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Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Española de Urología
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Actas Urol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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EDITORIAL
Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología Castrate resistant prostate cancer. Consensus recommendations of the Spanish Association of Urology
El cáncer de próstata es el cáncer más prevalente en el varón y la segunda causa de muerte oncológica, a pesar del cribado oportunista realizado y del diagnóstico cada vez más frecuente en fases tempranas de la enfermedad. Los pacientes con carcinoma de próstata avanzado en su mayoría son sometidos a una supresión androgénica. Con este tratamiento hormonal se consiguen remisiones temporales con una media de respuesta de 2-3 a˜ nos, dependiendo de la carga tumoral y del perfil biológico del tumor. Cuando el tratamiento deja de ser efectivo se llega a la fase denominada resistente a la castración (CPRC). Debido a que existen muchas controversias e interrogantes por contestar, miembros de la Asociación Espa˜ nola de Urología con experiencia en este campo se han reunido para crear un documento con relación a la definición del paciente resistente a la castración, para aproximar unas recomendaciones de tratamiento y seguimiento dependiendo de las características de la enfermedad y creando para ello perfiles de pacientes. Este documento se ha plasmado además en una aplicación informática que permite actualizaciones cuando se vayan produciendo. Se ha revisado la evidencia científica procedente de diferentes guías de práctica clínica (National Comprehensive Cancer Network1 , la Asociación Europea de Urología2 y la Asociación Americana de Urología3 ), así como las publicaciones más relevantes sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes.
Definición Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl o 17 nmol/l y además: 3 elevaciones consecutivas de PSA, separadas por
al menos una semana, con 2 incrementos del 50% sobre el nadir de PSA, y siempre que este sea mayor de 2 ng/ml, o progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST). La progresión sintomática exclusiva no es suficiente en el momento actual para etiquetar al paciente como resistente a la castración.
Recomendaciones de evaluación inicial en cáncer de próstata resistente a la castración Debemos contemplar 2 escenarios distintos, el paciente sin metástasis (M0) y el paciente que en esta fase de la enfermedad presenta metástasis (M1) (fig. 1).
Pacientes sin enfermedad metastásica objetivable No existe consenso para definir el momento de realización del estudio inicial de imagen, ni el método óptimo de elección, ni recomendaciones de seguimiento. La gammagrafía ósea (GO) se sigue considerando el estándar diagnóstico para la detección de metástasis óseas, si bien la RMN axial o de cuerpo entero proporciona mayor sensibilidad y especificidad, y la PET-TAC colina la mayor especificidad diagnóstica en fases precoces de la enfermedad4 . Tampoco se hacen recomendaciones específicas para la detección de metástasis ganglionares ni viscerales. El PSA basal, la velocidad de PSA y el tiempo de doblaje de PSA (PSADT) están significativamente correlacionados con el tiempo a la primera metástasis y supervivencia libre de
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001 0210-4806/© 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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EDITORIAL Según las recomendaciones del Grupo de trabajo de cáncer de próstata 27 y 38 para pacientes en ensayo clínico, la determinación de PSA y los estudios de imagen deben realizarse cada 12 semanas. En la práctica clínica habitual, los factores mencionados pueden condicionar la periodicidad y el tipo de seguimiento. Anamnesis y exploración física, biomarcadores y pruebas de imagen constituyen el eje del seguimiento en esta fase de la enfermedad.
Estadiaje clínico/bioquímico/radiológico factores de riesgo
Sin metástasis Categoría paciente I
Con metástasis
Signos y síntomas clínicos Asintomático Categoría paciente IIa
Levemente sintomático1 Categoría paciente IIb
Sintomático ECOG/PS bajo Categoría paciente III
Sintomático con ECOG/PS alto Categoría paciente IV
Sintomático o no, con ECOG/PS bajo, T. de doblaje PSA < 55 días o MET. viscerales Categoría paciente V
Figura 1 Perfiles de pacientes. Se definen categorías de pacientes en función del estadio y los factores de riesgo. ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky; PSA: antígenoprostático específico. 1 No requiere fármacos opiáceos. Basado en categorías de pacientes. Modificado de AUA Guideline3 .
metástasis. Varios estudios (Enthuse5 e IMAAGEN6 ) demuestran un porcentaje de afectación ósea no demostrada en el estudio convencional superior al 30% en teóricos pacientes M0. Adicionalmente, el 33% de los pacientes M0 desarrollarán metástasis en los 2 a˜ nos posteriores. PSA basal > 8 ng/ml y un PSADT < 10 m se han conformado como los 2 principales factores predictivos de desarrollo de metástasis ósea. Nuestra recomendación es realizar estudio de extensión con TAC tóraco abdominopélvica y GO al diagnóstico inicial de CPRC, con el fin de definir la situación basal de la enfermedad.
