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Avant-propos
Rev Rhum [E´d Fr] 2000 ; 67 Suppl 4 : 205-6 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1169833000000582/EDI
Avant-propos Michel Revel Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris, cedex 14, France
Le constat, un peu désabusé mais apparemment consensuel, de la difficulté à préciser l’origine anatomique ou fonctionnelle de nombreuses lombalgies conduit de plus en plus à orienter la recherche fondamentale et clinique vers une approche bio-psycho-sociale de la douleur et à marginaliser le rôle de la lésion. Le temps où la pathologie lombaire commune était synonyme de détérioration discale paraît révolu. Cependant, l’époque où le disque intervertébral n’était considéré que comme un simple tissu amortisseur susceptible de se déchirer avant de faire issue dans le canal est résolument aussi derrière nous. Une recherche profuse et de grande qualité ouvre régulièrement, en effet, des horizons passionnants. L’imagerie moderne permet aujourd’hui une étude morphologique du disque et de ses rapports avec les tissus voisins aussi précise qu’une dissection anatomique. De plus, elle a non seulement confirmé que plus de 50 % des hernies discales diminuent de volume voire disparaissent mais elle suggère aussi les mécanismes de cette résorption. La prise de gadolinium en imagerie par résonance magnétique (IRM), surtout dans les hernies exclues, est probablement liée au moins en partie à la néoangiogénèse locale. De plus en plus d’études sur des prélèvements opératoires montrent les modifications cellulaires et les facteurs biochimiques qui accompagnent la hernie discale depuis la détérioration initiale du disque jusqu’à la résorption du tissu hernié ainsi que leur rôle sur la souffrance radiculaire. On connaît de mieux en mieux les processus qui guident l’évolution du tissu discal depuis l’embryon
* Correspondance et tirés à part.
jusqu’à l’état adulte ainsi que son innervation mais des travaux en cours devraient permettre bientôt de mieux connaître les propriétés biologiques des cellules de chaque compartiment depuis le milieu du disque jusqu’aux ligaments et au cartilage hyalin de la périphérie ainsi que les processus du vieillissement. La biomécanique du disque passe maintenant de l’étude des structures anatomique et des tissus à celle des cellules avec des travaux sur l’influence des stimuli mécaniques sur la biologie cellulaire. La discarthrose paraît résulter de processus biologiques proches de ceux observés dans les arthroses périphériques avec un déséquilibre enzymatique au profit des voies de la dégradation. Les discolyses rapides pourraient d’ailleurs être l’équivalent des chondrolyses périphériques rapides. Les travaux récents réalisés chez l’animal montrent que l’on peut stimuler la production de TGF-β1 dans les cellules du nucleus par transfert génique et augmenter ainsi la synthèse des protéoglycanes. Le rôle du terrain génétique dans les discopathies avec hernie discale était déjà suggéré dans des études de jumeaux homozygotes. On sait maintenant qu’une anomalie du gène codant pour une partie du collagène IX pourrait être un des éléments du facteur génétique du moins dans des populations finlandaises. Au delà de ces avancées passionnantes de la recherche sur la physiologie et la pathologie discale, la recherche clinique permet de mieux cerner l’indication thérapeutique et les résultats des divers traitements. La chirurgie standard avec ou sans matériel grossissant et la chimionucléolyse restent les traitements locaux de la hernie discale faisant référence. Les techniques d’ablation de la hernie sous vision directe endoscopique sont en cours
206s
M. Revel
d’investigation et démontreront peut-être un intérêt supplémentaire par rapport aux techniques standard. Si la chimiopapaïne reste le seul produit utilisé en pratique pour la nucléolyse, de nombreuses autres substances pourraient être aussi efficaces et mieux tolérées et feront l’objet probablement de futures investigations.
Toutes ces données relatives au disque intervertébral sont largement traitées dans ce numéro spécial qui devrait relancer l’intérêt pour la pathologie lombaire commune et surtout remettre à sa juste place l’analyse de la lésion dans la démarche diagnostique du rhumatologue.
