Artritis crónica juvenil

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL M.L. Gámir Gámir y P. García de la Peña Lefebvre Servicio de Reumatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción La artritis crónica juvenil (ACJ) es la enfermedad del tejido conjuntivo más frecuente en la infancia, una de las enfermedades crónicas más frecuentes de los niños (la quinta tras el asma, las cardiopatías congénitas, la diabetes y el labio leporino) y una causa importante de incapacidad funcional. Comprende un grupo heterogéneo de enfermedades, muchas de las cuales, pero no todas, presentan importantes diferencias con respecto a la artritis reumatoide (AR) del adulto. La nomenclatura de estas enfermedades y los criterios de clasificación todavía no están universalmente aceptados, por lo que han sido un continuo motivo de discusión y debate desde la descripción original de Still en 1897 hasta la actualidad. Hoy en día se reserva el término de "enfermedad de Still" para la forma de comienzo sistémico.

Definición y clasificación Las artritis crónicas de la infancia constituyen, bien un grupo heterogéneo de distintas enfermedades, bien subgrupos de una misma entidad con expresividad clínica diferente. La ACJ se define por la presencia de artritis en una o más articulaciones durante un mínimo de 3 meses (6 semanas en la artritis reumatoide juvenil), con un inicio anterior a los 16 años de edad y con exclusión de otras causas de artritis. Se considera artritis a la inflamación o tumefacción articular, o a la presencia de dos o más de los siguientes signos: limitación de la movilidad, dolor a la presión y aumento de temperatura local. En 1977, las asociaciones europea (EULAR –European League Againts Rheumatism–) y americana (ACR –American College of Rheumatology–) de Reumatología establecieron simultáneamente sendos esquemas de clasificación con nomenclatura y criterios de inclusión

diferentes, los cuales fueron reevaluados posteriormente1,2. En la tabla 1 se recogen los criterios de ambas clasificaciones. Las diferencias entre los criterios de ACJ (EULAR) y de ARJ (ACR) son: 1. La nomenclatura: artritis crónica juvenil (ACJ, denominación europea), artritis reumatoide juvenil (ARJ, denominación americana). 2. La duración de la artritis exigida para hacer el diagnóstico: mínimo de seis semanas en la ARJ y de tres meses en la ACJ. 3. Exclusión (en ARJ) o inclusión (en ACJ) de la espondilitis anquilosante juvenil, artritis psoriásica y artropatía de la enfermedad inflamatoria intestinal. 4. La clasificación europea reserva el término "ARJ" exclusivamente para la poliartritis con factor reumatoide (FR) positivo. Por las características o patrón de enfermedad (número de articulaciones afectadas y la existencia o no de manifestaciones extraarticulares) durante los primeros seis meses de evolución, se diferencian tres formas o tipos de inicio: ACJ de comienzo sistémico (con artritis y fiebre intermitente), ACJ de comienzo poliarticular (con afectación de cinco articulaciones o más) y ACJ de comienzo oligoarticular (o pauciarticular, con afectación de menos de cinco articulaciones). Dentro de

TABLA 1 Comparación entre los criterios de artritis crónica juvenil y artritis reumatoide juvenil para el diagnóstico de las artritis crónicas en la infancia Criterios de ARJ (ACR)

Criterios de ACJ (EULAR)

Edad de comienzo

Menor de 16 años

Menor de 16 años

Duración de la artritis

Mínimo de 6 semanas

Mínimo de 3 meses

Tipos de comienzo

Otros grupos

Oligoarticular: < 5 articulaciones

Oligoarticular: < 5 articulaciones

Poliarticular: > 4 articulaciones

Poliarticular: > 4 articulaciones

Sistémico: artritis y fiebre

Sistémico: artritis y fiebre

Ninguno

ARJ: poliartritis y FR(+) Artritis psoriásica Espondilitis anquilosante Artritis enteropáticas

Exclusiones Medicine 2000; 8(28): 1425-1432

esos grupos, los hallazgos serológicos y las asociaciones inmunogenéticas identifican subgrupos de pacientes más homogéneos. Los marcadores inmunológicos: anticuerpos antinucleares (ANA), FR y el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, son parámetros analíticos útiles para la clasificación en subgrupos. Así, la forma de comienzo poliarticular se clasifica en seropositiva o seronegativa, según la positividad o negatividad del FR; en la ACJ de comienzo oligoarticular, la presencia de ANA identifica a un subgrupo de niñas, con artritis de comienzo precoz (menos de seis años), alto riesgo de uveítis anterior crónica y asociación significativa al HLA-DR5; y la positividad del HLA-B27 identifica a otro subgrupo, formado por niños con artritis de comienzo tardío (más de ocho años), que en algunos casos cumple criterios para incluirlos en el "síndrome seronegativo de entesitis y artritis" (SEA) descrito por Rosemberg y Petty en 19823, que es una forma de espondiloartropatía indiferenciada en niños, que pretende identificar precozmente pacientes que pueden desarrollar una espondiloartropatía definida. A pesar de todo, ambos sistemas de clasificación son insuficientes, de manera que hay casos inclasificables que no pueden ser incluidos en ninguna de las categorías descritas; debido a ello, el grupo de trabajo ILAR/OMS (encargado de estudiar criterios de clasificación en Reumatología Pediátrica) consideró la propuesta para el desarrollo de criterios de clasificación de las artritis idiopáticas en la infancia, en un intento de alcanzar un consenso internacional en esta materia. En 1995 se publi-

