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Analyse d’articles
Science & Sports (2017) 32, e245—e252
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ANALYSE D’ARTICLES
Analyse d’articles Disponible sur Internet le 9 novembre 2017
Effets aigus d’une supplémentation en vitamine D3 sur la force musculaire chez des judokas de haut niveau 䊏 Wyon MA, Wolman R, Nevill AM, Cloak R, Metsios GS, Gould D, Ingham A, Koutedakis Y. Acute effects of vitamin D3 supplementation on muscle strength in Judoka athletes: a randomized placebo-controlled, double-blind trial. Clin J Sport Med 2016;26(4):279—84.
Introduction La vitamine D est de plus en plus reconnue comme une hormone complexe, impliquée dans de nombreuses fonctions de l’organisme. On la trouve dans certains produits de l’alimentation, mais son absorption principale se fait par conversion du 7-déshydrocholestérol en prévitamine D3 au niveau de la peau lorsqu’elle est exposée au soleil. L’insuffisance en vitamine D est définie par un taux sérique entre 10 et 30 ng/mL, et la carence par un taux sérique < 10 ng/mL. Il a été démontré que la vitamine D avait une action sur le muscle, puisque, en se liant à son récepteur nucléaire sur la cellule musculaire (VDR), elle entraîne une augmentation de production de protéines musculaires. Des études ont montré que chez des sujets présentant une carence en vitamine D, les biopsies musculaires mettaient en évidence des changements de composition prédominant sur les fibres de type 2, notamment chez les sujets âgés. Ceux-ci étaient réversibles après supplémentation en calcium et en vitamine D. L’objectif de cette étude était d’évaluer si une supplémentation en vitamine D en dose unique de 150 000 UI augmentait de fac ¸on significative la concentration sérique de 25(OH)D et la force musculaire (mesurée par dynamomètre isocinétique). Matériel et méthodes Essai thérapeutique randomisé, contrôlé, contre placebo, en double insu, monocentrique. Le recueil de données 0765-1597/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2017.10.001
a eu lieu lors d’un mois d’hiver (février 2013), à une latitude de 52◦ 29 N (Pays-Bas). Les sujets inclus étaient des hommes, judokas de haut niveau, s’entraînant toute l’année, 4 à 6 heures par jour. Pendant la période de l’étude et les 3 semaines précédentes, ils avaient tous le même programme d’entraînement. Les critères d’exclusion étaient l’impossibilité de s’entraîner plus de 48 heures d’affilée dans les 3 derniers mois, la supplémentation en vitamine D, un voyage dans un pays très ensoleillé dans les 3 derniers mois. La randomisation était réalisée par un chercheur indépendant. La supplémentation était sous forme de comprimés de 150 000 UI ; les placebos avaient la même apparence que les comprimés princeps. L’essai était mené en triple insu : les investigateurs, les participants, et les analyseurs de données. Les participants étaient testés chaque jour pendant 8 jours, à partir du lundi, après 2 jours de repos. Le comprimé était donné par un technicien indépendant juste après la première série de tests de force musculaire. Le critère de jugement principal était la force musculaire mesurée par un dynamomètre isocinétique à 30 et 200 ◦ /s, au niveau de la jambe droite, en position assise, par 6 contractions concentriques (3 sous maximales, 3 maximales). Par ailleurs, la concentration sérique de 25(OH)D était mesurée chaque jour par un prélèvement veineux entre 8 heures et 10 heures, centrifugé, congelé puis analysé. Résultats Au total, 22 volontaires présentaient les critères d’inclusion et ont été randomisés. Malgré la randomisation au hasard par un chercheur indépendant, le groupe traitement avait des concentrations en 25(OH)D significativement plus faibles avant traitement (13,16 ± 3,75 ng/mL) que le groupe placebo (16,33 ± 2,73 ng/mL). On mettait en évidence une augmentation globale de 13 % de la force musculaire entre les jours 1 et 8 dans le groupe
e246 traitement (Delta de 33,6 N·m pour le quadriceps à 30 ◦ /s, alors qu’il y avait une augmentation de 3 % dans le groupe placebo pour la même période (Delta de 5,5 N·m pour le quadriceps à 30 ◦ /s). Le groupe traitement montrait une augmentation de 34 % des taux sériques de 25(OH)D entre les jours 1 et 8, alors que les taux du groupe placebo restaient stables. Ce sont les patients avec les taux de 25(OH)D les plus faibles en pré-test qui montraient la plus grande augmentation après une semaine d’étude. Discussion Ce sont les patients avec le plus faible taux de 25(OH)D pré-test qui avaient le plus de bénéfices de la supplémentation. Les 13 % d’augmentation de force musculaire dans le groupe traitement après 1 semaine de supplémentation étaient très significatifs pour des athlètes de haut niveau ; cela souligne l’intérêt d’un monitoring des taux sériques de 25(OH)D avant les compétitions. Cette étude montre que la force musculaire peut être augmentée de fac ¸on significative en 1 semaine avec seulement une dose unique de supplémentation en vitamine D. Les auteurs semblent indiquer qu’il n’y ait pas seulement un possible effet direct sur la performance sportive, mais aussi un effet indirect sur la prévention des blessures, même si l’étude ne permet pas de le montrer formellement. On ne met pas en évidence de différence significative sur la force musculaire entre les 2 tests isocinétiques. Cela ne permet pas de conclure si la supplémentation en vitamine D agit sur un type de fibre musculaire en particulier. Cependant, les résultats sont influencés par les taux faibles de 25(OH)D pré-test dans le groupe traitement, malgré la randomisation, ainsi que par les variations saisonnières de concentration sérique en 25(OH)D. Une autre limite pourrait être la dose unique de 150 000 UI de vitamine D, même si cette dose est appropriée selon les recommandations. Les études futures devront effectuer plusieurs mesures de concentration en 25(OH)D sérique et mesures de force musculaire sur une base hebdomadaire, puis comparer les différences entre un bolus de vitamine D3, ou une supplémentation hebdomadaire ou journalière. Conclusion Cette étude montre une augmentation du taux sérique de 25(OH)D et de la force musculaire chez des sportifs de haut niveau pratiquant un sport d’intérieur carencé en vitamine D après une supplémentation par bolus unique de 150 000 UI de vitamine D3. Il pourrait être discuté de réaliser un dosage de vitamine D avant les échéances sportives, et de supplémenter les athlètes carencés, afin d’optimiser leur performance. Par ailleurs, il semble judicieux de proposer une supplémentation en vitamine D systématique chez les sportifs pratiquant des disciplines d’intérieur, notamment lors de la période hivernale, afin de prévenir les carences, source de baisse de performance et de risque accru de blessures. Alice Guyon DESC 1re année de médecine du sport, CHU de Grenoble Adresse e-mail : [email protected]
Analyse d’articles Existe-t-il un bénéfice à effectuer une reconstruction ligamentaire du ligament croisé antérieur chez les patients de plus de 60 ans ? 䊏 Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, Ferrua P, Dejour D. Is there any benefit in anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 60 years? Am J Sports Med 2017;45(4):832—837. http://dx.doi.org/10.1177/0363546516678723 Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est l’une des procédures les plus fréquemment exécutées en chirurgie orthopédique. Initialement cette chirurgie était réservée aux sujets jeunes, actifs, sportifs professionnels et peu effectuée chez le sujet non professionnel et d’âge supérieur à 60 ans. Si quelques études bien menées chez des patients de plus de 50 ans ont montré de bons résultats fonctionnels après reconstruction chirurgicale du LCA, aucune étude a priori n’a été effectuée chez les patients de plus de 60 ans qui sont pourtant actuellement de plus en plus demandeurs de reconstruction chirurgicale du LCA, d’autant plus que cette intervention retarde probablement la gonarthrose. Cette étude a donc pour objectif d’évaluer les résultats de la reconstruction du LCA chez des patients actifs âgés de plus de 60 ans sans arthrose du genou, en termes de récupération fonctionnelle, de retour au sport et d’incidence de l’arthrose. Matériels et méthodes L’étude se présente sous la forme d’une étude rétrospective qui comprenait des cas consécutifs de patients âgés de plus de 60 ans avec une rupture du LCA isolée sans preuve radiologique d’arthrose du genou. Les patients étaient inclus entre 2008 et 2013 après reconstruction du LCA. Les critères d’inclusion étaient les suivants : chirurgie indiquée par la persistance d’une instabilité majeure dans les activités quotidiennes ou sportives après 6 mois de traitement non chirurgical chez des patients ayant des exigences fonctionnelles, la même technique chirurgicale (reconstruction arthroscopique du LCA en utilisant un greffon quadruple de tendon ischio-jambier). Les critères d’exclusion étaient : les récidives de ruptures, les blessures du genou controlatéral, les lésions multi-ligamentaires du genou, présence d’arthrose radiologiquement confirmée et un suivi minimum de 2 ans était nécessaire. Les patients ont suivi le même programme de rééducation : appui partiel sans attelle pendant les 3 premières semaines ; le rétablissement précoce de la force musculaire et la récupération de la flexion du genou de 0 à 90 degrés était favorisé les 6 premières semaines ; de 6 à 12 semaines, les exercices de proprioception et de renforcement musculaire ainsi que le retour aux activités de la vie quotidienne étaient préconisés. De 3 à 6 mois la course à pied et la reprise du sport sans intensité étaient autorisées, avec retour aux activités sportives habituelles à 6 mois. Les principales mesures effectuées étaient : • avant et après la chirurgie : ◦ le grade International Knee Documentation Committee (IKDC), évaluation morphologique et clinique objective du genou,
