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Actualización en el virus del papiloma humano
Actualizaciones Actualización en el virus del papiloma humano Javier Padilla Bernáldez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Unidad de Gestión Clínica de Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. España. Correo electrónico: [email protected]
Puntos clave ● Existen más de 40 tipos distintos de virus del papiloma
humano (VPH), clasificados según su potencial oncogénico. ● La mayoría de las mujeres infectadas eliminan la infección
de forma espontánea en los primeros 24 meses tras su adquisición.
aumentan los cribados positivos, sin haber probado que disminuyen la mortalidad por cáncer de cérvix. ● Aún no existen estudios que hayan podido evaluar la
efectividad de la vacuna contra el VPH para disminuir la incidencia de enfermedad invasiva. Sí ha demostrado disminuir la aparición de lesiones premalignas.
● Según datos de España, la prevalencia de infección en
mujeres entre 18 y 65 años es del 14,3%, siendo mayor en el subgrupo de 18-25 años. ● La persistencia de la infección durante más de 6 meses se
ha relacionado con mayor edad, presencia de tipos oncogénicos y coinfección múltiple.
● Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los
ensayos clínicos aleatorizados no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Los datos de registros de vigilancia muestran un número de episodios adversos superior al resto de vacunas comercializadas. ● La coste-efectividad de la vacunación contra el VPH es muy
● El bajo nivel socioeconómico y la dificultad de acceso a los
programas sanitarios son 2 de los factores relacionados con la progresión de la infección por VPH hacia lesiones invasivas. ● Existen pruebas de detección del VPH que se están
empezando a implantar en los programas de detección precoz del cáncer de cuello de útero. Han demostrado que
discutible, dependiendo de la necesidad de revacunación, su efectividad real y la disminución de los costes. Los datos para nuestro país la sitúan como una actividad de bajo coste-efectividad. ● Es necesario un abordaje basado en la salud sexual y
reproductiva que tenga en cuenta los determinantes sociales e incluya estrategias de promoción de la salud.
Palabras clave: Virus del papiloma humano • Vacunas • Infecciones de transmisión sexual • Salud sexual y reproductiva.
¿Qué es el virus del papiloma humano? El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN con capacidad para infectar al ser humano gracias a su tropismo por la piel y las mucosas. Existen más de 40 tipos distintos de VPH que producen infecciones en el ser humano, clasificándose según su potencial oncogénico:
• Virus del papiloma humano de bajo riesgo de malignidad: principalmente los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. Los más importantes epidemiológicamente serían el 6 y el 11, implicados en la aparición de verrugas genitales. • Virus del papiloma humano de alto riesgo de malignidad: los tipos más importantes son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 y 68. Implicados en el desarroFMC. 2014;21(2):67-75 67
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llo de cáncer de cuello de útero, vagina, vulva, pene, ano y orofaringe.
Mecanismo patogénico y lesiones causadas por el virus del papiloma humano El genoma del VPH codifica para 6 proteínas precoces (E) asociadas con la regulación de los genes virales y la transformación celular, 2 proteínas tardías (L) que forman la cápsula del virus, y una región de secuencias reguladoras del ADN. Las proteínas más importantes en la malignización de las lesiones causadas por el VPH son E6 y E7, que se expresan de forma consistente en los tumores malignos anogenitales y actúan de forma cooperativa para conseguir la inmortalidad de las células epiteliales1. Los eventos fundamentales que se consideran necesarios en la evolución maligna de una lesión causada por el VPH son: 1. Adquisición de la infección por el VPH. 2. Persistencia de la infección. 3. Progresión hacia lesión precancerosa: en la localización más frecuente, el cuello uterino, se trataría de la neoplasia intraepitelial cervical, grados 1, 2 y 3, considerándose este último un carcinoma in situ. 4. Invasión local. Las entidades patológicas relacionadas con la infección por el VPH se pueden observar en la tabla 1, así como sus datos epidemiológicos fundamentales en nuestro entorno. TABLA 1. Enfermedades causadas por el virus del papiloma humano y epidemiología en nuestro entorno Verrugas extragenitales
Incidencia (España) en torno al 10% en población pediátrica; pico de incidencia entre 12-16 años
Verrugas genitales
Prevalencia 1-10% según región geográfica. Pico de incidencia entre 20-25 años
Cáncer de cuello de útero
Incidencia (España) 6,9/100.000 habitantes; (Europa) 10,9/100.000 habitantes2
Cáncer anal
Incidencia (España) 0,5-1/100.000 habitantes; 1-6% tumores anorrectales3
Cáncer de genitales externosa
Pene: incidencia (Europa) 0,51,1/100.000 habitantes4
Cáncer orofaríngeoa
Incidencia (España) 6,7/100.000 habitantes4
Papilomatosis respiratoria recurrente
Incidencia (Europa) 25/100.0004
aLa
relación de estos cánceres con el VPH está establecida, pero su porcentaje es variable según los estudios consultados.
En lo que se refiere a la historia natural de la malignización de las lesiones por VPH, el caso más estudiado es el de las lesiones de cuello de útero, de las cuales debemos destacar los siguientes aspectos5: 1. Más del 65% de las mujeres infectadas por el VPH eliminan la infección en los primeros 12 meses tras el contagio6, y más del 90% a los 24 meses7. 2. En mujeres adolescentes entre 13 y 24 años, el 38% de los CIN 2 se resuelven tras 1 año, el 63% tras 2 años y el 68% tras 3 años si no reciben tratamiento8. 3. La incidencia acumulada de cáncer de cuello de útero en mujeres con CIN 3, al cabo de 30 años de seguimiento, es del 31,3%9. 4. La incidencia acumulada de cáncer invasivo de cuello de útero entre las mujeres de la India (incidencia moderadaalta, en contraste con la incidencia baja de nuestro país) de 20-60 años con CIN 2 fue del 24,4% a los 108 meses; del 42% a los 36 meses para el caso de los CIN 310.
