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Arthrites et pustulose palmo-plantaire
Arthrites et pustulose palmo-plantaire B. BAUDUCEAU*, P. HANNY*, X. CHANUDET*, H. CELTON*, P. DOURY**, P. LARROQUE*
RI~SUMI~
SUMMARY
La pustulose palmo-pluntaire peut accompagner I'~volution d'un certain nombre d'artbropathies. Bien elassique au eours du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et du rhumatisme psoriasique, elle a fait I'objet de la description d'un cadre nouveau par les auteurs japonais : I'ost~oarthrite pustuleuse. La pustuiose palmo-plantaire semble ainsi constituer un point de rencontre privil~gi~ des rhumatismes axiaux proches de la spondylarthrite ankylosante.
Arthritis and pustulosis palmaris et plantaris. Pustulosis palmaris et plantaris may be associated with a number of articular diseases. Known to be present in Fiessinger-Leroy-Reiter syndrome and psoriasis arthropatica, this skin disease has been classified by Japanese authors as a new nosological entity: pustular osteo-arthritis. Pustulosis palmarls et plantaris seems to represent a meeting point for axial rheumatisms close to ankylozing spondylitis.
Mots cl6s : pustulose palmo-plantaire, arthrites, spondylarthrite ankylosante.
Rev Mdd interne 1987 ; 8 : 85-88.
Parmi les signes cutan6s susceptibles d'accompagner les rhumatismes axiaux que constituent les spondylarthrites s6ro-n6gatives (24), la pustulose palmo-plantaire (PPP) se situe /l un carrefour dont I'int6r6t nosologique parait 6vident (7). L'6tude d'une observation d'un cas fronti~re, nous servira d'introduction h la description de ces diverses arthropathies dont la PPP ne constitue d'ailleurs pas le seul point de similitude.
OBSERVATION Une femme ,~g6e de 72 ans pr6sentait en 1964 une polyarthrite inflammatoire asym6trique 6voluant par pouss6es. Elle int6ressait le carpe et 1'6paule droits, les deuxi~me et troisi~me m6tacarpophalangiennes (MP) droites ainsi que les deuxi~me et troisi~me interphalangiennes proximales (IPP) gauches. Parall~lement, plusieurs 6pisodes d'arthrites aigu~s, pseudo-septiques des deux sterno-claviculaires et une manifestation d'allure goutteuse du gros orteil gauche et de l'6paule droite 6volu~rent sans s6quelle. Ces acc~s survenaient deux ~ trois fois par an et s'accompagnaient de fi~vre, d'un syndrome inflammatoire mod6r6 et s'amendaient progressivement en 1 /t 3 mois. Ils laiss~rent, au fil des ann6es, d'importantes s6quelles articulaires pr6dominant la main droite. En 1971, sept ans apr~s le d6but de l'affection, apparaissaient plusieurs pouss6es de pustulose * Service de m~decine interne et pathologie cardiovasculaire. ** Service de rhumatologie h6pital d'instruction des Armdes Begin. 69 avenue de Paris. 94160 Saint-Mandd. Tirds h part: P. Larroque, adresse ci-dessus.
palmo-plantaire amicrobienne, accompagnant le plus souvent les manifestations articulaires. L'6ruption v6siculeuse puis pustuleuse 6tait pr6c6d6e d'un prurit puis se dess6chait et desquamait en trois /t quatre semaines. De nombreuses m6dications de fond furent propos~es sans succ~s : en effet ni la chrysoth6rapie, ni la D-p6nicillamine, ni la corticoth6rapie ne modifi~rent l'6volution de la maladie. La patiente fut hospitalis6e en mai 1985 au cours d'une nouvelle pouss6e. Les manifestations t6gumentaires int6ressaient les paumes, comme de coutume, sous forme de plusieurs pustules sur un fond discr~tement 6ryth6mateux (Fig. 1). Les plantes 6taient le si~ge d'une hyperk6ratose mod~r~e. L'examen histologique montrait une pustule uniloculaire de si~ge 6pidermique, au contenu constitu6
Fig. 1 Pr6sence de plusieurs pustules amicrobiennes des paumes sur un fond 6ryth6mateux Requ le 6-5-1986. Renvoi pour correction le 27-6-1986, Acceptation dfifinitive le 16-7-1986.
