- Email: [email protected]
Allergies professionnelles
Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001 ; 41 : 42-4 © 2001 l~ditions scientifiques et mddicales Elsevier SAS. Tous droits rrservrs
A llergie respiratoire et sant~ publique Evaluation des risques
Allergies professionnelles D. Choudat* Universitg Paris V, Paris, France. Service de pathologie professionnelle, hOpital Cochin, 27, rue du FaubourgSaint-Jacques, 75014 Paris, France
Rdsum~ L'evaluation des risques allergiques professionnels, dans une approche de sante publique, requiert une methodologie classique d'etude d'impact sanitaire. Les incertitudes concernant I'estimation des risques allergiques sont soulignees. Par ailleurs, I'evaluation du risque individuel est le pr~alable a la determination de I'aptitude et & I'orientation professionnelle. La d~marche comporte une analyse puis une synth~se d'informations recueillies & partir de donnees sur le poste de travail et I'entreprise, sur la maladie asthmatique et le malade. © 2001 ¢:ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS
allergie / asthme professionnel / risque / aptitude
Les risques pour la santr, qu'ils soient d'origine professionnelle ou non, sont un sujet important de prroccupation de notre socirt6 [1-3]. La frrquence des manifestations allergiques respiratoires, cutanrs, ORL et la gravit6 de certains troubles justifient l'intrrrt d'une 6valuation de ces risques allergiques, en particulier d'origine professionnelle. Le risque est drfini par la probabilit6 de survenue d'un dommage [4]. Mais deux approches peuvent 6tre envisagres : l'rvaluation du risque en sant6 publique, pour une population exposre ~ un allergrne professionnel, l'rvaluation du risque pour un sujet expos6 /t son poste de travail. I~VALUATION DU R I S Q U E EN SANTI~ P U B L I Q U E , P O U R UNE P O P U L A T I O N
EXPOSEE A UN ALLERGI~NE PROFESSIONNEL En fait, l'rvaluation d'un risque, en sant6 publique, repose sur une mrthodologie qui comporte plusieurs volets successifs :
* Correspondance et tirds b part.
-l'identification du danger: le danger est drrini comme une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, biens, environnement. C'est une caractrristique propre ~ la substance considrrre, aux circonstances ou procrdrs utilisrs [2, 5] ; - l a caractrrisation du danger afin de prrciser la nature et la gravit6 des effets drfavorables ; - la drtermination de la relation exposition-effet, si elle est possible. En fait, il s'agit d'une estimation du risque ; -l'estimation de l'exposition. L'exposition est la rencontre d'un danger par un sujet. Cette exposition peut 6tre continue, prriodique, alratoire... Elle peut 6tre estimre, voire mesurre (effectif de population concemre, frrquence ou probabilit6 des expositions, durre, intensitr...) ; - l a caractrrisation du risque est une 6valuation qualitative ou quantitative, tenant compte des incertitudes, de la probabilitr, de la frrquence et de la gravit6 des effets drfavorables, potentiels ou connus. Elle aboutit /~ une 6tude des rapports cofits/brnrrices. Le risque, drrini par la probabilit6 de survenue d'un dommage drpend donc de l'exposition, du type de pathologie induite et du dommage qui rrsulte de
Allergies professionnelles
l'atteinte. L'estimation d'un risque est complexe car elle doit prrciser les deux composantes, frrquence et gravitr. En fait quelle que soit la nuisance, la survenue de la maladie 6tudire obrit ~ une loi de probabilit6 (P) qui est fonction de la dose regue [6]. La valeur de P est comprise entre 0 et 1. La valeur est nulle si la substance n'entraine aucune affection, en dessous d'une dose seuil par exemple ; la valeur est 6gale 1 si la maladie survient dans tousles cas, au-dessus d'une valeur toxique. Dans le cas des affections allergiques, la loi de probabilit6 entre la dose inhalre et l'effet n'atteint pas la valeur 1 : si on se r6f6re ~ la d6finition m~me de l'allergie, tous les sujets expos6s h u n allerg6ne ne vont pas avoir des manifestations, seuls les allergiques vont <~r6agir autrement >>. Mais l'6tablissement de relations dose-r6ponse en mati6re de sensibilisation est d61icate : la fr6quence de la sensibilisation varie en fonction du pouvoir allerg6nique des substances et des niveaux d'exposition. Globalement, plus l'exposition est intense, plus le risque de sensibilisation est 61ev6 [7]. Le r61e de la dur6e semble moindre que le niveau d'exposition. La mesure de l'exposition est souvent difficile car