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Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos
Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos Juan Navia, Elvira García de Lucas, José Eugenio Guerrero, Lorenzo Fernández-Quero y José Peral Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que supuso para el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos la asistencia el 11 de marzo a las víctimas del atentado, tanto ese día como en los sucesivos. De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron, 61 fueron calificados con pronóstico grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes murieron a lo largo del día. Un total de 27 pacientes ingresaron en las Unidades de Cuidados Críticos. A los pacientes con sospecha de gravedad se les trasladó a las Unidades de Recuperación Postanestésica, donde se estableció otro segundo paso de triage, lo que permitió ubicar de forma adecuada a los pacientes en función de su gravedad y realizar de forma progresiva cuantas intervenciones fueron necesarias. Palabras clave: Cuidados intensivos. Anestesia. Reanimación. Atentado terrorista. Organización asistencial.
Department of Anesthesia, Resuscitation and Critical Care The present study describes the impact on the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Critical Care of treating the victims of the 11 March terrorist attack, both on the day of the attack and on subsequent days. Of the 182 victims who were hospitalized, 61 had a poor prognosis, 24 had a very poor prognosis, 2 were already dead, and a further 2 died that day. Twenty-seven patients were admitted to the critical care unit. Patients with suspected severe injuries were sent to postanesthesia recovery units, where a second level of triage was performed, allowing patients to be appropriately transferred according to their severity and the necessary interventions to be performed. Key words: Critical care. Anesthesia. Resuscitation. Terrorist attack. Healthcare organization.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que tuvo en el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos aquella jornada y las sucesivas, cómo pudimos hacer frente a la situación y conseguimos encauzar la evidente sobrecarga asistencial que, bruscamente, se nos exigió. El Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos consta de la Unidad de Cuidados Intensivos, con 18 camas, dependiente del Servicio de Medicina Intensiva, y la Unidad de Reanimación, con 15 camas, dependiente del Servicio de Anestesia y Reanimación. Existen además 2 Unidades de Recuperación Postanestésica (URPA) con capacidad para atender a 20 pacientes simultáneamente, así como otras localizaciones específicas (Unidad de Cuidados Postoperatorios de Cirugía Cardíaca, Unidades de Recuperación de Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidades de RecupeCorrespondencia: Dr. J. Navia. Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
ración Postanestésica de Maternidad y el hospital infantil), con 40 camas bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia, que completan la oferta asistencial del departamento. Circunstancias concurrentes Es necesario resaltar la hora temprana en que se produjeron los atentados, antes de que hubiera comenzado la jornada quirúrgica y cuando había gran cantidad de recursos humanos disponibles (cambio de turno, sesión clínica del Servicio de Anestesia). Inusualmente, ese día el índice de ocupación de las camas de críticos era del 80%, a pesar de existir una gran ocupación en las urgencias del hospital (33 pacientes pendientes de hospitalización y 90 que recibían asistencia a las 7.00 h de la mañana). A ello hay que añadir que el hospital tiene una extensa experiencia en la atención de atentados terroristas o grandes catástrofes y, aunque las circunstancias rebasaban en mucho el plan de emergencias establecido, sirvió de base para movilizar inmediatamente los recursos. Además, se consiguió una comunicación fluida, gracias a la constitución de una zona de coordinación central, con capacidad de decisión, que permitió la transmisión de órdenes con gran efectividad. Datos asistenciales De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron en el hospital, 61 fueron calificados con pronóstico grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes fallecieron a lo largo del día (uno en el quirófano a causa de las heridas gravísimas que presentaba, y otro tras su ingreso en la Unidad de Vigilancia Intensiva, después de haber pasado por quirófano). Sólo falleció un paciente más a los 7 días de su ingreso. Un total de 27 pacientes ingresaron en las Unidades de Cuidados Críticos. Lesiones más frecuentes Las lesiones que presentaban los heridos están representadas en la tabla 1, todas ellas fáciles de entender por el efecto mecánico y térmico de la onda expansiva de la explosión, que provocaron lesiones primarias. Las debidas a la proyección de esquirlas y metralla (acribillamiento) y las secundarias a la onda expansiva, más importantes, fueron tanto generales como pulmonares, con producción de hemorragias intraalveolares, hipoxemia, enfisema, neumotórax y cortocircuitos alveolocapilares. Estos síntomas se iniciaron de forma progresiva para hacerse más patentes, en la mayoría de los afectados simultáneamente, alrededor de las 2 h de su ingreso. Así pues, la atención a las lesiones pulmonares por la onda expansiva constituyó una constante asistencial en las Unidades de Cuidados Críticos (el 89% de los casos), a la que había que unir la asociación de efectos similares en las vísceras abdominales. Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
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NAVIA J, ET AL. DEPARTAMENTO DE ANESTESIA, REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
Plantas Quirófanos
Otras
Reanimación
UVI
URPA Fig. 1. Segundo paso de clasificación de gravedad centrado en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), de 8.00 a 12.00 h. UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva.
