- Email: [email protected]
Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 82
ORIGINALES Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional B.S. Baóna, C. Berbelb, T. Jiménezc, M. Morquechod, E. Allúed y M.B. Cantóna a
Sección de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España. bAgencia de Protección de la Salud y Seguridad Alimentaria. Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Valladolid. España. cServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario del Río Hortega. Servicio Regional de Salud de Castilla y León. Valladolid. España. dSección de Epidemiología. Centro de Vacunación Internacional. Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de Valladolid. Junta de Castilla y León. Valladolid. España.
RESUMEN Introducción. Algunas de las vacunas recomendadas de forma individualizada a los viajeros que acuden a los Centros de Vacunación Internacional son administradas fuera del centro. Este estudio trata de conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones de vacunación antihepatitis A, antitifoidea oral (Ty21a), antitifoidea inyectable y Td de adultos, en los viajeros que acudieron a solicitar consejo previo a su viaje en el Centro de Vacunación Internacional de Valladolid en el año 2002. También pretende valorar las causas de incumplimiento y si algunas características del viaje (previsión, duración y destino) o de la persona se relacionan con diferencias de cumplimiento. Material y método. Se llevó a cabo una encuesta telefónica sobre el grado de cumplimiento en una muestra representativa de 221 viajeros que habían solicitado información en el centro en el año 2002. Resultados. Respondieron 179 viajeros; se obtuvieron niveles de cumplimiento vacunal del 70% para la vacuna antihepatitis A, del 70,4% para la vacuna antitifoidea oral, del 61,8% para la vacuna antitifoidea parenteral y del 66,7% para la vacuna Td. Conclusión. Con un cumplimiento global próximo al 65%, resulta necesario mejorar la información ofrecida
para aproximar el riesgo percibido por los viajeros con el riesgo real. PALABRAS CLAVE: Vacuna antitifoidea. Vacuna antihepatitis A. Vacuna Td. Cumplimiento. Salud internacional.
ABSTRACT Introduction. Some of the vaccines recommended individually to travelers at International Vaccination Centers are administered externally. We investigated the degree of compliance with hepatitis A vaccine, oral typhoid vaccine (Ty21a), injectable typhoid vaccine, and adult tetanusdiphtheria (Td) vaccine recommendations in travelers who attended the International Vaccination Center of Valladolid (Spain) seeking information before traveling in 2002. We also studied the reasons for non-compliance and whether there were differences in compliance due to travel (planning, duration or destination) or personal variables. Method. A telephone survey on compliance was carried out in a random sample of 221 travelers who requested information in the center in 2002. Results. A total of 179 travelers responded. Compliance was 70% for hepatitis A vaccine, 70.4% for oral typhoid
Correspondencia: Dra B.S. Baón. Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Av. Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid. España. Correo electrónico: [email protected]
82
Vacunas. 2005;6:82-5
24
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 83
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
vaccine, 61.8% for intramuscular typhoid vaccine, and 66.7% for Td vaccine. Conclusions. An overall compliance of approximately 65% indicates that better information should be provided to travelers on the perceived and real risk of non-vaccination. KEY WORDS: Hepatitis A vaccine. Typhoid vaccine, Tetanus-diphtheria vaccine. Compliance. International health.
Introducción El incremento de los viajes internacionales a países con elevada prevalencia de enfermedades prevenibles por vacunación hace recomendable a los viajeros la consulta sobre medidas preventivas antes del inicio de su viaje1. Los Centros de Vacunación Internacional (CVI), dependientes de los Servicios de Sanidad Exterior, son los únicos autorizados por la OMS para la certificación y administración de vacunas sujetas a Reglamentación Sanitaria Internacional2. El personal especializado de estos centros facilita el consejo individualizado a cada viajero, según recomendaciones internacionales3,4, tras una cuidadosa valoración de los riesgos a los que puede estar sometido. Sólo algunas de las vacunas indicadas en el CVI de Valladolid son administradas en el propio centro. La mayoría se aplica en diferentes servicios sanitarios (según cada viajero) siguiendo las indicaciones ofrecidas en el CVI. La financiación y el lugar de adquisición de las distintas vacunas también son diferentes. Nuestro estudio se centra en conocer el cumplimiento de las recomendaciones de las vacunas antihepatitis A (antiVHA), antitifoidea y Td que se dieron a los viajeros atendidos en el CVI de Valladolid durante el año 2002 y que no se administraron en él. Además se trató de valorar si alguna de las características del viaje o del viajero se relacionaron con el diferente cumplimiento.