Analyse d’articles ◦ le score de Lysholm et le score de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) avant et après la chirurgie (évaluation subjective du ressenti du patient concernant son genou sur le plan fonctionnel et pour les activités de la vie quotidienne) ; • lors du suivi final : ◦ le score Anterior Cruciate Ligament—Return to Sport after Injury (ACL-RSI) évaluant l’impact psychologique du retour au sport, l’incidence de l’arthrose et la laxité antéro-postérieure. Résultats Douze patients ont été inclus dans cette étude (7 femmes et 5 hommes). L’âge moyen de la chirurgie était 61 ± 1,4 ans, tous les patients étaient traités initialement avec une méthode non chirurgicale pendant au moins 6 mois avec un délai moyen entre la rupture du LCA et l’acte chirurgical de 11,5 mois. Il existait des lésions méniscales associées chez 8 patients et 6 patients avaient des lésions chondrales de niveau 1 ou 2. La moyenne des scores IKDC et Lysholm étaient respectivement 43,46 ± 8,4, 55,7 ± 12,4 en préopératoire et 83,8 ± 9,4 et 93,2 ± 9,0 lors du suivi final (p < 0,05). Dix patients (83 %) ont repris des activités sportives, dont 50 % au même niveau qu’avant leur blessure. Le score moyen de l’ACL-RSI était 76,2 %. En préopératoire 50 % (n = 6) des patients avaient un stade 1 d’arthrose contre 58 % lors du suivi final (p non significatif). L’évaluation par radiographie de la translation antérieure du tibia était significativement différente avant et après reconstruction (7,2 ± 6,4 mm en préopératoire versus 1,9 ± 4,3 mm en postopératoire p < 0,05). Conclusion Cette étude a permis d’évaluer les résultats d’une reconstruction du LCA chez des patients actifs et âgés de plus de 60 ans sans arthrose du genou. Elle a permis de montrer des résultats satisfaisants avec un retour presque complet aux activités sportives souhaitées, sans complications majeures et aucune détérioration de l’arthrose du genou (stade 1). Les patients insatisfaits par un traitement non chirurgical peuvent être pris en charge chirurgicalement si nécessaire pour une procédure de stabilisation du genou. Ces résultats sont d’ailleurs en accord avec ceux de la littérature (par exemple Blyth et al.) rapportant de bons résultats fonctionnels et cliniques mais chez des patients de plus de 50 ans, sans données a priori existantes chez des patients de plus de 60 ans. Les principales limites de cette étude sont le faible nombre de patients et l’absence de groupe témoin. Elle a également pour avantage de proposer un protocole de rééducation uniformisé. Il serait donc intéressant de confirmer ces résultats avec des séries plus grandes, un suivi plus long et un groupe témoin pour établir l’effet de cette chirurgie sur l’arthrose du genou et sur la reprise sportive au long cours. Gouteron Anais DESC 1re année de médecine du sport, CHU de Dijon Adresse e-mail : [email protected]
e247 La thérapie par ondes de choc dans le syndrome du stress tibial médial 䊏 Newman P, Waddington G, Adams R. Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome: a randomized double blind sham-controlled pilot trial. University of Canberra, Research Institute for Sport and Exercise; Australia. J Sci Med Sport 2017;20(3):220—224. Introduction Le syndrome du stress tibial médial ou medial tibial stress syndrome (MTSS) est décrit comme « une douleur le long du bord postéro-médial du tibia survenant durant l’exercice », excluant les douleurs d’origine ischémique ou les fractures de fatigue. Il regroupe les périostites, les enthésopathies et les réactions osseuses de stress. Il survient préférentiellement chez les athlètes, soldats ou sportifs occasionnels pratiquant de la course à pied avec une prévalence allant de 4 à 35 %. La disparition des symptômes s’étend entre 4 et 30 mois. Les ondes de choc sont utilisées dans le traitement des tendinopathies d’insertion avec un haut niveau de preuve dans plusieurs localisations anatomiques telles que l’aponévrose plantaire, le tendon d’Achille, le biceps brachial ou le supra-épineux à l’épaule. Elles stimuleraient la réparation et le remodelage osseux. Seuls deux articles ont étudié les ondes de choc comme traitement du MTSS avec un retour plus précoce au sport. Le but de cette étude est d’étudier l’efficacité de la thérapie par ondes de choc dans le traitement du MTSS dans un essai contrôlé, en double insu et randomisé. Matériels et méthodes Le design de l’étude prend la forme d’un essai clinique randomisé, en double insu, contrôlé et en intention de traiter. Les sujets recrutés étaient des volontaires ayant répondu à une publicité locale. Le recrutement s’est déroulé de mai 2014 à juillet 2015. Les sujets ont été traités dans une clinique universitaire à Canberra en Australie. Les critères d’inclusions étaient des sujets présentant depuis au moins 21 jours une douleur de la moitié inférieure du bord postéro-médial du tibia sur une zone d’au moins 5 cm, associée à la course à pied et persistant de quelques heures à quelques jours après l’arrêt de l’activité. Les critères d’exclusions étaient l’utilisation antérieure d’ondes de choc pour le traitement de ces symptômes ou s’ils présentaient un autre diagnostic pouvant expliquer la symptomatologie tel que le syndrome de loge ou la fracture de fatigue. Le diagnostic de MTSS a été fait par un examen clinique réalisé par un médecin du sport. Aucune imagerie n’avait été réalisée car il y avait beaucoup de faux positifs dans des études ultérieures. Les sujets ont été répartis en deux groupes, un groupe « expérimental », composé de 14 sujets, recevant un traitement par onde de choc avec une densité d’énergie allant de 0,1 à 0, 3 mJ/mm2 avec augmentation progressive des impulsions et de l’énergie (1450 mJ/mm2 cumulée). Le groupe « témoin » comportait également 14 sujets et recevait une
e248 simulation d’ondes de choc à très faible densité d’énergie, 0,01 mJ/mm2 (70 mJ/mm2 cumulée). Les sujets ont bénéficié d’une séance par semaine la 1re , 2e , 3e , 5e et 9e semaine. Les critères de jugement étaient la douleur à la pression musculaire et osseuse par un algomètre ainsi qu’à la course à pied évalués par l’échelle numérique (EN), la distance maximale parcourue jusqu’à l’obtention d’une EN > 4/10. Cette évaluation a été réalisée lors de la 1re semaine, avant le début du traitement ainsi qu’à la fin du traitement (10e semaine) afin d’évaluer l’évolution de ces critères après traitement au sein de chaque groupe et par comparaison entre les deux groupes. Un questionnaire d’auto-perception du changement a également été réalisé à la 10e semaine. Résultats Parmi les 110 sujets qui ont répondu à l’appel, 35 sujets ont été examinés (72 n’ont pas donné de nouvelle et 3 ne présentaient pas les symptômes du MTSS) et 28 ont été finalement randomisés (7 avaient un diagnostic autre ou une localisation de la douleur sur une zone < 5 cm). Les symptômes allant de 2 à 30 mois avec une moyenne à 20 mois. Quatre patients ont été perdus de vue. Aucun effet secondaire n’a été rapporté. À la 10e semaine, le groupe témoin avait 1,1/10,0 points (IC 95 % 0,0—2,3) de moins sur le plan de la douleur à la pression osseuse que le groupe expérimental. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la douleur à la pression musculaire (0,2/10,0, IC 95 % −1,5 à 1,9) ou à la course à pied (−0,1/10,0, IC 95 % −2,9 à 2,7). Il n’existait pas non plus de différence entre les deux groupes sur la distance parcourue (−583 m, IC 95 % −1260 à 94) ni sur l’autoperception du changement (−0,7/14, IC 95 % −2,6 à 1,3). Discussion Cette étude n’a pas montré de différence significative entre l’utilisation d’ondes de choc à des densités d’énergie standards et très faibles chez les patients présentant un MTSS, contrastant avec les études précédentes retrouvant un retour plus précoce au sport. Les raisons pouvant être dues à la poursuite du sport à la même intensité. De plus, l’amélioration globale de tous les paramètres à 10 semaines est possiblement due à un processus de guérison naturelle visible avec le temps. Cependant, il est observé une amélioration de la douleur à la palpation osseuse en utilisant les ondes de choc faibles densités d’énergie, il est donc possible que la thérapie par onde de choc ait un effet stimulant sur l’os et qui dépendrait de l’énergie appliquée. Si les réponses observées étaient simplement dues à un effet placebo, les réponses devraient s’améliorer proportionnellement avec même un effet plus rapide sur le muscle, ce qui n’est pas le cas dans cette étude. Les limites de cette étude concernent tout d’abord la taille de l’échantillon (28 sujets, 14 dans chaque groupe), sans calcul du nombre de sujets nécessaires ni calcul de la puissance. Le groupe témoin n’en est en réalité pas un car l’utilisation d’ondes de choc faibles densité d’énergie aurait un bénéfice sur la MTSS. L’objectif de l’étude n’a pas clairement été établie ni le type d’étude, supériorité ou non-infériorité. Les critères d’inclusions et d’exclusions étaient également très discutables. En effet, les critères d’exclusions tels que le syndrome de loge ou la fracture de fatigue ne peuvent être recherché que par la mesure de pression pour l’un et l’imagerie pour l’autre, or, aucun des
Analyse d’articles deux n’a été réalisé pour l’inclusion des sujets. De plus, l’œdème osseux faisant partie de la MTSS ne peut être différencié cliniquement d’une fracture de fatigue, il est également très délicat de les distinguer sur l’imagerie. Les critères de jugement étaient subjectifs et peu reproductibles. Enfin, le maintien du double insu était difficilement respecté chez les sujets ayant déjà bénéficié d’un traitement par ondes de choc pour une autre pathologie ou localisation lorsqu’ils étaient rattachés au groupe témoin. Les forces de l’étude repose sur l’utilisation d’un ergomètre de pression qui présente une bonne reproductibilité intra-observateur et donc permet d’éviter des biais de mesures. L’analyse a été réalisée en intention de traiter et les deux groupes étaient comparables pour l’analyse des résultats. Conclusion Cette étude n’a permis d’établir aucun bénéfice de l’utilisation des ondes de choc avec une densité d’énergie standard versus faible densité d’énergie dans le traitement de la MTSS. Cependant, l’utilisation à faible énergie pourrait améliorer la douleur lors de la palpation osseuse. Une nouvelle étude avec un nombre de sujets plus important et l’inclusion de trois groupes (aucun traitement, ondes de choc faible énergie et standard) serait nécessaire. Jennifer Jouffriault DESC 1re année de médecine du sport, Paris XIII Adresse e-mail : [email protected] La recherche de la meilleure chaussure d’infanterie 䊏 Milgrom C, Sorkin A, Gam A, Singer J, Nir I, Kogan B, Finestone AS. Disaster and military medicine. J Prehosp Trauma Emerg Care 2016;2:14. Introduction Les rôles et les exigences du soldat d’infanterie israélien du 21e siècle ont changé, augmentation du port de charge, augmentation des distances parcoures, modification du type de terrain. Ce changement nécessite une amélioration et une adaptation de leurs rangers (bottes). Les facteurs généraux qui doivent être pris en compte dans la conception sont : le confort, le poids, la résistance à l’eau, la respirabilité, la traction, la durabilité, l’anatomie des pieds, la protection des pieds, le climat opérationnel et le coût. Cette étude a pour objectif de comparer deux types de bottes, les bottes traditionnelles de conception américaine (HWIB), actuellement en dotation dans l’armée israélienne et les nouvelles bottes (NDIB) de conception israélienne. Matériel et méthode Après plusieurs années d’utilisation réussie de la HWIB, l’armée israélienne a décidé d’évaluer la durabilité des bottes HWIB dans une étude sur le terrain (phase 1), la phase 2 évalue les blessures aux pieds associées à l’utilisation de HWIB. La phase 3 a été conc ¸ue pour comparer la botte HWIB avec la botte NDIB selon 3 critères : le confort, les blessures aux pieds et la durabilité. Il s’agit d’une étude prospective. Phase 1 : étude de durabilité de l’HWIB : les critères d’inclusions pour les phases 1 et 2 étaient : les recrues de l’infanterie d’élite ayant commencé leur formation de base en 2013 à Tsahal et qui n’avaient aucune anomalie
