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Asma en la infancia (II): Tratamiento de la crisis de asma y educación en asma
Actualizaciones Asma en la infancia (II): tratamiento de la crisis de asma y educación en asma M. Teresa Asensi Monzóa,*, M. Teresa Callén Blecuab y M. Isabel Úbeda Sansanoc aPediatra.
Centro de Salud Serrería 1. Valencia. España. Centro de Salud Bidebieta. San Sebastián. España. cPediatra. Centro de Salud La Eliana. Valencia. España. Grupo de vías respiratorias de la AEPap. *Correo electrónico: [email protected] bPediatra.
Puntos clave Crisis de asma:
Educación en asma:
● El objetivo primordial de la actuación ante una crisis
● Los profesionales encargados de la asistencia a niños con
asmática es la identificación precoz y el tratamiento inmediato y enérgico.
asma deben participar en el proceso educativo, y tanto estos como los pacientes y sus familias deben ser educados en el asma.
● Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe
establecer su gravedad, realizando una breve anamnesis y exploración focalizada, al mismo tiempo que se inicia el tratamiento.
● La educación en el asma debe ser escalonada y adaptada
a cada familia, y se evaluará de forma periódica, para comprobar los resultados obtenidos y valorar las nuevas necesidades de la familia y el niño.
● Los broncodilatadores de acción corta son el tratamiento
de elección y se deben administrar por vía inhalada por presentar una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios.
● Desde un punto de vista práctico, la educación en asma
debe proporcionar conocimientos, desarrollar habilidades y modificar conductas hacia estilos de vida más saludables.
● La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en
● El plan de acción es un conjunto de instrucciones escritas
criterios clínicos. El Pulmonary score es una escala sencilla y aplicable a todas las edades, junto con la SpO .
individualizadas que incluyen el tratamiento habitual, qué se debe hacer en caso de crisis y cuándo solicitar ayuda médica.
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● El plan de manejo domiciliario de la crisis debe incluir:
saber reconocerla, qué medidas hay que iniciar y cuándo se debe solicitar ayuda médica.
● El autocontrol es lograr que los padres y el niño tomen
decisiones autónomas positivas sobre su asma, en el contexto de un programa educativo.
Palabras clave: "TNBt1FEJBUSÓBt6SHFODJBTt5SBUBNJFOUPt&EVDBDJØO
Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por hiperreactividad y obstrucción bronquial, en respuesta a la exposición a diversos desencadenantes. Clínicamente, el asma se manifiesta como episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica1. Su expresión clí-
nica es muy variable: desde síntomas esporádicos a crónicos, estacionales o desencadenados por el ejercicio, hasta una enfermedad grave y persistente2.
Crisis de asma Una crisis o exacerbación de asma se define como el empeoramiento progresivo o repentino de los síntomas de asma. FMC. 2018;25(7):397-410
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Se produce un descenso del flujo aéreo espiratorio por obstrucción e inflamación bronquial que, en niños colaboradores, puede cuantificarse mediante la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]). Esta obstrucción es reversible con tratamiento broncodilatador. Otros síntomas precoces, de especial relevancia en niños pequeños, son el incremento de la tos (especialmente nocturna), letargia, disminución de la tolerancia al ejercicio, impedimento para las actividades diarias, incluida la alimentación o respuesta deficiente a la medicación de rescate3. La ausencia de sibilantes a la auscultación (tórax silente), la cianosis central, la imposibilidad de hacer frases (siempre que se haya adquirido el aprendizaje del lenguaje), la frecuencia cardiaca mayor de 200 latidos por minuto (lpm) en niños de 3 años o menos, o más de 180 lpm en niños de 4-5 años, son signos de crisis grave4. Hay que tener en cuenta que la agitación y la confusión son signos de hipoxemia cerebral. La identificación precoz de la crisis asmática y el tratamiento inmediato y enérgico son primordiales, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de la crisis o su tratamiento insuficiente o tardío se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad por asma3.
Valoración de la gravedad de la crisis de asma Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe establecer su gravedad4, realizando una breve anamnesis (tabla 1) y exploración focalizada en los datos clínicos (retracciones del esternocleidomastoideo, frecuencia respiratoria y cardiaca, sibilancias a la auscultación respiratoria) al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en criterios clínicos. Existen diferentes escalas que la evalúan. Una de ellas es el Pulmonary score (tabla 2)5, escala sencilla y aplicable a todas las edades, que junto con la saturación de oxígeno (SatO2) determinada mediante pulsioximetría (SpO 2 ) permiten completar la estimación de la gravedad del episodio (tabla 3). La medición fiable de la SpO2 es esencial para la valoración de todos los niños con dificultad respiratoria. Se debe disponer de pulsioxímetro con sensor pediátrico para poder valorar adecuadamente las crisis de asma y evaluar la evolución clínica tras el tratamiento3 . La presencia de factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal (tabla 4)5-7 constituye un indicador de la necesidad de tratamiento urgente y de traslado inmediato al hospital.
Tratamiento de la crisis de asma
TABLA 1. Anamnesis breve en la crisis de asma1,4,5 Tiempo de evolución de la crisis Medicación administrada previamente y respuesta a la misma Crisis previas
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis de asma es preservar la vida del paciente revirtiendo a la normalidad lo más rápidamente la obstrucción bronquial del flujo aéreo y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y una vez superada la situación urgente, establecer un plan de tratamiento que prevenga de futuras crisis5-7.
Factores desencadenantes Uso de corticoides orales Ingresos hospitalarios y en unidad de cuidados intensivos pediátricos El tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo, y La existencia de enfermedades asociadas
TABLA 2. Pulmonary score para la valoración clínica de la crisis de asma Puntuacióna
Frecuencia respiratoria <6 años
Sibilancias
Uso de músculos accesorios
≥6 años
0
<30
<20
No
No
1
31-45
21-35
Final espiración (estetoscopio)
Incremento leve
2
46-60
36-50
Toda la espiración (estetoscopio)
Aumentado
3
>60
>50
Inspiración y espiración, sin estetoscopiob
Actividad máxima
El uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha correlacionado bien con el grado de obstrucción. aSe puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). bSi no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3. Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos.
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TABLA 3. Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary score y la saturación de oxígeno por pulsioximetría Pulmonary score
SpO2
Leve
0-3
>94%
Moderada
4-6
91-94%
Grave
7-9
<91%
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno, se utilizará el de mayor gravedad. SpO2: saturación de oxígeno por pulsioximetría.
TABLA 4. Factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal1 Datos de la historia previa Historia previa de crisis grave, ventilación mecánica o ingreso en UCI debido a crisis de asma Dos o más ingresos por asma en el último año Tres o más visitas por asma al servicio de urgencias en el último año Hospitalización o visita por asma al servicio de urgencias en el último mes Uso de más de un envase de `2-agonista de acción corta por mes Dificultad para percibir los síntomas de asma o la gravedad de la crisis No tener un plan de acción de asma por escrito Mala adherencia terapéutica Estar sensibilizado a Alternaria Pacientes con tres o más fármacos para el tratamiento de base del asma Empleo habitual o reciente de corticoides sistémicos Pacientes sin control periódico de su enfermedad Adolescencia Obstrucción persistente o moderada de la vía aérea Insuficiente atención hacia los síntomas por el paciente o su familia Utilización del asma con fines manipulativos o de renta Familia disfuncional Entorno social que dificulte el tratamiento de la enfermedad o el seguimiento en el domicilio Historia social Bajo nivel socioeconómico Consumo de drogas Problemas psicosociales mayores (incluyendo uso de sedantes) Comorbilidad Enfermedad cardiovascular Otras enfermedades pulmonares crónicas Enfermedad psiquiátrica crónica (incluyendo uso de sedantes) Episodio actual SpO2 < 92% con algún signo de los siguientes: Tórax silente Esfuerzo respiratorio débil Agitación Nivel de conciencia alterado Cianosis Imposibilidad de hablar o beber FEM < 33% respecto al mejor o al predicho (en niños > 5 años) Instauración brusca de la crisis Escasa respuesta a la medicación broncodilatadora Normocapnia o hipercapnia Acidosis metabólica
A continuación, se describen los medicamentos para el tratamiento de la crisis de asma en los niños (tabla 5): Oxígeno. Debe administrarse lo más precozmente posible para mantener una saturación del 94-98%3,4, en las crisis moderadas o graves. `2-agonista de acción corta (BAC). Son los broncodilatadores de elección. Se deben administrar por vía inhalada por presentar una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios4,6. Se utiliza salbutamol, en inhalador presurizado (MDI, inhalador de dosis medida 100 μg/dosis) con cámara espaciadora o nebulizado. La administración de MDI con cámara espaciadora es superior, en respuesta clínica y tiempo de recuperación de la crisis de asma, a la administración mediante nebulización. Nebulización intermitente. Se utilizará en las crisis graves o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Se realizará siempre con oxígeno. Al alta, tras haber estabilizado al niño, se debe recomendar el uso de BAC en el domicilio “a demanda” (según la sintomatología). Bromuro de ipratropio (BIP). Se debe usar junto con BAC al inicio del tratamiento en las crisis asmáticas graves o en las moderadas resistentes al tratamiento inicial. La combinación de ambos produce mayor broncodilatación y reduce del riesgo de ingreso hospitalario en niños con crisis de asma graves y moderadas3. Glucocorticoides sistémicos. Son eficaces y beneficiosos cuando se usan precozmente, en general administrados por vía oral (v.o.). Se pueden administrar por vía intramuscular (i.m.) si no hay tolerancia oral o intravenosa (i.v.) en crisis graves3. Glucocorticoides inhalados (CI). Los CI no sustituyen a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la crisis de asma en el niño6.7. Si llevaba tratamiento de fondo con CI se deben mantener durante la crisis y al alta a la misma dosis, ya que no hay datos disponibles en población pediátrica para incremento de dosis de CI durante la crisis8. Si no tenía pautado tratamiento de mantenimiento, se debería valorar comenzar al alta con CI (grado de recomendación A), ya que una crisis es un factor de riesgo de otras futuras (grado de recomendación B)6,7. Adrenalina. Se utilizará en el contexto de reacción anafiláctica o parada cardiorrespiratoria. `2-agonistas de acción larga (BAL). No se debe utilizar BAL sin CI asociados, debido al riesgo de crisis graves6. No se recomienda la combinación de BAL de inicio rápido (formoterol) con CI (budesonida) en un solo inhalador como tratamiento para las crisis de asma en niños9. La combinación de formoterol (BAL de inicio rápido) con dosis bajas de budesonida en un solo inhalador para el tratamiento de control y medicación de alivio (terapia SMART, FMC. 2018;25(7):397-410
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TABLA 5. Dosis recomendadas para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el niño y el adolescente Fármaco Salbutamola
Forma de administración
Dosis
MDI con cámara (0,1 mg/puls.)