Otras formas de artritis juvenil

Otras formas de artritis juvenil

Se considera artritis a la inflamación o tumefacción articular, o a la presencia de dos o más de los siguientes signos: limitación de la movilidad, dolor a la presión y aumento de calor local. ARJ: artritis reumatoide juvenil; ACJ: artritis crónica juvenil; FR: factor reumatoide.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

có la "clasificación de Santiago", que fue revisada en 1997 ("clasificación de Durban")4, siendo esta última la que actualmente está pendiente de validación internacional. En la tabla 2 se muestra la clasificación de la artritis idiopática juvenil (AIJ) (Durban, 1997). La denominación de AIJ clasifica a seis enfermedades caracterizadas por la presencia de artritis idiopática de comienzo anterior a los 16 años de edad; desaparecen los términos de "crónica" y "reumatoide"; se especifica que se requiere sólo un período de seis semanas para poder establecer el diagnóstico y se mantiene la necesidad de observar la evolución durante los primeros seis meses de enfermedad para clasificar la forma de comienzo. En este esquema se intenta que cada categoría incluya niños con enfermedades que difieran muy poco de uno a otro sin agruparlos bajo un título genérico. Cada una de las enfermedades es mutuamente excluyente, por lo que cualquier paciente que no reúna los criterios para las categorías 1 a 6, o reúna criterios de más de una se clasificará en la séptima categoría; lo cual representa un inconveniente en la práctica clínica diaria, ya que mu-

chos pacientes no podrán ser clasificados. Insistiendo en el hecho de que la clasificación propuesta no está acabada, ni lista para su empleo en clínica y pendiente de validación, ofrece las ventajas e inconvenientes que se resumen a continuación: 1. Ventajas: a) Existen elementos de descripción para cada enfermedad, que permiten una mayor pormenorización en cada grupo o categoría, como son: la edad del niño al comienzo de la misma, patrón de artritis, historia natural y hallazgos de laboratorio asociados. b) Reconoce características clínicas extraarticulares que resultan útiles para la clasificación, resaltando especialmente la entesitis y la psoriasis. 2. Desventajas: a) Se basa en criterios subjetivos: número de articulaciones afectas (se ha visto que hay una gran variabilidad interobservador), manifestaciones extraarticulares (entesitis, psoriasis, erupciones cutáneas, organomegalias), sensibilidad dolorosa de la articulación sacroilíaca y dolor inflamatorio en el raquis. b) Existen inconsistencias en los criterios y en sus definiciones que pueden fomen-

TABLA 2 Criterios de clasificación de la artritis idiopática juvenil (Durban, 1997) 1. Artritis sistémica Artritis acompañada o precedida por fiebre de al menos dos semanas de evolución, habiéndose documentado su cotidianeidad durante al menos tres días y acompañada de uno o más de los siguientes hechos: rash eritematoso evanescente, adenopatías generalizadas, hepatomegalia esplenomegalia y serositis 2. Oligoartritis Artritis afectando de una a cuatro articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad. Se reconocen dos subcategorías: 1. Oligoartritis persistente: afecta como máximo cuatro articulaciones durante toda la evolución 2. Oligoartritis extendida: afecta a un total de cinco o más articulaciones tras los primeros seis meses 3. Poliartritis factor reumatoide negativo

tar la heterogeneidad dentro de cada grupo y ser causa de confusión, como son la definición de: simetría, dactilitis, antecedentes familiares de psoriasis y espondiloartropatía, positividad de FR y ANA.

Epidemiología La ACJ es la conectivopatía infantil más frecuente, pues representa el 75%-80% de las mismas. Se ha descrito en todas las razas y áreas geográficas, puede aparecer a cualquier edad de la infancia (siendo muy rara en los primeros seis meses de vida) y afecta con mayor frecuencia a niñas, aunque la relación por edad y sexo varía según la forma clínica de inicio. Se estima que la incidencia anual es de 810/100.000 casos nuevos y la prevalencia 80-100/100.000 niños menores de 16 años. En Europa se observa un gradiente descendente norte-sur, con la incidencia más alta en el norte de Noruega y la más baja en Francia. Parecen haber influido factores genéticos, la prevalencia de HLAB27 es alta en el norte de Noruega, lo que aumenta el riesgo de artritis. No existe un gradiente norte-sur en el continente americano. Además de las diferencias geográficas se han observado diferencias étnicas: así, el inicio oligoarticular es el más frecuente en la población caucasiana, mientras que el poliarticular domina en los indios nativos, Arabia y Japón5,6. Se ha sugerido la influencia de factores ambientales y algún agente infeccioso causal, basándose en la forma de presentación estacional de algunas formas, como la de comienzo sistémico, y recientemente se han señalado patrones cíclicos de presentación y un descenso en la incidencia de la enfermedad.

