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¿Cuáles son las indicaciones de la cirugía de Mohs?
ARTICLE IN PRESS P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 3 3 – 2 3 5
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Editorial
¿Cua´les son las indicaciones de la cirugı´a de Mohs? What are the indications for Mohs surgery? Joan Ramon Garces Gatnau Servicio de Dermatologı´a, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona, Espan˜a
En el tratamiento del ca´ncer cuta´neo, la cirugı´a microgra´fica de Mohs (CMM) es la te´cnica quiru´rgica que proporciona el ı´ndice ma´s alto de curacio´n con el sacrificio mı´nimo del tejido sano circundante. El estudio histolo´gico del 100% de los ma´rgenes tumorales evita los falsos negativos, y el sofisticado procesamiento/procesado de las piezas intraoperatorias para su corte horizontal esquiva los falsos positivos, por lo que hace innecesario sacrificar tejido indemne, no invadido, ma´s alla´ de la neoplasia. De alguna manera, la CMM es la solucio´n a la dicotomı´a de extirpar la neoplasia conservando el ma´ximo de tejido indemne. El control microsco´pico interactivo del tejido extirpado permite eliminar la neoplasia )por etapas*, de manera que al final de la cirugı´a se puede afirmar teo´ricamente la curacio´n de e´sta, dependiendo del tipo y las caracterı´sticas del tumor extirpado1. Pero, ¿cua´les son las neoplasias susceptibles de tratarse mediante esta te´cnica? Teniendo en cuenta la edad y el estado de salud del paciente, la CMM tiene sus indicaciones basadas en la clase de tumor y sus peculiaridades. Por encima de todo, el gran requisito para poder realizar la CMM es que se trate de un tumor sin solucio´n de continuidad. El concepto es ba´sico, puesto que la CMM termina su andadura cuando encuentra tejido sano. La posibilidad de manifestacio´n de invasio´n tumoral, separada de un corte histolo´gico negativo para ce´lulas malignas, conllevarı´a irremediablemente al fracaso de la te´cnica de Mohs. En este sentido, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular han sido tradicionalmente los tumores diana, aunque en realidad cualquier ca´ncer cuta´neo indiviso, u´nico, es susceptible de tratarse mediante la CMM. Si exceptuamos los 2 tumores citados, la lista de neoplasias cuta´neas unitarias ido´neas para tratarse mediante la CMM es larga, aunque su utilizacio´n a menudo sea escasa. Esto es debido bien a su poca frecuencia de presentacio´n o bien a la dificultad para interpretar su
presencia en los cortes histolo´gicos durante la cirugı´a. El advenimiento relativamente reciente de las tinciones por inmunohistoquı´mica ha facilitado la localizacio´n histoquı´mica de las sustancias reactivas con la consecuente interpretacio´n y diagno´stico, con lo que se han registrado nuevas indicaciones para la CMM2. El fibroxantoma atı´pico, el carcinoma anexial microquı´stico, el dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP), el carcinoma seba´ceo o la enfermedad de Paget extramamaria, entre otros, son algunos ejemplos en los que las tinciones especı´ficas han sido de capital importancia para incorporar estos tumores a la relacio´n de las indicaciones de la CMM. Sin ser estas neoplasias indicaciones )nuevas*, la dificultad de la lectura histolo´gica de los ma´rgenes quiru´rgicos durante la CMM era un escollo suficientemente importante para impedir su pra´ctica habitual. El DFSP serı´a el paradigma de ca´ncer cuta´neo de )una sola pieza* y, por tanto, apto de tratarse mediante la CMM; en e´ste a menudo se precisa de tinciones con CD34 para valorar su infiltracio´n tumoral3. Desde su utilizacio´n, la identificacio´n de las ce´lulas tumorales se presenta mucho ma´s asequible e inequı´voca. Las tinciones por inmunohistoquı´mica se pueden utilizar tanto en cortes congelados como en parafina y han representado un avance de vital importancia para la CMM en este tipo de neoplasias. Mencio´n aparte merece el uso de la CMM en el melanoma maligno (MM). El MM es un tumor potencialmente metasta´sico, con posibilidad de satelitosis o meta´stasis en tra´nsito. La utilizacio´n de la CMM en su tratamiento ha sido pole´mica desde el inicio4. Mu´ltiples estudios han mostrado resultados divergentes en su utilizacio´n, por lo que hoy en dı´a, en nuestro medio, no se considera una indicacio´n protocolaria, al menos de forma generalizada. La confusio´n radica, en parte, en las heteroge´neas presentaciones del MM, aunque todas ellas se pueden dividir en 2:
