Vaccinations des enfants nés de mères séropositives pour le VIH suivis à l'hôpital Necker

Vaccinations des enfants nés de mères séropositives pour le VIH suivis à l'hôpital Necker

FLAS H-I N FORMATIONS v a c c i n a t i o n s des e n f a n t s nes de m e r e s s e r o p o s i t i v e s p o u r le V I H suivis & I'h6pital N e c ...

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FLAS H-I N FORMATIONS

v a c c i n a t i o n s des e n f a n t s nes de m e r e s s e r o p o s i t i v e s p o u r le V I H suivis & I'h6pital N e c k e r D. LI~VY-BRUHL*, F. V E B E R * * , F. L O T * * * , C. R O U R E * * * , N. GUI~RIN*

la demande de la Direction g6n6rale de la Sant6, une enqu~te r&rospective a ~td rdalis6e, entre mars et aofit 1990, ~i partir des dossiers des enfants n6s avant mars 1990 de m~res s6ropositives pour le VIH et suivis dans le service d ' h S m a t o l o g i e immunologie p6diatrique de [~h6pital Necker Enfants-Malades ~t Paris (service du Pr Griscelli). L'objectif de cette 6tude &ait de rechercher 2 types d'information : le devoir clinique et biologique de ces enfants et les suites vaccinales en fonction du statut de l'enfant vis-h-vis du VIH. Ce statut a ~t~ dSfini de la mani~re suivante :

A

-

ggatif;

- statut indgtermind: s6rologie positive en l'absence de signes cli-

* Centre de r~f6rence pour les vaccinations. Centre international de rEnfance. ** S e r v i c e h ~ m a t o - i m m u n o l o g i q u e pediatrique. H0pital Necker. *** Direction g~n6rale de la Sant& Division SIDA, bureau IC.

niques et virologiques d'infection chez un enfant de moins de 15 ans (classe P 0 de la classification des CDC de 1987) ; - porteur du V I H asjmptomatique: diagnostic s&ologique et/ou

virologique de la pr6sence du virus (classe P 1) ; - porteur du V I H prgsentant des signes non spgcifiques (classe P 2A) ;

les enfants appartenant ~ l'un ou l'autre de ces 2 derni~res categories (P 1 et P 2A) ont 6t~ consid& r6s atteints d'une forme peu ~volurive, de l'infection ;

et les mesures du taux de T4. Les suites vaccinales des diff6rents vaccins, y compris du BCG, ainsi que les rdsultats des s6rologies t6tanos, poliomy~lite, rougeole, h6patite et coqueluche ont ~t6 relev&. Ltanalyse a portd sur 252 dossiers apr~s e x c l u s i o n de 23 enfants : 5 enfants n6s de m~res s & o p o s i t i v e s p o u r H I V 2 , 15 enfants vus la premiere lois apr~s l'~ge de 2 ans et 3 enfants vus une seule fois sans examen s6rologique.

- porteur du V I H prgsentant des signes spddfiques (routes les classes

statut infectieux des enfants

au-del~i de P 2A). Ces enfants ont ~td consid~rds atteints &une forme 6volutive.

9 A 9 mois

Les informations concernant le statut infectieux ~i 9 mois, 18 mois et dans le cas de c o n s u l t a t i o n s ult~rieures, lors de la derniSre consultation, ont &8 relev6es ainsi que les rSsultats des tests de transformation lymphoblastique (TTL)

Journal de PCDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 6-1992

Sur les 236 e n f a n t s vus ~i 9 mois, le statut infectieux de pros de la moiti4 des enfants (48 %) dtait c o n n u , 15 % des enfants 6taient s6ron6gatifs ou en cours de s~ron~gativisation et l'infection avait 6t6 diagnostiqu~e chez 33 % des enfants. 14 % & a i e n t d~j~ dans une forme ~volutive. 367

