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Apport de l’analyse quantifiée de la marche à la prise en charge des amputés de Chopart
2S192
TABLE RONDE
Apport de l’analyse quantifiée de la marche à la prise en charge des amputés de Chopart D. MENAGER * AQM ET APPAREILLAGE
Dans le domaine de l’appareillage des amputés du membre inférieur les données de l’analyse de la marche sont essentielles pour permettre d’ analyser la qualité de la marche et ainsi de chercher à améliorer les performances. L’exemple retenu est celui de la prise en charge des amputés au niveau de l’articulation de Chopart. Les amputations partielles du pied constituent, pour le thérapeute, un challenge particulièrement ardu. En effet, la modicité du déficit anatomique contraste avec l’importance de l’incapacité fonctionnelle. Par ailleurs, le petit nombre des cas rencontrés par chaque opérateur ne permet pas de dégager de ligne de conduite. Enfin, l’insuffisance de communication entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge de ce type de patient constitue un obstacle supplémentaire. Le suivi d’un grand nombre de patients et, surtout, l’analyse quantifiée de leurs possibilités fonctionnelles grâce à un plateau de forces permet de fournir à la démarche thérapeutique les éléments rationnels indispensables à un résultat sûr et reproductible. Ainsi, pour l’amputé au niveau du Chopart (désarticulation tarso-métatarsienne), la restauration de possibilités fonctionnelles optimales passe par deux objectifs : – permettre au patient de bénéficier d’un appui distal ; – permettre d’obtenir une propulsion aussi normale que possible lors du pas postérieur. La simple observation visuelle permet à un observateur entraîné d’apprécier la boiterie inhérente à chacune des solutions thérapeutiques proposées au patient. L’absence de quantification ne permet toutefois pas de les hiérarchiser et,
* Institut Robert Merle d’Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton.
plus grave, ne constitue pas un élément objectif de l’information légale indispensable à son consentement éclairé. Ce dernier point est d’autant plus important que le patient, parfois déjà opéré à plusieurs reprises, consulte pour pouvoir bénéficier d’un petit appareillage et se voit proposer une nouvelle intervention chirurgicale et un grand appareillage ! Le plateau de forces, qui analyse les variations de la force qui s’exerce entre le pied et le sol au cours de la phase d’appui, donne des informations fiables et reproductibles. La mesure de la composante verticale R de cette force et ses variations dans le temps et l’espace sont les informations principales utilisées ici. Le fait qu’elle atteigne 1,1-1,2 fois le poids du corps lors de ses maxima, 0,8 fois le poids du corps lors de son minimum et que la phase d’appui dure 0,6 à 0,7 s suffit à montrer que le premier objectif mentionné tout à l’heure est atteint. Le fait que cette force atteigne 100 daN chez un sujet de 80 kg lors de ses maxima (1,2 fois le poids du corps) et qu’elle se déplace d’une dizaine de centimètre (d = 0,1 m) en avant du tibia (moment de cheville Rd = 100 x 0,1 = 10 daN M) lors du pas postérieur d’élan suffit à démontrer que le second objectif est atteint puisque 10 daN M est la valeur, lors de la marche normale, du moment de cheville d’une personne non amputée pesant 80 kg. Ainsi, le patient amputé de Chopart se voit-il proposer une analyse quantifiée de la marche dans différentes situations, pied nu et avec différents types d’appareillages. Les résultats sont commentés et mis en corrélation avec les sensations du patient. Une proposition thérapeutique passant par une arthrodèse tibio-calcanéenne avec talectomie suivie d’un appareillage avec une prothèse de type Syme lui est faite. Bien entendu le patient est informé du fait que le résultat final sera mesuré de la même façon et que le thérapeute s’engage en termes de résultats à partir d’une expérience d’une centaine d’autres patients que le sujet est encouragé à rencontrer et à interroger.
AQM et membre supérieur F. FITOUSSI * Le laboratoire d’analyse du mouvement n’a pas pour seule vocation l’analyse du membre inférieur. Il permet
* Service de Chirurgie Infantile à Orientation Orthopédique, Hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.
également l’analyse de tout mouvement du corps, à la condition bien sûr d’avoir développé les protocoles d’examen fiables. Au niveau du membre supérieur des études ont été faites permettant d’une part de développer un protocole d’examen et ensuite de l’appliquer à l’étude de situations pathologiques particulières.