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B. Bauduceau et coll.
de quelques polynucl6aires. Il existait au niveau de son plancher de volumineuses cellules malpighiennes au cytoplasme 69sinophile et oed6mateux. On notait enfin une acanthose et une papillomatose consid6rable associ6es ~ une hyperk6ratose de type parak6ratosique et ~t un infiltrat lympho-plasmocytaire du define (Dr Huerre). La recherche des antig6nes HLA BI3-B17-B38 et B27 6tait n6gative. Sur le plan articulaire, la malade pr6sentait une atteinte des MP des deuxi6me et troisi~me doigts de ia main droite, avec une fixation en flexion (Fig. 2). Les IPP des deuxi6me et troisi~me doigts de la main gauche 6talent douloureuses ~ la mobilisation ainsi que les deux 6paules. Le poignet droit +tait ankylosS, par contre les interphalangiennes distales, les articulations des membres inf6rieurs et le rachis paraissaient cliniquement respect6s.
La Revue de Mddecine interne Janvier-F~vrier 1987
Fig. 4 Atteinte articulaire des 2e et 3e IPP gauches hum6rales 6taient le si6ge d'6rosions inflammatoires. Par contre, on ne notait pas d'anomalies des sacroiliaques, du rachis, ni de l'articulation manubriosternale. Ii s'agissait en r6sum6 d'une patiente de 72 ans qui pr6sentait depuis 1964 Une polyarthrite asym6trique avec manifestations pseudo-septiques des sterno-claviculaires, associ6e 7 ans plus tard ~ une pustulose palmo-plantaire qui !'accompagnait lots des pouss6es de la maladie.
DISCUSSION Fig. 2 L'atteinte articulaire pr6domine au niveau des 2¢ et 3e MP droites et des 2e et 3e IPP gauches Les radiographies montraient une fusion compl6te des os du carpe droit associ6e ~ des 16sions destructrices avec d6saxation des deuxi6me et troisi~me MP de la main droite et des deuxi6me et troisibme IPP de la main gauche (Fig. 3 et 4). Les t6tes
Fig. 3 Fusion complete des os du carpe et lesions destructrices des 2e et 3e MP droites
Si l'association de manifestations articulaires une pustulose palmo-plantaire est une notion bien classique, l'abondance des travaux r6cents atteste de l'actualit6 de ce groupement syndr.omique, malgr6 le caract~re relativement exceptionnel des observations franqaises (3-4- i 5-17-18-19-25). La pustulose palmo-plantaire: Cette affection, facilement reconnue au plan clinique et dont notre observation offre l'aspect habituel, recouvre en fait des entit6s voisines dont la nosologie reste discut6e. On individualise ainsi le psoriasis pustuleux Iocalis6 acrom61ique de Barber. Cette forme de psoriasis est parfois repr6sent6e par des 61evures dures et corn6es, r6alisant les clous ou cors psoriasiques qui se rapprochent par leur aspect des k6ratomes coniques du syndrome de Vidal-Jacquet. L'aspect histologique des PPP 6voluant dans le cadre du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) est d'ailleurs bien souvent indiscernable de celui du psoriasis pustuleux (23), classiquement repr6sent6 par la pustule multiloculaire spongiforme de Kogoj-Lapi6re (2). Les bact6ries d'Andrews correspondraient ~ une r6action locale ~ des foyers infectieux ~ distance, le plus souvent amygdaliens dont la gu6rison entrainerait celle des 16sions t6gumentaires (18). Pour certains auteurs elles tiendraient leur place au sein des PPP inclassables (15), mais pour beaucoup il s'agirait en fait d'une forme un peu particuli6re de psoriasis pustuleux acrom61ique (3).
Tome VIH Numdro 1
La nature exacte de la PPP reste par cons6quent myst6rieuse: s'agit-il, comme le pensent certains d'une forme localis6e de psoriasis pustuleux, ou constitue-t-elle un conglom6rat inhomog6ne d'affections distinctes, il semble difficile de trancher. C'est pourquoi l'6tude des rhumatismes s'associant volontiers/t la PPP est susceptible de clarifier la situation nosologique de cette singuli6re affection.
