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compression élastique
EMC-Cardiologie Angéiologie 2 (2005) 547–556
www.elsevier.com/locate/emcaa
Contention/compression élastique Contention/compression J.-M. Mollard a,*, G. Lance b a b
10, boulevard de la Colonne, 73000 Chambéry, France 1, avenue Fould, 65000 Tarbes, France
MOTS CLÉS Compression ; Contention ; Insuffisance veineuse ; Maladie post-thrombotique ; Ulcères de jambes
KEYWORDS Compression; Stiffness; Venous insufficiency; Post thrombotic syndrome; Legs ulcers
Résumé Les traitements par contention/compression (C/C) des membres sont la pierre angulaire du traitement et de la prévention de l’insuffisance veineuse chronique (IVC), des lymphœdèmes ainsi que de la maladie thromboembolique. Les moyens proposés que sont les bandages ou les bas médicaux conviennent en théorie assez bien, compte tenu de leurs modes d’action prouvés ou supposés, à la correction des désordres hémodynamiques engendrés par les maladies veineuses et lymphatiques. Néanmoins, une parfaite connaissance de leur potentiel thérapeutique associée à une évaluation précise des besoins du malade est nécessaire pour établir une prescription précise et adaptée. Nécessaire, mais non suffisante dans la mesure où entrent en ligne de compte de nombreux facteurs aléatoires entre le souhait théorique d’application et sa réalité. Parmi ceux-ci, notamment en ce qui concerne les bandes, la technique de pose par le malade lui-même ou par un personnel soignant non spécifiquement formé à cet exercice. Les différents éléments théoriques, pratiques, psychologiques sont analysés pour permettre au lecteur de mieux approcher les problèmes et les solutions concernant une thérapeutique millénaire admise par tous mais dont les modalités d’action relèvent encore beaucoup (trop ?) de ce qui est communément appelé l’art médical. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Lower limb treatment by contention/compression (C/C) is the cornerstone for treating and preventing chronic venous insufficiency (CVI), lymphoedema and thromboembolic diseases. Bandages and/or medical stockings are proposed in such treatment, owing to their proven or supposed mode of action on the haemodynamic disorders resulting from venous and lymphatic diseases. Nevertheless, complete knowledge of their therapeutic potential and precise evaluation of the patient’s needs remain necessary to establish adequate prescription. However, this knowledge is not sufficient, because many uncertain factors should also be taken into account such as the technique for putting up the bandages by the patient himself or by an untrained nursing staff. This essay analyses the different theoretical, practical and psychological elements, with a view to better approach issues and solutions regarding a thousand-year-old therapy accepted by everyone but whose mode of action still very much (too much?) come under the so-called medical art. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Mollard). 1762-6137/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcaa.2005.09.003
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Historique - Introduction L’application de bandages au niveau des membres inférieurs est extrêmement ancienne, des gravures rupestres en témoignent. L’utilisation de ceux-ci à des fins thérapeutiques est très probable, en tout cas pour les plaies des jambes certaine depuis 28 siècles (Isaïe). Il existe une corrélation entre la diminution de la pression veineuse superficielle par le port d’une contention élastique sur un membre inférieur, l’importance, la durée de contention, et l’amélioration des symptômes de l’insuffisance veineuse.1 La fréquence des maladies veineuses susceptibles d’être traitées par compression est tellement élevée et les résultats de ces traitements sont si spectaculaires qu’il importe que tout angiologue médical ou chirurgical connaisse à fond les différentes techniques de pansements compressifs et les données indispensables à la rédaction d’une ordonnance de bas ou de collants médicaux de compression.2
Bases physiopathologiques et justification de la contention/compression Hyperpression veineuse et stase capillaroveinulaire sont des constantes de l’insuffisance veineuse chronique et de ses manifestations cliniques, quelle qu’en soit l’étiologie. Toute insuffisance prolongée de la pompe valvulomusculaire du mollet fonctionnelle ou organique (dysfonctionnement valvulaire, obstruction des troncs collecteurs, ankylose de l’articulation tibiotarsienne, etc.) entraîne un défaut de vidange des lacs veineux et par voie de conséquence une augmentation de la pression veineuse du secteur veinulaire au secteur veineux superficiel. Il a été mis en évidence une corrélation entre l’augmentation de la pression veineuse superficielle et l’importance des signes cliniques. Cette hyperpression liée à la stase capillaroveinulaire se transmet au niveau tissulaire en induisant une cascade de phénomènes dont le premier semble être une inondation tissulaire provoquant l’œdème dès que les canalicules lymphatiques sont débordés. S’ensuivent des phénomènes biochimiques enzymatiques complexes et encore mal connus qui conduisent à la pérennisation de l’œdème, communément appelé œdème fixé en clinique. Progressivement des zones manquent d’apport énergétique et d’oxygénation faisant le lit de l’ulcère de jambe spontané ou traumatique lorsque progresse l’ischémie tissulaire locale.
J.-M. Mollard, G. Lance L’évolution des phénomènes peut prendre une autre voie favorisant l’hyperplasie conjonctive, marquée par la survenue de poussées inflammatoires conduisant cliniquement à l’hypodermite rétractile. L’objectif thérapeutique consiste à forcer le verrou veinulocapillaire afin de favoriser la vidange veineuse et ainsi diminuer la pression veineuse. La pression externe exercée par les bandages ou les bas élastiques se transmet au tissu sous-cutané, aux masses musculaires ainsi qu’à l’espace interstitiel et aux vaisseaux sanguins. La détermination de la pression utile n’est pas à l’heure actuelle standardisée par un quelconque moyen de mesure. Aujourd’hui encore le choix de cette pression est dicté par l’expérience clinique et par les habitudes individuelles. Il serait fondamental pour progresser de sortir de cet empirisme, mais les problèmes sont nombreux. • La pression à exercer est-elle fonction de la maladie uniquement, des symptômes liés à la maladie, de la morphologie individuelle, du type d’activité ? • La pression exercée doit-elle être dégressive le long du membre ou bien simplement concerner des zones-clés comme le mollet par exemple ? • La pression dite de travail lors de la marche est-elle modifiée au niveau cutané et dans quelles proportions ? • Quels sont les effets hémodynamiques réels des thérapeutiques employées ?
Contention et compression Pour la dynamique veineuse, la pompe musculaire n’agit que dans la mobilisation, elle est inopérante lorsque les muscles sont en complet relâchement. C’est la succession des contractions-relaxations des muscles squelettiques, imprimant d’importantes variations de volume et de pression aux veines qui les traversent, qui rend efficace la chasse veineuse ; le jeu valvulaire assurant la direction centripète du flux. Dans chaque segment de membre, la disposition des veines valvulées par rapport aux muscles et aux aponévroses déterminera le rendement hémodynamique : les plus efficaces sont les segments veineux intramusculaires, écrasés par tout le tissu environnant (veines jumelles, soléaires, tibiales ou péronières). Les moins efficaces sont les segments veineux entourés de tissus lâches ou non contraints par la contraction musculaire (veines superficielles sus-aponévrotiques, veine poplitée, etc.). On cherchera au mieux à adapter le type de bandage ou de bas aux potentialités offertes par la pompe musculaire et surtout à la réalité de son utilisation quotidienne.
Contention/compression élastique
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Tableau 1 Contention/compression. La contention s’oppose passivement et efficacement au gonflement du segment de membre contenu : exercée par un matériau peu ou inextensible (bande inélastique, plâtre, etc.), elle oppose une résistance passive très importante à l’augmentation de volume. Elle agit comme un mur, une deuxième aponévrose et s’oppose au développement d’un œdème, au gonflement du muscle lors de sa contraction. Ainsi, une bande inélastique ou peu élastique n’exerce que très peu de pression sur la peau et les tissus sous-jacents lorsqu’elle est placée sur une jambe au repos. En revanche, lors des contractions des muscles du mollet, elle exerce une forte pression (dite de travail) qui va considérablement augmenter la puissance de la pompe musculaire du mollet et chasser le sang veineux vers l’oreillette droite. Cette contention sera inopérante la nuit ou au repos, mais très efficace à la marche. La compression élastique exerce au contraire une pression active, permanente, sur la peau comprimée et les tissus sousjacents, que les muscles du mollet soient ou non en activité. La pression exercée n’est pas ou peu modifiée par la contraction surale. La compression s’exerce la nuit comme le jour, au repos comme à la marche. Une contention peut être maintenue la nuit lorsque le clinostatisme rend inutile toute compression. La compression devra en revanche être enlevée la nuit sous peine d’exercer une pression exagérée. On peut et on doit souvent combiner les effets de la contention et de la compression, en réalisant des doubles bandages lorsqu’on utilise les bas médicaux plus ou moins compressifs ou contentifs selon les modèles.
On privilégiera ainsi selon les besoins les effets de la contention ou de la compression (Tableau 1). Une contention peut sans risque être maintenue la nuit lorsque le clinostatisme rend inutile toute compression, à l’inverse la compression élastique devra être enlevée la nuit sous peine d’exercer une pression exagérée. On peut combiner les effets de contention et de compression par exemple en superposant une bande inextensible et une bande de grande extensibilité (technique dite du double bandage précurseur des bandages multicouches). La superposition de multiples tours d’une bande extensible diminue beaucoup l’extensibilité d’un bandage et lui confère un pouvoir contentif non négligeable, de même que certains types de tricotage (linéaire) pour les bas. On peut ainsi associer les effets contentifs (travail) et les effets compressifs (repos).
