Varón de 85 años con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica

Varón de 85 años con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica

URGENCIAS (IV) CASOS CLÍNICOS Varón de 85 años con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica M. Jiménez Lucena, S. Gordo Remartínez, F.J. de Cast...

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URGENCIAS (IV)

CASOS CLÍNICOS

Varón de 85 años con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica M. Jiménez Lucena, S. Gordo Remartínez, F.J. de Castro Martínez y M. Gallego Alonso-Colmenares Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Caso clínico

S

e trata de un varón de 85 años, con hipertensión arterial, dislipidemia, fibrilación auricular permanente anticoagulada, insuficiencia venosa crónica en los miembros inferiores e intervenido de hernia inguinal bilateral. Sigue tratamiento con enalapril 20 mg, atorvastatina 10 mg y Sintrom® 4 mg. Vive solo, tiene dos hijos y buen apoyo familiar, es independiente para las actividades basales de la vida diaria, camina con ayuda de bastón y en los últimos meses presenta algún episodio de caídas. No presenta deterioro cognitivo. El paciente acude a Urgencias por dolor abdominal tras una caída casual leve desde su propia altura, sin referir pérdida de conciencia ni traumatismo craneoencefálico. El dolor es de aproximadamente 2 horas de evolución, acompañado de sensación de mareo. En la exploración física, se encuentra con mal estado general, con tinte ictérico, hipotenso (TA 90/48) taquicárdico (118 lpm ), con dolor a la palpación superficial en hemiabdomen derecho, sin signos de irritación peritoneal y se observa un hematoma desde hipocondrio hasta flanco derecho. En la analítica de ingreso, destaca una hemoglobina 12 g/dl, INR incalculable, TP > 120 seg. A.P.T.T 61,9 seg, ratio A.P.T.T 2,06 y elevación de CPK (661 mg/dl). Bioquímica con función renal normal, sin alteraciones iónicas, y elevación de PCR (4,5 U/l).

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

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VARÓN DE 85 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? Ante la sospecha de hematoma retroperitoneal se realiza una tomografía computadorizada (TC) abdominal donde se constata la presencia de un extenso hematoma retroperitoneal derecho con afectación del músculo psoas ipsilateral y con sangrado arterial activo en su interior proveniente de la arteria lumbar derecha (fig. 1). La posibilidad de un hematoma retroperitoneal debe considerarse seriamente ante todo paciente anticoagulado que presente dolor abdominal y en el que se evidencien signos de hipovolemia sin una causa aparente. Nuestro paciente presenta en la analítica de sangre un INR incalculable, el hecho de que el paciente se encuentre anticoagulado en rango terapéutico no debe llevarnos a pasar por alto el diagnóstico, ya que solo la mitad de los pacientes muestran evidencia de anticoagulación excesiva. Además, como se ha podido observar en series publicadas hasta el momento, la edad es un factor de riesgo importante en el desarrollo del hematoma retroperitoneal espontáneo, habiéndose relacionado con el mayor uso de tratamiento anticoagulante y antiagregante. Asimismo, la edad (por encima de 70 años) se relaciona de forma significativa con una mayor mortalidad, así como la estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su repercusión clínica varía en función de la velocidad y la cuantía de la hemorragia, por lo que presenta una sintomatología muy inespecífica y heterogénea. A diferencia de hemorragias de otras localizaciones, el sangrado retroperitoneal puede pasar desapercibido en un primer momento, lo que entraña una gran dificultad diagnóstica, por lo que debe existir un alto índice de sospecha, ya que un retraso en el diagnóstico y en el manejo de esta patología suele traducir una elevada morbimortalidad, al tratarse de situaciones clínicas graves. Entre las manifestaciones clínicas, el dolor abdominal o lumbar fue el síntoma predominante, seguido de signos de shock hipovolémico (sudoración profusa, palidez y frialdad cutánea, hipotensión) y tumoración en flanco. La asociación de estas manifestaciones conforma la tríada de Lenk. A veces no aparece shock hipovolémico debido a la contención por fascia de Gerota. Otros signos como equimosis en la región periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner) son poco frecuentes. En ocasiones, el sangrado puede ser más insidioso, se desarrolla durante días y puede causar la compresión de elementos del plexo lumbar, especialmente el nervio femoral, causando parálisis de los miembros inferiores y/o hipoestesia de la cara anterior del muslo. A veces se puede asociar hematuria, fiebre, náuseas o vómitos con signos de irritación peritoneal.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? Ante la sospecha de hematoma retroperitoneal en nuestro paciente, se realiza una TC abdominal con contraste, donde