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0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2009.12.004
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P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 3 3 – 2 3 5
los MM in situ y los MM invasivos. Los MM in situ se caracterizan por la proliferacio´n de melanocitos atı´picos solitarios o en nidos distribuidos a trave´s de la epidermis que, a pesar de poder invadir estructuras anexiales, no lo hacen ma´s alla´ de la unio´n dermoepide´rmica. Son, por tanto, lesiones tumorales sin solucio´n de continuidad, en las que se ha demostrado reiteradamente la eficacia de la CMM en comparacio´n con la exe´resis quiru´rgica amplia u otras te´cnicas terape´uticas. La dificultad de identificar las ce´lulas melanocı´ticas bajo cortes congelados promovio´, en su momento, la aparicio´n de la CMM en diferido para poder estudiarlas mejor bajo cortes en parafina. Actualmente es posible utilizar tinciones ra´pidas (19 min) del antı´geno asociado a melanoma reconocido por los linfocitos T (MART-1) en cortes congelados con la misma fiabilidad que en los cortes en parafina5. Ası´, se puede afirmar que la CMM tiene un papel preponderante en el tratamiento del MM in situ, u´til sobre todo en aque´llos localizados en a´reas afectadas. En el otro extremo de los tumores indivisos, esta´n los tumores cuta´neos metasta´sicos, de cualquier ı´ndole, a todas luces inapropiados para tratarse mediante la CMM. Esta te´cnica quiru´rgica esta´ disen ˜ ada para eliminar u´nicamente neoplasias primarias. Cuando la enfermedad ha metastatizado, aunque sea en vecindad, ya no es susceptible, lo´gicamente, de tratarse mediante la CMM. ¿Pero es la te´cnica de Mohs recomendable para todas y cada una de las neoplasias cuta´neas sin solucio´n de continuidad? ¿Es e´ste el u´nico requerimiento? Ciertamente no. Es condicio´n necesaria pero no suficiente. Las caracterı´sticas tumorales (sus circunstancias) son, en u´ltima instancia, las que van a determinar la indicacio´n final de CMM. La histologı´a agresiva, los ma´rgenes clı´nicos mal definidos y su localizacio´n y taman˜o son los rasgos fundamentales, pero la exigencia ineludible de conservar al ma´ximo el tejido sano es la particularidad que marca la pauta. Por ejemplo, en un carcinoma espinocelular histolo´gicamente agresivo con ma´rgenes mal definidos, aunque sea de gran taman˜o, localizado en mitad del hipogastrio, sera´ suficiente para su eliminacio´n una extirpacio´n amplia con control de bordes quiru´rgicos. Por el contrario, un CBC de pequen˜o taman˜o, con ma´rgenes bien definidos, histolo´gicamente poco agresivo, nodular, pero situado en el canto interno ocular en contacto con el drenaje lagrimal y que afecta a la conjuntiva probablemente se beneficiarı´a ma´s y mejor de una CMM que de una cirugı´a convencional con estudio posterior de ma´rgenes, quiza´s no tanto en lo referente a su curacio´n, sino por el ahorro de tejido circundante que evitarı´a mutilaciones innecesarias que dificultarı´an una futura reconstruccio´n. De todas maneras, habitualmente y por desgracia, los tumores localizados en zonas de riesgo alto (periorificiales, correspondientes a los planos de fusio´n embrionarios) suelen manifestar un comportamiento ma´s agresivo, aparecen con ma´rgenes mal definidos y, adema´s, suelen persistir tras otros tratamientos previos. Precisamente e´sta es la indicacio´n que ma´s se ha atribuido a la CMM: )tumores persistentes*, mal llamados recidivantes. En este sentido, se ha considerado a la CMM como una tabla salvadora para neoplasias cuta´neas de )largo recorrido*, insuficientemente tratadas con diferentes modalidades. Por supuesto que la CMM obtiene mejores tasas de curacio´n incluso para este tipo de tumores, pero la persistencia tumoral