Artritis afectando cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad Factor reumatoide negativo

Etiopatogenia

4. Poliartritis factor reumatoide positivo Artritis afectando cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses de enfermedad Factor reumatoide positivo en al menos dos ocasiones con tres meses de diferencia 5. Artritis psoriásica Definida como artritis con psoriasis, o artritis y al menos dos de los siguientes hechos: dactilitis, pitting u onicólisis, historia familiar de psoriasis confirmada por un dermatólogo en al menos un familiar de primer grado 6. Artritis relacionada con entesitis Definida como 1) artritis y entesitis o 2) artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes hechos: dolor sacroilíaco y/o dolor lumbar inflamatorio, presencia de HLA-B27, historia familiar relacionada con HLA-B27 de primer o segundo grado, uveitis aguda, comienzo de artritis en varón mayor de ocho años de edad 7. Otras artritis

La etiología de la ACJ es desconocida, probablemente multifactorial, de patogenia autoinmune, y con una base genética, en la que el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) desempeña un importante papel en la heterogeneidad de su expresión clínica7.

Factores genéticos

Niños con artritis de causa desconocida que persiste durante al menos seis semanas pero: 1. No cumple criterios para ninguna de las otras categorías. 2. Cumple criterios para más de una de las categorías

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La hipótesis de una base hereditaria está basada en la existencia de algunos casos

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

de ACJ familiar y en la mayor incidencia de la enfermedad en gemelos univitelinos8. Se ha observado una mayor predisposición a padecer la enfermedad con ciertos antígenos del sistema HLA, especialmente los de clase I y II. El comienzo poliarticular seropositivo se asocia fundamentalmente con el DR4, como ocurre en la AR del adulto, y en menor grado con el DR1 y DR7; el comienzo poliarticular seronegativo se asocia débilmente a DR8, DP3 y DQ4; el comienzo sistémico al DR4, DR5 y DR8; el comienzo oligoarticular precoz al A2, DR8, DR5, DR6 y DP2 (DPB1*0201), los alelos DR5 (DRB1*1104) y DR1 aumentan y protegen respectivamente frente al riesgo de desarrollar uveítis, el DQA1*0101 aumenta el riesgo de evolución a poliarticular; el comienzo oligoarticular tardío está fuertemente asociado al HLA-B27.

Factores ambientales En múltiples trabajos se ha sugerido la participación de determinados agentes infecciosos, como desencadenantes de la enfermedad, especialmente en la forma sistémica. Partículas de ADN del virus de la rubéola han sido aisladas en el tejido sinovial de niños con ACJ. También se han relacionado infecciones perinatales por virus Influenza A2H2N2, parvovirus B19 y virus de Epstein-Barr. La relación con agentes bacterianos también ha sido motivo de estudio; así, se ha observado un sobrecrecimiento de E. coli en el intestino de pacientes con ACJ que podría actuar como factor precipitante, a través de un mecanismo de mimetismo molecular9.

predominio vespertino durante los cuales los niños impresionan de gravedad, permaneciendo sorprendentemente bien durante el resto del día. La fiebre se acompaña en un 90% de los casos de un exantema morbiliforme máculo-papular, de color rosa asalmonado, en tronco y extremidades y menos frecuentemente en cara, palmas y plantas (fig. 1); es de naturaleza evanescente (coincidiendo con el pico febril), migratorio, confluente y no pruriginoso y se acentúa con la presión, el rascado o el calor (fenómeno de Koebner). La fiebre y el exantema preceden a la artritis en algunos casos. El 70% de los niños presentan poliadenopatías en las regiones cervical, axilar, epitroclear e inguinal, pudiendo simular una infección vírica o cuadro linfoproliferativo; las adenopatías mesentéricas dolorosas pueden simular un abdomen agudo. La esplenomegalia (25%) es más frecuente en el primer año de enfermedad y no suele asociarse a neutropenia. La hepatomegalia es menos frecuente, aunque ante su progresión debe sospecharse una amiloidosis secundaria. No es infrecuente una moderada alteración de la función hepática al comienzo de la enfermedad. La pericarditis (50%) es a menudo subclínica y rara vez da lugar a taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva; puede preceder a la artritis o acompañar a un brote sistémico, y no implica peor pronóstico. La miocarditis es una rara y grave complicación que provoca arritmias que responden mal a los digitálicos. La endocarditis es excepcional, aunque se han observado nódulos valvulares como causa de insuficiencia aórtica y mitral. La pleuritis, aislada o asociada a pericarditis, se ob-

quido sinovial, correlacionándose sus niveles con el grado de actividad de la enfermedad; alteraciones de la función supresora de los linfocitos T: niveles altos de interleuquina 1 (IL-1), IL-2 e IL-6, siendo difícil afirmar si son alteraciones primarias o epifenómenos10,11. Los hallazgos histológicos en la membrana sinovial consisten en sinovitis inespecífica con hiperplasia de los sinoviocitos, vasodilatación, infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y focos de necrosis fibrinoide, produciendo a largo plazo destrucción del cartílago, erosiones óseas, subluxaciones y anquilosis.

Manifestaciones clínicas La ACJ es una enfermedad heterogénea que difiere en las manifestaciones clínicas de inicio, formas evolutivas, pronóstico, morbilidad y tratamiento. En la tabla 3 se resumen las características de los diferentes subgrupos de la ACJ.

