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Cholecystites aiguës : pieges et formes graves
J RadioI2009;90:1178-1231
vendredi 16 octobre
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009 édité parElsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Séances de cours
14 h 30
Cours approfondi: Imagerie digestive 1340
CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE, DIAGNOSTIC ET BILAN PRE-THERAPEUTIQUES
o Lucidarme Paris - France
Voies biliaires
Correspondance: olivier,[email protected]
Modérateur: Denis Régent 14 h 00
Durée: 30 minutes
Durée: 30 minutes
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DILATATION DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE 1Bricaulf, V Monnin-Bares, P Bichard C SengeL G Ferretti Grenoble - France Correspondance: [email protected]
Objectifs : Connaître les principales causes de dilatation de la voie biliaire principale (VBP). Connaître l'intérêt des différentes modalités d'imagerie pour l'évaluation de la VBP. Savoir quels compléments d'exploration réaliser devant la découverte d'une dilatation de la VBP. Messages à retenir : Parmi les principales causes de dilatation de la VBP, on trouve: les lithiases, les tumeurs pancréatiques ou papillaires, les sténoses bénignes ou malignes de la VPB, les kystes du cholédoque, les dysfonctions sphinctériennes. L'échographie, la TDM et l'IRM permettent au radiologue d'explorer la VBP. Le gastroentérologue pourra utiliser l'échoendoscopie et la cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; le chirurgien la cholangiographie per-opératoire. La TDM, surtout pour la pathologie tumorale, et l'IRM, pour toutes les pathologies (en particulier lithiasiques), sont très utiles pour initier et orienter une prise en charge nécessairement multidisciplinaire et fonction du contexte clinico-biologique. Résumé : Définir la conduite à tenir optimale devant une dilatation de la VBP peut être difficile, car la prise en compte d'éléments clinico-biologiques (tels que douleurs, cholestase, âge ... ) est essentielle. Les possibilités locales d'explorations radiologiques (TDM, IRM) et endoscopiques seront également déterminantes. Une suspicion de migration lithiasique, après l'échographie initiale, fera souvent proposer un bilan par bili-IRM, mais selon les cas, échoendoscopie ± CPRE ou cholangiographie per-opératoire d'emblée pourront être indiqués. En l'absence de lithiase, une dysfonction du sphincter d'Oddi sera à envisager. Dans les autres situations où la dilatation de la VBP est symptomatique, une TDM pourra faire le bilan initial, en particulier, d'une éventuelle pathologie tumorale pancréatique, papillaire ou cholédocienne ; cette TDM pourra orienter la suite des investigations et initier une prise en charge nécessairement multidisciplinaire. En cas de dilatation non symptomatique de la VBP, il faudra apprécier le caractère pathologique de la dilatation et la nécessité de poursuivre les explorations. Une IRM initiale sera souvent utile. Outre des sténoses biliaires bénignes, voire lithiasiques ou tumorales, elle pourra aussi plus rarement faire découvrir un kyste du cholédoque nécessitant une prise en charge spécifique. Mots clés: Voie biliaire, dilatation
Objectifs: Connaître les signes échographiques, TDM et IRM des cholangiocarcinomes hilaires. Savoir quelles sont les questions que pose un chirurgien dans le cadre du bilan préopératoire. Savoir quelle technique utiliser et quels signes rechercher pour répondre au mieux à ces questions. Messages à retenir: Les cholangiocarcinomes hilaires doivent être évoqués devant toute dilatation des voies biliaires pour lesquelles une autre cause n'apparaît pas de façon évidente sur les images. C'est le degré de dissociation des voies biliaires segmentaire et le statut de l'artère hépatique qui détermine le type d'intervention chirurgicale. La tumeur est parfois plus facilement visible en échographie. L'IRM avec des séquences cholangiographiques fines est l'examen le plus performant pour faire le bilan préopératoire mais des dissociations