Règle des trois Trois points particuliers étaient habituellement considérés comme fondamentaux lors de la mise en place d’une C/C élastique : • la pression à la cheville ; • la dégressivité de pression le long du membre ; • le respect de pressions ponctuelles dans différentes zones. Aujourd’hui des points nouveaux sont pris en compte (futures règles ?) et restent encore à l’état d’interrogations. La morphologie globale du patient (taille, importance des masses musculaires des mollets) est-elle un élément déterminant pour ce qui concerne la pression au même titre voire en remplacement de la sévérité de la pathologie ? La rigidité des bandages ou des bas (inélasticité, stiffness en anglais) est-elle un paramètre physique à prendre en compte au même titre que la pression à la peau ?
La pression à la cheville doit être adaptée au degré d’IVC. Il existe une corrélation entre le degré d’hyperpression à la cheville et l’importance des signes cliniques de l’IVC. Le choix de la classe d’un bas doit être effectué en fonction des signes cliniques et/ou microcirculatoires observés à la cheville plutôt que de cadres nosologiques imprécis tels que les varices ou les syndromes postphlébitiques. Classiquement la dégressivité de pression le long du membre est considérée comme un élément fondamental pour améliorer l’hémodynamique veineuse arguant du fait que la pression veineuse est plus élevée à la cheville qu’au mollet et que le sens circulatoire du retour veineux est centripète. Ces points sont aujourd’hui débattus, des travaux récents montrent en effet qu’une dégressivité de pression inversée peut être bénéfique au moins dans certaines pathologies de jambes lourdes.3 Il semble probable qu’en fonction des diverses pathologies et selon les divers signes cliniques la pression doive s’exercer au niveau cutané de manière indépendante zone par zone afin d’être hémodynamiquement efficiente. L’effet de contention lié à la rigidité des bandages ou des bas complète par ailleurs l’effet compressif pur en vue du besoin thérapeutique recherché. La pression ponctuelle (P) réellement exercée par un tissu élastique en un point considéré est proportionnelle à la tension (T) de ce tissu et inversement proportionnelle au rayon de courbure (r) de la surface sur laquelle il s’applique. C’est la loi de Laplace : P = T/r. Ainsi, sur les saillies telles que le tendon d’Achille ou la crête tibiale, les pressions exercées sont fortes, tandis qu’au niveau des méplats et des concavités telles que les régions souset rétromalléolaires les pressions sont faibles ou nulles. Il conviendra d’en tenir compte dans certaines situations, par exemple les crêtes tibiales chez les personnes âgées ou à l’inverse les ulcères sousmalléolaires.
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Normes françaises et européennes des classes de bas
Symptômes subjectifs sans signes cliniques (C0, S)
Chaque pays dispose actuellement d’une réglementation qui lui est propre en matière d’orthèse de bas médicaux. En France, le tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) définit un cahier des charges répartissant les bas en fonction de leur pression. La mesure est effectuée par un laboratoire agréé, selon la norme NF G 30-102 B. Les bas sont répartis en quatre classes définies par la pression mesurée au niveau de la cheville de la façon suivante : • classe I (entre 10 et 15 mmHg) ; • classe II (entre 15,1 et 20 mmHg) ; • classe III (entre 20,1 et 36 mmHg) ; • classe IV (au-dessus de 36 mmHg). S’il n’existe pas en Europe d’harmonisation normative en matière de bas, l’European Committee of Standardization propose cette classification : • classe I (de 15 à 21 mmHg) ; • classe II (de 23 à 32 mmHg) ; • classe III (de 34 à 46 mm Hg) ; • classe IV (au-delà de 49 mmHg). On remarque que ces valeurs de pression sont nettement supérieures aux valeurs françaises, la classe I européenne équivalant à une classe II française.
Ils sont appelés aussi syndrome des jambes lourdes.
Indications de la contention/compression Que ce soit comme thérapeutique unique, ou en association à d’autres traitements, on peut dire que toutes les maladies veineuses et lymphatiques relèvent de l’application d’une contention associée à une compression. Bien entendu le type de contention et/ou de compression, les modalités d’application, la durée du traitement varient d’une pathologie à l’autre et parfois même d’un malade à l’autre pour une pathologie équivalente. Les indications sont basées sur l’expérience et les habitudes nées d’une très longue pratique de ces thérapeutiques. Une revue récente de la littérature à l’initiative de l’Union Internationale de Phlébologie a malheureusement mis en exergue un manque évident de travaux permettant des recommandations de grade A. Cette revue de la littérature publiée dans VASA a retenu 46 articles, 3 recommandations de niveau A, 2 de niveaux A ou B, 24 de niveau B et 17 recommandations de niveau C. Les indications retenues sont analysées à partir de la classification CEAP pour l’insuffisance veineuse chronique.
Télangiectasies, veines réticulaires avec symptômes (C1, S) Il est noté une amélioration de la qualité de vie par le port de bas de classe 1. La recommandation est de grade B.3-5 La relation télangiectasies, veines réticulaires et symptômes subjectifs n’est cependant pas établie avec certitude.
Varices (C2, A) Il est souvent recommandé le port d’une compression de classe 2 ou 3 afin d’éviter les complications. Malheureusement cette indication ne bénéficie que d’une recommandation de grade C. Il semble cependant logique de poursuivre cette attitude dans la mesure où le confort du malade est amélioré.6
Varices (C2, S) Le problème posé est sensiblement différent du précédent si l’on admet que certains signes cliniques sont prédictifs de complications à court terme. La présence d’une couronne phlébectasique, d’une atrophie blanche incitent plus fortement dans ces cas au port d’une compression élastique (compression de classe 2 ou 3) malgré le faible niveau de recommandation (grade C). Dans les autres cas, l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie reste un élément essentiel au port régulier de la compression.7
Varices et grossesse (C2, A, S) Dans ce cas précis la prévention de la thrombose est un élément devenu primordial à prendre en cause. Les indications restent les mêmes en termes de classe de bas (classe 2 ou 3 en général), mais le niveau de recommandation est meilleur (grade B). D’une certaine manière, ce niveau de recommandation conforte les deux indications précédentes globalement similaires.8
Œdème veineux (C3) (maladie post-thrombotique et angiodysplasies incluses) L’œdème est un élément délétère important pour la peau et les tissus concernés réduisant l’apport d’oxygène et d’éléments nutritifs et énergétiques.
Contention/compression élastique L’œdème est aussi un élément péjoratif pour la qualité de vie. La réduction de l’œdème peut être obtenue par des bandages, simples, doubles, en multicouches ou par des bas de C/C.9 La recommandation est de grade B. L’expérience individuelle de praticiens prend souvent le pas sur d’autres considérations pour ce qui concerne l’indication thérapeutique exacte. Le développement des bandages doubles ou multicouches semble donner du poids aux partisans de la contention prioritaire dans ces cas. Il est par ailleurs souvent souhaitable de développer deux temps successifs de traitement, un temps de réduction de l’œdème et un temps de maintien. Les bandages pourraient avoir la préférence dans le premier temps et les bas de C/C la préférence dans le maintien, à la condition que la rigidité de ces derniers soit suffisante quelle que soit la pression délivrée à la peau.
Troubles trophiques (C4a, C4b, C5) Eczéma et pigmentation Eczéma et pigmentation n’ont pas d’indication formelle, et en tout état de cause ne bénéficient que d’une recommandation de grade C. Au contraire l’hypodermite, l’atrophie blanche et les antécédents d’ulcère bénéficient de recommandation de grade B10 et aussi d’un consensus professionnel très fort. À l’instar de l’œdème, bandages et bas de C/C peuvent être utilisés. La démarche est globalement identique. La rigidité des bandages ou des bas est un élément capital, les classes III et IV utilisées dans ces cas donnant le plus de garantie au niveau de la contention (rigidité). Ulcère évolutif (C5) Consensus professionnel majeur et recommandation de grade A donnent enfin scientifiquement des lettres de noblesse aux traitements contentifs et compressifs dans l’insuffisance veineuse chronique. Qui peut le plus peut le moins ! Le développement des bandages multicouches est un pas supplémentaire vers la reconnaissance de l’importance de l’effet contentif déjà clairement mis en exergue par les doubles bandages.11-14 Les techniques de superposition de bas vont probablement dans le même sens. Maladie thromboembolique La maladie thromboembolique (MTE) bénéficie de nombreuses indications. • Recommandation de grade C pour la thombose veineuse superficielle mais consensus médical
551 d’associer la compression et les exercices de marche dans ce cadre. Généralement bas de classe II ou III ou bandages collés. • Recommandation de grade A-B pour la prévention de la MTE en milieu hospitalier pour les bas à compression dégressive.15 • Recommandation de grade B pour la MTE des voyages en avion.16 La gestion de la thrombose veineuse profonde reste encore affaire d’école, cependant les exercices de marche précoces associés au port d’une compression sont de plus en plus souvent recommandés en phase aiguë. Le port de la compression dans ces cas bénéficie d’une recommandation de grade B. Lors de la phase d’œdème l’utilisation de bandages double ou multicouches semble le plus approprié. Ultérieurement, ils seront remplacés par des bas. La prévention de la maladie post-thrombotique par bas de C/C de classe III portés au minimum deux ans a démontré assez clairement sa nécessité et entraîne une recommandation de grade A.17,18
Lymphœdème Les traitements de réduction d’œdème par bandages sont effectués en association avec les techniques de drainage manuel. Les bandages multicouches bénéficient de recommandation de grade B.18 Le maintien de la réduction d’œdème est en général assuré par des bas ou manchons élastiques. Les indications de C/C dans les suites thérapeutiques de scléroses ou de chirurgie bénéficient de recommandations de grade B ou C mais restent affaire d’habitudes individuelles dans leurs modes d’applications.19
Différents moyens de la contention/compression Le thérapeute dispose actuellement d’un grand nombre de bas et de bandes de caractéristiques et de propriétés thérapeutiques très différentes. Nous distinguerons : • les bandes amovibles de toutes tailles (longueurs et largeurs), inextensibles, moyennement ou très extensibles ; • les bandes cohésives, généralement peu extensives ; • les bandes collantes, peu ou pas extensibles ; • les bas élastiques répartis en quatre classes thérapeutiques en fonction de leur force de compression à la cheville soit de fabrication de
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Figure 1 Diagramme allongement-force des bandes élastiques.