Material y método A partir de los 942 registros de viajeros atendidos en nuestro CVI, se realizó un muestreo estratificado por el tipo de vacuna recomendada (anti-VHA, antitifoidea oral, antitifoidea inyectable y Td). En cada estrato, se efectuó un muestreo aleatorio simple asumiendo un cumplimento esperado del 70%, un nivel de confianza del 95% y error absoluto del 5%, añadiendo un 40% del tamaño calculado, para compensar posibles pérdidas. En el caso de las recomendaciones de vacuna Td, al ser administrada en la mayoría de las ocasiones en el propio centro, se estudió a todos los sujetos que no recibieron la vacuna en él (32 viajeros). 25
Durante los meses de abril a junio de 2003 2 médicos entrevistadores realizaron una encuesta telefónica a una muestra de 221 viajeros. En caso de no obtener respuesta, la llamada se repitió hasta en 5 ocasiones, a diferentes horarios (no localizados). Se consideró que el viajero había cumplido la recomendación para la vacuna antitifoidea oral cuando afirmaba haber tomado las 3 dosis en días alternos, para la antitifoidea inyectable haber recibido 1 dosis, para la antiVHA, 1 dosis y, en el caso de la vacuna Td, si había recibido las dosis indicadas según sus antecedentes vacunales. Se preguntó además el número de dosis recibidas de vacuna antiVHA. Cuando el viajero encuestado no había cumplido la recomendación vacunal, se le preguntó el motivo del incumplimiento, que se clasificó en los siguientes 4 grupos: “el viajero no lo consideró oportuno por propia voluntad”, “no se lo recetó el médico o problemas en la inspección”, “falta de tiempo” y “otras razones”. Una vez concluida la entrevista, se atendieron las dudas que el viajero planteaba sobre sus vacunas. La edad, el sexo, el destino y la duración del viaje, así como los días de previsión con que realizó la consulta, se tomaron del registro del CIV. La duración del viaje se midió en número de días y por grupos de duración: duración inferior a 10 días, entre 10 días y 1 mes, entre 1 y 3 meses y más de 3 meses de duración. Los países de destino se agruparon por regiones y por zonas de mortalidad según la OMS5. Al considerar la recomendación de cada vacuna de forma independiente, realizando el muestreo aleatorio simple para cada estrato, en algunos casos un mismo viajero fue seleccionado para estudiar el cumplimiento alcanzado en varias vacunas, por lo que se ajustó según el número de recomendaciones. Se estableció como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05. Para el análisis se utilizó el programa informático SPSS v11.0.
Resultados De los 221 viajeros seleccionados, fueron entrevistados 179 (tasa de localización 80,99%). La proporción de encuestados que informaron sobre si recibieron la vacuna recomendada fue del 96,38% para la anti-VHA, del 85,54% para la antitifoidea oral, del 90,47% para la antitifoidea inyectable y del 100% para la Td. La descripción sociodemográfica de la muestra se refleja en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre localizados y no localizados en cuanto a la edad, el sexo, el destino y la duración de viaje, y los días de previsión. El grado de cumplimiento para la recomendación de la vacuna anti-VHA fue del 70% (58 de 80), para la de la vacuna antitifoidea oral del 70,4% (60 de 81), para la vacuna antitifoidea inyectable del 61,8% (51 de 73) y del 66,7% (51 de Vacunas. 2005;6:82-5
83
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 84
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
TABLA 1 Características sociodemográficas de los viajeros de la muestra estudiada Edad media
36,03 años (IC del 95%, 34,29-37,76)
Distribución según sexo
58,1% varones; 41,9% mujeres
Regiones de destino más frecuentes
41,3% región de las Américas. 36,3% región de África
Destinos según zonas de mortalidad más frecuentes
42,4% zonas de mortalidad alta en adultos y niños (D). 19,2% zonas de mortalidad muy alta en adultos y alta en niños (E)
Media de días con que los viajeros solicitaron información previa al viaje
33,4 (IC del 95%, 27,75-39,02). Rango de 1 a 335 días
Duración media del viaje
28,73 días (IC del 95%, 21,22-36,25)
Mediana de la duración del viaje
16 días
IC: intervalo de confianza.
