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Association d’une infection virale B et d’une hémophilie acquise
Gastroenterol Clin Biol, 2006, 30
nouveaux marqueurs de malignité sont pris en compte pour apprécier l’agressivité d’un carcinome endocrine [3]. La classification OMS 2004 des tumeurs endocrines du tractus digestif distingue quatre sous-groupes [4]: tumeurs endocrines bénignes, carcinomes endocrines bien différenciés (bas grade) avec un indice Ki-67 < 2 %, carcinomes endocrines bien différenciés avec un indice Ki-67 > 2 % et carcinomes endocrines peu différenciés (haut grade) avec un indice Ki-67 > 30 %. Le traitement par etoposide – cisplatine est la référence dans les carcinomes endocrines digestifs peu différenciés depuis l’étude de Moertel et al. publiée en 1991. Pour les carcinomes endocrines bien différenciés, l’association 5FU – streptozocine permet d’obtenir une réponse objective dans 30 % des cas pendant une durée de 7 mois et constitue le protocole de référence [1]. L’intégration de l’activité proliférative dans la classification des tumeurs endocrines change l’attitude thérapeutique. Une étude rétrospective récente a suggéré que le traitement de choix des carcinomes endocrines bien différentiés avec indice de prolifération élevé est l’association étoposide-cisplatine [5]. La réponse objective scannographique ainsi que la réponse biologique obtenue chez notre malade après trois cures conforte le bien-fondé de ce choix. Le protocole cisplatine – etoposide avait été testé par Moertel dans les tumeurs endocrines digestives en raison des bons résultats obtenus dans les carcinomes pulmonaires à petites cellules [6]. Récemment l’association irinotecan – cisplatine a prouvé sa supériorité sur l’association etoposide – cisplatine dans ces dernières tumeurs [7]. Le recours à un protocole incluant l’irinotecan chez notre malade après échappement à l’association cisplatine – etoposide semblait justifié sur les données précédentes. L’utilisation de l’irinotecan en association au 5-fluorouracile dans ce cas a été décidée en réunion multidisciplinaire en raison de l’insuffisance rénale et de l’échappement observé sous sels de platine. Elle a eu comme résultat une stabilité tumorale pendant six mois (mars – septembre 2004) et le protocole a été bien toléré. Au total, notre observation illustre l’importance de la prise en compte de l’indice de marquage avec l’anticorps Ki-67 dans le choix de la chimiothérapie. Un indice de marquage élevé oriente vers l’utilisation d’une association étoposide-cisplatine même en cas de carcinome bien différencié. Ces résultats ont été observés dans le cas particulier d’un carcinome endocrine gastrique de type III dont le pronostic est spontanément sévère, cependant
l’étude de Hentic et al. [5] suggère que ces résultats peuvent être étendu à l’ensemble des carcinomes endocrines. D’autre part, dans ces tumeurs marquées par un fréquent échappement thérapeutique, la validation d’une deuxième ligne de chimiothérapie est souhaitable. Notre observation suggère que l’irinotécan possède une efficacité dans cette indication. Un essai thérapeutique de phase II (FFCD 03-02) évaluant le protocole FOLFIRI est actuellement en cours dans les carcinomes endocrines bien différenciés duodéno-pancréatiques.
Carmen STEFANESCU (1), Nicolas MATHIEU (1), Nadia BOUARIOUA (1), Adjé ABBEY-TOBY (2), Pascale KARILA COHEN (3), Denis CHOSIDOW (4), Jean-Claude SOULÉ (1), Thomas APARICIO (1) (1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) Service d’Anatomopathologie, (3) Service de Radiologie, (4) Service de Chirurgie Viscerale, Hôpital Bichat Claude Bernard AP-HP, Paris. RÉFÉRENCES
1. Moertel CG.Karnofsky memorial lecture. An odyssey in the land of small tumors. J Clin Oncol 1987;5:1502-22.
2. Mitry E, Baudin E, Ducreux M, Sabourin JC, Rufie P, Aparicio T, et al. Treatment of poorly differentiated neuroendocrine tumours with etoposide and cisplatin. Br J Cancer 1999;81:1351-5.
