Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores

Med Clin (Barc). 2010;135(15):713–719

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Artı´culo especial

Deteccio´n y prevencio´n de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevencio´n de la dependencia en las personas mayores Frailty detection and prevention: A new challenge in elderly for dependence prevention ˜ aki Martı´n Lesende c,~ y Pedro Abizanda Soler a,~, Javier Go´mez-Pavo´n b,,~, In b,~ Juan Jose´ Bazta´n Corte´s a b c

´n de Geriatrı´a, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Espan ˜a Seccio ˜a Servicio de Geriatrı´a, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, Espan ˜a Centro de Salud San Ignacio, Bilbao, Espan

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 29 de diciembre de 2008 Aceptado el 15 de abril de 2009 On-line el 9 de julio de 2009

El concepto de fragilidad se encuentra ampliamente extendido en el a´mbito de la Geriatrı´a y de la Atencio´n Primaria, al igual que en el resto de los profesionales que dedican su principal actividad a la atencio´n de las personas mayores1–3. Establecer intervenciones efectivas para prevenir o retrasar la aparicio´n de discapacidad y dependencia en personas mayores es una prioridad en la salud pu´blica4. Las personas mayores que ma´s se benefician de estas intervenciones son los )fra´giles* debido a que este estado les confiere un riesgo elevado de presentar episodios adversos como dependencia, hospitalizacio´n, institucionalizacio´n y muerte5. Sin embargo, los primeros problemas que surgen cuando se profundiza en el concepto de fragilidad en el anciano son, por un lado, su definicio´n y, por otro, su evaluacio´n. La fragilidad es un te´rmino muy empleado pero difusamente definido en cuanto a sus componentes6. Los me´dicos esta´n entrenados para diagnosticar y tratar enfermedades concretas, la fragilidad aparentemente no encaja en este modelo7. Los pacientes no acuden a la consulta )aquejando fragilidad*. Sin embargo, las mujeres tampoco se quejan de carcinoma in situ mamario y se realizan mamografı´as para detectarlo. Ma´s au´n, la fragilidad no sigue la regla del )todo o nada*; hay un contı´nuum desde la no fragilidad a la fragilidad y posteriormente a la discapacidad y dependencia8–10. Numerosas entidades no discutidas en medicina, como la hipertensio´n arterial (HTA), la diabetes, la dislipidemia o el sı´ndrome metabo´lico, esta´n basadas en para´metros o criterios

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (J. Go´mez-Pavo´n). Correo electro Miembros del Grupo Impulsor del documento Prevencio´n de la dependencia de las personas mayores. Primera Conferencia de Prevencio´n y Promocio´n de la Salud en la Pra´ctica Clı´nica. ~

diagno´sticos que han demostrado conferir un riesgo elevado de episodios clı´nicos adversos. El fenotipo de fragilidad se ha demostrado que confiere a los ancianos que lo presentan un riesgo elevado de mortalidad11–18, discapacidad11–13,15,16,19 e institucionalizacio´n12,18, las 3 variables de resultado consideradas ma´s relevantes en Geriatrı´a, ası´ como de otros episodios adversos, como hospitalizacio´n11,13,14, caı´das y fracturas11,13,15,16, complicaciones postoperatorias20, mala salud17 o tromboembolia venosa21. Quedan pocas dudas en la literatura me´dica actual acerca de la importancia de la evaluacio´n de la fragilidad en los ancianos, y especialidades me´dicas diferentes a la Geriatrı´a esta´n aplicando este concepto a sus pacientes22–26. Sin embargo, todavı´a quedan preguntas fundamentales por resolver para comprender adecuadamente este problema de salud. ¿Cua´les son las semejanzas y diferencias entre envejecimiento y fragilidad? ¿Co´mo interrelacionan fragilidad, comorbilidad y discapacidad? ¿Es la fragilidad un verdadero sı´ndrome o una acumulacio´n de alteraciones asociadas al envejecimiento que predicen episodios adversos? ¿Que´ dominios debe incluir su definicio´n? ¿Es un te´rmino u´til para el clı´nico? ¿Co´mo se diagnostica y cua´l es su tratamiento?27

