Complications infectieuses cutanées associées au tatouage permanent

Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 115–122

Revue générale

Complications infectieuses cutanées associées au tatouage permanent Cutaneous infections related to permanent tattooing N. Kluger ∗ Service de dermatologie, université Montpellier-I, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France Rec¸u le 27 juin 2010 ; rec¸u sous la forme révisée 29 septembre 2010 ; accepté le 30 septembre 2010 Disponible sur Internet le 8 d´ecembre 2010

Résume Le tatouage désigne l’introduction de pigments minéraux ou végétaux sous l’épiderme à des profondeurs variables pour produire une coloration ou des dessins quasi-permanents. L’introduction des pigments et/ou de colorants de tatouage dans la peau n’est pas sans danger, notamment le risque potentiel d’inoculation de germes n’est pas négligeable. Les complications cutanées infectieuses sur tatouage se développent dans la majorité des cas dans les jours à quelques semaines suivants la séance. Elles comprennent les infections à germes pyogènes (staphylocoques, streptocoques, Pseudomonas aeruginosa. . .) mais aussi des infections à germes atypiques (mycobactéries environnementales, tuberculose, lèpre), virales (molluscum contagiosum, verrues, herpès) et enfin quelques infections mycosiques et parasitaires. Cette revue de la littérature se limite aux complications infectieuses strictement dermatologiques et leur prise en charge thérapeutique. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tatouage ; Infection

Abstract Decorative tattooing is made by introducing exogenous pigments and/or dyes into the dermis to permanently mark the body for decorative or other reasons. Unfortunately, this procedure is not harmless and various complications may occur including the potential inoculation of virulent microorganisms in the dermis. Cutaneous infections usually develop within days to weeks after the procedure and may include: pyogenic infections (staphylococcus, streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, etc.), but also atypical bacteria (commensal mycobacteria, tuberculosis, leprosy, etc.), viral infections (molluscum contagiosum, verruca vulgaris, herpes, etc.), and also fungal and parasitic infections. This review focuses on dermatological infections occurring on tattoos and their management. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Tattooing; Infection

Le tatouage (terme dérivé du polynésien tatau, ta « dessin » et tau « esprit ») permanent décoratif désigne l’introduction de pigments minéraux ou végétaux sous l’épiderme à des profondeurs variables pour produire une coloration ou des dessins quasipermanents [1]. Cette pratique, aussi vieille que l’humanité, est retrouvée dans quasiment toutes les civilisations [2]. Cependant, l’introduction de pigments et/ou de colorants n’est pas sans risque. Les complications cutanées sur tatouage comprennent les complications infectieuses, les réactions d’hypersensibilité aux pigments/colorants, le développement de tumeurs bénignes ou

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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]

0399-077X/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2010.09.013

malignes et la localisation spécifique de dermatoses chroniques au site du tatouage [3]. Le tatouage reste un acte traumatisant : perforation de la peau par des aiguilles, introduction de pigments et de colorants exogène dans le derme, effraction des capillaires sanguins avec une rosette sanglante sur les tracés frais. . . Le risque potentiel d’inoculation de germes n’est donc pas négligeable. Cette revue de la littérature se limitera aux complications infectieuses strictement dermatologiques. Les infections par le VIH ou les hépatites ne seront pas abordés. Une recherche bibliographique sur PUB-MED MedLine a été réalisé sur la période 1950–2010 en utilisant les mots-clés : tattooing, tattoo, tattoos. La fréquence des complications sur tatouage n’est pas très bien connue. Kazandjieva et Tsankov estiment ce taux à 2,1 % sur une série de 234 patients tatoués [4]. Dans une étude récente

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N. Kluger / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 115–122 Tableau 1 Revue des complications cutanées infectieuses après tatouage. Infectious cutaneous complications after tattooing. Infections à germes pyogènes Superficielles (folliculite, impétigo, ecthyma) Profondes (furonculose, erysipèle, fasciite nécrosante, gangrène, décès) Infections bactériennes non pyogènes Mycobactéries atypiques (Mycobacterium chelonae, M. abcessus) Tuberculose d’inoculation Lèpre (sévit essentiellement en Inde) Syphilis d’inoculation (disparu de nos jours) et secondaire Tétanos Chancre mou

Fig. 1. Érosions superficielles fibrineuses post-tatouage d’évolution spontanément favorable sous soins locaux simples : herpès ? infection bactérienne ? Superficial fibrous erosions after tattooing, spontaneously favorable evolution with simple local care: herpes or bacterial infection?