81) para la de la Td (tabla 2). La distribución de las causas que motivaron el incumplimiento se muestran en la tabla 3. La diferencia en el cumplimiento entre las cuatro vacunas no resultó significativa. El 63,6% (53 de 74) de los vacunados anti-VHA recibió una sola dosis de vacuna. Entre los viajeros cumplidores de las recomendaciones y los incumplidores no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, el sexo, el número de las vacunas totales recomendadas, la región de destino, el tiempo de previsión del viaje, el grupo de duración de viaje y el mes en que se hizo la consulta. Se observó cumplimiento de la vacuna Td significativamente inferior en viajeros con destino en zonas de mortalidad E (mortalidad muy alta en adultos y alta en
TABLA 2 Distribución del grado de cumplimiento vacunal Variable
N
(%)
IC del 95%
Cumplimiento de vacuna antihepatitis A
Sí No
56 24
70 30
58-80 20-40
Cumplimiento de vacuna antitifoidea oral
Sí No
50 21
70,4 29,6
60-81 19-40
Cumplimiento de vacuna antitifoidea inyectable
Sí No
47 29
61,8 38,2
51-73 27-49
Cumplimiento de vacuna Td
Sí No
22 11
66,7 33,3
51-81 17-49
IC: intervalo de confianza.
TABLA 3 Distribución de las causas de incumplimiento de vacunas recomendadas No oportuno (%)
Sin indicación médica (%)
Falta de tiempo (%)
Td
30
–
–
70
Antihepatitis A
45,8
16,7
–
37,5
Antitifoidea oral
52,4
–
–
47,6
Antitifoidea inyectable
37,9
6,9
6,9
48,3
Tipo de vacuna
84
Vacunas. 2005;6:82-5
Otras (%)
niños). Por otra parte, la duración media del viaje resultó ser significativamente superior entre los cumplidores de la vacuna antitifoidea inyectable respecto del grupo de los incumplidores.
Discusión El incremento de viajes internacionales experimentado hasta el año 2002 y la tendencia a su aumento6 contrasta con la escasa bibliografía que trata de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones vacunales en viajeros. Resulta interesante conocer la aceptación de las vacunas recomendadas en viajeros para adecuar los medios y contenidos de la información que se debe ofrecer para alcanzar los resultados preventivos deseables7,8. Un estudio realizado en Austria a pasajeros de una compañía aérea con destino a países tropicales9 desveló un cumplimiento medio (ponderando por viajeros según destino) del 79,79% para la vacuna antiVHA, del 63,11% para la antitifoidea oral y del 51,37% para la vacuna Td. Este estudio fue realizado a viajeros independientemente de que hubieran recibido o no recomendaciones vacunales por personal especializado. Si consideramos que los viajeros encuestados en nuestro estudio habían acudido voluntariamente al CVI, nuestro grado de cumplimiento resulta reducido (anti-VHA el 70%, antitifoidea oral el 70,4% y Td el 66,7%) en comparación con los resultados de Austria. Nos preocupa el hecho de que gran parte de las causas de incumplimiento en nuestro estudio se englobaron en el grupo de “otras”. Del análisis cualitativo de las entrevistas, se encontró que como causas se repitieron “la no obligatoriedad de certificación oficial” y “la rigurosa toma de medidas higiénico-dietéticas para prevenir toxiinfecciones alimentarias frente a las vacunas”. También resulta llamativa la elevada proporción de viajeros que incumplieron la recomendación voluntariamente “por no considerarlo oportuno”. En estos casos, el viajero no mostraba razones explícitas que apoyaran su negativa a la recomendación. La dificultad en la indica26
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 85
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
