A subgroup analysis of the SCRIPPS coronary radiation to inhibit proliferation poststenting trial

Analyses d’essais cliniques

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Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC) - Report on 370 patients ZX Int

Zbang, XZ Gu, WB Yin, GJ Huang, DW Zhang, RG Zhang J Radio1 Oncol Biol Phys 1998,42 : 929-34

rapport au groupe chirurgie, soit 38,6 et .51,7 % @ < 0,025) et 38,6 et 54,6 % des cas @ < 0,005). Les taux de rechute metastatique n’etaient cependant pas differents entre les deux groupes. Commentaires Cet essai a permis

de montrer

vie globale

et dix ans chez

a cinq

adenocarcinome Analyse

: C. No@l, E. Jauffret, J.J. Mazeron tal de la Piti&Salp&?ri&e, Paris, France)

(Centre

des

tumeurs,

h6pi-

vrke

avant

etait

L’adenocarcinome du cardia est une tumeur rare, souvent classee parmi les adenocarcinomes de l’cesophage [l, 21. Cette localisation est relativement frequente en Chine et les auteurs y ont Cvalue l’interet de la radiotherapie preoperatoire. Patients et me’thodes De janvier 1978 a mai 1989, 370 patients atteints d’un adenocarcinome du cardia operable et prouve histologiquement ou cytologiquement ont ttC randomises entre une radiotherapie suivie d’une chirurgie (171 patients) et une chirurgie d’emblte (199 patients). Les deux groupes Ctaient cornparables sur le plan statistique. L’irradiation delivrait 40 Gy en 20 fractions en quatre semaines par deux faisceaux opposes anteroposterieurs. 11s englobaient la lesion tumorale, l’cesophage jusqu’a 4-5 cm au-dessus de la limite superieure de la tumeur, la petite courbure gastrique jusqu’au fundus et les principaux groupes ganglionnaires regionaux. La chirurgie Ctait effect&e deux a quatre semaines aprb la fin de la radiotherapie. R&sultats La survie mediane des patients Ctait de 128 mois darts le groupe trait6 par l’association et de 123 mois dam le groupe traite seulement par chirurgie. Un plus grand nombre de patients ont pu &tre opere dans le groupe radiothtrapie puis chirurgie que dans le groupe chirurgie, soit 895 et 79,4 % (p < 0,Ol). Cette resection a tte plus souvent complete apres l’association qu’apres la chirurgie, soit dam 80 et 61,8 % des cas (p < 0,001). L’envahissement ganglionnaire mttastatique Ctait moins frequent darts le groupe radiotherapie puis chirurgie que dans le groupe chirurgie, soit 64,3 et 84,9 % 0, < 0,001) et cet envahissement Ctait moins important @ < 0,OOOl). De fait, le classement des tumeurs selon les rkultats de l’analyse anatomopathologique de la piece operatoire a montre un plus grand nombre de cas de stade I ou II dam le groupe irradie et opkk que dans le groupe seulement opere, soit 28,7 et 10,6 % des cas (p < 0,Ol). Une reponse complete sur la piece operatoire a Ctt mise en evidence chez 105 % des patients. Les taux de survie Ctaient respectivement a cinq et dix ans de 30, 19,7 et 20 % et 13 % (p = 0,009) dans les groupes radiotherapie puis chirurgie et chirurgie seule. La difference n’kiit plus statistiquement significative si les patients qui avaient eu seulement une exploration Ctaient retires de l’analyse, mais cette difference Ctait fortement significative, en faveur du groupe radiotherapie puis chirurgie, pour les patients qui n’avaient pas eu de resection de la tumeur @ = 0,008), les medianes de survie Ctaient respectivement de sept et quatre mois. 11n’y a pas eu de difference de taux de mortalite postoperatoire entre les deux groupes. Les taux de rechute locale ou regionale Ctaient significativement diminuts dam le groupe radiotherapie et chirurgie par

dans

du cardia

la chirurgie.

probablement

tumeur

Cette

augmentation

et al. ont

obtenu

et de chimiotherapie tumeurs

selon

paraison

qu’une

de 40 Gy. dans

L’absence

de classement rend difficile

groupes

avant

des informations

de taux

survie

prCop6ratoire du cardia

rapie concomitante

randomisation.

operables.

eWou adjuvante

intkessantes

de contr6le

soit

propoke L’intMt

des la com-

Cependant,

suffisamment

et de taux

25 %

de radiotherapie

la chirurgie

irradiation

nocarcinomes

classique complete

concomitante

de la

a et6 obtenue

[l].

des deux

en termes

complete

irradiation

deli-

du taux de survie

le stade avant

cet essai a livre

d’un

etait

h un down-staging

une reponse

dans cas, avec une association

de sur-

atteints

irradiation

Une reponse

10 % des cas apres

du taux

des patients

lorsqu’une

secondaire

par I’irradiation.

