Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2010;30(2):84-93 Revista de LOGOPEDIA FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

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LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

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LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA Órgano ocial de la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología (AELFA)

ISSN: 0214-4603 Volumen 30 Número 2 Abril-Junio 2010

Editorial Editorial

2002-2010 AELFA estrecha lazos con Iberoamérica V. E. Acosta Salesa

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Originales

CEG 2-4 (test de comprensión decerebral estructuras gramaticales Atención interdisciplinar del daño deBruna, 2 a 4 años): estudio piloto O. J. Subirana, S. Signo

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N. Calet Ruiz, E. Mendoza Lara, G. Carballo García,

Originales

M.D. Fresneda López y J.científica Muñoz López Análisis de la producción en la REVISTA DE LOGOPEDIA, FONIATRÍA AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones UnaPuyuelo, revisiónC.de la investigación M. Salavera, R. Serrano sobre lenguaje

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en el deterioro cognitivo leve O. Juncos-Rabadán, A.X. Pereiro, D. Facal y N. Rodríguez Tipos de trastornos anómicos en las afasias F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas, Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia P. García, N. Sánchez-Alemany

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C. Salavera Bordas y M. Puyuelo Sanclemente

El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno Tipos de trastornos anómicos en las afasias específico del lenguaje F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez, M. Sanz-Torrent, Ll. Andreu, I. Badia, M. Serra H. Grifth, C. Cabezas,

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P. García y N. Sánchez-Alemany

Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY Calentamiento vocal en profesionales de la voz to communication disability M.T.Guzmán T. Threats Noriega

Caso clínico

Crítica de libros Noticias

Rehabilitación de la alteración semántica en daño cerebral adquirido: caso clínico A.L. Pérez Cachón

Noticias

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Revistas

VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL JUNIO 2010

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Órgano de expresión del Centro Peruano de y Aprendizaje (CPAL) Órgano de expresión del Centro Peruano deAudición, Lenguaje Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC), Audición, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL) Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográco en Ciencias de la Salud (IBECS), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED

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ORIGINAL

Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia Carlos Salavera Bordasa,* y Miguel Puyuelo Sanclementeb a

Facultad de Educación, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España Facultad de Ciencias Humanas y de la Educación, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

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Recibido el 17 de diciembre de 2009; aceptado el 22 de julio de 2010

PALABRAS CLAVE Semántica; Pragmática; Lenguaje; Esquizofrenia

Resumen El lenguaje en las personas con esquizofrenia presenta un deterioro, sobre todo en aspectos semánticos y pragmáticos, que afecta a la comunicación de estas personas. Se hace una revisión de las cuestiones más relevantes en este sentido. La base es aportar una explicación del porqué de las dicultades semánticas y pragmáticas, aun cuando el nivel morfológico y sintáctico se encuentran preservados. © 2009 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Semantics; Pragmatics; Language; Schizophrenia

Semantic and pragmatic features in persons with schizophrenia Abstract Language in people with schizophrenia deteriorates, especially semantic and pragmatic features, affecting communication in these individuals. The present article reviews the most important issues on this topic and aims to provide an explanation of the reasons for the semantic and pragmatic difculties observed, even though morphological and syntactic features are preserved. © 2009 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Salavera). 0214-4603/$ - see front matter © 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia

Introducción La esquizofrenia afecta al contacto de la persona con la realidad, disminuyendo su relación con los otros y por tanto la comunicación. Esta enfermedad produce un estado mental alterado que se pone de maniesto por delirios, alucinaciones, discurso alterado y comportamiento desorganizado. Cuando una persona sufre este tipo de trastorno se dice que ha tenido un “episodio psicótico”. Los signos y síntomas que incluye la esquizofrenia son muy diversos, y van desde la falta de placer (anhedonia) a las alucinaciones. Por tanto, no debería sorprender que la esquizofrenia se asocie a distintas alteraciones, situadas en diferentes regiones del cerebro, y a los procesos cognitivos. La esquizofrenia se ha relacionado con alteraciones en el hemisferio izquierdo, el hemisferio derecho, los lóbulos frontales, la atención y la memoria (Cutting, 1990; Flor-Henry, 1976; Goldberg, Weinberger, Berman, Pliskin y Podd, 1987; McGhie y Chapman, 1961; Rund, 1985; Saykin, Shtasel, Gur, Kester, Mozley, Staniak y cols., 1994; Stone, Baron-Cohen y Knight, 1998). Aunque muchas distorsiones cognitivas pueden estar asociadas a la esquizofrenia, pocas de éstas pueden ser señaladas como específicas. En otras palabras, la heterogeneidad de signos y síntomas de la esquizofrenia podría explicarse por la heterogeneidad en las distorsiones cognitivas, entre las que sobresale el deterioro del lenguaje presente en las personas con esquizofrenia. Aunque en otras poblaciones clínicas la pragmática es el aspecto que se encuentra alterado, fundamentalmente por las patologías presentes, caso de los trastornos de personalidad (Salavera, 2009; Salavera, Puyuelo, Tricás y Lucha, 2010), en el caso de la esquizofrenia casi todos los aspectos del lenguaje se encuentran afectados, siendo semántica y pragmática los más gravemente alterados; la relación entre estos aspectos y esquizofrenia está poco estudiada en la literatura cientíca (Puyuelo, Orejudo y Salavera, 2008; Puyuelo, Salavera y Serrano, 2010). Estas dicultades en la comunicación en la persona con esquizofrenia terminan por apartarle de su entorno cotidiano, y le restan apoyos en sus procesos. Además, su rehabilitación y recuperación se tornan más difíciles y costosas, tanto para el paciente como para la familia y para los profesionales que intervienen (Bellack, Gold y Buchanan, 1999; Bentall, 1990). Estas dicultades en el lenguaje y la comunicación que se producen en la esquizofrenia son contempladas como síntomas negativos en la esquizofrenia afectando a la persona y su desarrollo posterior (Crow, 1980). Este aspecto ha sido estudiado en personas con esta patología (Andreasen, 1979a, 1979b; Barrera, McKenna y Berrios, 2008; Salavera, 1998). A la hora de analizar factores y variables que intervienen en la rehabilitación y reinserción de las personas con esquizofrenia, la comunicación es una de las principales variables que inuyen en la recuperación de una buena calidad de vida en esta población, y marcan su evolución y pronóstico (Liberman, 1988; Nerdrum, 1997; Puig, Penadés, Gastó, Catalán, Torres y Salamero, 2008). El interés por el estudio del lenguaje en las personas con esquizofrenia está relacionado con la aparición del propio concepto. El término fue introducido por Bleuler en 1911, que lo denió como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social, con relación directa en el lenguaje. Los primeros trabajos sistemati-

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zados al respecto evidencian una serie de particularidades lingüísticas en los esquizofrénicos en lo que se refiere al discurso (Rochester y Martin, 1979). El consenso se establece sobre el hecho de que los desórdenes se referían mucho más a la producción del lenguaje que a su comprensión, y más concretamente, que el “resultado” de éste se encuentra más afectado que la “competencia” (el uso correcto de la lengua). Distintos autores proponen investigar sobre el tema, tanto en aspectos cuantitativos como cualitativos. Belinchón (1987) estudió las alteraciones del lenguaje de los esquizofrénicos, postulando su relación con un décit en el procesamiento controlado de la información y llamando la atención sobre el hecho de que no se ha descartado en la esquizofrenia la presencia de alteraciones morfosintácticas propiamente relacionadas con el lenguaje e independientes del procesamiento de la información. Estas características no son exclusivas de la esquizofrenia, ni están presentes en todos los casos, ni coinciden todas juntas. Lo que parece evidente es que las perturbaciones del lenguaje son una de las principales características clínicas en la esquizofrenia, que suele provocar cambios en el estado de ánimo y en la forma de pensar, dando lugar a ideas anormales, por lo que resulta difícil entender lo que está sintiendo la persona afectada; además, se han observado anomalías en los ámbitos lingüísticos en pacientes esquizofrénicos (Altmann, 2000; Andreasen y Grove, 1986; Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008; Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005; Leroy, Penard, Nandrino y Beaune, 2005; Marini, Spoletini, Rubino, Ciuffa, Bria, Martinotti y cols., 2008). En las personas que padecen esquizofrenia, existe una dicultad para mantener una conversación coherente e inteligible con ellos. En la mayoría de las ocasiones, cuesta mucho establecer una comunicación efectiva. Cuando se observa el habla de los esquizofrénicos, se denotan carencias, así como excesos, pero sobresale lo deteriorado de su discurso y la dicultad existente para comunicar de una manera coherente para el interlocutor y que éste les entienda, su lenguaje es disgregado, con graves alteraciones semánticas y pobre en su sintaxis (Salavera, 2008). Los pacientes con esquizofrenia a menudo muestran una amplia gama de comportamientos anormales de comunicación, los trastornos del lenguaje en la esquizofrenia son fundamentalmente una pérdida del control voluntario sobre el proceso de generación de palabras (Chaika y Lambe, 1989). Esta población presenta un décit de procesamiento lingüístico, identicado en el discurso, la semántica, la sintaxis y la fonología (Marvel, 2006). Otros autores añaden el apartado de la pragmática como un campo en el que se centran los desórdenes lingüísticos del lenguaje esquizofrénico (Austin, 1962; Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008; Cohen y Camhi, 1967). Esto queda bien reejado en el estudio de Kuperberg, McGuire y David (1998a) en el que centran las alteraciones lingüísticas de las personas con esquizofrenia en los apartados pragmático, semántico y sintáctico, dejando los desórdenes morfológicos como algo residual y con poca presencia en esta población.