Crisis leve: 2 a 4 puls. Crisis moderada: 4 a 8 puls. Crisis grave: 8 a 10 puls.
DPI (sistema Novolizer®) (0,1 mg/puls.)
Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones Crisis moderada y grave: no recomendado
Nebulización intermitente
0,15 mg/kg de peso (mín. 2-máx. 5 mg)
t7FOUPMJO® solución para nebulización: 5 mg/ml
Diluir en 2 cm3 de suero fisiológico 0,15 mg/kg/dosis (0,03 ml/kg/dosis)
t4BMCVBJS® ampollas de solución para nebulización: 2,5 mg/2,5 ml (1 mg/1 ml) 5 mg/2,5 ml (2 mg/ml)
Utilizar directamente sin diluir
Terbutalina
DPI (sistema Turbuhaler®) (0,5 mg/inh.)
Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones Crisis moderada y grave: no recomendado
Prednisona Prednisolona
Oral, intramuscular o intravenoso
Crisis leves y moderadas: 0,5-1 mg/kg (máx. 40 mg/día) de prednisona o dosis equipotentes Crisis graves: 2 mg/kg (máx. 40 mg/día) de prednisona o dosis equipotentes
Bromuro de ipratropio
MDI (20 μg/puls.)
Solamente en crisis graves: 2 a 4 puffs (40-80 μg)
Nebulización intermitente (solución. Nebulización: 250 y 500 μg/ml)
Solamente en crisis graves, y moderadas que no responden al salbutamol 250 μg (<20 kg)-500 μg (>20 kg) (diluido junto al salbutamol en 2 ml de suero fisiológico)
Oxígeno
Mascarilla facial o gafas nasales
FiO2 100%. Flujo de 6 a 8 l/min
Adrenalina
Intramuscular (1:1.000. 1 mg/ml)
0,01 mg/kg/dosis (máx. 0,4 mg/dosis). Máximo 3 dosis (cada 20 min)
0,15 ml/kg/dosis 0,075 ml/kg/dosis
aActualmente, en diferentes comunidades autónomas, las presentaciones de salbutamol solución para nebulización están siendo sustituidas por ampollas monodosis de 2,5 mg/2,5 ml, por lo que para pautar la dosificación es aconsejable hacerlo en miligramos en vez de en mililitros, para evitar errores y mejorar la seguridad del paciente. DPI: inhalador polvo seco; IM: intramuscular; MDI: inhalador dosis medida.
single manteinance and reliever therapy) no se recomienda en menores de 12 años como medicación de rescate4. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. No se recomiendan como tratamiento para las crisis de asma en niños, ya que no se ha demostrado que proporcionen beneficios adicionales cuando se añaden a la terapia estándar10. Antibióticos. Los antibióticos (penicilinas, macrólidos, etc.) no deben utilizarse en el tratamiento de la crisis de asma, a no ser que se sospeche una sobreinfección bacteriana3. Mucolíticos, antihistamínicos y antitusígenos. Están contraindicados en la crisis de asma, ya que pueden empeorar la tos y la obstrucción al flujo aéreo3.
Manejo domiciliario de la crisis de asma El plan de manejo domiciliario de la crisis debe incluir (grado de recomendación D): saber reconocerla, qué medidas hay que iniciar y cuándo se debe solicitar ayuda médica6,7 (fig. 1). 400
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Los cuidadores deben ser adiestrados para tomar las primeras decisiones ante la aparición de síntomas, transmitiéndoles información para saber reconocer la aparición de una crisis, valorar los síntomas de gravedad y saber actuar en el domicilio según las siguientes pautas: r*OJDJBS#"$ HSBEPEFSFDPNFOEBDJÓO" en niños > 6 años y grado de recomendación D en niños < 6 años) y valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador. r4JMPTTÎOUPNBTOPNFKPSBOFOVOBIPSB JOJDJBSDPSUJDPJdes orales (grado de recomendación A en niños > 6 años y grado de recomendación D en niños < 6 años). r 4J OP IBZ NFKPSÎB P TJ USBT NFKPSBS JOJDJBMNFOUF OP TF mantiene 4 horas, acudir a un servicio de urgencias. r.BOUFOFSUSBUBNJFOUPEFDPOUSPMTJFMQBDJFOUFZBMPFTtaba utilizando.
Manejo de la crisis de asma en atención primaria En función de la gravedad de la crisis de asma (leve, moderada o grave) se realiza el tratamiento (fig. 2). Hay que mo-
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Figura 1. Plan de acción por escrito frente a la crisis de asma. Tratamiento domiciliario (v. http://www.respirar.org/images/Tto_Crisis_asma_ domicilio.pdf).
dificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración en relación con la gravedad de la crisis y la respuesta al tratamiento1 (v. http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/crisis_ asma.pdf).
r"ENJOJTUSBS VO #"$ JOIBMBEP FO EPTJT EF B QVMTBciones con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad). Si es preciso, se repetirá la dosis 3 veces a lo largo de una hora (una tanda cada 20 minutos).
Tratamiento de la crisis leve de asma
r4JSFDJFOUFNFOUFIBTJEPUSBUBEPDPOVODPSUJDPJEFPSBM administrar prednisona (o bien prednisolona) a dosis de 0,51 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente.
En caso de crisis leve se procederá según las siguientes instrucciones (fig. 2):
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Crisis leve
Crisis moderada
Crisis grave
Crisis de riesgo vital
Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 2 a 4 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si fuera preciso) Usar la cámara adecuada En caso de haber sido tratado con un corticoide oral recientemente, se prescribirá: prednisona/prednisolona a 0,5-1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente
Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 6 a 8 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si fuera preciso). Usar la cámara adecuada Alternativa: Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora O2 continuo para alcanzar una SpO2 del 94-98% Prednisona/prednisolona por vía oral a 1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente
O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SpO2 del 94-98% Prednisona o prednisolona por vía oral a una dosis de 2 mg/kg con un máximo de 40 mg/día (administrar dentro de la 1.a hora del inicio del tratamiento) Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora (utilizar la nebulización continua de salbutamol si la situación clínica del paciente lo requiere) Bromuro de ipratropio ɤNKVZPZLU# H|VZ` ɤNKVZPZLU% H|VZ nebulizado junto a salbutamol, una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora
Evaluar rápidamente al WHJPLU[L`HKTPUPZ[YHYO2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SpO2% Administrar la primera nebulización de salbutamol a 0,15 mg/kg de peso más H ɤNKLbromuro de ipratropio con O2 a 6-8 l/min Repetir nebulizaciones de ZHSI\[HTVS`IYVT\YVKL ipratropio sin solución de continuidad u optar por la nebulización continua de salbutamol (10 ml de ZHSI\[HTVSH|HKPKVZHTS de suero fisiológico en bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15 ml/h sobre el depósito de la mascarilla de nebulización Canalización de vía i.v.` monitorización del paciente. Vigilar la aparición de signos de parada cardiorrespiratoria inminente Administrar corticoide por vía parenteral (2 mg/kg) Valorar si precisa ser intubado `VSHHKTPUPZ[YHJP}UKL adrenalina i.m. al 1/1.000 (1mg/1 cm3) a 0,01 mg/kg/ dosis, máximo 0,4 mg/dosis `KVZPZ\UHJHKH 20 minutos si fuera necesario Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias (UCI móvil)
Buena respuesta Mejoría mantenida al menos 3 horas Ausencia o mínimos síntomas o signos FEM o FEV1% `:W62% (en caso de no mejorar el paciente o mejoría inferior a OVYHZJVUZPKLYHY`[YH[HY como crisis moderada)
(Alternativa nebulización) Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 8 a 10 puls. Bromuro de ipratropio: 2-4 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si es necesario) Usar la cámara adecuada
Respuesta incompleta :xU[VTHZ`ZPNUVZSL]LZVTVKLYHKVZ FEM o FEV1LU +\YHJP}UKLSHYLZW\LZ[H#O SpO2 92-94%
Mala respuesta :xU[VTHZ`ZPNUVZSL]LZVTVKLYHKVZ FEM o FEV1# +\YHJP}UKLSHYLZW\LZ[H#O SpO2# Considerar como grave
Valoración individual Decidir si se continua con el tratamiento Paciente de alto riesgo, derivar al hospital
DERIVACIÓN AL HOSPITAL Traslado en ambulancia medicalizada O2 continuo al flujo necesario para SpO2 94-98% ʹHNVUPZ[HULI\SPaHKV Monitorización. Vigilar la aparición de signos de parada cardiorrespiratoria inminente =HSVYHYZPPU[\IHJP}ULUKV[YHX\LHS`HKYLUHSPUHPT
ALTA Figura 2. Tratamiento del episodio agudo según la gravedad (v. http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/DT-GVR-crisis-10-2015.pdf). FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; MDI: inhalador dosis media; SPO2: saturación de oxígeno por pulsioximetría.