allemande ayant porté sur 3144 individus tatoués, 6 % d’entre reconnaissent un problème cutané sur leur tatouage persistant au-delà de quatre semaines après la séance [5]. Nous n’avons donc aucune idée de la fréquence des complications infectieuses sur tatouage. Elles sont probablement sous-estimées car le tatoué a plus confiance en son tatoueur que dans le corps médical. En cas de réaction, il aura tendance à prendre avis auprès de l’artiste avant de consulter un praticien, le plus souvent si la réaction est sévère, invalidante, persistante ou en cas d’aggravation des symptômes (Fig. 1). L’ensemble des complications infectieuses est résumé dans le Tableau 1. 1. Infections à germes pyogènes [6–13] Un lieutenant de l’armée américaine écrivait en 1960 : « L’absence de désinfection correcte de la peau, l’utilisation d’aiguilles souillées ou de pigments contaminés et l’absence quasi-totale de soins après tatouage ne semblent pas générer plus d’infections pyogéniques qu’en cas d’injection dans les dispensaires de santé modernes et les cabinets privés » [6]. Ainsi, la rareté des surinfections bactériennes superficielles (impétigo, furonculose, ecthyma) et profondes (érysipèle, cellulite, gangrène, septicémie) était déjà soulignée dans les années cinquante dans différentes revues médicales sur les tatouages, surprenant plus d’un auteur [6,7]. La majeure partie des témoignages de surinfections bactériennes nous vient de témoignages de la seconde moitié du xixe siècle et du début du xxe . Des surinfections locales, des gangrènes et des amputations ont été rapportées par Berchon, un chirurgien militaire de la marine franc¸aise (Berchon 1869, cité par [7]). Ce dernier a également rapporté plusieurs décès survenus après réalisation de tatouages étendus [7]. À ce jour, un seul cas d’érysipèle a été rapporté (Sehrwald 1913, cité par [7]). Une sous-estimation des cas de surinfections locales minimes ou modérées est probable, car les soins locaux (nettoyage du tatouage à l’eau et au savon plusieurs fois par jour) pratiqués par les clients tatoués pendant la phase de cicatrisa-

Viroses Molluscum contagiosum Verrues vulgaires (papillomavirus humains HPV) Herpès simplex Rubéole Vaccine Infections mycosiques et parasitaires Dermatophyties Leishmaniose Zygomycose Sporotrichose Coccidioidomycose Mycétomes (Acremonium fungi)

tion permettent de traiter ces infections superficielles. De nos jours, une infection ne survient qu’en l’absence d’asepsie pendant la séance de tatouage (encres, aiguilles ou autre matériel contaminés, absence de désinfection correcte, séance réalisée hors d’un studio « professionnel », absence de soins locaux après tatouage). Plus rarement, une infection peut survenir en cas de tatouage sur une zone préalablement infectée avec dissémination des lésions sur les tracés du tatouage (Fig. 2). Ainsi, une épidémie d’infections cutanées à une souche de Staphylocoque doré Méthicilline – résistante communautaire (souche USA300) contractée après tatouage a été rapportée dans trois états américains (Ohio, Vermont, Kentucky) en 2003–2004 [9]. Treize tatoueurs travaillant au noir avaient été impliqués et auraient infectés près de 34 personnes. L’utilisation d’équipement non stérile et le non-respect des règles d’hygiène et d’asepsie sont les facteurs responsables [9]. Les lésions allaient de pustules à de véritables abcès ayant nécessité parfois un drainage chirurgical [9]. Une épidémie à cette même souche USA300 a également été observée dans une prison du Wisconsin entre 2002 et 2003. Le premier cas d’infection était un tatouage de l’abdomen [10]. Une septicémie fatale à Pseudomonas aeruginosa a été décrite après un tatouage tribal périorbitaire chez un enfant au Nigeria [11]. Enfin, plusieurs cas de fasciite nécrosante sévère multibactérienne (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium species et Klebsiella oxytoca), dont une d’évolution fatale, sont survenues après des tatouages rituels polynésiens réalisés de manière traditionnelle en Australie [12] et en Nouvelle-Zélande [13]. Des bactéries cocci Gram positif étaient identifiées sur le matériel utilisé pour le tatouage, et tout particulièrement sur l’encre [13]. Cependant, les complications infectieuses après tatouage

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Fig. 2. Folliculite aiguë sur le tracé d’un tatouage récent (j7). Acute folliculitis on the contour of a recent tattoo (day 7).