elle fluctue au cours m6me de l'activit6 professionnelle. Pour la sensibilisation, les influences respectives des pics d'exposition et de l'exposition continue h faible niveau sont encore mal connues ; - de plus, la fr6quence de la sensibilisation est modu1re par d'autres facteurs, grnrtiques en particulier, qui peuvent favoriser l'apparition de l'allergie pour une dose d'exposition donnre. Par ailleurs, les expositions associres h des gaz ou vapeurs irritants peuvent favoriser les manifestations cliniques et drclencher des crises d'asthme du fait de l'hyperrractivit6 bronchique non sprcifique ; - l a complexit6 des mrcanismes physiopathologiques impliqurs entre l'inhalation d'un allergrne et la sensibilisation rend difficile l'rtablissement d'une relation dose-rrponse grnrralisable [8] ; - enfin, dans le cas des allergies non sprcifiques du milieu de travail, la loi de probabilit6 ne drbute pas la valeur zrro. Les estimations scientifiques du risque allergique d'origine professionnelle reposent sur : - d e s enqu&es 6pidrmiologiques en population grnrrale ;
43
- des enqurtes longitudinales de cohortes en milieu
professionnel, afin de drterminer au mieux les expositions et l'incidence de l'allergie ; - 6 v e n t u e l l e m e n t des enqu~tes transversales mais qui se heurtent ~ l'effet du travailleur sain du fait d'une prrsrlection avant l'embauche et d'un drpart prrmatur6 des sujets atteints. L'estimation du risque est souvent difficile et requiert une parfaite connaissance des expositions et des effets. L'estimation du risque conduit h une 6valuation c'est-h-dire s'il est acceptable ou non, en fonction de sa probabilit6 et de sa gravitr. Cette 6valuation drpend 6galement de chaque individu et de la socirtr. L'estimation scientifique du risque, 6ventuellement avec une 6chelle d'incertitude, peut permettre une 6valuation sociale du risque [9]. L'estimation d'un risque, par exemple l'rtablissement d'une relation effet-dose, est une donnre scientifique qui n'est fonction que des caractrristiques de l'exposition 6tudire et de la population concernre. En revanche, l'rvaluation d'un risque repose sur l'estimation de celui-ci mais comporte aussi des critrres subjectifs, 6volutifs au cours du temps en fonction de choix individuels et de choix de socirtr. La responsabilit6 de l'rvaluation des risques professionnels et de la prrvention en entreprise incombe ~ l'employeur. Mais il faut prendre en compte les incertitudes de l'estimation du risque allergique, en l'rtat actuel des connaissances. I1 est donc souvent difficile de conclure. Ce risque est-il acceptable ou sommesnous drj~ dans le domaine de la responsabilit6 et bient6t dans le domaine des procrdures judiciaires, avec la faute inexcusable ? I~VALUATION DU RISQUE P O U R UN SUJET A L L E R G I Q U E EXPOSI~ A DES AI~ROCONTAMINANTS
Cette 6valuation du risque est le prralable ~ la drtermination de l'aptitude chez un salari6 et de l'orientation professionnelle chez un sujet jeune [10]. La drmarche est similaire qu'il s'agisse d'une allergie professionnelle ou non. Elle comporte une analyse puis une synthrse d'informations recueillies h partir de quatre types de donnres : d'une part sur le poste de travail et l'entreprise et, d'autre part, sur la maladie asthmatique et le malade.
44
D. Choudat
Le poste de travail
Niveaux d'exposition et nature des arrocontaminants : - poids molrculaire des allerg~nes ; - substances irritantes associres. Moyens de prrvention disponibles... L'entreprise
Cette analyse permet de distinguer les facteurs qui sont favorables h l'insertion de ceux drfavorables et, pour ces derniers, de drterminer ceux susceptibles d'etre modifirs. Elle conditionne done les interventions h mettre en jeu en particulier la prrvention technique qui fait partie du traitement de l'asthme. Enfin, cette 6valuation des risques, qui permet au mrdecin du travail de drterminer l'aptitude mrdicale, doit 6tre prriodiquement revue. REFI~RENCES
Effectif de l'entreprise, possibilitrs de reclassement... 1
La maladie asthmatique
2
Sont/t drterminer : - frrquence et gravit6 des crises ; - terrain atopique et polysensibilisation ; - valeurs fonctionnelles respiratoires et degr6 d'hyperr6activit6 bronchique non sprcifique ; - origine professionnelle 6ventuelle. Chez les sujets sensibilisrs, la dose d'allergrne mais aussi le drbit de dose ont un r61e majeur dans le drclenchement des crises d'asthme [11] ; - prise en charge thrrapeutique (nature, efficacit6)...