fines des voies biliaires peuvent être mieux vues au scanner. Résumé: Les cholangiocarcinomes hilaires sont très difficiles à voir directement en raison de leur caractère infiltrant, de leur fréquente petite taille. Ils ont parfois un aspect fibreux qui est à l'origine d'une prise de contraste tardive mais le plus souvent c'est la dilatation des VBIH en amont avec une image d'arrêt hilaire qui fait faire le diagnostic. L'origine tissulaire de cet arrêt est parfois mieux vue en échographie qu'en IRM et au scanner ou la tumeur apparait en isosignal ou isodense par rapport au foie. Le degré d'infiltration tumorale le long du pédicule glissonien détermine le type d'hépatectomie droite ou gauche. Le moyen le plus simple de déterminer cette infiltration consiste à rechercher quelles sont les voies biliaires dissociées en biliIRM, au scanner ou même en échographie. Il faut ensuite préciser les rapports de la tumeur avec les branches de l'artère hépatique au hile c'est le scanner ou l'IRM qui sont alors les plus performants. Mots clés: Voie biliaire, masse
15 h 00
Durée: 30 minutes
CHOLECYSTITES AIGUES: PIEGES ET fORMES GRAVES 1Boulay-Coletta, V Molinié, J Loriou, M Zins Paris - Fronce Correspondance: iboulay@hpsj,fr
Objectifs: Connaître et savoir identifier en imagerie les formes graves de cholécystites. Connaître les principales causes responsables d'un épaississement de la paroi vésiculaire. Messages à retenir: Une douleur de l'hypocondre droit s'explore en premier lieu en échographie mais la TDM est plus sensible pour établir le diagnostic des formes graves (gangréneuses). Lorsque le scanner est pratiqué pour l'exploration d'une cholécystite, il doit comporter une phase sans injection, une phase artérielle (3035 sec) et une phase parenchymateuse portale (70 sec). Résumé: Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë repose sur la visualisation d'un calcul, d'une distension vésiculaire (> 40 mm), d'un épaississement pariétal (> 3 mm) associés à un signe de Murphy échographique. En TDM, à ces mêmes signes s'ajoutent l'infiltration de la graisse périvésiculaire et l'hyperdensité (par shunt
1205
artério-porte) du parenchyme hépatique périvésiculaire visible au temps artériel. Une complication gangréneuse doit être évoquée: en échographie devant l'aspect feuilleté ou irrégulier de la paroi, la présence de fausses membranes, d'un épanchement ou de collection périvésiculaires, en TDM devant un défaut de rehaussement focal ou diffus de la paroi, des fausses membranes, une collection périvésiculaire ou du gaz intraluminal ou pariétal. Les autres causes d' épaississement de la paroi vésiculaire sont nombreuses: hépatite aiguë, sepsis, insuffisance cardiaque ou hépatique ... Mots clés : Voie biliaire, inflammation
Résumé : La mesure de la longueur fémorale fait partie intégrante de tout examen échographique prénatal. La découverte d'un fémur court est une situation relativement fréquente qui doit faire rechercher d'autres anomalies échographiques évocatrices d'une pathologie associée: retard de croissance intra-utérin et signes éventuels d'insuffisance placentaire, aneuploïdie (notamment trisomie 2I), dysplasie osseuse. Si cette dernière hypothèse est envisagée, un examen tomodensitométrique est indiqué. Il faut distinguer les fémurs courts légèrement inférieurs au 3e percentile de ceux qui sont décalés de plusieurs semaines par rapport au chiffre attendu. C'est dans ce cas que la recherche d'une étiologie est la plus fructueuse. Mots clés: Membre inférieur, dysplasie
Durée: 30 minutes
15 h 00
Cours pratique: Imagerie fœtale
IMAGERIE DES KYSTES ABDOMINAUX FŒTAUX
1341
N Fries (1), M Cassart (2) (1) Montpellier - France, (2) Bruxelles - Belgique
Imagerie anténatale, de l'échographie
à l'imagerie en coupes
Correspondance: [email protected], mcassart@ulb-ac,be
Modérateur: Laurent Guibaud 14 h 00
Durée: 30 minutes
DILATATION VENTRICULAIRE CEREBRALE FŒTALE L Guibaud, D Combourieu Lyon - France Correspondance: laurent,[email protected], danielle,[email protected]
