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Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica: premedicación con paracetamol versus ketorolaco intravenoso, un estudio aleatorizado y doble ciego
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):64---70
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica: premedicación con paracetamol versus ketorolaco intravenoso, un estudio aleatorizado y doble ciego A.J. Medina-Vera ∗ y L.M. Novoa Servicio de Anestesiología, Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, Caracas, Venezuela Recibido el 6 de febrero de 2016; aceptado el 19 de mayo de 2016 Disponible en Internet el 29 de junio de 2016
PALABRAS CLAVE Premedicación; Paracetamol; Ketorolaco; Analgésicos, Opioide; Colecistectomía, Laparoscópica; Dolor, postoperatorio
∗
Resumen Objetivo: Comparar los efectos de la premedicación con paracetamol versus ketorolaco por vía intravenosa en la disminución de los requerimientos anestésicos en el intraoperatorio y la necesidad de analgésicos opioides en el postoperatorio, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Método: Estudio con dise˜ no experimental, prospectivo, comparativo, doble ciego y aleatorizado donde se determinaron los requerimientos opioides intraoperatorios, dolor y requerimientos analgésicos en el postoperatorio en 100 pacientes sanos sometidos a colecistectomía laparoscópica. Se seleccionaron 2 grupos; el grupo 1: se premedicó con paracetamol 1 g y el grupo 2: con ketorolaco 30 mg; ambos se administraron vía intravenosa 30 min previo al acto quirúrgico. Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al consumo de remifentanilo intraoperatorio (grupo 1: 0,0739 ± 0,016 g/kg/min; grupo 2: 0,0741 ± 0,018 g/kg/min). El número de pacientes del grupo 2 que presentó valores de EVA > 4 puntos (22,4%) fue menor que el del grupo 1 (28,6%), pero sin diferencia estadísticamente significativa. De los pacientes que precisaron rescate analgésico en el postoperatorio, la mayoría ameritó un único refuerzo y la solicitud de analgésicos durante la hospitalización predominó entre las 3 y 12 h posteriores, sin diferencias relevantes entre ambos grupos. No se observaron efectos adversos en la muestra estudiada. Conclusión: Paracetamol 1 g por vía intravenosa administrado en el preoperatorio disminuyó los requerimientos anestésicos y la necesidad de analgésicos en el postoperatorio con resultados similares a la administración preoperatoria de ketorolaco 30 mg por vía intravenosa. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.J. Medina-Vera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.05.007 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios
KEYWORDS Premedication; Paracetamol; Ketorolac; Analgesics, Opioid; Cholecystectomy, Laparoscopic; Pain, postoperative
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Reduced anaesthetic requirements and postoperative analgesics in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: premedication with intravenous paracetamol versus ketorolac, a double blind and randomised clinical trial Abstract Objective: To compare the effects of premedication with intravenous paracetamol versus ketorolac, in decreasing intraoperative anaesthetic and postoperative opioid analgesics requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Method: An experimental, prospective, comparative, double blind, and randomised clinical trial was conducted to determine intraoperative opioid requirements, and pain and analgesic requirements in the postoperative period in 100 healthy patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. They were randomised into 2 groups: Group 1: pre-medicated with paracetamol 1 g, and Group 2: with ketorolac 30 mg (both administered intravenously 30 minutes prior to surgery). Results: There were no statistically significant differences between groups as regards intraoperative remifentanil use (Group 1: 0.0739 ± 0.016 g/kg/min, Group 2: 0.0741 ± 0.018 g/kg/min). The number of patients in Group 2 that had values of VAS > 4 points (22.4%) was lower than in Group 1 (28.6%), but with no statistically significant difference. Of the patients who needed postoperative opioid rescue, most required a single rescue and application of analgesics during hospitalisation, that prevailed between 3 and 12 hours, without any significant differences between groups. No adverse effects were observed in the study sample. Conclusion: Paracetamol 1 g IV given preoperatively decreased anaesthetic requirements and the need for postoperative analgesics similar to the preoperative administration of ketorolac 30 mg IV. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cirugía laparoscópica es una técnica que hoy en día ofrece numerosas ventajas, el hecho de ser menos invasiva permite una recuperación más rápida con un índice menor de morbimortalidad1 . El ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de los derivados heterocíclicos del ácido acético, con potente acción analgésica y moderada acción antiinflamatoria. Su mejor efecto se ve en dolores con un importante componente inflamatorio, como el dolor postoperatorio, por trauma o quemaduras; sin embargo, no es aconsejable su uso a largo plazo debido a los efectos secundarios que produce, sobre todo después del quinto día de tratamiento, por ello solo se ha dejado para rescate del dolor agudo2 . El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, que aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, sin embargo no las inhibe en los tejidos periféricos razón por la que carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol por vía intravenosa se ha asociado al tratamiento a corto plazo del dolor moderado, especialmente después de la cirugía y para el tratamiento a corto plazo de la fiebre; además, permite disminuir la dosis de opioides y se asocia generalmente con otras moléculas para analgesia multimodal en el tratamiento del dolor postoperatorio3,4 . Con el objeto de estudiar los efectos del paracetamol, el cual podría sustituir el uso de otros AINE o de opioides con menos efectos adversos, nosotros comparamos los efectos anestésicos en la disminución de requerimientos
intraoperatorios y analgésicos postoperatorios de paracetamol 1 g por vía intravenosa (iv) con ketorolaco 30 mg, ambos administrados como medicación preoperatoria, en pacientes propuestos para colecistectomía laparoscópica.
Métodos no experimental, prosEl estudio correspondió con un dise˜ pectivo, comparativo, doble ciego y aleatorizado, en el cual se administró paracetamol o ketorolaco iv a pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, en un hospital tipo iv de la ciudad de Caracas---Venezuela, Hospital General del Este ‘‘Dr. Domingo Luciani’’. El ensayo se llevó a cabo de agosto a diciembre de 2013 en 2 grupos de 50 integrantes cada uno, tama˜ no de muestra considerado suficiente mediante cálculo por fórmula de una población finita con las siguientes restricciones: porcentaje de error del 5%, nivel de confianza del 95%, tama˜ no de la población 105 y una distribución del 50%; para un total de 82 pacientes (41 por grupo) en cuanto a la variable principal utilizada en el estudio: requerimientos analgésicos en el postoperatorio. Después de la aprobación por parte del comité de ética de la institución y obtener el consentimiento informado por escrito, 100 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 55 a˜ nos y estado físico ASA I-II programados para colecistectomía laparoscópica fueron incluidos en el estudio. Fueron excluidos aquellos pacientes con enfermedad renal o hepática, antecedentes de hemorragia digestiva, alergia a los medicamentos empleados, pacientes con dolor crónico