traditionnel restent rares. Dans deux cas, les tatouages n’avaient pas été réalisés par des « maîtres » (tufuga ta tatau) et les conditions sanitaires étaient inadéquates [13], rappelant au final les cas princeps de Berchon. 2. Les encres de tatouage et le risque infectieux L’innocuité des encres de tatouage, souvent destinées pour d’autres utilisations (peinture, vernis. . .), n’a pas été établie pour les tatouages. Aux États-Unis, la FDA considère les encres utilisées dans les tatouages (maquillages permanents inclus) comme des colorants additifs dont l’autorisation de mise sur le marché est donnée par la Food Drug and Cosmetic Act. Aucun pigment n’a été approuvé par la FDA pour être utilisé dans les encres de tatouages. On distingue les pigments et les colorants (dyes). Ils ne représentent que 50 % de la concentration du produit injecté. Les colorants sont des molécules organiques solubles, souvent mélangées avec des petites quantités d’un agent stabilisant et utilisées dans les maquillages permanents. Les pigments sont insolubles, habituellement des sels métalliques ou des molécules organiques, utilisés plutôt dans le tatouage traditionnel en raison de leur stabilité et leur résistance chimique. De nombreuses autres substances dites additives sont retrouvées dans les encres de tatouage pour modifier les propriétés de la solution ainsi que des agents conservateurs (anti-infectieux), des solvants (ethanol, isopropanol). . . [14]. La composition des encres s’est clairement modifiée depuis les 15 dernières années. Le cuivre et le mercure ont par exemple quasiment disparu [15–16]. Actuellement, il s’agit d’un mélange complexe de colorants, de sels métalliques et de solvants. Timko et al. [15] retrouvaient de l’aluminium, de l’oxygène, du dioxide de titane et du carbone dans les encres d’un fabriquant américain. Néanmoins, un élément donné variait

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en quantité selon les encres et parfois même pour des encres de couleur proche [15]. D’autres auteurs notent également une augmentation des colorants azoïques [14]. Il est habituel de faire correspondre à chaque couleur certains sels métalliques (bleu : cobalt, vert : chrome. . .) [17]. Mais, les résultats sont parfois contradictoires selon les études et les encres analysées. La question de la sécurité microbiologique des flacons d’encres se posent encore actuellement. En 2004, l’analyse bactériologique de 12 encres de tatouage de cinq studios norvégiens montrait la présence de bactéries dans sept encres. Trois d’entres elles contenaient plus de 108 bactéries par millilitre, notamment du Pseudomonas aeruginosa [18]. D’autres germes comme Citrobacter freundii, Achromobacter, Methylobacterium. . . étaient également retrouvés [18]. Si l’encre peut être contaminée lors de sa fabrication, ce qui peut imposer son retrait de commercialisation, c’est principalement en aval que peuvent survenir les contaminations : mélange des encres avec de l’eau du robinet, flacon mal refermé ou sale, manipulation intempestive des flacons, erreur d’asepsie pendant la séance, aiguilles souillées. . . Depuis 2004, la législation européenne régulant les encres de tatouage s’est renforcée. En France, les tatoueurs ont actuellement l’obligation d’avoir une formation sur l’hygiène et l’asepsie [17]. Nous avons cette année fait analyser 16 encres de tatouage utilisées dans un studio professionnel en conditions réelles [19]. Les flacons, ouverts, gardés en air ambiant et en cours d’utilisation depuis plusieurs semaines à plusieurs mois, étaient tous stériles. Les raisons d’une telle stérilité ne sont pas claires. Cependant, toutes les encres commercialisées ne sont certainement pas égales quant au risque de contamination. La composition des encres change. De plus, les sels métalliques des encres ont des propriétés bactéricides comme le mercure aux vertus antitréponémiques. D’autres additifs présents pourraient expliquer une telle stérilité [14]. 3. Infections bactériennes non pyogéniques 3.1. Syphilis [6–8,20–24] La syphilis d’inoculation constituait la première complication grave du tatouage à la fin du xixe et au début du xxe siècle [6]. Le premier cas d’« inoculation vérolique » revient à Hutin en 1853 [20]. Ainsi, en 1886, sur 41 chancres extragénitaux dépistés chez des militaires américains, 26 étaient localisés sur des tatouages (Arthur 1886, cité par [7]). Elle était fréquente à un tel point qu’être porteur d’un tatouage était considéré comme un signe de la syphilis par la croyance populaire [7]. Ce n’est en 1941 que l’on a pu mettre fin à cette affirmation (Ruskinat 1941, cité par [7]). La syphilis primaire sur tatouage pouvait prendre l’aspect d’un chancre typique unique ou souvent multiple par l’inoculation directe des tréponèmes dans la peau par l’aiguille du tatoueur [21,22]. La contamination était due à l’existence de chancre ou de plaques fauchées dans la muqueuse buccale du tatoueur (Hutin 1853, Josias 1877, Maury et Dulles 1878, cités par [7,8]). Il était en effet habituel que le tatoueur utilise sa salive à différents stades du dessin soit pour ramollir les pigments et l’encre, humidifier l’aiguille, désinfecter la peau,