Objectifs : Connaître la démarche diagnostique et la CAT devant une suspicion de ventriculomégalie découverte en échographie de dépistage. Messages à retenir: La ventriculomégalie est la première porte d'entrée dans la pathologie cérébrale fœtale. Elle débouche à la fois sur des gestes invasifs (amniocentèse) et sur un bilan potentiellement anxiogène pour le couple au sein d'un centre de médecine fœtale. Elle nécessite donc une évaluation et une démarche diagnostique rigoureuse. Résumé: L'étape initiale est la validation de la réalité d'une ventriculomégalie et de sa mesure, nécessitant une méthodologie stricte. En échographie de dépistage, l'examen devra être complet incluant l'analyse tant biométrique que morphologique. L'examen diagnostique, qu'il relève de l'échographie ou de l'IRM, décline la séméiologie en terme d'organisation (fosse cérébrale, ligne médiane, étage sus-tentoriel) et de développement cérébrale pour un âge gestationnel (critères biométriques et giration). Il faut insister auprès du couple sur le fait que la ventriculomégalie est un signe d'appel et ne saurait être considérée comme une malformation cérébral en soi. Elle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, intégrant les compétentes des obstétriciens, neuro-pédiatres, généticiens et radio-pédiatries au sein d'un CPDPN. Mots clés: Ventricules, dilatation - Ventricules, anomalie congénitale
14 h 30
Durée: 30 minutes
DECOUVERTE D'UN FEMUR COURT M Althuser (1), C Garel (2) (1) Grenoble -: France, (2) Paris - France Correspondance: [email protected], catherine,garel@tns,aphp.fr
Objectifs: Savoir reconnaître et définir un fémur court. Connaître les causes de fémurs courts. Connaître l'apport de l'examen TDM prénatal dans cette pathologie. Messages à retenir: La découverte d'un fémur court est relativement fréquente. Un fémur court peut être un signe d'appel de pathologies variées (vasculaire, chromosomique, dysplasie osseuse) dont il faut connaître les caractéristiques échographiques. Dans la majorité des cas, l'étiologie reste inconnue.
1206
Objectifs: Connaître les diagnostics différentiels des lésions kystiques abdominales fœtales. Connaître la sémiologie échographique qui permet de les caractériser. Connaître les indications et apports de l'IRM dans ce contexte. Messages à retenir: Les lésions kystiques abdominales sont fréquentes chez le fœtus. L'échographie les identifie et le plus souvent en établit l'étiologie. L'IRM est un bon outil complémentaire pour caractériser les lésions atypiques, préciser leurs rapports et leur impact sur les autres structures abdominales. Résumé : Les lésions kystiques abdominales sont fréquentes chez le fœtus. Elles peuvent se développer aux dépens de nombreux organes. Il peut s'agir de lésions d'origine digestive (duplication, dilatation), de kystes mésentériques, biliaires, ovariens, surrénaliens ou rénaux. Certaines tumeurs peuvent aussi présenter un aspect essentiellement kystique (lymphangiome, tératome). Le rôle de l'échographie est d'identifier ces lésions et de tenter d'en préciser l'origine en fonction de leur topographie et de leur aspect (parois, contenu). L'IRM est utilisée en seconde intention pour préciser un diagnostic incertain, mieux définir les rapports de la lésion et mieux la caractériser en en précisant le contenu (sang, méconium). Mots clés : Abdomen, kyste
Cours thématique: Rachis et moelle 1343
Technique et généralités
Modérateur: Jean-Luc Sarrazin 14 h 00
Durée: 30 minutes
TECHNIQUE D'EXPLORATION DU RACHIS ET DE LA MOELLE EN IRM JL Sarrazin Boulogne Billancourt - France Correspondance: [email protected]
Objectifs: Connaître les paramètres des séquences utiles pour l'exploration rachidienne. Connaître les artefacts qui peuvent modifier l'anatomie et la qualité des images et savoir les gérer. Etablir des protocoles précis d'exploration en fonction de l'indication clinique. Messages à retenir: L'exploration du rachis et de la moelle nécessite deux plans de coupe, sagittal et axial en règle. La séquence sagittale STIR est la séquence la plus sensible pour la détection de plaques de SEP.