66 o consumidores habituales de analgésicos, tiempo quirúrgico mayor de 2 h y en los que haya habido conversión de la cirugía a técnica abierta. De forma aleatoria los pacientes se asignaron a uno de los grupos; para ello se utilizó una lista generada por ordenador de números aleatorios por bloque, la cual fue revisada por el anestesiólogo encargado de preparar el medicamento, el cual no participó en el acto anestésico. Esta se colocó en un sobre el cual fue sellado y anexado a la historia del paciente hasta que finalizó la recolección de datos. La mezcla administrada al grupo 1 consistió en paracetamol iv 1 g en solución inyectable con un volumen total de 100 ml; en el grupo 2 fue otra dilución de ketorolaco 30 mg en solución fisiológica 0,9% hasta un volumen total de 100 ml. Todos fueron administrados en un tiempo no menor de 15 min, 30 min previo al acto quirúrgico, por un anestesiólogo diferente al que preparó la mezcla y que tampoco participó en el estudio. Diez minutos antes del procedimiento quirúrgico, los pacientes fueron premedicados por vía intravenosa con midazolam 0,05 mg/kg, ranitidina 1 mg/kg, metoclopramida 0,2 mg/kg y dexametasona 0,2 mg/kg. Una vez en quirófano, a los pacientes se les colocó monitorización tipo ASA II estándar con cardioscopio, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía y analizador de gases inspirados y espirados. La inducción anestésica se realizó con los siguientes fármacos iv: fentanilo 2 c/kg, lidocaína 1% 1 mg/kg, propofol 1% 2 mg/kg y bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia se realizó con oxígeno y aire a un volumen total de 2 l con fracción inspirada de oxígeno de 0,6; isoflurano a una CAM de 0,5 medido por analizador de gases; y una infusión de remifentanilo, administrado mediante bomba de infusión a una tasa inicial de 0,1 g/kg/min. Durante el transoperatorio, cuando se evidenciaron aumentos en la presión arterial no invasiva superior al 25% del ingreso al quirófano, se elevó la infusión de remifentanilo en intervalos de 0,05 g/kg/min cada 5 min hasta obtener el mantenimiento deseado. En los casos en los que se evidenciaron disminuciones mayores al 25% en la PAM, se administró efedrina iv a dosis de 0,1 mg/kg de peso y se redujo la infusión de remifentanilo en intervalos de 0,05 g/kg/min cada 5 min hasta obtener el mantenimiento adecuado. Al término de la cirugía se registró en el instrumento de recopilación de datos la cantidad total de opioide utilizado durante el procedimiento. Previo a la incisión quirúrgica, se preparó una mezcla con bupivacaína 50 mg y 10 ml se solución fisiológica; la cual se pasó al equipo quirúrgico para infiltración local en los puntos de colocación de los trocares 15 min antes de la incisión. La reversión del bloqueo neuromuscular se realizó con neostigmina 0,04 mg/kg y atropina 0,02 mg/kg y, posterior a la extubación, el paciente fue trasladado al área de recuperación. El paciente permaneció en el área de recuperación durante un lapso de 4 h donde se monitorizó frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno, y se evaluó el dolor postoperatorio según escala visual análoga (EVA) cada 30 min a partir de su ingreso al área. Se reforzó analgesia con morfina 40 g/kg iv en caso que se observara EVA > 4 puntos y si se evidenciara náuseas y vómitos postoperatorios se administró ondansetrón 0,1 mg/kg iv y fueron registrados en el instrumento.
A.J. Medina-Vera, L.M. Novoa Tabla 1
Características de la muestra según grupos
Variables
Paracetamol
Ketorolaco
N Edada , a˜ nos IMCb , kg/m2
50 41 ± 10 26,4 ± 2,3
50 38 ± 11 25,6 ± 2,8
Sexoc , n.o de pacientes (%) Masculino 36 (72) Femenino 14 (28)
38 (76) 12 (24)
IMC: índice de masa corporal; N: número de pacientes. a Edad: t = 1,514 (p = 0,133). b IMC: t = 1,646 (p = 0,103). c Sexo: 2 = 0,052 (p = 0,820).
Durante la permanencia en el área de hospitalización, los pacientes no recibieron analgésicos hasta que presentaron valores de EVA > 4 puntos, tras lo cual fueron medicados con el analgésico indicado por su servicio y se registró el momento en que se realizó dicha intervención por intervalos de tiempo en las siguientes 24 h. En caso de que el paciente presentara alguna reacción adversa a los medicamentos estudiados o complicaciones relacionadas con la cirugía, se realizaron las intervenciones necesarias para el tratamiento de las mismas y se registraron en el instrumento de evaluación.