3 4 5
6 7
8 9
Le malade
Sont ~ drterminer : - tabagisme, observance thrrapeutique ; - a g e , formation initiale, diplrme et comprtences, motivation...
10
11
Kourilsky P, Viney G. Le principe de prrcaution. Rapport au Premier Ministre 1999. Paris : O. Jacob ; 2000. Commission des Communautrs europrennes. Communication sur le recours au principe de prrcaution. 2000-1 ; Frvrier 2000. Tubiana M. Le principe de prrcaution : ses avantages et ses risques. Bull Acad Natle M r d 2000 ; 184 : 969-94. Desroches A. Concepts et mrthodes probabilistes de base de la srcuritr. Paris : Lavoisier-Tee et documents ; 1995. p. 188. Notions fondamentales, principes grn&aux de conception. Terminologie de base, mrthodologie. Norme europrenne EN 292-1:1991 F. Choudat D. Crit+res de reconnaissance des maladies professionnelles. Arch Mal Prof2000 ; 61 : 223-36. Sari-Minodier I, Dutau H, Charpin D. l~pidfmiologie. I n : L'asthme professionnel. Paris: Margaux Orange; 1999. p. 571. Pauli G, Bessot JC. Physiopathologie. In : L'asthme professionnel. Paris : Margaux Orange ; 1999. p. 571. Choudat D. Du danger... ~ la prrcaution. Arch Mal Prof 1998 ; 59 : 497-8. Choudat D. Asthme et exposition professionnelle. Crit~res de drtermination de l'aptitude et de la reconnaissance en maladie professionnelle. Arch Mal Prof 1999 ; 60 : 741-7. Choudat D, FabriCs JF, Martin JC, Villette C, Tabka F, Dessanges JF, et al. Quantification of the dose of inhaled flour : relation with non-specific bronchial and immunological reactivities. Eur Respir J 1 9 9 9 , 1 4 : 328-34.
A llergie respiratoire et sant~ publique Evaluation des risques
Allergies professionnelles D. Choudat* Universitg Paris V, Paris, France. Service de pathologie professionnelle, hOpital Cochin, 27, rue du FaubourgSaint-Jacques, 75014 Paris, France
Rdsum~ L'evaluation des risques allergiques professionnels, dans une approche de sante publique, requiert une methodologie classique d'etude d'impact sanitaire. Les incertitudes concernant I'estimation des risques allergiques sont soulignees. Par ailleurs, I'evaluation du risque individuel est le pr~alable a la determination de I'aptitude et & I'orientation professionnelle. La d~marche comporte une analyse puis une synth~se d'informations recueillies & partir de donnees sur le poste de travail et I'entreprise, sur la maladie asthmatique et le malade. © 2001 ¢:ditions scientifiques et medicales Elsevier SAS
allergie / asthme professionnel / risque / aptitude
Les risques pour la santr, qu'ils soient d'origine professionnelle ou non, sont un sujet important de prroccupation de notre socirt6 [1-3]. La frrquence des manifestations allergiques respiratoires, cutanrs, ORL et la gravit6 de certains troubles justifient l'intrrrt d'une 6valuation de ces risques allergiques, en particulier d'origine professionnelle. Le risque est drfini par la probabilit6 de survenue d'un dommage [4]. Mais deux approches peuvent 6tre envisagres : l'rvaluation du risque en sant6 publique, pour une population exposre ~ un allergrne professionnel, l'rvaluation du risque pour un sujet expos6 /t son poste de travail. I~VALUATION DU R I S Q U E EN SANTI~ P U B L I Q U E , P O U R UNE P O P U L A T I O N
EXPOSEE A UN ALLERGI~NE PROFESSIONNEL En fait, l'rvaluation d'un risque, en sant6 publique, repose sur une mrthodologie qui comporte plusieurs volets successifs :
* Correspondance et tirds b part.