ACJ de comienzo sistémico (enfermedad de Still) Puede comenzar a cualquier edad y representa el 10%-20% de los casos de ACJ. Afecta por igual a ambos sexos por debajo de los 5 años, habiendo un ligero predominio femenino por encima de esa edad. Al comienzo, las manifestaciones sistémicas son más relevantes que la propia afección articular y dominan el cuadro clínico. Es característica la fiebre alta intermitente, con uno o dos picos diarios de

TABLA 3 Características de las formas de comienzo de la artritis crónica juvenil

Trastorno de la inmunorregulación

Poliarticular

En primer lugar se produce el reconocimiento antigénico, proceso que se realiza al interaccionar las células presentadoras de antígenos con los linfocitos T, CD4 y CD8. Posteriormente, las células T pueden desencadenar directamente el resto de la respuesta inmunológica, o indirectamente a través de la vía de las citoquinas. En cada subgrupo de ACJ este proceso se altera en distinto grado, habiéndose observado las siguientes alteraciones: elevación de factor de necrosis tumoral (TNF) (citoquina proinflamatoria) en el suero y en lí-

Sistémico Frecuencia

10%

o

N. de articulaciones

Variable

Edad de inicio (años)

Variable

Sexo M/V

Oligoarticular

FR (+)

FR (–)

Precoz

Tardío

10%

30%

35%

15%

6-8

<6

>8

5/1

1/4

>4 10-12

1/1

<5

3/1

Fiebre

Sistémica

Moderada

Ausente

Uveítis

Rara

Crónica 5%

Crónica 20% Aguda 30%

FR

(–)

ANA

Raro

HLA

DR4, DR5

100%

(–) 40%-50%

DR4

DR8

(–)

(–)

75%

(–)

DR5

B27

FR. factor reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Fig. 1. Exantema típico de la artritis crónica juvenil sistémica.

serva en el 20% de los casos. La enfermedad pulmonar parenquimatosa es muy rara en la ACJ; no obstante, se han descrito algunos casos de fibrosis intersticial difusa, incluso precediendo a otras manifestaciones sistémicas y, excepcionalmente, casos de hipertensión pulmonar primaria y de infiltrados pulmonares transitorios durante los episodios febriles. La peritonitis estéril, al igual que las adenopatías mesentéricas, puede causar dolor abdominal intenso. No es infrecuente observar una afección transitoria del sistema nervioso central (SNC) con letargia e irritabilidad, probablemente de causa multifactorial (salicilismo, fiebre alta, infecciones intercurrentes). Son frecuentes las artralgias y mialgias durante los picos febriles, lo cual contribuye al mal estado general. La artritis puede tardar en aparecer semanas, meses o incluso años (ACJ sistémica "probable"); puede afectar cualquier articulación en forma de oligoartritis o poliartritis; en el 80% de los casos se afectan las muñecas, rodillas y tobillos, y con menos frecuencia, caderas, temporomaxilares y columna cervical. La tenosinovitis en manos y pies es casi constante. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) están muy elevadas y son buenos marcadores de la actividad de la enfermedad. Es habitual la presencia de leucocitosis, trombocitosis y anemia normocrónica y normocítica, atribuible a la enfermedad crónica, aunque puede estar influida por una deficiencia de hierro, de vitamina B12 o de

folato. La ferritina, así como los niveles de inmunoglobulinas y complemento, están elevados en la enfermedad activa, y el FR y los ANA son negativos. Se diferencian tres tipos de curso evolutivo: a) monocíclico (20%), con un sólo brote de la enfermedad y remisión completa en los dos primeros años, b) policíclico (30%), que se caracteriza por exacerbaciones y remisiones periódicas de las manifestaciones sistémicas, con una poliartritis moderada y persistente durante varios años, que deja grados variables de deformidad articular y puede recidivar en la edad adulta, y c) crónico-recurrente (50%), en el que la artritis persiste después de la remisión de los síntomas sistémicos, produciendo una poliartritis crónica y destructiva con alteraciones locales y generales del crecimiento. Se consideran indicadores de mal pronóstico la edad de comienzo temprana (menos de cinco años), la poliartritis inicial con cervicalgia y afectación de las pequeñas articulaciones de las manos, las alteraciones radiológicas precoces y la hipergammaglobulinemia y trombocitosis persistentes. La amiloidosis es una grave complicación descrita en el 1%-4% de las series europeas, que se sospechará por la presencia de proteinuria nefrótica y que, junto a las infecciones intercurrentes, es la principal causa de muerte.

ACJ de comienzo poliarticular Representa el 35% de las ACJ. El comienzo suele ser insidioso con manifestaciones generales moderadas y elevación de los reactantes de fase aguda menos intensa que en la forma sistémica. Inicialmente se afectan los carpos, las pequeñas articulaciones de las manos, incluidas las interfalángicas distales (IFD), la columna cervical y la articulación temporomaxilar. Se distinguen dos subgrupos: a) poliartritis con FR positivo, y b) poliartritis con FR negativo.