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Tableau 2 Tuberculose cutanée d’inoculation sur tatouage. Inoculated cutaneous tuberculosis on a tattoo. Âge, sexe

Contexte

Site

Délai d’incubation

Clinique

Références

24, H

États-Unis, prison, compagnon de cellule avec une tuberculose pulmonaire active Inde, région rurale, tatoueuse itinérante Singapour, tatoueur professionnel Inde, région rurale, tatoueuse itinérante

Bras droit

2 mois

Papules prurigineuses, surinfection secondaire

Horney et al. [25]

Avant-bras gauche

8 mois

Ghorpade [26]

Bras droit Avant-bras

1 mois 1 an et 9 mois

Inde, région rurale, tatoueuse itinérante

Avant-bras

2 ans ½

Plaque atrophique avec de multiples papules Papules érythémateuses Plaque squameuse, croûteuse et atrophique Papules érythémateuses Aspect en gelée de pommes Plaque atrophique Papules érythémateuse Aspect en gelée de pommes

40, F 33, H Middle-aged, F

Middle-aged, F

Wong et al. [27] Ghorpade [28]

Ghorpade [28]

F : femme ; H : homme.

nettoyer la peau durant le tatouage, et à la fin du tatouage dans un but de favoriser la cicatrisation [6–8,20] et Maury et Dulles, 1878 (cités par [7]). La conséquence de ces pratiques était évidente : un véritable « tatouage » des tréponèmes dans la peau des clients [21,22]. Plusieurs cas d’inoculations de masse ont ainsi été rapportés. Dans un « bon jour », un tatoueur a réussi l’exploit d’inoculer la syphilis à neuf clients qui ont développés des chancres multiples (Josias 1877 cité par [7,8]). Le développement d’une syphilis était classiquement observée mais la contamination n’était pas obligatoire (Maury et Dulles 1878, Whitehead 1889, cités par [7]). Le tropisme de lésions de syphilis secondaire pour les tatouages a été remarqué dès la fin du xixe siècle. En 1906, Lipschütz nomma ce phénomène locus minoris resistentia pour rendre compte d’une diminution de la réponse antibactérienne en raison d’une inflammation ou une irritation chronique liée au tatouage (Lischütz 1906, cité par [7,8]). Par la suite, une seconde particularité des syphilides sur tatouage fut observée : ces dernières semblaient quasi-systématiquement éviter les zones rouges des tatouages [7,23], probablement en rapport avec la présence de mercure au sein des pigments. Les quelques cas rapportés sur tatouage rouge évoquent soit l’utilisation d’un autre pigment pour donner la coloration rouge, soit une réaction d’hypersensibilité au mercure [24]. Le nombre de cas de syphilis tertiaire est, quant à lui, extrêmement rare (Diss 1926, cités par [7]). Avec l’ère de la pénicilline et la modification des pratiques des tatoueurs (développement des règles d’hygiène, apparition du dermographe), la syphilis d’inoculation a totalement disparue. 3.2. Tuberculose cutanée [8,16–19] La peau est l’un des organes les plus résistants à l’infection tuberculeuse. La tuberculose d’inoculation primaire est rare et un traumatisme est indispensable pour inoculer les bacilles. Quelques cas ont été rapportés à la fin du xixe et au début du xxe siècle à la même époque que la syphilis, en raison de l’utilisation de la salive pour humidifier les aiguilles

