Utilidad del estudio de la viabilidad miocárdica en la clínica

EDITORIAL

Utilidad del estudio de la viabilidad miocárdica en la clínica J. Segovia Cubero Unidad de Trasplante Cardíaco. Servicio de Cardiología. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

Los pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo (VI) de origen isquémico presentan importantes dificultades de manejo en la clínica. El tratamiento médico no ha conseguido evitar una elevada morbilidad y mortalidad en el seguimiento a medio plazo.1,2 a pesar de sus indudables avances. En casos seleccionados, la revascularización consigue mejorar de forma clara la historia natural de la enfermedad.3; sin embargo, debido al elevado riesgo quirúrgico.4,5, los criterios de revascularización en estos pacientes con baja fracción de eyección (FEVI) no están completamente establecidos.1,6. Aquí es donde toma importancia el concepto de miocardio viable (MV) al que se refiere el artículo de Peral et al publicado en este ejemplar de Revista Clínica Española.7. Durante largo tiempo se pensó que las áreas de disfunción sistólica del VI en enfermos coronarios representaban zonas de cicatriz por infarto establecido; sin embargo, en los últimos quince años se ha probado que la revascularización puede recuperar la función sistólica en esas áreas.1,8-11, lo que evidencia la presencia de un miocardio que se mantiene viable aun siendo incapaz de contraerse. Esto puede ocurrir tanto en la isquemia aguda como en la crónica y responde a dos fenómenos bien definidos en la clínica: 1) La hibernación miocárdica.1,3,8. Consiste en un estado de disfunción contráctil del miocardio con viabilidad preservada debido a la hipoperfusión crónica. Para algunos autores se trataría de una forma de «adaptación a la baja» del miocardio que reduce o abole la actividad contráctil, que es la función que consume la mayor parte de la energía en condiciones normales, para simplemente mantener la integridad celular con el escaso aporte de nutrientes que recibe. La hibernación puede estar provocada tanto por una isquemia crónica del miocardio en condiciones basales como por una reducción crónica de la reserva de flujo coronario que impide satisfacer las necesidades metabólicas del miocardio en situaciones de demanda aumentada. Una vez restaurada la perfusión normal, el tejido hibernado puede tardar seis meses en recuperar la contractilidad.11. 2) El aturdimiento o conmoción del miocardio.1,3,8,11. Es el estado de disfunción sistólica reversible que sigue a la oclusión transitoria de una arteria coronaria seguida de reperfusión. En este caso la pérdida de contractilidad puede durar incluso días después de la restauración de un flujo normal. En general se invoca la presencia de aturdimiento tras eventos coronarios agudos, pero también se ha demostrado en pacientes con estenosis coronarias crónicas causantes de isquemia repetida. Fisiopatológicamente se considera que el

aturdimiento es una forma de daño de reperfusión producido por radicales libres de oxígeno en el aparato contráctil. El daño es totalmente reversible si la isquemia inicial cesa durante el tiempo necesario para la recuperación miocárdica. En la clínica se dan con frecuencia diversas combinaciones de hibernación, aturdimiento, isquemia, necrosis y miocardio normal en una misma región cardíaca. Implicaciones clínicas de la viabilidad miocárdica El diagnóstico de viabilidad tiene trascendencia en pacientes con disfunción ventricular importante (FEVI < 30%-35%) y enfermedad coronaria anatómicamente revascularizable.3. En ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados, tan al uso, debemos acudir a la abundante literatura acumulada para conocer mejor la influencia del MV en el pronóstico y el manejo de estos enfermos. Parece claro que los pacientes con MV y tratamiento médico presentan en el seguimiento un pronóstico claramente peor que los individuos con características semejantes, pero sin datos de viabilidad. Un reciente metaanálisis que engloba 1.032 pacientes muestra una tasa anual de eventos (muerte o infarto no fatal en la mayoría de los casos) del 27% en pacientes con MV, frente a un 7% en aquellos sin viabilidad.3. Para algunos autores el MV sería un sustrato inestable directamente responsable de eventos graves en el seguimiento.1,11. Sin embargo, la enseñanza más importante del referido metaanálisis es que en los pacientes con viabilidad la revascularización se asocia a un mejor pronóstico (6% de eventos al año), hecho confirmado en otros cuatro estudios (dos de ellos multicéntricos) publicados con posterioridad.12-15. En contraste, los pacientes sin viabilidad no parecen beneficiarse apreciablemente de la revascularización, pues la tasa anual de eventos apenas se modifica (pasa del 7% al 5%).3. A pesar de ello existen opiniones discordantes, como la del grupo de Elefteriades.6, que basada en la baja mortalidad operatoria conseguida en este tipo de pacientes propugna la revascularización quirúrgica siempre que sea factible, sin estudio previo de viabilidad. Sin embargo, sus resultados no han podido ser reproducidos en otros grupos quirúrgicos.4,5. Haas et al compararon el efecto de la revascularización en dos cohortes en un estudio con excelente diseño: el grupo A estaba formado por pacientes con importante cantidad de MV, mientras que los del grupo B tenían similares características, pero fueron intervenidos sólo por criterios anatómicos. Tanto la mortalidad precoz (0 en 1