Pacientes con enfermedad metastásica En pacientes M1 las evaluaciones adicionales van a depender de la sintomatología del paciente que puede condicionar estudios de extensión dirigidos.
Recomendaciones de seguimiento Las metástasis pueden tener 3 patrones definidos con pronóstico y manejo significativamente diferente: • Afectación ganglionar exclusiva. • Afectación ósea, con o sin afectación ganglionar simultánea. • Afectación visceral, independientemente de cualquiera de las anteriores. No existe consenso acerca del esquema óptimo de seguimiento. Este va a depender de factores tales como el tratamiento aplicado, la sintomatología del paciente, su estado de salud, la extensión tumoral, la afectación predominante y la cinética de PSA.
Deben registrarse todos los cambios de síntomas, incluyendo la determinación de signos como la tensión arterial, el peso, la presencia de edemas o cualquier otro que ponga de manifiesto la aparición de efectos secundarios característicos de la enfermedad o del tratamiento empleado. Deberían utilizarse cuestionarios específicos para evaluar la presencia y características del dolor, ya que debe considerarse un criterio independiente de progresión; es decir, un incremento de dolor atribuido al tumor de 3 puntos es signo de progresión, independientemente de los hallazgos radiológicos. Además, es conocida su influencia pronóstica. Los más conocidos son el Cuestionario breve del dolor (Brief Pain Inventory)9 , la Escala visual analógica, o cuantificar el dolor en función de los analgésicos que precisa. También es fundamental tener en cuenta el estado general de salud/actividad del paciente, utilizando la escala del Eastern Cooperative Oncology Group o el Índice de Karnofsky.
Biomarcadores Cada revisión deberá incluir una analítica completa con bioquímica y hemograma. El control de PSA y su cinética, como marcador pronóstico y de progresión. Además, es obligatoria la determinación de testosterona, LDH, calcio, perfil renal con electrolitos, perfil hepático y marcadores óseos como la fosfatasa alcalina10 . Servirá para evaluar la respuesta terapéutica, efectos adversos de los tratamientos o progresión de la enfermedad.
Pruebas de imagen En pacientes M0, como se ha comentado, el PSADT es el principal factor de predicción de aparición de metástasis óseas11 . En pacientes con un PSADT < 6 meses, dado el riesgo de progresión, se recomienda realizar GO cada 3-6 meses. En pacientes con PSADT > 6 meses la GO puede realizarse cada 6-12 meses. En pacientes con enfermedad M1, la reestadificación con pruebas de imagen es recomendable realizarla cada 12 semanas para la evaluación de la enfermedad y el control de la respuesta terapéutica. Exploraciones de imagen adicionales se realizarán en función de la clínica del paciente. Otras modalidades de imagen, como la Rx simple dirigida, CT óseo, RMN y PET/TC pueden ser de utilidad para clarificar lesiones equívocas en GO (fig. 2).
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Figura 2 Recomendaciones de seguimiento realizadas dependiendo de las categorías de pacientes, factores de riesgo y evolución. CPRC: cáncer de próstata resistente a la castración; ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky.
Valoración de la progresión Son criterios de progresión: • Aumento del dolor relacionado con el tumor según el Cuestionario breve del dolor (> 3 puntos), en la Escala visual analógica o ascenso de al menos un escalón terapéutico de la Organización Mundial de la Salud. • Progresión de partes blandas según criterios RECIST12 . • Progresión ósea: desarrollo de 2 o más nuevas lesiones en GO. La aparición de uno solo de estos criterios, clínicos o morfológicos, definiría la progresión. No debe considerarse criterio de progresión la elevación única de PSA sin empeoramiento clínico ni radiológico, aunque es un dato a tener en cuenta porque la adelanta. Puede haber elevaciones de PSA precoces atribuidas a la lisis celular en pacientes con importante carga tumoral o al fenómeno «llamarada». Por ello, el tiempo mínimo de
tratamiento antes de constatar una progresión debería ser de 12 semanas.
Recomendaciones de tratamiento Una vez definidos los perfiles de pacientes las recomendaciones de tratamiento son las expuestas en la figura 3.
Tratamiento en primera línea Se divide en 3 grupos: la terapia hormonal dirigida al eje androgénico, abiraterona y enzalutamida, la dirigida al hueso, el radio-223, y la quimioterapia con docetaxel.
