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Cómo interpretar la comunicación no verbal
Cómo interpretar la comunicación no verbal Sira Alonso Ariasa, José Fuentes Vigilb y Mercedes Nuño Gutiérrezc aMédico
de Familia. Grupo Comunicación y Salud Asturias. CS La Felguera. Área VIII SESPA. Asturias. de Familia. Grupo Comunicación y Salud Asturias. CS Riaño-Barros. Área VIII SESPA. Asturias. cDUE. Grupo Comunicación y Salud Asturias. CS La Felguera. Área VIII SESPA. Asturias. España. bMédico
Puntos clave G Es imposible “no comunicar”. G El aspecto relacional de la comunicación se transmite
fundamentalmente de forma no verbal y clasifica el contenido del mensaje. G El estereotipo transmitido en los primeros segundos del
encuentro médico-paciente por el aspecto físico y la ropa aporta una serie de generalizaciones basadas en conceptos culturales que atribuyen “al otro” unas cualidades personales irracionales, y traen como consecuencia interferencias de comunicación. G La sintonía emocional es el primer paso para ejercer la
empatía.
G Los mensajes no verbales pueden tener varias
interpretaciones y si no lo tenemos en cuenta pueden acarrearnos problemas en la comunicación con los pacientes. G El matiz afectivo del lenguaje hablado se transmite por el
canal del paralenguaje. G El silencio es un arma comunicativa de primer orden con la
que podemos ganar muchas batallas. G El domicilio del paciente es una fuente inagotable de
información y debemos aprovechar el acto clínico para recabarla.
G La invasión del espacio burbuja, exploración física, es un
G Siempre que haya conflicto, se deben analizar los mensajes
momento clave en el que hay que cuidar la comunicación no verbal para transmitir asertividad, respeto e interés.
no verbales e intentar verbalizarlos con el paciente para que transmitan lo que voluntariamente quiere decir.
Palabras clave: Comunicación no verbal • Relación médico-paciente • Entrevista clínica.
D
esde los estudios de Watzlawick y demás autores de la escuela de Palo Alto, quedan bien establecidos los efectos de la comunicación sobre la conducta: toda la conducta es comunicación y todos los indicios de comunicación, incluso los que provienen de contextos interpersonales, afectan a la conducta1. La comunicación no es un hecho voluntario, y se produce cuando 2 o más personas entran en relación, por limitada que ésta sea. Por tanto, deberíamos dejar a un lado la preocupación clásica sobre la relación “emisor-signo” y “receptor-signo” y empezar a enfocar la comunicación como una relación “emisor-receptor” global. Es imposible entender el proceso, si solamente nos limitamos a observar los efectos de uno de ellos sobre otro (médico sobre el paciente), sin tener en
cuenta que todo lo que hace el paciente influye a la vez en el médico y que ambos sufren la influencia del contexto en que dicha interacción tiene lugar y, a su vez, lo modifican. Emisor y receptor interactúan de forma simultánea y, aunque hay un código que enmarca las interpretaciones de un determinado colectivo, cada elemento interpreta el mensaje de forma subjetiva2. Axiomas exploratorios de la comunicación: 1. La imposibilidad de no comunicar. Lo mismo que es imposible “no comportarse” tenemos que admitir que es imposible “no comunicar”; tanto las presencias como las ausencias dan un mensaje a los que nos rodean, y las palabras y los silencios también dan una información a los demás. Un FMC. 2008;15(5):275-81
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ejemplo típico es el adolescente que llega a la consulta acompañado de su madre. Como no quería acudir al médico, ha decidido “no comunicar” y se sienta displicente en la silla, mira distraído por la ventana mientras su madre nos cuenta, y no responde a nuestras preguntas directas. ¡Cuánta información está dando a su médico! Si además analizamos su forma de vestir y algunos signos externos (carpetas, mochilas o chapas), probablemente estaremos en disposición de hacer un comentario empático que nos acerque a su mundo y ¡sin que quiera comunicarse…! 2. Niveles de contenido y relaciones de la comunicación. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales que el segundo clasifica al primero. Es de todos conocido que la misma frase va a cambiar de significado dependiendo de quién y cómo la utilice. Supongamos un enfermo diabético mal controlado; al ver sus últimos análisis su médico le dice: “¡Antonio, esto no puede seguir así!”. Según la relación previa que mantengan médico y paciente, va a ser interpretado como una muestra de interés o una recriminación por parte del facultativo, y este aspecto relacional va a tener más peso en la interpretación del mensaje que el propio contenido. Debemos observar que este matiz relacional suele trasmitirse en un lenguaje no verbal. 3. La puntuación de la secuencia de hechos. La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los participantes. Los intercambios de mensajes entre 2 comunicantes pueden entenderse como una serie ininterrumpida de interacciones, pero los participantes en la relación siempre introducen la puntuación de la secuencia de hechos; un estímulo dará lugar a una respuesta y ésta, a su vez, a otra respuesta del primero, que formará la tríada estímulo-respuesta-refuerzo. Según cómo puntuemos la secuencia, podemos interpretar un experimento en que el científico enseña a la rata a apretar una palanca para obtener
TABLA 1. Axiomas exploratorios de la comunicación
comida, de esta forma o según la interpretación de la rata. “Ya he adiestrado a mi experimentador. Cada vez que presiono la palanca me da de comer”1. 4. Comunicación digital y analógica. Las personas se comunican tanto digitalmente como analógicamente; la primera forma se encarga del contenido del mensaje, y para ello cuenta con una sintaxis lógica muy compleja. El aspecto relacional se trasmite de forma analógica y esto se corresponde con el lenguaje no verbal: gestos, posturas, inflexiones de la voz y, en general, cualquier manifestación comunicacional que aparece en el contexto en que tiene lugar la interacción. El material del lenguaje digital es de mucha mayor complejidad, versatilidad y abstracción que el material analógico. No tenemos equivalentes en el lenguaje no verbal de elementos como “si… luego…”, ni del pasado, presente y futuro; a la vez, hablar sobre aspectos relacionales suele ser bastante difícil porque las palabras no suelen dar el matiz que retrata claramente un gesto o cierta inflexión de la voz. Una cualidad muy valorada por los pacientes, la empatía, es muy difícil de expresar en lenguaje digital y, sin embargo, una mirada, un gesto, una sonrisa pueden ser profundamente empáticos. 5. Interacción simétrica y complementaria. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios según estén basados en la igualdad o en la diferencia. En este sentido, la mayoría de los que se producen con los pacientes van a ser complementarios, ya que la relación que se establece no es de igualdad, lo que puede ser fuente de conflictos, pues algunos pacientes están acostumbrados a ocupar un rol de dominancia (altos ejecutivos, clase social alta, etc.) y tienden a mantener ese tipo de relación en la consulta; por otro lado el médico no está acostumbrado a que le ocupen su papel dominante y se defiende. Son situaciones conflictivas porque generalmente el contenido del discurso es correctísimo, pero crea una sensación del malestar al profesional transmitida en lenguaje no verbal que requiere un comportamiento extraordinariamente asertivo para poder ejercer su rol, ser eficaz en sus tareas y no caer en la trampa de la agresividad (tabla 1).