Walsh

I’augmentation

local dans

pour

les ad&

de la chimiothe-

reste a &valuer.

R$Zrences I Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, Kelly A, Keeling N, Hennessy TPJ. A comparison of multimodal therapy and surgery - . for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1996; 335 : 462-7. 2 Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, Sheahan DG, Gunderson L, Mortimer J, et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1979-84.

A subgroup analysis of the SCRIPPS coronary radiation to inhibit proliferation poststenting trial PS Terstein, V Massullo, RA Schatz, EM Guarneri, P Tripuranemi

S Jani, JJ Popma, GS Mintz, S Steuterman, DA Cloutier,

RJ Russo, MB Leon,

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 42 : 1097-104 Analyse tumeurs,

: G. Noel, M.A. Proudhom, hbpital de la Piti&Salp@tri&e,

J.J. Mazeron Paris, France)

(Centre

des

Le taux de restenose vasculaire apres dilatation coronarienne est de 22 a 50 %. La restenose est secondaire a la proliferation des cellules musculaires lisses de la media et a leur migration vers l’intima de la paroi. La curiethtrapie endovasculaire permet de diminuer cette proliferation. Terstein et al. ont demontre chez l’homme l’efficacite et l’innocuite de la methode. [ 11. Les resultats de l’essai SCRIPPS (Scripps Coronary Radiation to Inhibit Proliferation PostStenting) ont deja Ctt publits et comment&s [ 1, 21. Les auteurs ont analyse dans cet article des

Analyses d’essais cliniques cara&ristiques lids aux patients et g la l&ion vasculaire permettant de mieux apprehender les groupes de patients susceptibles de btnCficier de la technique. Patients et m&hodes L’essai a dkj% CtCp&sent6 [l, 21. De mars & dCcembre 1995,55 patients ont Bti randomis& apr&s dilatation coronarienne pour avoir un cathCt&isme soit & l’aide d’une sonde d’iridium 192 soit d’une sonde non radioactive. L’irradiation devait dClivrer une dose de 8 B 30 Gy & l’intima du vaisseau. L’analyse initiale des r&ultats montrait une diminution statistiquement significative des taux de rest&nose dans le groupe des patients irradiCs. Rksultats L’efficacitk de l’irradiation endovasculaire etait cara&risCe par la diminution de la perte de diamktre luminal tardive (diam&re luminal minimal ap&s dilatation - diametre luminal minimal B la date de l’analyse) et par l’index de perte (perte luminal tardive/gain luminal initial). Ces valeurs Btaient statistiquement meilleures pour les patients diabktiques @ = 0,006 et p = 0,003), pour les patient ayant eu un stent (p = 0,001 et p = O,OOl), pour une irradiation sur une coronaire native par rapport g un greffon saphbne @ = 0,007 et p = 0,004), pour un diam&re de vaisseau inf&ieur B 3 mm (p = 0,001 et p = 0,001). Les mEmes r&ultats ont Ct6 obtenus pour les vaisseaux qui avaient reGu une dose d’au moins 8 Gy sur toute la circonf&ence par rapport aux vaisseaux qui ont Ct6 irradiCs sur certaines portions B une dose inf& rieure & 8 Gy du fait de 1’Cloignement du cathtter qui n’Ctait pas centrk (p < 0,OOOl et p < O,OOOl). Pour les l&ions de moins de 15 mm de long, seul l’index de perte Ctait statistiquement plus faible (p = 0,013). Une analyse de variance a Bt6 effect&e pour tester l’interaction entre les caract&istiques des patients et des l&ions et l’effet du traitement. Celle-ci a montrk un effet significatif de la curietherapie sur la perte luminale tardive chez les patients ayant un ant&dent de stent (p = 0,035) et une tendance & un index de perte plus grand chez les patients qui avaient un diamktre de vaisseau de moins de 3 mm (p = 0,07). Dans le cas oti la ptriphCrie du vaisseaux a regu au moins 8 Gy, il y un effet significatif de la curiethkrapie sur le diam&re luminal et l’index de perte (respectivement, p = 0,009 et p = 0,Ol). Commentaires Dans que Cette