Tratamiento en segunda línea Están en marcha diferentes ensayos Clínicos, pero aún no se dispone de los resultados de ninguno de ellos, lo mismo que aún no están comercializados marcadores que nos orienten la decisión hacia un tratamiento u otro.
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Figura 3 Recomendaciones de tratamiento basadas en las categorías de pacientes definidas. CPRC: cáncer de próstata resistente a la castración; ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky.
Toda la información procede de series de casos, la mayor parte de ellos de un solo centro. Se pueden dividir en 3 grupos: Progresión después de terapia dirigida al eje androgénico - Tratar con una molécula distinta a la de la primera línea, abiraterona o enzalutamida. - Quimioterapia con docetaxel. - Radio-223. Progresión a quimioterapia - Abiraterona o enzalutamid, radio-223. - Quimioterapia con cabazitaxel o retratamiento con docetaxel. Progresión después de radio-223 - Abiraterona o enzalutamida. - Quimioterapia. - Retratamiento con radio-223.
Tratamiento en tercera línea • Como consecuencia del desarrollo y primera indicación aprobada de los fármacos dirigidos al receptor androgénico, hay información disponible en este tipo de pacientes, aunque aún es escasa y los resultados limitados. • La respuesta a una tercera línea en pacientes tratados previamente con docetaxel y que posteriormente han recibido una TDRA es de aproximadamente del 10%13 .
Otros tratamientos dirigidos al hueso Existen otros tratamientos dirigidos al hueso que pueden ayudar a evitar eventos relacionados con el hueso o dolor, aunque no han demostrado aumento de supervivencia14 : denosumab, Ácido zoledrónico y radiofámacos emisores beta.
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Bibliografía 1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Prostate cancer. Version 2.2016. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: www.nccn.org 2. EAU Guidelines 2016. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ 3. AUA castration-resistant prostate cancer guideline. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: http://www.auanet.org/ education/guidelines/castration-resistant-prostate-cancer.cfm 4. Shen G, Deng H, Hu S, et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: A meta-analysis. Skeletal Radiol. 2014;43:1503---13. 5. Nicholas DJ, Armelle C, Heather P, Jia Z. Final safety and efficacy analysis of the specific endothelin A receptor antagonist zibotentan (ZD4054) in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and bone metastases who were pain-free or mildly symptomatic for pain: A doubleblind, placebo-controlled, randomized Phase II trial. BJU Int. 2010;106:966---73. 6. Ryan CJ, Crawford ED, Shore ND, Borre M, Zonnenberg BA, Beuzeboc P, et al. Effect of abiraterone acetate and low-dose prednisone on PSA in patients with nonmetastatic castrationresistant prostate cancer: The results from IMAAGEN core study. J Clin Oncol. 2014;32 suppl abstr 5086:5s. 7. Scher HI, Halabi S, Tannock I, Underwood W, Wang J, DePalantino J, et al., Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. Design and points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: Recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol. 2008;26:1148---59. 8. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, Morris M, Sternberg CN, Carducci MA, et al. Trial design and objectives for castrationresistant prostate cancer: Updated recommendations from the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol. 2016;34:1402---18. 9. Badia X, Muriel C, Gracia A, Nú˜ nez-Olarte JM, Perulero N, Gálnola vez R, et al., en nombre del Grupo Vesbpi. Validación espa˜
10. 11.
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del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica. Med Clin (Barc). 2003;120:52---9. George DJ, Kantoff PW. Prognostic indicators in hormone refractory prostate cancer. Urol Clin North Am. 1999;26:303---10. Smith MR, Kabbinavar F, Saad F, Hussain A, Gittelman MC, Bilhartz ML, et al. Natural history of rising serum prostatespecific antigen in men with castrate non-metastatic prostate cancer. J Clin Oncol. 2005;23:2918---25. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009;45:228---47. Brasso K, Thomsen FB, Schrader AJ, Schmid SC, Lo rente D, Retz M, et al. Enzalutamide antitumour activity against metastatic castration-resistant prostate cancer previously treated with docetaxel and abiraterone: A multicentre analysis. Eur Urol. 2015;68:317---24. Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damiao R, Brown J, Karsh L, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: A randomised, double-blind study. Lancet. 2011;377:813---22.