Analyse d’articles orthopédique qui pourrait causer une usure anormale de leurs bottes lors de l’examen orthopédique général initial. Chaque recrue a rec ¸u 2 paires de HWIB avant de commencer la formation de base. Les bottes des recrues ont été examinées aux semaines 1, 10, 19 et 64 de la formation de base. À chaque examen les bottes ont été évaluées au niveau l’intégrité de la semelle et de l’usure supérieure. La longévité des bottes a été calculée sur la base du nombre total de paires de bottes qui devaient être remplacées. L’analyse de survie a été réalisée avec PROC LIFETEST. Phase 2 : évaluation des blessures aux pieds associées au HWIB : l’évaluation des plaintes et des blessures aux pieds a été réalisée aux semaines 4, 10 et 14 de la formation de base d’infanterie. Chaque évaluation comprenait un interrogatoire et un examen clinique des pieds, les lésions du pied ont été documentées. Phase 3 : comparaison de la HWIB avec le NDIB : l’évaluation a été réalisée dans 5 compagnies de recrues de l’infanterie incorporées en août 2014. Toutes les recrues ont rec ¸u 2 paires de HWIB. Deux compagnies de recrues recevaient des bottes NDIB à la semaine 2 de leur formation de base et 2 autres compagnies de recrues gardaient leurs bottes HWIB. Une 5e compagnie de recrues d’infanterie d’élite était prévue pour un essai contrôlé randomisé, les recrues étant individuellement assignées au hasard soit NDIB ou HWIB. Pour les phases 2 et 3 jusqu’à 5 champs de plaintes ont été codés. Les plaintes non liées aux bottes (par exemple les maux de dos, douleur au genou) ne sont pas incluses. L’examen physique a été codé sur 20 zones séparées pour chaque pied. Les blessures ont été classées pour chaque zone comme aucune lésion, abrasion, cloque, calleux, hématome, rougeur ou plaie. La comparaison des groupes a été estimée avec le test Chi2 (plaintes et blessures séparément). Résultats La phase 1 : 64 paires de bottes HWIB ont été examinées à 10 semaines, 65 paires à 19 semaines et 45 paires à 64 semaines de formation. La longévité moyenne d’une paire de bottes au cours de la formation était de 5,2 ± 0,2 (SE) mois, (IC 95 % 4,83—5,61). Phase 2 : 73 recrues d’infanterie ont été interrogées et examinées. Sur la base de l’examen physique trente et un (42 %) ont présenté au moins une blessure, avec un nombre total de 56 zones blessées soit 0,77 blessure par recrue. Phase 3 : à cause d’un problème d’approvisionnement en taille de botte et du refus des officiers supérieurs, les bottes NCIB ont été distribuées aux recrues volontaires uniquement. Le nombre de recrues qui ont rapporté des problèmes avec leurs chaussures était significativement plus élevé chez les soldats qui portaient le NDIB, 55/65 (85 %), que chez ceux qui portaient le HWIB, 28/73 (38 %), (p < 0,0001, Chi2 ). Au total, 47 des 65 recrues (72 %) portant NDIB ont eu au moins une blessure, avec un nombre total de 180 zones blessées du pied, comparativement à 31/73 (42 %) des recrues portant HWIB, avec au moins une blessure et un nombre total de 56 zones blessées (p = 0,0004, Chi2 ). En raison des lésions relevées dans l’examen clinique et la multitude de plaintes, il a été décidé de permettre à toutes
e249 les recrues de retourner à la formation avec le HWIB si elles le souhaitaient. Discussion En dépit des lacunes méthodologiques (abandon précoce, absence de randomisation, absence de comparaison de la durée de vie de NDIB), le HWIB a été jugé préférable par les recrues d’infanterie au NDIB au cours de leur formation de base. Les recrues portant les NDIB avaient un plus grand nombre de problèmes de pied. Le HWIB avait besoin d’être changé environ tous les cinq mois au cours de la formation d’infanterie d’élite en raison de l’usure. Selon le fournisseur les bottes HWIB portées par des soldats réguliers d’infanterie ont une durée de vie d’environ 10 mois. L’étude n’a pas comparé la durabilité du HWIB avec le NDIB. Les caractéristiques du HWIB le rapprochent plus d’une chaussure de sport haute qu’une botte militaire. Il est donc plus confortable et mieux adapté à la course. Chaque 100 g supplémentaire de chaussures augmente la dépense énergétique pendant la marche par conséquent, la dépense énergétique d’un soldat portant le NDIB est d’environ 2 % plus élevé que s’il portait le HWIB. Le HWIB a été spécialement conc ¸u pour une utilisation par temps chaud. La performance HWIB par temps froid n’a pas été évaluée dans l’étude et doit être faite. Conclusion Aucun avantage à l’NDIB n’a été identifié dans cette étude. Cette étude prospective est très intéressante puisque réalisée sur le terrain dans les conditions réelles d’utilisation des bottes par les soldats d’infanteries. Cette étude montre bien les difficultés à réaliser une évaluation du matériel et ceci dans une enceinte militaire. Les lacunes méthodologiques font de cette étude un bas niveau de preuve. Il aurait été pertinent d’évaluer les autres lésions musculo-squelettiques liées au mauvais chaussage et pas uniquement les blessures du pied. De même le critère de protection aux balles et à l’écrasement par une charge lourde devrait être évalué, car les bottes militaires doivent avoir une fonction de protection. Une étude complémentaire devrait être réalisée dans toutes les conditions météorologiques (désert, tropical, neige. . .) rencontrées par les soldats et leurs bottes, ainsi que dans les conditions opérationnelles (combat). Marie Moulin DESC 2e médecine du sport, CHU de Nancy Adresse e-mail : [email protected]
Association entre le score functional movement screen (FMS) et la survenue de blessures chez des athlètes 䊏 Garrison M, Westrick R, Johnson MR, Benenson J. Association between the functional movement screen and injury development in college athletes. Int J Sports Phys Ther 2015;10(1):21—8. Introduction Le nombre d’étudiants qui s’inscrivent à la National Collegiate Athletic Association [NCAA] ne cesse d’augmenter chaque année. En effet, depuis 1988, le nombre d’athlètes
e250 féminines a augmenté de 80 % et celui d’athlètes masculins de 20 %. En même temps que le nombre de sportifs croît, il s’y associe une augmentation du nombre de blessures liées à la pratique sportive. Établir une méthode fiable et efficace pour identifier les athlètes les plus à risque de blessures permettrai de créer des programmes d’intervention visant à diminuer le taux de blessures et améliorer le rendement global des athlètes. Le functional movement screen (FMS) est une méthode efficace et fiable permettant d’analyser les mouvements du sportif pendant la réalisation de tâches spécifiques. L’objectif de cette étude était de mesurer l’association entre les résultats des scores FMSTM réalisés en pré-saison et la survenue de blessures dans une population d’athlètes universitaires. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive prospective portant sur une cohorte de 160 athlètes universitaires entre 17 et 22 ans, masculins ou féminins, pratiquant soit la natation, soit le rugby, soit le soccer. Les athlètes ne devaient pas présenter de contreindications médicales à la pratique des activités sportives au début de la saison pour être inclus dans l’étude. Ils devaient avoir une pratique sportive de trois heures minimum par semaine. Le suivi des blessures était assuré par les différentes équipes médicales de chaque groupe de sportif et les préparateurs physiques grâce à un système de données (CIIT). Les critères d’exclusion étaient : toute blessure récente ou toute intervention chirurgicale qui pouvait empêcher la participation de l’athlète à sa saison. Dans l’étude, une blessure était définie par toute lésion musculo-squelettique liée à la pratique sportive nécessitant une consultation avec un professionnel (préparateur physique, kinésithérapeute, médecin) et entraînant une modification du programme d’entraînement sur au moins 24 h ou des mesures particulières pour la reprise sportive. Le FMS est un score fonctionnel composé de 7 tests. C’est un score composite calculé à partir des résultats des 7 tests (7 notes entre 0 et 3). Un examinateur évalue les mouvements de l’athlète au cours du test et met une note entre 0 et 3 pour chaque test. Pour chaque session, le même groupe d’examinateur était utilisé pour éviter les biais. Résultats Sur les 160 athlètes suivis, 52 ont présenté au moins une blessure au cours de la saison sportive, nécessitant une intervention du staff médical. Le score FMS moyen était de 13,6 pour le groupe blessés et de 15,5 pour le groupe non blessé. Un athlète avec score FMS inférieur ou égal à 14 associé à un antécédent de blessure avait un risque 15 fois plus élevé de présenter une nouvelle blessure (odds ratio 15,11 ; IC [6,60 ; 34,61]). Le rapport de vraisemblance pour le critère composite FMS ≤ 14 et antécédent de blessure a été calculé à 5,88 ce qui permettait d’améliorer la probabilité de prédire une blessure faisant passer la probabilité pré-test de 33 % à 74 % post-test. La sensibilité pour ce critère composite était de 65 % et la sensibilité de 89 %.
