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Cadre thérapeutique et évaluation du changement
Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 113-9 0 2001 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits rkserv8s
ThCrapeutique
Cadre thkrapeutique et Cvaluation du changement Jean Cassanas* Psychologue-psychothffrapeute, (Rey
le 29 fkvrier 2000
institut Thiophile Roussel, 78360 Montesson, France
; accept6 le 19 septembre 2000)
L’evaluation des effets des psychotherapies chez I’adulte est I’objet de nombreuses recherches depuis les annees 1960. Ce travail a 6te plus limite chez I’enfant et I’adolescent. Sur un echantillon de 35 patients, I’auteur se propose d’utiliser une adaptation de l’echelle Sante-Maladie elaboree par Lester Luborsky dans une etude sur les variations du cadre therapeutique. On y constate que les hypotheses relatives h I’interet de la variabilite du cadre sont pertinentes a condition que la methode d’evaluation utilisee soit adaptee a la complexite de la situation specifique des enfants et des adolescents. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS cadre I Bchelle I enfant I bvaluatlon I psychothbraple
Summary -Therapeutic setting and evaluation of change. The evaluations of the effects of psychotherapy on adults has been the object of numerous researches since the 60’s. This work has been more limited on children than adults. In a study of 35 patients, the author proposes to use an adaptation of Health Sickness Rating Scale elaborated by Lester Luborsky in a study on the variations of the therapeutic settings. One notes there that the hypothesis relative to the interest of the variability of the setting is significantproviding that the method of evaluation used, be adapted to the complexity of children and adults’specific situations. 8 2001 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS child I evaluatlon I scale I setting I psychotherapy
Depuis quelques anrkes, l’evaluation des effets des psychotherapies mobilise les chercheurs et, A un degre moindre, les cliniciens. Sans doute cet interet nouveau (tout au moins en France) pour des donnees quantifiables sur la question du changement n’est pas sans rapport avec l’evolution des pratiques. La psychotherapie analytique, reference quasiment exclusive de travail depuis les annees 1950 en France, a CtCpeu a peu mise en concurrence avec des techniques (cognitives, comportementales, systemiques, etc.) dont certaines se p&tent mieux a l’evaluation. Pourtant, les etudes allant dans ce sens se sont surtout attachees A Cvaluer l’evolution des patients en rapport avec une action therapeutique centree sur une symptomatologie precise mais limitee dans la perception globale des transformations a moyen et * Correspondance et tit+&&part.
long terme. La depression, les troubles anxieux phobiques ou obsessionnels ont fait l’objet de travaux d’evaluation qui laissent cependant perplexes les therapeutes d’orientation psychanalytique. NCanmoins, ces demiers doivent savoir que l’evaluation des effets des therapies analytiques a fait l’objet de recherches t&s precises dbs les amides 1960, particulierement aux Etats-Unis, dans le cadre d’un programme de recherche de la fondation Menninger. Certains outils mis au point a cette Cpoque et perfectionnes depuis se sont rev&% d’une grande fiabilite pour l’etude du changement des patients adultes. Pour les enfants, les chercheurs se sont hew-t& a de plus grandes difficult& dans la mesure ou il fallait toujours tenir compte des processus de developpement. 11 existe neanmoins depuis quelques an&es
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J. Cassanas
des Bchelles d’evaluation clinique sur la depression, les troubles defkitaires de l’attention, du comportement, les retards de developpement, l’autisme, etc. Mais ces demiers ont surtout une fonction diagnostique et ne se revclent pas d’une grande utilite pour une etude g&kale des effets des psycho~~~pies chez l’enfant. La question des outils necessaires a l’evaluation du processus psychoth~rapeutique chez I’enfant reste done ouverte et il faut esperer que les quelques tentatives de chniciens isoles pour Cvaluer les effets de leurs pratiques suscitent l’interet pour une recherche plus methodique. Voici un exemple de contribution a ces travaux sur l’dvaluation. Elle conceme une etude sur les variations du cadre therapeutique dans laquelle a CtC utilisee une adaptation de I’echelle Sante-Maladie de Lester Luborsky sur un protocole d’enfants et d’adolescents. L”l&ALUATION DU CHANGEMENT DANS UN PROTOCOLE DE RECHERCHE SUR LES VARIATIONS DU CADRE PSYCHOTHlhAPEUTIQUE Les hypotheses Ctaient les suivantes : - i’dtablissement et le maintien d’un cadre stable n’est pas une condition necessaire pour qu’un processus psychoth~~~utique se deroule ; - lorsque le th~rapeute aide son patient a prendre une part active a la convention du cadre (fixe ou variable), il facilite alors les perspectives de changement. Les cas d’enfants et d’adolescents etudies ont et6 suivis en therapie analytique par un seul clinicien dans le cadre d’une consultation medico-psychologique de secteur pedo-psychiatrique. Cette etude s’est faite suivant deux perspectives : une approche illustrative sur un total de 50 cas, ces derniers regroupant certaines therapies (15 observations) selection&s depuis une dizaine d’annke pour leur inter& clinique ainsi que la totalite des cas de therapies engagees et ache&es ou inte~ompues durant une p&ode de deux ans. Ne sont pas prises en compte les therapies engagees avant et non ache&es ou interrompues durant cette periode ainsi que les therapies engagees durant cette m&me periode et encore en tours a son terme. Ne sont Cgalement pas prises en compte les therapies ayant eu moins de cinq seances sur une periode de temps inferieure a trois mois, une approche a vocation plus demonstrative Qpartir de toutes les psychotherapies engagees puis achel