Factores de riesgo para la infección y el desarrollo de lesiones por virus del papiloma humano En España, la prevalencia de infección, según datos recientes del estudio CLEOPATRE11, en mujeres entre 18 y 65 años en el momento de la citología fue del 14,3%, acercándose al 30% en el subgrupo de 18-25 años; mientras que el 84% de las infecciones corresponderían a tipos oncogénicos, solo en el 22% de las muestras positivas se detectó algún tipo de VPH de los cubiertos por la vacuna tetravalente (ver apartado sobre vacuna contra el VPH). Los genotipos de alto riesgo detectados con más frecuencia fueron el 16 (2,9%), el 52 (1,8%), el 51 (1,6%), el 31 (1,3%) y el 66 (1,2%), mientras que el tipo 18 solo se encontró en el 0,5% de las mujeres estudiadas. A pesar de este patrón epidemiológico en las muestras estudiadas, datos previos a escala europea12 señalan que un 76% del total de los cánceres invasivos estarían producidos por los tipos 16 y 18 (ambos incluidos en las 2 vacunas comercializadas). La persistencia de la infección más allá de 6 meses se ha relacionado con una mayor edad, la presencia de tipos oncogénicos y la existencia de coinfecciones múltiples 13. El mecanismo de transmisión es mayoritariamente sexual (aunque el contacto de la piel con las verrugas cutáneas también se describe como mecanismo de transmisión) y está relacionado directamente con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. En lo referente a la aparición de lesiones malignas en las personas infectadas por el VPH, el proceso más estudiado es
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Colectivos vulnerables
No gratuidad en distribución de preservativos
Dificultad en el acceso al preservativo
Embarazos no deseados
Otras ITSVIH
No utilización de protección
Prácticas sexuales de riesgo
VPH
Autoestima Refuerzo de locus de control Trabajo presión grupo Desarrollo educación y pensamiento crítico
Conocimientos, actitudes y habilidades en educación sexual
Dificultad de acceso a programas sanitarios
Estigma y discriminación
Desconocimiento de prácticas seguras
Lesiones precancerosas
Alta paridad
Cáncer cérvix
Utilización prolongada de ACO Tabaco ECV
Desconocimiento de programas preventivos
Cáncer pulmón
No programas integrados de salud sexual
Figura 1. Modelo de determinantes en salud en la prevención del cáncer de cérvix. Modificado de Cofiño R, Hernández R, Natal C, con permiso de los autores. Disponible en: http://www.slideshare.net/rcofinof/prevencin-delcncer-de-cuello-de-tero-hacia-dnde-vamos ACO: anticonceptivos orales combinados; ECV: enfermedad cardiovascular; ITS: infecciones de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.
el del cáncer de cuello de útero, habiéndose identificado los siguientes factores de riesgo14-16: multiparidad (> 5 alumbramientos), no utilización de preservativo, nivel socioeconómico bajo, coinfección por Chlamydia trachomatis y virus del herpes simple, tabaquismo, uso de terapia hormonal por un período > 5 años, dificultad de acceso a programas sanitarios. Muchos de los factores citados han de ser puestos en el contexto de una visión de la salud (y la enfermedad) basada en los determinantes sociales de salud (fig. 1).
Detección y tratamiento de la infección por virus del papiloma humano y de sus lesiones asociadas Existen múltiples técnicas para la detección del VPH, implementadas en los últimos años por diversos avances en el campo de la biología molecular; las más frecuentes son: detección del ADN-VPH, detección del ARN-VPH (misma sensibilidad que el método anterior con especificidad ligeramente mayor) y detección de marcadores celulares. Las indicaciones para la realización de estas técnicas se enmarcan
principalmente en los programas de diagnóstico precoz de enfermedades tumorales relacionadas con el VPH y se discutirán posteriormente. La mera infección por el VPH no precisa tratamiento específico dado que, como se ha comentado anteriormente, la infección tiende a autolimitarse con gran frecuencia. El tratamiento deberá ser el de las lesiones asociadas.
Papel del virus del papiloma humano en las actividades preventivas del cáncer de cuello de útero La vacuna contra el virus del papiloma humano (prevención primaria) En el mercado se comercializan 2 vacunas contra el VPH, la bivalente (VPH2v: incluye los tipos 16 y 18), y la tetravalente (VPH-4: incluye los tipos 6, 11, 16 y 18). Ambas tienen aprobada la indicación por la Agencia Europea del Medicamento para la prevención de lesiones genitales (cuello de útero, vulva y vagina) precancerosas y cáncer de cuello de FMC. 2014;21(2):67-75 69
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TABLA 2. Resumen de la efectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano para la reducción de lesiones malignas y premalignas de cuello de útero Lesión Infección persistente
CIN ≥ 2
CIN ≥ 3
Serotipos estudiados
Riesgo relativo
Intervalo confianza 95%
> 6 meses tipo 16
0,15
(0,10-0,23)
> 6 meses tipo 18
0,24
(0,14-0,52)
> 6 meses tipos 31/33/45/52/58
0,77
(0,72-0,83)
> 6 meses tipos 16/18
0,22
(0,18-0,27)
> 12 meses tipos 16/18
0,26
(0,16-0,41)
> 6 meses cualquier tipo oncogénico
0,81
(0,53- > 1)
> 12 meses cualquier tipo oncogénico
0,81
(0,46- > 1)
16
0,47
(0,36-0,61)
18
0,16
(0,08-0,34)
31/33/45/52/58
0,79
(0,67-0,92)
Estudio Lu B, 2011
Rambout L, 2007 Tomljenovic L, 2013
Lu B, 2011
Cualquier tipo VPH
0,52
(0,43-0,63)
Rambout L, 2007
6/11/16/18
0,49
(0,40-0,60)
Kjaer SK, 2009
6/11/16/18
0,64
(0,50-0,81)
6/11/16/18 si infección previa
1,11
(0,80- > 1)
Cualquier tipo oncogénico
0,38
(0,27-0,53)
Cualquier tipo VPH
0,88
(0,75- > 1)
6/11/16/18
0,55
(0,43-0,70)
Tomljenovic L, 2013
Cualquier tipo VPH
0,77
(0,49-0,91)
Kjaer SK, 2009
Tomljenovic L, 2013
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VPH: virus del papiloma humano.