ción de la vacuna en los Centros de Salud y la falta de tiempo se relacionaron vagamente con el incumplimiento. Sin embargo, cabe pensar que el hecho de administrar las vacunas fuera del CVI y en un tiempo diferente del inmediato tras el consejo puede contribuir al bajo cumplimiento de la recomendación. El incumplimiento se justificó mayoritariamente con la percepción y valoración de cada viajero de la vacunación frente a las enfermedades propias del viaje. Adecuar la información ofrecida, para lograr una mayor aproximación del riesgo percibido por los viajeros con el riesgo real, es un objetivo básico en la comunicación de riesgos en salud pública10. Algunos estudios11,12 sugieren utilizar la vacuna antitifoidea inyectable por su mayor cumplimiento correcto frente a la oral. En nuestro estudio no aparecen diferencias entre el cumplimiento de la recomendación de la oral y la inyectable. No obstante, no hemos considerado su conservación en nevera y la toma previa a la ingesta no asociada a antibióticos y antimaláricos en la valoración de su cumplimiento. Asimismo, tampoco se encontró diferencia entre la vacuna antitifoidea oral, cuyo cumplimiento pudiera resultar más difícil, con las otras vacunas. El especial hincapié en su correcta administración en la consulta del viajero podría haber inducido una mayor conciencia de riesgo de enfermedad. El hecho de que la encuesta se realizara hasta 18 meses después del momento de la consulta pudo influir en nuestros resultados (sesgo de memoria). Se recurrió durante la entrevista a datos facilitadores del recuerdo (centro de administración de la vacuna, pauta y vía de administración), y no se encontraron diferencias, dentro del período de estudio, entre el cumplimiento alcanzado y el mes en que se realizó la consulta. La identificación de la llamada telefónica desde el CVI al inicio de la encuesta (sesgo del observador) junto con la cultura de alta aceptación de la vacunación en la sociedad española pudieron sobreestimar nuestros resultados. En España, aproximadamente un 70% de los viajeros se desplaza sin la cobertura sanitaria necesaria13. Investigar la
27
percepción de riesgo de la población sobre los viajes internacionales puede explicar la reducida demanda de información, y quizá también el limitado cumplimiento de ciertas recomendaciones. Con este artículo se pretende colaborar en el avance del conocimiento de la realidad de la vacunación de los viajeros internacionales que nos ayude a mejorar los medios para alcanzar los objetivos de prevención deseados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Salleras L, Domínguez A. Epidemiología de las enfermedades transmisibles en viajeros internacionales. En: De Juanes JR, editor. Viajes Internacionales. Recomendaciones generales y vacunas. Madrid: Asforisp; 2002. p. 21-48. 2. World Health Organization. International Health Regulations (1969): third annotated edition. Geneva: 1983. 3. World Health Organization. International travel and Health; 2004. [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_sanidad_exterior.htm 4. Health Information for International Travel 2003-2004 – the Yellow Book [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.cdc.gov/travel/yb/ 5. World Health Organization. List of Member States by WHO region and mortality stratum en The world health report 2003 – shaping the future. 2003: 198-199 [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.who.int/ whr/2003/en/member_states_198-199_es.pdf 6. S.H. El turismo mundial sufre el mayor retroceso desde 1950. El País 01 Ene 2004; Sección Economía. 7. Rose G. Estrategias de la Medicina Preventiva. Barcelona: Masson-Salvat; 1994. p. 112-7. 8. Coote A, Franklin J. Negotiating risks to public health-models for participation. En: Bennet P, Calman K, editors. Risk communication and public health. New York: Oxford University Press; 1998. p. 183-94. 9. Kollaritsch H, Wiedermann G. Compliance of Austrian tourist with prophylactic measures. Eur J Epidemiol. 1992;8:243-51. 10. Mullin S. Communicating Risk: Closing the gap between perception and reality. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2002;79:296-7. 11. Pous E, Bayas JM, Vilella A, et al. Compliance with oral typhoid vaccine Ty21a in travelers. Vacunas. 2003;4:3-4. 12. Fallab Stubi CL, Landry PR, Pétignat C, et al. Compliance to live oral typhoid vaccine, and its effect on viability. J Travel Med. 2000;7:133-7. 13. El 70% de los españoles viaja sin cobertura sanitaria necesaria. Diario Médico 21 Jul 2004; Sección Especial Salud del Viajero.