série, soit de fabrication à l’unité sur mesures. Ils existent en bas jarret, bas cuisse ou collant. Les bandes ont l’avantage de permettre de véritables C/C sur mesure. On peut ainsi avec les bandages multicouches obtenir un effet de contention quasi complet. On peut selon le type de bandes élastiques jouer sur la pression délivrée au niveau cutané, jouer sur la dégressivité, créer des effets de compression par zones. Ces différentes potentialités sont malheureusement opérateurs-dépendantes et insuffisamment reproductibles par le patient voire le personnel infirmier et constituent une des limites de la méthode. Les bas à l’inverse quand ils sont en place présentent une bonne sécurité d’effets contentifs ou compressifs selon les types de bas. Il faut cependant tenir compte de la difficulté de mise en place pour les bas de classes III ou IV, un étirage insuffisant provoquant le glissement le long de la jambe constituant autant de plis douloureux. Il faut aussi tenir compte du vieillissement des textiles provoqués par les lavages, les sécrétions cutanées, les pommades etc. Il est important de rappeler quelques notions de mécanique concernant les textiles élastiques pour mieux comprendre les notions de contention et de compression. Outre la valeur de compression, une bande ou un bas élastique se caractérise par la force de rappel qu’il oppose à son étirement.20 Ces notions sont illustrées par la Figure 1. Selon le type de bande choisi, pour obtenir une force de rappel identique, il faudra étirer la bande dans des proportions allant de 30 à 150 %. Tel bas, ou telle bande, augmentera sa force de rappel peu ou beaucoup, pour un étirement supplémentaire constant, selon qu’il sera à étirement court ou long, c’est-à-dire plus ou moins contentif. Les bas médicaux sont composés généralement de plusieurs systèmes de fils aux tâches bien défi-
nies : un groupe de fils forme des mailles en matériau relativement peu élastique, constituant la charpente du tricot et en assurant sa solidité. Les fils tramés conditionnent l’élasticité circonférentielle. Ils sont constitués d’une âme élastique recouverte (« guipée ») par des fils inélastiques. Le fil élastique constituant l’âme de la trame peut être du caoutchouc naturel ou synthétique (élastane). Il peut être aussi tricoté à la fois dans la trame (largeur) et dans la chaîne (hauteur), donnant au tissu une élasticité dans les deux sens, longitudinale et transversale. Le tricotage circulaire évite la couture, mais n’a pas que des avantages : travaillant avec un nombre d’aiguilles fixe, le métier circulaire donne un même nombre de mailles sur le tour de cheville et le tour de cuisse. Il joue sur le fil de la trame, la maille s’élargissant de la cheville à la cuisse, sans augmentation ni diminution. À l’opposé, le tricotage rectiligne nécessite la réalisation d’une couture. En revanche, la nature et la qualité du tricot sont identiques de la cheville à la cuisse. Au gré des mesures exactes du patient, on ajoute (augmentation) ou on enlève (diminution) des mailles. Cette technique est le plus souvent utilisée pour les bas sur mesures à élasticité unisens, de moyenne ou forte compression, ces bas d’aspect moins fin présentent une grande résistance au développement de l’œdème, une remarquable stabilité sur le membre et un grand confort pour le patient.
Problèmes et contre-indications de la contention/compression Problèmes posés par l’observance L’observance en matière de C/C élastique n’est pas bonne. Les quelques études réalisées font état
Contention/compression élastique d’une prescription sur deux inefficace voire délétère.21 De tels états de fait auraient conduit pour nombre de médicaments à leur suppression. Compte tenu de l’absence de solutions alternatives, il convient de faire les efforts nécessaires pour améliorer la situation. Si les contraintes imposées par cette thérapeutique (chaleur, esthétique, difficulté de mise en place) expliquent quelques renoncements, c’est malgré tout par la faute d’une correction insuffisante des symptômes ou signes cliniques que surviennent les abandons thérapeutiques. La justesse de l’indication, la qualité initiale de la prescription sont les éléments primordiaux. Le respect de la prescription par le fournisseur est un second élément fondamental. Enfin, l’éducation du malade doit devenir une règle. Ceci est d’autant plus important que l’on s’adresse à des malades chroniques. L’éducation passe par l’information, la démonstration et l’apprentissage des techniques de pose au malade et aux personnels soignants. Le contrôle de l’efficacité thérapeutique doit être assuré par le prescripteur. Il convient aussi de faire en sorte que des contraintes inutiles ne soient pas imposées au malade : par exemple, prescrire un bas cuisse alors qu’un bas jarret est suffisant ou imposer la mise en place avant le lever alors qu’au long cours cela n’a guère d’importance et constitue un des principaux facteurs de rejet. Il ne faut pas perdre de vue que le rôle principal de la C/C en pathologie chronique consiste à améliorer la vie quotidienne des patients.
Contre-indications Les contre-indications absolues de la compression sont les allergies vraies au latex (tout au moins pour les textiles en comportant), les dermites infectées aiguës, les thromboses veineuses ischémiques (alba dolens), les ischémies critiques artérielles. La contention simple a priori ne présente pas ces contre-indications sauf lorsque l’œdème ou le gonflement de membre sont en phase d’évolution. Il convient malgré tout de l’utiliser avec une extrême prudence et sous contrôle médical strict dans ces situations précaires. L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs en tant que telle ne doit pas être considérée comme une contre-indication ni un encouragement à traiter a minima. Dans l’ischémie d’effort (stade II de Leriche et Fontaine), le port d’un bas de compression de classe III ne modifie de manière significative aucun des indices hémodynamiques au gros orteil.22
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Techniques de pose et aides La mise en place de bandages ou de bas médicaux, même si a priori pour ces derniers cela paraît simple, demande un apprentissage. Le respect de la règle des trois est important, une mauvaise mise en place risquant de provoquer des anomalies nuisibles à l’efficacité du traitement par contention et/ou compression, si ce n’est de le rendre dangereux. Or, dans l’immense majorité des cas le traitement est appliqué par le malade lui-même, c’est dire l’importance qu’il faut accorder à la relation soignant/soigné concernant la C/C.
Mettre une bande Avoir une bande bien enroulée, bien serrée pour la tenir bien en main ; s’installer plutôt face au malade, exercer une tension régulière (bande étirée au tiers de ses possibilités environ) en déroulant la bande à distance du membre lors de chaque spire, c’est-à-dire en ne faisant pas « rouler » la bande sur le membre, la pression requise s’obtenant grâce au choix de la bande et non pas grâce à son étirement qui doit être constant. La mise en place à proprement parler débute de la racine des orteils, recouvre sauf exception la malléole, et remonte soit jusqu’au jarret, soit jusqu’à la cuisse. L’espacement des spires de bande permet d’obtenir grosso modo la dégressivité souhaitée. Plus les spires de bande sont superposées, plus la pression est élevée ; ainsi un espacement progressif des spires permet une dégressivité de pression qu’il faudra veiller à ne pas annuler par une superposition intempestive de spires en terminaison de bandage au jarret ou à la cuisse. Le respect de la loi de Laplace se fera grâce à l’interposition de rajouts de comblements sous-malléolaires si nécessaire ou de protection prétibiales ou en regard du tendon d’Achille. Le malade, lorsqu’il doit placer sa bande lui-même se heurte à quelques difficultés supplémentaires, surtout s’il est corpulent, malhabile ou gêné dans ses mouvements. Le plus simple dans ces cas consiste, en général, à placer son pied sur un petit tabouret et mettre sa bande en étant debout. Il suivra les instructions que le médecin lui aura fournies lors de la prescription ou mieux lors d’une démonstration (Fig. 2).
Mettre un bas Chaussettes, bas ou collants de classes I et II s’enfilent comme des bas normaux, il convient d’éviter d’avoir la peau humide et de s’aider de talc et de gants. Pour les classes III, IV et le « sur mesure » il est préférable de retourner le bas à l’envers sauf
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Figure 2 Enseignement du double bandage au patient.
pour le pied qui se retrouvera ainsi à l’intérieur du bas. On enfilera d’abord le pied en s’aidant d’un cache-orteil en satin habituellement fourni et en prenant soin de bien ajuster le talon puis on fera glisser le bas vers le haut en le retournant. Dans tous les cas, l’important est d’ajuster le bas tout au long de la jambe, puis de la cuisse. En effet, si l’on se contente de tirer le bas vers le haut uniquement par une traction de sa partie proximale, inévitablement le bas ou la chaussette a tendance à descendre car l’étirement de cette zone de tissu élastique est anormale dans le sens longitudinal. Il est extrêmement important aussi bien pour le confort que pour l’efficacité hémodynamique que la tension longitudinale du bas soit régulière. Pour obtenir cela, il faut pendant la mise en place, plusieurs fois retourner le bas sur lui-même et assurer une tension convenable de la zone la plus distale. Il est possible d’utiliser des aides conçues pour faciliter la pose et l’ablation des bas médicaux. Aides métalliques qui écartent le bas pour favoriser l’introduction du membre, pratiques mais ne fonctionnant que pour l’enfilage et peu transportables, ou aides en textiles glissants qui, outre l’avantage de pouvoir être utilisées à la fois pour l’enfilage et l’ablation, sont facilement transportables dans un sac à main ou une poche. Ces aides permettent l’utilisation aisée des compressions et surtout des contentions efficaces presque chez tout le monde, ce qui est un progrès considérable. L’utilisation de plusieurs matériaux de C/C dans un même temps thérapeutique est parfois importante. C’est par exemple l’utilisation de doubles bandages superposant une bande peu ou inélastique avec une bande élastique permettant au mieux de sommer les effets de la contention et de la compression. De même, la superposition de deux bas de même classe thérapeutique ou de classe différente permet d’obtenir grosso modo une sommation des pressions.