útero; asimismo, la VPH-4 también tiene aprobada la indicación para la prevención de verrugas genitales (lesión benigna). En España, esta vacuna se encuentra incluida en el calendario vacunal unificado del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose una dosis única a las niñas entre 11 y 14 años según la comunidad autónoma. Los aspectos que vamos a considerar a continuación están en relación con la efectividad y la seguridad de la vacuna. Es necesario resaltar que se han seleccionado, siempre que se ha podido, aquellos datos con mayor fortaleza metodológica, eligiendo los análisis por intención de tratar modificado sin restricciones (en este análisis todos los pacientes aleatorizados son incluidos en el análisis estadístico con independencia de las pérdidas producidas), aquellos que recogían resultados de displasias graves (CIN-3 o, en su defecto CIN-2, que presentan una menor variabilidad diagnóstica interobservador y además son mejores predictores de la evolución hacia cáncer invasivo) y los que presentaban datos de todos los tipos oncogénicos, no solamente de los incluidos en las vacunas VPH-2 y VPH-4. En lo relacionado con la efectividad de la vacuna: • Cáncer de cuello de útero y lesiones precancerosas: de los metanálisis y revisiones sistemáticas publicadas hasta el momento17-20 sobre los efectos de la vacunación contra el VPH para la reducción de lesiones malignas del cuello de
útero, en la tabla 2 se puede encontrar un resumen de los resultados en forma de riesgo relativo. El corto tiempo de duración de los estudios realizados y de la práctica real de la vacunación anti-VPH hace que aún no podamos disponer de resultados directos acerca del efecto sobre cáncer de cuello de útero, sino solamente sobre lesiones premalignas. • Lesiones premalignas vulvovaginales: un análisis combinado21 de 3 ensayos clínicos aleatorizados mostró un riesgo relativo de 0,51 (intervalo de confianza al 95%; 0,820,31) en el grupo vacunado para el total de lesiones premalignas vulvovaginales con independencia del tipo estudiado; otro estudio19 que contemplaba solo datos de las lesiones premalignas vulvogaginales asociadas a VPH 6/11/16/18 encontró un riesgo relativo de 0,21 (0,09-0,44) en el grupo vacunado. • Verrugas genitales: la vacuna también ha demostrado disminuir la incidencia de verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres, aunque los estudios presentan cortos períodos de seguimiento (< 4 años)22-24. • Neoplasia intraepitelial anal: los estudios realizados a este respecto se han llevado a cabo principalmente en hombres que tienen sexo con hombres, presentando tamaños muestrales muy modestos. Las reducciones en la aparición de neoplasia intraepitelial anal presentadas en estos trabajos25 oscilan entre el 78 y el 50% según el tipo de análisis y las características del estudio. Los datos de efectividad obte-
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El papel de la detección del virus del papiloma humano en los programas de diagnóstico precoz de cáncer (prevención secundaria) En los últimos años, en combinación con la introducción de la vacunación pediátrica contra el VPH, ha tomado importancia la detección del VPH conjuntamente con la realización de la citología vaginal, con el objetivo de intentar disminuir la necesidad de controles citológicos, espaciándolos en el tiempo. Su forma de realización es mediante la citología en medio líquido, y su utilidad se ha postulado bien como método de cribado inicial o para diferenciar aquellas lesiones encontradas mediante citología cervicovaginal que pudieran ser de mayor riesgo de malignidad. Las pruebas diagnósticas de VPH son capaces de diagnosticar entre 12 y 14 tipos distintos de VPH de alto riesgo. Sobre su efectividad y sus indicaciones es preciso resaltar, basándose en diversas publicaciones30-35: • La detección del VPH, asociada a la citología convencional, ha demostrado incrementar la sensibilidad para la detección de lesiones premalignas y malignas del cuello del
250 200 150 100
Total Efectos adversos serios Efectos adversos con resultado de muerte Eventos amenazantes para la vida Discapacidad permanente Hospitalización prolongada Consultas en urgencias hospitalarias Citologías anormales Displasias cervicales Cáncer invasor de cérvix
Influenza
Meningitis C
Triple vírica
DTP
0
Prevenar
50 Menitorix (mening C + Hib)
En cuanto a la seguridad de la vacuna del VPH, existen 2 tipos de fuentes de información a las que podemos acudir para informarnos a este respecto: los ensayos clínicos aleatorizados y las fuentes de vigilancia poscomercialización. Los ensayos clínicos aleatorizados publicados concluyen que la vacuna no se asocia a efectos adversos significativos; la virtud de estos estudios es la aleatorización de la intervención, pero adolecen de menor tamaño muestral que las otras fuentes de información y de una menor validez externa que estas; algunos estudios de cohortes publicados26 encontraron asociación significativa de la vacuna VPH-4 con infecciones en la zona de punción y síncope, mientras que otros estudios con metodología similar27 no encontraron hallazgos significativos. En lo referente a las fuentes de vigilancia epidemiológica pasiva, el Vaccine Adverse Events Reporting System recibió en los 2,5 años siguientes a la comercialización de la vacuna una tasa de 54 notificaciones por cada 100.000 dosis utilizadas28. Estudios más recientes abarcan hasta 6 años de vigilancia epidemiológica pasiva, sus resultados se pueden ver en la figura 220. El establecimiento de la causalidad en relación con los efectos adversos detectados por sistemas de vigilancia pasiva debe seguir una metodología específica29, de modo que se pueda dilucidar si realmente existe un problema de seguridad atribuible a la vacunación contra el VPH.
300
Cervarix
nidos en hombres son los que se han utilizado para justificar ante la Food and Drug Administration la pertinencia de la aprobación de esta indicación en la vacunación de la población femenina.
Reacciones adversas/ 100.000 dosis administradas
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20.663 1.592 73 348 58 208 9.332 438 143 16
Figura 2. Resumen de la prevalencia de efectos adversos tras la administración de la vacuna VPH-2 y VPH-4 notificados al sistema de vigilancia estadounidense en el período poscomercialización (junio 2006-marzo 2012). Modificado de Tomljenovic et al.
útero. Asimismo, a pesar de que algún estudio ha demostrado una disminución de la incidencia de cáncer de cuello de útero tras la implantación de la detección del VPH en las estrategias de cribado, no hay ningún estudio que haya demostrado que esto se asocie con una disminución de la mortalidad cáncer-específica ni global. Los posibles beneficios se concentrarían en la población > 30 años. • Cualquier estrategia de diagnóstico precoz en la que se incluya la detección del VPH obtendrá como consecuencia un incremento de los casos positivos y un aumento de las colposcopias indicadas, sin que estén claros los efectos positivos y negativos a largo plazo. • En mujeres < 30 años, la detección del VPH al inicio del programa de diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero ha demostrado incrementar de forma innecesaria los diagnósticos de infección por VPH y la realización de colposcopia, sin que se encontrara beneficio clínico añadido. • Los estudios de evaluación económica muestran que la coste-efectividad de esta medida dependería de su capacidad para disminuir la frecuencia de las revisiones en los programas de cribado, su efectividad real, su efecto sobre los falsos positivos y el incremento de la realización de colposcopias. Las conclusiones en torno a su coste-efectividad son dispares en los diversos estudios encontrados, debido en gran FMC. 2014;21(2):67-75 71
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parte a la diversidad de asunciones hechas en los diversos modelos utilizados36-38. Asimismo, hay que señalar que varios estudios señalan que la utilización de esta técnica sería más coste-efectiva en países de rentas medias y bajas, con mayor prevalencia de cáncer de cérvix39-41. • La detección de infección por VPH no ha demostrado ser efectiva en el cribado de cáncer de cabeza y cuello. Podemos concluir que la detección del VPH integrada en los sistemas de detección precoz del cáncer de cuello de útero puede ayudar a la detección más temprana de las lesiones premalignas, sin que se haya demostrado una disminución de la mortalidad asociada a ese efecto, y habiéndose descrito incrementos en la realización de colposcopias y procedimientos invasivos. En relación con otro tipo de cánceres, no ha demostrado ser efectiva ni eficiente.