Fig. 1. Tomografía computadorizada abdominal en la que se observa un hematoma retroperitoneal derecho.

se constata la presencia de un extenso hematoma retroperitoneal derecho con afectación del músculo psoas ipsilateral y con sangrado arterial activo en su interior proveniente de la arteria lumbar derecha (fig. 1). En nuestro medio, la TC es el método de imagen más utilizado y el de elección, ya que determina mejor la naturaleza del proceso, delimita con precisión la compresión de estructuras vecinas y, de realizarse con contraste intravenoso, evidencia la existencia de hemorragia activa. El uso de resonancia magnética (RM) para el diagnóstico de hematoma retroperitoneal espontáneo es igualmente eficaz pero no se utiliza fácilmente, debido probablemente a la falta de disponibilidad en muchos de nuestros hospitales, y a que no aporta ventajas sobre la TC. Se utiliza especialmente en aquellas situaciones en que el resultado de la TC no resulta concluyente. Cuando se observa sangrado activo en la TC, y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, realizar una arteriografía es de especial utilidad tanto para el diagnóstico como para tratamiento por la posibilidad de realizar embolización. La ecografía es, sin duda, útil para el diagnóstico inicial por su inocuidad y su elevada sensibilidad. Sin embargo, resulta menos específica para definir la naturaleza del proceso.

¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? El hematoma retroperitoneal espontáneo es una entidad clínica poco frecuente, cuyo diagnóstico ha aumentado en los últimos años como consecuencia del incremento de los estudios radiológicos realizados y del mayor poder resolutivo de estos. Engloba a toda extravasación de sangre al espacio retroperitoneal, sin que exista traumatismo externo, manipulación endourológica o endovascular previa. Es una entidad de etiología múltiple (tabla 1) que se produce como consecuencia de una enfermedad local o sistémica. Entre las sistémicas, se encuentran la terapia anticoaguMedicine. 2015;11(90):5412e1-e4

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URGENCIAS (IV) TABLA 1

Etiología de la hemorragia retroperitoneal espontánea Causas locales

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

Rotura de aneurisma de la aorta abdominal Origen renal Tumores Benignos: angiomiolipoma Malignos: adenocarcinoma Enfermedades vasculares Aneurisma de la arteria renal Trombosis, infartos Fístulas arteriovenosas Otras Infecciones (abscesos, pielonefritis, tuberculosis) Nefritis: aguda, crónica Nefroesclerosis Rechazo agudo o crónico de trasplante renal Origen suprarrenal Tumores Benignos: feocromocitoma, adenoma, mielolipoma Malignos: feocromocitoma, metástasis, carcinoma Situaciones de estrés Sepsis, cirugía, grandes quemados, traumatismos Tratamientos prolongados con corticoides y ACTH Apoplejía adrenal idiopática Órganos retroperitoneales Páncreas Tumores retroperitoneales Vasos retroperitoneales Causas sistémicas Alteraciones de la coagulación Terapia anticoagulante o antiagregante Discrasias sanguíneas Leucemia, policitemia, hemofilia, púrpura trombopénica Hemodiálisis Vasculitis Tomada de Gimeno Argente V.

lante, las alteraciones de la coagulación y las vasculitis, entre las que destacan la panarteritis nodosa, producida por rotura de aneurismas originados por el depósito de inmunocomplejos en las paredes de las arterias de pequeño y mediano calibre. Entre las causas locales, se distinguen las de origen renal, suprarrenal u otros órganos retroperitoneales, destacando la rotura de aneurisma de aorta abdominal como causa más frecuente en los adultos. Con respecto a las renales (síndrome de Wünderlich), el angiomiolipoma es la lesión con el mayor porcentaje de sangrado (51%) pero sin superar, en valores absolutos, el adenocarcinoma. Cabe mencionar también, como causas menos habituales, la pielonefritis, las enfermedades vasculares renales e incluso el rechazo agudo o crónico de riñones trasplantados. El origen suprarrenal es menos habitual y se asocia a situaciones de estrés (sepsis, cirugía, grandes quemados…) y, con poca frecuencia, a tratamientos prolongados con corticoides y corticotropina (hormona adrenocorticotropa –ACTH–). En estos casos, la hemorragia suele ser bilateral. Determinados tumores suprarrenales también pueden ocasionar hemorragia retroperitoneal. e3