Vacunas. 2005;6:82-5
85
26/9/05
17:10
Página 82
ORIGINALES Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional B.S. Baóna, C. Berbelb, T. Jiménezc, M. Morquechod, E. Allúed y M.B. Cantóna a
Sección de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España. bAgencia de Protección de la Salud y Seguridad Alimentaria. Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Valladolid. España. cServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario del Río Hortega. Servicio Regional de Salud de Castilla y León. Valladolid. España. dSección de Epidemiología. Centro de Vacunación Internacional. Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de Valladolid. Junta de Castilla y León. Valladolid. España.
RESUMEN Introducción. Algunas de las vacunas recomendadas de forma individualizada a los viajeros que acuden a los Centros de Vacunación Internacional son administradas fuera del centro. Este estudio trata de conocer el grado de cumplimiento de las recomendaciones de vacunación antihepatitis A, antitifoidea oral (Ty21a), antitifoidea inyectable y Td de adultos, en los viajeros que acudieron a solicitar consejo previo a su viaje en el Centro de Vacunación Internacional de Valladolid en el año 2002. También pretende valorar las causas de incumplimiento y si algunas características del viaje (previsión, duración y destino) o de la persona se relacionan con diferencias de cumplimiento. Material y método. Se llevó a cabo una encuesta telefónica sobre el grado de cumplimiento en una muestra representativa de 221 viajeros que habían solicitado información en el centro en el año 2002. Resultados. Respondieron 179 viajeros; se obtuvieron niveles de cumplimiento vacunal del 70% para la vacuna antihepatitis A, del 70,4% para la vacuna antitifoidea oral, del 61,8% para la vacuna antitifoidea parenteral y del 66,7% para la vacuna Td. Conclusión. Con un cumplimiento global próximo al 65%, resulta necesario mejorar la información ofrecida
para aproximar el riesgo percibido por los viajeros con el riesgo real. PALABRAS CLAVE: Vacuna antitifoidea. Vacuna antihepatitis A. Vacuna Td. Cumplimiento. Salud internacional.
ABSTRACT Introduction. Some of the vaccines recommended individually to travelers at International Vaccination Centers are administered externally. We investigated the degree of compliance with hepatitis A vaccine, oral typhoid vaccine (Ty21a), injectable typhoid vaccine, and adult tetanusdiphtheria (Td) vaccine recommendations in travelers who attended the International Vaccination Center of Valladolid (Spain) seeking information before traveling in 2002. We also studied the reasons for non-compliance and whether there were differences in compliance due to travel (planning, duration or destination) or personal variables. Method. A telephone survey on compliance was carried out in a random sample of 221 travelers who requested information in the center in 2002. Results. A total of 179 travelers responded. Compliance was 70% for hepatitis A vaccine, 70.4% for oral typhoid
Correspondencia: Dra B.S. Baón. Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Av. Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid. España. Correo electrónico: [email protected]
82
Vacunas. 2005;6:82-5
24
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 83
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
vaccine, 61.8% for intramuscular typhoid vaccine, and 66.7% for Td vaccine. Conclusions. An overall compliance of approximately 65% indicates that better information should be provided to travelers on the perceived and real risk of non-vaccination. KEY WORDS: Hepatitis A vaccine. Typhoid vaccine, Tetanus-diphtheria vaccine. Compliance. International health.
Introducción El incremento de los viajes internacionales a países con elevada prevalencia de enfermedades prevenibles por vacunación hace recomendable a los viajeros la consulta sobre medidas preventivas antes del inicio de su viaje1. Los Centros de Vacunación Internacional (CVI), dependientes de los Servicios de Sanidad Exterior, son los únicos autorizados por la OMS para la certificación y administración de vacunas sujetas a Reglamentación Sanitaria Internacional2. El personal especializado de estos centros facilita el consejo individualizado a cada viajero, según recomendaciones internacionales3,4, tras una cuidadosa valoración de los riesgos a los que puede estar sometido. Sólo algunas de las vacunas indicadas en el CVI de Valladolid son administradas en el propio centro. La mayoría se aplica en diferentes servicios sanitarios (según cada viajero) siguiendo las indicaciones ofrecidas en el CVI. La financiación y el lugar de adquisición de las distintas vacunas también son diferentes. Nuestro estudio se centra en conocer el cumplimiento de las recomendaciones de las vacunas antihepatitis A (antiVHA), antitifoidea y Td que se dieron a los viajeros atendidos en el CVI de Valladolid durante el año 2002 y que no se administraron en él. Además se trató de valorar si alguna de las características del viaje o del viajero se relacionaron con el diferente cumplimiento.