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el grupo A frente a 11% en el B) como la tardía (3 frente a 14%), así como una sustancial mejoría en la FEVI y en la clase funcional, favorecieron la estrategia guiada por la viabilidad.5. Otros trabajos han aportado útiles matizaciones que ayudan a decidir sobre «cuánto, cuándo y cómo» revascularizar el MV. Varios autores, utilizando casi siempre tomografía de emisión de positrones (PET), investigaron la cantidad de miocardio viable necesaria para justificar la intervención; aunque los métodos varían, los resultados son bastante homogéneos. Así, en el estudio de Pagano et al.16 realizado en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica sólo se daba una mejoría postoperatoria en la FEVI cuando 8 de los 16 segmentos en que dividen el VI presentaban viabilidad. Similares resultados muestran ocho trabajos que engloban 233 pacientes, reflejados en la revisión de Di Carli.1; en ellos la condición necesaria para una mejoría significativa (> 5%) en la FEVI se expresó en otras formas: más de un 18%-25% de miocardio viable, MV en la región anterior (la más extensa del VI) o más de un territorio coronario con viabilidad. El grupo de Pagano et al avanzó algo más en su reciente trabajo, en el que a partir de 6 segmentos con viabilidad (de los 16 del VI), la revascularización se asociaba a una supervivencia significativamente mayor a los cinco años (84% si 6 o más segmentos tenían MV frente a 50% si 5 o menos).17. Por último, tanto en la revisión aludida.1 como en el estudio de Marwick et al.18 se demuestra que la mejoría en la capacidad funcional obtenida tras la intervención es proporcional a la cantidad de miocardio viable revascularizado. Curiosamente, la mejoría en la FEVI tras la intervención (0% al 12% en la mayoría de los trabajos) parece insuficiente para explicar un beneficio clínico tan marcado. Para algunos autores.1,9,10,19 otros efectos de la revascularización, como la estabilización eléctrica del miocardio, la reducción del remodelado de VI y la prevención de nuevos infartos, podrían contribuir a un mejor pronóstico. ¿Cuándo se debe revascularizar el MV una vez diagnosticado? Existe evidencia reciente de que la hibernación miocárdica es una forma imperfecta de adaptación a la hipoperfusión crónica. Se han demostrado procesos de degeneración celular progresiva, apoptosis y posterior fibrosis que acaban en la necrosis miocárdica progresiva si no se restablece la perfusión tisular adecuada. Un trabajo preliminar muestra cómo los pacientes revascularizados antes de los 35 días del diagnóstico de MV presentan menor mortalidad operatoria y mayor probabilidad de mejorar su FEVI que los intervenidos con más retraso.1,9. En cuanto al método ideal de revascularización del MV, no existe una respuesta unánime. Es cierto que la mayoría de los trabajos aquí citados hacen referencia a la cirugía; sin embargo, existe en los más recientes una creciente proporción de pacientes revascularizados con angioplastia percutánea, sin que se observen cambios evidentes en los resultados globales. Serán las características anatómicas de los vasos, la accesibilidad local a cada técnica y los resultados de cada modalidad en un centro concreto lo que determinará la elección.1,20. 2