Afectación del lenguaje en la esquizofrenia De una u otra manera, y con las distintas medidas de evaluación utilizadas, se considera que, en los aspectos cogniti-

86 vos y del lenguaje en personas con esquizofrenia, se da un reejo del impacto de la psicosis, en cuanto a la cognición (función ejecutiva y atención sostenida) y la pragmática de la comunicación verbal de los pacientes. Estos factores se correlacionan signicativamente con la pobreza de expresión afectando gravemente al lenguaje. Lo realmente importante es evaluar los niveles lingüísticos que se encuentran afectados en los esquizofrénicos y el grado de afectación de los mismos, para, a partir de ahí, poder trabajar en ellos de cara a la rehabilitación. El lenguaje se encuentra en la conuencia de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la conducta humana (Del Río, 1997). Se ha analizado el discurso de las personas con esquizofrenia en distintos estudios a través de la pragmática, fonología, morfosintaxis y semántica. Se ha investigado sobre la posibilidad de que el discurso esquizofrénico podría variar en función de las manifestaciones clínicas de los trastornos formales del pensamiento, incluso se ha estudiado si éstos pueden tener inuencia en la falta de reconocimiento de estímulos lingüísticos que se da en las personas con esquizofrenia, dado que los esquizofrénicos tienden a presentar trastornos verbales en su discurso y presentan mecanismos inecientes de inhibición que resultan un impedimento para los mecanismos de activación de procesos verbales (Adewuya y Adewuya, 2006; Belinchón, 1988; Elvevåg, Fisher, Gurd y Goldberg, 2002; Faust y Chiarello, 1998; Gernsbacher, Tallent y Bolliger, 1999; Junqué, Bruna y Mataró, 2003; Meilijson, Kasher y Elizur, 2004; Spitzer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Maher, 1994; Stephane, Pellizzer, Fletcher y McClannahan, 2007; Thomas y Fraser, 1994).

Semántica en la esquizofrenia En cuanto a la semántica, los trastornos en la elaboración de ésta son un fenómeno bien estudiado en los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en su relación con las tareas de decisión léxica (Besche-Richard y Passerieux, 2003). Se ha investigado sobre todo las condiciones en las que los esquizofrénicos son capaces de establecer estrategias cognitivas para el procesamiento del contexto semántico, y se ha llegado a la conclusión de que no hay diferencias signicativas de las personas con esquizofrenia frente a sujetos normales, si bien la forma de manipular los estímulos, tanto en la palabra principal como en la proporción que éstos son manipulados, inuye en la aparición de anomalías semánticas en pacientes esquizofrénicos. En este tipo de pacientes se da un exceso de monólogos, su discurso es pobre, cuesta gran esfuerzo por parte del interlocutor-receptor conseguir nexos de unión entre las frases que den consistencia a la conversación, su número de comentarios espontáneos es mínimo, lo que obliga al receptor a forzar en todo momento la conversación para dar una continuidad que no siempre se consigue, por no hablar de lo complicado que resulta para esta población el cambio de tema a mitad del discurso, representando gran dicultad los métodos tradicionales utilizados con este n de cambio de tema: al hilo y a saltos (Leroy, Penard, Nandrino y Beaune, 2005; Leroy y Beaune, 2008; Tavano, Sponda, Fabbro, Perlini, Rambaldelli, Gerro y cols., 2008). En el lenguaje utilizado se observa una sintaxis relativamente conservada que