El patrón articular es el de una poliartritis simétrica, aditiva, y progresiva de pequeñas y grandes articulaciones, con rigidez matutina y atrofia muscular (fig. 2). Es característica la presencia de tenosinovitis en las manos, que origina un síndrome del túnel carpiano y/o dedos en resorte, y con menos frecuencia en otras localizaciones como el oblicuo mayor del ojo, lo que da lugar a dolor ocular, diplopía y nistagmo vertical (síndrome de Brown). Se observan nódulos subcutáneos (10%) en zonas de roce o presión, que no hay que confundir con los "nódulos reumatoides benignos" frecuentes en la infancia. En algunas ocasiones se ven insuficiencia aórtica, fibrosis pulmonar, síndrome de Sjögren, síndrome de Felty, vasculitis digital o epiescleritis. El pronóstico funcional es pobre, ya que, en más del 50% de los casos, la artritis sigue un patrón erosivo-destructivo con fusión parcial o total de los carpos y tarsos, subluxación atloaxoidea y afectación de caderas, que es la principal causa de invalidez. Poliartritis con FR negativo Es más frecuente en niñas entre tres y ochos años de edad. Los ANA son positivos en el 25% de los pacientes, de los que un 5% presentarán una uveítis crónica. En el 10%-20% de los casos, la poliartritis queda limitada a 6-8 articulaciones, con carácter asimétrico y mejor pronóstico que la forma anterior. La evolución es muy variable, desde la remisión total sin secuelas, hasta la incapacidad funcional grave.

ACJ de comienzo oligoarticular Es la forma de comienzo más frecuente (50%) y comprende varios subgrupos:

Poliartritis con FR positivo (artritis reumatoide juvenil) Se considera el equivalente de la AR del adulto en la infancia; representa el 10% de las ACJ y es más frecuente en las niñas a partir de los ocho a diez años de edad. El FR es positivo (por definición) en el 100% de los casos y los ANA en el 75%.

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Fig. 2. Manos de artritis reumatoide juvenil: anquilosis de carpos, subluxación de articulación metacarpofalángicas, flexión de interfalángicas proximales e hiperextensión de las distales.

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

ACJ de comienzo oligoarticular precoz (30%) Predomina en niñas menores de seis años de edad, con un pico de mayor incidencia entre uno y tres años. Los ANA, de patrón homogéneo y título bajo, son positivos en el 75%, mientras que el FR es negativo; en el 5% de los casos se detecta un déficit selectivo de IgA. La artritis asienta generalmente en grandes articulaciones (rodilla, tobillo, codo) y ocasionalmente en la muñeca e interfalángicas de las manos. En la mitad de los casos, se trata de una monoartritis de rodilla, donde la inflamación local persistente estimula los núcleos de osificación, originando un sobrecrecimiento epifisario con alteraciones del crecimiento local: dismetría de los miembros inferiores, escoliosis postural secundaria, atrofia muscular periarticular y deformidad en valgo y flexo de la articulación (fig. 3). El pronóstico articular en general es bueno, ya que la artritis puede remitir con mínimas secuelas (30%), evolucionar en forma de mono-oligoartritis intermitente (40%), o expandirse a poliartritis (20%) (forma oligoarticular "extendida" de la clasificación de Durban de AIJ). Lo que ensombrece el pronóstico de este grupo es la presencia de uveítis anterior crónica (o iridociclitis), grave complicación ocular que ocurre en el 20% de los casos, más frecuentemente durante los primeros cinco años de la enfermedad, de comienzo insidioso, asintomático y evolución por brotes independientes de la actividad de la artritis. Los casos de co-

mienzo oligoarticular muy precoz (antes de los dos años) en niñas con ANA positivos y HLA-DR5 (DRB1*1104), se consideran de alto riesgo ocular. La necesaria exploración oftalmológica con lámpara de hendidura (trimestral en pacientes de riesgo y semestral en el resto), muestra inicialmente un exudado inflamatorio en la cámara anterior (efecto Tyndall) y posteriormente, sinequias posteriores, queratopatía en banda, cataratas, glaucoma y ceguera12. Su tratamiento debe ser precoz, con midriáticos y corticoides locales, y si no responde al tratamiento local, corticoides sistémicos e inmunosupresores (metotrextate, ciclosporina). ACJ de comienzo oligoarticular tardío (15%) Es el equivalente al grupo "artritis relacionada con entesitis", de la clasificación de Durban de AIJ. Afecta fundamentalmente a varones mayores de ocho años de edad, de los que el 75% son HLA-B27 positivos; el FR y los ANA son negativos. La artritis es asimétrica e intermitente, de predominio en miembros inferiores (cadera, rodilla, tobillo y metatarsofalángica) y se acompaña frecuentemente de entesitis a nivel de las inserciones de la fascia plantar, aquílea y rotuliana; la talalgia y el dolor sacroilíaco, frecuentes en la evolución, pueden ser el síntoma inicial. El 10% de los pacientes presentan brotes de iritis aguda con ojo rojo, dolor y fotofobia, que responden bien al tratamiento local. Este subgrupo es considerado como formas indiferenciadas, incompletas o iniciales de espondiloartropatías juveniles y la mayoría de los pacientes cumplen criterios de síndrome SEA3. El pronóstico articular es bueno en el 60% de los casos, y el resto evolucionan a espondilitis anquilosante, y en menor grado a enfermedad inflamatoria intestinal.

novial para descartar otros procesos. Por último, vemos niñas con oligoartritis, ANA y psoriasis, difíciles de separar de la artritis psoriásica infantil 13, y que corresponderían al grupo de “artritis relacionada con psoriasis” de la clasificación de Durban de AIJ.