La imposibilidad de no comunicar Niveles de contenido y relaciones de la comunicación. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales que el segundo clasifica al primero La puntuación de la secuencia de hechos. La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los participantes Comunicación digital y analógica. Las personas se comunican tanto digital como analógicamente. La forma primera se encarga del contenido del mensaje y, para ello, cuenta con una sintaxis lógica muy compleja. El aspecto relacional se trasmite de forma analógica y esto se corresponde con el lenguaje no verbal Interacción simétrica y complementaria. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o en la diferencia
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La sintonía y el aprendizaje de la empatía La sintonía es la cualidad que, desarrollada en la primera infancia, nos va enseñando a compenetrarnos emocionalmente con “el otro”. Es un proceso que marca el ritmo de la relación y va más allá de la repetición de gestos. Desde fuera podemos reconocer en una grabación cuando 2 personas sintonizan porque van repitiendo las mismas expresiones no verbales. Pero esto sólo es la envoltura de una situación emocional; la base es intuir el estado de ánimo y “navegar” a su compás. Esto lo experimentamos constantemente en las
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consultas: con algunas personas nos resulta tremendamente fácil comunicarnos y con otras, tremendamente difícil, y no por la complejidad de su cuadro clínico. Poder sintonizar es la base fundamental para ejercer uno de los aspectos más terapéuticos de la consulta médica: la empatía, “ponerte los zapatos del otro y caminar como si fueras él”. Para poder llegar a este punto de entendimiento tenemos que ir captando una serie de sutiles mensajes no verbales, normalmente de forma inconsciente, que nos sitúan en la realidad emocional del paciente. Como decíamos al principio, esta capacidad se aprende desde los primeros meses de vida y durante la infancia3. Hay numerosos estudios que demuestran que este desarrollo es fundamental para avanzar en el desarrollo intelectual de los niños pero, como todo aprendizaje, es inútil su conocimiento si no nos esforzamos por seguir ejercitándolo y mejorar de forma consciente las habilidades ancladas en el inconsciente. Facilitar la expresión de estados emocionales, estar atentos a las expresiones no verbales mínimas para incluirlas en la interpretación del mensaje y valorar que el paciente, a su vez, va a integrar esto mismo, pero sin la formación que nosotros poseemos, y puede llegar a conclusiones erróneas por una interpretación inadecuada de nuestros mensajes no verbales4-6.
Comenzando una relación Las relaciones humanas cara a cara tienden a buscar un equilibrio (axioma 5) y ciertos puntos, como la posición relativa de los interlocutores, el grado de intimidad, el papel que desempeñará cada uno en la conversación y los temas que abordarán, se van a negociar en los primeros segundos de la conversación por medio de sutiles señales no verbales. Una parte de ellas corresponde a la apariencia física y la ropa. Este aspecto está tan integrado en nuestra cultura que a veces no reflexionamos sobre ello. Pero, ¿qué piensan nuestros pacientes de un médico que lleva piercing? ¿Qué pensamos al entrar al domicilio de un paciente y percibir el aroma de un cocido en la lumbre? Este tipo de mensajes forman una opinión de entrada en el que los recibe, positiva o negativa en función de sus claves de interpretación, y hacen generalizar unas cualidades del que los emite que unas veces se corresponden con la realidad y otras son añadidas sin ningún tipo de criterio razonable por parte del receptor. Es decir, para facilitar nuestra comprensión “del otro”, le atribuimos un papel: el estereotipo, muy útil para comunicarnos con agilidad, pero portador de una serie de falsedades que de forma inconsciente atribuimos por generalización de unas características externas. En un divertido ejercicio, basado en un ejemplo del libro de Knapp sobre comunicación no verbal (CNV)7, se pasan unas imágenes de un personaje sin cara y se le hacen una se-
rie de preguntas sobre sus hábitos personales (si fuman porros, qué coche tienen, qué periódico leen, etc.); a lo largo de más de 10 años que lo vamos repitiendo, generación tras generación, nadie nos dijo que era imposible contestar y, generalmente, todos los grupos coinciden en atribuir las mismas cualidades al mismo estereotipo. El colofón llega cuando descubrimos que la ejecutiva agresiva es la duquesa de Alba (hace unos años), y el macarra porrero, Brad Pitt. La reflexión positiva es que este proceso se realiza de forma inconsciente tanto de nosotros hacia los pacientes como de ellos hacia nosotros, y las generalizaciones del estereotipo pueden actuar como una gran interferencia de la comunicación.
Componentes de la comunicación no verbal en el domicilio del paciente El abordaje del estudio de la CNV se divide por todos los autores en una serie de campos que nos ayudan a entender los diferentes aspectos que abarca esta área de la comunicación y, aunque ya han sido tratados excelentemente en una actualización anterior por el Dr. Rodríguez Salvador8-13, vamos a volver sobre ellos para ayudar a su comprensión e integración en la tarea diaria. Aunque los conceptos clásicos de kinesia y proxémica no han cambiado, vamos a referirnos a las características de la comunicación en el domicilio del paciente y, con ello, aportar un mejor conocimiento a la comunicación que se desarrolla dentro del ámbito de la atención primaria. El domicilio es una fuente inagotable de datos que nos ayudan a completar esa información que previamente nos habíamos formado, si es correcta, y a desmontar muchos estereotipos sesgados que a veces nos formamos de los pacientes. Cuantas veces un paciente huraño nos sorprende como un magnífico tallador de maderas que emplea todo su tiempo libre en cultivar excelentemente su afición. ¿Deja de ser huraño por eso? Por supuesto que no, pero hemos completado un aspecto de su personalidad que nos puede ayudar en otros momentos en que necesitemos emplear recursos imaginativos. Los profesionales que tienen experiencia sobre las mismas familias y la misma comunidad durante mucho tiempo suelen ya tener esa idea correctamente formada por haber acudido a esos domicilios antes; pero en algunos casos la presentación de una enfermedad crónica, larga o invalidante es la primera oportunidad que tenemos para valorar todo el entorno del paciente. Recomendamos que voluntariamente, conscientemente e independientemente de los motivos puramente clínicos que nos hayan llevado allí, aprovechemos esta primera visita para completar nuestra “historia analógica” del paciente: FMC. 2008;15(5):275-81
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TABLA 2. Información no verbal del domicilio del paciente Accesibilidad del domicilio al centro sanitario Accesibilidad personal a la calle Importancia que da la familia al bienestar en el hogar El papel/rol que representa el enfermo dentro de la familia Apoyo de los vecinos u otros familiares Objetos que puedan representar aficiones, distracciones o apoyos emocionales
1. Accesibilidad del domicilio al centro sanitario. 2. Accesibilidad personal a la calle. 3. Importancia que da la familia al bienestar en el hogar. 4. Papel/rol que representa el paciente dentro de la familia. 5. Apoyo de los vecinos u otros familiares. 6. Objetos que puedan representar aficiones, distracciones o apoyos emocionales (tabla 2). Esta tarea que habitualmente hacemos de forma inconsciente nos llevará unos minutos de reflexión, y reconsiderar lo ya sabido añadiendo nuevas informaciones, pero nos ayudará después en la toma de decisiones durante el proceso, para organizar los recursos de que disponemos. Todos tenemos en mente algún ejemplo, pero es característico en zonas rurales envejecidas la distinta tranquilidad que nos da a los sanitarios el saber que unos ancianos que viven solos tienen unos vecinos jóvenes dispuestos a ayudar: tienen llave de la casa, acuden todos los días para saber si todo está bien y llaman al centro de salud si hay algún problema. Antes de acudir al domicilio no sabíamos cómo era exactamente la relación, aunque los abuelos nos lo habían explicado, pero una vez visto y “extraída la información analógica” ya sabemos exactamente con qué contamos.
