan la invitación para participar en él en el momento de su jubilación. Se excluyeron del estudio los sujetos que no aceptaron el consentimiento informado, los que presentaban deterioro cognitivo moderado-severo que les impedía comprender el mecanismo de las pruebas y realizarlas, los que eran incapaces de mantener la bipedestación y los ancianos que se habían fracturado la cadera en el último año. Se diseñó un protocolo específico que contenía las siguientes variables: a) demográficas (edad y sexo); b) valoración geriátrica funcional mediante los índices de Katz7 y de Lawton8; c) valoración mental a través del Mini Examen Cognoscitivo de Lobo9 y la escala de depresión de Yessavage et al10; d) situación sensorial, y e) valoración 31
del equilibrio y de la marcha con el test de Tinetti11, test get-up and go12 y prueba cronometrada de la estación unipodal. Mediante la prueba de estación unipodal se mide la duración máxima del equilibrio mientras el sujeto se mantiene sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se admiten como máximo 5 ensayos y la duración máxima de la prueba es de 30 s. Se considera que un individuo tiene alto riesgo de caídas si no es capaz de mantenerse durante ≥ 5 s13. Técnica Se ha utilizado el posturógrafo Balance Master de Neurocom®. El posturógrafo consta de una plataforma y una pantalla móviles, que pueden permanecer fijas o desplazarse proporcionalmente a la fuerza ejercida por los pies del paciente, que se encuentran encima de la plataforma en el momento de la realizar la prueba. La superficie de soporte de la plataforma contacta con 4 transductores simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y con un transductor central que mide las fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo. De esta forma, el sistema cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación con la vertical (estabilidad estática) así como la relación entre las fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, y determina el tipo de estrategia postural utilizada. Para valorar el equilibrio estático se ha elegido la prueba denominada Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance (test clínico modificado de interacción sensorial sobre el equilibrio) que estudia la influencia de los órganos sensoriales sobre el equilibrio estático. Evalúa el desplazamiento del centro de gravedad del individuo cuando realiza la prueba, primero sobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, y en ambas ocasiones con los ojos abiertos y con los ojos cerrados. El equilibrio se sustenta sobre 3 pilares básicos, que son el aparato vestibular, la aferencia visual y las aferencias propioceptivas. El fallo en cualquiera de las 3 vías sensoriales intenta compensarse mediante las que quedan intactas. Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propioceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferencia visual (al cerrar los ojos). Las gráficas proporcionan una representación visual del desplazamiento del centro de gravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojos abiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadillado-ojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados). Análisis estadístico Las variables se han descrito como medias (desviación estándar [DE]), medianas (rango intercuartílico [RI]) y pro-
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Tabla 1. Características de la muestra
Edad (años), media (DE) Sexo (%), varón/mujer Caídas previas (%), no/sí Katz (%) 0-1/2-6 Lawton (%) 0-7/8 Minimental Test, media (DE) Tinetti global, mediana (RI)
Grupo A
Grupo B
p
78,14 (4,85) 18,2/81,8 27,3/72,7 72,7/27,3 44,4/55,6 28,67 (5,04) 23,50 (19,00-26,25)
74,11 (3,81) 37,8/62,2 81,1/18,9 86,5/13,5 18,8/81,3 31,41 (3,51) 28,00 (27,00-28,00)
0,001 0,149 < 0,001 0,30 0,052 0,029 < 0,001
DE: desviación estándar; RI: rango intercuartílico.
porciones. Se ha realizado comparación de medias mediante la t de Student para muestras independientes y la U de Mann-Whitney, y comparación de proporciones a través de χ2 de Pearson y test exacto de Fisher. La fuerza de asociación entre las variables principales (Modifies Clinical Test for Sensory Interaction on Balance y test unipodal), se han calculado con regresión logística binaria (variable dependiente: test unipodal —< 5 s/≥ 5 s—; variable independiente: transformación logarítmica de cada una de las fases de Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance). La misma prueba se ha utilizado para valorar la existencia de interacción y confusión por las variables que resultaron diferentes entre grupos (introducidas en el modelo si en el análisis univariado el valor de p < 0,25). Salvo edad (analizada mediante transformación logarítmica) el resto de las variables numéricas se ha codificado en categorías (Lawton 0-7/8, Minimental < 30/≥ 30, Tinetti global < 25/≥ 25). Dado el tamaño muestral sólo se han introducido 2 variables por modelo con su correspondiente término de interacción. Se ha considerado significación estadística un valor de p < 0,05 bilateral (soporte estadístico SPPS 11.0 para Windows)
tro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 0,4 grados/s (0,28-0,6) y en el grupo B de 0,2 grados/s (0,10,3). Con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,010) (fig. 1A). 2. En bipedestación sobre una superficie firme y con los ojos cerrados, la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 0,5 grados/s (0,3-0,8) y en el Grupo B 0,3 grados/segundo (0,1-0,4). Con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,002) (fig. 1B). 3. En bipedestación sobre una superficie almohadillada y con los ojos abiertos, la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad en el grupo A tiene una mediana de 1,10 grados/s (0,90-1,60) y en el grupo B 0,90 grados/s (0,73-1,30); (p = 0,045) (fig. 1C). 4. En bipedestación sobre una superficie almohadillada y con los ojos cerrados, la velocidad aumenta hasta 6 grados/s (4-6) en el grupo A frente a 2,3 grados/s (1,633,08) en el grupo B; (p < 0,001) (fig. 1D). La fuerza de asociación cruda y ajustada entre Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance y el test unipodal se especifica en la tabla 2.