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Tratamiento de la crisis moderada de asma
Como norma general, todo paciente con crisis de asma grave se derivará urgentemente al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario. Durante el traslado se administrará oxígeno, broncodilatadores nebulizados y corticoide.
Si una crisis de asma se ha clasificado como moderada o el paciente presenta una SatO2 entre el 91% y el 94%, se procederá como sigue (fig. 2):
¿Cuándo derivar al hospital a un niño con crisis de asma?
En caso de no mejorar el paciente, o la duración de la mejoría es inferior a 3 horas, se considerará y tratará como una crisis moderada.
r 4F BENJOJTUSBSÃ PYÎHFOP EF GPSNB DPOUJOVB NFEJBOUF mascarilla o sonda nasal. r4FUSBUBSÃDPOBQVMTBDJPOFTEF#"$JOIBMBEP.%* administrado con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad). r4JFTQSFDJTP TFSFQFUJSÃEJDIBEPTJTWFDFTBMPMBSHP de una hora (una tanda cada 20 minutos). r-PBOUFTQPTJCMF EFOUSPEFMBQSJNFSBIPSBEFMJOJDJPEFM tratamiento, administrar prednisona/prednisolona por vía oral a 1 mg/kg (u otro corticoide a dosis equipotente). Si no tolerara por vía oral se utilizará la vía parenteral (preferible la vía i.v. a la i.m.).
La valoración de la respuesta al tratamiento inicial (3 dosis de BAC con o sin BIP separadas 20 minutos en 1 hora) se debe realizar mediante controles frecuentes, tanto clínicos como de la SpO2, y es el mejor predictor de la necesidad de derivar al paciente al hospital. Todas las crisis graves requerirán derivación urgente al hospital para completar el tratamiento. En las crisis leves y moderadas, una vez administrado el tratamiento inicial, se valorará la respuesta para decidir si se remite al paciente a su domicilio o al hospital.
Tratamiento al alta de la crisis y seguimiento posterior
Si no se aprecia mejoría en el paciente o esta es inferior a 3 horas, se tratará como una crisis grave y se valorará su derivación al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario.
En las crisis leves y moderadas, si no hay factores de riesgo para padecer una crisis potencialmente fatal (tabla 4), la respuesta al tratamiento ha sido buena y se mantiene la mejoría durante 3 horas, con SpO2 > 94%, se puede dar de alta:
Tratamiento de la crisis grave de asma
r$PNQSPCBSQSFWJBNFOUFRVFFMOJÒPPMBGBNJMJBSFBMJ[B bien la técnica inhalatoria. r5SBUBNJFOUPQPSFTDSJUP – Salbutamol inhalado (MDI), con cámara (con o sin mascarilla según la edad), a demanda (en general tras la primera hora, en las crisis leves y moderadas suelen responder con 2 a 4 pulsaciones cada 3-4 h), con reducción gradual según las necesidades. – Si se ha iniciado tratamiento con corticoides orales se completará un ciclo corto de 3 a 5 días (1 mg/kg al día v.o. en una sola dosis matutina, máximo 40 mg/día). – Debe valorarse iniciar un tratamiento de control para reducir el riesgo de nuevas crisis, y en aquellos niños que ya lo tuvieran pautado, mantener el tratamiento.
Las crisis graves se tratarán de la siguiente manera: r"ENJOJTUSBS PYÎHFOP DPOUJOVP NFEJBOUF NBTDBSJMMB P sonda nasal (fig. 2). r&OVOBDSJTJTHSBWFFTQSFGFSJCMFBENJOJTUSBSEFJONFEJBto el BAC nebulizado con fuente de oxígeno y mascarilla facial, a dosis de 0,15 mg/kg de peso (mínimo 2 mg y máximo 5 mg), junto a BIP (250 μg en menores de 5 años o 500 μg en mayores de 5 años), nebulizados conjuntamente y disueltos en 2-3 cm3 de suero fisiológico. Esta nebulización se realizará con O2 a 6-8 l/min. Se repetirá cada 20 minutos a lo largo de una hora. r$PNPBMUFSOBUJWBBMTBMCVUBNPMOFCVMJ[BEP TFQVFEFBEministrar 8-10 pulsaciones de salbutamol inhalado junto a 2-4 pulsaciones de BIP (40 μg a 80 μg) con dispositivo MDI con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad), cada 20 minutos hasta 3 dosis durante 1 hora. r%FOUSPEFMBQSJNFSBIPSBEFMJOJDJPEFMUSBUBNJFOUP TF administrará prednisona por vía oral a una dosis de 2 mg/kg con un máximo de 40 mg/día (u otro corticoide a dosis equipotente). Sólo si no tolerara por esta vía o presentara un nivel de conciencia disminuido, se utilizará una vía parenteral. De empeorar o no encontrar mejoría se considerará y tratará como una crisis de asma de riesgo vital.
Se indicará revisión por su pediatra de atención primaria al día siguiente en las crisis moderadas y en 2-7 días en las leves.
Plan de acción por escrito de la crisis de asma Se deberá revisar o proporcionar, si no lo tuviera ya de antes, un plan de acción escrito (fig. 1) que debe incluir cuándo y cómo modificar la medicación de alivio, cuándo utilizar corticoides orales, cómo administrar la medicación de control y cuándo solicitar asistencia médica urgente si los síntomas no responden al tratamiento. FMC. 2018;25(7):397-410
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Educación en asma El objetivo de la educación en asma es lograr que el niño y su familia alcancen su calidad de vida diana, es decir, aquella que tendrían si el niño no tuviera asma11. A pesar de los avances terapéuticos, no se dispone en la actualidad de un tratamiento curativo del asma, por lo que las guías y consensos1,5,6 resaltan la educación como elemento clave en su control12. Para conseguir un buen control del asma, además de los pacientes y sus familias, deben ser formados todos los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras y farmacéuticos), los profesores y entrenadores12,13. El paciente y su familia, en el contexto de un programa educativo y bajo la supervisión del educador, asumen progresivamente responsabilidades, deciden acciones y cambios en su entorno que son favorables para la evolución del asma11. El proceso informativo será gradual y escalonado hasta llegar a ajustar el tratamiento de acuerdo con un plan previamente acordado con su médico y conocido como plan de acción1. En la tabla 6 se muestra una propuesta de escalones educativos11. Se recomienda realizar la primera sesión educativa el primer mes tras el diagnóstico, para conocer la respuesta al tratamiento, y reforzar la adherencia a este, ya que si se realiza cercana al diagnóstico es más eficaz, y son los niños y ado-
lescentes con asma moderada y grave los que obtienen mejores resultados1. Posteriormente se realizarán cada 1-3 meses, hasta conseguir el control de la enfermedad, programando otra visita cuando se produzca una modificación terapéutica y al menos una vez al año14. Además, en cada contacto se revisará la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y el plan de actuación ante una crisis. Se ha observado que la educación del paciente asmático reduce el riesgo de presentar una crisis, aumenta su calidad de vida y disminuye los costes sanitarios5. La educación debe realizarse tanto a nivel individual como grupal1. La intervención individual permite que el niño y su familia entiendan el diagnóstico, las exploraciones complementarias y el tratamiento, mientras que la educación grupal permite el intercambio de experiencias, la expresión más libre de los temores, y la “ayuda de grupo”, que sirven de refuerzo a la primera, pero nunca la pueden sustituir. La educación del paciente debería conseguir aumentar sus conocimientos y habilidades (manejo de inhaladores y crisis asmática), y modificar conductas hacia estilos de vida más saludables2. Todo ello proporciona satisfacción, mejora su confianza y, por tanto, mejora el cumplimiento y el autocontrol15.
Conocimientos de asma
Inicialmente, hay que analizar los conocimientos previos15 de la familia sobre la enfermedad (¿hay alguien en la familia con asma? ¿Conoce los inhaladores y las cámaras?) para
TABLA 6. Propuesta de escalones de la educación en asma Primer escalón: control médico del asma
Segundo escalón: control compartido del asma médico-familia
Tercer escalón: autocontrol guiado y control por la familia
Conocimiento de la enfermedad
Comprensión del diagnóstico de asma Conocimiento básico del asma Identificarlo como enfermedad crónica susceptible de ser manejada
Conocer la diferencia entre broncoconstrición e inflamación Reconocer los síntomas de asma
Relacionar la fisiopatología del asma con sus signos y síntomas Conocer el pronóstico probable de su asma
Prevención
Medidas generales para evitar desencadenantes Evitación del tabaco
Identificar desencadenantes específicos Adoptar medidas de evitación
Adecuado control medioambiental Evitar el deterioro de la función pulmonar
Tratamiento farmacológico
Técnica de uso del inhalador
Técnica de inhalación Conocer otros inhaladores Consensuar itinerarios terapéuticos Diferenciar entre fármacos aliviadores y controladores
Los anteriores, y Manejo de FEM en domicilio y diario de síntomas
Autocontrol
Reconocimiento de síntomas
Manejo de FEM en consulta Inicio precoz de tratamiento de crisis en domicilio Participación en la toma de decisiones
Actuación ante la crisis y valorar la respuesta al tratamiento según plan de acción Toma de decisiones autónomas incluso ante situaciones nuevas e imprevistas Estilos de vida positivos respecto al asma
Fases del control-autocontrol del asma. FEM: flujo espiratorio máximo. Modificado de Díaz Vázquez CA11.