Manifestaciones radiológicas Inicialmente se observa aumento periarticular de tejidos blandos, osteopenia yuxtaarticular y engrosamiento periostal secundario a tenosinovitis, en algunas diáfisis de metacarpianos y metatarsianos. En la forma sistémica es frecuente la aparición precoz de una zona de rarefacción ósea en las metáfisis de huesos largos, similar a la observada en la leucemia y otros procesos infiltrativos malignos. La hiperemia local produce una maduración anómala de los núcleos de osificación, con aceleración del crecimiento (sobrecrecimiento epifisario y asimetría de las extremidades), o cierre epifisario precoz (braquidactilia, micrognatia). La disminución del espacio articular, las erosiones óseas, el remodelamiento de las carillas articulares, las subluxaciones en metacarpofalángicas (MCF), metatarsofalángicas (MTF) e IFP y la anquilosis con fusión parcial o total de carpos y tarsos, se detectan a los dos años de evolución en el 70% de las poliartritis activas14. Es frecuente, especialmente en las formas de comienzo sistémico y poliarticular, la afección de la columna cervical15 con subluxación atloaxoidea, erosiones en la apófisis odontoides y fusión interapofisaria posterior (figs. 4 y 5). En los niños con enfermedad grave es habitual una osteoporosis generalizada con microfracturas epifisarias y colapsos vertebrales.

ACJ de comienzo oligoarticular inclasificable (5%)

Fig. 3. Alteración del crecimiento local por monoartritis de rodilla: sobrecrecimiento epifisario, atrofia muscular y contractura en flexión.

Un grupo de niños presenta una oligoartritis de pequeñas articulaciones de las manos asociada a FR positivo, con o sin ANA y de rápida evolución a poliartritis. Otro grupo integrado por niños, de seis a diez años de edad, cursa con monoartritis de rodilla, sin marcadores inmunogenéticos conocidos y con excelente pronóstico, siendo necesario recurrir a la biopsia si-

Fig. 4. Artritis crónica juvenil. Radiografía lateral de columna cervical: fusión de articulación interapofisarias.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

to del niño (tabla 5). Es importante iniciar el tratamiento de manera precoz, antes de que se produzca el daño articular.

Tratamiento no farmacológico

Fig. 5. Artritis crónica juvenil. Cambios destructivos erosivos en las caderas.

Diagnóstico Tras aplicar los criterios ya expuestos, puede plantearse el diagnóstico de AIJ ante un paciente menor de 16 años con artritis persistente durante seis semanas y en el que se han excluido todas las causas conocidas de artritis juvenil (tabla 4). Es necesario observar la evolución durante los primeros seis meses de enfermedad para clasificar la forma de comienzo.

Tratamiento El tratamiento de la ACJ debe tener como objetivos: controlar la actividad inflamatoria, prevenir las deformidades articulares y potenciar el desarrollo y crecimienTABLA 4 Diagnóstico diferencial de la artritis crónica juvenil Enfermedades infecciosas Bacterias (tuberculosis, Lyme), virus, hongos, virus de la inmunodeficiencia humana Enfermedades parainfecciosas Artritis reactivas, síndrome de Reiter, fiebre reumática Enfermedades malignas Leucemia, neuroblastoma Enfermedades hematológicas Hemofilia, drepanocitosis Enfermedades del tejido conjuntivo Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, síndrome de Sjögren, sindrome Cinca

Comprende la fisioterapia, la atención a los aspectos psicosociales de la enfermedad y la educación del paciente y su familia. Fisioterapia El tratamiento rehabilitador de la artritis juvenil es tan importante como el farmacológico y no se puede contemplar de manera aislada16. El uso de férulas y medidas posturales adecuadas ayudará a evitar deformidades articulares. La realización de ejercicios activos, pasivos, asistidos es fundamental para mantener la función articular, que se complementará con ejercicios isométricos para evitar la atrofia muscular. El reposo prolongado está contraindicado en la ACJ por la atrofia muscular y la desmineralización ósea que producen, secundarias al desuso. En la forma sistémica grave, el reposo en cama es TABLA 5 Artritis crónica juvenil: programa terapéutico Tratamiento no farmacológico Fisioterapia Aspectos psicosociales Educación del paciente y su familia Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios no esteroideos Glucocorticoides: sistémicos, intraarticulares Fármacos modificadores de enfermedad Metotrexato Sales de oro Penicilamina Hidroxicloroquina Sulfasalazina Inmunosupresores e inmunomoduladores Ciclosporina Azatioprina

Vasculitis

Clorambucil

Panarteritis nodosa infantil, enfermedad de Kawasaki, púrpura de Schonlein-Henoch, enfermedad de Behçet, enfermedad del suero

Ciclofosfamida

Otras artritis Espondilitis anquilosante juvenil, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica, sarcoidosis, fiebre mediterránea familiar, sinovitis villo-nodular

Inmunoglobulinas Terapias experimentales Agentes biológicos Trasplante de médula ósea Medidas quirúrgicas y ortopédicas

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obligado; en esta situación deben intercalarse ejercicios, cuidados posturales, para prevenir las contracturas en flexo de caderas, rodillas y muñecas. Aspectos psicosociales Es importante no olvidar que estamos ante una enfermedad crónica que produce dolor, rigidez, limitación de la movilidad y a veces incapacidad, por lo que estos niños se van apartando de las actividades propias de su edad, produciendo un impacto en su vida personal, familiar, social y escolar17. En muchos casos se necesitará la colaboración de un psicoterapeuta para evitar el impacto psicológico de la enfermedad. Será fundamental el papel que desempeñe la familia; en nuestra experiencia es inútil esperar la recuperación de un niño con artritis si los padres no colaboran.

Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen la base del tratamiento inicial y de los brotes de la ACJ, solos a asociados a fármacos de segunda línea18,19. Actúan inhibiendo la actividad de la enzima ciclooxigenasa, disminuyendo así la síntesis de prostaglandinas, por lo que tienen acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética, sin inducir la remisión ni modificar el curso natural de la enfermedad. Los AINE más utilizados se hallan representados en la tabla 6. El ácido acetilsalicílico (AAS) fue durante años el fármaco de elección, pero los estudios controlados y la experiencia adquirida han demostrado que no es más eficaz y tiene mayor toxicidad hepática y digestiva que el resto de los AINE, por lo que ha dejado de ser el AINE de primera elección, a lo que ha contribuido su farmacocinética, su pequeño margen terapéutico y la posible asociación al síndrome de Reye durante epidemias de varicela e influenza. El AINE más utilizado en la actualidad es el naproxén seguido del tolmetín sódico, ibuprofeno e indometacina20. El naproxén es el primer fármaco que utilizamos en el grupo B27 positivo; la indometacina es muy eficaz para controlar la fiebre, la serositis y la poliartritis con rigidez matutina; el tolmetín, por su escasa toxicidad he-

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

pática, es de elección en los casos de elevación de transaminasas por salicilatos. Se debe comenzar con la dosis recomendada para cada fármaco y mantenerlos durante un mínimo de ocho semanas. Se harán controles de hemograma, función renal y hepática cada cuatro a seis meses. Se han descrito intolerancia gastrointestinal, pseudoporfiria, cefalea, mareo e irritabilidad. La combinación de AINE predispone a la toxicidad renal como la nefritis intersticial y necrosis papilar. Glucocorticoides Los glucocorticoides (GC) son los antiinflamatorios más potentes, producen una franca mejoría clínica, pero por la frecuencia y gravedad de sus efectos secundarios, deben utilizarse sólo en situaciones necesarias, a la menor dosis y menor tiempo posible. Los más usados son los de vida media intermedia: prednisona, prednisolona y deflazacort (vía oral) y metilprednisolona (vía intravenosa). Los GC están indicados en las siguientes situaciones: 1. Complicaciones potencialmente mortales de la forma sistémica: miocarditis y pericarditis con riesgo de taponamiento, anemia severa, coagulación intravascular diseminada y estridor laríngeo. Se administran pulsos intravenosos de metilprednisolona 30 mg/kg/día, máximo 1 g/día, durante 3 días consecutivos, seguido de dosis altas vía oral a 1-2 mg/kg/día en 3 o 4 tomas. 2. Fiebre que no responda a AINE, vía oral a 0,5-1 mg/kg/día. 3. Poliartritis muy activas, en dosis bajas de 0,1-0,5 mg/kg/día, asociado a los fármacos de acción lenta. 4. Uveítis anterior crónica refractaria a tratamiento tópico. Una vez obtenida la mejoría, la reducción de los GC debe ser lenta y progresiva. Los efectos secundarios más frecuentes son: retraso del crecimiento, osteoporosis, osteonecrosis aséptica, cataratas, mayor susceptibilidad a infecciones, obesidad, acné, hirsutismo y estrías21. La administración intraarticular de GC es muy eficaz en las formas monooligoarticulares y en las poliartritis como parte de la estrategia terapéutica22. Fármacos de segunda línea Se llaman también fármacos antiinflamatorios de acción lenta (FARAL) o fármacos

modificadores de enfermedad (FME), incluyen el metotrexato (MTX), sulfasalazina, hidroxicloroquina, D-penicilamina y aurotiomalato (tabla 6). La introducción de los FME no debe retrasarse más de tres meses en aquellos pacientes con artritis activa, a pesar del tratamiento previo con AINE, teniendo en cuenta que con excepción del MTX y la salazopirina, existen pocos estudios controlados que demuestren su eficacia en la ACJ19,21,23. Sales de oro. Actualmente, su única indicación es la ACJ poliarticular seropositiva, a dosis de 1 mg/kg/semana, máximo 50 mg; se realizan controles analíticos periódicos por los posibles efectos secundarios: toxicidad hematológica, proteinuria (descartar amiloidosis), lesiones mucocutáneas y neumonitis. Está contraindicado su uso en la ACJ sistémica, por el riesgo de coagulación intravascular diseminada. Auranofin (oro oral): un amplio estudio controlado demostró que su eficacia es similar a la de los AINE, por lo que ha dejado de utilizarse en la ACJ. D-penicilamina. Un estudio a doble ciego demostró que su eficacia es comparable a la del placebo, por lo que no se utiliza en la ACJ. Hidroxicloroquina. Se utiliza en las poliartritis a dosis de 5-7 mg/kg/día, máximo 400 mg/día y sin sobrepasar los 2 años de tratamiento, aunque actualmente es un fármaco a considerar en terapias combinadas. El niño debe tener la suficiente edad para colaborar en el control oftalmológico obligado por el riesgo de depó-