Les arthropathies associ~es aux pustuioses palmoplantaires : a) Le syndrome de Vidal-Jacquet: Le syndrome de Vidal-Jacquet est caract6ris6 par une pustulose palmo-plantaire /t ~volution corn6e et constitue l'une des manifestation t6gumentaire les plus typiques du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (5, 9). L'oligoarthrite asym6trique qui s'y associe, ~volue chez un homme jeune porteur de l'antig~ne H L A B27 dans environ 80p. 100 des cas (1). La spondylarthrite ankylosante repr6sente un risque 6volutif majeur, nouveau point de convergence avec le rhumatisme psoriasique (8, 10). b) Rhumatisme psoriasique: Les arthropathies touchent 5 fi 7 p. 100 des patients atteints d'un psoriasis cutan6 (6); les pouss6es articulaires et cutan6es coYncident assez souvent et les rhumatismes s6v6res s'associent d'ordinaire aux manifestations t6gumentaires 6tendues ou aux formes pustuleuses (23). Arthropathies p6riph6riques et localisations pelvirachidiennes coexistent fr6quemment r6alisant alors un tableau 6vocateur (11). L'atteinte p6riph6rique comme chez notre malade est voisine de la polyarthrite rhumatoide mais se singularise par l'atteinte des interphalangiennes distales (IPD), I'asym6trie, I'importance de l'acroost6olyse et les aspects de pseudo-61argissement de l'interligne par 6rosion sous-chondrale au niveau des IPD, 6voluant secondairement vers l'ankylose~ (6). Enfin l'atteinte de la MP, IPP et IPD d'un m6me doigt serait hautement 6vocateur du rhumatisme psoriasique (20), comme d'ailleurs du FLR (9). Les manifestations axiales de la maladie rejoignent le tableau de ia spondylarthrite ankylosante. Les articulations sterno-claviculaires sont int6ress6es dans 15 p. 100 (15) & 61 p. 100 des cas (14), ce qui constitue un point commun avec l'arthropathie pustuleuse des Japonais. c) Ost6oarthrite pustuleuse : D6crite par lshibashi (12) en 1977, puis par Sonozaki (21, 22) qui en rapporte 53 cas en 1981, l'ost6oarthrite pustuleuse m6rite, seion ces auteurs japonais, d'etre distingu6e du rhumatisme psoriasique. Les manifestations articulaires peuvent pr~c6der ou succ6der aux signes cutan6s mais leur 6volution va souvent de pair. Elles sont remarquabies par l'atteinte de la paroi thoracique ant6rieure qui est quasi constante, touchant dans un tableau pseudo-septique, comme chez notre patiente, les r6gions costo-claviculaires et manubriosternales (17). L'exploration radiologique, n6gative au d6but, peut montrer par la suite l'ossification du ligament costo-claviculaire ou un aspect hypertro-
Arthrites et pustulose palmo-plantaire
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phique pseudo-ost6omy61itique des clavicules. Au niveau de la manubrio-sternale des images de condensation des berges associ6es ~ des 6rosions peuvent 6tre not6es, comme dans la spondylarthrite ankylosante (16) ; leur 6volution vers l'ankylose est possible. Aucun de ces 616ments radiologiques n'a 6t6 not6 chez notre malade. L'atteinte rachidienne, de caract6re inflammatoire et d'6volution enraidissante est retrouv6e dans un tiers des cas, celle de la sacro-iliaque darts 13 p. 100 des observations (21). L'aspect radiologique associe souvent des images de spondylodiscite inflammatoire et une syndesmophytose extensive. Les localisations p6riph6riques de la maladie sont observ6es dans 1 cas sur 3 ; elles se manifestent par une mono, ou une oligoarthrite qui int6resse de pr6f6rence les articulations acromio-claviculaires, les MP, les IPP, les coudes ou les genouxo Elles 6voluent vers la gu6rison sans s~quelle en 1 h 2 mois ce q.ui contraste avec les 16sions du rhumatisme psoriaslque (18). Ii n'existe aucun signe biologique sp6cifique, en particulier le Waaler Rose et la recherche de l'antig6ne HLA B27 sont n6gatifs (21). La pathog6nie