Prescription La prescription d’une C/C est un acte thérapeutique majeur, le médecin doit en avoir conscience c’est-à-dire qu’il doit avoir le même comportement d’exigence vis-à-vis de la C/C que de toute autre thérapeutique majeure. La prescription doit être adaptée, contrôlée, évaluée. Pour cela, il doit organiser les différentes étapes de la prescription à la mise en place sur le membre. La prescription doit être précise. Pour les bandes, indiquer la « force », la longueur, la largeur. Préciser sur l’ordonnance si le bandage doit être simple ou double, s’il doit remonter jusqu’au jarret ou à la cuisse. Pour les bas, préciser la classe thérapeutique, la marque (il n’y a pas d’effet générique possible dans une même classe car les pressions de base, la dégressivité, le type d’élasticité sont différents d’une marque à l’autre), préciser enfin s’il s’agit de bas standards ou de bas sur mesure.
Environnement médicosocial concernant les malades traités par la contention-compression élastique Abord psychologique du malade Il s’agit d’une prothèse. Il convient d’expliquer au patient les raisons de la nécessité de porter une contention ou une compression, de lui exposer les bénéfices qu’il peut en attendre, de parler avec lui des contraintes et des éventuels désagréments. Il est important dans le cadre des pathologies chroniques, où le port d’une C/C sera long si ce n’est définitif, de créer des conditions de vie avec l’orthèse élastique compatibles à la fois avec une bonne qualité thérapeutique et une qualité de vie acceptable. En ce sens, imposer la mise en place de la C/C avant le lever en pathologie chronique dis-
Contention/compression élastique pense plus d’inconvénients que d’avantages. À l’inverse, proposer d’abord des bandages, puis des bas médicaux, outre le fait que la jambe est ainsi préparée, fait accepter le bas médical comme un soulagement et un progrès par rapport aux bandes. Relation médecin/personnel soignant Le médecin contrôle la compétence du personnel soignant en matière de pose de C/C, au besoin il l’enseigne. Relation médecin/pharmacien C’est une relation de complémentarité. En cas de prescription insuffisamment précise, le pharmacien peut suppléer le médecin à l’expresse condition qu’il en ait reçu à la fois l’autorisation du prescripteur et qu’il en ait la compétence. Le pharmacien devra en outre contrôler le membre à appareiller par bas. Quant aux critères morphologiques, ils doivent être impérativement fournis par le fabricant, afin qu’aucune dysmorphie n’entraîne une moindre efficacité de la compression, voire une inefficacité ou un effet délétère. Relation médecin/malade L’enseignement au malade des techniques de mise en place des bandages, des bas médicaux ainsi que de leur ablation est l’élément capital du succès d’une C/C. Elle nécessite de la part du médecin un investissement majeur ; les diabétologues le font avec bonheur et efficacité quand ils enseignent l’autotraitement à l’insuline (explication, démonstration, contrôle, évaluation). Le pharmacien pourrait lui aussi jouer ce rôle dans une nouvelle relation pharmacien/malade à la condition qu’il se forme pour cela et définisse avec le prescripteur la relation de leur complémentarité.
Arbres décisionnels Les arbres décisionnels proposés ci-après ne relèvent d’aucun consensus, parce qu’il n’en existe pas, et doivent être compris comme une aide au traitement des maladies veineuses proposée par les auteurs sur la base de leur expérience. • Syndrome des jambes lourdes : collant ou bas cuisse de classe I ou 70 deniers, chaussette pour les hommes. • Insuffisance veineuse chronique modérée : bas cuisse, collant ou bas jarret de classe II, ne pas hésiter à prescrire une classe III si le patient est grand ou corpulent, être attentif aux éventuelles dysmorphies et dans ces cas prescrire des bas sur mesure, de pression de base d’environ 30 mmHg. • Insuffisance chronique sévère, c’est-à-dire avec œdèmes ou troubles trophiques, ulcères, hypo-
555 dermites : double bandage ou bandages multicouches jusqu’à résolution des troubles, puis bas cuisse ou le plus fréquemment possible jarret de classe III ou IV si la morphologie est normale, le plus souvent, étant donné la dysmorphie engendrée par le trouble trophique, bas sur mesure de pression de base 30 ou plus volontiers 40 mmHg. Superposition de bas, classe I plus classe II par exemple ou classe II plus classe II. L’un des deux bas pouvant être jarret et l’autre cuisse, ou bien deux jarrets ou deux cuisses. Tous les montages sont possibles. • Thrombose veineuse profonde : double bandage si œdème, bandage simple si absence d’œdème, bandage au-delà de la tête du thrombus si possible, puis bas de C/C de classe II ou III pendant une durée compatible avec la survenue moindre d’une maladie post-thrombotique, c’est-à-dire au minimum 6 mois à 1 an. • Thrombose veineuse superficielle : double bandage avec un bandage collé, ou bandage simple collé avec C/C au-delà de la tête du thrombus. • Lymphœdèmes membre supérieur : double bandage ou bandages multicouches, avec rééducation sous bandages, puis manchon de série ou sur mesure selon la morphologie du membre de pression 20 à 40 mmHg, port diurne, nocturne ou alterné. • Lymphœdèmes membre inférieur : double bandage ou multicouches, puis bas de C/C de série, classe III ou IV, ou plus volontiers bas de C/C sur mesure de pression 40, 50, voire exceptionnellement 60 mmHg. Bas jarret, cuisse hémicollant, voire collant selon les besoins.
Références 1.
Sommerville JJ. The effect of elastic stockings on superficial venous pressure in patients with venous insufficiency. Br J Surg 1974;61:979–81.
2.
Stemmer R. La contention. In: Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Paris: Masson; 1994. p. 115–25.
3.
Weiss RA, Duffy D. Clinical benefits of lightweight compression: reduction of venous-related symptoms by ready-to-wear lightweight gradient compression hosiery. Dermatol Surg 1999;25:701–4.
4.
Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Efficacité versus placebo de la contention classe I dans l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. J Mal Vasc 2000;25:256–62.
5.
Benigni JP, Sadoun NS, Allaert FA, Vin F. Étude comparative de l’efficacité des chaussettes de compression de classe I sur la symptomatologie de la maladie veineuse chronique débutante. Phlebologie 2003;56:117–25.
6.
Hartmann BR, Drews B, Kayser T. Physical therapy improves venous hemodynamics in case of primary varicosity: results of a controlled study. Angiology 1997;48:157–62.
556 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
J.-M. Mollard, G. Lance Anderson JH, Geraghty JG, Wilson YT, Murray GD, McArdle S, Anderson JR. Paroven and graduated compression hosiery for superficial venous insufficiency. Phlebology 1990;5:271–6. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emergent of varicose veins in pregnancy: a prospective randomized controlled study. Swiss Med Wkly 2001;131:659–62. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet 1996;347:292–4. Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33–7. Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4) (CD002303). Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2) (CD000265). Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ, Sculler-Petrovic S, Velders AJ, de Rooij MJ, et al. Multicentre randomized controlled trial of four-layer bandaging versus short stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001;30:108–13. Moffatt CJ, McCullagh L, O’Connor T, Doherty DC, Hourican C, Stevens J, et al. Randomised trial comparing four layer whith two layer high compression bandaging in the management of chronic leg ulceration. Wound Repair Regen 2003;11:166–71.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Amarigiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3) (CD001484). Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E, et al. Prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. A randomized trial: The LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study. Angiology 2002;53:635–45. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al. Incidence of the postthrombotic syndrome and the effect of compression stockings in patients whith proximal venous thrombosis. Lancet 1997; 349:759–62. Prandoni P, Frulla M, Mosena L, et al. Benefit of belowknee elastic compression stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with proximal-veins thrombosis. A prospective controlled randomized study. [abstract 0136]. Patho-physiol Haemost Thromb 2002; 32(suppl2). Badger CM, Peacock IL, Mortimer P. A randomised controlled parallel group clinical trial comparing multi layer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphoedema of the limb. Cancer 2000;88:2832–7. Cornu-Thenard A. La pression est une indication nécessaire mais non suffisante pour apprécier les caractéristiques d’un bas élastique : la courbe d’hystérésis est obligatoire. Swiss Med 1988;10:60–4. Descot C, Poitevin H, Calliet N, Hemy J. Efficacité de la contention en milieu hospitalier. Médecine Vasculaire. Paris: John Libbey Eurotext; 1995 (p. 47-9). Becker F, David M, Brenot HR, Raoux MH. La contention élastique chez l’artériopathe. Swiss Med 1988;10:107–8.