une revue

prMdemment

la dose

d’irradiation

analyse

a permis

A I’intima

des vaisseaux

aussi de connaitre tion des patients

publZe, a dClivrer

de prkciser qui doit

des facteurs

etait

nous avions encore

montr6

inconnue.

la dose minimale

?I dClivrer

Ctre au moins

de 8 Cy et

pronostiques

dans les Ctudes randomisks

pour

la stratifica-

i venir.

Rt@rences 1 Teirstein PS, Massulo V, Jani S, Popma JJ, Mintz GS, Russo RJ, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Eng J Med 1997 ; 336 : 1697-703. 2 Feuvre: L, Mazeron JJ. Analyse d’essais cliniques. Cancer/Radiother 1997 ; 1 : 360. 3 Noel G, FeuvretL, Bourrhis J, PoussetF, Gerbaulet A, Popowski Y, et al. R6le de la curieth&apie endovasculairedans la @vention de la rest& nose vasculaireap&s angioplastie.Cancer/Radiother 1998 ; 2 : 325-37.

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Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer M Morris M, PJ Eifel PJ, J Lu J, PW Grigsby PW, C Levenback C, RE Srevens RE, M Rotman, DM Gershenson, DG Mutch N Engl J Med 1999 ; 340 : 1137-43

Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer PG Rose, BN Bundy, EB Watkins, JT Thigpen, G Deppe, MA Mairman, DL Clarke-Peearson, S Insalaco N Engl J Med 1999 ; 340 : 1144-53

Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage Ib cervical carcinoma KM Keys, BN Bundy, FB Stehman, LI Muderspach, WE Chafe, CL Stuggs, JL Walker, D Gersell NEnglJMed1999;340: 1154-61 Analyse : G. No&V, /.I. Mazeron Piti&Sa/p@tri&e, Paris, France)

(Centre

des tumeurs,

h6pital

de

la

La publication dans le New England Journal of Medicine de l’analyse de trois essais randomis& multicentriques am&icains comparant pour des cancers du co1 udrin localement CvoluCs une ChimioradiothCrapie comprenant du cisplatine et une radiothCrapie classique, en faveur de la premi&re option, va certainement modifier les < des cancers du co1 u&in localement Cvoluts. Le traitement du cancer du co1 u&in repose en effet avant tout sur la chirurgie et (ou) la radiothkrapie. Le pronostic des formes pr&oces, accessibles & une chirurgie radicale, est le plus souvent favorable, mais celui des tumeurs localement Cvolu6es I’est beaucoup moins, en raison avant tout de la frCquence des Cchecs locort?gionaux. Diffkrentes combinaisons de radiothkrapie et de chimiothCrapie ont tt6 &al&es, mais seules les associations concomitantes (chimioradiothtrapie) ont montr6 leur in&% [l]. L’hydroxyurke et la mitomycine C ont Bt6 largement testt?es, mais leur efficacitC est g l’heure actuelle mise en doute. Seules les ChimioradiothCrapies utilisant au moins un se1 de platine paraissaient garder un in&% 11 restait cependant ?I montrer qu’une telle chimiothbrapie &it capable d’amkliorer significativement les resultats en termes de contrele local et de survie par rapport g une radiothtrapie classique, saris causer une toxicit excessive. La chimioradiothtrapie restait en effet pour les sp&ialistes des tumeurs gyntcologiques du domaine de la recherche clinique, en raison d’une efficacitt non prouv6e et d’une toxicit parfois jug& ridhibitoire. La publication des r&ulta& de deux essais randomis& est venue conforter l’opinion des sceptiques. L’analyse d’un premier essai & trois bras, qui a cornpark une radiothkrapie seule 21une radiotherapie associte B une chimiothCrapie par le cisplatine dtlivrke une fois ou deux fois par semaine, n’a pas montrk de diffkrence entre les groupes [3]. Dans le deuxikme essai, qui comparait 18 encore une chimiora-