Proxémica en el domicilio del paciente Esta área de la CNV se ocupa del estudio del uso e interpretación del espacio social y personal en la comunicación. Se refiere tanto a cómo la gente usa y responde a las relaciones espaciales en las interacciones humanas, como a la influencia de los elementos arquitectónicos en la comunicación entre las personas14. Territorialidad Debemos recordar que en nuestro inconsciente tribal el concepto del territorio está grabado “a fuego” y, aunque civilizadamente parece que esto está superado, lo cierto es que ante situaciones complejas saltan los rituales tribales de nuestros ancestros. Cuando visitamos al paciente en su domicilio, acudimos a su territorio, y esto cambia ligeramente algunos parámetros: él y sus familiares pueden sentirse más 278
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cómodos o más fuertes que en nuestra consulta y pueden llegar a abordarse temas que en el otro escenario no saldrían, pero en general el papel de anfitriones crea un flujo agradable entre médico y familia que enriquece afectivamente. Aunque cada vez menos, por desgracia, todavía nos ofrecen “tomar algo” cuando visitamos a algunos pacientes, y en muchos domicilios tienen preparada una toalla limpia para lavarse las manos, ritos que transmiten el mensaje “cuando vienes a mi territorio hago lo posible para que todo sea agradable y hagas tu trabajo lo mejor posible”. ¿Cómo se refuerza este mensaje? Aceptando con agrado su papel de anfitrión y demostrando, incluso verbalmente, que esos pequeños signos se recogen y se agradecen. Percepción de la distancia Aunque el significado de “la distancia adecuada” es un código cultural y varía de unas zonas a otras, los árabes y la población mediterránea tenemos una distancia social más corta que los europeos del norte y los norteamericanos. Se acuerda que por debajo de 45 cm es una distancia íntima: la adecuada para los contactos amorosos o las peleas. A esa distancia nos comunicamos, además, por el olor, el tacto y la temperatura del cuerpo. Ésa es la distancia en que realizamos la exploración física a los pacientes. Con su permiso, invadimos su “espacio burbuja” y accedemos a su intimidad. Es uno de los puntos clave de la comunicación médico-paciente y debemos ser extremadamente cuidadosos para que toda nuestra expresividad corporal transmita tranquilidad y respeto. A partir de ahí, cuanta más distancia, más frialdad se transmite en la relación. Es muy enriquecedor observar las pautas de acercamiento hacia el paciente: qué miembros de la familia invaden su espacio burbuja, si transmiten calidez al acercarse o son acercamientos mecánicos, cómo responde él a estos movimientos, etc. Percepciones del entorno De acuerdo con Knapp, los entornos transmiten mensajes de varios tipos: formalidad, calidez, privacidad, familiaridad y distancia. La disposición de los muebles, la combinación de objetos personales, la posibilidad de que el enfermo pueda disponer de espacio personal, el excesivo orden o el desorden nos aportan múltiples datos sobre las formas de relación de esa familia. El papel que ocupa el paciente dentro de ese sistema puede ser fundamental a la hora de organizar su cuidado. Un anciano que ocupa un buen sillón en el centro de la sala familiar, que tiene una habitación con sus objetos personales, limpio y al que su familia trata afectuosamente no debe preocuparnos a los sanitarios. Sin embargo, un anciano al que han relegado a una pequeña habitación sin adornos, que no se molestan en sentarlo con la familia a la hora de compartir las conversaciones y la vida en común, que aunque esté lim-
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pio no es acariciado ni tratado con afecto, ¡ojo!, puede representar más adelante una situación de riesgo. Mehrabian15 sugiere que todos los medios pueden analizarse a través de las reacciones emocionales que percibimos y éstas pueden clasificarse en tres dimensiones: estimulantes/no estimulantes, placenteros/no placenteros y de dominación/sumisión.
Cinésica Estudia el cuerpo humano y sus movimientos durante los contactos interpersonales. Comprende los movimientos del cuerpo y los gestos.
Movimientos del cuerpo Se ha intentado clasificar y agrupar los significados, con las limitaciones que supone la interpretación del lenguaje no verbal, siempre entendiendo que debemos situar las claves en un marco, y que las diferentes culturas y comunidades las interpretan de forma distinta. Algunas señales son muy específicas, otras son más generales, unas son meramente expresivas y otras aportan un mensaje concreto4-6: – Emblemas. Se trata de actos breves que tienen un significado determinado para un grupo, comunidad o cultura. En general, tienen el significado de una frase corta y se utilizan voluntariamente. Un ejemplo de ello es el signo de la victoria (V con el segundo y tercer dedo), OK (haciendo un círculo con el pulgar y el índice). – Ilustradores. Son movimientos que acompañan al lenguaje verbal y clarifican el significado del discurso. Se utilizan voluntariamente, pero no de una manera tan deliberada como los emblemas. Se utilizan más en situaciones de excitación o entusiasmo y, sobre todo, en situaciones de difícil expresión verbal. Es importantísimo estar atentos cuando los pacientes tienen dificultades para expresarse: un dolor extraño que va y viene, un “no sé qué me pasa” puede estar acompañado de una mano en garra que se apoya en la región precordial, y es por sí misma más significativa que las palabras. – Reguladores. Mantienen y modulan el ritmo de la conversación. Son gestos realizados con las manos o con la cabeza que amenizan el discurso, abren turnos para hablar, indican al hablante que continúe o que repita. Los movimientos rápidos de la cabeza son tremendamente útiles como apoyo narrativo, cuando el paciente está hablando, y los señalamientos de los hablantes con la mano extendida indicando que tienen el turno de la palabra son fundamentales para ayudarnos a ordenar el discurso en una entrevista múltiple. – Adaptadores. Son los movimientos más inconscientes de todos los descritos. Cumplen funciones variadas, pero normalmente se disparan en situaciones de tensión o ansiedad. Son movimientos de automanipulación del cuerpo: co-
TABLA 3. Cinésica. Los movimientos del cuerpo Emblemas. Se trata de actos breves que tienen un significado determinado para un grupo, una comunidad o una cultura Ilustradores. Son movimientos que acompañan al lenguaje verbal y clarifican el significado del discurso Reguladores. Mantienen y modulan el ritmo de la conversación Adaptadores. Son movimientos de automanipulación del cuerpo: cogerse una oreja, rascarse la nuca, golpear con un dedo en la mesa, etc.
gerse una oreja, rascarse la nuca, golpear con un dedo en la mesa, etc. Conviene valorarlos dentro de su contexto, pero teniendo en cuenta que puede ayudarnos a interpretar una situación si es lo único que nos indica que el paciente está en una situación difícil (tabla 3).
Gestos El rostro es una fuente inagotable de expresiones ligadas al campo emocional, y la mayoría de las veces no en estado puro sino mezcladas con otras concomitantes: la sorpresa, la ira, la vergüenza, el miedo pueden aparecer simultáneamente en un rostro y los demás somos capaces de percibir todas la microexpresiones que las reflejan. Transmiten actitudes, sentimientos y rasgos de la personalidad. Hay 2 áreas diferenciadas que a veces pueden proporcionar mensajes contradictorios: la zona periocular y la zona peribucal. Cuando esto sucede, inconscientemente solemos tomar como verdadero el mensaje emitido “con los ojos”; la zona bucal está más determinada por la voluntad. Una mirada triste acompañada con una sonrisa no nos engaña sobre el verdadero estado de ánimo de la paciente.
Paralenguaje Incluye todos los aspectos no semánticos del lenguaje con los cuales se comunica el significado expresivo, la parte de la comunicación verbal que no incluye a las palabras. Para Poyatos16-20 son las cualidades no verbales de la voz modificantes de ésta y las pronunciaciones independientes, así como los silencios momentáneos que usamos conscientemente o inconscientemente para apoyar o contradecir los mensajes proxémicos, cinéticos o verbales. Son paralenguaje las expresiones o silencios que se producen tanto simultánea como alternativamente al lenguaje verbal, y tanto en las interacciones como en las no interacciones.