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adaptar la educación a las necesidades de cada niño y su familia11. La primera actividad educativa es explicar el diagnóstico de asma. Los conocimientos se irán aportando de forma progresiva desde la primera visita con información escrita (guía y folletos sobre asma) y apoyos visuales con modelos o gráficos5,14 (fig. 3). Se explicarán cuáles son los síntomas de asma: tos, sibilancias (“pitos”), disnea (dificultad para respirar), dolor u opresión torácica; y cómo identificar las crisis reconociendo los síntomas de gravedad (disnea intensa, cianosis, dificultad para hablar o caminar). Se recomienda dar un documento por escrito de la información sobre el registro de síntomas (tabla 7). En casos seleccionados (malos perceptores de síntomas o asma mal controlada) se utilizará el FEM (medición de picoflujo). Deben saber reconocer el asma por el ejercicio cuando aparecen sibilancias, jadeo intenso, cansancio prematuro o tos intensa tras o durante la realización de esfuerzo continuo
como correr, subir escaleras, etc. Aunque la actividad deportiva puede provocar una crisis de asma, no debe contraindicarse, sino ser considerada como muy recomendable5 y es importante no confundirla con la baja forma física. Se puede entregar una hoja de recomendaciones al profesor de educación física o entrenador en la que se especifique la posibilidad de una crisis y el uso precoz de medicación de rescate14. En relación con el tratamiento farmacológico deben conocer para qué sirven los broncodilatadores (medicación a demanda o de rescate) y los antiinflamatorios (tratamiento preventivo o de mantenimiento) y cuáles son sus diferencias, así como los posibles efectos secundarios1 usando, por ejemplo, el modelo de 3 tubos (fig. 3). Habilidades: incluye el manejo de inhaladores y la actuación ante una crisis asmática.
Enseñanza en el manejo de inhaladores En el tratamiento del asma, la vía inhalatoria es de elección con independencia de la edad y de la situación clínica, con
a
Figura 3. Modelos para explicar la inflamación y obstrucción bronquial en el asma (bronquio sano, bronquio inflamado de menor calibre que requiere tratamiento antiinflamatorio –corticoides inhalados–, y bronquio obstruido que precisa tratamiento broncodilatador)15 . Fuente: Carlos Díaz Vázquez.
TABLA 7. Registro de síntomas Para cumplimentar por el niño o familia durante 2 semanas Nombre Edad
Día del mes Síntomas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Me sentí mal por el asma Tuve fatiga Tuve pitos en el pecho Tuve ataques de tos Me desperté por la noche No pude jugar o hacer deporte Falté a clase por el asma Utilicé mi broncodilatador Modificado de Rodríguez Fernández Oliva CR et al14.
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una acción más rápida y directa, que permite utilizar menores dosis de fármaco y disminuye la incidencia de efectos adversos sistémicos. Se deben prescribir los inhaladores después de que el paciente/familia hayan sido entrenados y comprobemos que realizan la técnica correctamente, que se revisará en cada visita14. No existen el inhalador ni la cámara ideal, por lo que la elección del dispositivo de inhalación debe realizarse en función de la edad del paciente y según sus necesidades y preferencias. Es importante recordar que se debe modificar el dispositivo con la edad (tabla 8)16 y se desaconsejará el uso directo del aerosol presurizado (MDI) en la boca. Se dará un documento escrito y comprobaremos que realizan la técnica correctamente en cada visita. Durante la crisis de asma se administrarán los broncodilatadores inhalados con cámara tan pronto como sea posible. En las figuras 4 y 5 se muestran los dispositivos de inhalación y las cámaras. Si el niño toma medicación antiinflamatoria por vía inhalatoria, es conveniente que use el mismo sistema para la
TABLA 8. Inhalador recomendado por edades Edad
Inhalador recomendado
Niños < 4 años
Inhalador presurizado con cámara espaciadora de pequeño tamaño y mascarilla facial
De 4 a 6 años
Inhalador presurizado con cámara espaciadora con/sin mascarilla facial
> 6 años
Inhalador en polvo seco Inhalador presurizado activado por inspiración Inhalador presurizado con cámara
Cuando el paciente colabore, utilizar cámara con boquilla y retirar la mascarilla. http://www.respirar.org/images/DT-GVR-7-inhaladores2017.pdf
broncodilatadora con el fin de disminuir al máximo los errores atribuibles a la técnica11. Se debe mostrar la técnica inhalatoria y los diferentes dispositivos con envases placebo; la realizará primero el educador, comprobará su realización y corregirá los posibles errores. Es importante dar un documento escrito y con dibujos
Figura 4. Dispositivos de inhalación (Programa de educación en asma. Dispositivos de inhalación. Cortesía de M. Praena).
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Figura 5. Cámaras de inhalación según edades16.
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Figura 6. Plan de manejo para el tratamiento de la crisis basado en síntomas con o sin FEM (v. http://www.aepap.org/gvr/pdf/recursos/documento_necesidades.pdf).
de la técnica (v. http://www.respirar.org/images/DT-GVR7-inhaladores2017.pdf). Además, deben aprender a reconocer cuándo está a punto de acabarse el envase, la forma de limpieza de este y las normas de higiene bucal tras su administración.
Crisis asmática Durante la crisis de asma se administrarán los broncodilatadores inhalados, tan pronto como sea posible, para aliviar la obstrucción al flujo aéreo y por tanto la tos y/o dificultad respiratoria. Cuanto más precozmente se trate una crisis mejor será el pronóstico de esta y, probablemente, de la enfermedad en general3 (v. http://www.respirar.org/images/pdf/ grupovias/DT-GVR-crisis-10-2015.pdf). Si lleva tratamiento preventivo, hay que recordar que se debe tomar a diario, e insistir en la necesidad de no suspenderlo durante una crisis o en caso de mejoría. 408
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Modificar conductas La identificación y el control de los factores capaces de empeorar y/o desencadenar una crisis de asma es importante ya que, por sí solos, pueden mejorar su calidad de vida y reducir la necesidad de tratamiento farmacológico. En el caso de que se haya demostrado la implicación de un alérgeno, se deben recomendar las correspondientes medidas de evitación (v. http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%20Pacientes/index. html). Se aconsejará evitar la exposición a los irritantes ambientales (humos, pinturas, productos de limpieza, etc.) y especialmente al humo del tabaco, ofreciendo a la familia el apoyo de una unidad de tabaquismo, ya que el consejo médico breve tiene una eficacia dudosa para modificar el tabaquismo de los adultos convivientes con niños enfermos17 (v. http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/dt-gvr-8_tabaco.pdf).
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Figura 7. Documento sobre el plan de acción para adolescentes o familiares y cuidadores. Tomado de Rodríguez Fernández Oliva CR14.
Para prevenir el asma inducida por el ejercicio se recomendará evitar ambientes excesivamente fríos, practicar deportes poco asmógenos (natación en espacios abiertos, etc.), con un calentamiento previo adecuado. Se puede entregar una hoja de recomendaciones al profesor de educación física o entrenador14, en el que especifique la posibilidad de una crisis y el uso precoz de medicación de rescate (v. http:// www.respirar.org/images/pdf/grupovias/anexo6.pdf).
Plan de acción Son un conjunto de instrucciones escritas individualizadas en función de la gravedad y el control de su asma y el tratamiento habitual prescrito18. Su objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su remisión (fig. 6). Incluye el tratamiento habitual para situaciones de estabilidad clínica y las acciones y tratamiento que deben realizarse en caso de deterioro y cuándo solicitar ayuda médica. Tras una crisis se debe revisar el plan de acción y en caso de no tenerlo es el momento de hacerlo junto con el paciente19. Se planificará la prevención de futuros episodios y cómo actuar precozmente ante una crisis, se revisará el tratamiento preventivo o se instaurará si no existe, valorando la cumplimentación, la técnica de inhalación y los posibles desencadenantes.
Autocontrol del asma Una de las directrices para vivir de forma normalizada es dar autonomía al paciente con asma de manera que no sea dependiente de cuidados médicos18. El autocontrol, que puede ser alcanzado por la mayoría de las familias tras unos meses de inclusión en un programa educativo, les permite tomar decisiones autónomas, pactadas con los profesionales, sobre el tratamiento, la respuesta a este y cuándo solicitar ayuda sanitaria, y de este modo conseguir mejorar su calidad de vida (fig. 7). Para evaluar el grado de control, se puede utilizar el cuestionario de Control del Asma en Niños (CAN)20, una herramienta validada en población española, con dos versiones, niños y tutores, y que se puede descargar libremente desde la página http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm. El manejo de un niño desde que acude por primera vez a la consulta con síntomas y/o signos sospechosos de asma, hasta que este niño y su familia son capaces de utilizar correctamente un plan de acción personalizado por escrito, es la razón del desarrollo de los programas de atención al niño/ adolescente con asma que existen en varias comunidades1 (v. http://www.respirar.org/sanitaria/planes.htm). Bibliografía 1. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. ConsenFMC. 2018;25(7):397-410
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Centro de Salud Serrería 1. Valencia. España. Centro de Salud Bidebieta. San Sebastián. España. cPediatra. Centro de Salud La Eliana. Valencia. España. Grupo de vías respiratorias de la AEPap. *Correo electrónico: [email protected] bPediatra.