A. Loizaga-Iriarte a,∗ , A. Rodriguez-Antolin b , B. Mi˜ nana c , I. Lacasa-Viscasillas a , N. Senarriaga-Ruiz de la Illa a , J.M. Cozar-Olmo d y M. Unda-Urzaiz a a Servicio de Urología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espa˜ na b Servicio de Urología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Urología, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Espa˜ na d Unidad de Gestión de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Loizaga-Iriarte).
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología Castrate resistant prostate cancer. Consensus recommendations of the Spanish Association of Urology
El cáncer de próstata es el cáncer más prevalente en el varón y la segunda causa de muerte oncológica, a pesar del cribado oportunista realizado y del diagnóstico cada vez más frecuente en fases tempranas de la enfermedad. Los pacientes con carcinoma de próstata avanzado en su mayoría son sometidos a una supresión androgénica. Con este tratamiento hormonal se consiguen remisiones temporales con una media de respuesta de 2-3 a˜ nos, dependiendo de la carga tumoral y del perfil biológico del tumor. Cuando el tratamiento deja de ser efectivo se llega a la fase denominada resistente a la castración (CPRC). Debido a que existen muchas controversias e interrogantes por contestar, miembros de la Asociación Espa˜ nola de Urología con experiencia en este campo se han reunido para crear un documento con relación a la definición del paciente resistente a la castración, para aproximar unas recomendaciones de tratamiento y seguimiento dependiendo de las características de la enfermedad y creando para ello perfiles de pacientes. Este documento se ha plasmado además en una aplicación informática que permite actualizaciones cuando se vayan produciendo. Se ha revisado la evidencia científica procedente de diferentes guías de práctica clínica (National Comprehensive Cancer Network1 , la Asociación Europea de Urología2 y la Asociación Americana de Urología3 ), así como las publicaciones más relevantes sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes.
Definición Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl o 17 nmol/l y además: 3 elevaciones consecutivas de PSA, separadas por
al menos una semana, con 2 incrementos del 50% sobre el nadir de PSA, y siempre que este sea mayor de 2 ng/ml, o progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST). La progresión sintomática exclusiva no es suficiente en el momento actual para etiquetar al paciente como resistente a la castración.
Recomendaciones de evaluación inicial en cáncer de próstata resistente a la castración Debemos contemplar 2 escenarios distintos, el paciente sin metástasis (M0) y el paciente que en esta fase de la enfermedad presenta metástasis (M1) (fig. 1).
Pacientes sin enfermedad metastásica objetivable No existe consenso para definir el momento de realización del estudio inicial de imagen, ni el método óptimo de elección, ni recomendaciones de seguimiento. La gammagrafía ósea (GO) se sigue considerando el estándar diagnóstico para la detección de metástasis óseas, si bien la RMN axial o de cuerpo entero proporciona mayor sensibilidad y especificidad, y la PET-TAC colina la mayor especificidad diagnóstica en fases precoces de la enfermedad4 . Tampoco se hacen recomendaciones específicas para la detección de metástasis ganglionares ni viscerales. El PSA basal, la velocidad de PSA y el tiempo de doblaje de PSA (PSADT) están significativamente correlacionados con el tiempo a la primera metástasis y supervivencia libre de
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001 0210-4806/© 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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EDITORIAL Según las recomendaciones del Grupo de trabajo de cáncer de próstata 27 y 38 para pacientes en ensayo clínico, la determinación de PSA y los estudios de imagen deben realizarse cada 12 semanas. En la práctica clínica habitual, los factores mencionados pueden condicionar la periodicidad y el tipo de seguimiento. Anamnesis y exploración física, biomarcadores y pruebas de imagen constituyen el eje del seguimiento en esta fase de la enfermedad.
Estadiaje clínico/bioquímico/radiológico factores de riesgo
Sin metástasis Categoría paciente I
Con metástasis
Signos y síntomas clínicos Asintomático Categoría paciente IIa
Levemente sintomático1 Categoría paciente IIb
Sintomático ECOG/PS bajo Categoría paciente III
Sintomático con ECOG/PS alto Categoría paciente IV
Sintomático o no, con ECOG/PS bajo, T. de doblaje PSA < 55 días o MET. viscerales Categoría paciente V
Figura 1 Perfiles de pacientes. Se definen categorías de pacientes en función del estadio y los factores de riesgo. ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky; PSA: antígenoprostático específico. 1 No requiere fármacos opiáceos. Basado en categorías de pacientes. Modificado de AUA Guideline3 .
metástasis. Varios estudios (Enthuse5 e IMAAGEN6 ) demuestran un porcentaje de afectación ósea no demostrada en el estudio convencional superior al 30% en teóricos pacientes M0. Adicionalmente, el 33% de los pacientes M0 desarrollarán metástasis en los 2 a˜ nos posteriores. PSA basal > 8 ng/ml y un PSADT < 10 m se han conformado como los 2 principales factores predictivos de desarrollo de metástasis ósea. Nuestra recomendación es realizar estudio de extensión con TAC tóraco abdominopélvica y GO al diagnóstico inicial de CPRC, con el fin de definir la situación basal de la enfermedad.