Analyse d’articles Discussion Le résultat principal de cette étude était que les athlètes avec un score FMS égal ou inférieur à 14 combiné à un antécédent de blessure avaient 15 fois plus de risque de présenter une nouvelle blessure que les athlètes avec un score FMS plus élevé. L’originalité de cette étude réside dans le fait que c’était une des premières qui a étudié une importante cohorte d’athlètes masculins et féminins pratiquant des sports différents (avec et sans contacts). Le fait d’identifier des athlètes avec un risque plus élevé de blessure permettrai d’établir un programme de prévention individuel adapté à chacun. Les limites principales sont : • le type d’étude : une étude descriptive n’a pas un aussi haut niveau de preuve qu’une étude expérimentale ; • le nombre d’heures d’activité physique n’a pas été recensé pour chaque sportif. En effet, pour pouvoir être inclus dans l’étude, les athlètes devaient effectuer au minimum 3 h d’activités physiques mais il n’y avait pas de temps de pratique sportive maximum. Selon les auteurs, la pratique sportive très intensive pourrait favoriser le risque de blessures ; • le FMS a été réalisé en période de pré-saison mais il n’a pas été refait au cours de la saison ce qui aurai permis de voir s’il y avait une évolution du score en fonction du moment de la saison ; • la définition de la blessure dans cette étude est certes assez précise mais elle peut être critiquable. Selon les critères de « blessures » utilisés par les auteurs, certaines d’entre-elles n’entraînaient pas forcément de limitation du temps de jeu. Conclusion Cette étude vient renforcer l’hypothèse qu’il existe une relation forte entre le score FMSTM , associé aux antécédents de blessures, et la survenue de blessures dans le futur. En effet, elle est en corrélation avec les travaux précédents qui ont montré qu’un score FMS ≤ 14 signe une augmentation du risque de blessure. Ce travail montre que l’association entre score FMS ≤ 14 et antécédents de blessure est le meilleur indicateur d’un risque élevé de blessure dans le futur. Les prochaines études devraient essayer de rechercher des programmes qui permettraient d’améliorer le score FMS et de déterminer si l’amélioration de ce score entraîne une diminution du risque de blessure. Philippe Robino DESC 2e année de médecine du sport, CHU de Bordeaux Adresse e-mail : [email protected] Mouvements de respiration involontaire et tolérance de l’hypoxémie extrême chez les apnéistes professionnels 䊏 Willie CK, Ainslie PN, Drvis I, Macloed DB, Bain AR, Madden D, Maslov PZ, Dujic Z. The regulation of brain blood flow and oxygen delivery in elite breath-hold divers. J Cereb Blood Flow Metab 2015;34:66—73.
Analyse d’articles L’objectif de l’étude est d’établir les rôles des mouvements de respiration involontaire (IBM) et de l’oxygénation cérébrale dans la tolérance de l’hypoxémie extrême lors des apnées par les plongeurs professionnels. Il est souvent dit que c’est l’ischémie cérébrale qui détermine la fin de l’apnée mais aucune étude n’a mesuré le débit d’oxygène cérébral lors d’une apnée. C’est une étude étiologique interventionnelle prospective, analytique sur un groupe en ouvert et monocentrique. Dix-sept apnéistes professionnels ont été sélectionnés avec des mesures du débit sanguin cérébral (CBF), des gaz sanguins artériels (ABG) et des mesures cardiorespiratoires dont la pression artérielle moyenne lors de plusieurs apnées maximales sans immersion dans l’eau. Pour isoler les effets de l’apnée et donc des IBM, une respiration sous masque a ensuite été utilisée pour reproduire à l’identique d’une apnée la diminution de la PO2 artérielle (PaO2 ) et l’augmentation du PCO2 artériel (PaCO2 ) pendant la respiration, méthode appelée « clampage ». Au moment de l’apnée maximale, la PaO2 variait de 23 à 37 mmHg (30 ± 7 mmHg). L’élévation de la pression artérielle moyenne était plus élevée pendant l’apnée que pendant le clampage atteignant +54 (± 24 %) contre 34 (± 26 %). Cependant, le CBF a augmenté de manière similaire entre l’apnée et le clampage (93,6 ± 28 % et 83,4 ± 38 %, respectivement). Cette dernière observation indique que pendant la période d’apnée globale, les IBM en soi n’augmentent pas la CBF et que le cerveau reste suffisamment protégé contre l’augmentation de la pression artérielle. C’est la première étude à associer la mesure du débit d’oxygénation cérébral et les variations des gaz du sang au cours d’une apnée maximale chez des apnéistes d’élites. Les principaux résultats sont que l’arrêt de l’apnée n’est pas dû par une baisse du débit d’oxygénation cérébrale (grâce à une augmentation du débit de 100 % des valeurs de repos) ; de plus, malgré une baisse significative de la pression artérielle moyenne lors de l’apnée versus le clampage, l’augmentation du débit cérébral est identique dans les deux cas. L’oxygénation cérébrale n’est jamais atténuée durant une apnée, même maximale. Enfin, la supposition que les mouvements respiratoires involontaires associant des oscillations de pressions intra-thoracique augmentant le volume du ventricule gauche laissait supposer que le débit cérébral était augmenté via les IBM au cours de la seconde moitié de l’apnée. Cette étude contredit cette hypothèse. Quentin Vincent DESC 1re année de médecine du sport, CHU de bordeaux Adresse e-mail : [email protected]
Incidences des paramètres anthropométriques sur le risque de rupture du LCA chez la femme 䊏 Daggett M, Helito C, Cullen M, Ockuly A, Busch K, Granite J, Wright B, Sonnery-Cottet B. The anterolateral ligament: an anatomic study on sex-based differences. Orthop J Sports Med 2017;5(2). http://dx.doi.org/10.1177/2325967116689387
e251 Introduction La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une blessure touchant entre 100 000 et 250 000 personnes rien qu’aux États-Unis. Le sexe féminin est un facteur de risque d’atteintes du LCA. Les femmes pratiquant du football ou du basketball par exemple sont 3 fois plus touchées que leurs homologues masculins. Chez la femme, l’augmentation de l’angle Q, l’étroitesse de l’échancrure inter condylienne, un LCA plus fin, une augmentation de la laxité dans la rotation tibiale ainsi que l’augmentation de la pente tibiale ont été mis en avant pour expliquer cette différence. Des travaux récents ont montré l’importance du ligament antéro-latéral (ALL) dans la stabilité du genou. Le but de cette étude était de comparer les paramètres anthropométriques (longueur, largeur, épaisseur) de l’ALL chez l’homme et chez la femme sur un large échantillon. L’hypothèse était qu’une différence d’épaisseur de l’ALL pouvait exister et pourrait entre autres, expliquer le risque accru de rupture du LCA chez la femme. Matériel et méthode Les ALL ont été initialement évalués sur un total de 165 genoux cadavériques (97 hommes, 68 femmes) dans 2 centres (Kansas City University et São Paulo University). Les genoux présentant une arthroplastie, une atteinte du LCA, une reconstruction du LCA ou une histoire d’infection du genou ont été exclus. Au total, 92 genoux d’homme et 65 genoux de femmes ont finalement été inclus et disséqués. Une fois clairement isolé, la longueur de l’ALL a été mesurée du centre de son insertion fémorale jusqu’à son insertion tibiale. Sa largeur ainsi que son épaisseur ont été mesurées au niveau de la surface supérieure du ménisque latéral. Résultats La taille moyenne des sujets était statistiquement plus importante chez les hommes que chez les femmes alors qu’il n’existait pas de différence significative de poids entre les deux groupes. La mesure de l’épaisseur de l’ALL chez l’homme (2,09 ± 0,6 mm) était significativement plus importante que chez la femme (1,05 ± 0,5 mm). La longueur de l’ALL était aussi plus importante chez l’homme (38,42 ± 2,9 mm) que chez la femme (35,7 ± 3,9 mm). En revanche, il n’existait pas de différence significative de largeur entre les deux groupes. Le coefficient de Pearson a permis de retrouver une corrélation significative entre la longueur de l’ALL et la taille du sujet, entre l’épaisseur et la taille du sujet. Par contre, il n’y avait pas de corrélation entre le poids du sujet et l’épaisseur ou la taille. Discussion Cette étude a permis de mettre en évidence et d’isoler l’ALL sur 157 cadavres. Les résultats de cette étude démontrent une différence significative de longueur et d’épaisseur de l’ALL entre la femme et l’homme. Son épaisseur est en effet réduite de moitié chez la femme. Runner et al. avaient proposé une étude similaire et retrouvaient aussi un ALL plus court chez la femme mais ne retrouvaient pas de différence significative de largeur et d’épaisseur. Mais dans cette étude, la taille et le poids des sujets n’avaient pas été renseignés. Ce manque d’information peu donc avoir biaisé les résultats.
e252 De nombreuses études ont montré l’intérêt biomécanique de l’ALL dans le contrôle rotatoire du genou. Alors que 70 % des ruptures du LCA surviennent lors d’une atteinte sans contact (réception de saut, appuis), cette différence anatomique pourrait, selon les auteurs, expliquer en partie le taux de rupture plus important du LCA chez la femme. Lors d’un traumatisme en torsion, les forces appliquées sur les structures externes du genou sont importantes et dépassent alors la résistance de l’ALL. Comme l’avaient démontré Hohmann et al., la pente tibiale chez la femme est plus importante que chez l’homme augmentant encore le risque de rupture du LCA. Compte tenu de ces résultats, les différences anatomiques de l’ALL entre la femme et l’homme semblent apparaître comme un nouveau facteur de risque de rupture du LCA.