FLAS H-I N FO R MATI O NS 9 Apr8s 9 mois

Pour les 113 enfants dont le statut infectieux &ait ind$termind ~i 9 mois, celui-ci, au moment du d e r n i e r c o n t a c t , se p r 4 s e n t a i t ainsi : 85 (75 %) se sont n~gativ~s et 28 (25 %) se sont r$v6lSs infect~s. Cependant, certe proportion d'enfants qui se sont avdrSs infectds apr~s 9 mois 6tait de 30 % pour les enfants n& avant 1988 et de 13,5 % pour ceux n6s depuis 1988, objectivant les progrSs du diagnostic positif pr&oce par la culture virale. Sur 207 enfants vus ~ 9 mois et suivis au-del~t, 52 % des enfants n ' ~ t a i e n t pas infect~s, 27 % ~taient au dernier contact atteints d'une forme &olutive, 18 % d'une forme peu ~volutive et seuls 3 % 4talent infect& asymptomatiques. Le pourcentage d'enfants infect&, plus ~lev~ que dans la littdrature, est dO au statut de centre de r~fdfence pour le SIDA infantile de l'h6pital Necker Enfants-Malades et au fait que, au d~but de l'dpid& mie, seules les f o r m e s graves &aient identifi6es. * Concordance entre le statut clinique ~ 9 tools, le taux de T4 et le T T L tgtanos

Parmi les 89 enfants sdropositifs asymptomatiques ou porteurs de signes non sp&ifiques 7t 9 mois et ayant eu une mesure du taux de T4, 81 soit 9 1 % avaient un taux de T4 s u p & i e u r ou $gal 1 0 0 0 / r a m 3. Seuls 4 de ces 81 enfants ont pr&ent~ une forme ~volutive. La valeur prSdictive n6gative du taux de T4 avec ce seuil est donc de 95 % (intervalle de confiance ~i 95 % [IC 95 %] = 8 7 - 9 8 %), signifiant qu'un taux de T4 supdrieur ~ ce seuil est un bon facteur pronostique de ne pas presenter de forme dvolutive. Le r~sultat du TTL ~ t&anos ~i 9 mois chez les e n f a n t s vaccines contre le t6tanos apparalt lid au statut clinique. La proportion des 368

enfants pr6sentant ?i 9 mois un TTL infdrieur ~i 5 000 &ait de 79 % (22/28) pour les enfants symptomatiques, de 43 % (13/30) pour les enfants avec une forme peu 4volutive et 13 % (3/24) pour les enfants d6j~i sdron~gatifs. Parmi les 102 enfants s6ropositifs asymptomatiques ou porteurs de signes non sp&ifiques, vaccin4s contre le t&anos et ayant eu un TTL t4tanos ~t 9 mois, 71 soit 70 % avaient un r&ultat sup&ieur ou dgal ~i 5 000. Six de ces enfants ont pr6sent$ ult&ieurement une forme 6volutive. Pour la survenue de cette &olution, la valeur pr& dictive ndgative du TTL t4tanos avec ce seuil est de 92 % (IC 95 % = 82-97 %). vaccination

Toldrance clinique BCG

78 BCG ont $t$ inscrits dans les dossiers. Dans 8 cas, on a not~ des complications et dans 70 cas les suites ont ~td simples. Chez les 8 enfants ayant eu une complication, il s'agissait dTune a d d n o p a t h i e axillaire. Chez 3 d'entre eux, une ponction ganglionnaire a mis en dvidence le bacille BCG vaccinal. Un traitement antituberculeux a ~td institu~ chez 5 enfants. L'dvolution a ~t~ favorable dans t o u s l e s cas, apr~s fistulisation chez 3 enfants parmi lesquels 2 &aient sous traitement sp~cifique. Le bilan clinique &extension de Finfection par le BCG a ~t~ n~gatif chez tousles enfants.

9 mois. Parmi les 8 enfants avec des complications, 7 pr~sentaient des signes cliniques en rapport avec l'infection VIH dont 4 une forme 6volutive. En comparaison, p a r m i les 58 e n f a n t s avec des suites simples, 17 prdsentaient des signes cliniques en rapport avec l'infection VIH dont 10 une forme ~volutive. Tousles enfants avec complications du B C G ont dt6 revus 18 mois ou au-del~. Ils prdsentalent tous une forme dvolutive du SlDA. 6 &aient d&~dds le jour de l'enqu~te mais aucun des suites des complications du BCG. Au total, parmi les 77 enfants ayant dt6 vaccines et suivis apr~s 9 tools, 8 des 38 enfants ( 2 1 % ) ayant prdsentd une forme dvolutive ont eu une complication de leur BCG alors qu'aucun des 16 enfants pr&entant une forme peu dvolutive ni a u c u n des 23 non infect& n'ont prdsentd de complication de leur BCG. Les complications d u BCG sont donc & r o i t e m e n t assocides avec les formes dvolutives pr~coces et de pronostic fatal. Ces r S s u l t a t s c o n f i r m e n t la moins bonne tolerance du BCG chez les enfants infect& pr$sentant un ddflcit immunitaire important. Ii convient de noter qu'aucun des enfants n'a pr~sentd, au moins cliniquement, de BCGite gSn$ralisSe. Le probl~me de la vaccination BCG chez les enfants nds de m~res s&opositives ne se pose pratiquem e n t plus dans la mesure oil le dSpistage de Finfection est effectual chez la tr~s grande majoritd des femmes enceintes et que le m i n i s t ~ r e de la Sant~ r e c o m mande, en cas de s&opositivit~, de surseoir fi la vaccination BCG du nouveau-nd tant que le statut ddfin i t i f de non-infection n*est pas prouv~.

