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Bientôt le retour des insectes et des piqûres
Actualités pharmaceutiques • n° 475 • Juin 2008
conseil
pratique 29
Bientôt le retour des insectes et des piqûres Parmi les insectes incriminés pour leur piqûre, il faut distinguer les insectes hématophages (moustiques, tiques et puces, qui se nourrissent de sang au moment de la piqûre) et pour lesquels peu de réactions allergiques sont observées, et les insectes de l’ordre des hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons, fourmis qui, en piquant, injectent leur venin), responsables, chez près de 20 % de la population, de manifestations anaphylactiques plus ou moins importantes.
L
es piqûres d’insectes sont fréquentes. Ainsi, à l’âge de 20 ans, plus d’un adulte sur deux a déjà été piqué au moins une fois.
La piqûre d’hyménoptère
© BSIP/Laurent/Caroline
Les piqûres de guêpe ou d’abeille sont le plus souvent bénignes et leurs conséquences se résument alors à une inflammation localisée et passagère. Pourtant, certaines circonstances peuvent accroître leur gravité, jusqu’à les rendre parfois mortelles. En l’absence de facteur aggravant, la réaction à une piqûre de guêpe ou d’abeille s’accompagne toujours d’une réaction locale érythémateuse
et douloureuse au point d’inoculation du venin. Le tout régresse spontanément sans laisser de séquelles, en quelques minutes à 24 heures. La réaction allergique locale se distingue par l’importance de l’érythème, souvent accompagné d’induration (> 10 cm) et d’œdème d’installation rapide (moins de 15 minutes), persistant plus de 24 heures. Elle disparaît habituellement en moins de 7 jours. Les piqûres siégeant sur la face, le cou ou dont la localisation est intrabuccale, peuvent entraîner des réactions érythémato-œdémateuses spectaculaires. Elles sont parfois responsables de réactions sévères comme un œdème laryngé, faisant courir un risque vital. Face à une piqûre d’hyménoptère, la conduite à tenir est la suivante : • localement, il vaut mieux essayer d’extraire l’aiguillon en prenant soin de ne jamais pincer le dard au risque de déverser le contenu des glandes à venin. Un nettoyage local à l’eau savonneuse suivi d’une désinfection à l’aide d’un antiseptique comme la chlorhexidine suffit habituellement. L’application de compresses d’alcool modifié et de gel (Osmogel®) pourront limiter l’œdème associé à l’injection du venin ; • si la piqûre est isolée, siégeant en surface et sans complications, des soins locaux à base d’anti-allergiques ou d’anti-inflammatoires sont suffisants (isothipendyl, Apaisyl®, Butix®, Onctose® et sa forme en association avec l’hydrocortisone ; tableau 1) ; • en cas de prurit important, une application d’anesthésiques locaux (quinisocaïne, Quotane®) peut limiter les démangeaisons et donc le grattage ; • si la piqûre est isolée mais localisée au niveau d’une zone sensible, le visage en particulier, une consultation médicale est préférable, d’autant plus qu’une préparation concentrée de dermocorticoïdes sur prescription peut être nécessaire. L’hydrocortisone est le seul anti-inflammatoire stéroïdien à usage local disponible sans prescription. Toutefois, il ne pourra être appliqué sur les plaies induites par un grattage intense ; • en cas de prurit intense, une prise d’antihistaminiques par voie orale pourra être nécessaire (cétirizine, Zyrtecset® ; isothipendyl, Apaisyl®) ;
Tableau 1 : Traitements locaux utilisables en cas de piqûres d’insectes Traitements locaux Spécialités à base de ... Hydrocortisone Aphilan démangeaisons®, Calmicort®, Cortapaisyl®, Cortisédermyl®, Dermaspraid démangeaisons®, Dermofenac démangeaisons®, Mitocortyl® Antihistaminique H1 Isothipendyl (Apaisyl gel®, Butix®, Istamyl gel®, Sédermyl®, Onctose®, Onctose hydrocortisone®) Prométhazine (Phénergan crème®) Anesthésiques Benzocaïne (Nestosyl pommade®) locaux Quinisocaïne (Quotane®) Autres traitements Borostyrol solution®, Cicarderma®, Epidermine®, Eurax®, Nisaseptol®, Pipiol®, Pommade au calendula, Synthol liquide®, Veraskin®
• l’homéopathie pourra être conseillée : 5 granules 3 fois par jour d’Apis mellifica 15 CH en cas de démangeaisons et 5 granules 2 fois par jour d’Echinacea angustifolia 5 CH pour éviter les surinfections. Dans le contexte d’un état de choc, le traitement est général et nécessite une hospitalisation : mesures de réanimation à base de perfusions de solution de remplissage, intubation trachéale s’il y a syndrome asphyxique et traitement du choc (adrénaline et corticoïdes) seront requis. Chez les sujets sensibles, une désensibilisation ultérieure aux extraits venimeux de l’insecte peut être nécessaire. Le port permanent d’adrénaline en seringue prête à l’emploi ou en dispositif auto-injecteur (Anahelp®, Anapen®) est recommandé chez les patients ayant déjà présenté un choc anaphylactique sévère. Le patient comme son entourage proche doivent être entraînés à les utiliser.