Análisis de evaluación económica de la vacunación frente al virus del papiloma humano A la hora de incorporar prestaciones a la cartera de servicios del sistema público de salud es fundamental realizar una correcta evaluación económica que nos permita elegir las mejores opciones, las más eficientes, las que más salud aporten a la población con la inversión de unos recursos determinados. En el caso de la vacuna contra el VPH, la mayoría de los estudios encontrados comparan la efectividad de la vacunación frenta al VPH de mujeres adolescentes (junto con la realización del cribado habitual) frente a la realización exclusivamente del cribado habitual. Los diferentes intervalos de coste-efectividad y coste-utilidad de los estudios más relevantes42-46 se pueden encontrar en la tabla 3. La mayoría de las investigaciones coinciden en señalar que la coste-efectividad de la vacunación poblacional contra el VPH dependería en buena parte de la evolución de las siguientes variables47:
• Mantenimiento en el tiempo de la protección generada por la vacuna, lo cual determinará la necesidad de una dosis de recuerdo. • Disminución en los costes de vacunación, principalmente en relación con el precio de la vacuna. • Evolución de los tipos del VPH circulantes, según de desarrolle la sustitución del nicho biológico liberado a raíz de la vacunación. • Efectividad real de la vacuna en el largo plazo, no solo en lo relativo al mantenimiento de la protección, sino también en lo que concierne a la magnitud de la misma. • Mantenimiento (y fortalecimiento) de los programas de diagnóstico precoz basados en la citología cérvico-vaginal. El estudio más reciente llevado a cabo en nuestro país48 encontró una ratio de coste-utilidad incremental de 34.775 €/ año de vida ajustado por calidad en la estrategia de cribado con vacunación, frente al cribado en exclusiva, lo cual la situaría como una actividad con una débil relación costeefectividad. Al igual que lo ocurrido con la introducción de la detección del VPH en los programas de cribado, la eficiencia de la vacunación contra el VPH es mayor en los países de renta media y baja49,50.
El abordaje colectivo e individual: entre la perspectiva social y el reduccionismo microbiológico Los problemas de salud relacionados con la salud sexual y reproductiva necesitan de un acercamiento amplio, tratando de huir de reduccionismos microbiológicos y sociológicos, de modo que se conjuguen todos los aspectos desde el mecanismo patogénico del microorganismo etiológico hasta los determinantes sociales que influyen en las conductas de la población. El abordaje del VPH y sus problemas de salud relacionados deben enmarcarse dentro del contexto de la salud sexual
TABLA 3. Resumen de las relaciones de coste-utilidad establecidas en los casos base de los principales análisis de evaluación económica de la vacuna contra el virus del papiloma humano Estudio
País
Relación coste-utilidad incremental
Suposiciones del modelo teórico utilizado en el estudio
Casado Buesa MI, 2012.
España
34.475 €/AVAC
Eficacia 74%
Thiry N, 2009
Bélgica
32.665 €/AVAC
Protección 15 años. Revacunación a 10 años. Cobertura 84%
Kulasingam SL, 2008
Reino Unido
36.083 €/AVAC
Eficacia vacunal 98%. Cobertura 85%
Largeron N, 2008
España
6.493 €/AVAC
De KoK I, 2009
Holanda
53.000 €/AVAC
Bergeron C, 2008
Francia
8.408 €/AVAC
Eficacia 100%. Protección de por vida. Cobertura 80% Eficacia 60%. Protección 15 años. Cobertura 84% Eficacia 100%. Cobertura 80%
AVAC: año de vida ajustado por calidad.
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y reproductiva; para ello, sería conveniente llevar a cabo 2 cambios fundamentales51: 1. Pasar de la prevención a la promoción de la salud, dando mayor protagonismo a una formulación de la salud pública que hiciera hincapié en los activos en salud que cada comunidad presenta52. 2. Dar mayor relevancia a las condiciones de vida y ver cómo estas se relacionan con los hábitos de vida, identificando las condiciones sociales y colectivas que determinan, en parte, los comportamientos y conductas individuales53. En línea con estos aspectos, algunos autores54 postulan que favorecer la comunicación familiar, las relaciones escolares o las aspiraciones educativas puede suponer una forma efectiva de reducir los comportamientos sexuales de riesgo en poblaciones de riesgo55 (adolescentes especialmente). Asimismo, dentro de una visión de salud pública, actuar sobre factores que impliquen a toda la población, no solo a los grupos con prácticas de riesgo, intentando que la presencia de dichas prácticas se reduzca de forma global, no solo en colectivos determinados56, podría tener un mayor efecto que se vería amplificado no solo por su acción sobre el VPH, sino por sus implicaciones sobre otro tipo de infecciones de transmisión sexual.
Conclusiones desde la consulta El VPH produce con frecuencia infección en la población general, ocasionando rara vez expresión clínica. Desde la consulta, es necesario tener en cuenta cuáles son los factores que pueden hacer que lo que en un inicio es una infección banal pueda llegar a ser un problema grave de salud, utilizando las herramientas de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento a nuestro alcance. Uno de los aspectos clave que se ha de considerar desde la consulta de atención primaria, dentro de nuestra tarea de mirar a la comunidad a través de la mirilla de la consulta57, es el de cómo pueden repercutir los condicionantes familiares y sociales en la relación del paciente con el sistema sanitario (y por ello con las actividades de prevención que realizamos dentro de la consulta) y con la enfermedad; es por ello que hemos de ser conscientes de que aquellos sectores de población en los que se concentra una mayor tasa de infección y malignización del VPH (colectivos marginados, población de baja clase socioeconómica) son los que habitualmente quedan fuera de nuestros programas de prevención y promoción de la salud, de modo que es necesario llevar a cabo una labor de esfuerzo activo para solventar este problema58. En torno a la vacunación contra el VPH, hemos observado que parece ser efectiva, aunque menos de lo que inicialmen-
Figura 3. Vacunación de población pediátrica femenina en Europa. Elaboración propia a partir de datos del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.
te se pensaba, y con datos modestos en displasias severas, parece ser segura aunque los datos de vigilancia epidemiológica pasiva arrojan ciertas dudas de deberían ser disipadas en los próximos años, y parece ser poco coste-efectiva. A pesar de tanta incertidumbre, la vacunación se ha extendido por la mayoría de los países occidentales (fig. 3), aunque recientemente hayamos podido observar cómo algún país cesaba en la promoción de su uso59. El calendario de vacunación no depende de los clínicos que trabajan habitualmente en la consulta, pero el conocimiento de la evidencia que los respalda es necesario para poder dar respuesta a las dudas y necesidades de nuestra población. Este conocimiento es igualmente necesario en relación con las nuevas técnicas de detección del VPH que se van implantando de manera progresiva en los programas de diagnóstico precoz, con efectos desconocidos a largo plazo. Por último, además de los abordajes colectivos basados en los determinantes sociales y los acercamientos individuales basados en aspectos más clínicos, es preciso incluir la sexualidad como una esfera más de la entrevista clínica cuando sea necesario. Tener las herramientas de comunicación y el conocimiento para que una parte tan importante como la sexualidad no quede marginada en las consultas al papel de demanda oculta60.