RESULTADOS Se evaluaron 59 pacientes (70% varones) con una edad media de 75,6 años (DE: 4,6).
DISCUSIÓN Las características de la muestra y las puntuaciones del test de Tinetti se describen en la tabla 1. Los sujetos se clasificaron en 2 grupos en función de la duración de la prueba de la estación unipodal. Los sujetos del grupo A (37,3% de la muestra) no fueron capaces de mantener la bipedestación sobre un pie manteniendo la otra pierna flexionada durante más de 5 s; los del grupo B (62,6% de los ancianos) fueron capaces de realizar la prueba durante más de 5 s. Los resultados del estudio con el posturógrafo Balance Master son los siguientes: 1. En bipedestación sobre una superficie firme y con los ojos abiertos, la velocidad de desplazamiento del cen-
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Las caídas constituyen uno de los más importantes síndromes geriátricos debido a que se sitúan entre las patologías más frecuentes del anciano y se asocian a elevada mortalidad, morbilidad, deterioro de la funcionalidad del individuo y temprana institucionalización14,15. Por ello, resulta fundamental establecer estrategias de carácter preventivo en un intento de identificar a los sujetos ancianos con riesgo de caerse16. Este objetivo es especialmente deseable en lo que respecta a prevención primaria. La posición del centro de gravedad del individuo y sus desplazamientos pueden verse afectadas en el curso del envejecimiento y juegan un papel fundamental en la gé-
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A
B 2,0
1,0
p = 0,01*
Velocidad desplazamiento (grados/s)
Velocidad desplazamiento (grados/s)
1,2 *
0,8 0,6 0,4 0,2
p = 0,002* 1,5
1,0
0,5
0,0
0,0
≥5s
<5s Estación unipodal B
C 14 * p = 0,045*
5 4
* *
3 2 1
Velocidad desplazamiento (grados/s)
Velocidad desplazamiento (grados/s)
7 6
≥5s
<5s Estación unipodal
12
* p < 0,001*
10 8 6 4 2 0
0 <5s Estación unipodal
≥5s
<5s Estación unipodal
≥5s
Figura 1. Diferencias en las medianas de velocidad de desplazamiento respecto al centro de gravedad en los grupos (Modified Clinical Test for Sensory Intercation on Balance).
nesis de las caídas. Por ello, disponer de un instrumento que evalúe estos parámetros puede ser especialmente útil a la hora de establecer tanto el riesgo como eventuales medidas de carácter preventivo en la población afecta. Recordemos que la caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad. Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada, y se puede confirmar por el paciente o por un testigo. En una primera fase, el sujeto desplaza el centro de gravedad de su cuerpo más allá de su base de sustentación. En ese momento, se produce un fallo en los sistemas responsables del mantenimiento de la postura erecta en cuanto a detección y corrección del desplazamiento para evitar la caída. A consecuencia de esto, finalmente, se produce el impacto del cuerpo sobre una superficie dura, en general el suelo. Se puede hacer una aproximación inicial y sencilla del riesgo de caídas que presenta el anciano en función del grado de movilidad y autonomía17. El menor riesgo de caídas se asocia a los extremos, tanto a personas que 33
presentan una gran movilidad como a las que carecen totalmente de movilidad, por ejemplo los que están encamados. Es necesario realizar una valoración específica del equilibrio adaptada al nivel de funcionalidad del paciente; así, por ejemplo, en pacientes con buena funcionalidad se podría pedir que caminen en tándem o mantengan la bipedestación sobre una pierna manteniendo la otra flexionada (evaluación cronometrada de la estación unipodal). Con un nivel de funcionalidad intermedio se puede pedir subir escaleras, sortear un obstáculo del camino o levantarse de una silla sin apoyar los brazos. En pacientes con bajo nivel de movilidad se debe observar cómo mantienen el equilibrio sentados. La escala de Tinetti3,11,18 se desarrolló en 1986 e incorpora 2 subescalas para la marcha y el equilibrio. Ha demostrado ser apropiada en la valoración de ancianos con riesgo de caídas. Inicialmente, se diseñó para ancianos muy discapacitados pero luego se modificó para ser realizada en la comunidad a todo tipo de ancianos. La realización de este test permite identificar componentes anormales de la movilidad durante las actividades bási-
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Tabla 2. Fuerza de asociación cruda y ajustada entre el Modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance y el test unipodal OR cruda (IC del 95%)
OR edad (IC del 95%)
OR sexo OR caídas previas OR Lawton OR Minimental OR Tinetti (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%)
Superficie firme, ojos abiertos