La piqûre de moustique De l’ordre des diptères, le moustique a une répartition géographique mondiale. Une piqûre de moustique provoque, chez tout individu, une sensation désagréable, puis une papule prurigineuse. La gêne et l’importance de la réaction locale dépendent de l’âge (réaction plus importante chez le nourrisson), des individus (sensibilité plus ou moins forte), du siège des piqûres (zones où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche, comme le visage et surtout les paupières) et de leur nombre. Des réactions locales majeures ont été décrites chez l’enfant, posant le problème d’une l’allergie IgE-dépendante.
Actualités pharmaceutiques • n° 475 • Juin 2008
Gestes malins contre les venins Afin de limiter les démangeaisons, la douleur et les réactions induites, il pourra être proposé d’utiliser, dans les secondes suivant une piqûre, Venimex® ou Aspivenin®. Ces mini-pompes aspirantes sont adaptées à tous les types de piqûres et permettent d’évacuer les venins par succion hygiénique. Cette première étape sera suivie d’une désinfection efficace, puis d’une prise en charge classique (décrite plus haut, dans cet article). La chaleur permet également de détruire les venins. Aussi, approcher de la piqûre une “cigarette allumée” ou un appareil chauffant spécifique pourra permettre de réduire la réaction.
La prise en charge des piqûres de moustiques sera identique à celle adoptée en cas de piqûres d’hyménoptères. Les mesures individuelles de prévention consistent à se prémunir des piqûres d’insectes en limitant les activités à risque à l’extérieur comme les pique-niques et les balades dans les champs. L’usage des parfums et eaux de toilette est déconseillé car ils attirent les insectes. Il est, en revanche, conseillé de porter des vêtements couvrant bien le corps et de couleur claire. Le blanc est recommandé, alors que le noir et les couleurs sombres, qui attirent les insectes piqueurs, sont à éviter. Le pharmacien pourra également proposer des répulsifs ou repellents qui ont pour effet de repousser les différents insectes piqueurs. Étalés sur la peau, ils forment un film protecteur grâce à des molécules actives, volatiles qui, en agissant par interaction avec les chémorécepteurs de l’appareil olfactif de l’in-
secte, le font fuir et l’empêchent de piquer. Les répulsifs d’origine naturelle sont composés d’huiles essentielles végétales comme la citronnelle, le géranium, la lavande, le basilic mais leur effet est faible et dure au maximum une heure. Les patchs de citronnelle (Moustipatch®, Mousti’quick®, patch Cooper®), qui s’appliquent sur la peau et les vêtements, sont particulièrement adaptés aux femmes enceintes et aux nourrissons. Parmi les répulsifs de synthèse applicables à l’homme sont distingués : • le diéthylméthylbenzamide (DEET), le plus ancien, l’un des plus efficaces, mais aussi le plus toxique (Insect Écran®, Repel insect spray adulte®) ; • le bayrepel (Autan®), dérivé du précédent et aussi efficace ; sa durée d’action est de quatre à huit heures, mais sa toxicité le contre-indique en dessous de deux ans ; • l’éthylhexanediol (EHD) (Insect Écran Enfant®, Moustidose tropicale® lotion pour les tropiques, Zstop® lotion ou crème) ; • le N-butyl, N-acétyl-3-éthylaminopropionate (IR3535), plus récent, est le plus utilisé en Europe et sous les tropiques à une concentration optimale de 20 % (Cinq sur cinq tropic®, Mosquitox lotion tropiques®, Prébutix fort®, Moustifluid zones infestées®). Au dosage de 12 %, il est applicable dès l’âge de six mois. L’absence de données concernant les risques tératogènes des répulsifs impose la plus grande prudence chez la femme enceinte. En zone infestée, il pourra être proposé l’utilisation de moustiquaire imprégnée, désuète certes, mais protectrice. Sa structure de tulle, polyester, polyamide ou de coton permet de l’utiliser en plein air ou dans les habitations (Cinq sur cinq®, Modul’Aid®, moustiquaire
© BSIP/Lemoine
pratique conseil
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• En zone infestée, l’utilisation d’une moustiquaire imprégnée pourra être proposée.