Resultados Se calculó el promedio y la desviación estándar de las variables continuas; en el caso de las variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Se comprobó la normalidad de las variables de escala según la prueba de esfericidad Shapiro-Wilks. La comparación de las variables de tipo escala entre los grupos se basó en la prueba t de Student para muestras independientes. En el caso de las variables nominales, se aplicó la prueba chi-cuadrado de Pearson para medir independencia. Se consideró un valor significativo si p < 0,05. Los datos fueron analizados con JMPSAS versión 11. Se comprobó que los grupos fueron estadísticamente equivalentes respecto al sexo, la edad e índice de masa corporal de los pacientes, lo que verificó que no serían necesarios ajustes en función de estas variables al tratar de analizar las variables implicadas en demostrar la hipótesis de estudio (tabla 1). De los 100 pacientes que se tomaron como muestra del estudio, uno fue excluido por conversión de la técnica quirúrgica y otro por prolongación de tiempo quirúrgico; por lo que los análisis fueron realizados en base a 98 individuos (fig. 1). La dosis de remifentanilo intraoperatorio no varió significativamente entre los grupos, siendo similar en ambos (tabla 2). Con respecto al dolor postoperatorio, fue mayor el número de individuos que presentó EVA < 4 puntos en el grupo ketorolaco, aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al número de pacientes a los que se les suministró paracetamol, siendo la manifestación de dolor similar en ambos casos. El número de refuerzos opioides utilizados en el postoperatorio no difirió entre los grupos, el número de pacientes que ameritaron refuerzos fue similar en ambos casos, siendo
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios
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Reclutamiento
Evaluados para la elegibilidad (n = 100) Excluidos (n = 0) • No cumplen los criterios de selección (n = 0) • Renuncian a participar (n = 0)
Análisis
Seguimiento
Asignación
Aleatorizados (n = 100)
Asignados al grupo (n = 50) Paracetamol (n = 50)
Pérdidas de seguimiento (n = 0)
Pérdidas de seguimiento (n = 0)
Analizados (n = 49) • Excluidos del análisis (prolongación del tiempo quirúrgico) (n = 1)
Analizados (n = 49) • Excluidos del análisis (conversión a colecistectomía abierta) (n = 1)
Figura 1
Tabla 2
Asignados al grupo (n = 50) Ketorolaco (n = 50)
•
•
Diagrama de flujo CONSORTE.
Características de las variables anestésicas
Variables N
Paracetamol 49
Ketorolaco 49
Dosis de remifentanilo intraoperatorioa , g/kg/min
0,0739 ± 0,0160
0,0741 ± 0,018
Dolor postoperatoriob , n.o de pacientes (%) EVA < 4 puntos 35 (71,4) 38 (77,6) EVA > 4 puntos 14 (28,6) 11 (22,4) Número de refuerzos de opioide en el postoperatorioc , n.o de pacientes (%) Ninguno 35 (71,4) 38 (77,6) Uno 12 (24,5) 11 (22,4) Dos 1 (2) 0 (0) Tres 1 (2) 0 (0) Solicitud de analgésico en hospitalizaciónd , pacientes (%) 1-3 h 1 (2) 3-6 h 20 (40,8) 6-12 h 27 (55,1) 12-18 h 1 (2)
n.o de 0 (0) 21 (42,9) 27 (55,1) 1 (2)
EVA: escala visual análoga; N = número de pacientes. Resultados del estudio: a Dosis de remifentanilo intraoperatorio: t = 0,058 (p = 0,954). b Dolor postoperatorio: 2 = 0,483 (p = 0,487). c Número de refuerzos opioides postoperatorio: 2 = 2,167 (p = 0,539). d Solicitud de analgésico en hospitalización: 2 = 1,024 (p = 0,795).
Tabla 3 Tabla de contingencia momento de solicitud de analgésico en hospitalización (grupo que no recibió refuerzo en recuperación) Solicitud de analgésico en hospitalización 1-3 h 3-6 h 6-12 h 12-18 h 18-24 hs Total
Grupos Paracetamol
Ketorolaco
1 12 21 1 0 35
0 17 21 0 0 38
Total
1 29 42 1 0 73
Valores expresados como número de pacientes. Resultado del estudio: 2 = 3,222 (p = 0,521).