Métodos de detección del miocardio viable En pacientes con disfunción de VI no es posible diferenciar con fiabilidad el tejido necrótico del miocardio viable sólo por los datos clínicos o electrocardiográficos. En la última década se han desarrollado múltiples técnicas para la detección de viabilidad que podemos clasificar en tres categorías: 1) Técnicas dirigidas a mostrar persistencia del metabolismo celular. La PET, considerada como el patrón oro de imágenes de viabilidad, combina dos tipos de imágenes. Por un lado, las obtenidas tras la inyección de un marcador del metabolismo del miocito isquémico, la 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG), y, por otro, imágenes de perfusión tras inyección de 13N-amonio. En las distintas regiones del miocardio pueden darse tres patrones: a) concordancia en la captación de ambos marcadores, típica del miocardio normal; b) concordancia en la captación disminuida de FDG y 13N-amonio, diagnóstica de miocardio necrótico, y c) discordancia: captación normal/aumentada de FDG y perfusión reducida, típica de miocardio hibernado. La revascularización de zonas con patrón de discordancia en la PET se asocia a una recuperación de contractilidad (valor predictivo positivo [VP+]) en más del 80% de los casos.19. El valor predictivo negativo (VP–) de este patrón de PET es también muy elevado: su ausencia en una región miocárdica significa que la contractilidad no mejorará con la revascularización en un 80%-85% de los casos.1,8. Una ventaja de esta técnica es que permite la cuantificación objetiva de la cantidad de tejido viable presente en cada región del miocardio, dato que ha demostrado correlación con la mejoría clínica y pronóstica tras la revascularización.1,16,17. El problema fundamental de la PET consiste en su escasa disponibilidad y el elevado coste de los estudios. 2) Técnicas dirigidas a mostrar la integridad celular. Se basan en gammagrafías con el método SPECT (tomografía por emisión de fotón único), realizable con gammacámaras de uso común. Los marcadores isotópicos más comúnmente utilizados son el talio-201 (marcador de integridad de la membrana celular) y el Sestamibi-Tc-99 (marcador mitocondrial).21. Sucesivas mejoras en los protocolos, que incluyen la cuantificación de la captación del isótopo en cada región cardíaca, imágenes de redistribución del trazador a diferentes intervalos de tiempo, reinyección de dosis adicionales del marcador, administración inicial de nitroglicerina y métodos de corrección de los artefactos de atenuación han posibilitado alcanzar VP+ y VP– de aproximadamente 75%.21. En conjunto, las técnicas isotópicas tienen excelente sensibilidad (90%), pero menor especificidad (50% aproximadamente) que el resto para la predicción de recuperación funcional postrevascularización.11. En los últimos tiempos la técnica SPECT se utiliza también para estudios metabólicos, tras la inyección de FDG, con resultados similares a los de la PET y la ventaja de una disponibilidad muy superior.22. 3) Estudio de la reserva contráctil en el miocardio disfuncionante. La ecocardiografía bidimensional permite estudiar la evolución de la contractilidad de distin-