de cette affection est discut6e ; eile pr6sente certains points communs avec les arthrites des toxicomanes et le rhumatisme de l'acn6 conglobata, affections dont l'origine infectieuse est connue (4, 13). Le Goff (15) avance ainsi l'hypoth6se de la responsabilit6 d ' u n germe inhabituel peu virulent ne poussant pas sur les milieux usuels et recommande l'essai d'un traitement antibiotique. Notre patiente pr6sentait donc une PPP authentique, sans autre manifestation cutan6e et sans ant6c6dents familiaux de psoriasis, associ6e ~ une arthropathie mal class6e. La coexistence d'atteintes pseudo-septiques de la paroi thoracique ant6rieure tendrait ~ la rapprocher d'une ost6oarthrite pustuleuse. Toutefois I'absence de s6quelles radiologiques ce niveau et la s6v6rit6 des 16sions articulaires p6riph6riques sont 6vocatrices d'un rhumatisme psoriasique m6me en l'absence de groupe HLA 6vocateur. La nature de la polyarthrite de notre malade constitue donc un argument pour rattacher ses manifestations cutan6es ~ un psoriasis pustuleux acrom6lique. A la lumi6re de cette observation, il peut par cons6quent sembler discutable de dresser des barri6res infranchissables entre ost6oarthrite pustuleuse et rhumatisme psoriasique et par voie de cons6quence entre pustulose palmo-plantaire et psoriasis pustuleux acrom61ique. C'est d'ailleurs ce que laisse supposer l'aspect histologique des 16sions car les formes de passage ne sont pas rares (3). Quant ~ la distinction de ces arthropathies, elle d6pend 6troitement de leur localisation pr6f6rentielle, thoracique ant6rieure notamment au cours des ost6oarthrites pustuleuses (25).
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L a R e v u e de Mddecine interne Janvier-Fdvrier 1987
Quoiqu'il en soit la pustulose palmo-plantaire regroupe par sa pr6sence un certain nombre d'arthropathies dont les points de convergence sont
6vidents et dont le potentiel 6volutif peut retrouver, un moment ou ~t un autre, la spondylarthrite ankylosante (Tableau I).
Tableau I Place de la pustulose palmo-plantaire dans les rhumatismes axiaux FLR
PPP
Rhumatisme psoriasique ~
\
I
Spondylarthrite
/
Osteoarthrite pustuleuse
PPP: pustulose palmo-plantaire FLR: syndrome de Fissinger-Leroy-Reiter
BIBLIOGRAPHIE
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La pustulose palmo-pluntaire peut accompagner I'~volution d'un certain nombre d'artbropathies. Bien elassique au eours du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et du rhumatisme psoriasique, elle a fait I'objet de la description d'un cadre nouveau par les auteurs japonais : I'ost~oarthrite pustuleuse. La pustuiose palmo-plantaire semble ainsi constituer un point de rencontre privil~gi~ des rhumatismes axiaux proches de la spondylarthrite ankylosante.
Arthritis and pustulosis palmaris et plantaris. Pustulosis palmaris et plantaris may be associated with a number of articular diseases. Known to be present in Fiessinger-Leroy-Reiter syndrome and psoriasis arthropatica, this skin disease has been classified by Japanese authors as a new nosological entity: pustular osteo-arthritis. Pustulosis palmarls et plantaris seems to represent a meeting point for axial rheumatisms close to ankylozing spondylitis.
Mots cl6s : pustulose palmo-plantaire, arthrites, spondylarthrite ankylosante.
Rev Mdd interne 1987 ; 8 : 85-88.
Parmi les signes cutan6s susceptibles d'accompagner les rhumatismes axiaux que constituent les spondylarthrites s6ro-n6gatives (24), la pustulose palmo-plantaire (PPP) se situe /l un carrefour dont I'int6r6t nosologique parait 6vident (7). L'6tude d'une observation d'un cas fronti~re, nous servira d'introduction h la description de ces diverses arthropathies dont la PPP ne constitue d'ailleurs pas le seul point de similitude.