Cualidades primarias Son las que individualizan a las personas: timbre, resonancia, volumen, campo entonativo, duración silábica y ritmo. Están condicionadas por factores biológicos, fisiológicos, psicológicos, socioculturales y ocupacionales. FMC. 2008;15(5):275-81
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TABLA 4. Paralenguaje Cualidades primarias. Individualizan a las personas: timbre, resonancia, volumen, campo entonativo, duración silábica y ritmo Calificadores. Características de la voz ligadas a la propia anatomía de las personas: voz susurrante, áspera, estridente Diferenciadores. Modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden producirse independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa, llanto, grito, suspiro, jadeo, bostezo, carraspeo Alternantes. Se denominan “sonidos de fuera del discurso”: siseos, bisbiseos, gruñidos, etc.
Calificadores Son las características de la voz ligadas a la propia anatomía de las personas: control laríngeo (voz susurrante, áspera, estridente, etc.), control faríngeo (voz hueca, apagada…) control mandibular (voz mascullante).
Diferenciadores Modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden producirse independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa, llanto, grito, suspiro, jadeo, bostezo, carraspeo, etc.
Alternantes Se denominan “sonidos de fuera del discurso”. Son “casi palabras”, identificables y clasificables fonéticamente y funcionalmente, que se utilizan como las palabras, pero la mayoría necesitan nombres y verbos para designarlos: siseos, bisbiseos, gruñidos, etc. (tabla 4).
Silencio Este elemento de difícil clasificación tiene una importancia capital a la hora de modular los tempos comunicacionales, ya que en la mayoría de las situaciones tanto su ausencia como su presencia están cargadas de información. Sus funciones más relevantes serían las siguientes: – Acentuación, sobre ciertas palabras o ideas. – Evaluación, que incluye juicios acerca del comportamiento ajeno: a favor, en contra, agresión (no responder a un saludo).
TABLA 5. El silencio. Funciones más relevantes Acentuación: sobre ciertas palabras o ideas Evaluación: incluye juicios acerca del comportamiento ajeno Revelación: puede hacer saber algo u ocultar algo Expresión de emociones: disgusto, tristeza, miedo, cólera Actividad mental: meditación, ignorancia
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– Revelación, que puede hacer saber u ocultar algo (“el que calla otorga”). – Expresión de emociones, disgusto, tristeza, miedo, cólera. – Actividad mental, meditación, ignorancia (tabla 5). El silencio es una de las herramientas no verbales a las que se saca más rendimiento en la relación médico-paciente, sobre todo en situaciones difíciles. “Un silencio vale más que mil palabras”. Hay que saber darle tiempo al paciente para que elabore la información que quiere contarnos, escuchar “con los ojos” y aprovechar todos los microgestos que se desarrollan en una situación de alto contenido emocional. Asimismo, debemos ser muy sensibles para que ese silencio no se convierta en una interferencia si no está sirviendo como apoyo en la comunicación. La clave está en saber callar cuando el paciente necesita un reposo y aprovechar ese lapsus para lanzar mensajes no verbales empáticos (mantener la mirada, facilitadores de la narración, un gesto de apoyo en la mano, etc.), y a la vez puede utilizarse para forzar al paciente a hablar: pongamos como ejemplo una visita a una anciana muy limitada funcionalmente que se encuentra sola en esos momentos; su familia se ha ausentado y la casa está fría y desapacible; por los signos proxémicos intuimos algún conflicto, pero el paciente no lo verbaliza; no obstante, vemos en su cara una expresión triste, no nos mira a los ojos y su tono de voz es balbuceante y apagado. El médico se sienta, mira a los ojos con gesto cálido y cariñoso y realiza una frase empática: “María, te encuentro triste”. Silencio… casi con seguridad. María romperá el silencio con un llanto y/o una confidencia. Si esto no sucede y vemos que María decide no hablar, este silencio va a ser vivido por ella como muy gratificante. La tarea terapéutica se ha llevado a cabo, y podemos seguir comentando el motivo de la consulta con calidez y respeto. Ante una situación difícil, un médico inexperto se queda bloqueado y no sabe qué decir en la cabecera del enfermo. En ese momento no hay “objetivo de comunicación”, y se crea un silencio disfuncional muy incómodo tanto para el paciente como para el médico. Debemos esforzarnos en que éstos sean lo más breves posible. Los matices informativos del paralenguaje son percibidos, en su mayor parte, como otros componentes no verbales en el plano inconsciente, y solamente la voluntariedad de ir analizando las emociones provocadas en el oyente nos hacen reflexionar sobre lo que expresa el enfermo. Todos tenemos una memoria previa de las características comunicativas basales de las personas que conocemos y los cambios en esas pautas son muy reveladores; asimismo, en el domicilio hay un cambio de rol y esto también se refleja en la expresividad no verbal: el tono es más alto, los gestos más abiertos y el paciente o su familia se sienten en la obligación de dirigir el ritual de la visita.
Alonso Arias S et al. Cómo interpretar la comunicación no verbal
TABLA 6. Hacer consciente lo no verbal. Autorreflexión Revivir las escenas que nos provocaron una situación negativa ¿Es correcta la interpretación no verbal? ¿Puede haber otra interpretación lógica de lo sucedido? ¿Puede deberse a algo que pasó anteriormente? ¿Merece la pena abordar verbalmente el tema con el paciente?
Verbalizando lo no verbal Resumiendo todo lo dicho anteriormente, y basándonos en amplias investigaciones sobre este campo, podemos asegurar que la mayor parte del proceso comunicativo discurre por canales no verbales y, sobre todo, la información que se refiere al campo afectivo y emocional. La mayoría de esta información entra por vías inconscientes y respondemos a sus estímulos sin haber hecho un razonamiento lógico de lo percibido. Si es positivo ¡estupendo! Nos crea una sensación de bienestar y no conviene darle más vueltas. Pero cuántas veces empezamos el día de buen humor, con ganas de trabajar y alguien, sin saber muy bien por qué, nos cambia el ánimo y una nube negra se cierne sobre nuestra cabeza. ¿Qué ha pasado? ¿Qué nos ha dicho? La consulta fue correcta, no me ha dicho nada especial, pero “¡No puedo soportar sus aires de superioridad! ¡Me mira como si yo fuera su sirvienta! ¡Ya está el día estropeado!”. Ante todo, querido compañero, ¡calma! Por muy saturada que tengas la consulta, regálate unos minutos de reflexión y rebobina la entrevista. Fíjate sobre todo en los aspectos no verbales y sitúate en los que te provocaron malestar. ¿Es correcta la interpretación que hizo nuestro subconsciente? ¿Puede haber otra interpretación lógica a lo percibido? ¿Se debe a algo que pasó anteriormente con esa paciente o un familiar? ¿Merece la pena abordar ese tema con este paciente? Si pensamos que la próxima vez que acuda vamos a verle con otros ojos, interpretaremos con otros parámetros sus gestos y no nos va a crear malestar porque no tiene importancia ese “aire” que gasta, entonces no hay que hacer nada. Pero si piensas que la próxima vez nos va a provocar ese mismo sentimiento negativo hay que estimular la imaginación (tabla 6). Yo tengo un comodín que nunca falla: las actividades preventivas. Obviamente, si queremos abordar un conflicto con un paciente no podemos parar la consulta a demanda y actuar presionados por la prisa. En la próxima consulta le proponemos una cita programada con tiempo reservado y, a ser posible, a primera hora (en que estamos más frescos) para revisar las actividades preventivas. Esto
normalmente es bien recibido por los pacientes y crea un ambiente previo de “mi médico me cuida” favorable para poder hablar de temas difíciles. Es conveniente preparar previamente nuestra CNV para poder transmitir cordialidad, respeto, asertividad e interés. Una vez iniciada la entrevista, hay que estar atentos al lenguaje no verbal del paciente y, si volvemos a observar los signos que nos crearon malestar, verbalizarlo: “Manuel, observo por sus gestos que no está conforme con lo que le propongo” o “Manuel, el tono de su voz me hace pensar que preferiría otra opción a esto que estoy proponiendo” y a partir de aquí ir resolviendo según nos vaya diciendo Manuel.