C. Salavera Bordas y M. Puyuelo Sanclemente combina con una semántica más deteriorada, encontrando grandes dicultades cuando actúan como emisores a la hora de proporcionar información que le permita identicar un único referente, las descripciones ofrecidas resultan inadecuadas para las necesidades del oyente con respecto a la tarea que se quiere desarrollar, y el diseño en función del receptor es defectuoso (Addington y Addington, 2008; Leeson, Simpson, McKenna y Laws, 2005; Oh, McCarthy y McKenna, 2002). Se cree que gran parte del procesamiento verbal inusual en la esquizofrenia es resultado de unas redes semánticas inecientes. Los últimos hallazgos indican que los problemas de la recuperación léxica, la inhibición inadecuada y una baja organización semántica, así como el exceso de enlaces semánticos, pueden contribuir a la idiosincrasia de procesamiento del lenguaje que se encuentra en sujetos esquizofrénicos (Allen, Liddle y Frith, 1993; Himelhoch, Taylor, De Goldman y Tandon, 1996; Spitzer, Braun, Maier, Hermle y Maher, 1993b; Stolar, Berenbaum, Banich y Barch, 1994; Titone y Levy, 2004). Además se sugiere la existencia de una red semántica disfuncional en la esquizofrenia y una organización inadecuada de los nodos en sus redes; los sujetos esquizofrénicos presentan una mayor desorganización en el almacenamiento, la recuperación y la organización de la información semántica que los sujetos sanos. Esta interrupción de la correcta organización semántica correlacionaría positivamente con la severidad de la enfermedad y el rendimiento de la uidez verbal (Aloia, Gourovitch, Weinberger y Goldberg, 1995; Barch y Berenbaum, 1997; Chen, Wilkins y McKenna, 1994; Hill, Beers, Kmiec, Keshavan y Sweeney, 2004; Paulsen, Heaton, Sadek, Perry, Delis, Braff y cols., 1995). La idea de un décit básico en el procesamiento del lenguaje en la esquizofrenia causado por una disfunción de un sistema automático ha sido apuntada por Babin, Wassef y Sereno (2007), que en su estudio obtuvieron datos que concuerdan con la difusión del modelo de activación de los trastornos del pensamiento formal (Spitzer, Braun, Hermle y Maier, 1993a; Spitzer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Maher, 1994). Además, encontraron en su investigación que los medicamentos antipsicóticos típicos no parecen mejorar o normalizar el rendimiento en este tipo de tareas de procesamiento verbal, lo que apuntaría la cronicidad del deterioro verbal que presentan las personas con esquizofrenia. Estos resultados son especialmente importantes en vista de los recientes hallazgos que sugieren que la función ejecutiva, y no la mejoría clínica (es decir, una reducción en los síntomas positivos), es el mejor predictor de resultados en pacientes esquizofrénicos (Green, 1996). En esta misma línea, se encontró que las deficiencias contextuales en la esquizofrenia son causadas por un décit en la inhibición del sentido inapropiado, más que por un décit en el contexto de detección (Titone, Levy y Holzman, 2000). Los pacientes con esquizofrenia muestran evidencia de un sesgo semántico, es decir, una mayor tendencia a activar el signicado dominante en vez de signicados subordinados, independientemente del contexto (Sitnikova, Salisbury, Kuperberg y Holcomb, 2002; Weisbrod, Maier, Harig, Himmelsbach y Spitzer, 1998). Por tanto, el desempeño anormal de los pacientes con esquizofrenia en las tareas de resolución de la ambigüedad léxica se debe a la combinación de décit en los campos léxico (semántica ini-

Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia cial: hiperactivación con un sesgo semántico) y los procesos extraléxicos (deterioro acelerado de la información en la memoria de trabajo verbal) (Salisbury, 2008). Los pacientes con esquizofrenia exhiben un deterioro en el uso del contexto y en la resolución de la ambigüedad léxica, con un patrón de resultados compatible con, al menos, un inicio normal de la activación automática de la red semántica de los pacientes, que, sin embargo, interere con el proceso de integración más global de las señales. En su memoria de trabajo coexisten disfunciones que parecen contribuir a la observación de dicultades en el contexto a la hora del tratamiento de las perturbaciones y del mantenimiento activo de representaciones semánticas el tiempo suciente para que se resuelvan los conictos y el contexto de los efectos parecidos (Andreou, Bozikas, Papouliakos, Kosmidis, Garyfallos, Kavaratos y cols., 2008). Dentro del campo de la semántica en la esquizofrenia, se ha estudiado si un aumento del priming semántico puede ser consecuencia de una anormalidad psicológica subyacente al trastorno del pensamiento, aunque no se ha excluido la posibilidad de que sea efecto de la desaceleración general del tiempo de reacción en la esquizofrenia (PomarolClotet, Oh, Laws y McKenna, 2008). La técnica del priming semántico consiste en incentivar palabras en asociación con otras para establecer una relación entre el contenido de las mismas; ha sido ampliamente utilizada en la literatura sobre la esquizofrenia. Varios estudios han encontrado que, cuando se utiliza esta técnica, se produce un aumento en la frecuencia de aparición de la palabra incentivada en los pacientes con esquizofrenia, especialmente en pacientes con trastornos sobre la reexión, en relación con los controles (Lecardeur, Giffard, Laisney, Brazo, Delamillieure, Eustache y cols., 2007; Manschreck, Maher, Milavetz, Ames, Weinstein y Schneyer, 1988; Saxe, Moran, Scholz y Gabrieli, 2006; Spitzer, Braun, Maier, Hermle y Maher, 1993a; Spitzer, Weisker, Winter, Maier, Hermle y Maher, 1994). La activación de palabras se propaga con mayor rapidez dentro de la red semántica en pacientes con esquizofrenia que en sujetos sanos, y parece que esto podría explicar las alteraciones del habla y la comunicación, como el descarrilamiento (Moritz, Heeren, Andresen y Krausz, 2001). Se ha sugerido que la activación automática en pacientes con esquizofrenia anormalmente viaja grandes distancias dentro de la red semántica (Kerns y Berenbaum, 2002). Este exceso de propagación de la activación constituye una hipótesis sobre la correlación entre procesos cognitivos y trastornos positivos del pensamiento formal (Moritz, Heeren, Andresen y Krausz, 2001; Moritz, Woodward y Ruff, 2003; Pomarol-Clotet, Oh, Laws y McKenna, 2008). Las variables experimentales, como el procesamiento cognitivo requerido por la palabra principal o la proporción de términos relacionados o la forma en que son manipulados, parecen inuir en la aparición de anomalías del priming semántico en los trastornos del pensamiento de los pacientes esquizofrénicos, descartando la idea de las anormalidades en la estructura en la memoria semántica (Besche-Richard y Passerieux, 2003). Además, el aumento temporal de la actividad en respuesta a los pares de palabras relacionadas indirectamente está correlacionado con el trastorno del pensamiento positivo, en consonancia con la noción de pensamiento como una señal de desorden con una mayor propagación de la activación automá-