Les 8 BCG avec suites compliqu~es ont dtd faits dans les 3 premiers mois de vie, liege variant entre 24 et 68 jours apr~s la naissance. Trois de ces enfants ont d6but6 les complications dans les 2 mois s u i v a n t la v a c c i n a t i o n , quatre entre 4 et 10 mois apr~s et le dernier plus d ' u n an apr~s la Vaccin D T C P vaccination. 66 des 78 enfants vaccin& par L'information sur la vaccination le B C G ont eu un e x a m e n ?~ D T C P dtait pr~sente dans 199 J o u r n a l de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 6-1992

FLASH-INFORMATIONS dossiers ; 6 c o m p l i c a t i o n s postvaccinales ont ~td identifi&s. I1 s'agissait de r~actions f~briles accompagndes une fois de convulsions et une lois d'un abc~s local. Darts 5 de ces 6 cas, il s'agissait d'enfants infect&. I1 n'y a pas de diffdrence significative (p = 0,2) avec le p o u r c e n t a g e d ' e n f a n t s infect6s, p a r m i les enfants sans complication dont le statut d~finitif &ait connu. L'enfant non infect~ avait pr~sent~ une fi~vre sans autre signe. Le faible pourcentage de complications observe, leur nature peu sp&ifique, l'absence de difference significative mise en 4vidence suivant le statut infectieux vis-a-vis du V I H confirment que ce dernier ne semble pas exercer d'influence sur la fr6quence des effets secondaires de la vaccination DTCP.

Vaccin rougeoleux (seul ou associ6) 47 dossiers comportaient l'indication d'une vaccination contre la rougeole. 2 enfants ont pr6sent~ des complications, ~t type de fi}vre a y a n t dur~ dans un cas 2 j ours, dans l'autre cas 10 jours. I1 s'agissait de 2 enfants infect~s. L'effectif ne permet pas d'aller plus avant dans l'analyse mais le p o u r c e n t a g e tr~s r~duit d'effets secondaires observ6s parmi les vaccin& plaide en faveur d'une aussi bonne tol6rance de la vaccination rougeoleuse chez les enfants infect6s que chez les enfants sains.

Vaccin antihgpatite B Le statut de la m~re vis&-vis du virus de l ' h 6 p a t i t e B a ~t8 not~

dans 46 dossiers. I1 &ait 11 fois positif done 1 fois ~galement posit i f pour HBe et 35 lois n4gatif. 18 enfants ont regu des immunonoglobulines de type G (IgG) ~i la naissance et 34 ont ~t~ vaccin&. 15 ont regu les I g G et le vaccin. 6 des 18 enfants ayant regu des I g G sont not& dans les dossiers <~, ce qui correspond prob~iblement ~t des injections faites dans l'attente des r&ultats de la s6rologie maternelle. 13 des 34 enfants vaccin6s se sont av&& ~tre infect~s par le V I H ; aucune complication de la vaccination n'a 6t~ relev6e dans les dossiers des 34 enfants, plaidant en faveur de l'innocuit6 de ce vaccin m~me chez les enfants infect&. Efiqcacit~ s~rologique Seules les informations concern a n t les s6rologies p o l i o m y ~ l i tiques sont suffisamment d~taill~es pour se pr&er ~i une analyse. La r6ponse s & o l o g i q u e apr~s vaccination antipoliomy61itique a &d dtudi6e en fonction du statut vis&-vis du VIH. Les titrages ont ~t~ r6alisds par la m&hode de s~roneutralisation, le seuil de positivit~ &ant le quart. L'analyse a port~ sur 70 enfants ayant regu au moins 3 doses de vaccin antipoliomy~litique, en respectant les intervalles m i n i m a u x et pour lesquels le r~sultat d'une s~rologie poliomy~litique apr~s ces 3 ou 4 doses &ait connu (tab/. I). Le groupe des enfants pr~sent a n t une forme peu ~volutive et celui des enfants non infect6s ne d i f f e r e n t pas (p = 0 , 0 7 ) . Par