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Contention/compression élastique Contention/compression J.-M. Mollard a,*, G. Lance b a b
10, boulevard de la Colonne, 73000 Chambéry, France 1, avenue Fould, 65000 Tarbes, France
MOTS CLÉS Compression ; Contention ; Insuffisance veineuse ; Maladie post-thrombotique ; Ulcères de jambes
KEYWORDS Compression; Stiffness; Venous insufficiency; Post thrombotic syndrome; Legs ulcers
Résumé Les traitements par contention/compression (C/C) des membres sont la pierre angulaire du traitement et de la prévention de l’insuffisance veineuse chronique (IVC), des lymphœdèmes ainsi que de la maladie thromboembolique. Les moyens proposés que sont les bandages ou les bas médicaux conviennent en théorie assez bien, compte tenu de leurs modes d’action prouvés ou supposés, à la correction des désordres hémodynamiques engendrés par les maladies veineuses et lymphatiques. Néanmoins, une parfaite connaissance de leur potentiel thérapeutique associée à une évaluation précise des besoins du malade est nécessaire pour établir une prescription précise et adaptée. Nécessaire, mais non suffisante dans la mesure où entrent en ligne de compte de nombreux facteurs aléatoires entre le souhait théorique d’application et sa réalité. Parmi ceux-ci, notamment en ce qui concerne les bandes, la technique de pose par le malade lui-même ou par un personnel soignant non spécifiquement formé à cet exercice. Les différents éléments théoriques, pratiques, psychologiques sont analysés pour permettre au lecteur de mieux approcher les problèmes et les solutions concernant une thérapeutique millénaire admise par tous mais dont les modalités d’action relèvent encore beaucoup (trop ?) de ce qui est communément appelé l’art médical. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Lower limb treatment by contention/compression (C/C) is the cornerstone for treating and preventing chronic venous insufficiency (CVI), lymphoedema and thromboembolic diseases. Bandages and/or medical stockings are proposed in such treatment, owing to their proven or supposed mode of action on the haemodynamic disorders resulting from venous and lymphatic diseases. Nevertheless, complete knowledge of their therapeutic potential and precise evaluation of the patient’s needs remain necessary to establish adequate prescription. However, this knowledge is not sufficient, because many uncertain factors should also be taken into account such as the technique for putting up the bandages by the patient himself or by an untrained nursing staff. This essay analyses the different theoretical, practical and psychological elements, with a view to better approach issues and solutions regarding a thousand-year-old therapy accepted by everyone but whose mode of action still very much (too much?) come under the so-called medical art. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Mollard). 1762-6137/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcaa.2005.09.003
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Historique - Introduction L’application de bandages au niveau des membres inférieurs est extrêmement ancienne, des gravures rupestres en témoignent. L’utilisation de ceux-ci à des fins thérapeutiques est très probable, en tout cas pour les plaies des jambes certaine depuis 28 siècles (Isaïe). Il existe une corrélation entre la diminution de la pression veineuse superficielle par le port d’une contention élastique sur un membre inférieur, l’importance, la durée de contention, et l’amélioration des symptômes de l’insuffisance veineuse.1 La fréquence des maladies veineuses susceptibles d’être traitées par compression est tellement élevée et les résultats de ces traitements sont si spectaculaires qu’il importe que tout angiologue médical ou chirurgical connaisse à fond les différentes techniques de pansements compressifs et les données indispensables à la rédaction d’une ordonnance de bas ou de collants médicaux de compression.2
Bases physiopathologiques et justification de la contention/compression Hyperpression veineuse et stase capillaroveinulaire sont des constantes de l’insuffisance veineuse chronique et de ses manifestations cliniques, quelle qu’en soit l’étiologie. Toute insuffisance prolongée de la pompe valvulomusculaire du mollet fonctionnelle ou organique (dysfonctionnement valvulaire, obstruction des troncs collecteurs, ankylose de l’articulation tibiotarsienne, etc.) entraîne un défaut de vidange des lacs veineux et par voie de conséquence une augmentation de la pression veineuse du secteur veinulaire au secteur veineux superficiel. Il a été mis en évidence une corrélation entre l’augmentation de la pression veineuse superficielle et l’importance des signes cliniques. Cette hyperpression liée à la stase capillaroveinulaire se transmet au niveau tissulaire en induisant une cascade de phénomènes dont le premier semble être une inondation tissulaire provoquant l’œdème dès que les canalicules lymphatiques sont débordés. S’ensuivent des phénomènes biochimiques enzymatiques complexes et encore mal connus qui conduisent à la pérennisation de l’œdème, communément appelé œdème fixé en clinique. Progressivement des zones manquent d’apport énergétique et d’oxygénation faisant le lit de l’ulcère de jambe spontané ou traumatique lorsque progresse l’ischémie tissulaire locale.
J.-M. Mollard, G. Lance L’évolution des phénomènes peut prendre une autre voie favorisant l’hyperplasie conjonctive, marquée par la survenue de poussées inflammatoires conduisant cliniquement à l’hypodermite rétractile. L’objectif thérapeutique consiste à forcer le verrou veinulocapillaire afin de favoriser la vidange veineuse et ainsi diminuer la pression veineuse. La pression externe exercée par les bandages ou les bas élastiques se transmet au tissu sous-cutané, aux masses musculaires ainsi qu’à l’espace interstitiel et aux vaisseaux sanguins. La détermination de la pression utile n’est pas à l’heure actuelle standardisée par un quelconque moyen de mesure. Aujourd’hui encore le choix de cette pression est dicté par l’expérience clinique et par les habitudes individuelles. Il serait fondamental pour progresser de sortir de cet empirisme, mais les problèmes sont nombreux. • La pression à exercer est-elle fonction de la maladie uniquement, des symptômes liés à la maladie, de la morphologie individuelle, du type d’activité ? • La pression exercée doit-elle être dégressive le long du membre ou bien simplement concerner des zones-clés comme le mollet par exemple ? • La pression dite de travail lors de la marche est-elle modifiée au niveau cutané et dans quelles proportions ? • Quels sont les effets hémodynamiques réels des thérapeutiques employées ?
Contention et compression Pour la dynamique veineuse, la pompe musculaire n’agit que dans la mobilisation, elle est inopérante lorsque les muscles sont en complet relâchement. C’est la succession des contractions-relaxations des muscles squelettiques, imprimant d’importantes variations de volume et de pression aux veines qui les traversent, qui rend efficace la chasse veineuse ; le jeu valvulaire assurant la direction centripète du flux. Dans chaque segment de membre, la disposition des veines valvulées par rapport aux muscles et aux aponévroses déterminera le rendement hémodynamique : les plus efficaces sont les segments veineux intramusculaires, écrasés par tout le tissu environnant (veines jumelles, soléaires, tibiales ou péronières). Les moins efficaces sont les segments veineux entourés de tissus lâches ou non contraints par la contraction musculaire (veines superficielles sus-aponévrotiques, veine poplitée, etc.). On cherchera au mieux à adapter le type de bandage ou de bas aux potentialités offertes par la pompe musculaire et surtout à la réalité de son utilisation quotidienne.
Contention/compression élastique
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Tableau 1 Contention/compression. La contention s’oppose passivement et efficacement au gonflement du segment de membre contenu : exercée par un matériau peu ou inextensible (bande inélastique, plâtre, etc.), elle oppose une résistance passive très importante à l’augmentation de volume. Elle agit comme un mur, une deuxième aponévrose et s’oppose au développement d’un œdème, au gonflement du muscle lors de sa contraction. Ainsi, une bande inélastique ou peu élastique n’exerce que très peu de pression sur la peau et les tissus sous-jacents lorsqu’elle est placée sur une jambe au repos. En revanche, lors des contractions des muscles du mollet, elle exerce une forte pression (dite de travail) qui va considérablement augmenter la puissance de la pompe musculaire du mollet et chasser le sang veineux vers l’oreillette droite. Cette contention sera inopérante la nuit ou au repos, mais très efficace à la marche. La compression élastique exerce au contraire une pression active, permanente, sur la peau comprimée et les tissus sousjacents, que les muscles du mollet soient ou non en activité. La pression exercée n’est pas ou peu modifiée par la contraction surale. La compression s’exerce la nuit comme le jour, au repos comme à la marche. Une contention peut être maintenue la nuit lorsque le clinostatisme rend inutile toute compression. La compression devra en revanche être enlevée la nuit sous peine d’exercer une pression exagérée. On peut et on doit souvent combiner les effets de la contention et de la compression, en réalisant des doubles bandages lorsqu’on utilise les bas médicaux plus ou moins compressifs ou contentifs selon les modèles.
On privilégiera ainsi selon les besoins les effets de la contention ou de la compression (Tableau 1). Une contention peut sans risque être maintenue la nuit lorsque le clinostatisme rend inutile toute compression, à l’inverse la compression élastique devra être enlevée la nuit sous peine d’exercer une pression exagérée. On peut combiner les effets de contention et de compression par exemple en superposant une bande inextensible et une bande de grande extensibilité (technique dite du double bandage précurseur des bandages multicouches). La superposition de multiples tours d’une bande extensible diminue beaucoup l’extensibilité d’un bandage et lui confère un pouvoir contentif non négligeable, de même que certains types de tricotage (linéaire) pour les bas. On peut ainsi associer les effets contentifs (travail) et les effets compressifs (repos).