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tica en estos pacientes (Kuperberg, McGuire, Murray y David, 1998b). Dentro de la semántica, despierta un interés especial el estudio de la homonimia en la esquizofrenia, en la que una palabra tiene dos o más signicados semánticamente no relacionados; por ejemplo, el banco 1: “una institución nanciera” y el banco 2: “asiento, con respaldo o sin él, en que pueden sentarse varias personas” (Lyons, 1995). Estudios psicolingüísticos han demostrado que la resolución de la ambigüedad léxica depende de dos factores: la frecuencia relativa de los signicados de las palabras, y las limitaciones impuestas por el contexto; es decir, el tema y las circunstancias de una conversación, o el texto en el que se encuentra la palabra ambigua (Coney y Evans, 1998; Titone, Levy y Holzman, 2000). De esta manera, los homónimos son una herramienta especialmente útil para examinar los efectos del contexto en el sentido de la activación y la selección. Pocos estudios han evaluado los efectos de contexto, en la resolución de la ambigüedad léxica en los pacientes con esquizofrenia. Estudios anteriores mostraron que los pacientes muestran una preferencia por la palabra dominante (es decir, la más frecuente) frente a las palabras con un signicado menos frecuente, independientemente del contexto (Bazin, Perruchet, Hardy-Bayle y Feline, 2000; Benjamin y Watt, 1969; Blaney, 1974; Chapman, Chapman y Daut, 1976). Muchos de los trabajos revisados apuntan que las tareas de decisión léxica, afectadas por los décits de atención, que a su vez vienen determinados por los trastornos formales del pensamiento, tendrían un papel importante en las alteraciones del lenguaje a nivel semántico que se producen en las personas con esquizofrenia (Schwanenugel, Fabricius y Noyes, 1996).

Pragmática en la esquizofrenia Es el nivel más afectado en la esquizofrenia. Así, su pronunciación y gramática pueden ser perfectamente normales, pero las personas con esquizofrenia dicen cosas extrañas. El análisis del lenguaje utilizado reeja diferentes aspectos de la comunicación alterados, tales como la pobreza de expresión, descarrilamiento, la pobreza de los contenidos de expresión, perseveración y circunstancialidad. El discurso esquizofrénico a menudo es descrito como “incoherente”, exteriorizando una falta global de estructura con una cohesión muy deteriorada, su oratoria es muy difícil de entender, así como mantener el interés del interlocutor. No hacen uso de la habilidad para comunicar ironía, tienen que pedir aclaración sobre la conversación, les cuesta un gran esfuerzo corregir los errores y muestran poca habilidad para seguir instrucciones verbales (Austin, 1962; Clemmer, 1980; Crider, 1997; Mitchley, Barber, Gray, Brooks y Livingston, 1998; Musiol y Rebushi, 2007; Rochester y Martin, 1979; Thomas, 1995). Los esquizofrénicos pueden utilizar el lenguaje de forma adecuada, pero no logran comunicarse bien, debido a que no tienen en cuenta a sus interlocutores y las necesidades informativas de éstos (Docherty, 1995). La actuación del esquizofrénico cuando el número de elementos verbales es superior a tres o cuatro empeora drásticamente, mostrando una disfunción en la producción narrativa (Addington y