(Tableau 2) [8]. L’inoculation survient lors du tatouage. Dans un cas, l’artiste présentait une infection pulmonaire active [25]. Mais, le mode de contamination n’est pas toujours retrouvé. L’infection survient chez des individus ne présentant aucune immunité naturelle ou artificielle contre la tuberculose et dont le travail ou l’environnement est à haut risque d’exposition à Mycobacterium tuberculosis [25]. Une éruption papuleuse survient habituellement dans les mois suivant la réalisation du tatouage. L’histologie initiale peut être non spécifique avec un infiltrat lymphohistiocytaire et nécessiter de nouveaux prélèvements avant de mettre en évidence des granulomes avec nécrose caséeuse [27,28] ou non [26] ainsi que la présence de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) à la coloration de Zielh-Neelsen [27] et de M. Tuberculosis à la mise en culture [25]. L’intradermoréaction est fortement positive avec une induration importante [25–28] voire une ulcération [28]. Le traitement antibiotique est efficace avec des protocoles divers de six à 18 mois [25]. Une quadrithérapie de deux mois suivie d’une trithérapie quatre mois peut s’avérer efficace. Les diagnostics différentiels comprennent les granulomes sur corps étrangers, la sarcoïdose, la lèpre, la syphilis tertiaire et les autres infections à mycobactéries [27]. 3.3. Mycobactérioses atypiques [29–35] Depuis quelques années, les cas de mycobactérioses atypiques sur tatouage sont en recrudescence. La première observation a été rapportée en 2003 sous la forme de nodules érythémateux localisés apparus trois mois après le tatouage. Des BAAR étaient révélés par la coloration de Ziehl-Neelsen et l’analyse par polymerase chain reaction (PCR) détectait un antigène pour une mycobactérie atypique sans présence de M. tuberculosis [29]. Depuis, plusieurs cas isolés ont été décrit : un cas avec des abcès fistulisés et la présence de BAAR sur l’histologie en Équateur [30] ; et, très récemment, Mycobacterium abcessus a été identifié après écouvillonnage d’un semis de lésions pustuleuses sur un tatouage du dos chez un patient brésilien [31]. Dans la grande majorité des cas, les infections

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par mycobactéries atypiques se révèlent surtout sur un mode épidémique, avec des symptômes cutanés similaires chez plusieurs clients d’un même studio pendant une période donnée car le diagnostic est souvent retardé [32–35]. Ainsi, deux épidémies en 2005 ont été rapportées en France, au Havre [32] et à Grenoble [33]. Durant la première, 20 hommes âgés entre 23 et 49 ans ont développé de multiples lésions prurigineuses papuleuses et pustuleuses restreintes aux parties grises d’un tatouage, réalisé dans les sept à dix jours précédents. Mycobacterium chelonae était identifié par culture et PCR. L’évolution était favorable sous antibiothérapie orale par clarithromycine et tobramycine [32]. Durant la seconde, huit patients (six hommes et deux femmes, âge moyen : 24 ans) ont été infectés. Dans tous les cas, les lésions évoluaient depuis deux à cinq mois et s’étaient développées dix jours à trois semaines après la première séance. Une éruption papulopustuleuse érythémateuse, non prurigineuse, limitée à la couleur grise, était observée dans tous les cas. L’examen direct et la culture sur écouvillons et biopsies cutanées étaient négatifs. Des BAAR étaient retrouvés dans le flacon contenant le mélange d’encre et d’eau du robinet utilisé chez tous ces patients pour obtenir la couleur grise, mais la culture restait négative. Aucune identification du germe n’avait pu être réalisée. L’histologie montrait un infiltrat inflammatoire sur toute la hauteur du derme avec des lymphocytes, des plasmocytes, des neutrophiles et des histiocytes épithélioïdes. Une réaction granulomateuse gigantocellulaire était notée dans deux cas. Sept patients ont bénéficié d’une antibiothérapie orale. Six patients ont été traités par minocycline (100 mg × 2/j), dont quatre pendant un mois. Chez deux patients, la minocycline a été remplacée, en raison de vertiges, par la clarithromycine (250 mg × 2/j) pendant un mois. Un patient a rec¸u d’emblée la clarithromycine. Dans tous les cas, les lésions se sont améliorées dans le mois. Aucun patient n’a récidivé par la suite [33]. En Australie, quatre patients ont été également infectés par M. chelonae. Le cas index avait développé un érythème inflammatoire avec papules et des nodules violacés dans les trois semaines après la fin des séances. L’évolution était favorable sous bithérapie macrolide – quinolones pendant quatre mois [34]. Enfin, une épidémie à M chelonae a été observée aux États-Unis chez six patients avec un délai d’incubation de sept à 15 jours avec des lésions assez polymorphes (papules érythématoviolacées ; parfois desquamatives ; parfois lichénoïdes ; pustules ; plaques) [35]. L’évolution était encore favorable sous traitement antibiotique adapté (cyclines ou macrolides pendant six mois). Hormis dans un cas [29], les délais d’incubation sont habituellement rapides après la séance (moins de trois semaines) et, ce d’autant que l’inoculum est important [33]. L’erreur est toujours la même : le tatoueur mélange son encre (souvent de couleur noire) avec l’eau du robinet pour diluer la couleur et obtenir du gris. Le flacon est ensuite laissé à air ambiant et utilisé pour plusieurs clients [33,34]. Le diagnostic est souvent retardé car chaque client consulte de son côté avant qu’un lien soit fait entre plusieurs cas. La présence de granulome à la biopsie doit faire évoquer le diagnostic et réaliser des prélèvements mycobactériologiques. Depuis 2009, la législation franc¸aise impose que le tatoueur utilise essentiellement de l’eau stérile. Il est donc fort probable que les épidémies s’arrêtent, du moins en France.