Règle des trois Trois points particuliers étaient habituellement considérés comme fondamentaux lors de la mise en place d’une C/C élastique : • la pression à la cheville ; • la dégressivité de pression le long du membre ; • le respect de pressions ponctuelles dans différentes zones. Aujourd’hui des points nouveaux sont pris en compte (futures règles ?) et restent encore à l’état d’interrogations. La morphologie globale du patient (taille, importance des masses musculaires des mollets) est-elle un élément déterminant pour ce qui concerne la pression au même titre voire en remplacement de la sévérité de la pathologie ? La rigidité des bandages ou des bas (inélasticité, stiffness en anglais) est-elle un paramètre physique à prendre en compte au même titre que la pression à la peau ?
La pression à la cheville doit être adaptée au degré d’IVC. Il existe une corrélation entre le degré d’hyperpression à la cheville et l’importance des signes cliniques de l’IVC. Le choix de la classe d’un bas doit être effectué en fonction des signes cliniques et/ou microcirculatoires observés à la cheville plutôt que de cadres nosologiques imprécis tels que les varices ou les syndromes postphlébitiques. Classiquement la dégressivité de pression le long du membre est considérée comme un élément fondamental pour améliorer l’hémodynamique veineuse arguant du fait que la pression veineuse est plus élevée à la cheville qu’au mollet et que le sens circulatoire du retour veineux est centripète. Ces points sont aujourd’hui débattus, des travaux récents montrent en effet qu’une dégressivité de pression inversée peut être bénéfique au moins dans certaines pathologies de jambes lourdes.3 Il semble probable qu’en fonction des diverses pathologies et selon les divers signes cliniques la pression doive s’exercer au niveau cutané de manière indépendante zone par zone afin d’être hémodynamiquement efficiente. L’effet de contention lié à la rigidité des bandages ou des bas complète par ailleurs l’effet compressif pur en vue du besoin thérapeutique recherché. La pression ponctuelle (P) réellement exercée par un tissu élastique en un point considéré est proportionnelle à la tension (T) de ce tissu et inversement proportionnelle au rayon de courbure (r) de la surface sur laquelle il s’applique. C’est la loi de Laplace : P = T/r. Ainsi, sur les saillies telles que le tendon d’Achille ou la crête tibiale, les pressions exercées sont fortes, tandis qu’au niveau des méplats et des concavités telles que les régions souset rétromalléolaires les pressions sont faibles ou nulles. Il conviendra d’en tenir compte dans certaines situations, par exemple les crêtes tibiales chez les personnes âgées ou à l’inverse les ulcères sousmalléolaires.
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J.-M. Mollard, G. Lance
Normes françaises et européennes des classes de bas
Symptômes subjectifs sans signes cliniques (C0, S)
Chaque pays dispose actuellement d’une réglementation qui lui est propre en matière d’orthèse de bas médicaux. En France, le tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) définit un cahier des charges répartissant les bas en fonction de leur pression. La mesure est effectuée par un laboratoire agréé, selon la norme NF G 30-102 B. Les bas sont répartis en quatre classes définies par la pression mesurée au niveau de la cheville de la façon suivante : • classe I (entre 10 et 15 mmHg) ; • classe II (entre 15,1 et 20 mmHg) ; • classe III (entre 20,1 et 36 mmHg) ; • classe IV (au-dessus de 36 mmHg). S’il n’existe pas en Europe d’harmonisation normative en matière de bas, l’European Committee of Standardization propose cette classification : • classe I (de 15 à 21 mmHg) ; • classe II (de 23 à 32 mmHg) ; • classe III (de 34 à 46 mm Hg) ; • classe IV (au-delà de 49 mmHg). On remarque que ces valeurs de pression sont nettement supérieures aux valeurs françaises, la classe I européenne équivalant à une classe II française.
Ils sont appelés aussi syndrome des jambes lourdes.
Indications de la contention/compression Que ce soit comme thérapeutique unique, ou en association à d’autres traitements, on peut dire que toutes les maladies veineuses et lymphatiques relèvent de l’application d’une contention associée à une compression. Bien entendu le type de contention et/ou de compression, les modalités d’application, la durée du traitement varient d’une pathologie à l’autre et parfois même d’un malade à l’autre pour une pathologie équivalente. Les indications sont basées sur l’expérience et les habitudes nées d’une très longue pratique de ces thérapeutiques. Une revue récente de la littérature à l’initiative de l’Union Internationale de Phlébologie a malheureusement mis en exergue un manque évident de travaux permettant des recommandations de grade A. Cette revue de la littérature publiée dans VASA a retenu 46 articles, 3 recommandations de niveau A, 2 de niveaux A ou B, 24 de niveau B et 17 recommandations de niveau C. Les indications retenues sont analysées à partir de la classification CEAP pour l’insuffisance veineuse chronique.
Télangiectasies, veines réticulaires avec symptômes (C1, S) Il est noté une amélioration de la qualité de vie par le port de bas de classe 1. La recommandation est de grade B.3-5 La relation télangiectasies, veines réticulaires et symptômes subjectifs n’est cependant pas établie avec certitude.
Varices (C2, A) Il est souvent recommandé le port d’une compression de classe 2 ou 3 afin d’éviter les complications. Malheureusement cette indication ne bénéficie que d’une recommandation de grade C. Il semble cependant logique de poursuivre cette attitude dans la mesure où le confort du malade est amélioré.6
Varices (C2, S) Le problème posé est sensiblement différent du précédent si l’on admet que certains signes cliniques sont prédictifs de complications à court terme. La présence d’une couronne phlébectasique, d’une atrophie blanche incitent plus fortement dans ces cas au port d’une compression élastique (compression de classe 2 ou 3) malgré le faible niveau de recommandation (grade C). Dans les autres cas, l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie reste un élément essentiel au port régulier de la compression.7
Varices et grossesse (C2, A, S) Dans ce cas précis la prévention de la thrombose est un élément devenu primordial à prendre en cause. Les indications restent les mêmes en termes de classe de bas (classe 2 ou 3 en général), mais le niveau de recommandation est meilleur (grade B). D’une certaine manière, ce niveau de recommandation conforte les deux indications précédentes globalement similaires.8
Œdème veineux (C3) (maladie post-thrombotique et angiodysplasies incluses) L’œdème est un élément délétère important pour la peau et les tissus concernés réduisant l’apport d’oxygène et d’éléments nutritifs et énergétiques.
Contention/compression élastique L’œdème est aussi un élément péjoratif pour la qualité de vie. La réduction de l’œdème peut être obtenue par des bandages, simples, doubles, en multicouches ou par des bas de C/C.9 La recommandation est de grade B. L’expérience individuelle de praticiens prend souvent le pas sur d’autres considérations pour ce qui concerne l’indication thérapeutique exacte. Le développement des bandages doubles ou multicouches semble donner du poids aux partisans de la contention prioritaire dans ces cas. Il est par ailleurs souvent souhaitable de développer deux temps successifs de traitement, un temps de réduction de l’œdème et un temps de maintien. Les bandages pourraient avoir la préférence dans le premier temps et les bas de C/C la préférence dans le maintien, à la condition que la rigidité de ces derniers soit suffisante quelle que soit la pression délivrée à la peau.
Troubles trophiques (C4a, C4b, C5) Eczéma et pigmentation Eczéma et pigmentation n’ont pas d’indication formelle, et en tout état de cause ne bénéficient que d’une recommandation de grade C. Au contraire l’hypodermite, l’atrophie blanche et les antécédents d’ulcère bénéficient de recommandation de grade B10 et aussi d’un consensus professionnel très fort. À l’instar de l’œdème, bandages et bas de C/C peuvent être utilisés. La démarche est globalement identique. La rigidité des bandages ou des bas est un élément capital, les classes III et IV utilisées dans ces cas donnant le plus de garantie au niveau de la contention (rigidité). Ulcère évolutif (C5) Consensus professionnel majeur et recommandation de grade A donnent enfin scientifiquement des lettres de noblesse aux traitements contentifs et compressifs dans l’insuffisance veineuse chronique. Qui peut le plus peut le moins ! Le développement des bandages multicouches est un pas supplémentaire vers la reconnaissance de l’importance de l’effet contentif déjà clairement mis en exergue par les doubles bandages.11-14 Les techniques de superposition de bas vont probablement dans le même sens. Maladie thromboembolique La maladie thromboembolique (MTE) bénéficie de nombreuses indications. • Recommandation de grade C pour la thombose veineuse superficielle mais consensus médical
551 d’associer la compression et les exercices de marche dans ce cadre. Généralement bas de classe II ou III ou bandages collés. • Recommandation de grade A-B pour la prévention de la MTE en milieu hospitalier pour les bas à compression dégressive.15 • Recommandation de grade B pour la MTE des voyages en avion.16 La gestion de la thrombose veineuse profonde reste encore affaire d’école, cependant les exercices de marche précoces associés au port d’une compression sont de plus en plus souvent recommandés en phase aiguë. Le port de la compression dans ces cas bénéficie d’une recommandation de grade B. Lors de la phase d’œdème l’utilisation de bandages double ou multicouches semble le plus approprié. Ultérieurement, ils seront remplacés par des bas. La prévention de la maladie post-thrombotique par bas de C/C de classe III portés au minimum deux ans a démontré assez clairement sa nécessité et entraîne une recommandation de grade A.17,18
Lymphœdème Les traitements de réduction d’œdème par bandages sont effectués en association avec les techniques de drainage manuel. Les bandages multicouches bénéficient de recommandation de grade B.18 Le maintien de la réduction d’œdème est en général assuré par des bas ou manchons élastiques. Les indications de C/C dans les suites thérapeutiques de scléroses ou de chirurgie bénéficient de recommandations de grade B ou C mais restent affaire d’habitudes individuelles dans leurs modes d’applications.19
Différents moyens de la contention/compression Le thérapeute dispose actuellement d’un grand nombre de bas et de bandes de caractéristiques et de propriétés thérapeutiques très différentes. Nous distinguerons : • les bandes amovibles de toutes tailles (longueurs et largeurs), inextensibles, moyennement ou très extensibles ; • les bandes cohésives, généralement peu extensives ; • les bandes collantes, peu ou pas extensibles ; • les bas élastiques répartis en quatre classes thérapeutiques en fonction de leur force de compression à la cheville soit de fabrication de
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J.-M. Mollard, G. Lance
Figure 1 Diagramme allongement-force des bandes élastiques.
