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Comment je fais… une adénomyomectomie utérine
G Model
GOFS-58; No. of Pages 3 Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Comment je fais. . .
Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine How I do... to perform uterine adenomyomectomy A. Arfi a,*,b, A.S. Chevalier a, J. Sroussi a, M. Mezzadri a, J.L. Benifla a a
Service de gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Lariboisie`re, hoˆpitaux universitaires Saint-Louis–Lariboisie`re–Fernand-Widal, faculte´ de me´decine Paris VII Diderot, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris cedex 10, France b UMR Inserm U965 : angiogene`se et recherche translationnelle, hoˆpital Lariboisie`re, 49, boulevard de la Chapelle, 75010 Paris, France
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : Rec¸u le 30 novembre 2016 Accepte´ le 24 mars 2017 Disponible sur Internet le xxx Mots cle´s : Ade´nomyose Infertilite´ Ade´nomyomectomie
Keywords: Adenomyosis Infertility Adenomyomectomy
1. Introduction L’ade´nomyose est une pathologie de l’interface endome`tre myome`tre qui est de´finie histologiquement par la pre´sence de stroma et de glandes endome´triales localise´s dans le myome`tre a` des profondeurs variables. Dans la population ge´ne´rale, il s’agit d’une pathologie le plus souvent observe´e chez les femmes de 30 a` 50 ans, dont la pre´valence est mal connue. Elle toucherait 5 a` 70 % des femmes en population ge´ne´rale, avec une moyenne voisine de 20 % a` partir de l’analyse de pie`ces d’hyste´rectomie [1]. Elle peut se manifester soit par des me´trorragies, des douleurs pelviennes chroniques, une dysme´norrhe´e ou une infertilite´. Il s’agit donc d’une pathologie ute´rine fre´quente touchant les femmes en aˆge de procre´er ; la place du traitement chirurgical dans cette pathologie est encore de´battue, aucune recommandation n’existe a` ce jour. Il s’agit d’un traitement conservateur techniquement difficile,
largement pratique´ en Asie mais peu connu en Europe et en France. Tout comme la prise en charge chirurgicale des fibromes, cette technique est propose´e apre`s e´chec des traitements me´dicamenteux hormonaux ou e´chec de traitement me´dical de la fertilite´. Il n’existe pas de contre-indication ; l’ade´nomyomectomie s’adresse a` des femmes de´sirant conserver leur ute´rus, que l’atteinte soit focale ou diffuse quel que soit le volume ute´rin. L’objectif chirurgical est de pratiquer l’ablation la plus exhaustive possible du myome`tre malade tout en e´vitant une effraction de la cavite´ endome´triale. Dans ce travail, nous allons de´crire une technique ope´ratoire conservatrice de re´duction d’ade´nomyose par laparotomie appele´e « ade´nomyomectomie » que nous pre´conisons en cas d’ade´nomyose symptomatique ou dans un contexte d’infertilite´.
2. Technique ope´ratoire * Auteur correspondant. Adresse e-mail : alexandra.arfi@gmail.com (A. Arfi).
La patiente est installe´e en de´cubitus dorsal, les bras le long du corps. Une sonde urinaire est pose´e en de´but d’intervention.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006
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2.1. Laparotomie On pratique une laparotomie de largeur adapte´e au volume ute´rin selon la technique de Pfannenstiel puis on exte´riorise l’ute´rus (Fig. 1). Un garrot peut eˆtre positionne´ au niveau de l’isthme cervical afin de diminuer les pertes sanguines. Afin d’e´viter les risques infectieux et/ou les contaminations de paroi et du pelvis par une e´ventuelle endome´triose ou une pathologie maligne (sarcome, cancer de l’endome`tre) non diagnostique´e a` l’IRM, il est recommande´e de prote´ger le champs ope´ratoire par un drapage plastique. 2.2. Repe´rage des zones a` re´se´quer Une IRM pre´ope´ratoire (plus sensible et plus spe´cifique que l’e´chographie transvaginale [2]) est indispensable afin de distinguer l’ade´nomyose des fibromes et pour caracte´riser le type d’ade´omyose (focale et/ou diffuse).