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En nuestro paciente, se inició una reposición volumétrica con sueros fisiológicos, transfusión de 2 concentrados de hematíes y reversión de la anticoagulación con vitamina K y dos viales de complejo protrombínico (Prothromplex®). Se realiza control analítico, observándose una anemización de 3 g/dl e INR de 2, por lo que se añaden dos concentrados más de hematíes. Una vez estabilizado hemodinámicamente, se procede a realizar una arteriografía del eje ilíaco derecho, observándose sangrado de la rama iliolumbar derecha y, tras la cateterización de la rama afectada, se realiza una embolización supraselectiva de la misma con cese del sangrado. Tras dicha intervención, el paciente se encuentra hipotenso, a pesar de la sobrecarga con cristaloides, y taquicárdico con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, con oliguria y leve dificultad respiratoria, por lo que el paciente es trasladado a la UCI, donde se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina. Durante su ingreso, presenta dolor en miembro inferior derecho con paresia e hipoestesia en cara anterior del muslo, por lo que se le realiza una electromiografía (EMG) para descartar plexopatía secundaria a hematoma extenso, revelando una degeneración importante en miotomas L2-L3-L4 derechos indicativa de lesión axonal. Tras 10 días de ingreso en la UCI, el paciente es trasladado a una planta de medicina interna y posteriormente a un hospital de estancia media para rehabilitación y recuperación funcional. Cualquiera que sea la etiología del hematoma retroperitoneal, todos los pacientes deben manejarse en una unidad de alta dependencia o una UCI con monitorización constante. En las series publicadas, el tratamiento es fundamentalmente conservador, tratando de conseguir estabilización hemodinámica con reposición de líquidos y transfusión de concentrados de hematíes, revertir la anticoagulación con complejo de protrombina, plasma fresco congelado y vitamina K en los pacientes tratados con anticoagulantes orales. En los pacientes tratados con heparina no fraccionada, la protamina es el tratamiento de elección, y en los tratados con heparina de bajo peso molecular, revertir su efecto es más difícil, ya que no tienen antídoto y la protamina es mucho menos eficaz. Hay una tendencia creciente al empleo de técnicas endovasculares como la angiografía y la posterior embolización intraarterial selectiva para detener el sangrado. Dicha técnica casi siempre constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con sangrado activo y hemodinámicamente estables. La cirugía debe considerarse en pacientes inestables hemodinámicamente o en aquellos en los que las técnicas intervencionistas no han podido controlar la hemorragia. También en el caso de compresión del nervio femoral o cuando el paciente desarrolla un síndrome compartimental abdominal como resultado de un gran hematoma retroperitoneal. En ocasiones, la descompresión puede empeorar la situación clínica al reducir el efecto de taponamiento, dando como resultado nuevas hemorragias. No existen ensayos aleatorios con diferentes enfoques terapéuticos, y la revisión de la literatura no da una indicación clara. Por tanto, los médicos que asisten a estos pacien-

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tes necesitan adaptar las medidas a la experiencia local y al estado clínico y hemodinámico del paciente.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Management of spon✔ taneous r Chan YC, and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 2008;62(10):1604-13. Gimeno Argente V, Bosquet Sanz M, Ramírez Backhaus M, Trassierra Villa M, Arlandis Guzmán S, Jiménez Cruz JF. Hemorragia retroperitoneal espontánea: nuestra experiencia en los últimos 10 años. Actas Urol Esp. 2007;31(5):521-7. González C, Penado S, Llata L, Valero C, Riancho J. The clinical spectrum of retroperitoneal hematoma in anticoagulated patients. Medicine (Baltimore). 2003;82(4):257-62. Shah RD1, Nagar S, Shanley CJ, Janczyk RJ. Factors affecting the severity of spontaneous retroperitoneal hemorrhage in anticoagulated patients. Am J Surg. 2008;195(3):410-2. Sunga KL, Bellolio MF, Gilmore RM, Cabrera D. Spontaneous retroperitoneal hematoma: etiology, characteristics, management, and outcome. J Emerg Med. 2012;43(2):e157-61.

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