OBSERVATION Une femme ,~g6e de 72 ans pr6sentait en 1964 une polyarthrite inflammatoire asym6trique 6voluant par pouss6es. Elle int6ressait le carpe et 1'6paule droits, les deuxi~me et troisi~me m6tacarpophalangiennes (MP) droites ainsi que les deuxi~me et troisi~me interphalangiennes proximales (IPP) gauches. Parall~lement, plusieurs 6pisodes d'arthrites aigu~s, pseudo-septiques des deux sterno-claviculaires et une manifestation d'allure goutteuse du gros orteil gauche et de l'6paule droite 6volu~rent sans s6quelle. Ces acc~s survenaient deux ~ trois fois par an et s'accompagnaient de fi~vre, d'un syndrome inflammatoire mod6r6 et s'amendaient progressivement en 1 /t 3 mois. Ils laiss~rent, au fil des ann6es, d'importantes s6quelles articulaires pr6dominant la main droite. En 1971, sept ans apr~s le d6but de l'affection, apparaissaient plusieurs pouss6es de pustulose * Service de m~decine interne et pathologie cardiovasculaire. ** Service de rhumatologie h6pital d'instruction des Armdes Begin. 69 avenue de Paris. 94160 Saint-Mandd. Tirds h part: P. Larroque, adresse ci-dessus.
palmo-plantaire amicrobienne, accompagnant le plus souvent les manifestations articulaires. L'6ruption v6siculeuse puis pustuleuse 6tait pr6c6d6e d'un prurit puis se dess6chait et desquamait en trois /t quatre semaines. De nombreuses m6dications de fond furent propos~es sans succ~s : en effet ni la chrysoth6rapie, ni la D-p6nicillamine, ni la corticoth6rapie ne modifi~rent l'6volution de la maladie. La patiente fut hospitalis6e en mai 1985 au cours d'une nouvelle pouss6e. Les manifestations t6gumentaires int6ressaient les paumes, comme de coutume, sous forme de plusieurs pustules sur un fond discr~tement 6ryth6mateux (Fig. 1). Les plantes 6taient le si~ge d'une hyperk6ratose mod~r~e. L'examen histologique montrait une pustule uniloculaire de si~ge 6pidermique, au contenu constitu6
Fig. 1 Pr6sence de plusieurs pustules amicrobiennes des paumes sur un fond 6ryth6mateux Requ le 6-5-1986. Renvoi pour correction le 27-6-1986, Acceptation dfifinitive le 16-7-1986.
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de quelques polynucl6aires. Il existait au niveau de son plancher de volumineuses cellules malpighiennes au cytoplasme 69sinophile et oed6mateux. On notait enfin une acanthose et une papillomatose consid6rable associ6es ~ une hyperk6ratose de type parak6ratosique et ~t un infiltrat lympho-plasmocytaire du define (Dr Huerre). La recherche des antig6nes HLA BI3-B17-B38 et B27 6tait n6gative. Sur le plan articulaire, la malade pr6sentait une atteinte des MP des deuxi6me et troisi~me doigts de ia main droite, avec une fixation en flexion (Fig. 2). Les IPP des deuxi6me et troisi~me doigts de la main gauche 6talent douloureuses ~ la mobilisation ainsi que les deux 6paules. Le poignet droit +tait ankylosS, par contre les interphalangiennes distales, les articulations des membres inf6rieurs et le rachis paraissaient cliniquement respect6s.
La Revue de Mddecine interne Janvier-F~vrier 1987
Fig. 4 Atteinte articulaire des 2e et 3e IPP gauches hum6rales 6taient le si6ge d'6rosions inflammatoires. Par contre, on ne notait pas d'anomalies des sacroiliaques, du rachis, ni de l'articulation manubriosternale. Ii s'agissait en r6sum6 d'une patiente de 72 ans qui pr6sentait depuis 1964 Une polyarthrite asym6trique avec manifestations pseudo-septiques des sterno-claviculaires, associ6e 7 ans plus tard ~ une pustulose palmo-plantaire qui !'accompagnait lots des pouss6es de la maladie.