Puntos clave Crisis de asma:
Educación en asma:
● El objetivo primordial de la actuación ante una crisis
● Los profesionales encargados de la asistencia a niños con
asmática es la identificación precoz y el tratamiento inmediato y enérgico.
asma deben participar en el proceso educativo, y tanto estos como los pacientes y sus familias deben ser educados en el asma.
● Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe
establecer su gravedad, realizando una breve anamnesis y exploración focalizada, al mismo tiempo que se inicia el tratamiento.
● La educación en el asma debe ser escalonada y adaptada
a cada familia, y se evaluará de forma periódica, para comprobar los resultados obtenidos y valorar las nuevas necesidades de la familia y el niño.
● Los broncodilatadores de acción corta son el tratamiento
de elección y se deben administrar por vía inhalada por presentar una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios.
● Desde un punto de vista práctico, la educación en asma
debe proporcionar conocimientos, desarrollar habilidades y modificar conductas hacia estilos de vida más saludables.
● La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en
● El plan de acción es un conjunto de instrucciones escritas
criterios clínicos. El Pulmonary score es una escala sencilla y aplicable a todas las edades, junto con la SpO .
individualizadas que incluyen el tratamiento habitual, qué se debe hacer en caso de crisis y cuándo solicitar ayuda médica.
2
● El plan de manejo domiciliario de la crisis debe incluir:
saber reconocerla, qué medidas hay que iniciar y cuándo se debe solicitar ayuda médica.
● El autocontrol es lograr que los padres y el niño tomen
decisiones autónomas positivas sobre su asma, en el contexto de un programa educativo.
Palabras clave: "TNBt1FEJBUSÓBt6SHFODJBTt5SBUBNJFOUPt&EVDBDJØO
Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por hiperreactividad y obstrucción bronquial, en respuesta a la exposición a diversos desencadenantes. Clínicamente, el asma se manifiesta como episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica1. Su expresión clí-
nica es muy variable: desde síntomas esporádicos a crónicos, estacionales o desencadenados por el ejercicio, hasta una enfermedad grave y persistente2.
Crisis de asma Una crisis o exacerbación de asma se define como el empeoramiento progresivo o repentino de los síntomas de asma. FMC. 2018;25(7):397-410
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Se produce un descenso del flujo aéreo espiratorio por obstrucción e inflamación bronquial que, en niños colaboradores, puede cuantificarse mediante la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]). Esta obstrucción es reversible con tratamiento broncodilatador. Otros síntomas precoces, de especial relevancia en niños pequeños, son el incremento de la tos (especialmente nocturna), letargia, disminución de la tolerancia al ejercicio, impedimento para las actividades diarias, incluida la alimentación o respuesta deficiente a la medicación de rescate3. La ausencia de sibilantes a la auscultación (tórax silente), la cianosis central, la imposibilidad de hacer frases (siempre que se haya adquirido el aprendizaje del lenguaje), la frecuencia cardiaca mayor de 200 latidos por minuto (lpm) en niños de 3 años o menos, o más de 180 lpm en niños de 4-5 años, son signos de crisis grave4. Hay que tener en cuenta que la agitación y la confusión son signos de hipoxemia cerebral. La identificación precoz de la crisis asmática y el tratamiento inmediato y enérgico son primordiales, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de la crisis o su tratamiento insuficiente o tardío se asocian significativamente con la morbilidad y la mortalidad por asma3.
Valoración de la gravedad de la crisis de asma Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe establecer su gravedad4, realizando una breve anamnesis (tabla 1) y exploración focalizada en los datos clínicos (retracciones del esternocleidomastoideo, frecuencia respiratoria y cardiaca, sibilancias a la auscultación respiratoria) al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en criterios clínicos. Existen diferentes escalas que la evalúan. Una de ellas es el Pulmonary score (tabla 2)5, escala sencilla y aplicable a todas las edades, que junto con la saturación de oxígeno (SatO2) determinada mediante pulsioximetría (SpO 2 ) permiten completar la estimación de la gravedad del episodio (tabla 3). La medición fiable de la SpO2 es esencial para la valoración de todos los niños con dificultad respiratoria. Se debe disponer de pulsioxímetro con sensor pediátrico para poder valorar adecuadamente las crisis de asma y evaluar la evolución clínica tras el tratamiento3 . La presencia de factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal (tabla 4)5-7 constituye un indicador de la necesidad de tratamiento urgente y de traslado inmediato al hospital.
Tratamiento de la crisis de asma
TABLA 1. Anamnesis breve en la crisis de asma1,4,5 Tiempo de evolución de la crisis Medicación administrada previamente y respuesta a la misma Crisis previas
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis de asma es preservar la vida del paciente revirtiendo a la normalidad lo más rápidamente la obstrucción bronquial del flujo aéreo y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y una vez superada la situación urgente, establecer un plan de tratamiento que prevenga de futuras crisis5-7.
Factores desencadenantes Uso de corticoides orales Ingresos hospitalarios y en unidad de cuidados intensivos pediátricos El tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo, y La existencia de enfermedades asociadas
TABLA 2. Pulmonary score para la valoración clínica de la crisis de asma Puntuacióna
Frecuencia respiratoria <6 años
Sibilancias
Uso de músculos accesorios
≥6 años
0
<30
<20
No
No
1
31-45
21-35
Final espiración (estetoscopio)
Incremento leve
2
46-60
36-50
Toda la espiración (estetoscopio)
Aumentado
3
>60
>50
Inspiración y espiración, sin estetoscopiob
Actividad máxima
El uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha correlacionado bien con el grado de obstrucción. aSe puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). bSi no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3. Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos.
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TABLA 3. Valoración global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary score y la saturación de oxígeno por pulsioximetría Pulmonary score
SpO2
Leve
0-3
>94%
Moderada
4-6
91-94%
Grave
7-9
<91%
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno, se utilizará el de mayor gravedad. SpO2: saturación de oxígeno por pulsioximetría.
TABLA 4. Factores de riesgo de padecer una crisis de asma potencialmente fatal1 Datos de la historia previa Historia previa de crisis grave, ventilación mecánica o ingreso en UCI debido a crisis de asma Dos o más ingresos por asma en el último año Tres o más visitas por asma al servicio de urgencias en el último año Hospitalización o visita por asma al servicio de urgencias en el último mes Uso de más de un envase de `2-agonista de acción corta por mes Dificultad para percibir los síntomas de asma o la gravedad de la crisis No tener un plan de acción de asma por escrito Mala adherencia terapéutica Estar sensibilizado a Alternaria Pacientes con tres o más fármacos para el tratamiento de base del asma Empleo habitual o reciente de corticoides sistémicos Pacientes sin control periódico de su enfermedad Adolescencia Obstrucción persistente o moderada de la vía aérea Insuficiente atención hacia los síntomas por el paciente o su familia Utilización del asma con fines manipulativos o de renta Familia disfuncional Entorno social que dificulte el tratamiento de la enfermedad o el seguimiento en el domicilio Historia social Bajo nivel socioeconómico Consumo de drogas Problemas psicosociales mayores (incluyendo uso de sedantes) Comorbilidad Enfermedad cardiovascular Otras enfermedades pulmonares crónicas Enfermedad psiquiátrica crónica (incluyendo uso de sedantes) Episodio actual SpO2 < 92% con algún signo de los siguientes: Tórax silente Esfuerzo respiratorio débil Agitación Nivel de conciencia alterado Cianosis Imposibilidad de hablar o beber FEM < 33% respecto al mejor o al predicho (en niños > 5 años) Instauración brusca de la crisis Escasa respuesta a la medicación broncodilatadora Normocapnia o hipercapnia Acidosis metabólica
A continuación, se describen los medicamentos para el tratamiento de la crisis de asma en los niños (tabla 5): Oxígeno. Debe administrarse lo más precozmente posible para mantener una saturación del 94-98%3,4, en las crisis moderadas o graves. `2-agonista de acción corta (BAC). Son los broncodilatadores de elección. Se deben administrar por vía inhalada por presentar una mayor rapidez de acción con menores efectos secundarios4,6. Se utiliza salbutamol, en inhalador presurizado (MDI, inhalador de dosis medida 100 μg/dosis) con cámara espaciadora o nebulizado. La administración de MDI con cámara espaciadora es superior, en respuesta clínica y tiempo de recuperación de la crisis de asma, a la administración mediante nebulización. Nebulización intermitente. Se utilizará en las crisis graves o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Se realizará siempre con oxígeno. Al alta, tras haber estabilizado al niño, se debe recomendar el uso de BAC en el domicilio “a demanda” (según la sintomatología). Bromuro de ipratropio (BIP). Se debe usar junto con BAC al inicio del tratamiento en las crisis asmáticas graves o en las moderadas resistentes al tratamiento inicial. La combinación de ambos produce mayor broncodilatación y reduce del riesgo de ingreso hospitalario en niños con crisis de asma graves y moderadas3. Glucocorticoides sistémicos. Son eficaces y beneficiosos cuando se usan precozmente, en general administrados por vía oral (v.o.). Se pueden administrar por vía intramuscular (i.m.) si no hay tolerancia oral o intravenosa (i.v.) en crisis graves3. Glucocorticoides inhalados (CI). Los CI no sustituyen a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la crisis de asma en el niño6.7. Si llevaba tratamiento de fondo con CI se deben mantener durante la crisis y al alta a la misma dosis, ya que no hay datos disponibles en población pediátrica para incremento de dosis de CI durante la crisis8. Si no tenía pautado tratamiento de mantenimiento, se debería valorar comenzar al alta con CI (grado de recomendación A), ya que una crisis es un factor de riesgo de otras futuras (grado de recomendación B)6,7. Adrenalina. Se utilizará en el contexto de reacción anafiláctica o parada cardiorrespiratoria. `2-agonistas de acción larga (BAL). No se debe utilizar BAL sin CI asociados, debido al riesgo de crisis graves6. No se recomienda la combinación de BAL de inicio rápido (formoterol) con CI (budesonida) en un solo inhalador como tratamiento para las crisis de asma en niños9. La combinación de formoterol (BAL de inicio rápido) con dosis bajas de budesonida en un solo inhalador para el tratamiento de control y medicación de alivio (terapia SMART, FMC. 2018;25(7):397-410
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TABLA 5. Dosis recomendadas para los medicamentos utilizados en la crisis de asma en el niño y el adolescente Fármaco Salbutamola
Forma de administración
Dosis
MDI con cámara (0,1 mg/puls.)