contre, le groupe des enfants pr& sentant une forme ~volutive dif~re du groupe des enfants prdsentant une forme peu 6volutive (p = 0,001) et de celui des enfants non infect6s (p exact de Fisher = 0,02). C e p e n d a n t , les m o d a l i t ~ s du suivi n'ont pas ~t~ semblables en f o n c t i o n d u s t a t u t V I H , les enfants infect& ayant ~t6 suivis plus longtemps que ceux indemnes de l'infection. Le ddlai m o y e n entre la derni}re dose du vaccin et la s~rologie poliomy~lit i q u e est de 13 m o i s p o u r les enfants avec une forme 6volutive, 10 mois pour ceux avec une forme peu ~volutive et 7 mois pour les enfants non infect&. Pour prendre en compte cette difference de d61ai moyen, nous avons consid&~ uniquement les enfants ayant regu 3 doses et contr61& dans les 12 mois suivant la troisi~me dose. La diffdrence dans les taux de s&opositivit~ entre le groupe des enfants avec une forme ~volutive et celui des enfants non infect6s ou pr~sentant une forme peu 6volutire persiste (p exact de Fisher = 0,01), les deux groupes &ant comparables q u a n t au d61ai m o y e n entre la derni~re dose de vaccin et la s6rologie poliomy~litique. De plus, 3 des enfants atteints de forme ~volutive et pr~sentant des anticorps antipoliomy~litiques ont regu des i m m u n o g l o b u l i n e s non sp&ifiques ayant pu entra~ner une s&ologie positive m~me en l'absence d'anticorps propres. Ceci pourrait diminuer artificiellement la diff&ence observ6e. Ii semble donc exister une moins bonne r~ponse ou dur~e de l ' i m m u n i t d humorale chez les enfants infect~s pr&entant une forme dvolutive.

Tableau I. - Serologie poliomyelitique en fonction du statut VIH.

Forme 6volutive Forme peu ~volutive Non infect~s

Enfants avec Ac polio +

Total enfants

Pourcentage de positifs

11 25 16

25 25 20

44 100 80

II existe une difference dans le taux de positivit6 suivant le statut VIH (ChF = 21 p < 0,001) Journal de PI~DIATRIEet de pUI~RICULTURE n~ 6-1992

conclusions

Les principaux points qui ressortent de l'~tude de notre dchantillon sont les suivants. 9 Le p o u r c e n t a g e des enfants infect~s parmi les enfants suivis 369

FLAS H-I N FO RMATI O NS (48 %) est s u p S r i e u r ~ celui a t t e n d u lors d u suivi d ' u n e cohorte d'enfants nSs de m~res s$ropositives. Ceci est li8 au biais de recrutement dfi au s t a t u t de centre de r~f~rence pour le SIDA du service d'hSmatologie-immunologie pSdiatrique de l'h6pital Necker Enfants-Malades. 9 Les trois quarts des enfants au sratut infectieux ind~termin~ k 9 mois se sont av~rds non infectds. Cette proportion d~passe 85 % si l'on consid~re u n i q u e m e n t les enfants nSs aprSs 1987, de par les progrSs de la culture virale prScoce. 9 Des seuils de 1 000 T4/mm3 et de 5 000 pour le TTL permet-

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tent, chez les enfants s~ropositifs sans signes spdcifiques, une bonne prediction de la non-transformation, clans un ddlai rapide, en une forme dvolutive. 9 La survenue d'une forme ~volutive de l'infection VIH expose ~t plus de complications du BCG. Aucune complication s~v~re du BCG n'a 6td observ~e. Cependant, aucun des ens ayant pr~sent~ une ad~nopathie et ddcdd~ d'une forme grave de SIDA n'a eu de bilan histologique post-mortem de l'extension de l'infection par le BCG. 9 Les autres vaccinations infantiles, y compris la v a c c i n a t i o n

a n t i h S p a t i t e B, s e m b l e n t aussi bien tolSr$es chez les e n f a n t s infectSs que chez les enfants sains. 9 La survenue d'une forme Svol u t i v e de SIDA para~t affecter l'immunit8 humorale, ainsi qu'en atteste dans notre 8tude la diminution de l'immunit~ post-vaccinale antipoliomy~lite. 9

(Bulletin ~piddmiologique hebdomadaire, n ~ ] 8-1992)

Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 6-1992