L’avantage de la laparotomie dans ce type d’intervention est de pouvoir bien e´valuer a` la palpation de l’ute´rus les zones a` re´se´quer et l’endroit le plus ade´quat pour l’incision. Celle-ci doit se faire a` distance des points de de´part des trompes. 2.3. E´xe´re`se des tissus ade´nomyosiques Une incision sagittale, en tranche (quartier d’orange) est pratique´e sur la partie pre´alablement repe´re´e (en ge´ne´ral, face ante´rieure de l’ute´rus) (Fig. 2A et B) jusqu’a` l’endome`tre en e´vitant toute effraction de celui-ci. L’e´paisseur de la tranche ute´rine a` re´se´quer est laisse´e a` l’appre´ciation du chirurgien qui tient compte du volume ute´rin. L’ouverture de myome`tre ainsi pratique´e permet, d’une part, de re´se´quer l’exce`s de tissus ute´rin, et d’autre part, l’examen attentif du myome`tre (Fig. 2C). Les le´sions d’ade´nomyose sont repe´re´es puis l’ope´rateur place une pince de Pozzi sur le tissu malade pour le mettre en traction pour proce´der a` sa re´section en pastilles a` l’aide du bistouri froid (Fig. 2D et E). Une e´paisseur de tissu myome´trial de 0,5 cm est laisse´e sur la face de la se´reuse et sur la face de l’endome`tre. Le tissu re´se´que´ est pese´ avant d’eˆtre envoye´ en anatomopathologie. En cas d’e´videmment important, il est ne´cessaire de re´se´quer l’exce`s de se´reuse ute´rine a` l’aide du bistouri e´lectrique. 2.4. Suture de l’ute´rus
Fig. 1. Exte´riorisation de l’ute´rus ade´nomyosique.
La suture est effectue´e en plusieurs couches, elle s’effectue selon le meˆme principe que lors d’une myomectomie. En cas d’effraction de l’endome`tre, celui-ci est suture´ bout a` bout par des points se´pare´s de Vicryl 2.0. Le myome`tre doit eˆtre suture´ rapidement a` cause des pertes sanguines, par de larges points totaux se´pare´s en U de Vicryl 2.0, espace´s de 0,5 cm (Fig. 2F), sans laisser d’espace mort puis la se´reuse est suture´e par un surjet passe´ de Vicryl 2.0 (Fig. 3). L’ute´rus est ensuite re-inte´gre´ dans la cavite´ abdominale. On ve´rifie alors les he´mostases apre`s ablation du garrot puis un gel anti-adhe´rentiel est dispose´ le long de la suture de la se´reuse.
Fig. 2. Temps ope´ratoires : A, B : incision sagittale en tranche ; C : ouverture de l’endome`tre ; D, E : re´section en pastilles du myome`tre ; F : suture du myome`tre.
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006
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3. Conclusion L’ade´nomyomectomie par laparotomie est une technique de re´section conservatrice de l’ade´nomyose dont les e´tapes chirurgicales s’apparentent fortement aux myomectomies sauf que les le´sions sont ge´ne´ralement non circonscrites. Tout l’enjeu de cette technique est de re´ussir a` bien individualiser le tissus malade du tissus sain et de ne pas cre´er d’effraction de la cavite´ endome`triale. Dans la litte´rature les complications rapporte´es sont essentiellement d’ordre obste´tricales (rupture ute´rine et placenta accreta) ; les re´sultats sur la fertilite´ et sur la qualite´ de vie semblent montrer une efficacite´ de la chirurgie.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences Fig. 3. Aspect final de l’ute´rus qui est diminue´ de volume.
Une hyste´roscopie diagnostique sera pratique´e a` distance de l’intervention en cas d’effraction de la cavite´ endome´triale afin de ve´rifier l’absence de syne´chie.
[1] Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod 1995;10:1160–2. [2] Bazot M, Darai? E, Rouger J, Detchev R, Cortez A, Uzan S. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:605e11.