l
vees ou interrompues durant les deux ans (35 observations). Pour mettre en evidence le bien-fonde de ces deux hypotheses, la procedure a CtCde type naturaliste : repartir a posteriori les observations dans differents groupes qui se sont peu a peu dCgagCs en fonctions des h~oth~ses de depart. Cela a conduit aux criteres suivants : - un premier groupe dans lequel le cadre a CtC modifie et/au fortement sollicite par le patient (ou bien un membre de la famille dans le cas d’une therapie d’enfant) ; - un deuxitme groupe dans lequel, au contraire, le cadre a et6 modifie par le therapeute c’est-a-dire le fait de proposer, dans le tours de la thtrapie, l’intervention et la participation d’un autre membre de la famille (lorsqu’il s’agit d’une therapie d’enfant) ; - un troisieme groupe pour lequel le cadre est rest6 fixe parce que l’un des deux pa~enaires de la relation en a exprime la necessite en reponse a une sollicitation de I’autre pour une modification du meme cadre. Par exemple : quand un enfant en relation individuelle avec le therapeute n’a pas accepte qu’un de ses parents soit introduit dans le cadre de travail ; - un quatrieme groupe qui conceme des cas de therapies dans lesquelles la question de la modification du cadre... ne s’est pas poke ; - un cinquibme groupe qui r&unit des cas de therapies interrompues par les patients un peu plus de trois mois (etiou plus de cinq stances) apres le premier entretien. Ce demier groupe n’est pas t&s grati~ant pour le therapeute, car il met en evidence un nombre important d’arrets, ce qui ne veut pas forcement dire qu’il s’agit d’echecs. Mais il a l’avantage de donner un panorama de ce qui s’est rhdlement passe. C’est l’etude comparative de l’evaluation du changement dans ces groupes qui devait permettre de formuler avec plus de precision dans quelles conditions les hypotheses se verifiaient. Le moyen le plus rationnel de faire cette etude consistait a comparer l’etat des patients avant la therapie avec l’etat dans lequel ils Ctaient apres ‘. Pour cela, il fallait trouver un outil d’~valuation dont l’utilisation ne perturbait pas le processus therapeutique, c’est-a-dire une technique avec laquelle le patient et/au sa famille n’etaient jamais en interaction avant, pendant ou apres la therapie. U,n outil paru repondre assez bien a ces wit&es : 1’Echelle Sante-Maladie. ’ L’idBal &ant de faire une troisikme Cvaluation un an apr&s, wit&e assez courant de recherche dans ies pays anglo-Saxons, mais qu’il n’a pas Cti possible ici de rdaliser.
Cadre thkrapeutique
et Cvaluation du changement
11s’agit d’une Cchelle Claboree il y a une trentaine d”annees par les chercheurs de la Fondation Menninger, dans le cadre dun programme de recherches (( quantitatives H sur les psychotherapies de type analytique men&e aux Etats-Unis dans les an&es 1950-1960. Cette Cquipe aboutit a la conclusion qu’if etait possible d’evaluer pratiquement et meme de situer SW une Cchelle lineaire simple, la notion de <(same mentale D, de man&-e concordante, entre divers ((juges D. Sur cette Cchelle, la Sante mentale ideale est situ& arbitrairement a 100, tandis que l’etat le plus grave, conduisant rapidement a la mort en l’absence de soin, est sit& a 0. Les chercheurs ont dans un premier temps class6 un nombre important de descriptions de cas cliniques par ordre de gravite. Puis ils ont prog~s~ivement d&gage les c&&es a i’aide desquefs ils avaient effect& le classement. Ces paramZtres sont au nombre de 7 : - la capacite d’autonomie ; - la gravite des symptgmes J - le malaise subjectif; - les effets sur l’entourage ; - l’utilisation des capacites ; - la qualite des relations interpersonnelles ; - les sources d’interet. Dans le manuel d’utilisation de 1”Cchellepublie en 1962 par Luborsky, on trouve un &entail de castypes (16 hommes et f 8 femmes de 18 a 64 ans, de tous les milieux sociaux et representant a peu pres tomes les formes cliniques de pathologie) a I’aide desquels le clinicien va pouvoir travailler pour situerT par comparaison, son <
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lorsque l’on travaille sur l’evaluation du changement dans les psychotherapies ; - elle est utilisable de maniere retrospective, c’est-adire SWdossier. Son originalite repose sur le fait qu’elle reproduit une demarche clinique habituelfe : la comparaison des patients entre eux. 11ne s’agit pas d’une dchelle diagnostique~ ni de personnalite, ni encore moins de normalitd. Son objectif consiste a met&e simplement en evidence des variations d’etats par comparaison des descriptions d’un meme patient a des moments differents. Luborsky a montre que meme lorsque certains facteurs pouvaient modifier la cotation, ces variations etaient sans influence sur les etudes longitudinales faisant intervenir les memes juges. L’utilisation de cette Cchelle pour des enfants a entraine de 1Cgeresmodi~cat~ons car il fahait tenir compte de la dynamique de leurs d~ve1oppeme~ts et de ieurs adaptations sociales et scolaires. Unt done ete ajoutes les parametres suivants : - pathologie exterieure (presence ou non, dans l’environnement familial de l’enfant de personnes presentant des troubles psychopathologiques) ; - interaction pathologique (degrd de perturbation des relations interpersonnelles dans la famille) ; - apprentissages scolaires (sans Qtre toujours un barometre significatif de la pathologie de l’enfant, ses progres en ce domaine sont souvent le signe d’un changement dans la dynamique de son developpement) ; - ~ompo~ement scolaire fee parambtre indique des progres dans le processus de socialisation de l’enfant), Restait la question de la t
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J. Cassanas
I
I
I
I
I
I
t
I
6
4+ 2=
7
7-k
7
3s 4=
s-
5+
10
2-4 6 n= 2-
35
21 + 13= I-
1
Figure 1. Echelle Sant&Maladie d’Amandine, 1.5ans, 1 an de thkrapie. Comparaison avantlaprb.