Definicio´n de fragilidad Actualmente no hay consenso sobre cua´l es el criterio de referencia que define la fragilidad. Al aplicar diferentes criterios, se han descrito proporciones de fra´giles en una misma muestra que varı´an entre el 33 y el 88%28. Antes de definir un sı´ndrome deben estar conceptualmente claros los dominios que comprende y estos dominios deben adema´s tener una relacio´n patoge´nica clara con e´ste, desde el punto de vista molecular, celular, orga´nico,

˜ a, S.L.. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.04.028

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siste´mico o psicosocial. A pesar de los esfuerzos realizados, no hay todavı´a consenso sobre cua´les son los dominios incluidos en el sı´ndrome de fragilidad. Dos modelos han demostrado validez de concepto y validez predictiva de episodios adversos: ˜o 1) Fenotipo fı´sico de fragilidad: propuesto por Fried et al en el an 200129, incluye los siguientes dominios: pe´rdida de peso no intencionada, debilidad (medida a trave´s de la fuerza prensora), cansancio o baja resistencia, lentitud (medida mediante velocidad de marcha) y grado de actividad fı´sica bajo. Los sujetos con uno o 2 criterios se consideran prefra´giles y aque´llos con 3 o ma´s criterios se consideran fra´giles. El estado de prefragilidad predice conversio´n a fragilidad, y este u´ltimo es un potente predictor de caı´das, deterioro de la movilidad, aumento de la dependencia en las actividades ba´sicas de la ˜ os. vida diaria (ABVD), hospitalizacio´n y muerte a 3 an 2) Modelo de mu´ltiples dominios30: postulado por diferentes autores como Rockwood o Mitniski, implica que la presencia de diversas afecciones (enfermedades, sı´ndromes geria´tricos, discapacidades, factores psicosociales, etc.) asociadas al envejecimiento se agrupan de manera aditiva para originar vulnerabilidad. Sin embargo, sı´ hay consenso en que la fragilidad es un estado fisiopatolo´gico que predispone al anciano que la tiene a una mayor vulnerabilidad a tener enfermedades y efectos adversos, derivada de una falta de mecanismos compensadores y pe´rdida de homeostasis, debido a un declive en mu´ltiples sistemas corporales (muscular, inmune, neuroendocrino, vascular) con disminucio´n de la reserva funcional27,31,32. Hay tambie´n consenso en que la fragilidad es un estado de prediscapacidad, por lo que tanto en su definicio´n como en los instrumentos de medida no deben aparecer determinantes de discapacidad10,33. Por u´ltimo, aunque los criterios especı´ficos pueden diferir, hay acuerdo general en que el sı´ndrome de fragilidad incluye una reduccio´n excesiva de la masa magra corporal (sarcopenia), una reduccio´n de la capacidad de deambulacio´n y movilidad y una menor actividad fı´sica con ˜ adida de debilidad22,27. sensacio´n an Es necesario aclarar en este punto la utilizacio´n de los conceptos de anciano de riesgo, anciano fra´gil y anciano vulnerable con el concepto de fragilidad. Segu´n el modelo cla´sico de fragilidad de Brocklehurst34, e´sta se entendı´a como causa o riesgo de perder la capacidad de continuar viviendo en la comunidad. En otras palabras, la fragilidad era entendida como el )equilibrio precario* entre el estado de salud y los recursos sanitarios y sociales que se necesiten para mantener al individuo en su domicilio. La rotura de este delicado equilibrio puede llevar a la dependencia, a la institucionalizacio´n y, ma´s tarde, a la muerte. La evaluacio´n de la fragilidad ası´ definida motivo´ el desarrollo de estrategias de deteccio´n y evaluacio´n especı´ficas de )ancianos de alto riesgo* con el fin de evitar el desarrollo de dependencia e institucionalizacio´n. A este grupo se lo llamo´ )anciano en riesgo o fra´gil*. Sin embargo, hoy en dı´a el concepto de fragilidad como se ha descrito anteriormente ha evolucionado, es el anciano fra´gil (persona mayor con fragilidad) un subgrupo ma´s, sin duda el ma´s importante, del grupo de personas mayores en riesgo. No obstante, en muchas publicaciones au´n se nombra al anciano en riesgo como anciano fra´gil, por lo que se debe tener en cuenta que se refieren al modelo cla´sico y no al modelo actual de fragilidad. Una caracterı´stica comu´n en la patogenia del sı´ndrome de fragilidad es la pe´rdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento o sarcopenia, que conlleva un peor rendimiento por unidad motora35. Para explicar esta sarcopenia se han ˜ o progresivo del a´cido implicado factores gene´ticos, un dan