-l'identification du danger: le danger est drrini comme une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, biens, environnement. C'est une caractrristique propre ~ la substance considrrre, aux circonstances ou procrdrs utilisrs [2, 5] ; - l a caractrrisation du danger afin de prrciser la nature et la gravit6 des effets drfavorables ; - la drtermination de la relation exposition-effet, si elle est possible. En fait, il s'agit d'une estimation du risque ; -l'estimation de l'exposition. L'exposition est la rencontre d'un danger par un sujet. Cette exposition peut 6tre continue, prriodique, alratoire... Elle peut 6tre estimre, voire mesurre (effectif de population concemre, frrquence ou probabilit6 des expositions, durre, intensitr...) ; - l a caractrrisation du risque est une 6valuation qualitative ou quantitative, tenant compte des incertitudes, de la probabilitr, de la frrquence et de la gravit6 des effets drfavorables, potentiels ou connus. Elle aboutit /~ une 6tude des rapports cofits/brnrrices. Le risque, drrini par la probabilit6 de survenue d'un dommage drpend donc de l'exposition, du type de pathologie induite et du dommage qui rrsulte de
Allergies professionnelles
l'atteinte. L'estimation d'un risque est complexe car elle doit prrciser les deux composantes, frrquence et gravitr. En fait quelle que soit la nuisance, la survenue de la maladie 6tudire obrit ~ une loi de probabilit6 (P) qui est fonction de la dose regue [6]. La valeur de P est comprise entre 0 et 1. La valeur est nulle si la substance n'entraine aucune affection, en dessous d'une dose seuil par exemple ; la valeur est 6gale 1 si la maladie survient dans tousles cas, au-dessus d'une valeur toxique. Dans le cas des affections allergiques, la loi de probabilit6 entre la dose inhalre et l'effet n'atteint pas la valeur 1 : si on se r6f6re ~ la d6finition m~me de l'allergie, tous les sujets expos6s h u n allerg6ne ne vont pas avoir des manifestations, seuls les allergiques vont <~r6agir autrement >>. Mais l'6tablissement de relations dose-r6ponse en mati6re de sensibilisation est d61icate : la fr6quence de la sensibilisation varie en fonction du pouvoir allerg6nique des substances et des niveaux d'exposition. Globalement, plus l'exposition est intense, plus le risque de sensibilisation est 61ev6 [7]. Le r61e de la dur6e semble moindre que le niveau d'exposition. La mesure de l'exposition est souvent difficile car elle fluctue au cours m6me de l'activit6 professionnelle. Pour la sensibilisation, les influences respectives des pics d'exposition et de l'exposition continue h faible niveau sont encore mal connues ; - de plus, la fr6quence de la sensibilisation est modu1re par d'autres facteurs, grnrtiques en particulier, qui peuvent favoriser l'apparition de l'allergie pour une dose d'exposition donnre. Par ailleurs, les expositions associres h des gaz ou vapeurs irritants peuvent favoriser les manifestations cliniques et drclencher des crises d'asthme du fait de l'hyperrractivit6 bronchique non sprcifique ; - l a complexit6 des mrcanismes physiopathologiques impliqurs entre l'inhalation d'un allergrne et la sensibilisation rend difficile l'rtablissement d'une relation dose-rrponse grnrralisable [8] ; - enfin, dans le cas des allergies non sprcifiques du milieu de travail, la loi de probabilit6 ne drbute pas la valeur zrro. Les estimations scientifiques du risque allergique d'origine professionnelle reposent sur : - d e s enqu&es 6pidrmiologiques en population grnrrale ;
43
- des enqurtes longitudinales de cohortes en milieu
professionnel, afin de drterminer au mieux les expositions et l'incidence de l'allergie ; - 6 v e n t u e l l e m e n t des enqu~tes transversales mais qui se heurtent ~ l'effet du travailleur sain du fait d'une prrsrlection avant l'embauche et d'un drpart prrmatur6 des sujets atteints. L'estimation du risque est souvent difficile et requiert une parfaite connaissance des expositions et des effets. L'estimation du risque conduit h une 6valuation c'est-h-dire s'il est acceptable ou non, en fonction de sa probabilit6 et de sa gravitr. Cette 6valuation drpend 6galement de chaque individu et de la socirtr. L'estimation scientifique du risque, 6ventuellement avec une 6chelle d'incertitude, peut permettre une 6valuation sociale du risque [9]. L'estimation d'un risque, par exemple l'rtablissement d'une relation effet-dose, est une donnre scientifique qui n'est fonction que des caractrristiques de l'exposition 6tudire et de la population concernre. En revanche, l'rvaluation d'un risque repose sur l'estimation de celui-ci mais comporte aussi des critrres subjectifs, 6volutifs au cours du temps en fonction de choix individuels et de choix de socirtr. La responsabilit6 de l'rvaluation des risques professionnels et de la prrvention en entreprise incombe ~ l'employeur. Mais il faut prendre en compte les incertitudes de l'estimation du risque allergique, en l'rtat actuel des connaissances. I1 est donc souvent difficile de conclure. Ce risque est-il acceptable ou sommesnous drj~ dans le domaine de la responsabilit6 et bient6t dans le domaine des procrdures judiciaires, avec la faute inexcusable ? I~VALUATION DU RISQUE P O U R UN SUJET A L L E R G I Q U E EXPOSI~ A DES AI~ROCONTAMINANTS
Cette 6valuation du risque est le prralable ~ la drtermination de l'aptitude chez un salari6 et de l'orientation professionnelle chez un sujet jeune [10]. La drmarche est similaire qu'il s'agisse d'une allergie professionnelle ou non. Elle comporte une analyse puis une synthrse d'informations recueillies h partir de quatre types de donnres : d'une part sur le poste de travail et l'entreprise et, d'autre part, sur la maladie asthmatique et le malade.