88 Addington, 2000; Chaika y Lambe, 1989). Los pacientes con esquizofrenia son capaces de recordar acontecimientos de vida que les provocan diferentes emociones, pero se muestran menos concretos con el contexto y menos lineales, por lo que la explicación de los mismos está llena de dicultades para ellos (Gruber y Kring, 2008). Al hablar de la coherencia del lenguaje en la esquizofrenia, los décits en los aspectos especícamente humanos del lenguaje pueden estar relacionados con la propia genética de la esquizofrenia (Crow, 1998; De Lisi, 2001). Algunas anomalías en el idioma (p. ej., los décits en la uidez verbal) se han encontrado también en familiares sanos de pacientes esquizofrénicos y se han propuesto como posibles marcadores de rasgos de predisposición a la esquizofrenia, destacando el papel de la herencia en el lenguaje esquizofrénico, que puede proporcionar una base biológica sólida para la explicación de la enfermedad (Chen, Chan, Lam y Mak, 2000; Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005). Una de las anomalías del lenguaje en la esquizofrenia es el uso peculiar de las palabras. El discurso esquizofrénico incluye palabras poco frecuentes, y se interpreta este hecho como una prueba de un vocabulario intacto en la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia suelen usar palabras que son, evidentemente, peculiares. La peculiaridad del discurso esquizofrénico puede ser identicada a través de la detección de sutiles ejemplos que tienen lugar en un continuo entre lo “normal” y lo “obviamente peculiar”, pudiendo utilizarse como marcador para la esquizofrenia (Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008; Cechirini-Nelli y Crow, 2003; Cuesta y Peralta, 1999; Díez, 2005; Harrow y Prosen, 1979; Holzman, Shenton y Solovay, 1986; Johnston y Holzman, 1979, Liddle, Ngan, Caissie, Anderson, Bates, Quested y cols., 2002; Otaola, 1990; Solovay, Shenton y Holzman, 1987). La peculiar relación del uso de la palabra con otras formas de trastorno de pensamiento ha sido explicada teóricamente por algunos autores, pero la investigación empírica sobre este tema es escasa. Una hipótesis está basada en el excesivo uso de sonidos (en comparación con el contexto base) haciendo que las asociaciones del discurso esquizofrénico sean “difíciles de entender”. La estructura del discurso en la esquizofrenia se encuentra perturbada debido a una distracción de los sonidos de las palabras, de manera que un discurso no se convierte en una cadena informativa de las asociaciones de palabras; fue lo que Andreasen (1986) denió como descarrilamiento y ensaladas de palabras. De hecho, los estudios sobre la fluidez verbal apuntan a un deterioro desproporcionado de la semántica relativa a la uidez fonética en pacientes con esquizofrenia; sin embargo, la relación de esta anomalía peculiar del lenguaje con el uso de las palabras no se ha probado empíricamente (Bozikas, Kosmidis y Karavatos, 2005; Kremen, Seidman, Faraone y Tsuang, 2003; Phillips, James, Crow y Collinson, 2004). La tendencia de los pacientes esquizofrénicos para generar un mayor número de palabras (poco frecuentes) viene apoyada por la similitud encontrada entre los hermanos sanos y los pacientes en términos de su tendencia a utilizar palabras peculiares. Desde esta observación sobre el peculiar uso de las palabras que se relacionan con el discurso como una anomalía propia, se podría hablar de una hipótesis sobre la posibilidad de que la propia evolución del lenguaje podría explicar la predisposición a la esquizofrenia