3. Pelosi G, Bresaola E, Bogina G, Pasini F, Rodella S, Castelli P, et al. Endocrine tumors of the pancreas: Ki-67 immunoreactivity on paraffin sections is an independent predictor for malignancy: a comparative study with proliferating-cell nuclear antigen and progesterone receptor protein immunostaining, mitotic index, and other clinicopathologic variables. Hum Pathol 1996;27:1124-34.
4. Kloppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci 2004;1014:13-27.
5. Hentic O, Couvelard A, Kianmanesh R, O’Toole D, Levy P, Sauvanet A, et al. Quel est le pronostic des tumeurs endocrines digestives métastatiques bien différenciées à MIB-1 élevé ? (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2005;29:A69
6. Moertel CG, Kvols LK, O’Connell MJ, Rubin J. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 1991;68:227-32.
7. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, Negoro S, Sugiura T, Yokoyama A, et al. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:85-91.
Association d’une infection virale B et d’une hémophilie acquise
L’
hémophilie acquise par déficit en facteur VIII, décrite pour la première fois en 1940, est une maladie rare (1 à 4 cas par million d’habitants), potentiellement mortelle dans 15-20 % des cas et en rapport avec le développement d’un auto-anticorps dirigé contre le facteur VIII. L’hémophilie acquise est associée dans 50 % des cas à d’autres pathologies, comprenant le post-partum, les cancers, certains médicaments ou des maladies auto-immunes [1], mais aucune association n’a été décrite avec le virus d’hépatite B (VHB). Nous rapportons ici la première observation concernant cette association. n’avait aucun antécédent médical familial ou personnel, hormis deux interventions chirurgicales non compliquées pour une hernie discale et une réfection des ligaments du genou. A l’admission, le malade était en bon état général à l’exception de multiples ecchymoses et d’un hématome pariétal étendu.
Observation Un homme de 53 ans d’origine marocaine, en France depuis l’âge de 20 ans, était hospitalisé en octobre 2002 pour l’apparition spontanée de douleurs abdominales et d’ecchymoses. Il 800
Lettres à la rédaction
décrivaient l’observation d’un malade développant une hémophilie active après une transplantation hépatique, attribuable à la production méconnue d’un inhibiteur du facteur VIII dans le foie du donneur ayant une hémophilie A, une hépatite virale C et un anticorps anti-HBc. Une retransplantation hépatique d’urgence restaurait l’hémostase. Deux autres auteurs rapportaient respectivement le cas d’une hémophilie active apparue 2 mois après une hépatite aiguë virale C chez une femme de 84 ans [6], et le premier cas d’une association hémophilie active-hépatite chronique C [7]. La question de la responsabilité du VHC dans la genèse de l’inhibiteur du facteur VIII est posée principalement en raison de sa prédisposition à s’accompagner d’autres désordres immunologiques. A notre connaissance, aucun cas d’association entre l’hémophilie active et le VHB n’a été rapporté et cette observation représente donc le 1er cas associant chez un malade un portage inactif du VHB et une hémophilie active. Le risque de réactivation du VHB lors du traitement immunosuppresseur est possible avec une morbidité et une mortalité non nulle [8]. Nous avons traité notre malade par 100 mg/j de lamivudine uniquement pendant la durée du 2eme et du 3eme traitement immunosuppresseur, tout en sachant que certaines questions ne sont pas résolues, à savoir : Quel est le moment optimal pour débuter le traitement anti-viral : avant, au début de l’immunosuppression ou seulement lorsqu’on observe une élévation de l’ADN du VHB ? Pendant combien de temps doit-on poursuivre le traitement antiviral : pendant toute la période de l’immunosuppression ou en fonction de la dose d’immunosuppresseur utilisée ? Enfin, quel est le meilleur traitement préventif : la lamivudine ou l’adéfovir ? Dans l’infection virale B, l’élimination intra-cellulaire du virus est liée à l’action conjointe des lymphocytes T et des anticorps neutralisant les particules libres du VHB. L’hypothèse d’une production aberrante d’un anticorps dirigé contre le facteur VIII par les lymphocytes B reste plausible, même si les mécanismes moléculaires impliqués ne sont pas élucidés. Par ailleurs, cette association n’écarte pas une simple association due au hasard malgré l’extrême rareté de l’hémophilie acquise. Pour tenter de vérifier le lien possible entre le VHB et l’hémophilie active, il serait utile à l’avenir d’observer la fréquence de l’inhibiteur du facteur VIII à titre systématique au sein de cohortes de malades porteurs actifs ou inactifs du VHB.