Se debe destacar asimismo que 14 pacientes (52%) presentaban lesiones craneoencefálicas y 18 (67%) perforación timpánica. De los que sufrieron traumatismo abdominal, hubo que intervenir quirúrgicamente a 3, y 2 precisaron control hemostático con técnicas endovasculares. Organización asistencial En el artículo donde se describe la actividad del Departamento de Urgencias se explica el circuito asistencial que se organizó tras los primeros minutos de incertidumbre, una vez que los Servicios de Medicina Interna evacuaron a las plantas de hospitalización los pacientes que esperaban ser atendidos en la urgencia general. El primer paso para la claTABLA 1 Lesiones en los 27 pacientes críticos Lesiones
N.º de pacientes (%)
Perforación timpánica Traumatismo torácico Fracturas costales Blast pulmonar Neumotórax Hemotórax Heridas graves Fracturas Huesos largos Maxilofacial Columna Quemaduras Traumatismos oculares Traumatismos craneoencefálicos Traumatismos abdominales Amputaciones Auriculares Extremidad inferior
18 (67) 24 (89) 7 (26) 17 (63) 10 (37) 6 (25) 23 (85) 15 (55) 9 (33) 8 (29) 5 (18) 16 (59) 4 (15) 14 (52) 10 (37) 9 (33) 8 (29) 1 (3)
TABLA 2 Clasificación de los ingresos, a las 20.00 h del 11 de marzo N.º de pacientes
ISS*
16 10 12 –
13-75 (37) 9-50 (33) < 16 <9
Reanimación-URPA UVI-Medicina Intensiva Otras (UCP, Digestivo, Maternidad) Plantas de hospitalización
ISS: Injury Severity Score (valores entre 0 y 75); URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica; UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva; UCP: Unidad de Cuidados Postoperatorios. Se indican los extremos y la media entre paréntesis.