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Puntos clave G Es imposible “no comunicar”. G El aspecto relacional de la comunicación se transmite
fundamentalmente de forma no verbal y clasifica el contenido del mensaje. G El estereotipo transmitido en los primeros segundos del
encuentro médico-paciente por el aspecto físico y la ropa aporta una serie de generalizaciones basadas en conceptos culturales que atribuyen “al otro” unas cualidades personales irracionales, y traen como consecuencia interferencias de comunicación. G La sintonía emocional es el primer paso para ejercer la
empatía.
G Los mensajes no verbales pueden tener varias
interpretaciones y si no lo tenemos en cuenta pueden acarrearnos problemas en la comunicación con los pacientes. G El matiz afectivo del lenguaje hablado se transmite por el
canal del paralenguaje. G El silencio es un arma comunicativa de primer orden con la
que podemos ganar muchas batallas. G El domicilio del paciente es una fuente inagotable de
información y debemos aprovechar el acto clínico para recabarla.
G La invasión del espacio burbuja, exploración física, es un
G Siempre que haya conflicto, se deben analizar los mensajes
momento clave en el que hay que cuidar la comunicación no verbal para transmitir asertividad, respeto e interés.
no verbales e intentar verbalizarlos con el paciente para que transmitan lo que voluntariamente quiere decir.
Palabras clave: Comunicación no verbal • Relación médico-paciente • Entrevista clínica.
D
esde los estudios de Watzlawick y demás autores de la escuela de Palo Alto, quedan bien establecidos los efectos de la comunicación sobre la conducta: toda la conducta es comunicación y todos los indicios de comunicación, incluso los que provienen de contextos interpersonales, afectan a la conducta1. La comunicación no es un hecho voluntario, y se produce cuando 2 o más personas entran en relación, por limitada que ésta sea. Por tanto, deberíamos dejar a un lado la preocupación clásica sobre la relación “emisor-signo” y “receptor-signo” y empezar a enfocar la comunicación como una relación “emisor-receptor” global. Es imposible entender el proceso, si solamente nos limitamos a observar los efectos de uno de ellos sobre otro (médico sobre el paciente), sin tener en
cuenta que todo lo que hace el paciente influye a la vez en el médico y que ambos sufren la influencia del contexto en que dicha interacción tiene lugar y, a su vez, lo modifican. Emisor y receptor interactúan de forma simultánea y, aunque hay un código que enmarca las interpretaciones de un determinado colectivo, cada elemento interpreta el mensaje de forma subjetiva2. Axiomas exploratorios de la comunicación: 1. La imposibilidad de no comunicar. Lo mismo que es imposible “no comportarse” tenemos que admitir que es imposible “no comunicar”; tanto las presencias como las ausencias dan un mensaje a los que nos rodean, y las palabras y los silencios también dan una información a los demás. Un FMC. 2008;15(5):275-81
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ejemplo típico es el adolescente que llega a la consulta acompañado de su madre. Como no quería acudir al médico, ha decidido “no comunicar” y se sienta displicente en la silla, mira distraído por la ventana mientras su madre nos cuenta, y no responde a nuestras preguntas directas. ¡Cuánta información está dando a su médico! Si además analizamos su forma de vestir y algunos signos externos (carpetas, mochilas o chapas), probablemente estaremos en disposición de hacer un comentario empático que nos acerque a su mundo y ¡sin que quiera comunicarse…! 2. Niveles de contenido y relaciones de la comunicación. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales que el segundo clasifica al primero. Es de todos conocido que la misma frase va a cambiar de significado dependiendo de quién y cómo la utilice. Supongamos un enfermo diabético mal controlado; al ver sus últimos análisis su médico le dice: “¡Antonio, esto no puede seguir así!”. Según la relación previa que mantengan médico y paciente, va a ser interpretado como una muestra de interés o una recriminación por parte del facultativo, y este aspecto relacional va a tener más peso en la interpretación del mensaje que el propio contenido. Debemos observar que este matiz relacional suele trasmitirse en un lenguaje no verbal. 3. La puntuación de la secuencia de hechos. La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los participantes. Los intercambios de mensajes entre 2 comunicantes pueden entenderse como una serie ininterrumpida de interacciones, pero los participantes en la relación siempre introducen la puntuación de la secuencia de hechos; un estímulo dará lugar a una respuesta y ésta, a su vez, a otra respuesta del primero, que formará la tríada estímulo-respuesta-refuerzo. Según cómo puntuemos la secuencia, podemos interpretar un experimento en que el científico enseña a la rata a apretar una palanca para obtener
TABLA 1. Axiomas exploratorios de la comunicación
comida, de esta forma o según la interpretación de la rata. “Ya he adiestrado a mi experimentador. Cada vez que presiono la palanca me da de comer”1. 4. Comunicación digital y analógica. Las personas se comunican tanto digitalmente como analógicamente; la primera forma se encarga del contenido del mensaje, y para ello cuenta con una sintaxis lógica muy compleja. El aspecto relacional se trasmite de forma analógica y esto se corresponde con el lenguaje no verbal: gestos, posturas, inflexiones de la voz y, en general, cualquier manifestación comunicacional que aparece en el contexto en que tiene lugar la interacción. El material del lenguaje digital es de mucha mayor complejidad, versatilidad y abstracción que el material analógico. No tenemos equivalentes en el lenguaje no verbal de elementos como “si… luego…”, ni del pasado, presente y futuro; a la vez, hablar sobre aspectos relacionales suele ser bastante difícil porque las palabras no suelen dar el matiz que retrata claramente un gesto o cierta inflexión de la voz. Una cualidad muy valorada por los pacientes, la empatía, es muy difícil de expresar en lenguaje digital y, sin embargo, una mirada, un gesto, una sonrisa pueden ser profundamente empáticos. 5. Interacción simétrica y complementaria. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios según estén basados en la igualdad o en la diferencia. En este sentido, la mayoría de los que se producen con los pacientes van a ser complementarios, ya que la relación que se establece no es de igualdad, lo que puede ser fuente de conflictos, pues algunos pacientes están acostumbrados a ocupar un rol de dominancia (altos ejecutivos, clase social alta, etc.) y tienden a mantener ese tipo de relación en la consulta; por otro lado el médico no está acostumbrado a que le ocupen su papel dominante y se defiende. Son situaciones conflictivas porque generalmente el contenido del discurso es correctísimo, pero crea una sensación del malestar al profesional transmitida en lenguaje no verbal que requiere un comportamiento extraordinariamente asertivo para poder ejercer su rol, ser eficaz en sus tareas y no caer en la trampa de la agresividad (tabla 1).