Agradecimientos A Enrique Gavilán (por el trabajo previamente compartido), y a Rafael Cofiño por suponer la base de mucho de lo expuesto en este texto. Bibliografía 1. Zur Hausen H. Papillomaviruses causing cáncer: evasión from host-cell control in early events in carcinogénesis. J Natl Cancer Inst. 2000;92:690-8. FMC. 2014;21(2):67-75 73
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Puntos clave ● Existen más de 40 tipos distintos de virus del papiloma
humano (VPH), clasificados según su potencial oncogénico. ● La mayoría de las mujeres infectadas eliminan la infección
de forma espontánea en los primeros 24 meses tras su adquisición.
aumentan los cribados positivos, sin haber probado que disminuyen la mortalidad por cáncer de cérvix. ● Aún no existen estudios que hayan podido evaluar la
efectividad de la vacuna contra el VPH para disminuir la incidencia de enfermedad invasiva. Sí ha demostrado disminuir la aparición de lesiones premalignas.
● Según datos de España, la prevalencia de infección en
mujeres entre 18 y 65 años es del 14,3%, siendo mayor en el subgrupo de 18-25 años. ● La persistencia de la infección durante más de 6 meses se
ha relacionado con mayor edad, presencia de tipos oncogénicos y coinfección múltiple.
● Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los
ensayos clínicos aleatorizados no han encontrado efectos adversos graves atribuibles a la vacuna. Los datos de registros de vigilancia muestran un número de episodios adversos superior al resto de vacunas comercializadas. ● La coste-efectividad de la vacunación contra el VPH es muy
● El bajo nivel socioeconómico y la dificultad de acceso a los
programas sanitarios son 2 de los factores relacionados con la progresión de la infección por VPH hacia lesiones invasivas. ● Existen pruebas de detección del VPH que se están
empezando a implantar en los programas de detección precoz del cáncer de cuello de útero. Han demostrado que
discutible, dependiendo de la necesidad de revacunación, su efectividad real y la disminución de los costes. Los datos para nuestro país la sitúan como una actividad de bajo coste-efectividad. ● Es necesario un abordaje basado en la salud sexual y
reproductiva que tenga en cuenta los determinantes sociales e incluya estrategias de promoción de la salud.
Palabras clave: Virus del papiloma humano • Vacunas • Infecciones de transmisión sexual • Salud sexual y reproductiva.
¿Qué es el virus del papiloma humano? El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN con capacidad para infectar al ser humano gracias a su tropismo por la piel y las mucosas. Existen más de 40 tipos distintos de VPH que producen infecciones en el ser humano, clasificándose según su potencial oncogénico:
• Virus del papiloma humano de bajo riesgo de malignidad: principalmente los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. Los más importantes epidemiológicamente serían el 6 y el 11, implicados en la aparición de verrugas genitales. • Virus del papiloma humano de alto riesgo de malignidad: los tipos más importantes son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 y 68. Implicados en el desarroFMC. 2014;21(2):67-75 67
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llo de cáncer de cuello de útero, vagina, vulva, pene, ano y orofaringe.
Mecanismo patogénico y lesiones causadas por el virus del papiloma humano El genoma del VPH codifica para 6 proteínas precoces (E) asociadas con la regulación de los genes virales y la transformación celular, 2 proteínas tardías (L) que forman la cápsula del virus, y una región de secuencias reguladoras del ADN. Las proteínas más importantes en la malignización de las lesiones causadas por el VPH son E6 y E7, que se expresan de forma consistente en los tumores malignos anogenitales y actúan de forma cooperativa para conseguir la inmortalidad de las células epiteliales1. Los eventos fundamentales que se consideran necesarios en la evolución maligna de una lesión causada por el VPH son: 1. Adquisición de la infección por el VPH. 2. Persistencia de la infección. 3. Progresión hacia lesión precancerosa: en la localización más frecuente, el cuello uterino, se trataría de la neoplasia intraepitelial cervical, grados 1, 2 y 3, considerándose este último un carcinoma in situ. 4. Invasión local. Las entidades patológicas relacionadas con la infección por el VPH se pueden observar en la tabla 1, así como sus datos epidemiológicos fundamentales en nuestro entorno. TABLA 1. Enfermedades causadas por el virus del papiloma humano y epidemiología en nuestro entorno Verrugas extragenitales
Incidencia (España) en torno al 10% en población pediátrica; pico de incidencia entre 12-16 años
Verrugas genitales
Prevalencia 1-10% según región geográfica. Pico de incidencia entre 20-25 años
Cáncer de cuello de útero
Incidencia (España) 6,9/100.000 habitantes; (Europa) 10,9/100.000 habitantes2
Cáncer anal
Incidencia (España) 0,5-1/100.000 habitantes; 1-6% tumores anorrectales3
Cáncer de genitales externosa
Pene: incidencia (Europa) 0,51,1/100.000 habitantes4
Cáncer orofaríngeoa
Incidencia (España) 6,7/100.000 habitantes4
Papilomatosis respiratoria recurrente
Incidencia (Europa) 25/100.0004
aLa
relación de estos cánceres con el VPH está establecida, pero su porcentaje es variable según los estudios consultados.
En lo que se refiere a la historia natural de la malignización de las lesiones por VPH, el caso más estudiado es el de las lesiones de cuello de útero, de las cuales debemos destacar los siguientes aspectos5: 1. Más del 65% de las mujeres infectadas por el VPH eliminan la infección en los primeros 12 meses tras el contagio6, y más del 90% a los 24 meses7. 2. En mujeres adolescentes entre 13 y 24 años, el 38% de los CIN 2 se resuelven tras 1 año, el 63% tras 2 años y el 68% tras 3 años si no reciben tratamiento8. 3. La incidencia acumulada de cáncer de cuello de útero en mujeres con CIN 3, al cabo de 30 años de seguimiento, es del 31,3%9. 4. La incidencia acumulada de cáncer invasivo de cuello de útero entre las mujeres de la India (incidencia moderadaalta, en contraste con la incidencia baja de nuestro país) de 20-60 años con CIN 2 fue del 24,4% a los 108 meses; del 42% a los 36 meses para el caso de los CIN 310.