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sificación de los pacientes se efectuó en el acceso a la urgencia, donde anestesistas, cirujanos y traumatólogos atendían a los que se encontraban muy graves en el «cuarto de shock» hasta que se conseguía su estabilización y se les podía trasladar a las Unidades de Cuidados Críticos o bien al quirófano, si era necesario. Con el resto de los pacientes se aplicó un sistema simple, pero muy efectivo, que consistió en atender en las propias dependencias de la urgencia general a aquellos que presentaban signos de consciencia conservada y sin evidencia de lesiones graves. Los pacientes con sospecha de gravedad se trasladaron a las URPA, donde se dispuso el segundo nivel de clasificación con especialistas y personal que pudieron reanimar a los pacientes que lo necesitaban y, dada la proximidad de los quirófanos, tener acceso inmediato a ellos, donde esperaban el personal y los facultativos necesarios para efectuar la intervención requerida. Este hecho nos permitió realizar de forma progresiva y en un tiempo muy corto cuantas intervenciones quirúrgicas fueron necesarias. También es reseñable la rápida evacuación de pacientes ingresados en las plantas de hospitalización, que proporcionó muchas camas libres y, sobre todo, la colaboración de gran número de personal dispuesto a realizar cualquier tipo de traslado. Desde nuestro punto de vista, las URPA fueron un eslabón fundamental en la cadena asistencial, ya que demostraron su eficacia en 2 períodos perfectamente diferenciados. Hasta las 12.30 h del mediodía constituyeron el medio de clasificación imprescindible y fue allí donde, además, acudieron especialistas con equipos portátiles que realizaban eficazmente las pruebas tan necesarias en este nivel (tabla 2). Igualmente, si se precisaba alguna exploración específica de técnicas especiales, el traslado de estos pacientes y el cuidado durante su ejecución corrían a cargo de un anestesiólogo. El circuito en este segundo paso de clasificación se completó desde la URPA (fig. 1) hacia las Unidades de Cuidados Críticos, los quirófanos o las plantas de hospitalización. Es importante considerar que, durante este tiempo, a los pacientes intervenidos que no necesitaban cuidados intensivos se les atendió durante el postoperatorio inmediato en unidades de recuperación más alejadas (URPA de cirugía mayor ambulatoria, unidades de pacientes con hemorragia), con lo cual se consiguió paliar la sobrecarga asistencial que se estaba produciendo en las URPA (90 pacientes recibidos hasta las 12.00 h). A partir de las 12.30 h, dadas las condiciones asistenciales de monitorización y medios de que dispone la URPA de nuestro hospital, una vez superada esta fase de gran afluencia de pacientes, pudo ser reconvertida en Unidad de Cuidados Intensivos, con lo que aumentaron las posibilidades de atención de estos pacientes. En este sentido, se identificó la necesidad de asistencia en función de la situación clínica que presentaban según el Injury Severity Score (ISS)1, y dicha clasificación se realizó con gran eficacia. Así, a las 12 h del atentado (20.00 h de la tarde), con la situación estabilizada, los 10 pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Intensiva tenían un ISS medio de 33 puntos (extremos: 9-50). Los 16 ingresados en la Unidad de Reanimación-URPA presentaban un índice medio de 37 puntos (extremos: 13-75), mientras que los pacientes enviados a otras unidades (de Cuidados Postoperatorios, Digestivo, Maternidad) presentaban menos de 16 puntos y los ingresados en las plantas de hospitalización menos de 9 (tabla 2). La distribución que se hizo con esta clasificación es similar a la de otras series2,3 y resultó muy efectiva: se mantuvieron los ingresos decididos en cada unidad, donde se les pudo atender con los medios disponibles, no hubo necesidad de reali-
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zar ningún traslado por empeoramiento de la situación clínica y la asistencia se prestó de forma permanente, sin limitación de horarios, por parte de todos los estamentos del hospital. El día posterior al atentado se decidió no realizar ninguna intervención quirúrgica programada, de modo que los quirófanos quedaron disponibles sólo para las urgencias y la cirugía relacionada con las secuelas. A esta actividad hubo que unir las labores de identificación e información, con la gran carga emotiva que conllevan. En días sucesivos los pacientes siguieron su curso clínico. Como hemos señalado, solamente falleció uno a los 7 días
de su ingreso en la Unidad de Reanimación. A todos los demás se les dio de alta de las Unidades de Cuidados Críticos, tras una estancia de 1 a 40 días (media de 10 días). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Baker SP, O’ Neill B, Haddon W. The Injury Severity Score (ISS): a method for describing patients whit multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14:187-96. 2. Frykberg ER, Tepas JJ III, Alexander RH. The 1983 Beirut Airport terrorist bombing. Injury patterns and implications for disaster management. Am Surg. 1989;55:134-41. 3. Frykberg ER, Tepas JJ III. Terrorist bombings. Lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg. 1988;208:569-76.