desoxirribonucleico (ADN) mitocondrial, apoptosis de fibras musculares, una reduccio´n en la sı´ntesis de proteı´nas contra´ctiles musculares y un aumento en la infiltracio´n grasa del mu´sculo, lo que origina un descenso en las fibras musculares de contraccio´n ra´pida (IIa)36–38. Otras alteraciones implicadas en la patogenia de la fragilidad son un estado de inflamacio´n cro´nica de bajo grado (aumento de citocinas y otros mediadores de la inflamacio´n)39,40, alteraciones en los factores de la coagulacio´n (VIIa y VIIIa)41,42, disregulacio´n neuroendocrina (relacio´n con valores de leptina, ghrelina, obestatina, testosterona, hormona del crecimiento o factor de crecimiento insulı´nico de tipo 1, cortisol, deshidroepiandrosterona o vitamina D)43–49, deterioro cognitivo50,51, depresio´n29, anorexia del envejecimiento52, obesidad53, osteoporosis35, resistencia insulı´nica54, aterosclerosis55, cambios en el equilibrio energe´tico52, alteraciones del ritmo circadiano51 y alteraciones del equilibrio y marcha56, entre otros. Por u´ltimo, se han analizado los mecanismos moleculares y celulares que podrı´an estar implicados en la patogenia de la fragilidad, con especial atencio´n al estre´s ˜ o del ADN mitocondrial y acortamiento de telo´meoxidativo, dan ros7. La figura 1 resume los principales factores implicados en la patogenia de la fragilidad. Sin embargo, se necesita ma´s investigacio´n para conocer el papel de cada uno de estos factores. Diversos estudios poblacionales, como el Cardiovascular Health Study57, los Women’s Health and Aging Studies I y II12, el Women’s Health Initiative – Observational Study13, el Canadian Study of Health and Aging58, el Hispanic Established Populations for Epidemiological Study of the Elderly59, el Invecchiare in Chianti Study60, el Study of Osteoporotic Fractures15 o el Osteoporotic Fractures in Men Research Group17 han descrito prevalencias de fragilidad entre el 7 y el 28%, e´sta aumenta a medida que incrementa la edad. Estas diferencias se explican por la eleccio´n de los criterios de fragilidad empleados y las ´ ltimos estudios caracterı´sticas de las cohortes seleccionadas. U

Patología Enfermedad, herida, condición congénita

Alteración, disfunción Anomalías estructurales en sistemas corporales espécíficos (Musculoesqueléticos, cardiovascular...)

Limitación funcional Restricción en acciones físicas y mentales básicas (Caminar. coger, subir escaleras, hablar, leer...)

Discapacidad Dificultad para realizar actividades de la vida diaria (Cuidado personal, cuidado de la casa, trabajo, negocios...)

Dependencia Necesidad de otras personas para realizar actividades (Cuidado personal, cuidado de la casa, trabajo, negocios...) Figura 1. Principales condicionantes de la fragilidad (adaptado de Fried et al29). En recuadro grueso, ciclo principal de la fragilidad.