J. SEGOVIA CUBERO — UTILIDAD DEL ESTUDIO DE LA VIABILIDAD MIOCÁRDICA EN LA CLÍNICA

tos segmentos de miocardio a medida que se infunden dosis crecientes de dobutamina. En general, las dosis bajas no modifican la movilidad de las zonas necróticas, pero producen aumento de contractilidad en el tejido viable. Dosis mayores pueden causar nuevo deterioro contráctil (respuesta bifásica) por provocar isquemia en el territorio viable. Entre las mejoras técnicas añadidas posteriormente figura el uso de ecografía transesofágica, que permite solucionar los casos de mala ventana acústica transtorácica, la medida del grosor miocárdico diastólico en situación basal (si es menor de 6 mm, la viabilidad está virtualmente excluida).23 y la administración de inotrópicos menos inductores de isquemia, como la enoximona.24. Ello ha permitido aumentar la precisión diagnóstica, alcanzando VP+ y VP– superiores al 85%, con sensibilidad igual o menor que las técnicas isotópicas, pero mayor especificidad (77%) para predecir mejoría en la contractilidad regional tras la revascularización. Un inconveniente de estas técnicas es la subjetividad en la interpretación de las imágenes, lo que las hace muy dependientes de la experiencia del operador. Otros métodos de detección de viabilidad en fase de desarrollo son la ecocardiografía de contraste miocárdico, que informa sobre el estado de la microvasculatura.11, y la resonancia magnética nuclear, capaz de valorar aspectos anatómicos, funcionales y metabólicos del miocardio en un mismo estudio.25. Para el lector interesado existen numerosas publicaciones que comparan los méritos relativos de los diversos métodos enumerados, así como excelentes metaanálisis.19,22,26 sobre la utilidad de cada técnica, tomando en general como patrón de viabilidad la recuperación de contractilidad tras la revascularización. Éste es el planteamiento del trabajo de Peral et al.7, cuyo mérito fundamental es confirmar la posibilidad de diagnosticar y tratar en nuestro medio a los pacientes con miocardiopatía isquémica con resultados similares a los de los centros y países más avanzados. Dado que los resultados de las distintas técnicas de detección de viabilidad son semejantes, creemos, como Udelson.9, que la elección del método en particular es menos importante que su aplicación extensa a todos los potenciales beneficiarios, los pacientes con disfunción ventricular de origen isquémico. Otros factores a tener en cuenta en la decisión de revascularización A pesar de que el grueso de la literatura se haya dedicado a las diversas técnicas de diagnóstico de viabilidad, lo cierto es que existen varios datos, de obtención más sencilla y fiable, que van a condicionar el futuro de estos pacientes tanto o más que la existencia de miocardio viable. El primer factor, la condición sine qua non para plantear la intervención en estos enfermos, es la existencia de vasos coronarios adecuados para su revascularización. Aun en los grupos con mejores resultados quirúrgicos, la mala calidad de los lechos distales se asoció a una mortalidad quirúrgica inaceptable.20. Asimismo, la utilización de coronariografía postoperatoria ha permi-

tido demostrar que la revascularización completa comprobada se asocia a una mejor recuperación funcional del MV y mayor supervivencia a largo plazo.1. Por tanto, en el estudio de viabilidad la coronariografía debe preceder al resto de pruebas diagnósticas, lo que supone una estrategia diferente a la habitualmente utilizada en los pacientes coronarios. En cuanto a la importancia de los síntomas, sigue vigente la afirmación clásica según la cual los pacientes con angina tienen un mejor pronóstico tras la cirugía.3,27. Parece lógico pensar que si la revascularización del MV es beneficiosa, más lo será la del miocardio isquémico, de diagnóstico más fiable y con capacidad contráctil intacta. Esto mismo confirma el trabajo de Kitsiou et al, según el cual los segmentos de MV en los que se demuestra isquemia inducible tienen una mejor recuperación de la contractilidad que los segmentos viables sin isquemia demostrable.28. Por el contrario, la presencia de insuficiencia cardíaca como único síntoma supone multiplicar por 2,4 el riesgo quirúrgico.29. Igualmente importante y fácil de obtener es el antecedente de cirugía cardíaca, que triplica el riesgo precoz en la reoperación.29. Similar efecto tiene el realizar la intervención con carácter urgente o la necesidad de recambio valvular asociado. Un último factor es el grado de dilatación ventricular en el ecocardiograma basal: un diámetro diastólico de VI mayor de 70 mm es un marcador de mal pronóstico postrevascularización.30. Queda por señalar el papel del trasplante cardíaco en el tratamiento de los pacientes con síntomas avanzados (especialmente si son de insuficiencia cardíaca) que, por carecer de posibilidades técnicas o por el riesgo inaceptable de la revascularización, carezcan de esta opción. Dado el pésimo pronóstico que acompaña el tratamiento médico de estos pacientes, el trasplante es la única modalidad capaz de cambiar su historia natural.2. Conclusión La detección de viabilidad miocárdica ha demostrado clara utilidad en el manejo de pacientes con disfunción sistólica severa ventricular izquierda de etiología isquémica. La presencia de una cantidad significativa de miocardio viable, presente en un 30%-50% de estos pacientes, supone que una revascularización adecuada (temprana y completa) conseguirá una mejor evolución en términos de aumento en la contractilidad del VI, en la capacidad funcional y en la supervivencia a largo plazo, así como una menor incidencia de eventos cardíacos. Ello es especialmente importante si se tiene en cuenta el mal pronóstico de estos pacientes con tratamiento médico. Sin embargo, no debe olvidarse que la viabilidad es sólo uno de los factores a considerar a la hora de indicar la revascularización de estos pacientes; existen varios datos clínicos de obtención sencilla, como la presencia de angina y/o insuficiencia cardíaca, el grado de dilatación ventricular, los antecedentes de cirugía cardíaca, las comorbilidades, etc., que pueden tener tanta importancia como el MV. Dada la importancia de los factores 3