Pacientes con enfermedad metastásica En pacientes M1 las evaluaciones adicionales van a depender de la sintomatología del paciente que puede condicionar estudios de extensión dirigidos.
Recomendaciones de seguimiento Las metástasis pueden tener 3 patrones definidos con pronóstico y manejo significativamente diferente: • Afectación ganglionar exclusiva. • Afectación ósea, con o sin afectación ganglionar simultánea. • Afectación visceral, independientemente de cualquiera de las anteriores. No existe consenso acerca del esquema óptimo de seguimiento. Este va a depender de factores tales como el tratamiento aplicado, la sintomatología del paciente, su estado de salud, la extensión tumoral, la afectación predominante y la cinética de PSA.
Deben registrarse todos los cambios de síntomas, incluyendo la determinación de signos como la tensión arterial, el peso, la presencia de edemas o cualquier otro que ponga de manifiesto la aparición de efectos secundarios característicos de la enfermedad o del tratamiento empleado. Deberían utilizarse cuestionarios específicos para evaluar la presencia y características del dolor, ya que debe considerarse un criterio independiente de progresión; es decir, un incremento de dolor atribuido al tumor de 3 puntos es signo de progresión, independientemente de los hallazgos radiológicos. Además, es conocida su influencia pronóstica. Los más conocidos son el Cuestionario breve del dolor (Brief Pain Inventory)9 , la Escala visual analógica, o cuantificar el dolor en función de los analgésicos que precisa. También es fundamental tener en cuenta el estado general de salud/actividad del paciente, utilizando la escala del Eastern Cooperative Oncology Group o el Índice de Karnofsky.
Biomarcadores Cada revisión deberá incluir una analítica completa con bioquímica y hemograma. El control de PSA y su cinética, como marcador pronóstico y de progresión. Además, es obligatoria la determinación de testosterona, LDH, calcio, perfil renal con electrolitos, perfil hepático y marcadores óseos como la fosfatasa alcalina10 . Servirá para evaluar la respuesta terapéutica, efectos adversos de los tratamientos o progresión de la enfermedad.
Pruebas de imagen En pacientes M0, como se ha comentado, el PSADT es el principal factor de predicción de aparición de metástasis óseas11 . En pacientes con un PSADT < 6 meses, dado el riesgo de progresión, se recomienda realizar GO cada 3-6 meses. En pacientes con PSADT > 6 meses la GO puede realizarse cada 6-12 meses. En pacientes con enfermedad M1, la reestadificación con pruebas de imagen es recomendable realizarla cada 12 semanas para la evaluación de la enfermedad y el control de la respuesta terapéutica. Exploraciones de imagen adicionales se realizarán en función de la clínica del paciente. Otras modalidades de imagen, como la Rx simple dirigida, CT óseo, RMN y PET/TC pueden ser de utilidad para clarificar lesiones equívocas en GO (fig. 2).
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Figura 2 Recomendaciones de seguimiento realizadas dependiendo de las categorías de pacientes, factores de riesgo y evolución. CPRC: cáncer de próstata resistente a la castración; ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky.
Valoración de la progresión Son criterios de progresión: • Aumento del dolor relacionado con el tumor según el Cuestionario breve del dolor (> 3 puntos), en la Escala visual analógica o ascenso de al menos un escalón terapéutico de la Organización Mundial de la Salud. • Progresión de partes blandas según criterios RECIST12 . • Progresión ósea: desarrollo de 2 o más nuevas lesiones en GO. La aparición de uno solo de estos criterios, clínicos o morfológicos, definiría la progresión. No debe considerarse criterio de progresión la elevación única de PSA sin empeoramiento clínico ni radiológico, aunque es un dato a tener en cuenta porque la adelanta. Puede haber elevaciones de PSA precoces atribuidas a la lisis celular en pacientes con importante carga tumoral o al fenómeno «llamarada». Por ello, el tiempo mínimo de
tratamiento antes de constatar una progresión debería ser de 12 semanas.