La imposibilidad de no comunicar Niveles de contenido y relaciones de la comunicación. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales que el segundo clasifica al primero La puntuación de la secuencia de hechos. La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los participantes Comunicación digital y analógica. Las personas se comunican tanto digital como analógicamente. La forma primera se encarga del contenido del mensaje y, para ello, cuenta con una sintaxis lógica muy compleja. El aspecto relacional se trasmite de forma analógica y esto se corresponde con el lenguaje no verbal Interacción simétrica y complementaria. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios, según estén basados en la igualdad o en la diferencia
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La sintonía y el aprendizaje de la empatía La sintonía es la cualidad que, desarrollada en la primera infancia, nos va enseñando a compenetrarnos emocionalmente con “el otro”. Es un proceso que marca el ritmo de la relación y va más allá de la repetición de gestos. Desde fuera podemos reconocer en una grabación cuando 2 personas sintonizan porque van repitiendo las mismas expresiones no verbales. Pero esto sólo es la envoltura de una situación emocional; la base es intuir el estado de ánimo y “navegar” a su compás. Esto lo experimentamos constantemente en las
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consultas: con algunas personas nos resulta tremendamente fácil comunicarnos y con otras, tremendamente difícil, y no por la complejidad de su cuadro clínico. Poder sintonizar es la base fundamental para ejercer uno de los aspectos más terapéuticos de la consulta médica: la empatía, “ponerte los zapatos del otro y caminar como si fueras él”. Para poder llegar a este punto de entendimiento tenemos que ir captando una serie de sutiles mensajes no verbales, normalmente de forma inconsciente, que nos sitúan en la realidad emocional del paciente. Como decíamos al principio, esta capacidad se aprende desde los primeros meses de vida y durante la infancia3. Hay numerosos estudios que demuestran que este desarrollo es fundamental para avanzar en el desarrollo intelectual de los niños pero, como todo aprendizaje, es inútil su conocimiento si no nos esforzamos por seguir ejercitándolo y mejorar de forma consciente las habilidades ancladas en el inconsciente. Facilitar la expresión de estados emocionales, estar atentos a las expresiones no verbales mínimas para incluirlas en la interpretación del mensaje y valorar que el paciente, a su vez, va a integrar esto mismo, pero sin la formación que nosotros poseemos, y puede llegar a conclusiones erróneas por una interpretación inadecuada de nuestros mensajes no verbales4-6.
Comenzando una relación Las relaciones humanas cara a cara tienden a buscar un equilibrio (axioma 5) y ciertos puntos, como la posición relativa de los interlocutores, el grado de intimidad, el papel que desempeñará cada uno en la conversación y los temas que abordarán, se van a negociar en los primeros segundos de la conversación por medio de sutiles señales no verbales. Una parte de ellas corresponde a la apariencia física y la ropa. Este aspecto está tan integrado en nuestra cultura que a veces no reflexionamos sobre ello. Pero, ¿qué piensan nuestros pacientes de un médico que lleva piercing? ¿Qué pensamos al entrar al domicilio de un paciente y percibir el aroma de un cocido en la lumbre? Este tipo de mensajes forman una opinión de entrada en el que los recibe, positiva o negativa en función de sus claves de interpretación, y hacen generalizar unas cualidades del que los emite que unas veces se corresponden con la realidad y otras son añadidas sin ningún tipo de criterio razonable por parte del receptor. Es decir, para facilitar nuestra comprensión “del otro”, le atribuimos un papel: el estereotipo, muy útil para comunicarnos con agilidad, pero portador de una serie de falsedades que de forma inconsciente atribuimos por generalización de unas características externas. En un divertido ejercicio, basado en un ejemplo del libro de Knapp sobre comunicación no verbal (CNV)7, se pasan unas imágenes de un personaje sin cara y se le hacen una se-
rie de preguntas sobre sus hábitos personales (si fuman porros, qué coche tienen, qué periódico leen, etc.); a lo largo de más de 10 años que lo vamos repitiendo, generación tras generación, nadie nos dijo que era imposible contestar y, generalmente, todos los grupos coinciden en atribuir las mismas cualidades al mismo estereotipo. El colofón llega cuando descubrimos que la ejecutiva agresiva es la duquesa de Alba (hace unos años), y el macarra porrero, Brad Pitt. La reflexión positiva es que este proceso se realiza de forma inconsciente tanto de nosotros hacia los pacientes como de ellos hacia nosotros, y las generalizaciones del estereotipo pueden actuar como una gran interferencia de la comunicación.
Componentes de la comunicación no verbal en el domicilio del paciente El abordaje del estudio de la CNV se divide por todos los autores en una serie de campos que nos ayudan a entender los diferentes aspectos que abarca esta área de la comunicación y, aunque ya han sido tratados excelentemente en una actualización anterior por el Dr. Rodríguez Salvador8-13, vamos a volver sobre ellos para ayudar a su comprensión e integración en la tarea diaria. Aunque los conceptos clásicos de kinesia y proxémica no han cambiado, vamos a referirnos a las características de la comunicación en el domicilio del paciente y, con ello, aportar un mejor conocimiento a la comunicación que se desarrolla dentro del ámbito de la atención primaria. El domicilio es una fuente inagotable de datos que nos ayudan a completar esa información que previamente nos habíamos formado, si es correcta, y a desmontar muchos estereotipos sesgados que a veces nos formamos de los pacientes. Cuantas veces un paciente huraño nos sorprende como un magnífico tallador de maderas que emplea todo su tiempo libre en cultivar excelentemente su afición. ¿Deja de ser huraño por eso? Por supuesto que no, pero hemos completado un aspecto de su personalidad que nos puede ayudar en otros momentos en que necesitemos emplear recursos imaginativos. Los profesionales que tienen experiencia sobre las mismas familias y la misma comunidad durante mucho tiempo suelen ya tener esa idea correctamente formada por haber acudido a esos domicilios antes; pero en algunos casos la presentación de una enfermedad crónica, larga o invalidante es la primera oportunidad que tenemos para valorar todo el entorno del paciente. Recomendamos que voluntariamente, conscientemente e independientemente de los motivos puramente clínicos que nos hayan llevado allí, aprovechemos esta primera visita para completar nuestra “historia analógica” del paciente: FMC. 2008;15(5):275-81
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TABLA 2. Información no verbal del domicilio del paciente Accesibilidad del domicilio al centro sanitario Accesibilidad personal a la calle Importancia que da la familia al bienestar en el hogar El papel/rol que representa el enfermo dentro de la familia Apoyo de los vecinos u otros familiares Objetos que puedan representar aficiones, distracciones o apoyos emocionales
1. Accesibilidad del domicilio al centro sanitario. 2. Accesibilidad personal a la calle. 3. Importancia que da la familia al bienestar en el hogar. 4. Papel/rol que representa el paciente dentro de la familia. 5. Apoyo de los vecinos u otros familiares. 6. Objetos que puedan representar aficiones, distracciones o apoyos emocionales (tabla 2). Esta tarea que habitualmente hacemos de forma inconsciente nos llevará unos minutos de reflexión, y reconsiderar lo ya sabido añadiendo nuevas informaciones, pero nos ayudará después en la toma de decisiones durante el proceso, para organizar los recursos de que disponemos. Todos tenemos en mente algún ejemplo, pero es característico en zonas rurales envejecidas la distinta tranquilidad que nos da a los sanitarios el saber que unos ancianos que viven solos tienen unos vecinos jóvenes dispuestos a ayudar: tienen llave de la casa, acuden todos los días para saber si todo está bien y llaman al centro de salud si hay algún problema. Antes de acudir al domicilio no sabíamos cómo era exactamente la relación, aunque los abuelos nos lo habían explicado, pero una vez visto y “extraída la información analógica” ya sabemos exactamente con qué contamos.