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anatómicos en los resultados de la cirugía parece justificado solicitar la coronariografía antes que el resto de las pruebas. El trasplante cardíaco debe valorarse en aquellos pacientes sin posibilidad de revascularización. El artículo de Peral et al publicado en esta revista supone la confirmación de que contamos en nuestro medio con estándares de diagnóstico y revascularización de la miocardiopatía isquémica que permiten resultados similares a los de los centros más desarrollados. BIBLIOGRAFÍA 1. Di Carli MF. Predicting improved function after myocardial revascularization. Curr Opin Cardiol 1998; 13:415-424. 2. Luciani GB, Faggian G, Razzolini R, Livi U, Bortolotti U, Mazzucco A. Severe ischemic left ventricular failure: coronary operation or heart transplantation. Ann Thorac Surg 1993; 95:719-723. 3. Iskander S, Iskandrian AE. Prognostic utility of myocardial viability assessment. Am J Cardiol 1999; 83:696-702. 4. Haas F, Haehnel CJ, Picker W, Nekolla F, Martinoff S, Meisner H, Schwaiger M. Preoperative positron emision tomographic viability assessment and perioperative and postoperative risk in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1.693-1.700. 5. Pagley PR, Bellet GA, Watson DD, Gimple LV, Ragosta M. Improved outcome after coronary by-pass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability. Circulation 1997; 96:793-800. 6. Elefteriades JA, Morales DLS, Gradel C, Tollis G Jr, Levi E, Zaret BL. Results of coronary artery by-pass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction ≤ 30%. Am J Cardiol 1997; 79:1.573-1.578. 7. Peral V, Vilacosta I, De la Peña A, et al. Gammagrafía con talio-201 y ecocardiografía con dobutamina en la valoración de viabilidad miocárdica. Rev Clín Esp 2001;201(1):5-15. 8. Baer FM, Erdmann E. Methods of assessment and clinical relevance of myocardial hybernation and stunning. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46:264-269. 9. Udelson JE. Steps forward in the assessment of myocardial viability in left ventricular disfunction. Circulation 1998; 97:833-838. 10. Castro PF, Bourge RC, Foster RE. Evaluation of hibernating myocardium in patients with ischemic heart disease. Am J Med 1998; 104:69-77. 11. Agati L, Autore C, Iacoboni C, et al. The complex relation between myocardial viability and functional recovery in chronic left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1998; 81(suppl 12A):33G-35G. 12. Orlandi C, Quin JB, Iskandrian AE, et al. Prediction of outcome after coronary revascularization in patients with left ventricular dysfunction: the I-123IPPA viability multicenter study (abstr). J Am Coll Cardiol 1998; 31:260A. 13. Marzullo P and VIP study working group. Revascularization of viable myocardium favourably influences long-term outcome of patients with severe but not moderate ischemic left ventricular dysfunction (abstr). J Am Coll Cardiol 1998; 31:375A 14. Melvzin J, Cerny J, Frelich M, Statka F, Spinarova L, Popelova J. Prognostic value of the amount of dysfunctional but viable myocardium in

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