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Tableau 3 Critères de la lèpre d’inoculation sur tatouage selon Ghorpade [36]. Criteria defining leprosy as inoculated on a tattoo according to Ghorpade [36]. 1. Début de la première lésion lépreuse après tatouage, sur le site du tatouage 2. Localisation d’une lésion lépreuse isolée sur un seul tatouage 3. Preuve histologique de la lèpre et de pigment du tatouage 4. Absence d’autre lésion cutanée avant tatouage 5. Mise en évidence de M. leprae dans les instruments de tatouage, si possible

3.4. Lèpre d’inoculation [36–41] La lèpre peut survenir sur des cicatrices de blessures, des sites de vaccination ou de morsure de chien [36]. La lèpre d’inoculation sur tatouage a été mentionnée pour la première fois par Mitsuda en 1926 (cité par [7]). Le premier cas de lèpre tuberculoïde sur tatouage a été rapporté en 1939 par Lowe et Chatterjee [37]. Depuis, de très nombreux cas de lèpre d’inoculation sur tatouage ont été rapportés, et quasiexclusivement en Inde [36]. Mais, des cas d’importation ont également été signalés chez des marines américains [38]. La lèpre peut être tuberculoïde ou lépromateuse [39]. La plus grande série de lèpre d’inoculation sur tatouage a été décrite dans l’état du Chhattisgarh, en Inde, où la lèpre est endémique avec une prévalence de 1,3 pour 1000 [36]. Les femmes sont nombreuses à se faire tatouer pour des raisons sociales et religieuses [36]. Le motif décoratif est réalisé par une tatoueuse itinérante qui voyage de village en village. Le geste est réalisé en l’absence d’asepsie et dans l’ignorance des pratiques de stérilisation, en utilisant des aiguilles à tricoter attachées ensemble. Ces dernières sont utilisées à plusieurs reprises pour d’autres tatouages chez d’autres femmes [36]. Le bacille de Hansen est donc probablement inoculé lors de la ponction. Dans sa série, Ghorpade rapporte 31 femmes pour lesquelles la lèpre a débuté sur le site du tatouage. Le délai d’apparition après tatouage variait principalement entre dix et 20 ans (extrêmes : six à 23 ans). Dans 29 cas, la lèpre était paucibacillaire et multibacillaire dans les deux cas restants. La lésion était une plaque unique, hypopigmentée et/ou érythémateuse, avec anesthésie ou hypoesthésie dans 25 cas. Parmi cinq de ces cas, les lésions étaient multiples mais la première avait débuté sur le site du tatouage. Un épaississement du tronc nerveux était retrouvé dans 11 cas. L’histologie cutanée retrouvait des granulomes épithélioïdes et lymphocytaires avec quelques géantes cellules de Langhans. Des mottes de pigments étaient retrouvées au sein des granulomes. Vingt-cinq patients présentaient une forme tuberculoïde. Les deux patientes porteuses d’une lèpre multibacillaire présentaient des lésions plus diffuses avec une mononeuropathie multiple [36]. Des critères diagnostiques ont été proposés (Tableau 3) [36]. Il existe un très grand nombre de cas rapportés dans la littérature non mentionnés ici [40,41]. 4. Infections bactériennes diverses Le tétanos [42] et le chancre mou ont été rapportés exceptionnellement [6].

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Fig. 3. Molluscum contagiosum sur tatouage (collection Dr N. Jouan, Brest). Molluscum contagiosum on a tattoo (collection Dr N. Jouan, Brest).