Crisis leve: 2 a 4 puls. Crisis moderada: 4 a 8 puls. Crisis grave: 8 a 10 puls.
DPI (sistema Novolizer®) (0,1 mg/puls.)
Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones Crisis moderada y grave: no recomendado
Nebulización intermitente
0,15 mg/kg de peso (mín. 2-máx. 5 mg)
t7FOUPMJO® solución para nebulización: 5 mg/ml
Diluir en 2 cm3 de suero fisiológico 0,15 mg/kg/dosis (0,03 ml/kg/dosis)
t4BMCVBJS® ampollas de solución para nebulización: 2,5 mg/2,5 ml (1 mg/1 ml) 5 mg/2,5 ml (2 mg/ml)
Utilizar directamente sin diluir
Terbutalina
DPI (sistema Turbuhaler®) (0,5 mg/inh.)
Crisis leve: 1 a 2 inhalaciones Crisis moderada y grave: no recomendado
Prednisona Prednisolona
Oral, intramuscular o intravenoso
Crisis leves y moderadas: 0,5-1 mg/kg (máx. 40 mg/día) de prednisona o dosis equipotentes Crisis graves: 2 mg/kg (máx. 40 mg/día) de prednisona o dosis equipotentes
Bromuro de ipratropio
MDI (20 μg/puls.)
Solamente en crisis graves: 2 a 4 puffs (40-80 μg)
Nebulización intermitente (solución. Nebulización: 250 y 500 μg/ml)
Solamente en crisis graves, y moderadas que no responden al salbutamol 250 μg (<20 kg)-500 μg (>20 kg) (diluido junto al salbutamol en 2 ml de suero fisiológico)
Oxígeno
Mascarilla facial o gafas nasales
FiO2 100%. Flujo de 6 a 8 l/min
Adrenalina
Intramuscular (1:1.000. 1 mg/ml)
0,01 mg/kg/dosis (máx. 0,4 mg/dosis). Máximo 3 dosis (cada 20 min)
0,15 ml/kg/dosis 0,075 ml/kg/dosis
aActualmente, en diferentes comunidades autónomas, las presentaciones de salbutamol solución para nebulización están siendo sustituidas por ampollas monodosis de 2,5 mg/2,5 ml, por lo que para pautar la dosificación es aconsejable hacerlo en miligramos en vez de en mililitros, para evitar errores y mejorar la seguridad del paciente. DPI: inhalador polvo seco; IM: intramuscular; MDI: inhalador dosis medida.
single manteinance and reliever therapy) no se recomienda en menores de 12 años como medicación de rescate4. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. No se recomiendan como tratamiento para las crisis de asma en niños, ya que no se ha demostrado que proporcionen beneficios adicionales cuando se añaden a la terapia estándar10. Antibióticos. Los antibióticos (penicilinas, macrólidos, etc.) no deben utilizarse en el tratamiento de la crisis de asma, a no ser que se sospeche una sobreinfección bacteriana3. Mucolíticos, antihistamínicos y antitusígenos. Están contraindicados en la crisis de asma, ya que pueden empeorar la tos y la obstrucción al flujo aéreo3.
Manejo domiciliario de la crisis de asma El plan de manejo domiciliario de la crisis debe incluir (grado de recomendación D): saber reconocerla, qué medidas hay que iniciar y cuándo se debe solicitar ayuda médica6,7 (fig. 1). 400
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Los cuidadores deben ser adiestrados para tomar las primeras decisiones ante la aparición de síntomas, transmitiéndoles información para saber reconocer la aparición de una crisis, valorar los síntomas de gravedad y saber actuar en el domicilio según las siguientes pautas: r*OJDJBS#"$ HSBEPEFSFDPNFOEBDJÓO" en niños > 6 años y grado de recomendación D en niños < 6 años) y valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador. r4JMPTTÎOUPNBTOPNFKPSBOFOVOBIPSB JOJDJBSDPSUJDPJdes orales (grado de recomendación A en niños > 6 años y grado de recomendación D en niños < 6 años). r 4J OP IBZ NFKPSÎB P TJ USBT NFKPSBS JOJDJBMNFOUF OP TF mantiene 4 horas, acudir a un servicio de urgencias. r.BOUFOFSUSBUBNJFOUPEFDPOUSPMTJFMQBDJFOUFZBMPFTtaba utilizando.
Manejo de la crisis de asma en atención primaria En función de la gravedad de la crisis de asma (leve, moderada o grave) se realiza el tratamiento (fig. 2). Hay que mo-
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Figura 1. Plan de acción por escrito frente a la crisis de asma. Tratamiento domiciliario (v. http://www.respirar.org/images/Tto_Crisis_asma_ domicilio.pdf).
dificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración en relación con la gravedad de la crisis y la respuesta al tratamiento1 (v. http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/crisis_ asma.pdf).
r"ENJOJTUSBS VO #"$ JOIBMBEP FO EPTJT EF B QVMTBciones con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad). Si es preciso, se repetirá la dosis 3 veces a lo largo de una hora (una tanda cada 20 minutos).
Tratamiento de la crisis leve de asma
r4JSFDJFOUFNFOUFIBTJEPUSBUBEPDPOVODPSUJDPJEFPSBM administrar prednisona (o bien prednisolona) a dosis de 0,51 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente.
En caso de crisis leve se procederá según las siguientes instrucciones (fig. 2):
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Crisis leve
Crisis moderada
Crisis grave
Crisis de riesgo vital
Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 2 a 4 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si fuera preciso) Usar la cámara adecuada En caso de haber sido tratado con un corticoide oral recientemente, se prescribirá: prednisona/prednisolona a 0,5-1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente
Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 6 a 8 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si fuera preciso). Usar la cámara adecuada Alternativa: Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora O2 continuo para alcanzar una SpO2 del 94-98% Prednisona/prednisolona por vía oral a 1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente
O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SpO2 del 94-98% Prednisona o prednisolona por vía oral a una dosis de 2 mg/kg con un máximo de 40 mg/día (administrar dentro de la 1.a hora del inicio del tratamiento) Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora (utilizar la nebulización continua de salbutamol si la situación clínica del paciente lo requiere) Bromuro de ipratropio ɤNKVZPZLU# H|VZ` ɤNKVZPZLU% H|VZ nebulizado junto a salbutamol, una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora
Evaluar rápidamente al WHJPLU[L`HKTPUPZ[YHYO2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SpO2% Administrar la primera nebulización de salbutamol a 0,15 mg/kg de peso más H ɤNKLbromuro de ipratropio con O2 a 6-8 l/min Repetir nebulizaciones de ZHSI\[HTVS`IYVT\YVKL ipratropio sin solución de continuidad u optar por la nebulización continua de salbutamol (10 ml de ZHSI\[HTVSH|HKPKVZHTS de suero fisiológico en bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15 ml/h sobre el depósito de la mascarilla de nebulización Canalización de vía i.v.` monitorización del paciente. Vigilar la aparición de signos de parada cardiorrespiratoria inminente Administrar corticoide por vía parenteral (2 mg/kg) Valorar si precisa ser intubado `VSHHKTPUPZ[YHJP}UKL adrenalina i.m. al 1/1.000 (1mg/1 cm3) a 0,01 mg/kg/ dosis, máximo 0,4 mg/dosis `KVZPZ\UHJHKH 20 minutos si fuera necesario Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias (UCI móvil)
Buena respuesta Mejoría mantenida al menos 3 horas Ausencia o mínimos síntomas o signos FEM o FEV1% `:W62% (en caso de no mejorar el paciente o mejoría inferior a OVYHZJVUZPKLYHY`[YH[HY como crisis moderada)
(Alternativa nebulización) Salbutamol: (MDI 0,1 mg/ puls.). De 8 a 10 puls. Bromuro de ipratropio: 2-4 puls. cada 20 minutos (3 tandas en 1 hora, si es necesario) Usar la cámara adecuada
Respuesta incompleta :xU[VTHZ`ZPNUVZSL]LZVTVKLYHKVZ FEM o FEV1LU +\YHJP}UKLSHYLZW\LZ[H#O SpO2 92-94%
Mala respuesta :xU[VTHZ`ZPNUVZSL]LZVTVKLYHKVZ FEM o FEV1# +\YHJP}UKLSHYLZW\LZ[H#O SpO2# Considerar como grave
Valoración individual Decidir si se continua con el tratamiento Paciente de alto riesgo, derivar al hospital
DERIVACIÓN AL HOSPITAL Traslado en ambulancia medicalizada O2 continuo al flujo necesario para SpO2 94-98% ʹHNVUPZ[HULI\SPaHKV Monitorización. Vigilar la aparición de signos de parada cardiorrespiratoria inminente =HSVYHYZPPU[\IHJP}ULUKV[YHX\LHS`HKYLUHSPUHPT
ALTA Figura 2. Tratamiento del episodio agudo según la gravedad (v. http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/DT-GVR-crisis-10-2015.pdf). FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; MDI: inhalador dosis media; SPO2: saturación de oxígeno por pulsioximetría.