vie du sujet et le place a plus ou moms long terme dans un lien de dependance & son environnement pour lutter contre ses diffkult& ; - de 24 a 0 (niveau 1) : perturbation majeure, aigue ou cbronique, qui entraine g court terme, une incapacite pour le sujet de survivre en dehors d’une structure de soin. Le document clinique choisi pour regrouper les informations necessaires B l’evaluation a Cte constime en deux temps : d’abord un compte rendu Ccrit descriptif de l’etat de chaque patient avant le debut de la therapie ; ensuite un autre compte rendu d&ivant le patient a la tin de la thdrapie. Les deux comptes-rendus &its ont ete faits par le clinicien. Chaque observation a &k ensuite l’objet d’une evaluation suivant les criteres plus hauts definis. L’kvaluation avant-apres a CtCfaite ensuite par deux personnes : le clinicien et une Ctudiante en DESS de psychologie clinique, chacun des deux ne connaissant bien ~videmment pas les evaluations de l’autre avant de faire les siennes. La correlation inter-juge s’est revMe tres bonne. Cela a permis ensuite de visualiser les variations (et leurs amplitudes) pour chaque parambtre, c’est-h-dire les gains, les pertes ou les non-variations pour chacun d’eux. Sur la fisure I; les niveaux de d6par-t sont representes par des volumes clairs et les gains obtenus (ou perdus) par des volumes plus fences s’ajoutant a ceux du depart ou au contraire les reduisant. Les resultats de la repartition dans les cinq groupes accompagnes de ieurs evaluations a partir de l’e~helle globale ont et&les suivants (~~~Ze~~I). A l’aide de ces dormees, il a CtC possible de repondre a la question de savoir si la premiere hypothese Ctait plausible. Le tableau II le montre. La proposition selon laquelle la stabilite du cadre n’est pas une condition necessaire au processus de changement semble cohkente : le c~u~ge~e~~ observe’ dam tes groupes avec variations n ‘est pas infe’rieur ~3 celui observe’ dam les groupes sans
variatiu~. En effet, 31 % des cas (un changement positif sur deux) survient lorsque le cadre varie. On peut constater qu’une moindre proportion (22,5 %) des cas n’utilise pas la variation du cadre comme un (parmi d’autres) moyen de changement. Le fait que la petite diffkrence entre les deux valeurs (8,5 %) ne soit pas significative (e = 1,2 avec p < 0,05) pour l’echantillon disponible ne pose pas un gros problbme puisqu’il n’etait pas presuppose que la variation du cadre Ctait une condition ndcessaire au changement.
Pour mettre en evidence si la seconde hypothese est plausible, ii faut plutot comparer fes si~ations dans lesquelles il y a eu (
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Cadre thkrapcutique et evaluation du changcment
Tableau II. Comparaisous des Cvolutions suivant les gnxpes.
Nombre
Cadre
%
Nombre de cas
de cas
qui varie : Groupes I et II
Cadre qui ne varie pas : Groupes III et Iv Total : 1+2+3+4 Cadre interrompu (groupe V) Total
Total
=
+
%
3+5
%
2
5,x
13
37
8
22,s
4
11,s
12
34
19
5495
6
17.25
25
71,5
2
5,75
7
20
1
2,75
10
28.5
21
60
13
37,25
1
2,75
35
100
Tableau lV. Comparaisons des gains. Groupes
1+2+4
Nombre de cas
31
-
=
+
%
11
Tab&o III. Comparaisons en fonction de I’alliance thhpeutique. Groupes
Nombre decas
CaS
%
CaS
%
CaS
16
45,7
2
5,7
5
14,3
11
31.3
1
3.0
21
60,O
13
37,0
1
3,0
%
cadre. Plus on est dans ce groupe, plus les chances d’evolution sont grandes. Une autre facon d’evaluer le changement consiste h travailler a partir du gain d’unites (une unite representant un des quatre niveaux de l’echelle avant/ apres) sur I’ensemble des parametres de I’ESM a l’exception et de I’echelle globale et de H pathologie exterieure )) dont la variation ne depend malheureusement pas le plus souvent du travail therapeutique engage. Le calcul du gain pour chaque cas est obtenu a partir du ratio suivant.