Recomendaciones de tratamiento Una vez definidos los perfiles de pacientes las recomendaciones de tratamiento son las expuestas en la figura 3.
Tratamiento en primera línea Se divide en 3 grupos: la terapia hormonal dirigida al eje androgénico, abiraterona y enzalutamida, la dirigida al hueso, el radio-223, y la quimioterapia con docetaxel.
Tratamiento en segunda línea Están en marcha diferentes ensayos Clínicos, pero aún no se dispone de los resultados de ninguno de ellos, lo mismo que aún no están comercializados marcadores que nos orienten la decisión hacia un tratamiento u otro.
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Figura 3 Recomendaciones de tratamiento basadas en las categorías de pacientes definidas. CPRC: cáncer de próstata resistente a la castración; ECOG: escala del Eastern Cooperative Oncology Group; MET: metástasis; PS: Índice de Karnofsky.
Toda la información procede de series de casos, la mayor parte de ellos de un solo centro. Se pueden dividir en 3 grupos: Progresión después de terapia dirigida al eje androgénico - Tratar con una molécula distinta a la de la primera línea, abiraterona o enzalutamida. - Quimioterapia con docetaxel. - Radio-223. Progresión a quimioterapia - Abiraterona o enzalutamid, radio-223. - Quimioterapia con cabazitaxel o retratamiento con docetaxel. Progresión después de radio-223 - Abiraterona o enzalutamida. - Quimioterapia. - Retratamiento con radio-223.
Tratamiento en tercera línea • Como consecuencia del desarrollo y primera indicación aprobada de los fármacos dirigidos al receptor androgénico, hay información disponible en este tipo de pacientes, aunque aún es escasa y los resultados limitados. • La respuesta a una tercera línea en pacientes tratados previamente con docetaxel y que posteriormente han recibido una TDRA es de aproximadamente del 10%13 .
Otros tratamientos dirigidos al hueso Existen otros tratamientos dirigidos al hueso que pueden ayudar a evitar eventos relacionados con el hueso o dolor, aunque no han demostrado aumento de supervivencia14 : denosumab, Ácido zoledrónico y radiofámacos emisores beta.
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001
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Bibliografía 1. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Prostate cancer. Version 2.2016. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: www.nccn.org 2. EAU Guidelines 2016. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ 3. AUA castration-resistant prostate cancer guideline. [consultado 10 Abr 2016]. Disponible en: http://www.auanet.org/ education/guidelines/castration-resistant-prostate-cancer.cfm 4. Shen G, Deng H, Hu S, et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: A meta-analysis. Skeletal Radiol. 2014;43:1503---13. 5. Nicholas DJ, Armelle C, Heather P, Jia Z. Final safety and efficacy analysis of the specific endothelin A receptor antagonist zibotentan (ZD4054) in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and bone metastases who were pain-free or mildly symptomatic for pain: A doubleblind, placebo-controlled, randomized Phase II trial. BJU Int. 2010;106:966---73. 6. Ryan CJ, Crawford ED, Shore ND, Borre M, Zonnenberg BA, Beuzeboc P, et al. Effect of abiraterone acetate and low-dose prednisone on PSA in patients with nonmetastatic castrationresistant prostate cancer: The results from IMAAGEN core study. J Clin Oncol. 2014;32 suppl abstr 5086:5s. 7. Scher HI, Halabi S, Tannock I, Underwood W, Wang J, DePalantino J, et al., Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. Design and points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: Recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol. 2008;26:1148---59. 8. Scher HI, Morris MJ, Stadler WM, Morris M, Sternberg CN, Carducci MA, et al. Trial design and objectives for castrationresistant prostate cancer: Updated recommendations from the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3. J Clin Oncol. 2016;34:1402---18. 9. Badia X, Muriel C, Gracia A, Nú˜ nez-Olarte JM, Perulero N, Gálnola vez R, et al., en nombre del Grupo Vesbpi. Validación espa˜
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A. Loizaga-Iriarte a,∗ , A. Rodriguez-Antolin b , B. Mi˜ nana c , I. Lacasa-Viscasillas a , N. Senarriaga-Ruiz de la Illa a , J.M. Cozar-Olmo d y M. Unda-Urzaiz a a Servicio de Urología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espa˜ na b Servicio de Urología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Urología, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Espa˜ na d Unidad de Gestión de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Loizaga-Iriarte).
Cómo citar este artículo: Loizaga-Iriarte A, et al. Cáncer de próstata resistente a la castración. Recomendaciones de consenso de la Asociación Espa˜ nola de Urología. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.09.001