Proxémica en el domicilio del paciente Esta área de la CNV se ocupa del estudio del uso e interpretación del espacio social y personal en la comunicación. Se refiere tanto a cómo la gente usa y responde a las relaciones espaciales en las interacciones humanas, como a la influencia de los elementos arquitectónicos en la comunicación entre las personas14. Territorialidad Debemos recordar que en nuestro inconsciente tribal el concepto del territorio está grabado “a fuego” y, aunque civilizadamente parece que esto está superado, lo cierto es que ante situaciones complejas saltan los rituales tribales de nuestros ancestros. Cuando visitamos al paciente en su domicilio, acudimos a su territorio, y esto cambia ligeramente algunos parámetros: él y sus familiares pueden sentirse más 278
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cómodos o más fuertes que en nuestra consulta y pueden llegar a abordarse temas que en el otro escenario no saldrían, pero en general el papel de anfitriones crea un flujo agradable entre médico y familia que enriquece afectivamente. Aunque cada vez menos, por desgracia, todavía nos ofrecen “tomar algo” cuando visitamos a algunos pacientes, y en muchos domicilios tienen preparada una toalla limpia para lavarse las manos, ritos que transmiten el mensaje “cuando vienes a mi territorio hago lo posible para que todo sea agradable y hagas tu trabajo lo mejor posible”. ¿Cómo se refuerza este mensaje? Aceptando con agrado su papel de anfitrión y demostrando, incluso verbalmente, que esos pequeños signos se recogen y se agradecen. Percepción de la distancia Aunque el significado de “la distancia adecuada” es un código cultural y varía de unas zonas a otras, los árabes y la población mediterránea tenemos una distancia social más corta que los europeos del norte y los norteamericanos. Se acuerda que por debajo de 45 cm es una distancia íntima: la adecuada para los contactos amorosos o las peleas. A esa distancia nos comunicamos, además, por el olor, el tacto y la temperatura del cuerpo. Ésa es la distancia en que realizamos la exploración física a los pacientes. Con su permiso, invadimos su “espacio burbuja” y accedemos a su intimidad. Es uno de los puntos clave de la comunicación médico-paciente y debemos ser extremadamente cuidadosos para que toda nuestra expresividad corporal transmita tranquilidad y respeto. A partir de ahí, cuanta más distancia, más frialdad se transmite en la relación. Es muy enriquecedor observar las pautas de acercamiento hacia el paciente: qué miembros de la familia invaden su espacio burbuja, si transmiten calidez al acercarse o son acercamientos mecánicos, cómo responde él a estos movimientos, etc. Percepciones del entorno De acuerdo con Knapp, los entornos transmiten mensajes de varios tipos: formalidad, calidez, privacidad, familiaridad y distancia. La disposición de los muebles, la combinación de objetos personales, la posibilidad de que el enfermo pueda disponer de espacio personal, el excesivo orden o el desorden nos aportan múltiples datos sobre las formas de relación de esa familia. El papel que ocupa el paciente dentro de ese sistema puede ser fundamental a la hora de organizar su cuidado. Un anciano que ocupa un buen sillón en el centro de la sala familiar, que tiene una habitación con sus objetos personales, limpio y al que su familia trata afectuosamente no debe preocuparnos a los sanitarios. Sin embargo, un anciano al que han relegado a una pequeña habitación sin adornos, que no se molestan en sentarlo con la familia a la hora de compartir las conversaciones y la vida en común, que aunque esté lim-
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pio no es acariciado ni tratado con afecto, ¡ojo!, puede representar más adelante una situación de riesgo. Mehrabian15 sugiere que todos los medios pueden analizarse a través de las reacciones emocionales que percibimos y éstas pueden clasificarse en tres dimensiones: estimulantes/no estimulantes, placenteros/no placenteros y de dominación/sumisión.
Cinésica Estudia el cuerpo humano y sus movimientos durante los contactos interpersonales. Comprende los movimientos del cuerpo y los gestos.
Movimientos del cuerpo Se ha intentado clasificar y agrupar los significados, con las limitaciones que supone la interpretación del lenguaje no verbal, siempre entendiendo que debemos situar las claves en un marco, y que las diferentes culturas y comunidades las interpretan de forma distinta. Algunas señales son muy específicas, otras son más generales, unas son meramente expresivas y otras aportan un mensaje concreto4-6: – Emblemas. Se trata de actos breves que tienen un significado determinado para un grupo, comunidad o cultura. En general, tienen el significado de una frase corta y se utilizan voluntariamente. Un ejemplo de ello es el signo de la victoria (V con el segundo y tercer dedo), OK (haciendo un círculo con el pulgar y el índice). – Ilustradores. Son movimientos que acompañan al lenguaje verbal y clarifican el significado del discurso. Se utilizan voluntariamente, pero no de una manera tan deliberada como los emblemas. Se utilizan más en situaciones de excitación o entusiasmo y, sobre todo, en situaciones de difícil expresión verbal. Es importantísimo estar atentos cuando los pacientes tienen dificultades para expresarse: un dolor extraño que va y viene, un “no sé qué me pasa” puede estar acompañado de una mano en garra que se apoya en la región precordial, y es por sí misma más significativa que las palabras. – Reguladores. Mantienen y modulan el ritmo de la conversación. Son gestos realizados con las manos o con la cabeza que amenizan el discurso, abren turnos para hablar, indican al hablante que continúe o que repita. Los movimientos rápidos de la cabeza son tremendamente útiles como apoyo narrativo, cuando el paciente está hablando, y los señalamientos de los hablantes con la mano extendida indicando que tienen el turno de la palabra son fundamentales para ayudarnos a ordenar el discurso en una entrevista múltiple. – Adaptadores. Son los movimientos más inconscientes de todos los descritos. Cumplen funciones variadas, pero normalmente se disparan en situaciones de tensión o ansiedad. Son movimientos de automanipulación del cuerpo: co-
TABLA 3. Cinésica. Los movimientos del cuerpo Emblemas. Se trata de actos breves que tienen un significado determinado para un grupo, una comunidad o una cultura Ilustradores. Son movimientos que acompañan al lenguaje verbal y clarifican el significado del discurso Reguladores. Mantienen y modulan el ritmo de la conversación Adaptadores. Son movimientos de automanipulación del cuerpo: cogerse una oreja, rascarse la nuca, golpear con un dedo en la mesa, etc.
gerse una oreja, rascarse la nuca, golpear con un dedo en la mesa, etc. Conviene valorarlos dentro de su contexto, pero teniendo en cuenta que puede ayudarnos a interpretar una situación si es lo único que nos indica que el paciente está en una situación difícil (tabla 3).
Gestos El rostro es una fuente inagotable de expresiones ligadas al campo emocional, y la mayoría de las veces no en estado puro sino mezcladas con otras concomitantes: la sorpresa, la ira, la vergüenza, el miedo pueden aparecer simultáneamente en un rostro y los demás somos capaces de percibir todas la microexpresiones que las reflejan. Transmiten actitudes, sentimientos y rasgos de la personalidad. Hay 2 áreas diferenciadas que a veces pueden proporcionar mensajes contradictorios: la zona periocular y la zona peribucal. Cuando esto sucede, inconscientemente solemos tomar como verdadero el mensaje emitido “con los ojos”; la zona bucal está más determinada por la voluntad. Una mirada triste acompañada con una sonrisa no nos engaña sobre el verdadero estado de ánimo de la paciente.
Paralenguaje Incluye todos los aspectos no semánticos del lenguaje con los cuales se comunica el significado expresivo, la parte de la comunicación verbal que no incluye a las palabras. Para Poyatos16-20 son las cualidades no verbales de la voz modificantes de ésta y las pronunciaciones independientes, así como los silencios momentáneos que usamos conscientemente o inconscientemente para apoyar o contradecir los mensajes proxémicos, cinéticos o verbales. Son paralenguaje las expresiones o silencios que se producen tanto simultánea como alternativamente al lenguaje verbal, y tanto en las interacciones como en las no interacciones.
Cualidades primarias Son las que individualizan a las personas: timbre, resonancia, volumen, campo entonativo, duración silábica y ritmo. Están condicionadas por factores biológicos, fisiológicos, psicológicos, socioculturales y ocupacionales. FMC. 2008;15(5):275-81
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TABLA 4. Paralenguaje Cualidades primarias. Individualizan a las personas: timbre, resonancia, volumen, campo entonativo, duración silábica y ritmo Calificadores. Características de la voz ligadas a la propia anatomía de las personas: voz susurrante, áspera, estridente Diferenciadores. Modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden producirse independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa, llanto, grito, suspiro, jadeo, bostezo, carraspeo Alternantes. Se denominan “sonidos de fuera del discurso”: siseos, bisbiseos, gruñidos, etc.