es un contratiempo an˜adido, una dificultad ma´s y no de poca importancia. Un tumor intervenido quiru´rgicamente pero no extirpado en su totalidad puede convertirse en un tumor )troceado*, )fragmentado*, con solucio´n de continuidad. Nos podemos hallar frente a uno o ma´s restos tumorales, unidos o sin conexio´n. En definitiva, un nuevo tumor mu´ltiple. El cirujano de Mohs experto tiene en cuenta esta posibilidad, realiza la CMM sobre todo el tejido cicatrizal y rastrea los restos tumorales que se pueden hallar distantes del nu´cleo central. En ocasiones, si el tratamiento previo ha sido de tipo destructivo (radioterapia, tratamiento fotodina´mico, la´ser, crioterapia, etc.), en ausencia de una cicatriz bien delimitada la dificultad de perseguir en busca de residuos tumorales en la zona se multiplica, y lo que en realidad se acaba realizando son diferentes CMM, de inicio en cada foco neopla´sico ´ ltimamente se ha indicado el tratamiento identificado. U previo a la CMM con imiquimod to´pico para )reducir* la zona que se va a tratar y ası´ disminuir la morbilidad quiru´rgica posterior6. No parece que sea una buena alternativa, puesto que en caso de no eliminar completamente la neoplasia, los restos tumorales tras la terape´utica to´pica no tienen necesariamente que disponerse agrupados en un tumor u´nico y ma´s pequen˜o. Como consecuencia, nos halları´amos frente al mismo supuesto descrito anteriormente para los me´todos destructivos cla´sicos. Muy diferente es la accio´n del imatinib, utilizado previamente a la CMM para el tratamiento del DFSP. Su administracio´n consigue una reduccio´n del taman˜o tumoral informada de hasta el 36,9%. En este caso se puede considerar al tratamiento como adyuvante verdadero y al tumor resultante, persistente, reducido pero indiviso7. Por supuesto que la persistencia tumoral es la gran indicacio´n de la CMM (de hecho, la gran mayorı´a de las neoplasias que tratamos con CMM se habı´an tratado previamente) pero no por la persistencia como tal, sino porque suelen ser lesiones de conducta destructiva y en localizaciones conflictivas y, por supuesto, con ma´rgenes mal definidos. Una persistencia tras una crioterapia de un CBC superficial en la zona lumbar, a pesar de tratarse de una persistencia tumoral, probablemente se podra´ eliminar con otros tratamientos ma´s sencillos sin tener que recurrir a una costosa CMM. Independientemente de las indicaciones, la CMM tambie´n tiene sus limitaciones. Grandes y extensos tumores, primarios o persistentes, en los que esta´ indicada la CMM, se revelan en realidad complejos para su intervencio´n mediante esta te´cnica. La cantidad de cortes histolo´gicos necesarios para estudiar la totalidad del perı´metro tumoral puede representar un consumo de tiempo cercano a lo impracticable. Diferentes artı´culos publicados u´ltimamente muestran perfeccionamientos en el aparataje que permiten incrementar el taman˜o de los cortes histolo´gicos de manera notable8,9. Su utilizacio´n disminuirı´a el tiempo de intervencio´n y podrı´a convertir en viables quiru´rgicamente mediante la CMM a tumores excepcionales por su taman˜o, que en el momento actual se encuentran fuera de lo razonable. Por otro lado, hay estructuras que en caso de estar invadidas por el tumor, no se pueden seccionar, laminar (como el globo ocular) o que presentan dificultad en el seguimiento y la orientacio´n de las piezas histolo´gicas (tejido o´seo, glandular, etc.). La CMM en estos casos no puede )avanzar* y debe parase y,
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aunque es eficaz para delimitar perife´ricamente la extensio´n de la neoplasia, su eliminacio´n definitiva requerira´ de la extirpacio´n en bloque del tejido subyacente (exanteracio´n ocular, extirpacio´n de la tabla o´sea, etc.). Ası´, pues, la indicacio´n de CMM debe basarse, como hemos dicho anteriormente, en el tipo y las caracterı´sticas del tumor teniendo en cuenta, como con cualquier otra terape´utica, la edad y el estado de salud del paciente. Es un error valorar la CMM como de primera eleccio´n ante cualquier ca´ncer cuta´neo, pero tambie´n es un error considerar la CMM como la u´ltima alternativa, el recurso final. Ası´ se podrı´a contemplar a la CMM como una te´cnica )paliativa*, o en su defecto )muy destructiva*, cuando precisamente su relevancia principal consiste en ahorrar el ma´ximo de tejido sano a la vez que extirpar la neoplasia en su totalidad.