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han descrito una prevalencia de fragilidad del 10 al 11% en ˜ ade ancianos sin discapacidad de la comunidad12. Si a esto se an que pra´cticamente todos los mayores con discapacidad moderada a grave y los institucionalizados pueden considerarse fra´giles61, la prevalencia global de fragilidad en la poblacio´n anciana estarı´a cercana al 30 o al 40%.

Valoracio´n de la fragilidad A la hora de evaluar siempre es necesario saber que´ evaluar para responder ası´ al co´mo evaluar. A la luz de las diferentes publicaciones y en concordancia con la definicio´n anterior, la fragilidad se evalu´a actualmente como: 1) Fenotipo o sı´ndrome clı´nico de fragilidad29: muy utilizado sobre todo en el a´mbito investigador, que se testo´ en la cohorte del Cardiovascular Health Study57, estudio longitudinal de una muestra representativa de los usuarios del Medicare estadounidense conformado por ma´s de 5.000 personas mayores de 65 ˜ os y posteriormente confirmada en otra cohorte diferente de an ˜ os (Women’s Health and Aging mujeres mayores de 65 an Study)12. Fried et al elaboraron unos criterios que indican que cuando aparecen 3 o ma´s de e´stos se puede considerar que un individuo es fra´gil y cuando aparecen uno o 2 es prefra´gil:  Pe´rdida de peso no intencionada igual o mayor a 4,6 kg o ˜ o. igual o mayor al 5% del peso corporal en el u´ltimo an  Debilidad: fuerza prensora en el percentil (P) 20 inferior, ajustado por sexo e ı´ndice de masa corporal.  Baja energı´a y resistencia: cansancio autorreferido identificado por 2 preguntas de la escala Center Epidemiological Studies-Depression. Se demuestra asociado a consumo ma´ximo de oxı´geno en pruebas de evaluacio´n del ejercicio.  Lentitud en la marcha: velocidad para caminar 15 pies (4,5 metros) en el P 20 inferior ajustado para sexo y altura.  Grado de actividad fı´sica bajo: ca´lculo de kilocalorı´as consumidas semanalmente, segu´n la informacio´n dada por el paciente, en el quintil inferior ajustado por sexo (originalmente evaluado por el Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire). Un reciente estudio, el Women’s Health and Aging Study ˜ os de seguimiento de una cohorte II62, prospectivo de 7,5 an de 436 mujeres que vivı´an en la comunidad con edades ˜ os, cognitivamente intactas, comprendidas entre 70 y 79 an y sin cumplir criterios de fragilidad a la entrada en el estudio, ha valorado la diferente significacio´n de estos 5 criterios en la ge´nesis de la fragilidad. Con una incidencia anual de fragilidad de un 9%, la pe´rdida de peso y el cansancio autorreferido al ingreso en el estudio son los criterios ma´s importantes de riesgo de desarrollo de fragilidad (de 3 a 5 veces). Sin embargo, la debilidad es, de los 5 criterios, el criterio ma´s comu´n en las mujeres en las que se desarrolla fragilidad62. 2) Test funcionales de observacio´n directa: son test individuales o series de pruebas destinadas a cuantificar la limitacio´n funcional y que han demostrado identificar ancianos vulnerables en riesgo de presentar episodios adversos. Destacan por su uso y validez:  Short Physical Performance Battery: validada en la cohorte EPESE por Guralnik et al, incluye velocidad de marcha de 4 m, equilibrio en bipedestacio´n, ta´ndem y semita´ndem y tiempo en levantarse de una silla 5 veces63. Se relaciona con la discapacidad incidente y con la mortalidad63,64.  Timed Up and Go, ‘Leva´ntate y anda cronometrado’65: tiempo que el anciano tarda en levantarse de una silla sin brazos, caminar 3 m, girar, regresar a la silla y sentarse. Si la