Gain d’unit& en fin de th6rapielunitks manquantes par rapport au debut La comparaison des gains moyens par groupe est Cdifiante : le tableau IV montre que la variation du cadre correspond bien a une evolution sensible a I’ESM (054 et 055) sans que I’on puisse faire de distinction entre les groupes 1 et 2. Par ailleurs, les niveaux comparativement beaucoup plus faibles des gains moyens des groupes 3 et 5 contirment l’hypothese selon laquelle I’alliance therapeutique (accord sur les buts et les moyens) est un facteur important dans les perspectives de changement. Les conflits latents a propos de I’organisa-
Gain moyen par gmupe
I
0,54
II
0,55
III
0,15
IV
0,70
V
0,12
tion du cadre (groupe 3) ou les ruptures du lien therapeutique (groupe 5) semblent traduire les difftcult& des patients a utiliser positivement la relation therapeutique. Enfin, il apparait que le groupe 4 (celui pour lequel le cadre n’a jamais pose de probleme) obtient les meilleurs rbultats. Paradoxalement, c’est une confirmation des effets positifs de la stabilite du cadre puisqu’une alliance therapeutique optimale semble augmenter les perspectives d’evolution. Dans la mesure oh ce constat ne tient pas compte du contexte (modalite du patient a s’engager dans la relation) et de sa pathologie (tous les patients du groupe 4 presentent des problematiques et des pathologies moins lourdes que celles des autres groupes) il donne I’illusion du bien fonde de I’hypothbe sur la necessite d’un cadre stable. En realite, lorsque le cadre est mis a l’epreuve, il semble important que sa variation puisse permettre la continuite du lien therapeutique. L’idCe selon laquelle ii faut imposer au patient un cadre invariant au depart comme condition d’un succes possible est done fausse car elle &mine du mCme coup tous les patients qui, pour des raisons qui leur sont propres, auraient besoin de
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J. Cassanas
met&e en scene dans la relation les difficult& qu’ils cherchent a resoudre. Avec les patients du groupe 4, le cadre a et&defini au debut de fagon cont~c~elle, it n’a pas Cte impose par l’un ou l’autre. Le cadre done, ne se prescrit pas, il se construit a partir des limites de ce que chacun des deux partenaires de la relation peut supporter, dans la mesure oh le therapeute est en principe celui des deux qui sait le mieux s’adapter g la situation. La qualite de l’alliance therapeutique (et de l’evolution du patient qui en depend) est done lice a la capacite du therapeute a pouvoir accompagner son patient dans un processus/cadre en permanente evolution. Criti?res de c~ang~~ent et fiabilit6 des outils d’haluation
L’evaluation est une t&he difficile lorsqu’il s’agit de resumer toute la complexite des conduites humaines. Elle est en effet a la fois reductrice et imprecise. Certains parametres sont plus difficiles a Cvaluer que d’autres car la connaissance que nous avons de leurs variations depend en partie de ce que le patient (et/au son entourage) nous exprime pendant toute la duree de la therapie. S’il est assez facile de connaitre l’evolution des apprentissages et du comportement scolaire d’un enfant, il est parfois plus difficile de se faire une idee precise de l’utilisation de ses capacites? de l’evolution de ses sources d’interet ou de ses relations interpersonnelles. Nos patients nous parlent de certains episodes de leurs vies, mais ce discours est loin de rendre compte des nombreuses conduites et experiences &cues dont il leur arrive parfois de parler tres longtemps apres sans que nous ayons pu supposer avant qu’elles soient apparues dans leurs vies. C’est le cas de ce qui se passe souvent au niveau du transfer& et dont il n’est pas toujours facile de faire l’analyse, meme apres coup. Le travail de psychoth~rapie obeit aux mCme processus de developpement et d’evolution que ceux qui regissent la complexite des phenomenes vivants, c’est-a-dire un monde dans lequel la contingence et le ({jeu des possibles H limitent la predictibilite d’un fait ou d’une action. C’est la raison pour laquelle notre connaissance en ce domaine se fait le plus souvent a posteriori, notre subjectivite ne pouvant Cmerger que dans un scenario ou nous sommes engages avec le patient dans la meme action. Le choix de 1”ESM a pourtant le merite de la simplicite. 11permet d’apprehender la variation d’un &at de soufTrance ou de difficulte a vivre a partir de passages de seuils. Ces derniers semblent assez bien rep&enter une variation qualitative que chacun peut
identifier dans les exposes de cas. Neanmoins, la mise au point d’une veritable Cchelle pour enfant et adolescent reste g faire. Avec Stephanie Laglaine, psychologue ayant participe a cette recherche sur les variations du cadre, j’ai cherche a mettre au point une Cchelle plus fiable, c’est-a-dire construite, suivant la methode de Lester Luborsky et celle de la G children Global Assessment Scale B de David Shaffer, a partir de wit&es plus precis, sur un nombre de cas plus important et plus representatifs des differentes Ctapes de l’enfance et de l’adolescence. A la question de savoir s’il est possible d’evaluer les effets des psychotherapies chez l’enfant et l’adolescent, la reponse comprend au moins deux volets : les criteres de changement et la fiabilite des outils d’evaluation. Dans la recherche Cvoquee, les criteres se voultiient objectifs, c’est-a-dire bases sur le jugement de cliniciens qui ne sont pas directement en relation avec les patients et determines soit par la description des conduites du sujet, soit par l’analyse de son discours, soit encore par les temoignages de tiers. La dynamique inconsciente et/au les criteres de changement interne a une structure psychopathologique n’apparaissent pas. Le v&u des patients n’est done pris en consideration que sur un mode peut satisfaisant pour un clinicien de formation psychanalytique. Certains chercheurs considerent que l’on peut obtenir d’autres criteres tout aussi valable a partir de questionnaires qui sont centres sur le point de vue du patient, en dehors de toute consideration no~ative. 11reste que le probleme central de l’evaluation est finalement celui de son utilite. Dans l’exemple de la variabilite du cadre, l’evaluation pet-met de confirmer qu’une hypothese de travail a un certain degre de fiabilite mais qu’un nombre important de variables doivent ponderer l’analyse des resultats (probleme des conditions de validite d’une hypo~~se). De plus, un tel outil ne doit pas simplement etre utile au chercheur mais aussi et sans doute surtout au clinicien, ce qui est loin d’etre evident au regard des pratiques ac,tuelles de la psychotherapie analytique en France. A l’examen de la grande majorite des etudes sur les psychotherapies depuis 40 ans, nous savons que leurs effets sont indeniables chez l’adulte. Pour l’enfant et l’adolescent, la methodologie est plus complexe, car il faut tenir compte du developpement et du degre de dependance de ce dernier a l’environnement familial. Le principe des echelles est seduisant, mais ii n’est pas sur qu’il soit le seul a pouvoir rendre compte d’une telle complexite.