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El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que supuso para el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos la asistencia el 11 de marzo a las víctimas del atentado, tanto ese día como en los sucesivos. De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron, 61 fueron calificados con pronóstico grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes murieron a lo largo del día. Un total de 27 pacientes ingresaron en las Unidades de Cuidados Críticos. A los pacientes con sospecha de gravedad se les trasladó a las Unidades de Recuperación Postanestésica, donde se estableció otro segundo paso de triage, lo que permitió ubicar de forma adecuada a los pacientes en función de su gravedad y realizar de forma progresiva cuantas intervenciones fueron necesarias. Palabras clave: Cuidados intensivos. Anestesia. Reanimación. Atentado terrorista. Organización asistencial.
Department of Anesthesia, Resuscitation and Critical Care The present study describes the impact on the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Critical Care of treating the victims of the 11 March terrorist attack, both on the day of the attack and on subsequent days. Of the 182 victims who were hospitalized, 61 had a poor prognosis, 24 had a very poor prognosis, 2 were already dead, and a further 2 died that day. Twenty-seven patients were admitted to the critical care unit. Patients with suspected severe injuries were sent to postanesthesia recovery units, where a second level of triage was performed, allowing patients to be appropriately transferred according to their severity and the necessary interventions to be performed. Key words: Critical care. Anesthesia. Resuscitation. Terrorist attack. Healthcare organization.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que tuvo en el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos aquella jornada y las sucesivas, cómo pudimos hacer frente a la situación y conseguimos encauzar la evidente sobrecarga asistencial que, bruscamente, se nos exigió. El Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos consta de la Unidad de Cuidados Intensivos, con 18 camas, dependiente del Servicio de Medicina Intensiva, y la Unidad de Reanimación, con 15 camas, dependiente del Servicio de Anestesia y Reanimación. Existen además 2 Unidades de Recuperación Postanestésica (URPA) con capacidad para atender a 20 pacientes simultáneamente, así como otras localizaciones específicas (Unidad de Cuidados Postoperatorios de Cirugía Cardíaca, Unidades de Recuperación de Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidades de RecupeCorrespondencia: Dr. J. Navia. Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
ración Postanestésica de Maternidad y el hospital infantil), con 40 camas bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia, que completan la oferta asistencial del departamento. Circunstancias concurrentes Es necesario resaltar la hora temprana en que se produjeron los atentados, antes de que hubiera comenzado la jornada quirúrgica y cuando había gran cantidad de recursos humanos disponibles (cambio de turno, sesión clínica del Servicio de Anestesia). Inusualmente, ese día el índice de ocupación de las camas de críticos era del 80%, a pesar de existir una gran ocupación en las urgencias del hospital (33 pacientes pendientes de hospitalización y 90 que recibían asistencia a las 7.00 h de la mañana). A ello hay que añadir que el hospital tiene una extensa experiencia en la atención de atentados terroristas o grandes catástrofes y, aunque las circunstancias rebasaban en mucho el plan de emergencias establecido, sirvió de base para movilizar inmediatamente los recursos. Además, se consiguió una comunicación fluida, gracias a la constitución de una zona de coordinación central, con capacidad de decisión, que permitió la transmisión de órdenes con gran efectividad. Datos asistenciales De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron en el hospital, 61 fueron calificados con pronóstico grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes fallecieron a lo largo del día (uno en el quirófano a causa de las heridas gravísimas que presentaba, y otro tras su ingreso en la Unidad de Vigilancia Intensiva, después de haber pasado por quirófano). Sólo falleció un paciente más a los 7 días de su ingreso. Un total de 27 pacientes ingresaron en las Unidades de Cuidados Críticos. Lesiones más frecuentes Las lesiones que presentaban los heridos están representadas en la tabla 1, todas ellas fáciles de entender por el efecto mecánico y térmico de la onda expansiva de la explosión, que provocaron lesiones primarias. Las debidas a la proyección de esquirlas y metralla (acribillamiento) y las secundarias a la onda expansiva, más importantes, fueron tanto generales como pulmonares, con producción de hemorragias intraalveolares, hipoxemia, enfisema, neumotórax y cortocircuitos alveolocapilares. Estos síntomas se iniciaron de forma progresiva para hacerse más patentes, en la mayoría de los afectados simultáneamente, alrededor de las 2 h de su ingreso. Así pues, la atención a las lesiones pulmonares por la onda expansiva constituyó una constante asistencial en las Unidades de Cuidados Críticos (el 89% de los casos), a la que había que unir la asociación de efectos similares en las vísceras abdominales. Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
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Plantas Quirófanos
Otras
Reanimación
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URPA Fig. 1. Segundo paso de clasificación de gravedad centrado en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), de 8.00 a 12.00 h. UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva.