5. Infections virales 5.1. Molluscum contagiosum [43–51] Le molluscum contagiosum (MC) est une infection cutanée et muqueuse causée par un poxvirus du genre molluscipox survenant chez les enfants, les adultes sexuellement actifs et les immunodéprimés. La transmission se fait par contact direct avec un hôte infecté et par auto-inoculation. Le délai d’incubation varie entre une semaine et plusieurs mois. Neuf cas de MC sur tatouage ont été rapportés jusqu’à présent [43–51], majoritairement chez des hommes âgés entre 20 et 59 ans [45,46,48–51] qui ont développé, entre deux semaines et six mois après réalisation d’un tatouage, des lésions strictement limitées à ce dernier (Fig. 3). Les MC étaient parfois localisés sur une seule couleur [46]. Comme dans l’histoire naturelle des MC, une résolution spontanée après six mois a été décrite [44]. 5.2. Infections à papillomavirus humains [52–60] Par analogie aux MC, une dizaine de cas similaires de verrues sur tatouage ont été observées avec des lésions en nombre et en taille variable, apparues entre un mois et dix ans après réalisation du tatouage, avec, dans certains cas, une localisation limitée à une seule couleur (Fig. 4) [7,52–61]. L’inoculation virale à HPV et à poxvirus pourrait être causée par les instruments. La restriction des lésions dans certains cas à une seule couleur a fait évoquer l’hypothèse d’une modification de l’immunité locale induite par le pigment utilisé, ou d’une contamination de l’encre elle-même [46,54,57]. On peut également suspecter une extension de verrues ou de MC infracliniques préexistants par un phénomène de Koebner, une auto-inoculation suite à la rupture de la barrière cutanée induite par le geste, ou

Fig. 4. Verrue vulgaire sur tatouage. Wart on a tattoo.

une contamination par la salive du tatoueur. Par ailleurs, un facteur d’immunosuppression locale supplémentaire tels que les UV pourrait également favoriser la réactivation virale, comme rapporté récemment chez un patient chez lequel était survenue une éruption de verrues sur tatouage ancien après un coup de soleil [58]. Le traitement des MC et des verrues est à discuter au cas par. Attachés à leur tatouage, les patients refusent souvent toute prise en charge thérapeutique pour ne pas dénaturer le dessin. Une cryothérapie à l’azote liquide ou curetage des verrues/MC peuvent être proposés [50,55,59] et dans un cas, l’imiquimod à 5 % était inefficace [57]. 5.3. Herpès simplex L’inoculation d’herpès lors du tatouage et/ou la surinfection herpétique d’un tatouage en cours de cicatrisation semblent exceptionnelles au vue de la littérature. Seul un cas à HSV-1 a été rapporté à ce jour sous le terme d’herpes compunctorum en Australie [61]. 5.4. Vaccine Un cas très ancien rapporte un patient qui a vu son tatouage être complètement détruit par une réaction inflammatoire induite trois semaines après vaccination contre la variole à proximité du tatouage (Wilde 1929, cité par [7]). 5.5. Réactions sur tatouage chez les patients infectés par le VIH Les patients VIH sont exposés comme tous les autres patients aux mêmes risques infectieux. Bien sur, le tatouage n’est pas

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contre-indiqué chez ces patients pour peu que l’infection soit contrôlée et l’immunité efficace. À noter, la survenue d’une réaction granulomateuse et eczématiforme non infectieuse sur trois tatouages d’un patient de 36 ans lors d’un syndrome de restauration immune après mise sous thérapie antirétrovirale type HAART [62]. Des cas de Leishmanioses sur tatouage ont été décrites également (cf. infra). 6. Infections mycosiques et parasitaires 6.1. Dermatophyties [63,64] L’infection par des dermatophytes sur tatouage (Tinea in tattoo) est exceptionnellement rapportée. Les deux premiers cas ont été publiés en 1981 [63]. Un homme de 35 ans a vu apparaître deux plaques desquamatives sur un tatouage du bras droit, une semaine après l’avoir fait retatouer. La culture mettait en évidence Trichophyton rubrum. Dans le second cas, un homme de 22 ans présentait une plaque annulaire, prurigineuse, circonscrite de 3 × 2 cm due à Epidermophyton floccosum. Il n’y avait chez ce dernier aucune notion de traumatisme sur le tatouage (présent depuis six ans). Dans ces deux cas, l’évolution était favorable sous traitement antifongique local. Un nouveau cas à Trichophyton tonsurans sur un tatouage amateur, une semaine après sa réalisation, a été rapporté plus récemment. Le fils de cinq ans de la patiente présentait une teigne et était probablement à l’origine de la contamination [64]. 6.2. Leishmaniose cutanée [65–68] Des leishmanies à un stade amastigote ont été identifiées sur la biopsie d’un tatouage d’un jeune homme infecté par le VIH [65]. Ce dernier était suivi et traité pour une leishmaniose viscérale à L. infantum. Beaucoup plus récemment, plusieurs cas essentiellement hispaniques de Leishmanioses sur tatouage ont été rapportés chez des patients VIH [66–68]. Les lésions cutanées sont peu spécifiques sous forme d’infiltration des tatouages et/ou de papules et de nodules. Ces réactions localisées peuvent s’expliquer par le tropisme électif des leishmanies pour les macrophages, ces derniers se trouvant en concentration importante dans le derme des zones tatouées pour assimiler les pigments de tatouages [67]. Il ne s’agit donc pas ici de cas de « leishmanioses d’inoculation ». 6.3. Mycétomes Un cas de mycétome sur tatouage du bras a été rapporté en République Tchèque suite à une contamination de plusieurs lots d’encre fabriqués aux États-Unis par Acremonium fungi. Durant l’été 2004, les lots suspects ont été analysés et retirés du marché franc¸ais en raison de la contamination par plusieurs germes : Acremonium fungi, Pseudomonas putida, Pseudomonas aeruginosa et des bactéries du genre Aeromonas [69]. 6.4. Infections parasitaires et mycosiques diverses Divers parasites ont été rapportés. Deux patients ont développé une sporotrichose au site du tatouage d’évolution