Factores de riesgo para la infección y el desarrollo de lesiones por virus del papiloma humano En España, la prevalencia de infección, según datos recientes del estudio CLEOPATRE11, en mujeres entre 18 y 65 años en el momento de la citología fue del 14,3%, acercándose al 30% en el subgrupo de 18-25 años; mientras que el 84% de las infecciones corresponderían a tipos oncogénicos, solo en el 22% de las muestras positivas se detectó algún tipo de VPH de los cubiertos por la vacuna tetravalente (ver apartado sobre vacuna contra el VPH). Los genotipos de alto riesgo detectados con más frecuencia fueron el 16 (2,9%), el 52 (1,8%), el 51 (1,6%), el 31 (1,3%) y el 66 (1,2%), mientras que el tipo 18 solo se encontró en el 0,5% de las mujeres estudiadas. A pesar de este patrón epidemiológico en las muestras estudiadas, datos previos a escala europea12 señalan que un 76% del total de los cánceres invasivos estarían producidos por los tipos 16 y 18 (ambos incluidos en las 2 vacunas comercializadas). La persistencia de la infección más allá de 6 meses se ha relacionado con una mayor edad, la presencia de tipos oncogénicos y la existencia de coinfecciones múltiples 13. El mecanismo de transmisión es mayoritariamente sexual (aunque el contacto de la piel con las verrugas cutáneas también se describe como mecanismo de transmisión) y está relacionado directamente con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. En lo referente a la aparición de lesiones malignas en las personas infectadas por el VPH, el proceso más estudiado es
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Colectivos vulnerables
No gratuidad en distribución de preservativos
Dificultad en el acceso al preservativo
Embarazos no deseados
Otras ITSVIH
No utilización de protección
Prácticas sexuales de riesgo
VPH
Autoestima Refuerzo de locus de control Trabajo presión grupo Desarrollo educación y pensamiento crítico
Conocimientos, actitudes y habilidades en educación sexual
Dificultad de acceso a programas sanitarios
Estigma y discriminación
Desconocimiento de prácticas seguras
Lesiones precancerosas
Alta paridad
Cáncer cérvix
Utilización prolongada de ACO Tabaco ECV
Desconocimiento de programas preventivos
Cáncer pulmón
No programas integrados de salud sexual
Figura 1. Modelo de determinantes en salud en la prevención del cáncer de cérvix. Modificado de Cofiño R, Hernández R, Natal C, con permiso de los autores. Disponible en: http://www.slideshare.net/rcofinof/prevencin-delcncer-de-cuello-de-tero-hacia-dnde-vamos ACO: anticonceptivos orales combinados; ECV: enfermedad cardiovascular; ITS: infecciones de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.
el del cáncer de cuello de útero, habiéndose identificado los siguientes factores de riesgo14-16: multiparidad (> 5 alumbramientos), no utilización de preservativo, nivel socioeconómico bajo, coinfección por Chlamydia trachomatis y virus del herpes simple, tabaquismo, uso de terapia hormonal por un período > 5 años, dificultad de acceso a programas sanitarios. Muchos de los factores citados han de ser puestos en el contexto de una visión de la salud (y la enfermedad) basada en los determinantes sociales de salud (fig. 1).
Detección y tratamiento de la infección por virus del papiloma humano y de sus lesiones asociadas Existen múltiples técnicas para la detección del VPH, implementadas en los últimos años por diversos avances en el campo de la biología molecular; las más frecuentes son: detección del ADN-VPH, detección del ARN-VPH (misma sensibilidad que el método anterior con especificidad ligeramente mayor) y detección de marcadores celulares. Las indicaciones para la realización de estas técnicas se enmarcan
principalmente en los programas de diagnóstico precoz de enfermedades tumorales relacionadas con el VPH y se discutirán posteriormente. La mera infección por el VPH no precisa tratamiento específico dado que, como se ha comentado anteriormente, la infección tiende a autolimitarse con gran frecuencia. El tratamiento deberá ser el de las lesiones asociadas.
Papel del virus del papiloma humano en las actividades preventivas del cáncer de cuello de útero La vacuna contra el virus del papiloma humano (prevención primaria) En el mercado se comercializan 2 vacunas contra el VPH, la bivalente (VPH2v: incluye los tipos 16 y 18), y la tetravalente (VPH-4: incluye los tipos 6, 11, 16 y 18). Ambas tienen aprobada la indicación por la Agencia Europea del Medicamento para la prevención de lesiones genitales (cuello de útero, vulva y vagina) precancerosas y cáncer de cuello de FMC. 2014;21(2):67-75 69
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TABLA 2. Resumen de la efectividad de la vacuna contra el virus del papiloma humano para la reducción de lesiones malignas y premalignas de cuello de útero Lesión Infección persistente
CIN ≥ 2
CIN ≥ 3
Serotipos estudiados
Riesgo relativo
Intervalo confianza 95%
> 6 meses tipo 16
0,15
(0,10-0,23)
> 6 meses tipo 18
0,24
(0,14-0,52)
> 6 meses tipos 31/33/45/52/58
0,77
(0,72-0,83)
> 6 meses tipos 16/18
0,22
(0,18-0,27)
> 12 meses tipos 16/18
0,26
(0,16-0,41)
> 6 meses cualquier tipo oncogénico
0,81
(0,53- > 1)
> 12 meses cualquier tipo oncogénico
0,81
(0,46- > 1)
16
0,47
(0,36-0,61)
18
0,16
(0,08-0,34)
31/33/45/52/58
0,79
(0,67-0,92)
Estudio Lu B, 2011
Rambout L, 2007 Tomljenovic L, 2013
Lu B, 2011
Cualquier tipo VPH
0,52
(0,43-0,63)
Rambout L, 2007
6/11/16/18
0,49
(0,40-0,60)
Kjaer SK, 2009
6/11/16/18
0,64
(0,50-0,81)
6/11/16/18 si infección previa
1,11
(0,80- > 1)
Cualquier tipo oncogénico
0,38
(0,27-0,53)
Cualquier tipo VPH
0,88
(0,75- > 1)
6/11/16/18
0,55
(0,43-0,70)
Tomljenovic L, 2013
Cualquier tipo VPH
0,77
(0,49-0,91)
Kjaer SK, 2009
Tomljenovic L, 2013
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VPH: virus del papiloma humano.