sitos corneales reversibles; la degeneración macular no ocurre con la pauta indicada. Sulfasalazina. Especialmente indicada en las espondiloartropatías juveniles y un estudio controlado24 confirma también su eficacia y seguridad en la ACJ oligo y poliarticular. Está contraindicada en la forma sistémica, en los pacientes alérgicos a la aspirina o sulfamidas y en aquellos con porfiria o déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Metotrexato. Actualmente el MTX está considerado de primera elección en el tratamiento de la ACJ, y es el fármaco más utilizado después del naproxeno25. Posee propiedades antiinflamatorias e imunosupresoras, y retrasa el daño articular y la progresión de las erosiones óseas. Se utiliza en la artritis activa (independientemente de la forma clínica de inicio) a dosis inicial por vía oral de 10 mg/m2/semana (=0,3 mg/kg/semana): si a las seis semanas no se obtiene mejoría, se sube la dosis hasta 15-20 mg/m 2/semana, preferiblemente por vía subcutánea para mejorar la absorción y la tolerancia. Entre un 7%45% de los pacientes obtienen la remisión. En la ACJ sistémica refractaria, el MTX semanal combinado con pulsos mensuales o trimestrales de metilprednisolona y ciclofosfamida puede ser eficaz. Un 15%-20% de los casos presentan efectos secundarios: náuseas, dolor abdominal y anemia macrocítica (que remiten al añadir ácido fólico), hepatotoxicidad, estomatitis, alopecia, nodulosis y neumonitis. Debe realizarse hemograma, bioquímica

TABLA 6 Dosis de ´fármacos en la ACJ Fármaco

Dosis (mg/kg/día)

N.o dosis/día

Máximo

AAS

80-100 (<25 kg); 2.500 mg/m2 (>25 kg)

4,9 g

4-6

Naproxeno

10-20

1g

2

Ibuprofeno

30-50

2.400 mg

3-4

Indometacina

1,5-3

200 mg

3

Tolmetín

20-40

1.800 mg

3-4

Fármaco

Dosis 2

Máximo

Período de latencia

Metotrexato

10 mg/m /sem o hasta 1 mg/kg/sem

50 mg/sem

1,5-3 meses

Sulfasalacina

50 mg/kg/día

2 g/día

2-4 meses

Auranofín

0.15 mg/kg/día

9 mg/día

2 meses

Oro (im)

1 mg/kg/sem

50 mg/sem

2-4 meses

Hidroxicloroquina

6 mg/kg/día

400 mg/día

2-4 meses

Penicilamina

10 mg/kg/día

750 mg/día

3-6 meses

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

hepática y renal cada 4-8 semanas y radiografía de tórax previa. Inmunosupresores Comprenden la ciclosporina, azatioprina, gammaglobulinas intravenosas, clorambucil y ciclofosfamida (tabla 7). Ciclosporina. Se utiliza en las formas sistémica y poliarticular de la ACJ resistentes al tratamiento con MTX26. También es eficaz en el tratamiento de la uveítis anterior crónica refractaria a corticoides y en el síndrome de activación macrofágica. La nefrotoxicidad y la hipertensión arterial son los principales efectos secundarios. La tendencia actual es a usarlo en terapia combinada. Azatioprina. Ha sido desplazada por el metotrexato y se utiliza más en terapia combinada que de manera aislada. Gammaglobulina intravenosa. Recientes estudios han demostrado que en la forma poliarticular sólo se obtiene una mejoría transitoria y en la forma sistémica sólo ayuda al control de la fiebre y a la reducción de la dosis de corticoides27. Clorambucilo. Queda reservado exclusivamente en los casos complicados con amiloidosis reactiva28; tiene toxicidad hematológica y acción citotóxica, y se han descrito alteraciones cromosómicas y leucemias.

antagonistas del receptor. Se ha realizado el primer estudio con la proteína de fusión TNFR:Fc (etanercept) en ACJ de curso poliarticular resistente al MTX29, con mejoría del 74% de los pacientes según los “criterios de Pavia”30; no existen estudios a largo plazo, pero representan una vía investigadora muy prometedora. Trasplante de médula ósea El trasplante autólogo de células precursoras hematopoyéticas, al igual que en otras enfermedades autoinmunes, es una opción en la ACJ refractaria al resto de terapias; la experiencia es muy limitada, por lo que no se pueden sacar conclusiones.

Cirugía ortopédica El tratamiento quirúrgico en la ACJ tiene dos importantes objetivos: la prevención de la destrucción articular en estadios precoces de la enfermedad y la restauración de la función articular en estadios tardíos. Según el objetivo planteado las intervenciones se clasifican en: preventivas (sinovectomias), remodelantes (tenocapsulotomías, osteotomias), paliativas (fijación y resección articular) y reconstructivas (artroplastias).

BIBLIOGRAFÍA

Terapia experimental Basada en agentes biológicos capaces de inhibir la acción de citoquinas: anticuerpos monoclonales, receptores solubles y

TABLA 7 Inmunosupresores en la artritis crónica juvenil Fármaco

Dosis

Azatioprina

2,5 mg/kg/día

Clorambucilo

0,1-0,2 mg/kg/día

Ciclosporina

2,5-5 mg/kg/día

Ciclofosfamida IV

400 mg/m2

Inmunoglobulinas IV

1,5 g/kg cada 15 días (2 meses)

Metilprednisolona IV

30 mg/kg/día

IV: vía intravenosa.

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