Mousticologne®). Les produits utilisés pour l’imprégnation sont essentiellement des pyréthrinoïdes (perméthrine). La “durée de vie” des moustiquaires en utilisation normale est de l’ordre de six à huit mois. Il existe plusieurs spécialités contenant de la perméthrine permettant d’imprégner les vêtements en coton ou en polyester (pantalons, chaussettes, chemises à manches longues), soit par pulvérisation, soit par trempage, pour une efficacité d’environ six semaines même après plusieurs lavages (Insect Écran vêtements et voilages®, Mousticologne et Moustidose spray® et Moustifluid lotion tissus et vêtements®, Repel insect®...). Nicolas Clere Pharmacien, Angers (49) [email protected]
Parmi les maladies transmises par les moustiques, le paludisme est la pathologie la plus fréquente : elle affecte 300 à 500 millions d’individus et engendre 1,5 à 2,7 millions de décès par an dans les zones les plus touchées (Afrique, Asie, Antilles, Amérique du Sud, Amérique latine). Cette pathologie, caractérisée par de fortes fièvres cycliques et pour laquelle il n’existe malheureusement pas de traitement standard, peut être évitée en utilisant des répulsifs efficaces contre les moustiques. Ainsi, il sera primordial, lors de déplacements en zones impaludées, de proposer des répulsifs adaptés. Pour autant, une chimioprophylaxie doit être associée en fonction des zones visitées. En général, elle doit être instaurée au moment du départ et poursuivie après le retour. D’autres pathogènes peuvent être transmis par les moustiques tels que le virus du Chikungunya qui infecte de nombreux habitants de la Réunion. Pour en savoir plus : www.invs.sante.fr
© BSIP/Arthur Twomey
Moustiques et paludisme
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Bientôt le retour des insectes et des piqûres Parmi les insectes incriminés pour leur piqûre, il faut distinguer les insectes hématophages (moustiques, tiques et puces, qui se nourrissent de sang au moment de la piqûre) et pour lesquels peu de réactions allergiques sont observées, et les insectes de l’ordre des hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons, fourmis qui, en piquant, injectent leur venin), responsables, chez près de 20 % de la population, de manifestations anaphylactiques plus ou moins importantes.
L
es piqûres d’insectes sont fréquentes. Ainsi, à l’âge de 20 ans, plus d’un adulte sur deux a déjà été piqué au moins une fois.
La piqûre d’hyménoptère
© BSIP/Laurent/Caroline
Les piqûres de guêpe ou d’abeille sont le plus souvent bénignes et leurs conséquences se résument alors à une inflammation localisée et passagère. Pourtant, certaines circonstances peuvent accroître leur gravité, jusqu’à les rendre parfois mortelles. En l’absence de facteur aggravant, la réaction à une piqûre de guêpe ou d’abeille s’accompagne toujours d’une réaction locale érythémateuse
et douloureuse au point d’inoculation du venin. Le tout régresse spontanément sans laisser de séquelles, en quelques minutes à 24 heures. La réaction allergique locale se distingue par l’importance de l’érythème, souvent accompagné d’induration (> 10 cm) et d’œdème d’installation rapide (moins de 15 minutes), persistant plus de 24 heures. Elle disparaît habituellement en moins de 7 jours. Les piqûres siégeant sur la face, le cou ou dont la localisation est intrabuccale, peuvent entraîner des réactions érythémato-œdémateuses spectaculaires. Elles sont parfois responsables de réactions sévères comme un œdème laryngé, faisant courir un risque vital. Face à une piqûre d’hyménoptère, la conduite à tenir est la suivante : • localement, il vaut mieux essayer d’extraire l’aiguillon en prenant soin de ne jamais pincer le dard au risque de déverser le contenu des glandes à venin. Un nettoyage local à l’eau savonneuse suivi d’une désinfection à l’aide d’un antiseptique comme la chlorhexidine suffit habituellement. L’application de compresses d’alcool modifié et