útero; asimismo, la VPH-4 también tiene aprobada la indicación para la prevención de verrugas genitales (lesión benigna). En España, esta vacuna se encuentra incluida en el calendario vacunal unificado del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, administrándose una dosis única a las niñas entre 11 y 14 años según la comunidad autónoma. Los aspectos que vamos a considerar a continuación están en relación con la efectividad y la seguridad de la vacuna. Es necesario resaltar que se han seleccionado, siempre que se ha podido, aquellos datos con mayor fortaleza metodológica, eligiendo los análisis por intención de tratar modificado sin restricciones (en este análisis todos los pacientes aleatorizados son incluidos en el análisis estadístico con independencia de las pérdidas producidas), aquellos que recogían resultados de displasias graves (CIN-3 o, en su defecto CIN-2, que presentan una menor variabilidad diagnóstica interobservador y además son mejores predictores de la evolución hacia cáncer invasivo) y los que presentaban datos de todos los tipos oncogénicos, no solamente de los incluidos en las vacunas VPH-2 y VPH-4. En lo relacionado con la efectividad de la vacuna: • Cáncer de cuello de útero y lesiones precancerosas: de los metanálisis y revisiones sistemáticas publicadas hasta el momento17-20 sobre los efectos de la vacunación contra el VPH para la reducción de lesiones malignas del cuello de
útero, en la tabla 2 se puede encontrar un resumen de los resultados en forma de riesgo relativo. El corto tiempo de duración de los estudios realizados y de la práctica real de la vacunación anti-VPH hace que aún no podamos disponer de resultados directos acerca del efecto sobre cáncer de cuello de útero, sino solamente sobre lesiones premalignas. • Lesiones premalignas vulvovaginales: un análisis combinado21 de 3 ensayos clínicos aleatorizados mostró un riesgo relativo de 0,51 (intervalo de confianza al 95%; 0,820,31) en el grupo vacunado para el total de lesiones premalignas vulvovaginales con independencia del tipo estudiado; otro estudio19 que contemplaba solo datos de las lesiones premalignas vulvogaginales asociadas a VPH 6/11/16/18 encontró un riesgo relativo de 0,21 (0,09-0,44) en el grupo vacunado. • Verrugas genitales: la vacuna también ha demostrado disminuir la incidencia de verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres, aunque los estudios presentan cortos períodos de seguimiento (< 4 años)22-24. • Neoplasia intraepitelial anal: los estudios realizados a este respecto se han llevado a cabo principalmente en hombres que tienen sexo con hombres, presentando tamaños muestrales muy modestos. Las reducciones en la aparición de neoplasia intraepitelial anal presentadas en estos trabajos25 oscilan entre el 78 y el 50% según el tipo de análisis y las características del estudio. Los datos de efectividad obte-
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El papel de la detección del virus del papiloma humano en los programas de diagnóstico precoz de cáncer (prevención secundaria) En los últimos años, en combinación con la introducción de la vacunación pediátrica contra el VPH, ha tomado importancia la detección del VPH conjuntamente con la realización de la citología vaginal, con el objetivo de intentar disminuir la necesidad de controles citológicos, espaciándolos en el tiempo. Su forma de realización es mediante la citología en medio líquido, y su utilidad se ha postulado bien como método de cribado inicial o para diferenciar aquellas lesiones encontradas mediante citología cervicovaginal que pudieran ser de mayor riesgo de malignidad. Las pruebas diagnósticas de VPH son capaces de diagnosticar entre 12 y 14 tipos distintos de VPH de alto riesgo. Sobre su efectividad y sus indicaciones es preciso resaltar, basándose en diversas publicaciones30-35: • La detección del VPH, asociada a la citología convencional, ha demostrado incrementar la sensibilidad para la detección de lesiones premalignas y malignas del cuello del
250 200 150 100
Total Efectos adversos serios Efectos adversos con resultado de muerte Eventos amenazantes para la vida Discapacidad permanente Hospitalización prolongada Consultas en urgencias hospitalarias Citologías anormales Displasias cervicales Cáncer invasor de cérvix
Influenza
Meningitis C
Triple vírica
DTP
0
Prevenar
50 Menitorix (mening C + Hib)
En cuanto a la seguridad de la vacuna del VPH, existen 2 tipos de fuentes de información a las que podemos acudir para informarnos a este respecto: los ensayos clínicos aleatorizados y las fuentes de vigilancia poscomercialización. Los ensayos clínicos aleatorizados publicados concluyen que la vacuna no se asocia a efectos adversos significativos; la virtud de estos estudios es la aleatorización de la intervención, pero adolecen de menor tamaño muestral que las otras fuentes de información y de una menor validez externa que estas; algunos estudios de cohortes publicados26 encontraron asociación significativa de la vacuna VPH-4 con infecciones en la zona de punción y síncope, mientras que otros estudios con metodología similar27 no encontraron hallazgos significativos. En lo referente a las fuentes de vigilancia epidemiológica pasiva, el Vaccine Adverse Events Reporting System recibió en los 2,5 años siguientes a la comercialización de la vacuna una tasa de 54 notificaciones por cada 100.000 dosis utilizadas28. Estudios más recientes abarcan hasta 6 años de vigilancia epidemiológica pasiva, sus resultados se pueden ver en la figura 220. El establecimiento de la causalidad en relación con los efectos adversos detectados por sistemas de vigilancia pasiva debe seguir una metodología específica29, de modo que se pueda dilucidar si realmente existe un problema de seguridad atribuible a la vacunación contra el VPH.
300
Cervarix
nidos en hombres son los que se han utilizado para justificar ante la Food and Drug Administration la pertinencia de la aprobación de esta indicación en la vacunación de la población femenina.
Reacciones adversas/ 100.000 dosis administradas
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20.663 1.592 73 348 58 208 9.332 438 143 16
Figura 2. Resumen de la prevalencia de efectos adversos tras la administración de la vacuna VPH-2 y VPH-4 notificados al sistema de vigilancia estadounidense en el período poscomercialización (junio 2006-marzo 2012). Modificado de Tomljenovic et al.
útero. Asimismo, a pesar de que algún estudio ha demostrado una disminución de la incidencia de cáncer de cuello de útero tras la implantación de la detección del VPH en las estrategias de cribado, no hay ningún estudio que haya demostrado que esto se asocie con una disminución de la mortalidad cáncer-específica ni global. Los posibles beneficios se concentrarían en la población > 30 años. • Cualquier estrategia de diagnóstico precoz en la que se incluya la detección del VPH obtendrá como consecuencia un incremento de los casos positivos y un aumento de las colposcopias indicadas, sin que estén claros los efectos positivos y negativos a largo plazo. • En mujeres < 30 años, la detección del VPH al inicio del programa de diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero ha demostrado incrementar de forma innecesaria los diagnósticos de infección por VPH y la realización de colposcopia, sin que se encontrara beneficio clínico añadido. • Los estudios de evaluación económica muestran que la coste-efectividad de esta medida dependería de su capacidad para disminuir la frecuencia de las revisiones en los programas de cribado, su efectividad real, su efecto sobre los falsos positivos y el incremento de la realización de colposcopias. Las conclusiones en torno a su coste-efectividad son dispares en los diversos estudios encontrados, debido en gran FMC. 2014;21(2):67-75 71
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parte a la diversidad de asunciones hechas en los diversos modelos utilizados36-38. Asimismo, hay que señalar que varios estudios señalan que la utilización de esta técnica sería más coste-efectiva en países de rentas medias y bajas, con mayor prevalencia de cáncer de cérvix39-41. • La detección de infección por VPH no ha demostrado ser efectiva en el cribado de cáncer de cabeza y cuello. Podemos concluir que la detección del VPH integrada en los sistemas de detección precoz del cáncer de cuello de útero puede ayudar a la detección más temprana de las lesiones premalignas, sin que se haya demostrado una disminución de la mortalidad asociada a ese efecto, y habiéndose descrito incrementos en la realización de colposcopias y procedimientos invasivos. En relación con otro tipo de cánceres, no ha demostrado ser efectiva ni eficiente.