vendredi 16 octobre
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009 édité parElsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Séances de cours
14 h 30
Cours approfondi: Imagerie digestive 1340
CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE, DIAGNOSTIC ET BILAN PRE-THERAPEUTIQUES
o Lucidarme Paris - France
Voies biliaires
Correspondance: olivier,[email protected]
Modérateur: Denis Régent 14 h 00
Durée: 30 minutes
Durée: 30 minutes
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DILATATION DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE 1Bricaulf, V Monnin-Bares, P Bichard C SengeL G Ferretti Grenoble - France Correspondance: [email protected]
Objectifs : Connaître les principales causes de dilatation de la voie biliaire principale (VBP). Connaître l'intérêt des différentes modalités d'imagerie pour l'évaluation de la VBP. Savoir quels compléments d'exploration réaliser devant la découverte d'une dilatation de la VBP. Messages à retenir : Parmi les principales causes de dilatation de la VBP, on trouve: les lithiases, les tumeurs pancréatiques ou papillaires, les sténoses bénignes ou malignes de la VPB, les kystes du cholédoque, les dysfonctions sphinctériennes. L'échographie, la TDM et l'IRM permettent au radiologue d'explorer la VBP. Le gastroentérologue pourra utiliser l'échoendoscopie et la cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) ; le chirurgien la cholangiographie per-opératoire. La TDM, surtout pour la pathologie tumorale, et l'IRM, pour toutes les pathologies (en particulier lithiasiques), sont très utiles pour initier et orienter une prise en charge nécessairement multidisciplinaire et fonction du contexte clinico-biologique. Résumé : Définir la conduite à tenir optimale devant une dilatation de la VBP peut être difficile, car la prise en compte d'éléments clinico-biologiques (tels que douleurs, cholestase, âge ... ) est essentielle. Les possibilités locales d'explorations radiologiques (TDM, IRM) et endoscopiques seront également déterminantes. Une suspicion de migration lithiasique, après l'échographie initiale, fera souvent proposer un bilan par bili-IRM, mais selon les cas, échoendoscopie ± CPRE ou cholangiographie per-opératoire d'emblée pourront être indiqués. En l'absence de lithiase, une dysfonction du sphincter d'Oddi sera à envisager. Dans les autres situations où la dilatation de la VBP est symptomatique, une TDM pourra faire le bilan initial, en particulier, d'une éventuelle pathologie tumorale pancréatique, papillaire ou cholédocienne ; cette TDM pourra orienter la suite des investigations et initier une prise en charge nécessairement multidisciplinaire. En cas de dilatation non symptomatique de la VBP, il faudra apprécier le caractère pathologique de la dilatation et la nécessité de poursuivre les explorations. Une IRM initiale sera souvent utile. Outre des sténoses biliaires bénignes, voire lithiasiques ou tumorales, elle pourra aussi plus rarement faire découvrir un kyste du cholédoque nécessitant une prise en charge spécifique. Mots clés: Voie biliaire, dilatation
Objectifs: Connaître les signes échographiques, TDM et IRM des cholangiocarcinomes hilaires. Savoir quelles sont les questions que pose un chirurgien dans le cadre du bilan préopératoire. Savoir quelle technique utiliser et quels signes rechercher pour répondre au mieux à ces questions. Messages à retenir: Les cholangiocarcinomes hilaires doivent être évoqués devant toute dilatation des voies biliaires pour lesquelles une autre cause n'apparaît pas de façon évidente sur les images. C'est le degré de dissociation des voies biliaires segmentaire et le statut de l'artère hépatique qui détermine le type d'intervention chirurgicale. La tumeur est parfois plus facilement visible en échographie. L'IRM avec des séquences cholangiographiques fines est l'examen le plus performant pour faire le bilan préopératoire mais des dissociations fines des voies biliaires peuvent être mieux vues au scanner. Résumé: Les cholangiocarcinomes