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Chirurgie urologique et accident vasculaire cérébral
A2
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 8 ( 2 0 1 2 ) A1–A2
Les troubles urinaires sont fréquents lors des AVCs (entre 20 et 60 % des patients). Ils sont présents peu importe le sexe et l’hémisphère lésé : deux tiers des cas présentent une incontinence urinaire et un tiers des patients sont dysuriques avec souvent une rétention urinaire. L’existence de troubles mictionnels est un facteur de gravité au même titre que l’âge, l’existence de troubles neuropsychologiques, et l’étendue de la lésion. Leur présence est significativement corrélée à une forme sévère avec souvent un déficit moteur important, une aphasie et/ou une hémi-négligence, et ils sont un marqueur fort du pronostic vital : 60 %de mortalité si incontinence totale, 25 % si continence partielle, 7 % si continence totale L’évaluation du handicap urinaire est difficile par l’existence de pathologies urologiques fréquentes à l’âge de survenue d’un AVC. Leur traitement doit tenir compte de la récupération fonctionnelle du patient : au sixième mois, 10 à 19 % des patients présentent encore de troubles. Lors des AVC du tronc cérébral, la fréquence des pertes ou de rétention urinaire reste peu importante même chez les patients avec handicaps fonctionnels importants. Mauvaise qualité de vie chez les patients incontinents indépendamment du handicap neurologique résiduel : mauvaise qualité de vie des aidants et retentissement majeur sur qualité de vie du patient. Il existe une importante intrication entre l’existence de troubles urinaires et l’existence de troubles ano-rectaux (constipation le plus souvent mais incontinence fécale possible). Vu le taux de récupération spontanée des plaintes urinaires (incontinence et rétention) dans les premiers mois post-AVC, leur exploration et prise en charge doit être mise en place dans un second temps. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.532
CO139
Prise en charge médicale des troubles vésico-sphinctériens post accident vasculaire cérébral M. De Sèze Cabinet de neuro-urologie, urodynamique et pelvipérinéologie, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France Mots clés : Troubles urinaires ; Accident vasculaire cérébral Les troubles urinaires sont fréquents en phase précoce chez les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, mais régressent dans la majorité des cas dans les trois premiers mois suivant l’épisode aigu. Il conviendra donc de ne pas mettre en œuvre précocement de thérapeutique irréversible et de privilégier les options thérapeutiques symptomatiques, modulables et conservatrices. Il faudra également tenir compte des facteurs urogynécologiques associés, tel qu’un trouble de la statique pelvienne ou une hypertrophie prostatique dans cette population majoritairement vieillissante. Enfin, il faudra tenir compte de la iatrogénie et des interactions médicamenteuses induites par la prise en charge thérapeutique du terrain cardiovasculaire.
En phase aiguë de l’AVC, la priorité thérapeutique est de s’assurer de la bonne qualité de la vidange vésicale et de ne pas laisser évoluer une rétention urinaire, favorisée par les troubles de la conscience et/ou de l’expression et les apports hydriques exagérés. Au moindre doute, il faudra drainer les urines par hétérosondages intermittents ou la pose d’une sonde à demeure limitée à quelques jours, avec surveillance de la reprise mictionelle et contrôle pluriquotidien des résidus post-mictionnels. Si la reprise mictionnelle n’est pas satisfaisante, la pose d’un cathéter sus pubien permettra de poursuivre la reprogrammation mictionnelle. Parallèlement il faudra adapter les apports hydriques et les habitudes mictionnelles et à favoriser l’autonomie de déplacement pour les mictions. Au décours de cette phase aiguë, si les troubles urinaires persistent, seront précisés les mécanismes physiopathologiques en cause, neurogène et non neurogènes et mis en œuvre des traitements visant à améliorer la qualité du stockage ou de la vidange vésicale. L’hyperactivité vésicale peut être traitée par anticholinergiques sous surveillance de l’absence de résidu post mictionnel et du rythme cardiaque ou de la neurostimulation tibiale transcutanée. La desmopressine (avant 65 ans) ou l’œstrogenothérapie locale peuvent améliorer la nycturie. La dysurie peut relever des alphabloquants sous surveillance tensionelle. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.533
CO140
Chirurgie urologique et accident vasculaire cérébral G. Karsenty Urologie et transplantation rénale, Aix-Marseille université, hôpital de la Conception, AP–HM, 13005 Marseille, France Mots clés : Chirurgie ; Risque ; Accident vasculaire cérébral La problématique de la chirurgie chez un patient aux antécédents d’AVC revêt trois aspects principaux qui seront traités au cours de cette séance : – la gestion du risque hémorragique induit par les traitements préventifs antiagrégant et/ou anticoagulant au cours d’acte de chirurgie urologique indiquée pour des pathologies urologiques sans lien avec l’accident vasculaire mais fréquente dans la population de victime d’AVC (hypertrophie bénigne de prostate, lithiase, cancer urologique etc.) ; – les traitements de deuxième et troisième de troubles fonctionnels liés à l’AVC et dominés par l’hyperactivité du détrusor ; – la conjonction d’une pathologie du bas appareil urinaire (cancer de vessie et prostate, hypertrophie bénigne de prostate, incontinence urinaire d’effort et prolapsus des organes pelviens) et d’une dysfonction vesico-sphinctérienne séquelle de l’AVC qui nécessite une stratégie adaptée. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.534