Les résultats des examens biologiques étaient les suivants : transaminases, alpha foeto-protéine, plaquettes, taux de prothrombine, facteurs IX, XI et XII normaux. L’hémoglobine était à 11,3 g/dL et il existait un allongement du temps de céphaline activée (TCA) à 90 sec (témoin à 33 sec.) non corrigé par l’addition d’un plasma de référence normal. Le facteur VIII coagulant (FVIII :C) était inférieur à 1 % en rapport avec la présence d’un inhibiteur (taux à 11 unités Bethesda) confirmant ainsi le diagnostic d’hémophilie acquise. Les anticorps anti-nucléaires et le facteur rhumatoïde étaient négatifs. La sérologie virale B objectivait un antigène HBs, des anticorps anti-HBc et anti-HBe positifs tandis que les antigènes HBe, les IgM anti-HBc et les anti-HBs était négatifs. Le taux sérique de l’ADN du VHB était à 79 712 copies/mL (Cobas Amplicor, Roche). Les sérologies des virus de l’immunodéficience acquise 1 et 2, des virus de l’hépatite C et D étaient négatifs Aucun sérum antérieur n’était disponible pour préciser l’ancienneté de cette hépatite B. L’échographie abdominale montrait un parenchyme hépatique homogène, sans dysmorphie notable et il n’y avait aucun signe d’hypertension portale. Enfin, un scanner thoraco-abdominal et un suivi de 3 ans permettaient d’éliminer, à priori, une pathologie maligne. Le malade recevait initialement 15 injections intraveineuses (90 μg/kg) de facteur VIIa recombinant (NovoSeven£) et de la prednisolone 80 mg/j pendant 1 mois puis à dose dégressive jusqu’en décembre 2002 permettant de contrôler l’hémorragie, de baisser le taux de l’inhibiteur du facteur VIII (0,7 UB) et de normaliser le TCA et le taux de facteur VIII (238 %). Un mois plus tard, le facteur VIII diminuait à nouveau à 36 % nécessitant la reprise de la prednisolone de mars 2003 à décembre 2003 sous couvert de 100 mg/j de lamivudine. Le FVIII :C se normalisait (> 100 %) avant de chuter à nouveau à 15 % fin décembre 2003, si bien qu’un 3eme traitement associant prednisolone 80 mg/j, cyclophosphamide 200 mg/j per os et lamivudine 100 mg/j était initié. Le cyclophosphamide était arrêté fin janvier et la prednisolone et la lamivudine étaient arrêtés mi-février 2004 avec un facteur VIII à 131 % et un inhibiteur du facteur VIII indétectable à cette date. En mai 2005, l’inhibiteur du facteur VIII restait indétectable et le FVIII :C s’était stabilisé à 69 %. Le profil sérologique viral B était resté identique durant les 3 années de suivi avec un taux d’ADN du VHB bas voire non détectables (707 copies/ml en janvier 2005) et des ALAT constamment normales jusqu’en avril 2005.
Thierry THÉVENOT (1), Marc LAMBERT (2), Valérie CANVA-DELCAMBRE (3), Kazuro SUGISHITA (4), Jenny GOUDEMAND (5)
Discussion
(1) Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Universitaire Jean Minjoz, Besançon ; (2) Service de Médecine Interne, (3) Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHRU Claude Huriez, Lille ; (4) Department of Cardiology, Tokyo General Hospital, Tokyo, Japon ; (5) Service d’Hématologie, CHRU Claude Huriez, Lille.