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realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se considera normal; entre 10 y 20 s se considera marcador de fragilidad, entre 20 y 30 s se considera riesgo de caı´das, mayor de 30 s se considera alto riesgo de caı´das66.  Velocidad de marcha: tiempo en recorrer a ritmo normal una distancia preestablecida, habitualmente 5 m67. Muchos autores consideran que puede ser una herramienta individual buena para detectar fragilidad, es fa´cil de realizar, va´lida, reproducible, poco costosa y no consume tiempo, por lo que podrı´a ser aplicable a cribados poblacionales y de uso generalizado en atencio´n primaria33. Una velocidad de marcha (velocidad ¼ espacio recorrido [m]/ tiempo [s]) inferior a 0,6 m/s ha demostrado ser predictora de episodios adversos graves en ancianos68, mientras que una velocidad de marcha inferior a 1 m/s lo ha sido de mortalidad y de hospitalizacio´n69. Este u´ltimo punto de corte se considera como un buen marcador de fragilidad.  Tiempo de equilibrio unimodal: se ha asociado a discapacidad, a institucionalizacio´n y a mortalidad en pacientes con Alzheimer70.  Fuerza prensora de mano dominante: como variable u´nica en un estudio se asocio´ a cansancio, discapacidad, morbimortalidad71,72 y, en otro, fue un marcador precoz de deterioro cognitivo73. I´ndice de fragilidad: elaborado por Rockwood et al, se basa en 4 grados de discapacidad progresiva, incluı´das las ABVD, deambulacio´n, continencias y cognicio´n74. Los mismos autores, sobre la base del Canadian Study of Health and Aging con la valoracio´n de 70 ı´tems, elaboraron una Escala de Fragilidad Clı´nica con 7 grados progresivos: 1) robusto; 2) bien, sin enfermedad; 3) bien, con enfermedad controlada; 4) vulnerable aparentemente; 5) leve dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD); 6) ayuda en las AIVD y en las ABVD, y 7) dependiente o terminal14. Sin embargo, todos estos ı´tems incluyen medidas de discapacidad, por lo que podrı´an no ser un buen concepto para medir fragilidad. Escala de impresio´n clı´nica global de cambio en fragilidad fı´sica: elaborada por Studenski et al, incluye ı´tems de movilidad, equilibrio, fuerza, resistencia, nutricio´n y funcio´n neuromotora75. Monitorizacio´n de la reserva fisiolo´gica a trave´s de marcadores biolo´gicos: es un campo todavı´a por explorar, pero muy atractivo en el sentido de que se puede encontrar en el futuro un marcador biolo´gico que sea eficaz para detectar individuos con fragilidad. Actualmente, de los diferentes marcadores implicados, ninguno tiene eficacia clı´nica demostrada como para´metro de fragilidad. La aparicio´n de sı´ndromes geria´tricos: principalmente caı´das, delı´rium, depresio´n, polifarmacia, malnutricio´n y pe´rdida de visio´n o de audicio´n: algunos autores5 han utilizado esta deteccio´n como marcador evidente de fragilidad para seleccionar grupos de ancianos sobre los que realizar intervenciones sanitarias especı´ficas. Ası´, Tinetti et al56 observaron la existencia de factores de riesgo predisponentes como pe´rdida de fuerza en extremidades superiores e inferiores, pe´rdida de la visio´n y de la audicio´n, y presencia de sı´ntomas depresivos y de ansiedad como factores comunes de una misma entidad subyacente (la fragilidad) para producir caı´das, incontinencia y dependencia funcional, con una correccio´n que podrı´a prevenir o mitigar el inicio o progresio´n de estos sı´ndromes geria´tricos. A la espera de nuevos biomarcadores va´lidos, fiables y reproducibles que identifiquen adecuadamente grupos de ancianos con riesgo elevado de declinar funcional y episodios adversos, probablemente el test de velocidad de marcha y el )Timed Up and Go* sean las herramientas que puedan