TABLE RONDE
Apport de l’analyse quantifiée de la marche à la prise en charge des amputés de Chopart D. MENAGER * AQM ET APPAREILLAGE
Dans le domaine de l’appareillage des amputés du membre inférieur les données de l’analyse de la marche sont essentielles pour permettre d’ analyser la qualité de la marche et ainsi de chercher à améliorer les performances. L’exemple retenu est celui de la prise en charge des amputés au niveau de l’articulation de Chopart. Les amputations partielles du pied constituent, pour le thérapeute, un challenge particulièrement ardu. En effet, la modicité du déficit anatomique contraste avec l’importance de l’incapacité fonctionnelle. Par ailleurs, le petit nombre des cas rencontrés par chaque opérateur ne permet pas de dégager de ligne de conduite. Enfin, l’insuffisance de communication entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge de ce type de patient constitue un obstacle supplémentaire. Le suivi d’un grand nombre de patients et, surtout, l’analyse quantifiée de leurs possibilités fonctionnelles grâce à un plateau de forces permet de fournir à la démarche thérapeutique les éléments rationnels indispensables à un résultat sûr et reproductible. Ainsi, pour l’amputé au niveau du Chopart (désarticulation tarso-métatarsienne), la restauration de possibilités fonctionnelles optimales passe par deux objectifs : – permettre au patient de bénéficier d’un appui distal ; – permettre d’obtenir une propulsion aussi normale que possible lors du pas postérieur. La simple observation visuelle permet à un observateur entraîné d’apprécier la boiterie inhérente à chacune des solutions thérapeutiques proposées au patient. L’absence de quantification ne permet toutefois pas de les hiérarchiser et,
* Institut Robert Merle d’Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton.
plus grave, ne constitue pas un élément objectif de l’information légale indispensable à son consentement éclairé. Ce dernier point est d’autant plus important que le patient, parfois déjà opéré à plusieurs reprises, consulte pour pouvoir bénéficier d’un petit appareillage et se voit proposer une nouvelle intervention chirurgicale et un grand appareillage ! Le plateau de forces, qui analyse les variations de la force qui s’exerce entre le pied et le sol au cours de la phase d’appui, donne des informations fiables et reproductibles. La mesure de la composante verticale R de cette force et ses variations dans le temps et l’espace sont les informations principales utilisées ici. Le fait qu’elle atteigne 1,1-1,2 fois le poids du corps lors de ses maxima, 0,8 fois le poids du corps lors de son minimum et que la phase d’appui dure 0,6 à 0,7 s suffit à montrer que le premier objectif mentionné tout à l’heure est atteint. Le fait que cette force atteigne 100 daN chez un sujet de 80 kg lors de ses maxima (1,2 fois le poids du corps) et qu’elle se déplace d’une dizaine de centimètre (d = 0,1 m) en avant du tibia (moment de cheville Rd = 100 x 0,1 = 10 daN M) lors du pas postérieur d’élan suffit à démontrer que le second objectif est atteint puisque 10 daN M est la valeur, lors de la marche normale, du moment de cheville d’une personne non amputée pesant 80 kg. Ainsi, le patient amputé de Chopart se voit-il proposer une analyse quantifiée de la marche dans différentes situations, pied nu et avec différents types d’appareillages. Les résultats sont commentés et mis en corrélation avec les sensations du patient. Une proposition thérapeutique passant par une arthrodèse tibio-calcanéenne avec talectomie suivie d’un appareillage avec une prothèse de type Syme lui est faite. Bien entendu le patient est informé du fait que le résultat final sera mesuré de la même façon et que le thérapeute s’engage en termes de résultats à partir d’une expérience d’une centaine d’autres patients que le sujet est encouragé à rencontrer et à interroger.
AQM et membre supérieur F. FITOUSSI * Le laboratoire d’analyse du mouvement n’a pas pour seule vocation l’analyse du membre inférieur. Il permet
* Service de Chirurgie Infantile à Orientation Orthopédique, Hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.
également l’analyse de tout mouvement du corps, à la condition bien sûr d’avoir développé les protocoles d’examen fiables. Au niveau du membre supérieur des études ont été faites permettant d’une part de développer un protocole d’examen et ensuite de l’appliquer à l’étude de situations pathologiques particulières.