Material y método A partir de los 942 registros de viajeros atendidos en nuestro CVI, se realizó un muestreo estratificado por el tipo de vacuna recomendada (anti-VHA, antitifoidea oral, antitifoidea inyectable y Td). En cada estrato, se efectuó un muestreo aleatorio simple asumiendo un cumplimento esperado del 70%, un nivel de confianza del 95% y error absoluto del 5%, añadiendo un 40% del tamaño calculado, para compensar posibles pérdidas. En el caso de las recomendaciones de vacuna Td, al ser administrada en la mayoría de las ocasiones en el propio centro, se estudió a todos los sujetos que no recibieron la vacuna en él (32 viajeros). 25
Durante los meses de abril a junio de 2003 2 médicos entrevistadores realizaron una encuesta telefónica a una muestra de 221 viajeros. En caso de no obtener respuesta, la llamada se repitió hasta en 5 ocasiones, a diferentes horarios (no localizados). Se consideró que el viajero había cumplido la recomendación para la vacuna antitifoidea oral cuando afirmaba haber tomado las 3 dosis en días alternos, para la antitifoidea inyectable haber recibido 1 dosis, para la antiVHA, 1 dosis y, en el caso de la vacuna Td, si había recibido las dosis indicadas según sus antecedentes vacunales. Se preguntó además el número de dosis recibidas de vacuna antiVHA. Cuando el viajero encuestado no había cumplido la recomendación vacunal, se le preguntó el motivo del incumplimiento, que se clasificó en los siguientes 4 grupos: “el viajero no lo consideró oportuno por propia voluntad”, “no se lo recetó el médico o problemas en la inspección”, “falta de tiempo” y “otras razones”. Una vez concluida la entrevista, se atendieron las dudas que el viajero planteaba sobre sus vacunas. La edad, el sexo, el destino y la duración del viaje, así como los días de previsión con que realizó la consulta, se tomaron del registro del CIV. La duración del viaje se midió en número de días y por grupos de duración: duración inferior a 10 días, entre 10 días y 1 mes, entre 1 y 3 meses y más de 3 meses de duración. Los países de destino se agruparon por regiones y por zonas de mortalidad según la OMS5. Al considerar la recomendación de cada vacuna de forma independiente, realizando el muestreo aleatorio simple para cada estrato, en algunos casos un mismo viajero fue seleccionado para estudiar el cumplimiento alcanzado en varias vacunas, por lo que se ajustó según el número de recomendaciones. Se estableció como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05. Para el análisis se utilizó el programa informático SPSS v11.0.
Resultados De los 221 viajeros seleccionados, fueron entrevistados 179 (tasa de localización 80,99%). La proporción de encuestados que informaron sobre si recibieron la vacuna recomendada fue del 96,38% para la anti-VHA, del 85,54% para la antitifoidea oral, del 90,47% para la antitifoidea inyectable y del 100% para la Td. La descripción sociodemográfica de la muestra se refleja en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre localizados y no localizados en cuanto a la edad, el sexo, el destino y la duración de viaje, y los días de previsión. El grado de cumplimiento para la recomendación de la vacuna anti-VHA fue del 70% (58 de 80), para la de la vacuna antitifoidea oral del 70,4% (60 de 81), para la vacuna antitifoidea inyectable del 61,8% (51 de 73) y del 66,7% (51 de Vacunas. 2005;6:82-5
83
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 84
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
TABLA 1 Características sociodemográficas de los viajeros de la muestra estudiada Edad media
36,03 años (IC del 95%, 34,29-37,76)
Distribución según sexo
58,1% varones; 41,9% mujeres
Regiones de destino más frecuentes
41,3% región de las Américas. 36,3% región de África
Destinos según zonas de mortalidad más frecuentes
42,4% zonas de mortalidad alta en adultos y niños (D). 19,2% zonas de mortalidad muy alta en adultos y alta en niños (E)
Media de días con que los viajeros solicitaron información previa al viaje
33,4 (IC del 95%, 27,75-39,02). Rango de 1 a 335 días
Duración media del viaje
28,73 días (IC del 95%, 21,22-36,25)
Mediana de la duración del viaje
16 días
IC: intervalo de confianza.