Calificadores Son las características de la voz ligadas a la propia anatomía de las personas: control laríngeo (voz susurrante, áspera, estridente, etc.), control faríngeo (voz hueca, apagada…) control mandibular (voz mascullante).
Diferenciadores Modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden producirse independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa, llanto, grito, suspiro, jadeo, bostezo, carraspeo, etc.
Alternantes Se denominan “sonidos de fuera del discurso”. Son “casi palabras”, identificables y clasificables fonéticamente y funcionalmente, que se utilizan como las palabras, pero la mayoría necesitan nombres y verbos para designarlos: siseos, bisbiseos, gruñidos, etc. (tabla 4).
Silencio Este elemento de difícil clasificación tiene una importancia capital a la hora de modular los tempos comunicacionales, ya que en la mayoría de las situaciones tanto su ausencia como su presencia están cargadas de información. Sus funciones más relevantes serían las siguientes: – Acentuación, sobre ciertas palabras o ideas. – Evaluación, que incluye juicios acerca del comportamiento ajeno: a favor, en contra, agresión (no responder a un saludo).
TABLA 5. El silencio. Funciones más relevantes Acentuación: sobre ciertas palabras o ideas Evaluación: incluye juicios acerca del comportamiento ajeno Revelación: puede hacer saber algo u ocultar algo Expresión de emociones: disgusto, tristeza, miedo, cólera Actividad mental: meditación, ignorancia
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– Revelación, que puede hacer saber u ocultar algo (“el que calla otorga”). – Expresión de emociones, disgusto, tristeza, miedo, cólera. – Actividad mental, meditación, ignorancia (tabla 5). El silencio es una de las herramientas no verbales a las que se saca más rendimiento en la relación médico-paciente, sobre todo en situaciones difíciles. “Un silencio vale más que mil palabras”. Hay que saber darle tiempo al paciente para que elabore la información que quiere contarnos, escuchar “con los ojos” y aprovechar todos los microgestos que se desarrollan en una situación de alto contenido emocional. Asimismo, debemos ser muy sensibles para que ese silencio no se convierta en una interferencia si no está sirviendo como apoyo en la comunicación. La clave está en saber callar cuando el paciente necesita un reposo y aprovechar ese lapsus para lanzar mensajes no verbales empáticos (mantener la mirada, facilitadores de la narración, un gesto de apoyo en la mano, etc.), y a la vez puede utilizarse para forzar al paciente a hablar: pongamos como ejemplo una visita a una anciana muy limitada funcionalmente que se encuentra sola en esos momentos; su familia se ha ausentado y la casa está fría y desapacible; por los signos proxémicos intuimos algún conflicto, pero el paciente no lo verbaliza; no obstante, vemos en su cara una expresión triste, no nos mira a los ojos y su tono de voz es balbuceante y apagado. El médico se sienta, mira a los ojos con gesto cálido y cariñoso y realiza una frase empática: “María, te encuentro triste”. Silencio… casi con seguridad. María romperá el silencio con un llanto y/o una confidencia. Si esto no sucede y vemos que María decide no hablar, este silencio va a ser vivido por ella como muy gratificante. La tarea terapéutica se ha llevado a cabo, y podemos seguir comentando el motivo de la consulta con calidez y respeto. Ante una situación difícil, un médico inexperto se queda bloqueado y no sabe qué decir en la cabecera del enfermo. En ese momento no hay “objetivo de comunicación”, y se crea un silencio disfuncional muy incómodo tanto para el paciente como para el médico. Debemos esforzarnos en que éstos sean lo más breves posible. Los matices informativos del paralenguaje son percibidos, en su mayor parte, como otros componentes no verbales en el plano inconsciente, y solamente la voluntariedad de ir analizando las emociones provocadas en el oyente nos hacen reflexionar sobre lo que expresa el enfermo. Todos tenemos una memoria previa de las características comunicativas basales de las personas que conocemos y los cambios en esas pautas son muy reveladores; asimismo, en el domicilio hay un cambio de rol y esto también se refleja en la expresividad no verbal: el tono es más alto, los gestos más abiertos y el paciente o su familia se sienten en la obligación de dirigir el ritual de la visita.
Alonso Arias S et al. Cómo interpretar la comunicación no verbal
TABLA 6. Hacer consciente lo no verbal. Autorreflexión Revivir las escenas que nos provocaron una situación negativa ¿Es correcta la interpretación no verbal? ¿Puede haber otra interpretación lógica de lo sucedido? ¿Puede deberse a algo que pasó anteriormente? ¿Merece la pena abordar verbalmente el tema con el paciente?
Verbalizando lo no verbal Resumiendo todo lo dicho anteriormente, y basándonos en amplias investigaciones sobre este campo, podemos asegurar que la mayor parte del proceso comunicativo discurre por canales no verbales y, sobre todo, la información que se refiere al campo afectivo y emocional. La mayoría de esta información entra por vías inconscientes y respondemos a sus estímulos sin haber hecho un razonamiento lógico de lo percibido. Si es positivo ¡estupendo! Nos crea una sensación de bienestar y no conviene darle más vueltas. Pero cuántas veces empezamos el día de buen humor, con ganas de trabajar y alguien, sin saber muy bien por qué, nos cambia el ánimo y una nube negra se cierne sobre nuestra cabeza. ¿Qué ha pasado? ¿Qué nos ha dicho? La consulta fue correcta, no me ha dicho nada especial, pero “¡No puedo soportar sus aires de superioridad! ¡Me mira como si yo fuera su sirvienta! ¡Ya está el día estropeado!”. Ante todo, querido compañero, ¡calma! Por muy saturada que tengas la consulta, regálate unos minutos de reflexión y rebobina la entrevista. Fíjate sobre todo en los aspectos no verbales y sitúate en los que te provocaron malestar. ¿Es correcta la interpretación que hizo nuestro subconsciente? ¿Puede haber otra interpretación lógica a lo percibido? ¿Se debe a algo que pasó anteriormente con esa paciente o un familiar? ¿Merece la pena abordar ese tema con este paciente? Si pensamos que la próxima vez que acuda vamos a verle con otros ojos, interpretaremos con otros parámetros sus gestos y no nos va a crear malestar porque no tiene importancia ese “aire” que gasta, entonces no hay que hacer nada. Pero si piensas que la próxima vez nos va a provocar ese mismo sentimiento negativo hay que estimular la imaginación (tabla 6). Yo tengo un comodín que nunca falla: las actividades preventivas. Obviamente, si queremos abordar un conflicto con un paciente no podemos parar la consulta a demanda y actuar presionados por la prisa. En la próxima consulta le proponemos una cita programada con tiempo reservado y, a ser posible, a primera hora (en que estamos más frescos) para revisar las actividades preventivas. Esto
normalmente es bien recibido por los pacientes y crea un ambiente previo de “mi médico me cuida” favorable para poder hablar de temas difíciles. Es conveniente preparar previamente nuestra CNV para poder transmitir cordialidad, respeto, asertividad e interés. Una vez iniciada la entrevista, hay que estar atentos al lenguaje no verbal del paciente y, si volvemos a observar los signos que nos crearon malestar, verbalizarlo: “Manuel, observo por sus gestos que no está conforme con lo que le propongo” o “Manuel, el tono de su voz me hace pensar que preferiría otra opción a esto que estoy proponiendo” y a partir de aquí ir resolviendo según nos vaya diciendo Manuel.
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