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favorable sous itraconazole [70–71]. Il est difficile de savoir si l’inoculation a eu lieu pendant la séance ou pendant la phase de cicatrisation. En effet, dans un cas, le patient avait passé la tondeuse à gazon dans son jardin en sandales, le jour même où il s’était fait lui-même un tatouage amateur sur le dos du pied [71]. Un cas de zygomycose à Saksenaea vasiformis [72] et de coccidioidomycose [73] ont été décrites exceptionnellement. Dans le dernier cas, il s’agissait probablement plus d’une localisation fortuite sur tatouage lors de la dissémination générale de l’infection. Au total, les complications infectieuses sur tatouage sont diverses et variées. Elles sont essentiellement dues à une erreur d’asepsie pendant la séance par le tatoueur ou pendant la phase de cicatrisation par le client. La formation et éducation des tatoueurs aux règles d’asepsie, actuellement en cours en France, sont indispensables pour réduire le risque infectieux au minimum. Conflit d’intérêt Aucun. Financement : aucun. Références [1] Grognard C, Froge E. Le tatouage : illustration, réparation. Paris: Ed Arnette; 1991. [2] Kluger N. Les tatouages de la préhistoire à nos jours. In: Misery L, Héas S, editors. Aspects historiques, culturels et religieux. Variations sur la peau. Tome 2. Paris: L’Harmattan; 2008. p. 193–202. [3] Kluger N. Cutaneous complications related to permanent decorative tattooing. Expert Rev Clin Immunol 2010;6:363–71. [4] Kazandjieva J, Tsankov N. Tattoos: dermatological complications. Clin Dermatol 2007;25:375–82. [5] Klügl I, Hiller KA, Landthaler M, Bäumler W. Incidence of health problems associated with tattooed skin: a nation-wide survey in German-speaking countries. Dermatology 2010;221:43–50. [6] Davis RG. Hazards of tattooing: report of two cases of dermatitis caused by sensitisation to mercury (cinnabar). U S Armed Forces Med J 1960;11:261–80. [7] Beerman H, Lane RA. Tattoo; a survey of some of the literature concerning the medical complications of tattooing. Am J Med Sci 1954;227:444–64. [8] Long GE, Rickman LS. Infectious complications of tattoos. Clin Infect Dis 1994;18:610–9. [9] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections among tattoo recipients–Ohio, Kentucky, and Vermont, 2004–2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:677–9. [10] Stemper ME, Brady JM, Qutaishat SS, Borlaug G, Reed J, Reed KD, et al. Shift in Staphylococcus aureus clone linked to an infected tattoo. Emerg Infect Dis 2006;12:1444–6. [11] Mathur DR, Sahoo A. Pseudomonas septicaemia following tribal tatoo marks. Trop Geogr Med 1984;36:301–2. [12] Korman TM, Grayson ML, Turnidge JD. Polymicrobial septicaemia with Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus pyogenes following traditional tattooing. J Infect 1997;35:203. [13] Porter CJ, Simcock JW, MacKinnon CA. Necrotising fasciitis and cellulitis after traditional Samoan tattooing: case reports. J Infect 2005;50: 149–52. [14] Baümler W, Vasold R, Lundsgaard J, Talberg HJ. Chemicals used in tattoos and permanent make up products. In: Papameletiou D, Schwela D, Zénié A, editors. Workshop on technical/scientific and regulatory issues on the

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