de gel (Osmogel®) pourront limiter l’œdème associé à l’injection du venin ; • si la piqûre est isolée, siégeant en surface et sans complications, des soins locaux à base d’anti-allergiques ou d’anti-inflammatoires sont suffisants (isothipendyl, Apaisyl®, Butix®, Onctose® et sa forme en association avec l’hydrocortisone ; tableau 1) ; • en cas de prurit important, une application d’anesthésiques locaux (quinisocaïne, Quotane®) peut limiter les démangeaisons et donc le grattage ; • si la piqûre est isolée mais localisée au niveau d’une zone sensible, le visage en particulier, une consultation médicale est préférable, d’autant plus qu’une préparation concentrée de dermocorticoïdes sur prescription peut être nécessaire. L’hydrocortisone est le seul anti-inflammatoire stéroïdien à usage local disponible sans prescription. Toutefois, il ne pourra être appliqué sur les plaies induites par un grattage intense ; • en cas de prurit intense, une prise d’antihistaminiques par voie orale pourra être nécessaire (cétirizine, Zyrtecset® ; isothipendyl, Apaisyl®) ;
Tableau 1 : Traitements locaux utilisables en cas de piqûres d’insectes Traitements locaux Spécialités à base de ... Hydrocortisone Aphilan démangeaisons®, Calmicort®, Cortapaisyl®, Cortisédermyl®, Dermaspraid démangeaisons®, Dermofenac démangeaisons®, Mitocortyl® Antihistaminique H1 Isothipendyl (Apaisyl gel®, Butix®, Istamyl gel®, Sédermyl®, Onctose®, Onctose hydrocortisone®) Prométhazine (Phénergan crème®) Anesthésiques Benzocaïne (Nestosyl pommade®) locaux Quinisocaïne (Quotane®) Autres traitements Borostyrol solution®, Cicarderma®, Epidermine®, Eurax®, Nisaseptol®, Pipiol®, Pommade au calendula, Synthol liquide®, Veraskin®
• l’homéopathie pourra être conseillée : 5 granules 3 fois par jour d’Apis mellifica 15 CH en cas de démangeaisons et 5 granules 2 fois par jour d’Echinacea angustifolia 5 CH pour éviter les surinfections. Dans le contexte d’un état de choc, le traitement est général et nécessite une hospitalisation : mesures de réanimation à base de perfusions de solution de remplissage, intubation trachéale s’il y a syndrome asphyxique et traitement du choc (adrénaline et corticoïdes) seront requis. Chez les sujets sensibles, une désensibilisation ultérieure aux extraits venimeux de l’insecte peut être nécessaire. Le port permanent d’adrénaline en seringue prête à l’emploi ou en dispositif auto-injecteur (Anahelp®, Anapen®) est recommandé chez les patients ayant déjà présenté un choc anaphylactique sévère. Le patient comme son entourage proche doivent être entraînés à les utiliser.
La piqûre de moustique De l’ordre des diptères, le moustique a une répartition géographique mondiale. Une piqûre de moustique provoque, chez tout individu, une sensation désagréable, puis une papule prurigineuse. La gêne et l’importance de la réaction locale dépendent de l’âge (réaction plus importante chez le nourrisson), des individus (sensibilité plus ou moins forte), du siège des piqûres (zones où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche, comme le visage et surtout les paupières) et de leur nombre. Des réactions locales majeures ont été décrites chez l’enfant, posant le problème d’une l’allergie IgE-dépendante.
Actualités pharmaceutiques • n° 475 • Juin 2008
Gestes malins contre les venins Afin de limiter les démangeaisons, la douleur et les réactions induites, il pourra être proposé d’utiliser, dans les secondes suivant une piqûre, Venimex® ou Aspivenin®. Ces mini-pompes aspirantes sont adaptées à tous les types de piqûres et permettent d’évacuer les venins par succion hygiénique. Cette première étape sera suivie d’une désinfection efficace, puis d’une prise en charge classique (décrite plus haut, dans cet article). La chaleur permet également de détruire les venins. Aussi, approcher de la piqûre une “cigarette allumée” ou un appareil chauffant spécifique pourra permettre de réduire la réaction.