hilaires sont très difficiles à voir directement en raison de leur caractère infiltrant, de leur fréquente petite taille. Ils ont parfois un aspect fibreux qui est à l'origine d'une prise de contraste tardive mais le plus souvent c'est la dilatation des VBIH en amont avec une image d'arrêt hilaire qui fait faire le diagnostic. L'origine tissulaire de cet arrêt est parfois mieux vue en échographie qu'en IRM et au scanner ou la tumeur apparait en isosignal ou isodense par rapport au foie. Le degré d'infiltration tumorale le long du pédicule glissonien détermine le type d'hépatectomie droite ou gauche. Le moyen le plus simple de déterminer cette infiltration consiste à rechercher quelles sont les voies biliaires dissociées en biliIRM, au scanner ou même en échographie. Il faut ensuite préciser les rapports de la tumeur avec les branches de l'artère hépatique au hile c'est le scanner ou l'IRM qui sont alors les plus performants. Mots clés: Voie biliaire, masse
15 h 00
Durée: 30 minutes
CHOLECYSTITES AIGUES: PIEGES ET fORMES GRAVES 1Boulay-Coletta, V Molinié, J Loriou, M Zins Paris - Fronce Correspondance: iboulay@hpsj,fr
Objectifs: Connaître et savoir identifier en imagerie les formes graves de cholécystites. Connaître les principales causes responsables d'un épaississement de la paroi vésiculaire. Messages à retenir: Une douleur de l'hypocondre droit s'explore en premier lieu en échographie mais la TDM est plus sensible pour établir le diagnostic des formes graves (gangréneuses). Lorsque le scanner est pratiqué pour l'exploration d'une cholécystite, il doit comporter une phase sans injection, une phase artérielle (3035 sec) et une phase parenchymateuse portale (70 sec). Résumé: Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë repose sur la visualisation d'un calcul, d'une distension vésiculaire (> 40 mm), d'un épaississement pariétal (> 3 mm) associés à un signe de Murphy échographique. En TDM, à ces mêmes signes s'ajoutent l'infiltration de la graisse périvésiculaire et l'hyperdensité (par shunt
1205
artério-porte) du parenchyme hépatique périvésiculaire visible au temps artériel. Une complication gangréneuse doit être évoquée: en échographie devant l'aspect feuilleté ou irrégulier de la paroi, la présence de fausses membranes, d'un épanchement ou de collection périvésiculaires, en TDM devant un défaut de rehaussement focal ou diffus de la paroi, des fausses membranes, une collection périvésiculaire ou du gaz intraluminal ou pariétal. Les autres causes d' épaississement de la paroi vésiculaire sont nombreuses: hépatite aiguë, sepsis, insuffisance cardiaque ou hépatique ... Mots clés : Voie biliaire, inflammation
Résumé : La mesure de la longueur fémorale fait partie intégrante de tout examen échographique prénatal. La découverte d'un fémur court est une situation relativement fréquente qui doit faire rechercher d'autres anomalies échographiques évocatrices d'une pathologie associée: retard de croissance intra-utérin et signes éventuels d'insuffisance placentaire, aneuploïdie (notamment trisomie 2I), dysplasie osseuse. Si cette dernière hypothèse est envisagée, un examen tomodensitométrique est indiqué. Il faut distinguer les fémurs courts légèrement inférieurs au 3e percentile de ceux qui sont décalés de plusieurs semaines par rapport au chiffre attendu. C'est dans ce cas que la recherche d'une étiologie est la plus fructueuse. Mots clés: Membre inférieur, dysplasie
Durée: 30 minutes
15 h 00
Cours pratique: Imagerie fœtale
IMAGERIE DES KYSTES ABDOMINAUX FŒTAUX
1341
N Fries (1), M Cassart (2) (1) Montpellier - France, (2) Bruxelles - Belgique
Imagerie anténatale, de l'échographie
à l'imagerie en coupes
Correspondance: [email protected], mcassart@ulb-ac,be
Modérateur: Laurent Guibaud 14 h 00
Durée: 30 minutes
DILATATION VENTRICULAIRE CEREBRALE FŒTALE L Guibaud, D Combourieu Lyon - France Correspondance: laurent,[email protected], danielle,[email protected]