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ThCrapeutique
Cadre thkrapeutique et Cvaluation du changement Jean Cassanas* Psychologue-psychothffrapeute, (Rey
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Summary -Therapeutic setting and evaluation of change. The evaluations of the effects of psychotherapy on adults has been the object of numerous researches since the 60’s. This work has been more limited on children than adults. In a study of 35 patients, the author proposes to use an adaptation of Health Sickness Rating Scale elaborated by Lester Luborsky in a study on the variations of the therapeutic settings. One notes there that the hypothesis relative to the interest of the variability of the setting is significantproviding that the method of evaluation used, be adapted to the complexity of children and adults’specific situations. 8 2001 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS child I evaluatlon I scale I setting I psychotherapy
Depuis quelques anrkes, l’evaluation des effets des psychotherapies mobilise les chercheurs et, A un degre moindre, les cliniciens. Sans doute cet interet nouveau (tout au moins en France) pour des donnees quantifiables sur la question du changement n’est pas sans rapport avec l’evolution des pratiques. La psychotherapie analytique, reference quasiment exclusive de travail depuis les annees 1950 en France, a CtCpeu a peu mise en concurrence avec des techniques (cognitives, comportementales, systemiques, etc.) dont certaines se p&tent mieux a l’evaluation. Pourtant, les etudes allant dans ce sens se sont surtout attachees A Cvaluer l’evolution des patients en rapport avec une action therapeutique centree sur une symptomatologie precise mais limitee dans la perception globale des transformations a moyen et * Correspondance et tit+&&part.
long terme. La depression, les troubles anxieux phobiques ou obsessionnels ont fait l’objet de travaux d’evaluation qui laissent cependant perplexes les therapeutes d’orientation psychanalytique. NCanmoins, ces demiers doivent savoir que l’evaluation des effets des therapies analytiques a fait l’objet de recherches t&s precises dbs les amides 1960, particulierement aux Etats-Unis, dans le cadre d’un programme de recherche de la fondation Menninger. Certains outils mis au point a cette Cpoque et perfectionnes depuis se sont rev&% d’une grande fiabilite pour l’etude du changement des patients adultes. Pour les enfants, les chercheurs se sont hew-t& a de plus grandes difficult& dans la mesure ou il fallait toujours tenir compte des processus de developpement. 11 existe neanmoins depuis quelques an&es
114
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des Bchelles d’evaluation clinique sur la depression, les troubles defkitaires de l’attention, du comportement, les retards de developpement, l’autisme, etc. Mais ces demiers ont surtout une fonction diagnostique et ne se revclent pas d’une grande utilite pour une etude g&kale des effets des psycho~~~pies chez l’enfant. La question des outils necessaires a l’evaluation du processus psychoth~rapeutique chez I’enfant reste done ouverte et il faut esperer que les quelques tentatives de chniciens isoles pour Cvaluer les effets de leurs pratiques suscitent l’interet pour une recherche plus methodique. Voici un exemple de contribution a ces travaux sur l’dvaluation. Elle conceme une etude sur les variations du cadre therapeutique dans laquelle a CtC utilisee une adaptation de I’echelle Sante-Maladie de Lester Luborsky sur un protocole d’enfants et d’adolescents. L”l&ALUATION DU CHANGEMENT DANS UN PROTOCOLE DE RECHERCHE SUR LES VARIATIONS DU CADRE PSYCHOTHlhAPEUTIQUE Les hypotheses Ctaient les suivantes : - i’dtablissement et le maintien d’un cadre stable n’est pas une condition necessaire pour qu’un processus psychoth~~~utique se deroule ; - lorsque le th~rapeute aide son patient a prendre une part active a la convention du cadre (fixe ou variable), il facilite alors les perspectives de changement. Les cas d’enfants et d’adolescents etudies ont et6 suivis en therapie analytique par un seul clinicien dans le cadre d’une consultation medico-psychologique de secteur pedo-psychiatrique. Cette etude s’est faite suivant deux perspectives : une approche illustrative sur un total de 50 cas, ces derniers regroupant certaines therapies (15 observations) selection&s depuis une dizaine d’annke pour leur inter& clinique ainsi que la totalite des cas de therapies engagees et ache&es ou inte~ompues durant une p&ode de deux ans. Ne sont pas prises en compte les therapies engagees avant et non ache&es ou interrompues durant cette periode ainsi que les therapies engagees durant cette m&me periode et encore en tours a son terme. Ne sont Cgalement pas prises en compte les therapies ayant eu moins de cinq seances sur une periode de temps inferieure a trois mois, une approche a vocation plus demonstrative Qpartir de toutes les psychotherapies engagees puis achel
l