La prise en charge des piqûres de moustiques sera identique à celle adoptée en cas de piqûres d’hyménoptères. Les mesures individuelles de prévention consistent à se prémunir des piqûres d’insectes en limitant les activités à risque à l’extérieur comme les pique-niques et les balades dans les champs. L’usage des parfums et eaux de toilette est déconseillé car ils attirent les insectes. Il est, en revanche, conseillé de porter des vêtements couvrant bien le corps et de couleur claire. Le blanc est recommandé, alors que le noir et les couleurs sombres, qui attirent les insectes piqueurs, sont à éviter. Le pharmacien pourra également proposer des répulsifs ou repellents qui ont pour effet de repousser les différents insectes piqueurs. Étalés sur la peau, ils forment un film protecteur grâce à des molécules actives, volatiles qui, en agissant par interaction avec les chémorécepteurs de l’appareil olfactif de l’in-
secte, le font fuir et l’empêchent de piquer. Les répulsifs d’origine naturelle sont composés d’huiles essentielles végétales comme la citronnelle, le géranium, la lavande, le basilic mais leur effet est faible et dure au maximum une heure. Les patchs de citronnelle (Moustipatch®, Mousti’quick®, patch Cooper®), qui s’appliquent sur la peau et les vêtements, sont particulièrement adaptés aux femmes enceintes et aux nourrissons. Parmi les répulsifs de synthèse applicables à l’homme sont distingués : • le diéthylméthylbenzamide (DEET), le plus ancien, l’un des plus efficaces, mais aussi le plus toxique (Insect Écran®, Repel insect spray adulte®) ; • le bayrepel (Autan®), dérivé du précédent et aussi efficace ; sa durée d’action est de quatre à huit heures, mais sa toxicité le contre-indique en dessous de deux ans ; • l’éthylhexanediol (EHD) (Insect Écran Enfant®, Moustidose tropicale® lotion pour les tropiques, Zstop® lotion ou crème) ; • le N-butyl, N-acétyl-3-éthylaminopropionate (IR3535), plus récent, est le plus utilisé en Europe et sous les tropiques à une concentration optimale de 20 % (Cinq sur cinq tropic®, Mosquitox lotion tropiques®, Prébutix fort®, Moustifluid zones infestées®). Au dosage de 12 %, il est applicable dès l’âge de six mois. L’absence de données concernant les risques tératogènes des répulsifs impose la plus grande prudence chez la femme enceinte. En zone infestée, il pourra être proposé l’utilisation de moustiquaire imprégnée, désuète certes, mais protectrice. Sa structure de tulle, polyester, polyamide ou de coton permet de l’utiliser en plein air ou dans les habitations (Cinq sur cinq®, Modul’Aid®, moustiquaire
© BSIP/Lemoine
pratique conseil
30
• En zone infestée, l’utilisation d’une moustiquaire imprégnée pourra être proposée.
Mousticologne®). Les produits utilisés pour l’imprégnation sont essentiellement des pyréthrinoïdes (perméthrine). La “durée de vie” des moustiquaires en utilisation normale est de l’ordre de six à huit mois. Il existe plusieurs spécialités contenant de la perméthrine permettant d’imprégner les vêtements en coton ou en polyester (pantalons, chaussettes, chemises à manches longues), soit par pulvérisation, soit par trempage, pour une efficacité d’environ six semaines même après plusieurs lavages (Insect Écran vêtements et voilages®, Mousticologne et Moustidose spray® et Moustifluid lotion tissus et vêtements®, Repel insect®...). Nicolas Clere Pharmacien, Angers (49) [email protected]
Parmi les maladies transmises par les moustiques, le paludisme est la pathologie la plus fréquente : elle affecte 300 à 500 millions d’individus et engendre 1,5 à 2,7 millions de décès par an dans les zones les plus touchées (Afrique, Asie, Antilles, Amérique du Sud, Amérique latine). Cette pathologie, caractérisée par de fortes fièvres cycliques et pour laquelle il n’existe malheureusement pas de traitement standard, peut être évitée en utilisant des répulsifs efficaces contre les moustiques. Ainsi, il sera primordial, lors de déplacements en zones impaludées, de proposer des répulsifs adaptés. Pour autant, une chimioprophylaxie doit être associée en fonction des zones visitées. En général, elle doit être instaurée au moment du départ et poursuivie après le retour. D’autres pathogènes peuvent être transmis par les moustiques tels que le virus du Chikungunya qui infecte de nombreux habitants de la Réunion. Pour en savoir plus : www.invs.sante.fr
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Moustiques et paludisme