Analyse d’articles Bien que cette étude présente de nombreuses forces (taille de l’échantillon, multicentrique, technique de dissection standardisée), le travail de dissection a malgré tout ses limites et d’autres études semblent nécessaire pour confirmer cliniquement et bio mécaniquement ces constatations anatomiques. Conclusion Les mesures anatomiques de l’ALL démontrent une différence significative entre les deux sexes. L’ALL est significativement moins épais chez la femme que chez l’homme. Romain Loursac DESC 2e année de médecine du sport, CHU de Lyon Adresse e-mail : [email protected]
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ANALYSE D’ARTICLES
Analyse d’articles Disponible sur Internet le 9 novembre 2017
Effets aigus d’une supplémentation en vitamine D3 sur la force musculaire chez des judokas de haut niveau 䊏 Wyon MA, Wolman R, Nevill AM, Cloak R, Metsios GS, Gould D, Ingham A, Koutedakis Y. Acute effects of vitamin D3 supplementation on muscle strength in Judoka athletes: a randomized placebo-controlled, double-blind trial. Clin J Sport Med 2016;26(4):279—84.
Introduction La vitamine D est de plus en plus reconnue comme une hormone complexe, impliquée dans de nombreuses fonctions de l’organisme. On la trouve dans certains produits de l’alimentation, mais son absorption principale se fait par conversion du 7-déshydrocholestérol en prévitamine D3 au niveau de la peau lorsqu’elle est exposée au soleil. L’insuffisance en vitamine D est définie par un taux sérique entre 10 et 30 ng/mL, et la carence par un taux sérique < 10 ng/mL. Il a été démontré que la vitamine D avait une action sur le muscle, puisque, en se liant à son récepteur nucléaire sur la cellule musculaire (VDR), elle entraîne une augmentation de production de protéines musculaires. Des études ont montré que chez des sujets présentant une carence en vitamine D, les biopsies musculaires mettaient en évidence des changements de composition prédominant sur les fibres de type 2, notamment chez les sujets âgés. Ceux-ci étaient réversibles après supplémentation en calcium et en vitamine D. L’objectif de cette étude était d’évaluer si une supplémentation en vitamine D en dose unique de 150 000 UI augmentait de fac ¸on significative la concentration sérique de 25(OH)D et la force musculaire (mesurée par dynamomètre isocinétique). Matériel et méthodes Essai thérapeutique randomisé, contrôlé, contre placebo, en double insu, monocentrique. Le recueil de données 0765-1597/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2017.10.001
a eu lieu lors d’un mois d’hiver (février 2013), à une latitude de 52◦ 29 N (Pays-Bas). Les sujets inclus étaient des hommes, judokas de haut niveau, s’entraînant toute l’année, 4 à 6 heures par jour. Pendant la période de l’étude et les 3 semaines précédentes, ils avaient tous le même programme d’entraînement. Les critères d’exclusion étaient l’impossibilité de s’entraîner plus de 48 heures d’affilée dans les 3 derniers mois, la supplémentation en vitamine D, un voyage dans un pays très ensoleillé dans les 3 derniers mois. La randomisation était réalisée par un chercheur indépendant. La supplémentation était sous forme de comprimés de 150 000 UI ; les placebos avaient la même apparence que les comprimés princeps. L’essai était mené en triple insu : les investigateurs, les participants, et les analyseurs de données. Les participants étaient testés chaque jour pendant 8 jours, à partir du lundi, après 2 jours de repos. Le comprimé était donné par un technicien indépendant juste après la première série de tests de force musculaire. Le critère de jugement principal était la force musculaire mesurée par un dynamomètre isocinétique à 30 et 200 ◦ /s, au niveau de la jambe droite, en position assise, par 6 contractions concentriques (3 sous maximales, 3 maximales). Par ailleurs, la concentration sérique de 25(OH)D était mesurée chaque jour par un prélèvement veineux entre 8 heures et 10 heures, centrifugé, congelé puis analysé. Résultats Au total, 22 volontaires présentaient les critères d’inclusion et ont été randomisés. Malgré la randomisation au hasard par un chercheur indépendant, le groupe traitement avait des concentrations en 25(OH)D significativement plus faibles avant traitement (13,16 ± 3,75 ng/mL) que le groupe placebo (16,33 ± 2,73 ng/mL). On mettait en évidence une augmentation globale de 13 % de la force musculaire entre les jours 1 et 8 dans le groupe
e246 traitement (Delta de 33,6 N·m pour le quadriceps à 30 ◦ /s, alors qu’il y avait une augmentation de 3 % dans le groupe placebo pour la même période (Delta de 5,5 N·m pour le quadriceps à 30 ◦ /s). Le groupe traitement montrait une augmentation de 34 % des taux sériques de 25(OH)D entre les jours 1 et 8, alors que les taux du groupe placebo restaient stables. Ce sont les patients avec les taux de 25(OH)D les plus faibles en pré-test qui montraient la plus grande augmentation après une semaine d’étude. Discussion Ce sont les patients avec le plus faible taux de 25(OH)D pré-test qui avaient le plus de bénéfices de la supplémentation. Les 13 % d’augmentation de force musculaire dans le groupe traitement après 1 semaine de supplémentation étaient très significatifs pour des athlètes de haut niveau ; cela souligne l’intérêt d’un monitoring des taux sériques de 25(OH)D avant les compétitions. Cette étude montre que la force musculaire peut être augmentée de fac ¸on significative en 1 semaine avec seulement une dose unique de supplémentation en vitamine D. Les auteurs semblent indiquer qu’il n’y ait pas seulement un possible effet direct sur la performance sportive, mais aussi un effet indirect sur la prévention des blessures, même si l’étude ne permet pas de le montrer formellement. On ne met pas en évidence de différence significative sur la force musculaire entre les 2 tests isocinétiques. Cela ne permet pas de conclure si la supplémentation en vitamine D agit sur un type de fibre musculaire en particulier. Cependant, les résultats sont influencés par les taux faibles de 25(OH)D pré-test dans le groupe traitement, malgré la randomisation, ainsi que par les variations saisonnières de concentration sérique en 25(OH)D. Une autre limite pourrait être la dose unique de 150 000 UI de vitamine D, même si cette dose est appropriée selon les recommandations. Les études futures devront effectuer plusieurs mesures de concentration en 25(OH)D sérique et mesures de force musculaire sur une base hebdomadaire, puis comparer les différences entre un bolus de vitamine D3, ou une supplémentation hebdomadaire ou journalière. Conclusion Cette étude montre une augmentation du taux sérique de 25(OH)D et de la force musculaire chez des sportifs de haut niveau pratiquant un sport d’intérieur carencé en vitamine D après une supplémentation par bolus unique de 150 000 UI de vitamine D3. Il pourrait être discuté de réaliser un dosage de vitamine D avant les échéances sportives, et de supplémenter les athlètes carencés, afin d’optimiser leur performance. Par ailleurs, il semble judicieux de proposer une supplémentation en vitamine D systématique chez les sportifs pratiquant des disciplines d’intérieur, notamment lors de la période hivernale, afin de prévenir les carences, source de baisse de performance et de risque accru de blessures. Alice Guyon DESC 1re année de médecine du sport, CHU de Grenoble Adresse e-mail : [email protected]
Analyse d’articles Existe-t-il un bénéfice à effectuer une reconstruction ligamentaire du ligament croisé antérieur chez les patients de plus de 60 ans ? 䊏 Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, Ferrua P, Dejour D. Is there any benefit in anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 60 years? Am J Sports Med 2017;45(4):832—837. http://dx.doi.org/10.1177/0363546516678723 Introduction La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est l’une des procédures les plus fréquemment exécutées en chirurgie orthopédique. Initialement cette chirurgie était réservée aux sujets jeunes, actifs, sportifs professionnels et peu effectuée chez le sujet non professionnel et d’âge supérieur à 60 ans. Si quelques études bien menées chez des patients de plus de 50 ans ont montré de bons résultats fonctionnels après reconstruction chirurgicale du LCA, aucune étude a priori n’a été effectuée chez les patients de plus de 60 ans qui sont pourtant actuellement de plus en plus demandeurs de reconstruction chirurgicale du LCA, d’autant plus que cette intervention retarde probablement la gonarthrose. Cette étude a donc pour objectif d’évaluer les résultats de la reconstruction du LCA chez des patients actifs âgés de plus de 60 ans sans arthrose du genou, en termes de récupération fonctionnelle, de retour au sport et d’incidence de l’arthrose. Matériels et méthodes L’étude se présente sous la forme d’une étude rétrospective qui comprenait des cas consécutifs de patients âgés de plus de 60 ans avec une rupture du LCA isolée sans preuve radiologique d’arthrose du genou. Les patients étaient inclus entre 2008 et 2013 après reconstruction du LCA. Les critères d’inclusion étaient les suivants : chirurgie indiquée par la persistance d’une instabilité majeure dans les activités quotidiennes ou sportives après 6 mois de traitement non chirurgical chez des patients ayant des exigences fonctionnelles, la même technique chirurgicale (reconstruction arthroscopique du LCA en utilisant un greffon quadruple de tendon ischio-jambier). Les critères d’exclusion étaient : les récidives de ruptures, les blessures du genou controlatéral, les lésions multi-ligamentaires du genou, présence d’arthrose radiologiquement confirmée et un suivi minimum de 2 ans était nécessaire. Les patients ont suivi le même programme de rééducation : appui partiel sans attelle pendant les 3 premières semaines ; le rétablissement précoce de la force musculaire et la récupération de la flexion du genou de 0 à 90 degrés était favorisé les 6 premières semaines ; de 6 à 12 semaines, les exercices de proprioception et de renforcement musculaire ainsi que le retour aux activités de la vie quotidienne étaient préconisés. De 3 à 6 mois la course à pied et la reprise du sport sans intensité étaient autorisées, avec retour aux activités sportives habituelles à 6 mois. Les principales mesures effectuées étaient : • avant et après la chirurgie : ◦ le grade International Knee Documentation Committee (IKDC), évaluation morphologique et clinique objective du genou,