Análisis de evaluación económica de la vacunación frente al virus del papiloma humano A la hora de incorporar prestaciones a la cartera de servicios del sistema público de salud es fundamental realizar una correcta evaluación económica que nos permita elegir las mejores opciones, las más eficientes, las que más salud aporten a la población con la inversión de unos recursos determinados. En el caso de la vacuna contra el VPH, la mayoría de los estudios encontrados comparan la efectividad de la vacunación frenta al VPH de mujeres adolescentes (junto con la realización del cribado habitual) frente a la realización exclusivamente del cribado habitual. Los diferentes intervalos de coste-efectividad y coste-utilidad de los estudios más relevantes42-46 se pueden encontrar en la tabla 3. La mayoría de las investigaciones coinciden en señalar que la coste-efectividad de la vacunación poblacional contra el VPH dependería en buena parte de la evolución de las siguientes variables47:
• Mantenimiento en el tiempo de la protección generada por la vacuna, lo cual determinará la necesidad de una dosis de recuerdo. • Disminución en los costes de vacunación, principalmente en relación con el precio de la vacuna. • Evolución de los tipos del VPH circulantes, según de desarrolle la sustitución del nicho biológico liberado a raíz de la vacunación. • Efectividad real de la vacuna en el largo plazo, no solo en lo relativo al mantenimiento de la protección, sino también en lo que concierne a la magnitud de la misma. • Mantenimiento (y fortalecimiento) de los programas de diagnóstico precoz basados en la citología cérvico-vaginal. El estudio más reciente llevado a cabo en nuestro país48 encontró una ratio de coste-utilidad incremental de 34.775 €/ año de vida ajustado por calidad en la estrategia de cribado con vacunación, frente al cribado en exclusiva, lo cual la situaría como una actividad con una débil relación costeefectividad. Al igual que lo ocurrido con la introducción de la detección del VPH en los programas de cribado, la eficiencia de la vacunación contra el VPH es mayor en los países de renta media y baja49,50.
El abordaje colectivo e individual: entre la perspectiva social y el reduccionismo microbiológico Los problemas de salud relacionados con la salud sexual y reproductiva necesitan de un acercamiento amplio, tratando de huir de reduccionismos microbiológicos y sociológicos, de modo que se conjuguen todos los aspectos desde el mecanismo patogénico del microorganismo etiológico hasta los determinantes sociales que influyen en las conductas de la población. El abordaje del VPH y sus problemas de salud relacionados deben enmarcarse dentro del contexto de la salud sexual
TABLA 3. Resumen de las relaciones de coste-utilidad establecidas en los casos base de los principales análisis de evaluación económica de la vacuna contra el virus del papiloma humano Estudio
País
Relación coste-utilidad incremental
Suposiciones del modelo teórico utilizado en el estudio
Casado Buesa MI, 2012.
España
34.475 €/AVAC
Eficacia 74%
Thiry N, 2009
Bélgica
32.665 €/AVAC
Protección 15 años. Revacunación a 10 años. Cobertura 84%
Kulasingam SL, 2008
Reino Unido
36.083 €/AVAC
Eficacia vacunal 98%. Cobertura 85%
Largeron N, 2008
España
6.493 €/AVAC
De KoK I, 2009
Holanda
53.000 €/AVAC
Bergeron C, 2008
Francia
8.408 €/AVAC
Eficacia 100%. Protección de por vida. Cobertura 80% Eficacia 60%. Protección 15 años. Cobertura 84% Eficacia 100%. Cobertura 80%
AVAC: año de vida ajustado por calidad.
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y reproductiva; para ello, sería conveniente llevar a cabo 2 cambios fundamentales51: 1. Pasar de la prevención a la promoción de la salud, dando mayor protagonismo a una formulación de la salud pública que hiciera hincapié en los activos en salud que cada comunidad presenta52. 2. Dar mayor relevancia a las condiciones de vida y ver cómo estas se relacionan con los hábitos de vida, identificando las condiciones sociales y colectivas que determinan, en parte, los comportamientos y conductas individuales53. En línea con estos aspectos, algunos autores54 postulan que favorecer la comunicación familiar, las relaciones escolares o las aspiraciones educativas puede suponer una forma efectiva de reducir los comportamientos sexuales de riesgo en poblaciones de riesgo55 (adolescentes especialmente). Asimismo, dentro de una visión de salud pública, actuar sobre factores que impliquen a toda la población, no solo a los grupos con prácticas de riesgo, intentando que la presencia de dichas prácticas se reduzca de forma global, no solo en colectivos determinados56, podría tener un mayor efecto que se vería amplificado no solo por su acción sobre el VPH, sino por sus implicaciones sobre otro tipo de infecciones de transmisión sexual.
Conclusiones desde la consulta El VPH produce con frecuencia infección en la población general, ocasionando rara vez expresión clínica. Desde la consulta, es necesario tener en cuenta cuáles son los factores que pueden hacer que lo que en un inicio es una infección banal pueda llegar a ser un problema grave de salud, utilizando las herramientas de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento a nuestro alcance. Uno de los aspectos clave que se ha de considerar desde la consulta de atención primaria, dentro de nuestra tarea de mirar a la comunidad a través de la mirilla de la consulta57, es el de cómo pueden repercutir los condicionantes familiares y sociales en la relación del paciente con el sistema sanitario (y por ello con las actividades de prevención que realizamos dentro de la consulta) y con la enfermedad; es por ello que hemos de ser conscientes de que aquellos sectores de población en los que se concentra una mayor tasa de infección y malignización del VPH (colectivos marginados, población de baja clase socioeconómica) son los que habitualmente quedan fuera de nuestros programas de prevención y promoción de la salud, de modo que es necesario llevar a cabo una labor de esfuerzo activo para solventar este problema58. En torno a la vacunación contra el VPH, hemos observado que parece ser efectiva, aunque menos de lo que inicialmen-
Figura 3. Vacunación de población pediátrica femenina en Europa. Elaboración propia a partir de datos del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.
te se pensaba, y con datos modestos en displasias severas, parece ser segura aunque los datos de vigilancia epidemiológica pasiva arrojan ciertas dudas de deberían ser disipadas en los próximos años, y parece ser poco coste-efectiva. A pesar de tanta incertidumbre, la vacunación se ha extendido por la mayoría de los países occidentales (fig. 3), aunque recientemente hayamos podido observar cómo algún país cesaba en la promoción de su uso59. El calendario de vacunación no depende de los clínicos que trabajan habitualmente en la consulta, pero el conocimiento de la evidencia que los respalda es necesario para poder dar respuesta a las dudas y necesidades de nuestra población. Este conocimiento es igualmente necesario en relación con las nuevas técnicas de detección del VPH que se van implantando de manera progresiva en los programas de diagnóstico precoz, con efectos desconocidos a largo plazo. Por último, además de los abordajes colectivos basados en los determinantes sociales y los acercamientos individuales basados en aspectos más clínicos, es preciso incluir la sexualidad como una esfera más de la entrevista clínica cuando sea necesario. Tener las herramientas de comunicación y el conocimiento para que una parte tan importante como la sexualidad no quede marginada en las consultas al papel de demanda oculta60.
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