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3. Llombart B, Sanmartı´n O, Lo´pez-Guerrero JA, Monteagudo C, Serra C, Requena C, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: Clinical, pathological, and genetic (COL1A1-PDGFB) study with therapeutic implications. Histopathology. 2009;54:860–72. 4. Whalen J, Leone D. Mohs micrographic surgery for the treatment of malignant melanoma. Clin Dermatol. 2009;27:597–602. 5. Cherpelis BS, Moore R, Ladd S, Chen R, Glass LF. Comparison of MART-1 frozen sections to permanent sections using a rapid 19-minute protocol. Dermatol Surg. 2009;35:207–13. 6. Butler DF, Parekh PK, Lenis A. Imiquimod 5% cream as adjunctive therapy for primary, solitary, nodular nasal basal cell carcinomas before Mohs micrographic surgery: A randomized, double blind, vehicle-controlled study. Dermatol Surg. 2009;35:24–9. 7. Han A, Chen EH, Niedt G, Sherman W, Ratner D. Neoadjuvant imatinib therapy for dermatofibrosarcoma protuberans. Arch
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Dermatol. 2009;145:792–6. 8. Bakhtar O, Close A, Davidson TM, Baird SM. Tissue preparation
1. Swanson NA, Taylor WB, Tromovitch TA. The evolution of Mohs surgery. J Derm Surg Oncol. 1982;8:650–4. 2. Stranahan D, Cherpelis BS, Glass LF, Ladd S, Fenske NA. Immunohistochemical stains in Mohs surgery: A review. Dermatol Surg. 2009;35:1023–34.
for MOHS’ frozen sections: A comparison of three techniques. Virchows Arch. 2007;450:513–8. 9. Hanke CW, Leonard AL, Reed AJ. Rapid preparation of highquality frozen sections using a membrane and vacuum system embedding machine. Dermatol Surg. 2009;34:20–5.
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Editorial
¿Cua´les son las indicaciones de la cirugı´a de Mohs? What are the indications for Mohs surgery? Joan Ramon Garces Gatnau Servicio de Dermatologı´a, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona, Espan˜a
En el tratamiento del ca´ncer cuta´neo, la cirugı´a microgra´fica de Mohs (CMM) es la te´cnica quiru´rgica que proporciona el ı´ndice ma´s alto de curacio´n con el sacrificio mı´nimo del tejido sano circundante. El estudio histolo´gico del 100% de los ma´rgenes tumorales evita los falsos negativos, y el sofisticado procesamiento/procesado de las piezas intraoperatorias para su corte horizontal esquiva los falsos positivos, por lo que hace innecesario sacrificar tejido indemne, no invadido, ma´s alla´ de la neoplasia. De alguna manera, la CMM es la solucio´n a la dicotomı´a de extirpar la neoplasia conservando el ma´ximo de tejido indemne. El control microsco´pico interactivo del tejido extirpado permite eliminar la neoplasia )por etapas*, de manera que al final de la cirugı´a se puede afirmar teo´ricamente la curacio´n de e´sta, dependiendo del tipo y las caracterı´sticas del tumor extirpado1. Pero, ¿cua´les son las neoplasias susceptibles de tratarse mediante esta te´cnica? Teniendo en cuenta la edad y el estado de salud del paciente, la CMM tiene sus indicaciones basadas en la clase de tumor y sus peculiaridades. Por encima de todo, el gran requisito para poder realizar la CMM es que se trate de un tumor sin solucio´n de continuidad. El concepto es ba´sico, puesto que la CMM termina su andadura cuando encuentra tejido sano. La posibilidad de manifestacio´n de invasio´n tumoral, separada de un corte histolo´gico negativo para ce´lulas malignas, conllevarı´a irremediablemente al fracaso de la te´cnica de Mohs. En este sentido, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular han sido tradicionalmente los tumores diana, aunque en realidad cualquier ca´ncer cuta´neo indiviso, u´nico, es susceptible de tratarse mediante la CMM. Si exceptuamos los 2 tumores citados, la lista de neoplasias cuta´neas unitarias ido´neas para tratarse mediante la CMM es larga, aunque su utilizacio´n a menudo sea escasa. Esto es debido bien a su poca frecuencia de presentacio´n o bien a la dificultad para interpretar su