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Tratamiento de la crisis moderada de asma
Como norma general, todo paciente con crisis de asma grave se derivará urgentemente al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario. Durante el traslado se administrará oxígeno, broncodilatadores nebulizados y corticoide.
Si una crisis de asma se ha clasificado como moderada o el paciente presenta una SatO2 entre el 91% y el 94%, se procederá como sigue (fig. 2):
¿Cuándo derivar al hospital a un niño con crisis de asma?
En caso de no mejorar el paciente, o la duración de la mejoría es inferior a 3 horas, se considerará y tratará como una crisis moderada.
r 4F BENJOJTUSBSÃ PYÎHFOP EF GPSNB DPOUJOVB NFEJBOUF mascarilla o sonda nasal. r4FUSBUBSÃDPOBQVMTBDJPOFTEF#"$JOIBMBEP.%* administrado con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad). r4JFTQSFDJTP TFSFQFUJSÃEJDIBEPTJTWFDFTBMPMBSHP de una hora (una tanda cada 20 minutos). r-PBOUFTQPTJCMF EFOUSPEFMBQSJNFSBIPSBEFMJOJDJPEFM tratamiento, administrar prednisona/prednisolona por vía oral a 1 mg/kg (u otro corticoide a dosis equipotente). Si no tolerara por vía oral se utilizará la vía parenteral (preferible la vía i.v. a la i.m.).
La valoración de la respuesta al tratamiento inicial (3 dosis de BAC con o sin BIP separadas 20 minutos en 1 hora) se debe realizar mediante controles frecuentes, tanto clínicos como de la SpO2, y es el mejor predictor de la necesidad de derivar al paciente al hospital. Todas las crisis graves requerirán derivación urgente al hospital para completar el tratamiento. En las crisis leves y moderadas, una vez administrado el tratamiento inicial, se valorará la respuesta para decidir si se remite al paciente a su domicilio o al hospital.
Tratamiento al alta de la crisis y seguimiento posterior
Si no se aprecia mejoría en el paciente o esta es inferior a 3 horas, se tratará como una crisis grave y se valorará su derivación al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario.
En las crisis leves y moderadas, si no hay factores de riesgo para padecer una crisis potencialmente fatal (tabla 4), la respuesta al tratamiento ha sido buena y se mantiene la mejoría durante 3 horas, con SpO2 > 94%, se puede dar de alta:
Tratamiento de la crisis grave de asma
r$PNQSPCBSQSFWJBNFOUFRVFFMOJÒPPMBGBNJMJBSFBMJ[B bien la técnica inhalatoria. r5SBUBNJFOUPQPSFTDSJUP – Salbutamol inhalado (MDI), con cámara (con o sin mascarilla según la edad), a demanda (en general tras la primera hora, en las crisis leves y moderadas suelen responder con 2 a 4 pulsaciones cada 3-4 h), con reducción gradual según las necesidades. – Si se ha iniciado tratamiento con corticoides orales se completará un ciclo corto de 3 a 5 días (1 mg/kg al día v.o. en una sola dosis matutina, máximo 40 mg/día). – Debe valorarse iniciar un tratamiento de control para reducir el riesgo de nuevas crisis, y en aquellos niños que ya lo tuvieran pautado, mantener el tratamiento.
Las crisis graves se tratarán de la siguiente manera: r"ENJOJTUSBS PYÎHFOP DPOUJOVP NFEJBOUF NBTDBSJMMB P sonda nasal (fig. 2). r&OVOBDSJTJTHSBWFFTQSFGFSJCMFBENJOJTUSBSEFJONFEJBto el BAC nebulizado con fuente de oxígeno y mascarilla facial, a dosis de 0,15 mg/kg de peso (mínimo 2 mg y máximo 5 mg), junto a BIP (250 μg en menores de 5 años o 500 μg en mayores de 5 años), nebulizados conjuntamente y disueltos en 2-3 cm3 de suero fisiológico. Esta nebulización se realizará con O2 a 6-8 l/min. Se repetirá cada 20 minutos a lo largo de una hora. r$PNPBMUFSOBUJWBBMTBMCVUBNPMOFCVMJ[BEP TFQVFEFBEministrar 8-10 pulsaciones de salbutamol inhalado junto a 2-4 pulsaciones de BIP (40 μg a 80 μg) con dispositivo MDI con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad), cada 20 minutos hasta 3 dosis durante 1 hora. r%FOUSPEFMBQSJNFSBIPSBEFMJOJDJPEFMUSBUBNJFOUP TF administrará prednisona por vía oral a una dosis de 2 mg/kg con un máximo de 40 mg/día (u otro corticoide a dosis equipotente). Sólo si no tolerara por esta vía o presentara un nivel de conciencia disminuido, se utilizará una vía parenteral. De empeorar o no encontrar mejoría se considerará y tratará como una crisis de asma de riesgo vital.
Se indicará revisión por su pediatra de atención primaria al día siguiente en las crisis moderadas y en 2-7 días en las leves.
Plan de acción por escrito de la crisis de asma Se deberá revisar o proporcionar, si no lo tuviera ya de antes, un plan de acción escrito (fig. 1) que debe incluir cuándo y cómo modificar la medicación de alivio, cuándo utilizar corticoides orales, cómo administrar la medicación de control y cuándo solicitar asistencia médica urgente si los síntomas no responden al tratamiento. FMC. 2018;25(7):397-410
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Educación en asma El objetivo de la educación en asma es lograr que el niño y su familia alcancen su calidad de vida diana, es decir, aquella que tendrían si el niño no tuviera asma11. A pesar de los avances terapéuticos, no se dispone en la actualidad de un tratamiento curativo del asma, por lo que las guías y consensos1,5,6 resaltan la educación como elemento clave en su control12. Para conseguir un buen control del asma, además de los pacientes y sus familias, deben ser formados todos los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras y farmacéuticos), los profesores y entrenadores12,13. El paciente y su familia, en el contexto de un programa educativo y bajo la supervisión del educador, asumen progresivamente responsabilidades, deciden acciones y cambios en su entorno que son favorables para la evolución del asma11. El proceso informativo será gradual y escalonado hasta llegar a ajustar el tratamiento de acuerdo con un plan previamente acordado con su médico y conocido como plan de acción1. En la tabla 6 se muestra una propuesta de escalones educativos11. Se recomienda realizar la primera sesión educativa el primer mes tras el diagnóstico, para conocer la respuesta al tratamiento, y reforzar la adherencia a este, ya que si se realiza cercana al diagnóstico es más eficaz, y son los niños y ado-
lescentes con asma moderada y grave los que obtienen mejores resultados1. Posteriormente se realizarán cada 1-3 meses, hasta conseguir el control de la enfermedad, programando otra visita cuando se produzca una modificación terapéutica y al menos una vez al año14. Además, en cada contacto se revisará la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y el plan de actuación ante una crisis. Se ha observado que la educación del paciente asmático reduce el riesgo de presentar una crisis, aumenta su calidad de vida y disminuye los costes sanitarios5. La educación debe realizarse tanto a nivel individual como grupal1. La intervención individual permite que el niño y su familia entiendan el diagnóstico, las exploraciones complementarias y el tratamiento, mientras que la educación grupal permite el intercambio de experiencias, la expresión más libre de los temores, y la “ayuda de grupo”, que sirven de refuerzo a la primera, pero nunca la pueden sustituir. La educación del paciente debería conseguir aumentar sus conocimientos y habilidades (manejo de inhaladores y crisis asmática), y modificar conductas hacia estilos de vida más saludables2. Todo ello proporciona satisfacción, mejora su confianza y, por tanto, mejora el cumplimiento y el autocontrol15.
Conocimientos de asma
Inicialmente, hay que analizar los conocimientos previos15 de la familia sobre la enfermedad (¿hay alguien en la familia con asma? ¿Conoce los inhaladores y las cámaras?) para
TABLA 6. Propuesta de escalones de la educación en asma Primer escalón: control médico del asma
Segundo escalón: control compartido del asma médico-familia
Tercer escalón: autocontrol guiado y control por la familia
Conocimiento de la enfermedad
Comprensión del diagnóstico de asma Conocimiento básico del asma Identificarlo como enfermedad crónica susceptible de ser manejada
Conocer la diferencia entre broncoconstrición e inflamación Reconocer los síntomas de asma
Relacionar la fisiopatología del asma con sus signos y síntomas Conocer el pronóstico probable de su asma
Prevención
Medidas generales para evitar desencadenantes Evitación del tabaco
Identificar desencadenantes específicos Adoptar medidas de evitación
Adecuado control medioambiental Evitar el deterioro de la función pulmonar
Tratamiento farmacológico
Técnica de uso del inhalador
Técnica de inhalación Conocer otros inhaladores Consensuar itinerarios terapéuticos Diferenciar entre fármacos aliviadores y controladores
Los anteriores, y Manejo de FEM en domicilio y diario de síntomas
Autocontrol
Reconocimiento de síntomas
Manejo de FEM en consulta Inicio precoz de tratamiento de crisis en domicilio Participación en la toma de decisiones
Actuación ante la crisis y valorar la respuesta al tratamiento según plan de acción Toma de decisiones autónomas incluso ante situaciones nuevas e imprevistas Estilos de vida positivos respecto al asma
Fases del control-autocontrol del asma. FEM: flujo espiratorio máximo. Modificado de Díaz Vázquez CA11.