Le diagnostic d’hémophilie active était établi par la mise en évidence d’un saignement récent et d’un facteur VIII effondré en rapport avec la présence d’un inhibiteur. La stratégie thérapeutique comporte tout d’abord la restauration de l’hémostase (facteur VIII humain si le titre de l’inhibiteur le permet, facteur VII activé ou des complexes prothrombiniques activés dans la cas contraire) et la neutralisation ou la suppression de la synthèse de l’inhibiteur par des immunosuppresseurs (corticoïdes, cyclophosphamide ou azathioprine). Le choix du meilleur traitement dépend surtout de l’expérience des centres de référence et la surveillance repose essentiellement sur des critère cliniques d’efficacité avec arrêt du saignement [1]. Peu de maladies du foie ont été décrites chez des malades porteurs d’un inhibiteur du facteur VIII. Dans une enquête analysant les pathologies associées à la présence de cet inhibiteur chez 215 malades non hémophiles, seulement 2 cas non détaillés « d’hépatite » étaient signalés [2]. Deux autres cas anecdotiques rapportaient une association entre hémophilie active et un inhibiteur du facteur VIII : une cirrhose non liée au VHB chez un homme de 61 ans pour le 1er cas [3], et une cirrhose « non-B, non-C » compliquée d’un carcinome hépatocellulaire pour le 2ème cas [4]. Plus récemment, Hisatake et al. [5]
RÉFÉRENCES
1. Franchini M, Gandini G, Di Paolantonio T, Mariani G. Acquired hemophilia A: a concise review. Am J Hematol 2005;80:55-63.
2. Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to factor VIII. Thromb Haemost 1981;45:200-3.
3. Uoshima N, Ootuki R, Hiramori N, Akaogi T, Sako M, Hara H, et al. A case of liver cirrhosis with acquired factor VIII inhibitor. Kyoto Daini Seki-juji Byoin Igaku Zasshi 1989;10:187-93.
4. Neilson RF, Walker ID, Robertson M. Factor VIII inhibitor associated with hepatocellular carcinoma. Clin Lab Haematol 1993;15:145-8.
5. Hisatake GM, Chen TW, Renz JF, Farmer DG, Ghobrial RM, Yersiz H, et al. Acquired hemophilia A after liver transplantation: a case report. Liver Transpl 2003;9:523-6.
6. Dentale N, Fulgaro C, Guerra L, Fasulo G, Mazzetti M, Fabbri C. Acquisition of factor VIII inhibitor after acute hepatitis C virus infection. Blood 1997;90:3233-4
801
Gastroenterol Clin Biol, 2006, 30
7. Sugishita K, Nagase H, Takahashi T, Takenaka K, Shiratori Y, Omata M.
8. Lau GK, Yiu HH, Fong DY, Cheng HC, Au WY, Lai LS, et al. Early is
Acquired factor VIII inhibitor in a non-hemophilic patient with chronic hepatitis C viral infection. Intern Med 1999;38:283-6.
superior to deferred preemptive lamivudine therapy for hepatitis B patients undergoing chemotherapy. Gastroenterology 2003;125:1742-9.
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nouveaux marqueurs de malignité sont pris en compte pour apprécier l’agressivité d’un carcinome endocrine [3]. La classification OMS 2004 des tumeurs endocrines du tractus digestif distingue quatre sous-groupes [4]: tumeurs endocrines bénignes, carcinomes endocrines bien différenciés (bas grade) avec un indice Ki-67 < 2 %, carcinomes endocrines bien différenciés avec un indice Ki-67 > 2 % et carcinomes endocrines peu différenciés (haut grade) avec un indice Ki-67 > 30 %. Le traitement par etoposide – cisplatine est la référence dans les carcinomes endocrines digestifs peu différenciés depuis l’étude de Moertel et al. publiée en 1991. Pour les carcinomes endocrines bien différenciés, l’association 5FU – streptozocine permet d’obtenir une réponse objective dans 30 % des cas pendant une durée de 7 mois et constitue le protocole de référence [1]. L’intégration de l’activité proliférative dans la classification des tumeurs endocrines change l’attitude thérapeutique. Une étude rétrospective récente a suggéré que le traitement de choix des carcinomes endocrines bien différentiés avec indice de prolifération élevé est l’association étoposide-cisplatine [5]. La réponse objective scannographique ainsi que la réponse biologique obtenue chez notre malade après trois cures conforte le bien-fondé de ce choix. Le protocole cisplatine – etoposide avait été testé par Moertel dans les tumeurs endocrines digestives en raison des bons résultats obtenus dans les carcinomes pulmonaires à petites cellules [6]. Récemment l’association irinotecan – cisplatine a prouvé sa supériorité sur l’association etoposide – cisplatine dans ces dernières tumeurs [7]. Le recours à un protocole incluant l’irinotecan chez notre malade après échappement à l’association cisplatine – etoposide semblait justifié sur les données précédentes. L’utilisation de l’irinotecan en association au 5-fluorouracile dans ce cas a été décidée en réunion multidisciplinaire en raison de l’insuffisance rénale et de l’échappement observé sous sels de platine. Elle a eu comme résultat une stabilité tumorale pendant six mois (mars – septembre 2004) et le protocole a été bien toléré. Au total, notre observation illustre l’importance de la prise en compte de l’indice de marquage avec l’anticorps Ki-67 dans le choix de la chimiothérapie. Un indice de marquage élevé oriente vers l’utilisation d’une association étoposide-cisplatine même en cas de carcinome bien différencié. Ces résultats ont été observés dans le cas particulier d’un carcinome endocrine gastrique de type III dont le pronostic est spontanément sévère, cependant
l’étude de Hentic et al. [5] suggère que ces résultats peuvent être étendu à l’ensemble des carcinomes endocrines. D’autre part, dans ces tumeurs marquées par un fréquent échappement thérapeutique, la validation d’une deuxième ligne de chimiothérapie est souhaitable. Notre observation suggère que l’irinotécan possède une efficacité dans cette indication. Un essai thérapeutique de phase II (FFCD 03-02) évaluant le protocole FOLFIRI est actuellement en cours dans les carcinomes endocrines bien différenciés duodéno-pancréatiques.