presencia en los cortes histolo´gicos durante la cirugı´a. El advenimiento relativamente reciente de las tinciones por inmunohistoquı´mica ha facilitado la localizacio´n histoquı´mica de las sustancias reactivas con la consecuente interpretacio´n y diagno´stico, con lo que se han registrado nuevas indicaciones para la CMM2. El fibroxantoma atı´pico, el carcinoma anexial microquı´stico, el dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP), el carcinoma seba´ceo o la enfermedad de Paget extramamaria, entre otros, son algunos ejemplos en los que las tinciones especı´ficas han sido de capital importancia para incorporar estos tumores a la relacio´n de las indicaciones de la CMM. Sin ser estas neoplasias indicaciones )nuevas*, la dificultad de la lectura histolo´gica de los ma´rgenes quiru´rgicos durante la CMM era un escollo suficientemente importante para impedir su pra´ctica habitual. El DFSP serı´a el paradigma de ca´ncer cuta´neo de )una sola pieza* y, por tanto, apto de tratarse mediante la CMM; en e´ste a menudo se precisa de tinciones con CD34 para valorar su infiltracio´n tumoral3. Desde su utilizacio´n, la identificacio´n de las ce´lulas tumorales se presenta mucho ma´s asequible e inequı´voca. Las tinciones por inmunohistoquı´mica se pueden utilizar tanto en cortes congelados como en parafina y han representado un avance de vital importancia para la CMM en este tipo de neoplasias. Mencio´n aparte merece el uso de la CMM en el melanoma maligno (MM). El MM es un tumor potencialmente metasta´sico, con posibilidad de satelitosis o meta´stasis en tra´nsito. La utilizacio´n de la CMM en su tratamiento ha sido pole´mica desde el inicio4. Mu´ltiples estudios han mostrado resultados divergentes en su utilizacio´n, por lo que hoy en dı´a, en nuestro medio, no se considera una indicacio´n protocolaria, al menos de forma generalizada. La confusio´n radica, en parte, en las heteroge´neas presentaciones del MM, aunque todas ellas se pueden dividir en 2:
Correo electro´nico: [email protected]
0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2009.12.004
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P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 3 3 – 2 3 5
los MM in situ y los MM invasivos. Los MM in situ se caracterizan por la proliferacio´n de melanocitos atı´picos solitarios o en nidos distribuidos a trave´s de la epidermis que, a pesar de poder invadir estructuras anexiales, no lo hacen ma´s alla´ de la unio´n dermoepide´rmica. Son, por tanto, lesiones tumorales sin solucio´n de continuidad, en las que se ha demostrado reiteradamente la eficacia de la CMM en comparacio´n con la exe´resis quiru´rgica amplia u otras te´cnicas terape´uticas. La dificultad de identificar las ce´lulas melanocı´ticas bajo cortes congelados promovio´, en su momento, la aparicio´n de la CMM en diferido para poder estudiarlas mejor bajo cortes en parafina. Actualmente es posible utilizar tinciones ra´pidas (19 min) del antı´geno asociado a melanoma reconocido por los linfocitos T (MART-1) en cortes congelados con la misma fiabilidad que en los cortes en parafina5. Ası´, se puede afirmar que la CMM tiene un papel preponderante en el tratamiento del MM in situ, u´til sobre todo en aque´llos localizados en a´reas afectadas. En el otro extremo de los tumores indivisos, esta´n los tumores cuta´neos metasta´sicos, de cualquier ı´ndole, a todas luces inapropiados para tratarse mediante la CMM. Esta te´cnica quiru´rgica esta´ disen ˜ ada para eliminar u´nicamente neoplasias primarias. Cuando la enfermedad ha metastatizado, aunque sea en vecindad, ya no es susceptible, lo´gicamente, de tratarse mediante la CMM. ¿Pero es la te´cnica de Mohs recomendable para todas y cada una de las neoplasias cuta´neas sin solucio´n de continuidad? ¿Es e´ste el u´nico requerimiento? Ciertamente no. Es condicio´n necesaria pero no suficiente. Las caracterı´sticas tumorales (sus circunstancias) son, en u´ltima instancia, las