Objectifs : Connaître la démarche diagnostique et la CAT devant une suspicion de ventriculomégalie découverte en échographie de dépistage. Messages à retenir: La ventriculomégalie est la première porte d'entrée dans la pathologie cérébrale fœtale. Elle débouche à la fois sur des gestes invasifs (amniocentèse) et sur un bilan potentiellement anxiogène pour le couple au sein d'un centre de médecine fœtale. Elle nécessite donc une évaluation et une démarche diagnostique rigoureuse. Résumé: L'étape initiale est la validation de la réalité d'une ventriculomégalie et de sa mesure, nécessitant une méthodologie stricte. En échographie de dépistage, l'examen devra être complet incluant l'analyse tant biométrique que morphologique. L'examen diagnostique, qu'il relève de l'échographie ou de l'IRM, décline la séméiologie en terme d'organisation (fosse cérébrale, ligne médiane, étage sus-tentoriel) et de développement cérébrale pour un âge gestationnel (critères biométriques et giration). Il faut insister auprès du couple sur le fait que la ventriculomégalie est un signe d'appel et ne saurait être considérée comme une malformation cérébral en soi. Elle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, intégrant les compétentes des obstétriciens, neuro-pédiatres, généticiens et radio-pédiatries au sein d'un CPDPN. Mots clés: Ventricules, dilatation - Ventricules, anomalie congénitale
14 h 30
Durée: 30 minutes
DECOUVERTE D'UN FEMUR COURT M Althuser (1), C Garel (2) (1) Grenoble -: France, (2) Paris - France Correspondance: [email protected], catherine,garel@tns,aphp.fr
Objectifs: Savoir reconnaître et définir un fémur court. Connaître les causes de fémurs courts. Connaître l'apport de l'examen TDM prénatal dans cette pathologie. Messages à retenir: La découverte d'un fémur court est relativement fréquente. Un fémur court peut être un signe d'appel de pathologies variées (vasculaire, chromosomique, dysplasie osseuse) dont il faut connaître les caractéristiques échographiques. Dans la majorité des cas, l'étiologie reste inconnue.
1206
Objectifs: Connaître les diagnostics différentiels des lésions kystiques abdominales fœtales. Connaître la sémiologie échographique qui permet de les caractériser. Connaître les indications et apports de l'IRM dans ce contexte. Messages à retenir: Les lésions kystiques abdominales sont fréquentes chez le fœtus. L'échographie les identifie et le plus souvent en établit l'étiologie. L'IRM est un bon outil complémentaire pour caractériser les lésions atypiques, préciser leurs rapports et leur impact sur les autres structures abdominales. Résumé : Les lésions kystiques abdominales sont fréquentes chez le fœtus. Elles peuvent se développer aux dépens de nombreux organes. Il peut s'agir de lésions d'origine digestive (duplication, dilatation), de kystes mésentériques, biliaires, ovariens, surrénaliens ou rénaux. Certaines tumeurs peuvent aussi présenter un aspect essentiellement kystique (lymphangiome, tératome). Le rôle de l'échographie est d'identifier ces lésions et de tenter d'en préciser l'origine en fonction de leur topographie et de leur aspect (parois, contenu). L'IRM est utilisée en seconde intention pour préciser un diagnostic incertain, mieux définir les rapports de la lésion et mieux la caractériser en en précisant le contenu (sang, méconium). Mots clés : Abdomen, kyste
Cours thématique: Rachis et moelle 1343
Technique et généralités
Modérateur: Jean-Luc Sarrazin 14 h 00
Durée: 30 minutes
TECHNIQUE D'EXPLORATION DU RACHIS ET DE LA MOELLE EN IRM JL Sarrazin Boulogne Billancourt - France Correspondance: [email protected]
Objectifs: Connaître les paramètres des séquences utiles pour l'exploration rachidienne. Connaître les artefacts qui peuvent modifier l'anatomie et la qualité des images et savoir les gérer. Etablir des protocoles précis d'exploration en fonction de l'indication clinique. Messages à retenir: L'exploration du rachis et de la moelle nécessite deux plans de coupe, sagittal et axial en règle. La séquence sagittale STIR est la séquence la plus sensible pour la détection de plaques de SEP.