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adaptar la educación a las necesidades de cada niño y su familia11. La primera actividad educativa es explicar el diagnóstico de asma. Los conocimientos se irán aportando de forma progresiva desde la primera visita con información escrita (guía y folletos sobre asma) y apoyos visuales con modelos o gráficos5,14 (fig. 3). Se explicarán cuáles son los síntomas de asma: tos, sibilancias (“pitos”), disnea (dificultad para respirar), dolor u opresión torácica; y cómo identificar las crisis reconociendo los síntomas de gravedad (disnea intensa, cianosis, dificultad para hablar o caminar). Se recomienda dar un documento por escrito de la información sobre el registro de síntomas (tabla 7). En casos seleccionados (malos perceptores de síntomas o asma mal controlada) se utilizará el FEM (medición de picoflujo). Deben saber reconocer el asma por el ejercicio cuando aparecen sibilancias, jadeo intenso, cansancio prematuro o tos intensa tras o durante la realización de esfuerzo continuo
como correr, subir escaleras, etc. Aunque la actividad deportiva puede provocar una crisis de asma, no debe contraindicarse, sino ser considerada como muy recomendable5 y es importante no confundirla con la baja forma física. Se puede entregar una hoja de recomendaciones al profesor de educación física o entrenador en la que se especifique la posibilidad de una crisis y el uso precoz de medicación de rescate14. En relación con el tratamiento farmacológico deben conocer para qué sirven los broncodilatadores (medicación a demanda o de rescate) y los antiinflamatorios (tratamiento preventivo o de mantenimiento) y cuáles son sus diferencias, así como los posibles efectos secundarios1 usando, por ejemplo, el modelo de 3 tubos (fig. 3). Habilidades: incluye el manejo de inhaladores y la actuación ante una crisis asmática.
Enseñanza en el manejo de inhaladores En el tratamiento del asma, la vía inhalatoria es de elección con independencia de la edad y de la situación clínica, con
a
Figura 3. Modelos para explicar la inflamación y obstrucción bronquial en el asma (bronquio sano, bronquio inflamado de menor calibre que requiere tratamiento antiinflamatorio –corticoides inhalados–, y bronquio obstruido que precisa tratamiento broncodilatador)15 . Fuente: Carlos Díaz Vázquez.
TABLA 7. Registro de síntomas Para cumplimentar por el niño o familia durante 2 semanas Nombre Edad
Día del mes Síntomas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Me sentí mal por el asma Tuve fatiga Tuve pitos en el pecho Tuve ataques de tos Me desperté por la noche No pude jugar o hacer deporte Falté a clase por el asma Utilicé mi broncodilatador Modificado de Rodríguez Fernández Oliva CR et al14.
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una acción más rápida y directa, que permite utilizar menores dosis de fármaco y disminuye la incidencia de efectos adversos sistémicos. Se deben prescribir los inhaladores después de que el paciente/familia hayan sido entrenados y comprobemos que realizan la técnica correctamente, que se revisará en cada visita14. No existen el inhalador ni la cámara ideal, por lo que la elección del dispositivo de inhalación debe realizarse en función de la edad del paciente y según sus necesidades y preferencias. Es importante recordar que se debe modificar el dispositivo con la edad (tabla 8)16 y se desaconsejará el uso directo del aerosol presurizado (MDI) en la boca. Se dará un documento escrito y comprobaremos que realizan la técnica correctamente en cada visita. Durante la crisis de asma se administrarán los broncodilatadores inhalados con cámara tan pronto como sea posible. En las figuras 4 y 5 se muestran los dispositivos de inhalación y las cámaras. Si el niño toma medicación antiinflamatoria por vía inhalatoria, es conveniente que use el mismo sistema para la
TABLA 8. Inhalador recomendado por edades Edad
Inhalador recomendado
Niños < 4 años
Inhalador presurizado con cámara espaciadora de pequeño tamaño y mascarilla facial
De 4 a 6 años
Inhalador presurizado con cámara espaciadora con/sin mascarilla facial
> 6 años
Inhalador en polvo seco Inhalador presurizado activado por inspiración Inhalador presurizado con cámara
Cuando el paciente colabore, utilizar cámara con boquilla y retirar la mascarilla. http://www.respirar.org/images/DT-GVR-7-inhaladores2017.pdf
broncodilatadora con el fin de disminuir al máximo los errores atribuibles a la técnica11. Se debe mostrar la técnica inhalatoria y los diferentes dispositivos con envases placebo; la realizará primero el educador, comprobará su realización y corregirá los posibles errores. Es importante dar un documento escrito y con dibujos
Figura 4. Dispositivos de inhalación (Programa de educación en asma. Dispositivos de inhalación. Cortesía de M. Praena).
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Figura 5. Cámaras de inhalación según edades16.
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Figura 6. Plan de manejo para el tratamiento de la crisis basado en síntomas con o sin FEM (v. http://www.aepap.org/gvr/pdf/recursos/documento_necesidades.pdf).
de la técnica (v. http://www.respirar.org/images/DT-GVR7-inhaladores2017.pdf). Además, deben aprender a reconocer cuándo está a punto de acabarse el envase, la forma de limpieza de este y las normas de higiene bucal tras su administración.
Crisis asmática Durante la crisis de asma se administrarán los broncodilatadores inhalados, tan pronto como sea posible, para aliviar la obstrucción al flujo aéreo y por tanto la tos y/o dificultad respiratoria. Cuanto más precozmente se trate una crisis mejor será el pronóstico de esta y, probablemente, de la enfermedad en general3 (v. http://www.respirar.org/images/pdf/ grupovias/DT-GVR-crisis-10-2015.pdf). Si lleva tratamiento preventivo, hay que recordar que se debe tomar a diario, e insistir en la necesidad de no suspenderlo durante una crisis o en caso de mejoría. 408
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Modificar conductas La identificación y el control de los factores capaces de empeorar y/o desencadenar una crisis de asma es importante ya que, por sí solos, pueden mejorar su calidad de vida y reducir la necesidad de tratamiento farmacológico. En el caso de que se haya demostrado la implicación de un alérgeno, se deben recomendar las correspondientes medidas de evitación (v. http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%20Pacientes/index. html). Se aconsejará evitar la exposición a los irritantes ambientales (humos, pinturas, productos de limpieza, etc.) y especialmente al humo del tabaco, ofreciendo a la familia el apoyo de una unidad de tabaquismo, ya que el consejo médico breve tiene una eficacia dudosa para modificar el tabaquismo de los adultos convivientes con niños enfermos17 (v. http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/dt-gvr-8_tabaco.pdf).
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Figura 7. Documento sobre el plan de acción para adolescentes o familiares y cuidadores. Tomado de Rodríguez Fernández Oliva CR14.
Para prevenir el asma inducida por el ejercicio se recomendará evitar ambientes excesivamente fríos, practicar deportes poco asmógenos (natación en espacios abiertos, etc.), con un calentamiento previo adecuado. Se puede entregar una hoja de recomendaciones al profesor de educación física o entrenador14, en el que especifique la posibilidad de una crisis y el uso precoz de medicación de rescate (v. http:// www.respirar.org/images/pdf/grupovias/anexo6.pdf).
Plan de acción Son un conjunto de instrucciones escritas individualizadas en función de la gravedad y el control de su asma y el tratamiento habitual prescrito18. Su objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su remisión (fig. 6). Incluye el tratamiento habitual para situaciones de estabilidad clínica y las acciones y tratamiento que deben realizarse en caso de deterioro y cuándo solicitar ayuda médica. Tras una crisis se debe revisar el plan de acción y en caso de no tenerlo es el momento de hacerlo junto con el paciente19. Se planificará la prevención de futuros episodios y cómo actuar precozmente ante una crisis, se revisará el tratamiento preventivo o se instaurará si no existe, valorando la cumplimentación, la técnica de inhalación y los posibles desencadenantes.
Autocontrol del asma Una de las directrices para vivir de forma normalizada es dar autonomía al paciente con asma de manera que no sea dependiente de cuidados médicos18. El autocontrol, que puede ser alcanzado por la mayoría de las familias tras unos meses de inclusión en un programa educativo, les permite tomar decisiones autónomas, pactadas con los profesionales, sobre el tratamiento, la respuesta a este y cuándo solicitar ayuda sanitaria, y de este modo conseguir mejorar su calidad de vida (fig. 7). Para evaluar el grado de control, se puede utilizar el cuestionario de Control del Asma en Niños (CAN)20, una herramienta validada en población española, con dos versiones, niños y tutores, y que se puede descargar libremente desde la página http://www.respirar.org/calidadvida/can.htm. El manejo de un niño desde que acude por primera vez a la consulta con síntomas y/o signos sospechosos de asma, hasta que este niño y su familia son capaces de utilizar correctamente un plan de acción personalizado por escrito, es la razón del desarrollo de los programas de atención al niño/ adolescente con asma que existen en varias comunidades1 (v. http://www.respirar.org/sanitaria/planes.htm). Bibliografía 1. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. ConsenFMC. 2018;25(7):397-410
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