Analyse d’articles ◦ le score de Lysholm et le score de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) avant et après la chirurgie (évaluation subjective du ressenti du patient concernant son genou sur le plan fonctionnel et pour les activités de la vie quotidienne) ; • lors du suivi final : ◦ le score Anterior Cruciate Ligament—Return to Sport after Injury (ACL-RSI) évaluant l’impact psychologique du retour au sport, l’incidence de l’arthrose et la laxité antéro-postérieure. Résultats Douze patients ont été inclus dans cette étude (7 femmes et 5 hommes). L’âge moyen de la chirurgie était 61 ± 1,4 ans, tous les patients étaient traités initialement avec une méthode non chirurgicale pendant au moins 6 mois avec un délai moyen entre la rupture du LCA et l’acte chirurgical de 11,5 mois. Il existait des lésions méniscales associées chez 8 patients et 6 patients avaient des lésions chondrales de niveau 1 ou 2. La moyenne des scores IKDC et Lysholm étaient respectivement 43,46 ± 8,4, 55,7 ± 12,4 en préopératoire et 83,8 ± 9,4 et 93,2 ± 9,0 lors du suivi final (p < 0,05). Dix patients (83 %) ont repris des activités sportives, dont 50 % au même niveau qu’avant leur blessure. Le score moyen de l’ACL-RSI était 76,2 %. En préopératoire 50 % (n = 6) des patients avaient un stade 1 d’arthrose contre 58 % lors du suivi final (p non significatif). L’évaluation par radiographie de la translation antérieure du tibia était significativement différente avant et après reconstruction (7,2 ± 6,4 mm en préopératoire versus 1,9 ± 4,3 mm en postopératoire p < 0,05). Conclusion Cette étude a permis d’évaluer les résultats d’une reconstruction du LCA chez des patients actifs et âgés de plus de 60 ans sans arthrose du genou. Elle a permis de montrer des résultats satisfaisants avec un retour presque complet aux activités sportives souhaitées, sans complications majeures et aucune détérioration de l’arthrose du genou (stade 1). Les patients insatisfaits par un traitement non chirurgical peuvent être pris en charge chirurgicalement si nécessaire pour une procédure de stabilisation du genou. Ces résultats sont d’ailleurs en accord avec ceux de la littérature (par exemple Blyth et al.) rapportant de bons résultats fonctionnels et cliniques mais chez des patients de plus de 50 ans, sans données a priori existantes chez des patients de plus de 60 ans. Les principales limites de cette étude sont le faible nombre de patients et l’absence de groupe témoin. Elle a également pour avantage de proposer un protocole de rééducation uniformisé. Il serait donc intéressant de confirmer ces résultats avec des séries plus grandes, un suivi plus long et un groupe témoin pour établir l’effet de cette chirurgie sur l’arthrose du genou et sur la reprise sportive au long cours. Gouteron Anais DESC 1re année de médecine du sport, CHU de Dijon Adresse e-mail : [email protected]
e247 La thérapie par ondes de choc dans le syndrome du stress tibial médial 䊏 Newman P, Waddington G, Adams R. Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome: a randomized double blind sham-controlled pilot trial. University of Canberra, Research Institute for Sport and Exercise; Australia. J Sci Med Sport 2017;20(3):220—224. Introduction Le syndrome du stress tibial médial ou medial tibial stress syndrome (MTSS) est décrit comme « une douleur le long du bord postéro-médial du tibia survenant durant l’exercice », excluant les douleurs d’origine ischémique ou les fractures de fatigue. Il regroupe les périostites, les enthésopathies et les réactions osseuses de stress. Il survient préférentiellement chez les athlètes, soldats ou sportifs occasionnels pratiquant de la course à pied avec une prévalence allant de 4 à 35 %. La disparition des symptômes s’étend entre 4 et 30 mois. Les ondes de choc sont utilisées dans le traitement des tendinopathies d’insertion avec un haut niveau de preuve dans plusieurs localisations anatomiques telles que l’aponévrose plantaire, le tendon d’Achille, le biceps brachial ou le supra-épineux à l’épaule. Elles stimuleraient la réparation et le remodelage osseux. Seuls deux articles ont étudié les ondes de choc comme traitement du MTSS avec un retour plus précoce au sport. Le but de cette étude est d’étudier l’efficacité de la thérapie par ondes de choc dans le traitement du MTSS dans un essai contrôlé, en double insu et randomisé. Matériels et méthodes Le design de l’étude prend la forme d’un essai clinique randomisé, en double insu, contrôlé et en intention de traiter. Les sujets recrutés étaient des volontaires ayant répondu à une publicité locale. Le recrutement s’est déroulé de mai 2014 à juillet 2015. Les sujets ont été traités dans une clinique universitaire à Canberra en Australie. Les critères d’inclusions étaient des sujets présentant depuis au moins 21 jours une douleur de la moitié inférieure du bord postéro-médial du tibia sur une zone d’au moins 5 cm, associée à la course à pied et persistant de quelques heures à quelques jours après l’arrêt de l’activité. Les critères d’exclusions étaient l’utilisation antérieure d’ondes de choc pour le traitement de ces symptômes ou s’ils présentaient un autre diagnostic pouvant expliquer la symptomatologie tel que le syndrome de loge ou la fracture de fatigue. Le diagnostic de MTSS a été fait par un examen clinique réalisé par un médecin du sport. Aucune imagerie n’avait été réalisée car il y avait beaucoup de faux positifs dans des études ultérieures. Les sujets ont été répartis en deux groupes, un groupe « expérimental », composé de 14 sujets, recevant un traitement par onde de choc avec une densité d’énergie allant de 0,1 à 0, 3 mJ/mm2 avec augmentation progressive des impulsions et de l’énergie (1450 mJ/mm2 cumulée). Le groupe « témoin » comportait également 14 sujets et recevait une
e248 simulation d’ondes de choc à très faible densité d’énergie, 0,01 mJ/mm2 (70 mJ/mm2 cumulée). Les sujets ont bénéficié d’une séance par semaine la 1re , 2e , 3e , 5e et 9e semaine. Les critères de jugement étaient la douleur à la pression musculaire et osseuse par un algomètre ainsi qu’à la course à pied évalués par l’échelle numérique (EN), la distance maximale parcourue jusqu’à l’obtention d’une EN > 4/10. Cette évaluation a été réalisée lors de la 1re semaine, avant le début du traitement ainsi qu’à la fin du traitement (10e semaine) afin d’évaluer l’évolution de ces critères après traitement au sein de chaque groupe et par comparaison entre les deux groupes. Un questionnaire d’auto-perception du changement a également été réalisé à la 10e semaine. Résultats Parmi les 110 sujets qui ont répondu à l’appel, 35 sujets ont été examinés (72 n’ont pas donné de nouvelle et 3 ne présentaient pas les symptômes du MTSS) et 28 ont été finalement randomisés (7 avaient un diagnostic autre ou une localisation de la douleur sur une zone < 5 cm). Les symptômes allant de 2 à 30 mois avec une moyenne à 20 mois. Quatre patients ont été perdus de vue. Aucun effet secondaire n’a été rapporté. À la 10e semaine, le groupe témoin avait 1,1/10,0 points (IC 95 % 0,0—2,3) de moins sur le plan de la douleur à la pression osseuse que le groupe expérimental. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la douleur à la pression musculaire (0,2/10,0, IC 95 % −1,5 à 1,9) ou à la course à pied (−0,1/10,0, IC 95 % −2,9 à 2,7). Il n’existait pas non plus de différence entre les deux groupes sur la distance parcourue (−583 m, IC 95 % −1260 à 94) ni sur l’autoperception du changement (−0,7/14, IC 95 % −2,6 à 1,3). Discussion Cette étude n’a pas montré de différence significative entre l’utilisation d’ondes de choc à des densités d’énergie standards et très faibles chez les patients présentant un MTSS, contrastant avec les études précédentes retrouvant un retour plus précoce au sport. Les raisons pouvant être dues à la poursuite du sport à la même intensité. De plus, l’amélioration globale de tous les paramètres à 10 semaines est possiblement due à un processus de guérison naturelle visible avec le temps. Cependant, il est observé une amélioration de la douleur à la palpation osseuse en utilisant les ondes de choc faibles densités d’énergie, il est donc possible que la thérapie par onde de choc ait un effet stimulant sur l’os et qui dépendrait de l’énergie appliquée. Si les réponses observées étaient simplement dues à un effet placebo, les réponses devraient s’améliorer proportionnellement avec même un effet plus rapide sur le muscle, ce qui n’est pas le cas dans cette étude. Les limites de cette étude concernent tout d’abord la taille de l’échantillon (28 sujets, 14 dans chaque groupe), sans calcul du nombre de sujets nécessaires ni calcul de la puissance. Le groupe témoin n’en est en réalité pas un car l’utilisation d’ondes de choc faibles densité d’énergie aurait un bénéfice sur la MTSS. L’objectif de l’étude n’a pas clairement été établie ni le type d’étude, supériorité ou non-infériorité. Les critères d’inclusions et d’exclusions étaient également très discutables. En effet, les critères d’exclusions tels que le syndrome de loge ou la fracture de fatigue ne peuvent être recherché que par la mesure de pression pour l’un et l’imagerie pour l’autre, or, aucun des