C. Salavera Bordas y M. Puyuelo Sanclemente (Brüne y Bodenstein, 2005; Crow, 1997; Holzman, Shenton y Solovay, 1986; Liddle, Ngan, Caissie, Anderson, Bates, Quested y cols., 2002). El uso del lenguaje, y más concretamente, la memoria verbal secundaria era la variable que mayor correlación mostraba con el funcionamiento psicosocial, más especícamente con el funcionamiento global en comunidad y actividades de vida diaria, la resolución de problemas sociales y la adquisición de habilidades sociales (Del Río y López-Higes, 2006; Green, 1996; Ojeda, Peña, Sánchez, Elizagárate y Ezcurra, 2008). Esta hipótesis ha sido refutada en diferentes estudios (Green, Kern, Braff y Mintz, 2000; Penadés, Gastó, Boget, Catalán y Salamero, 2001). Por otra parte, hay cierta evidencia de que la desorganización del habla se asocia con la emoción en la esquizofrenia (p. ej., aumento de desórdenes comunicativos en los temas negativos) (Burbridge y Barch, 2002). Al mismo tiempo, el afecto inapropiado también se considera a menudo un síntoma de desorganización (Andreasen, 1985). En comparación con sujetos normales, los pacientes con esquizofrenia muestran una mayor dicultad para distinguir entre secretos y pensamientos expresados (Brébion, Smith y Widlocher, 1997; Henquet, Krabbendam, Dautzenberg, Jolles y Merckelbach, 2005). La explicación de los déficits en la pragmática en los esquizofrénicos como una reducción de la lateralización del lenguaje similar a la que se produce en personas con daño cerebral en el hemisferio derecho es apuntada por Mitchell y Crow (2005), hecho con el que Champagne-Lavau y colaboradores (Champagne-Lavau, Stip y Joanette, 2007) discrepan, estableciendo en su estudio que la pragmática depende de multitud de procesos cognitivos de alto nivel. Los resultados de sus investigaciones muestran cómo los décits pragmáticos pueden expresar el fallo de diferentes componentes cognitivos. En la conversación los esquizofrénicos muestran una pérdida de la  exibilidad sobre la activación de la información contextual relevante, dejando sólo acceso a la información literal en un contexto concreto. En una investigación con un grupo de pacientes esquizofrénicos sobre las capacidades lingüísticas y sus correlatos neuropsicológicos, se encontraron problemas leves en el nivel de procesamiento microlingüístico y un décit grave en la dimensión macrolingüística de procesamiento, cuyas narraciones son menos informativas y más tangenciales que las pronunciadas por el grupo de personas sanas (Marini, Spoletini, Rubino, Ciuffa, Bria, Martinotti y cols., 2008). Esto también está de acuerdo con el modelo de disfunción ejecutiva del trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia (Barrera, Hodges, McKenna y Berrios, 2005). Este hallazgo apoya los informes anteriores en los que el trastorno del habla esquizofrénico se atribuyó a una atención deciente (Docherty, 2005). En general, los datos actuales sugieren que los problemas observados en el nivel microlingüístico de tratamiento en el grupo de esquizofrénicos pueden reejar de manera más general los décits en el nivel macrolingüístico, tales como la incapacidad para tener en cuenta todos los datos disponibles del contexto y seleccionar un modelo mental adecuado. Los datos actuales sugieren que la producción del lenguaje en la esquizofrenia se ve afectada, tanto en los niveles macro y microlingüístico de transformación. El idioma del paciente es desordenado y lleno de piezas de información irrelevante y de descarrila-

Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia mientos (Andreasen, 1979a). Las reglas pragmáticas que rigen la estructuración de la coherencia local y global se violan constantemente siendo tangenciales, pobres y a veces incoherentes. Este discurso errático podría estar vinculado a la imposibilidad de usar las reglas pragmáticas y/o décits cognitivos en factores como la atención y/o planes de acción, ordenación y secuencia, que son cruciales para el procesamiento del discurso ecaz (Docherty, Hebert, Hall y Gordinier, 1997; Ismail, 2005; Linscott, 2005; Nuechterlein, Asarnow, Subotnik, Fogelson, Payne, Kendler y cols., 2002; Woelwer y Gaebel, 2002).

Conclusiones Tras analizar el lenguaje a nivel de semántica y pragmática en personas con esquizofrenia, se puede hablar de distorsiones en la comunicación que son propias de la enfermedad. El deterioro del lenguaje en las personas con esquizofrenia ha quedado demostrado en diferentes estudios (Andreasen, 1979a,b; Chaika, 1974, 1990; Docherty, DeRosa y Andreasen, 1996; McKenna y Oh, 2005). Asimismo, se puede hablar de una estructura propia del lenguaje en esta enfermedad (Leroy y Beaune, 2008). Por lo visto hasta ahora, se puede armar que las personas que padecen esquizofrenia hacen uso de un lenguaje distinto del resto. Se puede hablar de la existencia de un “lenguaje esquizofrénico” (Andreasen, 1979a,b; Chaika, 1990; Salavera, 2008). Así, hay pautas en el lenguaje de los esquizofrénicos no presentes en el resto de la población. El discurso de las personas con esquizofrenia muestra peculiaridades especialmente en las habilidades comunicativas y en la pragmática comunicativa (Laguna y Turull, 2000). Estas características tienen una especial incidencia en su funcionamiento psicológico, social y laboral, afectando a su diagnóstico, pero sobre todo a su pronóstico (Puyuelo, Rondal y Wiig, 2000). Uno de los problemas cotidianos que presentan los esquizofrénicos es su incapacidad para expresar los sentimientos o para comunicar los intereses y deseos a los otros. Estos décits sociales y de comunicación disminuyen notablemente la calidad de vida de estos pacientes (Liberman, 1988). Por lo visto, se puede concluir que los problemas del lenguaje en la esquizofrenia pueden tener distintos orígenes. Se ha sugerido que estos pacientes presentan una alteración en la integración de lo semántico, sintáctico, etc., que afecta a la información contenida en una frase en su contexto, se ha propuesto que el problema se establece en el propio nivel léxico y consiste principalmente en la presencia de asociaciones inadecuadas que, a su vez, puede deberse o bien a la disminución de la capacidad de los pacientes para inhibir irrelevante el material en general, o de la mencionada difusión de trastornos de la activación en el sistema semántico (Minzenberg, Poole, Vinogradov, Shenaut y Ober, 2003). Pero, es posible que el décit no sea único, y que diversos aspectos del contexto de transformación estén afectados de diferentes formas en los distintos pacientes. De cualquier forma, las distorsiones que más frecuentemente aparecen son la presencia de largas pausas y frecuentes vacilaciones, numerosas repeticiones verbales inmediatas o diferidas y una falta de coherencia y cohesión en el discurso, por lo que parece que los aspectos en los