que van a determinar la indicacio´n final de CMM. La histologı´a agresiva, los ma´rgenes clı´nicos mal definidos y su localizacio´n y taman˜o son los rasgos fundamentales, pero la exigencia ineludible de conservar al ma´ximo el tejido sano es la particularidad que marca la pauta. Por ejemplo, en un carcinoma espinocelular histolo´gicamente agresivo con ma´rgenes mal definidos, aunque sea de gran taman˜o, localizado en mitad del hipogastrio, sera´ suficiente para su eliminacio´n una extirpacio´n amplia con control de bordes quiru´rgicos. Por el contrario, un CBC de pequen˜o taman˜o, con ma´rgenes bien definidos, histolo´gicamente poco agresivo, nodular, pero situado en el canto interno ocular en contacto con el drenaje lagrimal y que afecta a la conjuntiva probablemente se beneficiarı´a ma´s y mejor de una CMM que de una cirugı´a convencional con estudio posterior de ma´rgenes, quiza´s no tanto en lo referente a su curacio´n, sino por el ahorro de tejido circundante que evitarı´a mutilaciones innecesarias que dificultarı´an una futura reconstruccio´n. De todas maneras, habitualmente y por desgracia, los tumores localizados en zonas de riesgo alto (periorificiales, correspondientes a los planos de fusio´n embrionarios) suelen manifestar un comportamiento ma´s agresivo, aparecen con ma´rgenes mal definidos y, adema´s, suelen persistir tras otros tratamientos previos. Precisamente e´sta es la indicacio´n que ma´s se ha atribuido a la CMM: )tumores persistentes*, mal llamados recidivantes. En este sentido, se ha considerado a la CMM como una tabla salvadora para neoplasias cuta´neas de )largo recorrido*, insuficientemente tratadas con diferentes modalidades. Por supuesto que la CMM obtiene mejores tasas de curacio´n incluso para este tipo de tumores, pero la persistencia tumoral
es un contratiempo an˜adido, una dificultad ma´s y no de poca importancia. Un tumor intervenido quiru´rgicamente pero no extirpado en su totalidad puede convertirse en un tumor )troceado*, )fragmentado*, con solucio´n de continuidad. Nos podemos hallar frente a uno o ma´s restos tumorales, unidos o sin conexio´n. En definitiva, un nuevo tumor mu´ltiple. El cirujano de Mohs experto tiene en cuenta esta posibilidad, realiza la CMM sobre todo el tejido cicatrizal y rastrea los restos tumorales que se pueden hallar distantes del nu´cleo central. En ocasiones, si el tratamiento previo ha sido de tipo destructivo (radioterapia, tratamiento fotodina´mico, la´ser, crioterapia, etc.), en ausencia de una cicatriz bien delimitada la dificultad de perseguir en busca de residuos tumorales en la zona se multiplica, y lo que en realidad se acaba realizando son diferentes CMM, de inicio en cada foco neopla´sico ´ ltimamente se ha indicado el tratamiento identificado. U previo a la CMM con imiquimod to´pico para )reducir* la zona que se va a tratar y ası´ disminuir la morbilidad quiru´rgica posterior6. No parece que sea una buena alternativa, puesto que en caso de no eliminar completamente la neoplasia, los restos tumorales tras la terape´utica to´pica no tienen necesariamente que disponerse agrupados en un tumor u´nico y ma´s pequen˜o. Como consecuencia, nos halları´amos frente al mismo supuesto descrito anteriormente para los me´todos destructivos cla´sicos. Muy diferente es la accio´n del imatinib, utilizado previamente a la CMM para el tratamiento del DFSP. Su administracio´n consigue una reduccio´n del taman˜o tumoral informada de hasta el 36,9%. En este caso se puede considerar al tratamiento como adyuvante verdadero y al tumor resultante, persistente, reducido pero indiviso7. Por supuesto que la persistencia tumoral es la gran indicacio´n de la CMM (de hecho, la gran mayorı´a de las neoplasias que tratamos con CMM se habı´an tratado previamente) pero no por la persistencia como tal, sino porque suelen ser lesiones de conducta destructiva y en localizaciones conflictivas y, por supuesto, con ma´rgenes mal definidos. Una