Analyse d’articles deux n’a été réalisé pour l’inclusion des sujets. De plus, l’œdème osseux faisant partie de la MTSS ne peut être différencié cliniquement d’une fracture de fatigue, il est également très délicat de les distinguer sur l’imagerie. Les critères de jugement étaient subjectifs et peu reproductibles. Enfin, le maintien du double insu était difficilement respecté chez les sujets ayant déjà bénéficié d’un traitement par ondes de choc pour une autre pathologie ou localisation lorsqu’ils étaient rattachés au groupe témoin. Les forces de l’étude repose sur l’utilisation d’un ergomètre de pression qui présente une bonne reproductibilité intra-observateur et donc permet d’éviter des biais de mesures. L’analyse a été réalisée en intention de traiter et les deux groupes étaient comparables pour l’analyse des résultats. Conclusion Cette étude n’a permis d’établir aucun bénéfice de l’utilisation des ondes de choc avec une densité d’énergie standard versus faible densité d’énergie dans le traitement de la MTSS. Cependant, l’utilisation à faible énergie pourrait améliorer la douleur lors de la palpation osseuse. Une nouvelle étude avec un nombre de sujets plus important et l’inclusion de trois groupes (aucun traitement, ondes de choc faible énergie et standard) serait nécessaire. Jennifer Jouffriault DESC 1re année de médecine du sport, Paris XIII Adresse e-mail : [email protected] La recherche de la meilleure chaussure d’infanterie 䊏 Milgrom C, Sorkin A, Gam A, Singer J, Nir I, Kogan B, Finestone AS. Disaster and military medicine. J Prehosp Trauma Emerg Care 2016;2:14. Introduction Les rôles et les exigences du soldat d’infanterie israélien du 21e siècle ont changé, augmentation du port de charge, augmentation des distances parcoures, modification du type de terrain. Ce changement nécessite une amélioration et une adaptation de leurs rangers (bottes). Les facteurs généraux qui doivent être pris en compte dans la conception sont : le confort, le poids, la résistance à l’eau, la respirabilité, la traction, la durabilité, l’anatomie des pieds, la protection des pieds, le climat opérationnel et le coût. Cette étude a pour objectif de comparer deux types de bottes, les bottes traditionnelles de conception américaine (HWIB), actuellement en dotation dans l’armée israélienne et les nouvelles bottes (NDIB) de conception israélienne. Matériel et méthode Après plusieurs années d’utilisation réussie de la HWIB, l’armée israélienne a décidé d’évaluer la durabilité des bottes HWIB dans une étude sur le terrain (phase 1), la phase 2 évalue les blessures aux pieds associées à l’utilisation de HWIB. La phase 3 a été conc ¸ue pour comparer la botte HWIB avec la botte NDIB selon 3 critères : le confort, les blessures aux pieds et la durabilité. Il s’agit d’une étude prospective. Phase 1 : étude de durabilité de l’HWIB : les critères d’inclusions pour les phases 1 et 2 étaient : les recrues de l’infanterie d’élite ayant commencé leur formation de base en 2013 à Tsahal et qui n’avaient aucune anomalie
Analyse d’articles orthopédique qui pourrait causer une usure anormale de leurs bottes lors de l’examen orthopédique général initial. Chaque recrue a rec ¸u 2 paires de HWIB avant de commencer la formation de base. Les bottes des recrues ont été examinées aux semaines 1, 10, 19 et 64 de la formation de base. À chaque examen les bottes ont été évaluées au niveau l’intégrité de la semelle et de l’usure supérieure. La longévité des bottes a été calculée sur la base du nombre total de paires de bottes qui devaient être remplacées. L’analyse de survie a été réalisée avec PROC LIFETEST. Phase 2 : évaluation des blessures aux pieds associées au HWIB : l’évaluation des plaintes et des blessures aux pieds a été réalisée aux semaines 4, 10 et 14 de la formation de base d’infanterie. Chaque évaluation comprenait un interrogatoire et un examen clinique des pieds, les lésions du pied ont été documentées. Phase 3 : comparaison de la HWIB avec le NDIB : l’évaluation a été réalisée dans 5 compagnies de recrues de l’infanterie incorporées en août 2014. Toutes les recrues ont rec ¸u 2 paires de HWIB. Deux compagnies de recrues recevaient des bottes NDIB à la semaine 2 de leur formation de base et 2 autres compagnies de recrues gardaient leurs bottes HWIB. Une 5e compagnie de recrues d’infanterie d’élite était prévue pour un essai contrôlé randomisé, les recrues étant individuellement assignées au hasard soit NDIB ou HWIB. Pour les phases 2 et 3 jusqu’à 5 champs de plaintes ont été codés. Les plaintes non liées aux bottes (par exemple les maux de dos, douleur au genou) ne sont pas incluses. L’examen physique a été codé sur 20 zones séparées pour chaque pied. Les blessures ont été classées pour chaque zone comme aucune lésion, abrasion, cloque, calleux, hématome, rougeur ou plaie. La comparaison des groupes a été estimée avec le test Chi2 (plaintes et blessures séparément). Résultats La phase 1 : 64 paires de bottes HWIB ont été examinées à 10 semaines, 65 paires à 19 semaines et 45 paires à 64 semaines de formation. La longévité moyenne d’une paire de bottes au cours de la formation était de 5,2 ± 0,2 (SE) mois, (IC 95 % 4,83—5,61). Phase 2 : 73 recrues d’infanterie ont été interrogées et examinées. Sur la base de l’examen physique trente et un (42 %) ont présenté au moins une blessure, avec un nombre total de 56 zones blessées soit 0,77 blessure par recrue. Phase 3 : à cause d’un problème d’approvisionnement en taille de botte et du refus des officiers supérieurs, les bottes NCIB ont été distribuées aux recrues volontaires uniquement. Le nombre de recrues qui ont rapporté des problèmes avec leurs chaussures était significativement plus élevé chez les soldats qui portaient le NDIB, 55/65 (85 %), que chez ceux qui portaient le HWIB, 28/73 (38 %), (p < 0,0001, Chi2 ). Au total, 47 des 65 recrues (72 %) portant NDIB ont eu au moins une blessure, avec un nombre total de 180 zones blessées du pied, comparativement à 31/73 (42 %) des recrues portant HWIB, avec au moins une blessure et un nombre total de 56 zones blessées (p = 0,0004, Chi2 ). En raison des lésions relevées dans l’examen clinique et la multitude de plaintes, il a été décidé de permettre à toutes
e249 les recrues de retourner à la formation avec le HWIB si elles le souhaitaient. Discussion En dépit des lacunes méthodologiques (abandon précoce, absence de randomisation, absence de comparaison de la durée de vie de NDIB), le HWIB a été jugé préférable par les recrues d’infanterie au NDIB au cours de leur formation de base. Les recrues portant les NDIB avaient un plus grand nombre de problèmes de pied. Le HWIB avait besoin d’être changé environ tous les cinq mois au cours de la formation d’infanterie d’élite en raison de l’usure. Selon le fournisseur les bottes HWIB portées par des soldats réguliers d’infanterie ont une durée de vie d’environ 10 mois. L’étude n’a pas comparé la durabilité du HWIB avec le NDIB. Les caractéristiques du HWIB le rapprochent plus d’une chaussure de sport haute qu’une botte militaire. Il est donc plus confortable et mieux adapté à la course. Chaque 100 g supplémentaire de chaussures augmente la dépense énergétique pendant la marche par conséquent, la dépense énergétique d’un soldat portant le NDIB est d’environ 2 % plus élevé que s’il portait le HWIB. Le HWIB a été spécialement conc ¸u pour une utilisation par temps chaud. La performance HWIB par temps froid n’a pas été évaluée dans l’étude et doit être faite. Conclusion Aucun avantage à l’NDIB n’a été identifié dans cette étude. Cette étude prospective est très intéressante puisque réalisée sur le terrain dans les conditions réelles d’utilisation des bottes par les soldats d’infanteries. Cette étude montre bien les difficultés à réaliser une évaluation du matériel et ceci dans une enceinte militaire. Les lacunes méthodologiques font de cette étude un bas niveau de preuve. Il aurait été pertinent d’évaluer les autres lésions musculo-squelettiques liées au mauvais chaussage et pas uniquement les blessures du pied. De même le critère de protection aux balles et à l’écrasement par une charge lourde devrait être évalué, car les bottes militaires doivent avoir une fonction de protection. Une étude complémentaire devrait être réalisée dans toutes les conditions météorologiques (désert, tropical, neige. . .) rencontrées par les soldats et leurs bottes, ainsi que dans les conditions opérationnelles (combat). Marie Moulin DESC 2e médecine du sport, CHU de Nancy Adresse e-mail : [email protected]
Association entre le score functional movement screen (FMS) et la survenue de blessures chez des athlètes 䊏 Garrison M, Westrick R, Johnson MR, Benenson J. Association between the functional movement screen and injury development in college athletes. Int J Sports Phys Ther 2015;10(1):21—8. Introduction Le nombre d’étudiants qui s’inscrivent à la National Collegiate Athletic Association [NCAA] ne cesse d’augmenter chaque année. En effet, depuis 1988, le nombre d’athlètes
e250 féminines a augmenté de 80 % et celui d’athlètes masculins de 20 %. En même temps que le nombre de sportifs croît, il s’y associe une augmentation du nombre de blessures liées à la pratique sportive. Établir une méthode fiable et efficace pour identifier les athlètes les plus à risque de blessures permettrai de créer des programmes d’intervention visant à diminuer le taux de blessures et améliorer le rendement global des athlètes. Le functional movement screen (FMS) est une méthode efficace et fiable permettant d’analyser les mouvements du sportif pendant la réalisation de tâches spécifiques. L’objectif de cette étude était de mesurer l’association entre les résultats des scores FMSTM réalisés en pré-saison et la survenue de blessures dans une population d’athlètes universitaires. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive prospective portant sur une cohorte de 160 athlètes universitaires entre 17 et 22 ans, masculins ou féminins, pratiquant soit la natation, soit le rugby, soit le soccer. Les athlètes ne devaient pas présenter de contreindications médicales à la pratique des activités sportives au début de la saison pour être inclus dans l’étude. Ils devaient avoir une pratique sportive de trois heures minimum par semaine. Le suivi des blessures était assuré par les différentes équipes médicales de chaque groupe de sportif et les préparateurs physiques grâce à un système de données (CIIT). Les critères d’exclusion étaient : toute blessure récente ou toute intervention chirurgicale qui pouvait empêcher la participation de l’athlète à sa saison. Dans l’étude, une blessure était définie par toute lésion musculo-squelettique liée à la pratique sportive nécessitant une consultation avec un professionnel (préparateur physique, kinésithérapeute, médecin) et entraînant une modification du programme d’entraînement sur au moins 24 h ou des mesures particulières pour la reprise sportive. Le FMS est un score fonctionnel composé de 7 tests. C’est un score composite calculé à partir des résultats des 7 tests (7 notes entre 0 et 3). Un examinateur évalue les mouvements de l’athlète au cours du test et met une note entre 0 et 3 pour chaque test. Pour chaque session, le même groupe d’examinateur était utilisé pour éviter les biais. Résultats Sur les 160 athlètes suivis, 52 ont présenté au moins une blessure au cours de la saison sportive, nécessitant une intervention du staff médical. Le score FMS moyen était de 13,6 pour le groupe blessés et de 15,5 pour le groupe non blessé. Un athlète avec score FMS inférieur ou égal à 14 associé à un antécédent de blessure avait un risque 15 fois plus élevé de présenter une nouvelle blessure (odds ratio 15,11 ; IC [6,60 ; 34,61]). Le rapport de vraisemblance pour le critère composite FMS ≤ 14 et antécédent de blessure a été calculé à 5,88 ce qui permettait d’améliorer la probabilité de prédire une blessure faisant passer la probabilité pré-test de 33 % à 74 % post-test. La sensibilité pour ce critère composite était de 65 % et la sensibilité de 89 %.