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006
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Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine How I do... to perform uterine adenomyomectomy A. Arfi a,*,b, A.S. Chevalier a, J. Sroussi a, M. Mezzadri a, J.L. Benifla a a
Service de gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Lariboisie`re, hoˆpitaux universitaires Saint-Louis–Lariboisie`re–Fernand-Widal, faculte´ de me´decine Paris VII Diderot, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris cedex 10, France b UMR Inserm U965 : angiogene`se et recherche translationnelle, hoˆpital Lariboisie`re, 49, boulevard de la Chapelle, 75010 Paris, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 30 novembre 2016 Accepte´ le 24 mars 2017 Disponible sur Internet le xxx Mots cle´s : Ade´nomyose Infertilite´ Ade´nomyomectomie
Keywords: Adenomyosis Infertility Adenomyomectomy
1. Introduction L’ade´nomyose est une pathologie de l’interface endome`tre myome`tre qui est de´finie histologiquement par la pre´sence de stroma et de glandes endome´triales localise´s dans le myome`tre a` des profondeurs variables. Dans la population ge´ne´rale, il s’agit d’une pathologie le plus souvent observe´e chez les femmes de 30 a` 50 ans, dont la pre´valence est mal connue. Elle toucherait 5 a` 70 % des femmes en population ge´ne´rale, avec une moyenne voisine de 20 % a` partir de l’analyse de pie`ces d’hyste´rectomie [1]. Elle peut se manifester soit par des me´trorragies, des douleurs pelviennes chroniques, une dysme´norrhe´e ou une infertilite´. Il s’agit donc d’une pathologie ute´rine fre´quente touchant les femmes en aˆge de procre´er ; la place du traitement chirurgical dans cette pathologie est encore de´battue, aucune recommandation n’existe a` ce jour. Il s’agit d’un traitement conservateur techniquement difficile,
largement pratique´ en Asie mais peu connu en Europe et en France. Tout comme la prise en charge chirurgicale des fibromes, cette technique est propose´e apre`s e´chec des traitements me´dicamenteux hormonaux ou e´chec de traitement me´dical de la fertilite´. Il n’existe pas de contre-indication ; l’ade´nomyomectomie s’adresse a` des femmes de´sirant conserver leur ute´rus, que l’atteinte soit focale ou diffuse quel que soit le volume ute´rin. L’objectif chirurgical est de pratiquer l’ablation la plus exhaustive possible du myome`tre malade tout en e´vitant une effraction de la cavite´ endome´triale. Dans ce travail, nous allons de´crire une technique ope´ratoire conservatrice de re´duction d’ade´nomyose par laparotomie appele´e « ade´nomyomectomie » que nous pre´conisons en cas d’ade´nomyose symptomatique ou dans un contexte d’infertilite´.
2. Technique ope´ratoire * Auteur correspondant. Adresse e-mail : alexandra.arfi@gmail.com (A. Arfi).
La patiente est installe´e en de´cubitus dorsal, les bras le long du corps. Une sonde urinaire est pose´e en de´but d’intervention.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006
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2.1. Laparotomie On pratique une laparotomie de largeur adapte´e au volume ute´rin selon la technique de Pfannenstiel puis on exte´riorise l’ute´rus (Fig. 1). Un garrot peut eˆtre positionne´ au niveau de l’isthme cervical afin de diminuer les pertes sanguines. Afin d’e´viter les risques infectieux et/ou les contaminations de paroi et du pelvis par une e´ventuelle endome´triose ou une pathologie maligne (sarcome, cancer de l’endome`tre) non diagnostique´e a` l’IRM, il est recommande´e de prote´ger le champs ope´ratoire par un drapage plastique. 2.2. Repe´rage des zones a` re´se´quer Une IRM pre´ope´ratoire (plus sensible et plus spe´cifique que l’e´chographie transvaginale [2]) est indispensable afin de distinguer l’ade´nomyose des fibromes et pour caracte´riser le type d’ade´omyose (focale et/ou diffuse).