série, soit de fabrication à l’unité sur mesures. Ils existent en bas jarret, bas cuisse ou collant. Les bandes ont l’avantage de permettre de véritables C/C sur mesure. On peut ainsi avec les bandages multicouches obtenir un effet de contention quasi complet. On peut selon le type de bandes élastiques jouer sur la pression délivrée au niveau cutané, jouer sur la dégressivité, créer des effets de compression par zones. Ces différentes potentialités sont malheureusement opérateurs-dépendantes et insuffisamment reproductibles par le patient voire le personnel infirmier et constituent une des limites de la méthode. Les bas à l’inverse quand ils sont en place présentent une bonne sécurité d’effets contentifs ou compressifs selon les types de bas. Il faut cependant tenir compte de la difficulté de mise en place pour les bas de classes III ou IV, un étirage insuffisant provoquant le glissement le long de la jambe constituant autant de plis douloureux. Il faut aussi tenir compte du vieillissement des textiles provoqués par les lavages, les sécrétions cutanées, les pommades etc. Il est important de rappeler quelques notions de mécanique concernant les textiles élastiques pour mieux comprendre les notions de contention et de compression. Outre la valeur de compression, une bande ou un bas élastique se caractérise par la force de rappel qu’il oppose à son étirement.20 Ces notions sont illustrées par la Figure 1. Selon le type de bande choisi, pour obtenir une force de rappel identique, il faudra étirer la bande dans des proportions allant de 30 à 150 %. Tel bas, ou telle bande, augmentera sa force de rappel peu ou beaucoup, pour un étirement supplémentaire constant, selon qu’il sera à étirement court ou long, c’est-à-dire plus ou moins contentif. Les bas médicaux sont composés généralement de plusieurs systèmes de fils aux tâches bien défi-
nies : un groupe de fils forme des mailles en matériau relativement peu élastique, constituant la charpente du tricot et en assurant sa solidité. Les fils tramés conditionnent l’élasticité circonférentielle. Ils sont constitués d’une âme élastique recouverte (« guipée ») par des fils inélastiques. Le fil élastique constituant l’âme de la trame peut être du caoutchouc naturel ou synthétique (élastane). Il peut être aussi tricoté à la fois dans la trame (largeur) et dans la chaîne (hauteur), donnant au tissu une élasticité dans les deux sens, longitudinale et transversale. Le tricotage circulaire évite la couture, mais n’a pas que des avantages : travaillant avec un nombre d’aiguilles fixe, le métier circulaire donne un même nombre de mailles sur le tour de cheville et le tour de cuisse. Il joue sur le fil de la trame, la maille s’élargissant de la cheville à la cuisse, sans augmentation ni diminution. À l’opposé, le tricotage rectiligne nécessite la réalisation d’une couture. En revanche, la nature et la qualité du tricot sont identiques de la cheville à la cuisse. Au gré des mesures exactes du patient, on ajoute (augmentation) ou on enlève (diminution) des mailles. Cette technique est le plus souvent utilisée pour les bas sur mesures à élasticité unisens, de moyenne ou forte compression, ces bas d’aspect moins fin présentent une grande résistance au développement de l’œdème, une remarquable stabilité sur le membre et un grand confort pour le patient.
Problèmes et contre-indications de la contention/compression Problèmes posés par l’observance L’observance en matière de C/C élastique n’est pas bonne. Les quelques études réalisées font état
Contention/compression élastique d’une prescription sur deux inefficace voire délétère.21 De tels états de fait auraient conduit pour nombre de médicaments à leur suppression. Compte tenu de l’absence de solutions alternatives, il convient de faire les efforts nécessaires pour améliorer la situation. Si les contraintes imposées par cette thérapeutique (chaleur, esthétique, difficulté de mise en place) expliquent quelques renoncements, c’est malgré tout par la faute d’une correction insuffisante des symptômes ou signes cliniques que surviennent les abandons thérapeutiques. La justesse de l’indication, la qualité initiale de la prescription sont les éléments primordiaux. Le respect de la prescription par le fournisseur est un second élément fondamental. Enfin, l’éducation du malade doit devenir une règle. Ceci est d’autant plus important que l’on s’adresse à des malades chroniques. L’éducation passe par l’information, la démonstration et l’apprentissage des techniques de pose au malade et aux personnels soignants. Le contrôle de l’efficacité thérapeutique doit être assuré par le prescripteur. Il convient aussi de faire en sorte que des contraintes inutiles ne soient pas imposées au malade : par exemple, prescrire un bas cuisse alors qu’un bas jarret est suffisant ou imposer la mise en place avant le lever alors qu’au long cours cela n’a guère d’importance et constitue un des principaux facteurs de rejet. Il ne faut pas perdre de vue que le rôle principal de la C/C en pathologie chronique consiste à améliorer la vie quotidienne des patients.
Contre-indications Les contre-indications absolues de la compression sont les allergies vraies au latex (tout au moins pour les textiles en comportant), les dermites infectées aiguës, les thromboses veineuses ischémiques (alba dolens), les ischémies critiques artérielles. La contention simple a priori ne présente pas ces contre-indications sauf lorsque l’œdème ou le gonflement de membre sont en phase d’évolution. Il convient malgré tout de l’utiliser avec une extrême prudence et sous contrôle médical strict dans ces situations précaires. L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs en tant que telle ne doit pas être considérée comme une contre-indication ni un encouragement à traiter a minima. Dans l’ischémie d’effort (stade II de Leriche et Fontaine), le port d’un bas de compression de classe III ne modifie de manière significative aucun des indices hémodynamiques au gros orteil.22
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Techniques de pose et aides La mise en place de bandages ou de bas médicaux, même si a priori pour ces derniers cela paraît simple, demande un apprentissage. Le respect de la règle des trois est important, une mauvaise mise en place risquant de provoquer des anomalies nuisibles à l’efficacité du traitement par contention et/ou compression, si ce n’est de le rendre dangereux. Or, dans l’immense majorité des cas le traitement est appliqué par le malade lui-même, c’est dire l’importance qu’il faut accorder à la relation soignant/soigné concernant la C/C.
Mettre une bande Avoir une bande bien enroulée, bien serrée pour la tenir bien en main ; s’installer plutôt face au malade, exercer une tension régulière (bande étirée au tiers de ses possibilités environ) en déroulant la bande à distance du membre lors de chaque spire, c’est-à-dire en ne faisant pas « rouler » la bande sur le membre, la pression requise s’obtenant grâce au choix de la bande et non pas grâce à son étirement qui doit être constant. La mise en place à proprement parler débute de la racine des orteils, recouvre sauf exception la malléole, et remonte soit jusqu’au jarret, soit jusqu’à la cuisse. L’espacement des spires de bande permet d’obtenir grosso modo la dégressivité souhaitée. Plus les spires de bande sont superposées, plus la pression est élevée ; ainsi un espacement progressif des spires permet une dégressivité de pression qu’il faudra veiller à ne pas annuler par une superposition intempestive de spires en terminaison de bandage au jarret ou à la cuisse. Le respect de la loi de Laplace se fera grâce à l’interposition de rajouts de comblements sous-malléolaires si nécessaire ou de protection prétibiales ou en regard du tendon d’Achille. Le malade, lorsqu’il doit placer sa bande lui-même se heurte à quelques difficultés supplémentaires, surtout s’il est corpulent, malhabile ou gêné dans ses mouvements. Le plus simple dans ces cas consiste, en général, à placer son pied sur un petit tabouret et mettre sa bande en étant debout. Il suivra les instructions que le médecin lui aura fournies lors de la prescription ou mieux lors d’une démonstration (Fig. 2).
Mettre un bas Chaussettes, bas ou collants de classes I et II s’enfilent comme des bas normaux, il convient d’éviter d’avoir la peau humide et de s’aider de talc et de gants. Pour les classes III, IV et le « sur mesure » il est préférable de retourner le bas à l’envers sauf
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Figure 2 Enseignement du double bandage au patient.
pour le pied qui se retrouvera ainsi à l’intérieur du bas. On enfilera d’abord le pied en s’aidant d’un cache-orteil en satin habituellement fourni et en prenant soin de bien ajuster le talon puis on fera glisser le bas vers le haut en le retournant. Dans tous les cas, l’important est d’ajuster le bas tout au long de la jambe, puis de la cuisse. En effet, si l’on se contente de tirer le bas vers le haut uniquement par une traction de sa partie proximale, inévitablement le bas ou la chaussette a tendance à descendre car l’étirement de cette zone de tissu élastique est anormale dans le sens longitudinal. Il est extrêmement important aussi bien pour le confort que pour l’efficacité hémodynamique que la tension longitudinale du bas soit régulière. Pour obtenir cela, il faut pendant la mise en place, plusieurs fois retourner le bas sur lui-même et assurer une tension convenable de la zone la plus distale. Il est possible d’utiliser des aides conçues pour faciliter la pose et l’ablation des bas médicaux. Aides métalliques qui écartent le bas pour favoriser l’introduction du membre, pratiques mais ne fonctionnant que pour l’enfilage et peu transportables, ou aides en textiles glissants qui, outre l’avantage de pouvoir être utilisées à la fois pour l’enfilage et l’ablation, sont facilement transportables dans un sac à main ou une poche. Ces aides permettent l’utilisation aisée des compressions et surtout des contentions efficaces presque chez tout le monde, ce qui est un progrès considérable. L’utilisation de plusieurs matériaux de C/C dans un même temps thérapeutique est parfois importante. C’est par exemple l’utilisation de doubles bandages superposant une bande peu ou inélastique avec une bande élastique permettant au mieux de sommer les effets de la contention et de la compression. De même, la superposition de deux bas de même classe thérapeutique ou de classe différente permet d’obtenir grosso modo une sommation des pressions.