44
D. Choudat
Le poste de travail
Niveaux d'exposition et nature des arrocontaminants : - poids molrculaire des allerg~nes ; - substances irritantes associres. Moyens de prrvention disponibles... L'entreprise
Cette analyse permet de distinguer les facteurs qui sont favorables h l'insertion de ceux drfavorables et, pour ces derniers, de drterminer ceux susceptibles d'etre modifirs. Elle conditionne done les interventions h mettre en jeu en particulier la prrvention technique qui fait partie du traitement de l'asthme. Enfin, cette 6valuation des risques, qui permet au mrdecin du travail de drterminer l'aptitude mrdicale, doit 6tre prriodiquement revue. REFI~RENCES
Effectif de l'entreprise, possibilitrs de reclassement... 1
La maladie asthmatique
2
Sont/t drterminer : - frrquence et gravit6 des crises ; - terrain atopique et polysensibilisation ; - valeurs fonctionnelles respiratoires et degr6 d'hyperr6activit6 bronchique non sprcifique ; - origine professionnelle 6ventuelle. Chez les sujets sensibilisrs, la dose d'allergrne mais aussi le drbit de dose ont un r61e majeur dans le drclenchement des crises d'asthme [11] ; - prise en charge thrrapeutique (nature, efficacit6)...
3 4 5
6 7
8 9
Le malade
Sont ~ drterminer : - tabagisme, observance thrrapeutique ; - a g e , formation initiale, diplrme et comprtences, motivation...
10
11
Kourilsky P, Viney G. Le principe de prrcaution. Rapport au Premier Ministre 1999. Paris : O. Jacob ; 2000. Commission des Communautrs europrennes. Communication sur le recours au principe de prrcaution. 2000-1 ; Frvrier 2000. Tubiana M. Le principe de prrcaution : ses avantages et ses risques. Bull Acad Natle M r d 2000 ; 184 : 969-94. Desroches A. Concepts et mrthodes probabilistes de base de la srcuritr. Paris : Lavoisier-Tee et documents ; 1995. p. 188. Notions fondamentales, principes grn&aux de conception. Terminologie de base, mrthodologie. Norme europrenne EN 292-1:1991 F. Choudat D. Crit+res de reconnaissance des maladies professionnelles. Arch Mal Prof2000 ; 61 : 223-36. Sari-Minodier I, Dutau H, Charpin D. l~pidfmiologie. I n : L'asthme professionnel. Paris: Margaux Orange; 1999. p. 571. Pauli G, Bessot JC. Physiopathologie. In : L'asthme professionnel. Paris : Margaux Orange ; 1999. p. 571. Choudat D. Du danger... ~ la prrcaution. Arch Mal Prof 1998 ; 59 : 497-8. Choudat D. Asthme et exposition professionnelle. Crit~res de drtermination de l'aptitude et de la reconnaissance en maladie professionnelle. Arch Mal Prof 1999 ; 60 : 741-7. Choudat D, FabriCs JF, Martin JC, Villette C, Tabka F, Dessanges JF, et al. Quantification of the dose of inhaled flour : relation with non-specific bronchial and immunological reactivities. Eur Respir J 1 9 9 9 , 1 4 : 328-34.