persistencia tras una crioterapia de un CBC superficial en la zona lumbar, a pesar de tratarse de una persistencia tumoral, probablemente se podra´ eliminar con otros tratamientos ma´s sencillos sin tener que recurrir a una costosa CMM. Independientemente de las indicaciones, la CMM tambie´n tiene sus limitaciones. Grandes y extensos tumores, primarios o persistentes, en los que esta´ indicada la CMM, se revelan en realidad complejos para su intervencio´n mediante esta te´cnica. La cantidad de cortes histolo´gicos necesarios para estudiar la totalidad del perı´metro tumoral puede representar un consumo de tiempo cercano a lo impracticable. Diferentes artı´culos publicados u´ltimamente muestran perfeccionamientos en el aparataje que permiten incrementar el taman˜o de los cortes histolo´gicos de manera notable8,9. Su utilizacio´n disminuirı´a el tiempo de intervencio´n y podrı´a convertir en viables quiru´rgicamente mediante la CMM a tumores excepcionales por su taman˜o, que en el momento actual se encuentran fuera de lo razonable. Por otro lado, hay estructuras que en caso de estar invadidas por el tumor, no se pueden seccionar, laminar (como el globo ocular) o que presentan dificultad en el seguimiento y la orientacio´n de las piezas histolo´gicas (tejido o´seo, glandular, etc.). La CMM en estos casos no puede )avanzar* y debe parase y,
ARTICLE IN PRESS P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 5 ) : 2 3 3 – 2 3 5
aunque es eficaz para delimitar perife´ricamente la extensio´n de la neoplasia, su eliminacio´n definitiva requerira´ de la extirpacio´n en bloque del tejido subyacente (exanteracio´n ocular, extirpacio´n de la tabla o´sea, etc.). Ası´, pues, la indicacio´n de CMM debe basarse, como hemos dicho anteriormente, en el tipo y las caracterı´sticas del tumor teniendo en cuenta, como con cualquier otra terape´utica, la edad y el estado de salud del paciente. Es un error valorar la CMM como de primera eleccio´n ante cualquier ca´ncer cuta´neo, pero tambie´n es un error considerar la CMM como la u´ltima alternativa, el recurso final. Ası´ se podrı´a contemplar a la CMM como una te´cnica )paliativa*, o en su defecto )muy destructiva*, cuando precisamente su relevancia principal consiste en ahorrar el ma´ximo de tejido sano a la vez que extirpar la neoplasia en su totalidad.
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3. Llombart B, Sanmartı´n O, Lo´pez-Guerrero JA, Monteagudo C, Serra C, Requena C, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: Clinical, pathological, and genetic (COL1A1-PDGFB) study with therapeutic implications. Histopathology. 2009;54:860–72. 4. Whalen J, Leone D. Mohs micrographic surgery for the treatment of malignant melanoma. Clin Dermatol. 2009;27:597–602. 5. Cherpelis BS, Moore R, Ladd S, Chen R, Glass LF. Comparison of MART-1 frozen sections to permanent sections using a rapid 19-minute protocol. Dermatol Surg. 2009;35:207–13. 6. Butler DF, Parekh PK, Lenis A. Imiquimod 5% cream as adjunctive therapy for primary, solitary, nodular nasal basal cell carcinomas before Mohs micrographic surgery: A randomized, double blind, vehicle-controlled study. Dermatol Surg. 2009;35:24–9. 7. Han A, Chen EH, Niedt G, Sherman W, Ratner D. Neoadjuvant imatinib therapy for dermatofibrosarcoma protuberans. Arch
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Dermatol. 2009;145:792–6. 8. Bakhtar O, Close A, Davidson TM, Baird SM. Tissue preparation
1. Swanson NA, Taylor WB, Tromovitch TA. The evolution of Mohs surgery. J Derm Surg Oncol. 1982;8:650–4. 2. Stranahan D, Cherpelis BS, Glass LF, Ladd S, Fenske NA. Immunohistochemical stains in Mohs surgery: A review. Dermatol Surg. 2009;35:1023–34.
for MOHS’ frozen sections: A comparison of three techniques. Virchows Arch. 2007;450:513–8. 9. Hanke CW, Leonard AL, Reed AJ. Rapid preparation of highquality frozen sections using a membrane and vacuum system embedding machine. Dermatol Surg. 2009;34:20–5.