Se debe destacar asimismo que 14 pacientes (52%) presentaban lesiones craneoencefálicas y 18 (67%) perforación timpánica. De los que sufrieron traumatismo abdominal, hubo que intervenir quirúrgicamente a 3, y 2 precisaron control hemostático con técnicas endovasculares. Organización asistencial En el artículo donde se describe la actividad del Departamento de Urgencias se explica el circuito asistencial que se organizó tras los primeros minutos de incertidumbre, una vez que los Servicios de Medicina Interna evacuaron a las plantas de hospitalización los pacientes que esperaban ser atendidos en la urgencia general. El primer paso para la claTABLA 1 Lesiones en los 27 pacientes críticos Lesiones
N.º de pacientes (%)
Perforación timpánica Traumatismo torácico Fracturas costales Blast pulmonar Neumotórax Hemotórax Heridas graves Fracturas Huesos largos Maxilofacial Columna Quemaduras Traumatismos oculares Traumatismos craneoencefálicos Traumatismos abdominales Amputaciones Auriculares Extremidad inferior
18 (67) 24 (89) 7 (26) 17 (63) 10 (37) 6 (25) 23 (85) 15 (55) 9 (33) 8 (29) 5 (18) 16 (59) 4 (15) 14 (52) 10 (37) 9 (33) 8 (29) 1 (3)
TABLA 2 Clasificación de los ingresos, a las 20.00 h del 11 de marzo N.º de pacientes
ISS*
16 10 12 –
13-75 (37) 9-50 (33) < 16 <9
Reanimación-URPA UVI-Medicina Intensiva Otras (UCP, Digestivo, Maternidad) Plantas de hospitalización
ISS: Injury Severity Score (valores entre 0 y 75); URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica; UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva; UCP: Unidad de Cuidados Postoperatorios. Se indican los extremos y la media entre paréntesis.