Avant-propos Michel Revel Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris, cedex 14, France
Le constat, un peu désabusé mais apparemment consensuel, de la difficulté à préciser l’origine anatomique ou fonctionnelle de nombreuses lombalgies conduit de plus en plus à orienter la recherche fondamentale et clinique vers une approche bio-psycho-sociale de la douleur et à marginaliser le rôle de la lésion. Le temps où la pathologie lombaire commune était synonyme de détérioration discale paraît révolu. Cependant, l’époque où le disque intervertébral n’était considéré que comme un simple tissu amortisseur susceptible de se déchirer avant de faire issue dans le canal est résolument aussi derrière nous. Une recherche profuse et de grande qualité ouvre régulièrement, en effet, des horizons passionnants. L’imagerie moderne permet aujourd’hui une étude morphologique du disque et de ses rapports avec les tissus voisins aussi précise qu’une dissection anatomique. De plus, elle a non seulement confirmé que plus de 50 % des hernies discales diminuent de volume voire disparaissent mais elle suggère aussi les mécanismes de cette résorption. La prise de gadolinium en imagerie par résonance magnétique (IRM), surtout dans les hernies exclues, est probablement liée au moins en partie à la néoangiogénèse locale. De plus en plus d’études sur des prélèvements opératoires montrent les modifications cellulaires et les facteurs biochimiques qui accompagnent la hernie discale depuis la détérioration initiale du disque jusqu’à la résorption du tissu hernié ainsi que leur rôle sur la souffrance radiculaire. On connaît de mieux en mieux les processus qui guident l’évolution du tissu discal depuis l’embryon
* Correspondance et tirés à part.
jusqu’à l’état adulte ainsi que son innervation mais des travaux en cours devraient permettre bientôt de mieux connaître les propriétés biologiques des cellules de chaque compartiment depuis le milieu du disque jusqu’aux ligaments et au cartilage hyalin de la périphérie ainsi que les processus du vieillissement. La biomécanique du disque passe maintenant de l’étude des structures anatomique et des tissus à celle des cellules avec des travaux sur l’influence des stimuli mécaniques sur la biologie cellulaire. La discarthrose paraît résulter de processus biologiques proches de ceux observés dans les arthroses périphériques avec un déséquilibre enzymatique au profit des voies de la dégradation. Les discolyses rapides pourraient d’ailleurs être l’équivalent des chondrolyses périphériques rapides. Les travaux récents réalisés chez l’animal montrent que l’on peut stimuler la production de TGF-β1 dans les cellules du nucleus par transfert génique et augmenter ainsi la synthèse des protéoglycanes. Le rôle du terrain génétique dans les discopathies avec hernie discale était déjà suggéré dans des études de jumeaux homozygotes. On sait maintenant qu’une anomalie du gène codant pour une partie du collagène IX pourrait être un des éléments du facteur génétique du moins dans des populations finlandaises. Au delà de ces avancées passionnantes de la recherche sur la physiologie et la pathologie discale, la recherche clinique permet de mieux cerner l’indication thérapeutique et les résultats des divers traitements. La chirurgie standard avec ou sans matériel grossissant et la chimionucléolyse restent les traitements locaux de la hernie discale faisant référence. Les techniques d’ablation de la hernie sous vision directe endoscopique sont en cours
206s
M. Revel
d’investigation et démontreront peut-être un intérêt supplémentaire par rapport aux techniques standard. Si la chimiopapaïne reste le seul produit utilisé en pratique pour la nucléolyse, de nombreuses autres substances pourraient être aussi efficaces et mieux tolérées et feront l’objet probablement de futures investigations.
Toutes ces données relatives au disque intervertébral sont largement traitées dans ce numéro spécial qui devrait relancer l’intérêt pour la pathologie lombaire commune et surtout remettre à sa juste place l’analyse de la lésion dans la démarche diagnostique du rhumatologue.