Carmen STEFANESCU (1), Nicolas MATHIEU (1), Nadia BOUARIOUA (1), Adjé ABBEY-TOBY (2), Pascale KARILA COHEN (3), Denis CHOSIDOW (4), Jean-Claude SOULÉ (1), Thomas APARICIO (1) (1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) Service d’Anatomopathologie, (3) Service de Radiologie, (4) Service de Chirurgie Viscerale, Hôpital Bichat Claude Bernard AP-HP, Paris. RÉFÉRENCES
1. Moertel CG.Karnofsky memorial lecture. An odyssey in the land of small tumors. J Clin Oncol 1987;5:1502-22.
2. Mitry E, Baudin E, Ducreux M, Sabourin JC, Rufie P, Aparicio T, et al. Treatment of poorly differentiated neuroendocrine tumours with etoposide and cisplatin. Br J Cancer 1999;81:1351-5.
3. Pelosi G, Bresaola E, Bogina G, Pasini F, Rodella S, Castelli P, et al. Endocrine tumors of the pancreas: Ki-67 immunoreactivity on paraffin sections is an independent predictor for malignancy: a comparative study with proliferating-cell nuclear antigen and progesterone receptor protein immunostaining, mitotic index, and other clinicopathologic variables. Hum Pathol 1996;27:1124-34.
4. Kloppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci 2004;1014:13-27.
5. Hentic O, Couvelard A, Kianmanesh R, O’Toole D, Levy P, Sauvanet A, et al. Quel est le pronostic des tumeurs endocrines digestives métastatiques bien différenciées à MIB-1 élevé ? (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2005;29:A69
6. Moertel CG, Kvols LK, O’Connell MJ, Rubin J. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Evidence of major therapeutic activity in the anaplastic variants of these neoplasms. Cancer 1991;68:227-32.
7. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, Negoro S, Sugiura T, Yokoyama A, et al. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:85-91.
Association d’une infection virale B et d’une hémophilie acquise
L’
hémophilie acquise par déficit en facteur VIII, décrite pour la première fois en 1940, est une maladie rare (1 à 4 cas par million d’habitants), potentiellement mortelle dans 15-20 % des cas et en rapport avec le développement d’un auto-anticorps dirigé contre le facteur VIII. L’hémophilie acquise est associée dans 50 % des cas à d’autres pathologies, comprenant le post-partum, les cancers, certains médicaments ou des maladies auto-immunes [1], mais aucune association n’a été décrite avec le virus d’hépatite B (VHB). Nous rapportons ici la première observation concernant cette association. n’avait aucun antécédent médical familial ou personnel, hormis deux interventions chirurgicales non compliquées pour une hernie discale et une réfection des ligaments du genou. A l’admission, le malade était en bon état général à l’exception de multiples ecchymoses et d’un hématome pariétal étendu.