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recomendarse para su uso en la pra´ctica clı´nica habitual. Por su mayor complejidad y necesidad de mayor tiempo en su realizacio´n, el fenotipo de fragilidad de Fried debe reservarse para la atencio´n especializada y para la investigacio´n. Igualmente, parece indispensable seguir utilizando la valoracio´n geria´trica integral o global como instrumento ba´sico de valoracio´n de la fragilidad detectada en las personas mayores, ya que junto a los principales test enumerados anteriormente completa la informacio´n de la persona mayor en cuanto a situacio´n funcional, cognitiva y psicosocial, ası´ como de la presencia de los diferentes sı´ndromes geria´tricos.

2)

Principales recomendaciones especı´ficas de deteccio´n y prevencio´n de la fragilidad El principal objetivo de la deteccio´n de la fragilidad, tanto en atencio´n primaria como en atencio´n especializada, es la intervencio´n precoz con el objetivo de prevenir el deterioro funcional y la dependencia o retrasar y enlentecer su progresio´n, con intervenciones especı´ficas domiciliarias y hospitalarias76,77. La Primera Conferencia de Prevencio´n y Promocio´n de la Salud en la Pra´ctica ˜ a establecio´ un modelo de prevencio´n de la Clı´nica en Espan dependencia en las personas mayores (fig. 2), que resalta las siguientes recomendaciones de actividades asistenciales78:

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4) 1) Recomendaciones desde la atencio´n primaria79,80: 1) Realizar cribado de fragilidad mediante alguna herramienta sencilla como el )Timed Up and Go* o la velocidad de marcha, por lo que puede estar indicado en todos los ˜ os y en aque´llos entre 65 y 80 an ˜ os con mayores de 80 an signos de alarma como quejas subjetivas de memoria, depresio´n, alteraciones del equilibrio, caı´das, pe´rdida de peso, cansancio o fatiga, lentitud, poca fuerza, comorbilidad importante o que refieran un deterioro general o funcional desde un tiempo reciente. Por el cambio actual del concepto de la fragilidad, no se recomienda el cla´sico cuestionario de Barber81 como cribado poblacional de fragilidad82. Este ˜ a como cuestionario se ha utilizado ampliamente en Espan instrumento de deteccio´n de anciano de riesgo, aunque algunos estudios han mostrado su deficiente validez de contenido y pobre valor predictivo positivo para la

Tratamiento preventivo-curativo

Promoción de la salud y prevención 1° Atención procesos agudos Prevención 2a

5)

6)

˜ os o ma´s residentes deteccio´n de personas mayores de 75 an en la comunidad con riesgo de hospitalizacio´n, institucionalizacio´n y muerte83. Recientemente, dentro del proyecto ACOVE norteamericano se ha desarrollado un instrumento con capacidad predictiva de discapacidad y muerte que, aplicado a la poblacio´n ˜ os, seleccionaba un 30% de e´sta general mayor de 65 an como vulnerables y subsidiarios de intervencio´n ma´s exhaustiva y seguimiento84. Aplicacio´n de una valoracio´n geria´trica integral a los ancianos con sospecha de fragilidad. Esto incluye planes de tratamiento de los problemas detectados; se realiza fundamentalmente de manera selectiva sobre los ancianos que han perdido funcionalidad o que presentan factores de riesgo de los enumerados anteriormente85. Fomento y extensio´n de actividades preventivas. Dentro de e´stas una fundamental es el mantenimiento de actividad y ejercicio fı´sico de cierta intensidad adecuado a las caracterı´sticas de la persona. Tambie´n es de importancia el mantenimiento de un adecuado soporte y estado nutricional fomentando la dieta mediterra´nea. Adema´s de las 2 actividades mencionadas, es igualmente importante controlar otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, colesterol y tabaco) y extender las vacunaciones recomendadas (gripe, te´tanos y neumoco´cica). Potenciar aspectos de movilidad, habilidades fı´sicas y disminucio´n de riesgos fı´sicos. En este sentido, la fisioterapia y los programas de ejercicio pueden tener un importante papel, e´stos han demostrado beneficios cuando se realiza en pacientes no muy deteriorados y en domicilio76. Correcto abordaje de cuadros clı´nicos especı´ficos y enfermedades cro´nicas (depresio´n, diabetes, osteoporosis, episodios cardiovasculares, etc.), sı´ndromes geria´tricos (delı´rium, incontinencia, deterioro cognitivo, inestabilidad y caı´das, desnutricio´n) y otros que se relacionan entre las causas de fragilidad y de dependencia. Revisio´n perio´dica de la medicacio´n habitual, considerando su indicacio´n, evitando el uso de medicacio´n inadecuada en el mayor, interacciones, iatrogenia, y, en la medida de lo posible, la polifarmacia. La implicacio´n de la enfermerı´a en el seguimiento del tratamiento y de la adherencia a e´ste es ba´sica.