81) para la de la Td (tabla 2). La distribución de las causas que motivaron el incumplimiento se muestran en la tabla 3. La diferencia en el cumplimiento entre las cuatro vacunas no resultó significativa. El 63,6% (53 de 74) de los vacunados anti-VHA recibió una sola dosis de vacuna. Entre los viajeros cumplidores de las recomendaciones y los incumplidores no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, el sexo, el número de las vacunas totales recomendadas, la región de destino, el tiempo de previsión del viaje, el grupo de duración de viaje y el mes en que se hizo la consulta. Se observó cumplimiento de la vacuna Td significativamente inferior en viajeros con destino en zonas de mortalidad E (mortalidad muy alta en adultos y alta en
TABLA 2 Distribución del grado de cumplimiento vacunal Variable
N
(%)
IC del 95%
Cumplimiento de vacuna antihepatitis A
Sí No
56 24
70 30
58-80 20-40
Cumplimiento de vacuna antitifoidea oral
Sí No
50 21
70,4 29,6
60-81 19-40
Cumplimiento de vacuna antitifoidea inyectable
Sí No
47 29
61,8 38,2
51-73 27-49
Cumplimiento de vacuna Td
Sí No
22 11
66,7 33,3
51-81 17-49
IC: intervalo de confianza.
TABLA 3 Distribución de las causas de incumplimiento de vacunas recomendadas No oportuno (%)
Sin indicación médica (%)
Falta de tiempo (%)
Td
30
–
–
70
Antihepatitis A
45,8
16,7
–
37,5
Antitifoidea oral
52,4
–
–
47,6
Antitifoidea inyectable
37,9
6,9
6,9
48,3
Tipo de vacuna
84
Vacunas. 2005;6:82-5
Otras (%)
niños). Por otra parte, la duración media del viaje resultó ser significativamente superior entre los cumplidores de la vacuna antitifoidea inyectable respecto del grupo de los incumplidores.
Discusión El incremento de viajes internacionales experimentado hasta el año 2002 y la tendencia a su aumento6 contrasta con la escasa bibliografía que trata de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones vacunales en viajeros. Resulta interesante conocer la aceptación de las vacunas recomendadas en viajeros para adecuar los medios y contenidos de la información que se debe ofrecer para alcanzar los resultados preventivos deseables7,8. Un estudio realizado en Austria a pasajeros de una compañía aérea con destino a países tropicales9 desveló un cumplimiento medio (ponderando por viajeros según destino) del 79,79% para la vacuna antiVHA, del 63,11% para la antitifoidea oral y del 51,37% para la vacuna Td. Este estudio fue realizado a viajeros independientemente de que hubieran recibido o no recomendaciones vacunales por personal especializado. Si consideramos que los viajeros encuestados en nuestro estudio habían acudido voluntariamente al CVI, nuestro grado de cumplimiento resulta reducido (anti-VHA el 70%, antitifoidea oral el 70,4% y Td el 66,7%) en comparación con los resultados de Austria. Nos preocupa el hecho de que gran parte de las causas de incumplimiento en nuestro estudio se englobaron en el grupo de “otras”. Del análisis cualitativo de las entrevistas, se encontró que como causas se repitieron “la no obligatoriedad de certificación oficial” y “la rigurosa toma de medidas higiénico-dietéticas para prevenir toxiinfecciones alimentarias frente a las vacunas”. También resulta llamativa la elevada proporción de viajeros que incumplieron la recomendación voluntariamente “por no considerarlo oportuno”. En estos casos, el viajero no mostraba razones explícitas que apoyaran su negativa a la recomendación. La dificultad en la indica26
03 Original 188 (82-85)
26/9/05
17:10
Página 85
Baón BS, et al. Cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A, fiebre tifoidea y tétanos-difteria en viajeros atendidos en un centro de vacunación internacional