DISCUSSION Fig. 2 L'atteinte articulaire pr6domine au niveau des 2¢ et 3e MP droites et des 2e et 3e IPP gauches Les radiographies montraient une fusion compl6te des os du carpe droit associ6e ~ des 16sions destructrices avec d6saxation des deuxi6me et troisi~me MP de la main droite et des deuxi6me et troisibme IPP de la main gauche (Fig. 3 et 4). Les t6tes
Fig. 3 Fusion complete des os du carpe et lesions destructrices des 2e et 3e MP droites
Si l'association de manifestations articulaires une pustulose palmo-plantaire est une notion bien classique, l'abondance des travaux r6cents atteste de l'actualit6 de ce groupement syndr.omique, malgr6 le caract~re relativement exceptionnel des observations franqaises (3-4- i 5-17-18-19-25). La pustulose palmo-plantaire: Cette affection, facilement reconnue au plan clinique et dont notre observation offre l'aspect habituel, recouvre en fait des entit6s voisines dont la nosologie reste discut6e. On individualise ainsi le psoriasis pustuleux Iocalis6 acrom61ique de Barber. Cette forme de psoriasis est parfois repr6sent6e par des 61evures dures et corn6es, r6alisant les clous ou cors psoriasiques qui se rapprochent par leur aspect des k6ratomes coniques du syndrome de Vidal-Jacquet. L'aspect histologique des PPP 6voluant dans le cadre du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) est d'ailleurs bien souvent indiscernable de celui du psoriasis pustuleux (23), classiquement repr6sent6 par la pustule multiloculaire spongiforme de Kogoj-Lapi6re (2). Les bact6ries d'Andrews correspondraient ~ une r6action locale ~ des foyers infectieux ~ distance, le plus souvent amygdaliens dont la gu6rison entrainerait celle des 16sions t6gumentaires (18). Pour certains auteurs elles tiendraient leur place au sein des PPP inclassables (15), mais pour beaucoup il s'agirait en fait d'une forme un peu particuli6re de psoriasis pustuleux acrom61ique (3).
Tome VIH Numdro 1
La nature exacte de la PPP reste par cons6quent myst6rieuse: s'agit-il, comme le pensent certains d'une forme localis6e de psoriasis pustuleux, ou constitue-t-elle un conglom6rat inhomog6ne d'affections distinctes, il semble difficile de trancher. C'est pourquoi l'6tude des rhumatismes s'associant volontiers/t la PPP est susceptible de clarifier la situation nosologique de cette singuli6re affection.
Les arthropathies associ~es aux pustuioses palmoplantaires : a) Le syndrome de Vidal-Jacquet: Le syndrome de Vidal-Jacquet est caract6ris6 par une pustulose palmo-plantaire /t ~volution corn6e et constitue l'une des manifestation t6gumentaire les plus typiques du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (5, 9). L'oligoarthrite asym6trique qui s'y associe, ~volue chez un homme jeune porteur de l'antig~ne H L A B27 dans environ 80p. 100 des cas (1). La spondylarthrite ankylosante repr6sente un risque 6volutif majeur, nouveau point de convergence avec le rhumatisme psoriasique (8, 10). b) Rhumatisme psoriasique: Les arthropathies touchent 5 fi 7 p. 100 des patients atteints d'un psoriasis cutan6 (6); les pouss6es articulaires et cutan6es coYncident assez souvent et les rhumatismes s6v6res s'associent d'ordinaire aux manifestations t6gumentaires 6tendues ou aux formes pustuleuses (23). Arthropathies p6riph6riques et localisations pelvirachidiennes coexistent fr6quemment r6alisant alors un tableau 6vocateur (11). L'atteinte p6riph6rique comme chez notre malade est voisine de la polyarthrite rhumatoide mais se singularise par l'atteinte des interphalangiennes distales (IPD), I'asym6trie, I'importance de l'acroost6olyse et les aspects de pseudo-61argissement de l'interligne par 6rosion sous-chondrale au niveau des IPD, 6voluant secondairement vers l'ankylose~ (6). Enfin l'atteinte de la MP, IPP et IPD d'un m6me doigt serait hautement 6vocateur du rhumatisme psoriasique (20), comme d'ailleurs du FLR (9). Les manifestations axiales de la maladie rejoignent le tableau de ia spondylarthrite ankylosante. Les articulations sterno-claviculaires sont int6ress6es dans 15 p. 100 (15) & 61 p. 100 des cas (14), ce qui constitue un point commun avec l'arthropathie pustuleuse des Japonais. c) Ost6oarthrite pustuleuse : D6crite par lshibashi (12) en 