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Les troubles urinaires sont fréquents lors des AVCs (entre 20 et 60 % des patients). Ils sont présents peu importe le sexe et l’hémisphère lésé : deux tiers des cas présentent une incontinence urinaire et un tiers des patients sont dysuriques avec souvent une rétention urinaire. L’existence de troubles mictionnels est un facteur de gravité au même titre que l’âge, l’existence de troubles neuropsychologiques, et l’étendue de la lésion. Leur présence est significativement corrélée à une forme sévère avec souvent un déficit moteur important, une aphasie et/ou une hémi-négligence, et ils sont un marqueur fort du pronostic vital : 60 %de mortalité si incontinence totale, 25 % si continence partielle, 7 % si continence totale L’évaluation du handicap urinaire est difficile par l’existence de pathologies urologiques fréquentes à l’âge de survenue d’un AVC. Leur traitement doit tenir compte de la récupération fonctionnelle du patient : au sixième mois, 10 à 19 % des patients présentent encore de troubles. Lors des AVC du tronc cérébral, la fréquence des pertes ou de rétention urinaire reste peu importante même chez les patients avec handicaps fonctionnels importants. Mauvaise qualité de vie chez les patients incontinents indépendamment du handicap neurologique résiduel : mauvaise qualité de vie des aidants et retentissement majeur sur qualité de vie du patient. Il existe une importante intrication entre l’existence de troubles urinaires et l’existence de troubles ano-rectaux (constipation le plus souvent mais incontinence fécale possible). Vu le taux de récupération spontanée des plaintes urinaires (incontinence et rétention) dans les premiers mois post-AVC, leur exploration et prise en charge doit être mise en place dans un second temps. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.532
CO139
Prise en charge médicale des troubles vésico-sphinctériens post accident vasculaire cérébral M. De Sèze Cabinet de neuro-urologie, urodynamique et pelvipérinéologie, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France Mots clés : Troubles urinaires ; Accident vasculaire cérébral Les troubles urinaires sont fréquents en phase précoce chez les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, mais régressent dans la majorité des cas dans les trois premiers mois suivant l’épisode aigu. Il conviendra donc de ne pas mettre en œuvre précocement de thérapeutique irréversible et de privilégier les options thérapeutiques symptomatiques, modulables et conservatrices. Il faudra également tenir compte des facteurs urogynécologiques associés, tel qu’un trouble de la statique pelvienne ou une hypertrophie prostatique dans cette population majoritairement vieillissante. Enfin, il faudra tenir compte de la iatrogénie et des interactions médicamenteuses induites par la prise en charge thérapeutique du terrain cardiovasculaire.
En phase aiguë de l’AVC, la priorité thérapeutique est de s’assurer de la bonne qualité de la vidange vésicale et de ne pas laisser évoluer une rétention urinaire, favorisée par les troubles de la conscience et/ou de l’expression et les apports hydriques exagérés. Au moindre doute, il faudra drainer les urines par hétérosondages intermittents ou la pose d’une sonde à demeure limitée à quelques jours, avec surveillance de la reprise mictionelle et contrôle pluriquotidien des résidus post-mictionnels. Si la reprise mictionnelle n’est pas satisfaisante, la pose d’un cathéter sus pubien permettra de poursuivre la reprogrammation mictionnelle. Parallèlement il faudra adapter les apports hydriques et les habitudes mictionnelles et à favoriser l’autonomie de déplacement pour les mictions. Au décours de cette phase aiguë, si les troubles urinaires persistent, seront précisés les mécanismes physiopathologiques en cause, neurogène et non neurogènes et mis en œuvre des traitements visant à améliorer la qualité du stockage ou de la vidange vésicale. L’hyperactivité vésicale peut être traitée par anticholinergiques sous surveillance de l’absence de résidu post mictionnel et du rythme cardiaque ou de la neurostimulation tibiale transcutanée. La desmopressine (avant 65 ans) ou l’œstrogenothérapie locale peuvent améliorer la nycturie. La dysurie peut relever des alphabloquants sous surveillance tensionelle. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.533
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Chirurgie urologique et accident vasculaire cérébral G. Karsenty Urologie et transplantation rénale, Aix-Marseille université, hôpital de la Conception, AP–HM, 13005 Marseille, France Mots clés : Chirurgie ; Risque ; Accident vasculaire cérébral La problématique de la chirurgie chez un patient aux antécédents d’AVC revêt trois aspects principaux qui seront traités au cours de cette séance : – la gestion du risque hémorragique induit par les traitements préventifs antiagrégant et/ou anticoagulant au cours d’acte de chirurgie urologique indiquée pour des pathologies urologiques sans lien avec l’accident vasculaire mais fréquente dans la population de victime d’AVC (hypertrophie bénigne de prostate, lithiase, cancer urologique etc.) ; – les traitements de deuxième et troisième de troubles fonctionnels liés à l’AVC et dominés par l’hyperactivité du détrusor ; – la conjonction d’une pathologie du bas appareil urinaire (cancer de vessie et prostate, hypertrophie bénigne de prostate, incontinence urinaire d’effort et prolapsus des organes pelviens) et d’une dysfonction vesico-sphinctérienne séquelle de l’AVC qui nécessite une stratégie adaptée. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.534