Tratamiento preventivo-curativo, curativo y rehabilitación Promoción de la salud y prevención 1° Prevención 2a y 3a Prevención-abordaje sdr. geriátricos Prevención de iatrogenia Prevención del deterioro funcional Realización de VGI

Manejo según necesidades

Individualizar prevención 1° y 2a Prevención 3a Manejo de srd. geriátricos Prevención de iatrogenia Prevención del deterioro funcional Individualizar las medias Realización de VGI preventivas Atención específica según necesidades

Persona mayor sana Persona mayor con enfermedad crónica

Persona mayor en riesgo de deterioro funcional

Persona mayor dependiente

Final de vida

Figura 2. Tipologı´a, estrategias de prevencio´n y modelos de asistencia de las personas mayores en relacio´n con su funcio´n. VGI: valoracio´n geria´trica integral.

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7) Evitar o disminuir la repercusio´n de situaciones estresantes a las que son ma´s vulnerables las personas mayores, como es la hospitalizacio´n, monitorizando estrechamente la funcionalidad y realizando un correcto seguimiento de e´sta, incluso en el perı´odo posterior al alta. 8) Facilitar y promover la relacio´n y un adecuado soporte social. Detectada la fragilidad, es necesario descartar y tratar causas patolo´gicas de debilidad progresiva, pe´rdida de peso, tolerancia reducida al ejercicio, baja actividad y enlentecimiento en la realizacio´n de tareas, sobre todo la depresio´n, la demencia, la insuficiencia cardı´aca, el hipotiroidismo o los tumores entre otras causas. Hay que minimizar el riesgo de caı´das y prevenir el efecto delete´reo de estresores como la hospitalizacio´n o los procedimientos me´dicos. Las medidas de prevencio´n primaria y secundaria adquieren gran importancia para prevenir la fragilidad. El u´nico tratamiento general especı´fico eficaz hasta el momento es el ejercicio fı´sico, especı´ficamente los ejercicios de contrarresistencia y de entrenamiento cardiovascular o aero´bico, que han demostrado reducir la mortalidad86 y la discapacidad87,88 en ancianos, con el mantenimiento de la masa muscular, aumento de la fuerza, la funcionalidad89 y el estado cognitivo90, con la estabilizacio´n de la densidad mineral o´sea, favoreciendo el metabolismo hidrocarbonado y la dina´mica cardiovascular91, y con la disminucio´n de los valores plasma´ticos de proteı´na C reactiva e interleucina 692. Estos marcadores de fragilidad mejoran despue´s de los programas de ejercicios de 30 a 60 min, realizados durante 3 dı´as a la semana durante un perı´odo de 3 a 6 meses1. Si el ejercicio fı´sico se realiza en grupo (centros cı´vicos de mayores, polideportivos municipales, grupos de baile, etc.) ˜ aden efectos de relacio´n positivos. se an 2) Recomendaciones desde la atencio´n especializada En la atencio´n especializada las recomendaciones relativas a deteccio´n son las mismas que en la atencio´n primaria en cuanto a la necesidad de cribado de fragilidad en los mayores ˜ os o menores con factores de riesgo mediante un test de 80 an de ejecucio´n ()Timed Up and Go* o velocidad de la marcha). La hospitalizacio´n es un desencadenante reconocido en la aparicio´n o progresio´n del deterioro funcional en el paciente ˜ os que mayor93. Es conocido que, de los mayores de 70 an ˜ o, en el 50% hay antepresentan discapacidad durante un an cedente de hospitalizacio´n en ese perı´odo, antecedente que se eleva hasta el 75% en aquellos que presentan discapacidad catastro´fica (entendida como la aparicio´n de dependencia en ma´s de 2 ABVD)94. Por otra parte, se conoce que la incidencia del deterioro funcional al alta en relacio´n con la situacio´n previa al ingreso aparece en un 30% de los sujetos mayores de ˜ os hospitalizados, porcentaje que aumenta exponencial65 an mente con la edad desde el 20% en los pacientes con edades ˜ os, hasta superar el 50% comprendidas entre los 70 y los 75 an ˜ os95. Por esto, en un anciano en los mayores de 85 an hospitalizado, aunque pueda ser difı´cil identificar al anciano con fragilidad de forma aislada, sı´ es posible detectar grupos de ancianos con riesgo de deterioro funcional, en el que se incluye la fragilidad. Las principales recomendaciones al respecto son las siguientes: 1) Evaluar el riesgo de deterioro funcional en todo paciente ˜ os que ingresa en un hospital mediante una mayor de 70 an valoracio´n integral breve y ra´pida, como la propuesta por el Hospital Admission Risk Profile96. 2) Fomentar los conocimientos en el manejo de problemas geria´tricos en todas las unidades con ma´s de un 25% de ˜ os. pacientes atendidos mayores de 70 an Una vez detectada la persona mayor con alto riesgo de