L’avantage de la laparotomie dans ce type d’intervention est de pouvoir bien e´valuer a` la palpation de l’ute´rus les zones a` re´se´quer et l’endroit le plus ade´quat pour l’incision. Celle-ci doit se faire a` distance des points de de´part des trompes. 2.3. E´xe´re`se des tissus ade´nomyosiques Une incision sagittale, en tranche (quartier d’orange) est pratique´e sur la partie pre´alablement repe´re´e (en ge´ne´ral, face ante´rieure de l’ute´rus) (Fig. 2A et B) jusqu’a` l’endome`tre en e´vitant toute effraction de celui-ci. L’e´paisseur de la tranche ute´rine a` re´se´quer est laisse´e a` l’appre´ciation du chirurgien qui tient compte du volume ute´rin. L’ouverture de myome`tre ainsi pratique´e permet, d’une part, de re´se´quer l’exce`s de tissus ute´rin, et d’autre part, l’examen attentif du myome`tre (Fig. 2C). Les le´sions d’ade´nomyose sont repe´re´es puis l’ope´rateur place une pince de Pozzi sur le tissu malade pour le mettre en traction pour proce´der a` sa re´section en pastilles a` l’aide du bistouri froid (Fig. 2D et E). Une e´paisseur de tissu myome´trial de 0,5 cm est laisse´e sur la face de la se´reuse et sur la face de l’endome`tre. Le tissu re´se´que´ est pese´ avant d’eˆtre envoye´ en anatomopathologie. En cas d’e´videmment important, il est ne´cessaire de re´se´quer l’exce`s de se´reuse ute´rine a` l’aide du bistouri e´lectrique. 2.4. Suture de l’ute´rus
Fig. 1. Exte´riorisation de l’ute´rus ade´nomyosique.
La suture est effectue´e en plusieurs couches, elle s’effectue selon le meˆme principe que lors d’une myomectomie. En cas d’effraction de l’endome`tre, celui-ci est suture´ bout a` bout par des points se´pare´s de Vicryl 2.0. Le myome`tre doit eˆtre suture´ rapidement a` cause des pertes sanguines, par de larges points totaux se´pare´s en U de Vicryl 2.0, espace´s de 0,5 cm (Fig. 2F), sans laisser d’espace mort puis la se´reuse est suture´e par un surjet passe´ de Vicryl 2.0 (Fig. 3). L’ute´rus est ensuite re-inte´gre´ dans la cavite´ abdominale. On ve´rifie alors les he´mostases apre`s ablation du garrot puis un gel anti-adhe´rentiel est dispose´ le long de la suture de la se´reuse.
Fig. 2. Temps ope´ratoires : A, B : incision sagittale en tranche ; C : ouverture de l’endome`tre ; D, E : re´section en pastilles du myome`tre ; F : suture du myome`tre.
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006
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GOFS-58; No. of Pages 3 A. Arfi et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
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3. Conclusion L’ade´nomyomectomie par laparotomie est une technique de re´section conservatrice de l’ade´nomyose dont les e´tapes chirurgicales s’apparentent fortement aux myomectomies sauf que les le´sions sont ge´ne´ralement non circonscrites. Tout l’enjeu de cette technique est de re´ussir a` bien individualiser le tissus malade du tissus sain et de ne pas cre´er d’effraction de la cavite´ endome`triale. Dans la litte´rature les complications rapporte´es sont essentiellement d’ordre obste´tricales (rupture ute´rine et placenta accreta) ; les re´sultats sur la fertilite´ et sur la qualite´ de vie semblent montrer une efficacite´ de la chirurgie.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences Fig. 3. Aspect final de l’ute´rus qui est diminue´ de volume.
Une hyste´roscopie diagnostique sera pratique´e a` distance de l’intervention en cas d’effraction de la cavite´ endome´triale afin de ve´rifier l’absence de syne´chie.
[1] Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod 1995;10:1160–2. [2] Bazot M, Darai? E, Rouger J, Detchev R, Cortez A, Uzan S. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:605e11.
Pour citer cet article : Arfi A, et al. Comment je fais... une ade´nomyomectomie ute´rine. Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2017.03.006