Observation Un homme de 53 ans d’origine marocaine, en France depuis l’âge de 20 ans, était hospitalisé en octobre 2002 pour l’apparition spontanée de douleurs abdominales et d’ecchymoses. Il 800
Lettres à la rédaction
décrivaient l’observation d’un malade développant une hémophilie active après une transplantation hépatique, attribuable à la production méconnue d’un inhibiteur du facteur VIII dans le foie du donneur ayant une hémophilie A, une hépatite virale C et un anticorps anti-HBc. Une retransplantation hépatique d’urgence restaurait l’hémostase. Deux autres auteurs rapportaient respectivement le cas d’une hémophilie active apparue 2 mois après une hépatite aiguë virale C chez une femme de 84 ans [6], et le premier cas d’une association hémophilie active-hépatite chronique C [7]. La question de la responsabilité du VHC dans la genèse de l’inhibiteur du facteur VIII est posée principalement en raison de sa prédisposition à s’accompagner d’autres désordres immunologiques. A notre connaissance, aucun cas d’association entre l’hémophilie active et le VHB n’a été rapporté et cette observation représente donc le 1er cas associant chez un malade un portage inactif du VHB et une hémophilie active. Le risque de réactivation du VHB lors du traitement immunosuppresseur est possible avec une morbidité et une mortalité non nulle [8]. Nous avons traité notre malade par 100 mg/j de lamivudine uniquement pendant la durée du 2eme et du 3eme traitement immunosuppresseur, tout en sachant que certaines questions ne sont pas résolues, à savoir : Quel est le moment optimal pour débuter le traitement anti-viral : avant, au début de l’immunosuppression ou seulement lorsqu’on observe une élévation de l’ADN du VHB ? Pendant combien de temps doit-on poursuivre le traitement antiviral : pendant toute la période de l’immunosuppression ou en fonction de la dose d’immunosuppresseur utilisée ? Enfin, quel est le meilleur traitement préventif : la lamivudine ou l’adéfovir ? Dans l’infection virale B, l’élimination intra-cellulaire du virus est liée à l’action conjointe des lymphocytes T et des anticorps neutralisant les particules libres du VHB. L’hypothèse d’une production aberrante d’un anticorps dirigé contre le facteur VIII par les lymphocytes B reste plausible, même si les mécanismes moléculaires impliqués ne sont pas élucidés. Par ailleurs, cette association n’écarte pas une simple association due au hasard malgré l’extrême rareté de l’hémophilie acquise. Pour tenter de vérifier le lien possible entre le VHB et l’hémophilie active, il serait utile à l’avenir d’observer la fréquence de l’inhibiteur du facteur VIII à titre systématique au sein de cohortes de malades porteurs actifs ou inactifs du VHB.
Les résultats des examens biologiques étaient les suivants : transaminases, alpha foeto-protéine, plaquettes, taux de prothrombine, facteurs IX, XI et XII normaux. L’hémoglobine était à 11,3 g/dL et il existait un allongement du temps de céphaline activée (TCA) à 90 sec (témoin à 33 sec.) non corrigé par l’addition d’un plasma de référence normal. Le facteur VIII coagulant (FVIII :C) était inférieur à 1 % en rapport avec la présence d’un inhibiteur (taux à 11 unités Bethesda) confirmant ainsi le diagnostic d’hémophilie acquise. Les anticorps anti-nucléaires et le facteur rhumatoïde étaient négatifs. La sérologie virale B objectivait un antigène HBs, des anticorps anti-HBc et anti-HBe positifs tandis que les antigènes HBe, les IgM anti-HBc et les anti-HBs était négatifs. Le taux sérique de l’ADN du VHB était à 79 712 copies/mL (Cobas Amplicor, Roche). Les sérologies des virus de l’immunodéficience acquise 1 et 2, des virus de l’hépatite C et D étaient négatifs Aucun sérum antérieur n’était disponible pour préciser l’ancienneté de cette hépatite B. L’échographie abdominale montrait un parenchyme hépatique homogène, sans dysmorphie notable et il n’y avait aucun signe d’hypertension portale. Enfin, un scanner thoraco-abdominal et un suivi de 3 ans permettaient d’éliminer, à priori, une pathologie maligne. Le malade recevait initialement 15 injections intraveineuses (90 μg/kg) de facteur VIIa recombinant (NovoSeven£) et de la prednisolone 80 mg/j pendant 1 mois puis à dose dégressive jusqu’en décembre 2002 permettant de contrôler l’hémorragie, de baisser le taux de l’inhibiteur du facteur VIII (0,7 UB) et de normaliser le TCA et le taux de facteur VIII (238 %). Un mois plus tard, le facteur VIII diminuait à nouveau à 36 % nécessitant la reprise de la prednisolone de mars 2003 à décembre 2003 sous couvert de 100 mg/j de lamivudine. Le FVIII :C se normalisait (> 100 %) avant de chuter à nouveau à 15 % fin décembre 2003, si bien qu’un 3eme traitement associant prednisolone 80 mg/j, cyclophosphamide 200 mg/j per os et lamivudine 100 mg/j était initié. Le cyclophosphamide était arrêté fin janvier et la prednisolone et la lamivudine étaient arrêtés mi-février 2004 avec un facteur VIII à 131 % et un inhibiteur du facteur VIII indétectable à cette date. En mai 2005, l’inhibiteur du facteur VIII restait indétectable et le FVIII :C s’était stabilisé à 69 %. Le profil sérologique viral B était resté identique durant les 3 années de suivi avec un taux d’ADN du VHB bas voire non détectables (707 copies/ml en janvier 2005) et des ALAT constamment normales jusqu’en avril 2005.