ción de la vacuna en los Centros de Salud y la falta de tiempo se relacionaron vagamente con el incumplimiento. Sin embargo, cabe pensar que el hecho de administrar las vacunas fuera del CVI y en un tiempo diferente del inmediato tras el consejo puede contribuir al bajo cumplimiento de la recomendación. El incumplimiento se justificó mayoritariamente con la percepción y valoración de cada viajero de la vacunación frente a las enfermedades propias del viaje. Adecuar la información ofrecida, para lograr una mayor aproximación del riesgo percibido por los viajeros con el riesgo real, es un objetivo básico en la comunicación de riesgos en salud pública10. Algunos estudios11,12 sugieren utilizar la vacuna antitifoidea inyectable por su mayor cumplimiento correcto frente a la oral. En nuestro estudio no aparecen diferencias entre el cumplimiento de la recomendación de la oral y la inyectable. No obstante, no hemos considerado su conservación en nevera y la toma previa a la ingesta no asociada a antibióticos y antimaláricos en la valoración de su cumplimiento. Asimismo, tampoco se encontró diferencia entre la vacuna antitifoidea oral, cuyo cumplimiento pudiera resultar más difícil, con las otras vacunas. El especial hincapié en su correcta administración en la consulta del viajero podría haber inducido una mayor conciencia de riesgo de enfermedad. El hecho de que la encuesta se realizara hasta 18 meses después del momento de la consulta pudo influir en nuestros resultados (sesgo de memoria). Se recurrió durante la entrevista a datos facilitadores del recuerdo (centro de administración de la vacuna, pauta y vía de administración), y no se encontraron diferencias, dentro del período de estudio, entre el cumplimiento alcanzado y el mes en que se realizó la consulta. La identificación de la llamada telefónica desde el CVI al inicio de la encuesta (sesgo del observador) junto con la cultura de alta aceptación de la vacunación en la sociedad española pudieron sobreestimar nuestros resultados. En España, aproximadamente un 70% de los viajeros se desplaza sin la cobertura sanitaria necesaria13. Investigar la
27
percepción de riesgo de la población sobre los viajes internacionales puede explicar la reducida demanda de información, y quizá también el limitado cumplimiento de ciertas recomendaciones. Con este artículo se pretende colaborar en el avance del conocimiento de la realidad de la vacunación de los viajeros internacionales que nos ayude a mejorar los medios para alcanzar los objetivos de prevención deseados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Salleras L, Domínguez A. Epidemiología de las enfermedades transmisibles en viajeros internacionales. En: De Juanes JR, editor. Viajes Internacionales. Recomendaciones generales y vacunas. Madrid: Asforisp; 2002. p. 21-48. 2. World Health Organization. International Health Regulations (1969): third annotated edition. Geneva: 1983. 3. World Health Organization. International travel and Health; 2004. [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_sanidad_exterior.htm 4. Health Information for International Travel 2003-2004 – the Yellow Book [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.cdc.gov/travel/yb/ 5. World Health Organization. List of Member States by WHO region and mortality stratum en The world health report 2003 – shaping the future. 2003: 198-199 [accedido 29 Julio 2004]. Disponible en http://www.who.int/ whr/2003/en/member_states_198-199_es.pdf 6. S.H. El turismo mundial sufre el mayor retroceso desde 1950. El País 01 Ene 2004; Sección Economía. 7. Rose G. Estrategias de la Medicina Preventiva. Barcelona: Masson-Salvat; 1994. p. 112-7. 8. Coote A, Franklin J. Negotiating risks to public health-models for participation. En: Bennet P, Calman K, editors. Risk communication and public health. New York: Oxford University Press; 1998. p. 183-94. 9. Kollaritsch H, Wiedermann G. Compliance of Austrian tourist with prophylactic measures. Eur J Epidemiol. 1992;8:243-51. 10. Mullin S. Communicating Risk: Closing the gap between perception and reality. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. 2002;79:296-7. 11. Pous E, Bayas JM, Vilella A, et al. Compliance with oral typhoid vaccine Ty21a in travelers. Vacunas. 2003;4:3-4. 12. Fallab Stubi CL, Landry PR, Pétignat C, et al. Compliance to live oral typhoid vaccine, and its effect on viability. J Travel Med. 2000;7:133-7. 13. El 70% de los españoles viaja sin cobertura sanitaria necesaria. Diario Médico 21 Jul 2004; Sección Especial Salud del Viajero.
Vacunas. 2005;6:82-5
85