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deterioro funcional durante el ingreso hospitalario, es necesaria la realizacio´n de una valoracio´n geria´trica integral con el fin de implementar intervenciones especı´ficas que hayan demostrado su eficacia en la prevencio´n o el retraso del deterioro funcional97, como son las siguientes: ˜ os o entre 65 y 80 an ˜ os con riesgo de 1) Si tiene 80 o ma´s an deterioro funcional o presencia de algu´n sı´ndrome geria´trico, la intervencio´n es ma´s efectiva en te´rminos de menor pe´rdida de funcio´n y mayor ubicacio´n en el domicilio, en unidades geria´tricas de agudos con atencio´n especializada y multidisciplinaria70. 2) Una vez sobrepasada la fase aguda, si se produce un deterioro funcional durante el ingreso, la continuidad de cuidados debe procurarse, cuando sea necesario, en unidades de recuperacio´n funcional o media estancia hospitalaria para aquellos pacientes con deterioro funcional moderado a grave o en los hospitales de dı´a geria´tricos para aquellos pacientes con deterioro funcional leve a moderado97. En resumen, la persona mayor fra´gil (con fragilidad) se encuentra en riesgo de discapacidad y dependencia, pero todavı´a no las presenta. A la espera de biomarcadores va´lidos, fiables y reproducibles, el test de velocidad de marcha o el )Timed Up and Go* son las herramientas recomendadas para la deteccio´n de la fragilidad, tanto en atencio´n primaria como en las consultas especializadas. Por su mayor complejidad y necesidad de mayor tiempo en su realizacio´n, el fenotipo de fragilidad de Fried parece reservado todavı´a para trabajos de investigacio´n y especializada. En el medio hospitalario la deteccio´n precoz de pacientes mayores en riesgo de deterioro funcional durante el ingreso es sin duda lo ma´s recomendado. Detectada la fragilidad, es necesaria la realizacio´n de una valoracio´n geria´trica integral con el fin de implementar intervenciones especı´ficas que hayan demostrado su eficacia en la prevencio´n o en el retraso del deterioro funcional.

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