1977, puis par Sonozaki (21, 22) qui en rapporte 53 cas en 1981, l'ost6oarthrite pustuleuse m6rite, seion ces auteurs japonais, d'etre distingu6e du rhumatisme psoriasique. Les manifestations articulaires peuvent pr~c6der ou succ6der aux signes cutan6s mais leur 6volution va souvent de pair. Elles sont remarquabies par l'atteinte de la paroi thoracique ant6rieure qui est quasi constante, touchant dans un tableau pseudo-septique, comme chez notre patiente, les r6gions costo-claviculaires et manubriosternales (17). L'exploration radiologique, n6gative au d6but, peut montrer par la suite l'ossification du ligament costo-claviculaire ou un aspect hypertro-
Arthrites et pustulose palmo-plantaire
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phique pseudo-ost6omy61itique des clavicules. Au niveau de la manubrio-sternale des images de condensation des berges associ6es ~ des 6rosions peuvent 6tre not6es, comme dans la spondylarthrite ankylosante (16) ; leur 6volution vers l'ankylose est possible. Aucun de ces 616ments radiologiques n'a 6t6 not6 chez notre malade. L'atteinte rachidienne, de caract6re inflammatoire et d'6volution enraidissante est retrouv6e dans un tiers des cas, celle de la sacro-iliaque darts 13 p. 100 des observations (21). L'aspect radiologique associe souvent des images de spondylodiscite inflammatoire et une syndesmophytose extensive. Les localisations p6riph6riques de la maladie sont observ6es dans 1 cas sur 3 ; elles se manifestent par une mono, ou une oligoarthrite qui int6resse de pr6f6rence les articulations acromio-claviculaires, les MP, les IPP, les coudes ou les genouxo Elles 6voluent vers la gu6rison sans s~quelle en 1 h 2 mois ce q.ui contraste avec les 16sions du rhumatisme psoriaslque (18). Ii n'existe aucun signe biologique sp6cifique, en particulier le Waaler Rose et la recherche de l'antig6ne HLA B27 sont n6gatifs (21). La pathog6nie de cette affection est discut6e ; eile pr6sente certains points communs avec les arthrites des toxicomanes et le rhumatisme de l'acn6 conglobata, affections dont l'origine infectieuse est connue (4, 13). Le Goff (15) avance ainsi l'hypoth6se de la responsabilit6 d ' u n germe inhabituel peu virulent ne poussant pas sur les milieux usuels et recommande l'essai d'un traitement antibiotique. Notre patiente pr6sentait donc une PPP authentique, sans autre manifestation cutan6e et sans ant6c6dents familiaux de psoriasis, associ6e ~ une arthropathie mal class6e. La coexistence d'atteintes pseudo-septiques de la paroi thoracique ant6rieure tendrait ~ la rapprocher d'une ost6oarthrite pustuleuse. Toutefois I'absence de s6quelles radiologiques ce niveau et la s6v6rit6 des 16sions articulaires p6riph6riques sont 6vocatrices d'un rhumatisme psoriasique m6me en l'absence de groupe HLA 6vocateur. La nature de la polyarthrite de notre malade constitue donc un argument pour rattacher ses manifestations cutan6es ~ un psoriasis pustuleux acrom6lique. A la lumi6re de cette observation, il peut par cons6quent sembler discutable de dresser des barri6res infranchissables entre ost6oarthrite pustuleuse et rhumatisme psoriasique et par voie de cons6quence entre pustulose palmo-plantaire et psoriasis pustuleux acrom61ique. C'est d'ailleurs ce que laisse supposer l'aspect histologique des 16sions car les formes de passage ne sont pas rares (3). Quant ~ la distinction de ces arthropathies, elle d6pend 6troitement de leur localisation pr6f6rentielle, thoracique ant6rieure notamment au cours des ost6oarthrites pustuleuses (25).
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B. B a u d u c e a u et coll.
L a R e v u e de Mddecine interne Janvier-Fdvrier 1987
Quoiqu'il en soit la pustulose palmo-plantaire regroupe par sa pr6sence un certain nombre d'arthropathies dont les points de convergence sont
6vidents et dont le potentiel 6volutif peut retrouver, un moment ou ~t un autre, la spondylarthrite ankylosante (Tableau I).
Tableau I Place de la pustulose palmo-plantaire dans les rhumatismes axiaux FLR
PPP
Rhumatisme psoriasique ~
\
I
Spondylarthrite
/
Osteoarthrite pustuleuse
PPP: pustulose palmo-plantaire FLR: syndrome de Fissinger-Leroy-Reiter
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