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Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
sificación de los pacientes se efectuó en el acceso a la urgencia, donde anestesistas, cirujanos y traumatólogos atendían a los que se encontraban muy graves en el «cuarto de shock» hasta que se conseguía su estabilización y se les podía trasladar a las Unidades de Cuidados Críticos o bien al quirófano, si era necesario. Con el resto de los pacientes se aplicó un sistema simple, pero muy efectivo, que consistió en atender en las propias dependencias de la urgencia general a aquellos que presentaban signos de consciencia conservada y sin evidencia de lesiones graves. Los pacientes con sospecha de gravedad se trasladaron a las URPA, donde se dispuso el segundo nivel de clasificación con especialistas y personal que pudieron reanimar a los pacientes que lo necesitaban y, dada la proximidad de los quirófanos, tener acceso inmediato a ellos, donde esperaban el personal y los facultativos necesarios para efectuar la intervención requerida. Este hecho nos permitió realizar de forma progresiva y en un tiempo muy corto cuantas intervenciones quirúrgicas fueron necesarias. También es reseñable la rápida evacuación de pacientes ingresados en las plantas de hospitalización, que proporcionó muchas camas libres y, sobre todo, la colaboración de gran número de personal dispuesto a realizar cualquier tipo de traslado. Desde nuestro punto de vista, las URPA fueron un eslabón fundamental en la cadena asistencial, ya que demostraron su eficacia en 2 períodos perfectamente diferenciados. Hasta las 12.30 h del mediodía constituyeron el medio de clasificación imprescindible y fue allí donde, además, acudieron especialistas con equipos portátiles que realizaban eficazmente las pruebas tan necesarias en este nivel (tabla 2). Igualmente, si se precisaba alguna exploración específica de técnicas especiales, el traslado de estos pacientes y el cuidado durante su ejecución corrían a cargo de un anestesiólogo. El circuito en este segundo paso de clasificación se completó desde la URPA (fig. 1) hacia las Unidades de Cuidados Críticos, los quirófanos o las plantas de hospitalización. Es importante considerar que, durante este tiempo, a los pacientes intervenidos que no necesitaban cuidados intensivos se les atendió durante el postoperatorio inmediato en unidades de recuperación más alejadas (URPA de cirugía mayor ambulatoria, unidades de pacientes con hemorragia), con lo cual se consiguió paliar la sobrecarga asistencial que se estaba produciendo en las URPA (90 pacientes recibidos hasta las 12.00 h). A partir de las 12.30 h, dadas las condiciones asistenciales de monitorización y medios de que dispone la URPA de nuestro hospital, una vez superada esta fase de gran afluencia de pacientes, pudo ser reconvertida en Unidad de Cuidados Intensivos, con lo que aumentaron las posibilidades de atención de estos pacientes. En este sentido, se identificó la necesidad de asistencia en función de la situación clínica que presentaban según el Injury Severity Score (ISS)1, y dicha clasificación se realizó con gran eficacia. Así, a las 12 h del atentado (20.00 h de la tarde), con la situación estabilizada, los 10 pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Intensiva tenían un ISS medio de 33 puntos (extremos: 9-50). Los 16 ingresados en la Unidad de Reanimación-URPA presentaban un índice medio de 37 puntos (extremos: 13-75), mientras que los pacientes enviados a otras unidades (de Cuidados Postoperatorios, Digestivo, Maternidad) presentaban menos de 16 puntos y los ingresados en las plantas de hospitalización menos de 9 (tabla 2). La distribución que se hizo con esta clasificación es similar a la de otras series2,3 y resultó muy efectiva: se mantuvieron los ingresos decididos en cada unidad, donde se les pudo atender con los medios disponibles, no hubo necesidad de reali-
NAVIA J, ET AL. DEPARTAMENTO DE ANESTESIA, REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
zar ningún traslado por empeoramiento de la situación clínica y la asistencia se prestó de forma permanente, sin limitación de horarios, por parte de todos los estamentos del hospital. El día posterior al atentado se decidió no realizar ninguna intervención quirúrgica programada, de modo que los quirófanos quedaron disponibles sólo para las urgencias y la cirugía relacionada con las secuelas. A esta actividad hubo que unir las labores de identificación e información, con la gran carga emotiva que conllevan. En días sucesivos los pacientes siguieron su curso clínico. Como hemos señalado, solamente falleció uno a los 7 días
de su ingreso en la Unidad de Reanimación. A todos los demás se les dio de alta de las Unidades de Cuidados Críticos, tras una estancia de 1 a 40 días (media de 10 días). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Baker SP, O’ Neill B, Haddon W. The Injury Severity Score (ISS): a method for describing patients whit multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14:187-96. 2. Frykberg ER, Tepas JJ III, Alexander RH. The 1983 Beirut Airport terrorist bombing. Injury patterns and implications for disaster management. Am Surg. 1989;55:134-41. 3. Frykberg ER, Tepas JJ III. Terrorist bombings. Lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg. 1988;208:569-76.
Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
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