vees ou interrompues durant les deux ans (35 observations). Pour mettre en evidence le bien-fonde de ces deux hypotheses, la procedure a CtCde type naturaliste : repartir a posteriori les observations dans differents groupes qui se sont peu a peu dCgagCs en fonctions des h~oth~ses de depart. Cela a conduit aux criteres suivants : - un premier groupe dans lequel le cadre a CtC modifie et/au fortement sollicite par le patient (ou bien un membre de la famille dans le cas d’une therapie d’enfant) ; - un deuxitme groupe dans lequel, au contraire, le cadre a et6 modifie par le therapeute c’est-a-dire le fait de proposer, dans le tours de la thtrapie, l’intervention et la participation d’un autre membre de la famille (lorsqu’il s’agit d’une therapie d’enfant) ; - un troisieme groupe pour lequel le cadre est rest6 fixe parce que l’un des deux pa~enaires de la relation en a exprime la necessite en reponse a une sollicitation de I’autre pour une modification du meme cadre. Par exemple : quand un enfant en relation individuelle avec le therapeute n’a pas accepte qu’un de ses parents soit introduit dans le cadre de travail ; - un quatrieme groupe qui conceme des cas de therapies dans lesquelles la question de la modification du cadre... ne s’est pas poke ; - un cinquibme groupe qui r&unit des cas de therapies interrompues par les patients un peu plus de trois mois (etiou plus de cinq stances) apres le premier entretien. Ce demier groupe n’est pas t&s grati~ant pour le therapeute, car il met en evidence un nombre important d’arrets, ce qui ne veut pas forcement dire qu’il s’agit d’echecs. Mais il a l’avantage de donner un panorama de ce qui s’est rhdlement passe. C’est l’etude comparative de l’evaluation du changement dans ces groupes qui devait permettre de formuler avec plus de precision dans quelles conditions les hypotheses se verifiaient. Le moyen le plus rationnel de faire cette etude consistait a comparer l’etat des patients avant la therapie avec l’etat dans lequel ils Ctaient apres ‘. Pour cela, il fallait trouver un outil d’~valuation dont l’utilisation ne perturbait pas le processus therapeutique, c’est-a-dire une technique avec laquelle le patient et/au sa famille n’etaient jamais en interaction avant, pendant ou apres la therapie. U,n outil paru repondre assez bien a ces wit&es : 1’Echelle Sante-Maladie. ’ L’idBal &ant de faire une troisikme Cvaluation un an apr&s, wit&e assez courant de recherche dans ies pays anglo-Saxons, mais qu’il n’a pas Cti possible ici de rdaliser.
Cadre thkrapeutique
et Cvaluation du changement
11s’agit d’une Cchelle Claboree il y a une trentaine d”annees par les chercheurs de la Fondation Menninger, dans le cadre dun programme de recherches (( quantitatives H sur les psychotherapies de type analytique men&e aux Etats-Unis dans les an&es 1950-1960. Cette Cquipe aboutit a la conclusion qu’if etait possible d’evaluer pratiquement et meme de situer SW une Cchelle lineaire simple, la notion de <(same mentale D, de man&-e concordante, entre divers ((juges D. Sur cette Cchelle, la Sante mentale ideale est situ& arbitrairement a 100, tandis que l’etat le plus grave, conduisant rapidement a la mort en l’absence de soin, est sit& a 0. Les chercheurs ont dans un premier temps class6 un nombre important de descriptions de cas cliniques par ordre de gravite. Puis ils ont prog~s~ivement d&gage les c&&es a i’aide desquefs ils avaient effect& le classement. Ces paramZtres sont au nombre de 7 : - la capacite d’autonomie ; - la gravite des symptgmes J - le malaise subjectif; - les effets sur l’entourage ; - l’utilisation des capacites ; - la qualite des relations interpersonnelles ; - les sources d’interet. Dans le manuel d’utilisation de 1”Cchellepublie en 1962 par Luborsky, on trouve un &entail de castypes (16 hommes et f 8 femmes de 18 a 64 ans, de tous les milieux sociaux et representant a peu pres tomes les formes cliniques de pathologie) a I’aide desquels le clinicien va pouvoir travailler pour situerT par comparaison, son <
115
lorsque l’on travaille sur l’evaluation du changement dans les psychotherapies ; - elle est utilisable de maniere retrospective, c’est-adire SWdossier. Son originalite repose sur le fait qu’elle reproduit une demarche clinique habituelfe : la comparaison des patients entre eux. 11ne s’agit pas d’une dchelle diagnostique~ ni de personnalite, ni encore moins de normalitd. Son objectif consiste a met&e simplement en evidence des variations d’etats par comparaison des descriptions d’un meme patient a des moments differents. Luborsky a montre que meme lorsque certains facteurs pouvaient modifier la cotation, ces variations etaient sans influence sur les etudes longitudinales faisant intervenir les memes juges. L’utilisation de cette Cchelle pour des enfants a entraine de 1Cgeresmodi~cat~ons car il fahait tenir compte de la dynamique de leurs d~ve1oppeme~ts et de ieurs adaptations sociales et scolaires. Unt done ete ajoutes les parametres suivants : - pathologie exterieure (presence ou non, dans l’environnement familial de l’enfant de personnes presentant des troubles psychopathologiques) ; - interaction pathologique (degrd de perturbation des relations interpersonnelles dans la famille) ; - apprentissages scolaires (sans Qtre toujours un barometre significatif de la pathologie de l’enfant, ses progres en ce domaine sont souvent le signe d’un changement dans la dynamique de son developpement) ; - ~ompo~ement scolaire fee parambtre indique des progres dans le processus de socialisation de l’enfant), Restait la question de la t
116
J. Cassanas
I
I
I
I
I
I
t
I
6
4+ 2=
7
7-k
7
3s 4=
s-
5+
10
2-4 6 n= 2-
35
21 + 13= I-
1
Figure 1. Echelle Sant&Maladie d’Amandine, 1.5ans, 1 an de thkrapie. Comparaison avantlaprb.