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que intervienen funciones superiores (Semántica y Pragmática) son los más afectados (Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005; Kuperberg, Kreher, Goff, McGuire y David, 2006; Ruchsow, Trippel, Groen, Spitzer y Kiefer, 2003; Salisbury, 2008; Sitnikova, Salisbury, Kuperberg y Holcomb, 2002; Titone, Levy y Holzman, 2000; Titone y Levy, 2004). Existe una relación entre padecer esquizofrenia y una mala resolución en el apartado de pragmática, siendo, junto con la semántica, las partes más afectadas del lenguaje, aun cuando su sintaxis es correcta y tanto las habilidades léxicas como las morfológicas y fonológicas no parecen estar mermadas (Covington, He, Brown, Naçi, McClain, Sirmon y cols., 2005). Esto se puede explicar, si consideramos que el lenguaje es una función cognitiva, que aunque realiza tareas de manera automática (morfología), otras requieren de un procesamiento atencional. Esto justicaría que la función que requiere de mayores procesos atencionales (pragmática) sea la más afectada (Tényi, Herold, Szili y Trixler, 2002). Éstos señalaban que las personas con esquizofrenia cometen más errores en la decodicación de las conversaciones, reejando dicultades durante la exploración del contexto social (p. ej., reconocimiento de segundas intenciones del interlocutor), lo que indicaría una utilización de un lenguaje pragmático disfuncional en las personas con esquizofrenia. Esto estaría en línea con lo propuesto por Baskak y colaboradores (Baskak, Tugba, Cem y Baskak, 2008), que señalan que las personas con esquizofrenia utilizan en su discurso las palabras de una manera peculiar, no consiguiendo adaptarse a las necesidades del interlocutor, lo que conlleva que su discurso no sea efectivo y comprensible. Éste no consigue una secuencia determinada ni integrar los distintos elementos lingüísticos de una forma efectiva, lo cual requiere de habilidades metacognitivas, además de un procesamiento controlado de la información (Vargas, 2003), por lo que éstas deberían estar implicadas en las distorsiones que se dan en el lenguaje. En este sentido, se puede concluir que las distorsiones en el lenguaje de los esquizofrénicos son consecuencia de su propia enfermedad y no producto de déficits premórbidos (Done, Leinonen, Crow y Sacker, 1998). Otro punto que nos lleva a concluir que las dicultades del lenguaje se centran en aspectos pragmáticos es que tanto el uso de metáforas en las conversaciones como la comprensión de la ironía se encuentran muy dañadas en la esquizofrenia (Mo, Su, Chan y Liu, 2008; Stratta, Riccardi, Mirabilio, Di Tommaso, Tomassini y Rossi, 2007) y producen interpretaciones erróneas en los esquizofrénicos. Champagne-Lavau y Joanette (2009) encontraron en su investigación resultados que sugieren que la capacidad de entender los aspectos pragmáticos de la lengua está estrechamente asociada con la capacidad de hacer inferencias acerca de las intenciones de otras personas, probando la relación entre pragmática, Teoría de la Mente y funciones ejecutivas. La relación entre las voces, incontrolables para el esquizofrénico, y los décits de sincronización debidos a estas alucinaciones auditivas en los pacientes con esquizofrenia se han relacionado con impedimentos del habla interna (Kumari, Peters, Fannon, Premkumar, Aasen, Cooke y cols., 2008), ante la imposibilidad que tienen de ignorarlas conscientemente; parece estar asociada con un décit de descanso cognitivo.

90 Como propuestas futuras, surge la necesidad de elaborar una prueba especíca que evalúe pragmática en personas con esquizofrenia, que puede ampliarse hacia estudios que trabajen todos los apartados del lenguaje (morfología, sintaxis, semántica y pragmática) para intentar analizar los componentes del lenguaje en las personas con esquizofrenia. La identicación y el análisis de estas características, en su caso, deberían mejorar a corto y medio plazo las estrategias habituales de diagnóstico. Se propone una metodología para el análisis de la interacción a nivel verbal de lo pragmático y lo cognitivo como una interacción verbal, considerándolo como la expresión natural de los síntomas, en los que una parte importante son los trastornos formales del pensamiento. La idea es desarrollar una metodología basada en el análisis de diálogo pragmático, cognitivo y formal, que nos conduzca en una primera aproximación a las habilidades comunicativas que poseen las personas con esquizofrenia.

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