Thierry THÉVENOT (1), Marc LAMBERT (2), Valérie CANVA-DELCAMBRE (3), Kazuro SUGISHITA (4), Jenny GOUDEMAND (5)
Discussion
(1) Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Universitaire Jean Minjoz, Besançon ; (2) Service de Médecine Interne, (3) Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHRU Claude Huriez, Lille ; (4) Department of Cardiology, Tokyo General Hospital, Tokyo, Japon ; (5) Service d’Hématologie, CHRU Claude Huriez, Lille.
Le diagnostic d’hémophilie active était établi par la mise en évidence d’un saignement récent et d’un facteur VIII effondré en rapport avec la présence d’un inhibiteur. La stratégie thérapeutique comporte tout d’abord la restauration de l’hémostase (facteur VIII humain si le titre de l’inhibiteur le permet, facteur VII activé ou des complexes prothrombiniques activés dans la cas contraire) et la neutralisation ou la suppression de la synthèse de l’inhibiteur par des immunosuppresseurs (corticoïdes, cyclophosphamide ou azathioprine). Le choix du meilleur traitement dépend surtout de l’expérience des centres de référence et la surveillance repose essentiellement sur des critère cliniques d’efficacité avec arrêt du saignement [1]. Peu de maladies du foie ont été décrites chez des malades porteurs d’un inhibiteur du facteur VIII. Dans une enquête analysant les pathologies associées à la présence de cet inhibiteur chez 215 malades non hémophiles, seulement 2 cas non détaillés « d’hépatite » étaient signalés [2]. Deux autres cas anecdotiques rapportaient une association entre hémophilie active et un inhibiteur du facteur VIII : une cirrhose non liée au VHB chez un homme de 61 ans pour le 1er cas [3], et une cirrhose « non-B, non-C » compliquée d’un carcinome hépatocellulaire pour le 2ème cas [4]. Plus récemment, Hisatake et al. [5]
RÉFÉRENCES
1. Franchini M, Gandini G, Di Paolantonio T, Mariani G. Acquired hemophilia A: a concise review. Am J Hematol 2005;80:55-63.
2. Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to factor VIII. Thromb Haemost 1981;45:200-3.
3. Uoshima N, Ootuki R, Hiramori N, Akaogi T, Sako M, Hara H, et al. A case of liver cirrhosis with acquired factor VIII inhibitor. Kyoto Daini Seki-juji Byoin Igaku Zasshi 1989;10:187-93.
4. Neilson RF, Walker ID, Robertson M. Factor VIII inhibitor associated with hepatocellular carcinoma. Clin Lab Haematol 1993;15:145-8.
5. Hisatake GM, Chen TW, Renz JF, Farmer DG, Ghobrial RM, Yersiz H, et al. Acquired hemophilia A after liver transplantation: a case report. Liver Transpl 2003;9:523-6.
6. Dentale N, Fulgaro C, Guerra L, Fasulo G, Mazzetti M, Fabbri C. Acquisition of factor VIII inhibitor after acute hepatitis C virus infection. Blood 1997;90:3233-4
801
Gastroenterol Clin Biol, 2006, 30
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