Analyse d’articles Discussion Le résultat principal de cette étude était que les athlètes avec un score FMS égal ou inférieur à 14 combiné à un antécédent de blessure avaient 15 fois plus de risque de présenter une nouvelle blessure que les athlètes avec un score FMS plus élevé. L’originalité de cette étude réside dans le fait que c’était une des premières qui a étudié une importante cohorte d’athlètes masculins et féminins pratiquant des sports différents (avec et sans contacts). Le fait d’identifier des athlètes avec un risque plus élevé de blessure permettrai d’établir un programme de prévention individuel adapté à chacun. Les limites principales sont : • le type d’étude : une étude descriptive n’a pas un aussi haut niveau de preuve qu’une étude expérimentale ; • le nombre d’heures d’activité physique n’a pas été recensé pour chaque sportif. En effet, pour pouvoir être inclus dans l’étude, les athlètes devaient effectuer au minimum 3 h d’activités physiques mais il n’y avait pas de temps de pratique sportive maximum. Selon les auteurs, la pratique sportive très intensive pourrait favoriser le risque de blessures ; • le FMS a été réalisé en période de pré-saison mais il n’a pas été refait au cours de la saison ce qui aurai permis de voir s’il y avait une évolution du score en fonction du moment de la saison ; • la définition de la blessure dans cette étude est certes assez précise mais elle peut être critiquable. Selon les critères de « blessures » utilisés par les auteurs, certaines d’entre-elles n’entraînaient pas forcément de limitation du temps de jeu. Conclusion Cette étude vient renforcer l’hypothèse qu’il existe une relation forte entre le score FMSTM , associé aux antécédents de blessures, et la survenue de blessures dans le futur. En effet, elle est en corrélation avec les travaux précédents qui ont montré qu’un score FMS ≤ 14 signe une augmentation du risque de blessure. Ce travail montre que l’association entre score FMS ≤ 14 et antécédents de blessure est le meilleur indicateur d’un risque élevé de blessure dans le futur. Les prochaines études devraient essayer de rechercher des programmes qui permettraient d’améliorer le score FMS et de déterminer si l’amélioration de ce score entraîne une diminution du risque de blessure. Philippe Robino DESC 2e année de médecine du sport, CHU de Bordeaux Adresse e-mail : [email protected] Mouvements de respiration involontaire et tolérance de l’hypoxémie extrême chez les apnéistes professionnels 䊏 Willie CK, Ainslie PN, Drvis I, Macloed DB, Bain AR, Madden D, Maslov PZ, Dujic Z. The regulation of brain blood flow and oxygen delivery in elite breath-hold divers. J Cereb Blood Flow Metab 2015;34:66—73.
Analyse d’articles L’objectif de l’étude est d’établir les rôles des mouvements de respiration involontaire (IBM) et de l’oxygénation cérébrale dans la tolérance de l’hypoxémie extrême lors des apnées par les plongeurs professionnels. Il est souvent dit que c’est l’ischémie cérébrale qui détermine la fin de l’apnée mais aucune étude n’a mesuré le débit d’oxygène cérébral lors d’une apnée. C’est une étude étiologique interventionnelle prospective, analytique sur un groupe en ouvert et monocentrique. Dix-sept apnéistes professionnels ont été sélectionnés avec des mesures du débit sanguin cérébral (CBF), des gaz sanguins artériels (ABG) et des mesures cardiorespiratoires dont la pression artérielle moyenne lors de plusieurs apnées maximales sans immersion dans l’eau. Pour isoler les effets de l’apnée et donc des IBM, une respiration sous masque a ensuite été utilisée pour reproduire à l’identique d’une apnée la diminution de la PO2 artérielle (PaO2 ) et l’augmentation du PCO2 artériel (PaCO2 ) pendant la respiration, méthode appelée « clampage ». Au moment de l’apnée maximale, la PaO2 variait de 23 à 37 mmHg (30 ± 7 mmHg). L’élévation de la pression artérielle moyenne était plus élevée pendant l’apnée que pendant le clampage atteignant +54 (± 24 %) contre 34 (± 26 %). Cependant, le CBF a augmenté de manière similaire entre l’apnée et le clampage (93,6 ± 28 % et 83,4 ± 38 %, respectivement). Cette dernière observation indique que pendant la période d’apnée globale, les IBM en soi n’augmentent pas la CBF et que le cerveau reste suffisamment protégé contre l’augmentation de la pression artérielle. C’est la première étude à associer la mesure du débit d’oxygénation cérébral et les variations des gaz du sang au cours d’une apnée maximale chez des apnéistes d’élites. Les principaux résultats sont que l’arrêt de l’apnée n’est pas dû par une baisse du débit d’oxygénation cérébrale (grâce à une augmentation du débit de 100 % des valeurs de repos) ; de plus, malgré une baisse significative de la pression artérielle moyenne lors de l’apnée versus le clampage, l’augmentation du débit cérébral est identique dans les deux cas. L’oxygénation cérébrale n’est jamais atténuée durant une apnée, même maximale. Enfin, la supposition que les mouvements respiratoires involontaires associant des oscillations de pressions intra-thoracique augmentant le volume du ventricule gauche laissait supposer que le débit cérébral était augmenté via les IBM au cours de la seconde moitié de l’apnée. Cette étude contredit cette hypothèse. Quentin Vincent DESC 1re année de médecine du sport, CHU de bordeaux Adresse e-mail : [email protected]
Incidences des paramètres anthropométriques sur le risque de rupture du LCA chez la femme 䊏 Daggett M, Helito C, Cullen M, Ockuly A, Busch K, Granite J, Wright B, Sonnery-Cottet B. The anterolateral ligament: an anatomic study on sex-based differences. Orthop J Sports Med 2017;5(2). http://dx.doi.org/10.1177/2325967116689387
e251 Introduction La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une blessure touchant entre 100 000 et 250 000 personnes rien qu’aux États-Unis. Le sexe féminin est un facteur de risque d’atteintes du LCA. Les femmes pratiquant du football ou du basketball par exemple sont 3 fois plus touchées que leurs homologues masculins. Chez la femme, l’augmentation de l’angle Q, l’étroitesse de l’échancrure inter condylienne, un LCA plus fin, une augmentation de la laxité dans la rotation tibiale ainsi que l’augmentation de la pente tibiale ont été mis en avant pour expliquer cette différence. Des travaux récents ont montré l’importance du ligament antéro-latéral (ALL) dans la stabilité du genou. Le but de cette étude était de comparer les paramètres anthropométriques (longueur, largeur, épaisseur) de l’ALL chez l’homme et chez la femme sur un large échantillon. L’hypothèse était qu’une différence d’épaisseur de l’ALL pouvait exister et pourrait entre autres, expliquer le risque accru de rupture du LCA chez la femme. Matériel et méthode Les ALL ont été initialement évalués sur un total de 165 genoux cadavériques (97 hommes, 68 femmes) dans 2 centres (Kansas City University et São Paulo University). Les genoux présentant une arthroplastie, une atteinte du LCA, une reconstruction du LCA ou une histoire d’infection du genou ont été exclus. Au total, 92 genoux d’homme et 65 genoux de femmes ont finalement été inclus et disséqués. Une fois clairement isolé, la longueur de l’ALL a été mesurée du centre de son insertion fémorale jusqu’à son insertion tibiale. Sa largeur ainsi que son épaisseur ont été mesurées au niveau de la surface supérieure du ménisque latéral. Résultats La taille moyenne des sujets était statistiquement plus importante chez les hommes que chez les femmes alors qu’il n’existait pas de différence significative de poids entre les deux groupes. La mesure de l’épaisseur de l’ALL chez l’homme (2,09 ± 0,6 mm) était significativement plus importante que chez la femme (1,05 ± 0,5 mm). La longueur de l’ALL était aussi plus importante chez l’homme (38,42 ± 2,9 mm) que chez la femme (35,7 ± 3,9 mm). En revanche, il n’existait pas de différence significative de largeur entre les deux groupes. Le coefficient de Pearson a permis de retrouver une corrélation significative entre la longueur de l’ALL et la taille du sujet, entre l’épaisseur et la taille du sujet. Par contre, il n’y avait pas de corrélation entre le poids du sujet et l’épaisseur ou la taille. Discussion Cette étude a permis de mettre en évidence et d’isoler l’ALL sur 157 cadavres. Les résultats de cette étude démontrent une différence significative de longueur et d’épaisseur de l’ALL entre la femme et l’homme. Son épaisseur est en effet réduite de moitié chez la femme. Runner et al. avaient proposé une étude similaire et retrouvaient aussi un ALL plus court chez la femme mais ne retrouvaient pas de différence significative de largeur et d’épaisseur. Mais dans cette étude, la taille et le poids des sujets n’avaient pas été renseignés. Ce manque d’information peu donc avoir biaisé les résultats.
e252 De nombreuses études ont montré l’intérêt biomécanique de l’ALL dans le contrôle rotatoire du genou. Alors que 70 % des ruptures du LCA surviennent lors d’une atteinte sans contact (réception de saut, appuis), cette différence anatomique pourrait, selon les auteurs, expliquer en partie le taux de rupture plus important du LCA chez la femme. Lors d’un traumatisme en torsion, les forces appliquées sur les structures externes du genou sont importantes et dépassent alors la résistance de l’ALL. Comme l’avaient démontré Hohmann et al., la pente tibiale chez la femme est plus importante que chez l’homme augmentant encore le risque de rupture du LCA. Compte tenu de ces résultats, les différences anatomiques de l’ALL entre la femme et l’homme semblent apparaître comme un nouveau facteur de risque de rupture du LCA.
Analyse d’articles Bien que cette étude présente de nombreuses forces (taille de l’échantillon, multicentrique, technique de dissection standardisée), le travail de dissection a malgré tout ses limites et d’autres études semblent nécessaire pour confirmer cliniquement et bio mécaniquement ces constatations anatomiques. Conclusion Les mesures anatomiques de l’ALL démontrent une différence significative entre les deux sexes. L’ALL est significativement moins épais chez la femme que chez l’homme. Romain Loursac DESC 2e année de médecine du sport, CHU de Lyon Adresse e-mail : [email protected]