Prescription La prescription d’une C/C est un acte thérapeutique majeur, le médecin doit en avoir conscience c’est-à-dire qu’il doit avoir le même comportement d’exigence vis-à-vis de la C/C que de toute autre thérapeutique majeure. La prescription doit être adaptée, contrôlée, évaluée. Pour cela, il doit organiser les différentes étapes de la prescription à la mise en place sur le membre. La prescription doit être précise. Pour les bandes, indiquer la « force », la longueur, la largeur. Préciser sur l’ordonnance si le bandage doit être simple ou double, s’il doit remonter jusqu’au jarret ou à la cuisse. Pour les bas, préciser la classe thérapeutique, la marque (il n’y a pas d’effet générique possible dans une même classe car les pressions de base, la dégressivité, le type d’élasticité sont différents d’une marque à l’autre), préciser enfin s’il s’agit de bas standards ou de bas sur mesure.
Environnement médicosocial concernant les malades traités par la contention-compression élastique Abord psychologique du malade Il s’agit d’une prothèse. Il convient d’expliquer au patient les raisons de la nécessité de porter une contention ou une compression, de lui exposer les bénéfices qu’il peut en attendre, de parler avec lui des contraintes et des éventuels désagréments. Il est important dans le cadre des pathologies chroniques, où le port d’une C/C sera long si ce n’est définitif, de créer des conditions de vie avec l’orthèse élastique compatibles à la fois avec une bonne qualité thérapeutique et une qualité de vie acceptable. En ce sens, imposer la mise en place de la C/C avant le lever en pathologie chronique dis-
Contention/compression élastique pense plus d’inconvénients que d’avantages. À l’inverse, proposer d’abord des bandages, puis des bas médicaux, outre le fait que la jambe est ainsi préparée, fait accepter le bas médical comme un soulagement et un progrès par rapport aux bandes. Relation médecin/personnel soignant Le médecin contrôle la compétence du personnel soignant en matière de pose de C/C, au besoin il l’enseigne. Relation médecin/pharmacien C’est une relation de complémentarité. En cas de prescription insuffisamment précise, le pharmacien peut suppléer le médecin à l’expresse condition qu’il en ait reçu à la fois l’autorisation du prescripteur et qu’il en ait la compétence. Le pharmacien devra en outre contrôler le membre à appareiller par bas. Quant aux critères morphologiques, ils doivent être impérativement fournis par le fabricant, afin qu’aucune dysmorphie n’entraîne une moindre efficacité de la compression, voire une inefficacité ou un effet délétère. Relation médecin/malade L’enseignement au malade des techniques de mise en place des bandages, des bas médicaux ainsi que de leur ablation est l’élément capital du succès d’une C/C. Elle nécessite de la part du médecin un investissement majeur ; les diabétologues le font avec bonheur et efficacité quand ils enseignent l’autotraitement à l’insuline (explication, démonstration, contrôle, évaluation). Le pharmacien pourrait lui aussi jouer ce rôle dans une nouvelle relation pharmacien/malade à la condition qu’il se forme pour cela et définisse avec le prescripteur la relation de leur complémentarité.
Arbres décisionnels Les arbres décisionnels proposés ci-après ne relèvent d’aucun consensus, parce qu’il n’en existe pas, et doivent être compris comme une aide au traitement des maladies veineuses proposée par les auteurs sur la base de leur expérience. • Syndrome des jambes lourdes : collant ou bas cuisse de classe I ou 70 deniers, chaussette pour les hommes. • Insuffisance veineuse chronique modérée : bas cuisse, collant ou bas jarret de classe II, ne pas hésiter à prescrire une classe III si le patient est grand ou corpulent, être attentif aux éventuelles dysmorphies et dans ces cas prescrire des bas sur mesure, de pression de base d’environ 30 mmHg. • Insuffisance chronique sévère, c’est-à-dire avec œdèmes ou troubles trophiques, ulcères, hypo-
555 dermites : double bandage ou bandages multicouches jusqu’à résolution des troubles, puis bas cuisse ou le plus fréquemment possible jarret de classe III ou IV si la morphologie est normale, le plus souvent, étant donné la dysmorphie engendrée par le trouble trophique, bas sur mesure de pression de base 30 ou plus volontiers 40 mmHg. Superposition de bas, classe I plus classe II par exemple ou classe II plus classe II. L’un des deux bas pouvant être jarret et l’autre cuisse, ou bien deux jarrets ou deux cuisses. Tous les montages sont possibles. • Thrombose veineuse profonde : double bandage si œdème, bandage simple si absence d’œdème, bandage au-delà de la tête du thrombus si possible, puis bas de C/C de classe II ou III pendant une durée compatible avec la survenue moindre d’une maladie post-thrombotique, c’est-à-dire au minimum 6 mois à 1 an. • Thrombose veineuse superficielle : double bandage avec un bandage collé, ou bandage simple collé avec C/C au-delà de la tête du thrombus. • Lymphœdèmes membre supérieur : double bandage ou bandages multicouches, avec rééducation sous bandages, puis manchon de série ou sur mesure selon la morphologie du membre de pression 20 à 40 mmHg, port diurne, nocturne ou alterné. • Lymphœdèmes membre inférieur : double bandage ou multicouches, puis bas de C/C de série, classe III ou IV, ou plus volontiers bas de C/C sur mesure de pression 40, 50, voire exceptionnellement 60 mmHg. Bas jarret, cuisse hémicollant, voire collant selon les besoins.
Références 1.
Sommerville JJ. The effect of elastic stockings on superficial venous pressure in patients with venous insufficiency. Br J Surg 1974;61:979–81.
2.
Stemmer R. La contention. In: Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Paris: Masson; 1994. p. 115–25.
3.
Weiss RA, Duffy D. Clinical benefits of lightweight compression: reduction of venous-related symptoms by ready-to-wear lightweight gradient compression hosiery. Dermatol Surg 1999;25:701–4.
4.
Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Efficacité versus placebo de la contention classe I dans l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. J Mal Vasc 2000;25:256–62.
5.
Benigni JP, Sadoun NS, Allaert FA, Vin F. Étude comparative de l’efficacité des chaussettes de compression de classe I sur la symptomatologie de la maladie veineuse chronique débutante. Phlebologie 2003;56:117–25.
6.
Hartmann BR, Drews B, Kayser T. Physical therapy improves venous hemodynamics in case of primary varicosity: results of a controlled study. Angiology 1997;48:157–62.
556 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
J.-M. Mollard, G. Lance Anderson JH, Geraghty JG, Wilson YT, Murray GD, McArdle S, Anderson JR. Paroven and graduated compression hosiery for superficial venous insufficiency. Phlebology 1990;5:271–6. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Compression stockings prophylaxis of emergent of varicose veins in pregnancy: a prospective randomized controlled study. Swiss Med Wkly 2001;131:659–62. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet 1996;347:292–4. Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33–7. Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4) (CD002303). Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2) (CD000265). Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ, Sculler-Petrovic S, Velders AJ, de Rooij MJ, et al. Multicentre randomized controlled trial of four-layer bandaging versus short stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001;30:108–13. Moffatt CJ, McCullagh L, O’Connor T, Doherty DC, Hourican C, Stevens J, et al. Randomised trial comparing four layer whith two layer high compression bandaging in the management of chronic leg ulceration. Wound Repair Regen 2003;11:166–71.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Amarigiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3) (CD001484). Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E, et al. Prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. A randomized trial: The LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study. Angiology 2002;53:635–45. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al. Incidence of the postthrombotic syndrome and the effect of compression stockings in patients whith proximal venous thrombosis. Lancet 1997; 349:759–62. Prandoni P, Frulla M, Mosena L, et al. Benefit of belowknee elastic compression stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with proximal-veins thrombosis. A prospective controlled randomized study. [abstract 0136]. Patho-physiol Haemost Thromb 2002; 32(suppl2). Badger CM, Peacock IL, Mortimer P. A randomised controlled parallel group clinical trial comparing multi layer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphoedema of the limb. Cancer 2000;88:2832–7. Cornu-Thenard A. La pression est une indication nécessaire mais non suffisante pour apprécier les caractéristiques d’un bas élastique : la courbe d’hystérésis est obligatoire. Swiss Med 1988;10:60–4. Descot C, Poitevin H, Calliet N, Hemy J. Efficacité de la contention en milieu hospitalier. Médecine Vasculaire. Paris: John Libbey Eurotext; 1995 (p. 47-9). Becker F, David M, Brenot HR, Raoux MH. La contention élastique chez l’artériopathe. Swiss Med 1988;10:107–8.