0,081 0,151 0,078 0,244 0,043 0,051 0,167 (0,010-0,652) (0,016-1,459) (0,009-0,652) (0,025-2,426) (0,003-0,550) (0,004-0,646) (0,011-2,534) p = 0,018 p = 0,0102 p = 0,019 p = 0,229 p = 0,043 p = 0,022 p = 0,197 Superficie firme, 0,027 0,155 0,032 0,085 0,009 0,010 0,214 ojos cerrados (0,003-0,249) (0,050-0,606) (0,003-0,296) (0,008-0,885) (< 0,001-0,190) (< 0,001-0,210) (0,015-3,134) p = 0,001 p = 0,018 p = 0,002 p = 0,039 p = 0,003 p = 0,003 p = 0,260 Superficie almohadillada, 0,072 0,103 0,061 0,0228 0,016 0,015 0,450 ojos abiertos (0,006-0,868) (0,008-1,410) (0,004-0,859) (0,013-3,998) (< 0,001-0,528) (< 0,001-0,549) (0,017-12,087) p = 0,038 p = 0,089 p = 0,038 p = 0,311 p = 0,020 p = 0,022 p = 0,634 Superficie almohadillada, < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 ojos cerrados (< 0,001-0,009) (< 0,001-0,004) (< 0,001-0,004) (< 0,001-0,017) (< 0,001-0,012) (< 0,001-0,009) (< 0,001-0,011) p < 0,001 p < 0,001 p = < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,001 p = 0,001
cas de la vida diaria, las causas de la dificultad encontrada, así como los riesgos a que está expuesto el individuo durante la acción. De esta manera, se podrán establecer las intervenciones médicas o de rehabilitación necesarias para mejorar la movilidad e introducir las modificaciones en el entorno o ayudas necesarias para paliar los problemas de movilidad. El posturógrafo cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación con la vertical (estabilidad estática), así como la relación entre fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, y determina el tipo de estrategia postural utilizada. Se puede valorar si las respuestas de adaptación que ejerce el individuo ante los desplazamientos son correctas, es decir, si el paciente realiza pequeños movimientos del centro de gravedad sobre la base de sustentación («estrategia de tobillos»), o bien si su respuesta es inadecuada, es decir, el individuo realiza movimientos bruscos del centro de gravedad sobrepasando los límites de la base de sustentación con inclinaciones de la cadera («estrategia de cadera»). Los movimientos realizados por el paciente originan alteraciones en la presión de la base de sustentación de los pies, que permiten representar en la pantalla del ordenador su posición en el espacio, con el fin de evaluar la estabilidad dinámica. La posturografía evalúa la habilidad del paciente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Para ello, cuantifica la simetría de peso en las extremidades inferiores, la amplitud de movilidad y el control sobre el movimiento, componentes, todos ellos, del desarrollo de la actividad diaria. Estos datos pueden compararse con los de la población sana de la misma edad, lo que permite detectar a los individuos con elevado riesgo de caídas. Con la posturografía es posible cuantificar la estabilidad estática, dinámica y la lograda durante la prueba de organización sensorial, así como el tipo de estrategia de
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equilibrio que utiliza el paciente. Por todo ello, es posible identificar en el individuo que ha tenido caídas el déficit de cada uno de los sistemas que intervienen en la regulación del equilibrio (visual, propioceptivo o vestibular) y así llegar a un diagnóstico de las alteraciones y la contribución que tienen los distintos receptores sensoriales en el mantenimiento del equilibrio y diseñar la estrategia de intervención más adecuada en cada caso. En nuestro estudio, los sujetos capaces de mantener la estación unipodal sobre una superficie firme con ojos abiertos y cerrados tienen una menor variación en la posición de su centro de gravedad que los que no lo consiguen. Los resultados son similares cuando se suprimen las aferencias visual y propioceptiva. Si se tiene en cuenta lo expuesto anteriormente se podría concluir que los sujetos capaces de realizar la estación unipodal durante al menos 5 s tienen menos riesgo de tener una caída que los que no lo son. Ya en 1997, Vellas et al13 demostraron la utilidad de la estación unipodal como importante factor predictor de caídas en ancianos. La evaluación del equilibrio y la marcha es primordial en la valoración del anciano que se ha caído. La realización de determinadas pruebas específicas en la consulta permite diagnosticar los trastornos más comunes que presentan los ancianos. En los ancianos que ya han presentado una caída, el riesgo de volver a caer se multiplica y se considera el mayor predictor de nuevas caídas, por lo que nuestra intervención debe dirigirse especialmente a este grupo de la población.
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