vie du sujet et le place a plus ou moms long terme dans un lien de dependance & son environnement pour lutter contre ses diffkult& ; - de 24 a 0 (niveau 1) : perturbation majeure, aigue ou cbronique, qui entraine g court terme, une incapacite pour le sujet de survivre en dehors d’une structure de soin. Le document clinique choisi pour regrouper les informations necessaires B l’evaluation a Cte constime en deux temps : d’abord un compte rendu Ccrit descriptif de l’etat de chaque patient avant le debut de la therapie ; ensuite un autre compte rendu d&ivant le patient a la tin de la thdrapie. Les deux comptes-rendus &its ont ete faits par le clinicien. Chaque observation a &k ensuite l’objet d’une evaluation suivant les criteres plus hauts definis. L’kvaluation avant-apres a CtCfaite ensuite par deux personnes : le clinicien et une Ctudiante en DESS de psychologie clinique, chacun des deux ne connaissant bien ~videmment pas les evaluations de l’autre avant de faire les siennes. La correlation inter-juge s’est revMe tres bonne. Cela a permis ensuite de visualiser les variations (et leurs amplitudes) pour chaque parambtre, c’est-h-dire les gains, les pertes ou les non-variations pour chacun d’eux. Sur la fisure I; les niveaux de d6par-t sont representes par des volumes clairs et les gains obtenus (ou perdus) par des volumes plus fences s’ajoutant a ceux du depart ou au contraire les reduisant. Les resultats de la repartition dans les cinq groupes accompagnes de ieurs evaluations a partir de l’e~helle globale ont et&les suivants (~~~Ze~~I). A l’aide de ces dormees, il a CtC possible de repondre a la question de savoir si la premiere hypothese Ctait plausible. Le tableau II le montre. La proposition selon laquelle la stabilite du cadre n’est pas une condition necessaire au processus de changement semble cohkente : le c~u~ge~e~~ observe’ dam tes groupes avec variations n ‘est pas infe’rieur ~3 celui observe’ dam les groupes sans
variatiu~. En effet, 31 % des cas (un changement positif sur deux) survient lorsque le cadre varie. On peut constater qu’une moindre proportion (22,5 %) des cas n’utilise pas la variation du cadre comme un (parmi d’autres) moyen de changement. Le fait que la petite diffkrence entre les deux valeurs (8,5 %) ne soit pas significative (e = 1,2 avec p < 0,05) pour l’echantillon disponible ne pose pas un gros problbme puisqu’il n’etait pas presuppose que la variation du cadre Ctait une condition ndcessaire au changement.
Pour mettre en evidence si la seconde hypothese est plausible, ii faut plutot comparer fes si~ations dans lesquelles il y a eu (
117
Cadre thkrapcutique et evaluation du changcment
Tableau II. Comparaisous des Cvolutions suivant les gnxpes.
Nombre
Cadre
%
Nombre de cas
de cas
qui varie : Groupes I et II
Cadre qui ne varie pas : Groupes III et Iv Total : 1+2+3+4 Cadre interrompu (groupe V) Total
Total
=
+
%
3+5
%
2
5,x
13
37
8
22,s
4
11,s
12
34
19
5495
6
17.25
25
71,5
2
5,75
7
20
1
2,75
10
28.5
21
60
13
37,25
1
2,75
35
100
Tableau lV. Comparaisons des gains. Groupes
1+2+4
Nombre de cas
31
-
=
+
%
11
Tab&o III. Comparaisons en fonction de I’alliance thhpeutique. Groupes
Nombre decas
CaS
%
CaS
%
CaS
16
45,7
2
5,7
5
14,3
11
31.3
1
3.0
21
60,O
13
37,0
1
3,0
%
cadre. Plus on est dans ce groupe, plus les chances d’evolution sont grandes. Une autre facon d’evaluer le changement consiste h travailler a partir du gain d’unites (une unite representant un des quatre niveaux de l’echelle avant/ apres) sur I’ensemble des parametres de I’ESM a l’exception et de I’echelle globale et de H pathologie exterieure )) dont la variation ne depend malheureusement pas le plus souvent du travail therapeutique engage. Le calcul du gain pour chaque cas est obtenu a partir du ratio suivant.
