Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer

RevMgdlnterne 1998 ; 19:73-5 © Elsevier, Paris

Litt6rature comment6e Rubrique coordonn6e par Herv6 Li~vesque (Rouen) avec le concours des conseillers 6ditoriaux de La Revue de M6decine Interne

Radioth6rapie + chimioth6rapie versus chimioth6rapie dans le traitement adjuvant des patientes pr6m6nopaus6es atteintes de cancer du sein • M Overgaard, PS Hansen, J Overgaard et al

Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy N Engl J Med 1997 ; 337 : 949-55 • J Ragaz, SM Jackson, N Le et al

Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer N Engl J Med 1997 ; 337 : 956-62

Dans le num&o du 2 octobre 1997 du New EnglandJournal ofMedicine, deux articles d6montrant l'utilit6 d'une radioth6rapie associ6e h une chimioth6rapie adjuvante chez les patientes pr6m6nopaus6es atteintes d'un cancer du sein ont 6t6 regroupfs. Si l'utilit6 d'une chilrfioth6rapie adjuvante avait pr6alablement 6t6 6tablie dans cette situation, la plupart des 6tudes ant6rieures s'int6ressant sp6cifiquement h la radioth6rapie adjuvante avaient conclu ~ une diminution du risque de r6cidive locale, mais sans impact sur la survie globale. I1 faut cependant pr6ciser que d'une part ces 6tudes avaient 6t6 faltes il y a plus de 15 ans et que, d'aula'e part, l'av6nement de la chimioth6rapie adjuvante g6n6ratrice d'un impact sur la survie globale avait plac6 au second plan le r61e de la radioth6rapie. La premibre 6tude (danoise) a concern6 1 708 patientes atteintes d'un cancer du sein stade II ou lll, pr6m6nopaus6es, ayant 6t6 trait6es dans un premier temps par mastectomie et curage, et qui ont 6t6 randomis6es entre une chimioth6rapie

adjuvante de type CMF (cyclophospham i d e 600 m g / m 2, m 6 t h o t r e x a t e 40 mg/m 2 et 5-FU 600 mg/m 2 toutes les 4 semaines pendant 9 mois) ou une irradiation de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires, h la dose de 48 h 50 Gy, administr6s en postop6ratoire avant la chimioth6rapie de m6me type (CMF) mais pour huit cycles. Le suivi m6dian a 6t6 de presque 10 ans. Les patientes irradi6es ont eu une diminution significative du risque de rechute locale (9 % versus 32 %,p < 0,001). A 10 ans, 48 % des patientes irradi6es &aient vivantes sans r6cidive de la maladie contre 34 % pour les patientes ayant requ le CMF seul (p < 0,001). Enfin, et ce r6sultat est tr6s important, la survie globale h 10 ans 6tait de 54 % pour les patientes du groupe CMF + radioth6rapie, contre 45 % pour les patientes du groupe CMF seul (p < 0,001). Une analyse multivari6e a montr6 que la radioth6rapie am6liorait la survie sans progression et la survie globale de manibre ind6pendante des autres facteurs pronostiques. On regrettera dans cette 6tude l'absence de mention de la tol6rance du traitement, avec en particulier un silence troublant sur l'incidence des <>, complication fr6quente en cas d'association mastectomie + radioth6rapie. La seconde 6tude (canadienne) est plus restreinte dans l'effectif de patientes incluses (318), mais comparable pour les crit6res d'inclusion (cancer du sein non m6tastatique, avec envahissement ganglionnaire) et pour le geste chirurgical initial (mastectomie), Les patientes ont requ soit une chimioth6rapie de type CMF (doses identiques h l'6tude pr6c6dente, mais administr6 toutes les 3 semaines, pour une dur6e de 12 mois pour les 80 premi6res patientes et r6duite ensuite h 6 regis), soit la mSme chimioth6-

rapie interrompue au 4 e ou 5 e cycle par une radioth6rapie sur la paroi thoracique et les aires ganglionnaires h la dose de 37,5 Gy avant de compl6ter la chimioth6rapie pour une dur6e comparable au groupe pr6c6dent. Sur le plan m6thodologique, on regrettera que 68 patientes avec des r6cepteurs estrog6niques positifs aient de plus 6t6 randomis6es pour recevoir ou non une radioth6rapie pelvienne, Avec un recul m6dian de 15 ans, et malgr6 le faible effectif de cette 6tude, des r6sultats comparables a ceux de 1'6rude pr6c6dente ont 6t6 obtenus, ta savoir une augmentation significative de la survie sans rechute et surtout de la survie globale pour les patientes ayant requ une radioth6rapie. Dix pour cent des patientes irradi6es ont d6velopp6 un gros bras (contre 3 % dans le groupe CMF seul), l'incidence des seconds cancers 6tant identique dans les deux groupes. Ces deux 6tudes remettent au goOt du jour l'utilit6 d'une radioth6rapie adjuvante dans les cancers du sein. Celle-ci est couramment pratiqu6e sur le sein op6r6 en cas de tumorectomie (ou sur la paroi thoracique en cas de mastectomie initiale), mais la tendance de ces derni6res ann6es avait 6t6 de se passer d'irradiation axillaire, en raison d'une part de la morbidit6 potentielle de la radioth6rapie et, d'autre part, des progr6s effectu6s grace ~ la chimioth6rapie adjuvante. Des 6tudes sont cependant n6cessaires pour confirmer ces r6sultats, car le traitement adjuvant actuel des patientes pr6m6nopaus6es fait d6sormais appel ~t une chimioth6rapie comprenant des anthracyclines, l'association d'une radioth6rapie h ce traitement risquant d'augmenter les complications cardiaques h long terme. Christophe Louvet