Gain d’unit& en fin de th6rapielunitks manquantes par rapport au debut La comparaison des gains moyens par groupe est Cdifiante : le tableau IV montre que la variation du cadre correspond bien a une evolution sensible a I’ESM (054 et 055) sans que I’on puisse faire de distinction entre les groupes 1 et 2. Par ailleurs, les niveaux comparativement beaucoup plus faibles des gains moyens des groupes 3 et 5 contirment l’hypothese selon laquelle I’alliance therapeutique (accord sur les buts et les moyens) est un facteur important dans les perspectives de changement. Les conflits latents a propos de I’organisa-
Gain moyen par gmupe
I
0,54
II
0,55
III
0,15
IV
0,70
V
0,12
tion du cadre (groupe 3) ou les ruptures du lien therapeutique (groupe 5) semblent traduire les difftcult& des patients a utiliser positivement la relation therapeutique. Enfin, il apparait que le groupe 4 (celui pour lequel le cadre n’a jamais pose de probleme) obtient les meilleurs rbultats. Paradoxalement, c’est une confirmation des effets positifs de la stabilite du cadre puisqu’une alliance therapeutique optimale semble augmenter les perspectives d’evolution. Dans la mesure oh ce constat ne tient pas compte du contexte (modalite du patient a s’engager dans la relation) et de sa pathologie (tous les patients du groupe 4 presentent des problematiques et des pathologies moins lourdes que celles des autres groupes) il donne I’illusion du bien fonde de I’hypothbe sur la necessite d’un cadre stable. En realite, lorsque le cadre est mis a l’epreuve, il semble important que sa variation puisse permettre la continuite du lien therapeutique. L’idCe selon laquelle ii faut imposer au patient un cadre invariant au depart comme condition d’un succes possible est done fausse car elle &mine du mCme coup tous les patients qui, pour des raisons qui leur sont propres, auraient besoin de
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J. Cassanas
met&e en scene dans la relation les difficult& qu’ils cherchent a resoudre. Avec les patients du groupe 4, le cadre a et&defini au debut de fagon cont~c~elle, it n’a pas Cte impose par l’un ou l’autre. Le cadre done, ne se prescrit pas, il se construit a partir des limites de ce que chacun des deux partenaires de la relation peut supporter, dans la mesure oh le therapeute est en principe celui des deux qui sait le mieux s’adapter g la situation. La qualite de l’alliance therapeutique (et de l’evolution du patient qui en depend) est done lice a la capacite du therapeute a pouvoir accompagner son patient dans un processus/cadre en permanente evolution. Criti?res de c~ang~~ent et fiabilit6 des outils d’haluation
L’evaluation est une t&he difficile lorsqu’il s’agit de resumer toute la complexite des conduites humaines. Elle est en effet a la fois reductrice et imprecise. Certains parametres sont plus difficiles a Cvaluer que d’autres car la connaissance que nous avons de leurs variations depend en partie de ce que le patient (et/au son entourage) nous exprime pendant toute la duree de la therapie. S’il est assez facile de connaitre l’evolution des apprentissages et du comportement scolaire d’un enfant, il est parfois plus difficile de se faire une idee precise de l’utilisation de ses capacites? de l’evolution de ses sources d’interet ou de ses relations interpersonnelles. Nos patients nous parlent de certains episodes de leurs vies, mais ce discours est loin de rendre compte des nombreuses conduites et experiences &cues dont il leur arrive parfois de parler tres longtemps apres sans que nous ayons pu supposer avant qu’elles soient apparues dans leurs vies. C’est le cas de ce qui se passe souvent au niveau du transfer& et dont il n’est pas toujours facile de faire l’analyse, meme apres coup. Le travail de psychoth~rapie obeit aux mCme processus de developpement et d’evolution que ceux qui regissent la complexite des phenomenes vivants, c’est-a-dire un monde dans lequel la contingence et le ({jeu des possibles H limitent la predictibilite d’un fait ou d’une action. C’est la raison pour laquelle notre connaissance en ce domaine se fait le plus souvent a posteriori, notre subjectivite ne pouvant Cmerger que dans un scenario ou nous sommes engages avec le patient dans la meme action. Le choix de 1”ESM a pourtant le merite de la simplicite. 11permet d’apprehender la variation d’un &at de soufTrance ou de difficulte a vivre a partir de passages de seuils. Ces derniers semblent assez bien rep&enter une variation qualitative que chacun peut
identifier dans les exposes de cas. Neanmoins, la mise au point d’une veritable Cchelle pour enfant et adolescent reste g faire. Avec Stephanie Laglaine, psychologue ayant participe a cette recherche sur les variations du cadre, j’ai cherche a mettre au point une Cchelle plus fiable, c’est-a-dire construite, suivant la methode de Lester Luborsky et celle de la G children Global Assessment Scale B de David Shaffer, a partir de wit&es plus precis, sur un nombre de cas plus important et plus representatifs des differentes Ctapes de l’enfance et de l’adolescence. A la question de savoir s’il est possible d’evaluer les effets des psychotherapies chez l’enfant et l’adolescent, la reponse comprend au moins deux volets : les criteres de changement et la fiabilite des outils d’evaluation. Dans la recherche Cvoquee, les criteres se voultiient objectifs, c’est-a-dire bases sur le jugement de cliniciens qui ne sont pas directement en relation avec les patients et determines soit par la description des conduites du sujet, soit par l’analyse de son discours, soit encore par les temoignages de tiers. La dynamique inconsciente et/au les criteres de changement interne a une structure psychopathologique n’apparaissent pas. Le v&u des patients n’est done pris en consideration que sur un mode peut satisfaisant pour un clinicien de formation psychanalytique. Certains chercheurs considerent que l’on peut obtenir d’autres criteres tout aussi valable a partir de questionnaires qui sont centres sur le point de vue du patient, en dehors de toute consideration no~ative. 11reste que le probleme central de l’evaluation est finalement celui de son utilite. Dans l’exemple de la variabilite du cadre, l’evaluation pet-met de confirmer qu’une hypothese de travail a un certain degre de fiabilite mais qu’un nombre important de variables doivent ponderer l’analyse des resultats (probleme des conditions de validite d’une hypo~~se). De plus, un tel outil ne doit pas simplement etre utile au chercheur mais aussi et sans doute surtout au clinicien, ce qui est loin d’etre evident au regard des pratiques ac,tuelles de la psychotherapie analytique en France. A l’examen de la grande majorite des etudes sur les psychotherapies depuis 40 ans, nous savons que leurs effets sont indeniables chez l’adulte. Pour l’enfant et l’adolescent, la methodologie est plus complexe, car il faut tenir compte du developpement et du degre de dependance de ce dernier a l’environnement familial. Le principe des echelles est seduisant, mais ii n’est pas sur qu’il soit le seul a pouvoir rendre compte d’une telle complexite.
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