estadísticamente superior el número de los individuos que no ameritaron la administración del mismo en ambos grupos. La solicitud de analgésicos en hospitalización fue frecuente en el rango 3-12 h, considerando los eventos entre 3-6 h y 6-12 h, siendo similar en ambos grupos. Separando los individuos que recibieron refuerzo en recuperación de los que no (tablas 3 y 4), también fue similar la necesidad de analgésicos en el rango de 3-12 h, sin haber diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Discusión La analgesia multimodal basada en medicamentos no opioides como el paracetamol y los AINE ha proporcionado una ruta para la reducción en el consumo de anestésicos intraoperatorio, tratamiento del dolor postoperatorio y disminución de la necesidad de fármacos opioides los
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A.J. Medina-Vera, L.M. Novoa
Tabla 4 Tabla de contingencia momento de solicitud de analgésico en hospitalización (grupo que recibió refuerzo en recuperación) Solicitud de analgésico en hospitalización 1-3 h 3-6 h 6-12 h 12-18 h 18-24 h Total
Grupos Paracetamol
Ketorolaco
0 8 6 0 0 14
0 3 7 1 0 11
Total
0 11 13 1 0 25
Valores expresados como número de pacientes. Resultado del estudio: 2 = 3,473 (p = 0,324).
cuales se han relacionado con mayor incidencia de efectos adversos5,6 . Abdelmageed y Al Taher7 observaron que 1 g de paracetamol iv preoperatorio disminuye de manera significativa el consumo de sevoflurano durante la anestesia general, y si comparamos con los resultados obtenidos en este estudio, podemos inferir que dicha reducción es comparable con el uso de premedicación con ketorolaco 30 mg iv el cual es considerado un AINE altamente eficaz en el tratamiento del dolor, ya que los requerimientos anestésicos de los pacientes que recibieron paracetamol y ketorolaco resultaron ser similares. Esto implica que, al disminuir las concentraciones de los anestésicos utilizados, se podría reducir la incidencia de efectos adversos y complicaciones tales como bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, náuseas y vómitos8 . En cuanto al dolor postoperatorio, alrededor del 75% de los pacientes se manejaron sin dolor o con dolor leve en el área de recuperación. Desde hace varios a˜ nos es conocido que el paracetamol y el ketorolaco son fármacos de excelente calidad en el tratamiento del dolor postoperatorio; un estudio multicéntrico elaborado por Torres et al. concluyó que paracetamol 1 g cada 4-6 h provee buena analgesia en el tratamiento del dolor postoperatorio en las siguientes 24 h de la cirugía9 ; sin embargo, con el objetivo de hacer manifiestas las necesidades de analgésicos en el postoperatorio, se utilizó una dosis única en el preoperatorio para poder evidenciar las mismas, además que en nuestro centro se utiliza como protocolo el empleo de analgésicos cuando el paciente lo solicita, lo que resultó una limitante para evaluar el manejo del dolor en el área de hospitalización. Estudios prospectivos realizados por Salihoglu et al.10 y Singla et al.11 observaron que el paracetamol es un analgésico eficiente en el tratamiento del dolor postoperatorio de pacientes que eran sometidos a colecistectomía laparoscópica y artroplastia de cadera respectivamente; y 2 metaanálisis elaborados por Macario y Royal12 y De Oliveira et al.13 confirman que el uso de acetaminofén es efectivo para reducir el dolor postoperatorio en diferentes procedimientos quirúrgicos con menor incidencia de efectos adversos. Asimismo, Singla et al.14 mediante otro estudio observaron que el ketorolaco a dosis de 31,5 mg vía intranasal también es un medicamento eficiente en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando se usa en cirugías abdominales. Recientemente, Murdoch et al.15 , mediante un estudio aleatorizado y doble ciego, demuestran que incluso
la administración de ketorolaco intraperitoneal resultó con eficacia analgésica similar a su administración iv, por lo que su uso por diferentes vías podría ser establecido para regímenes de analgesia multimodal. De Oliveira et al.16 realizan otro metaanálisis evaluando el uso de ketorolaco en una única dosis perioperatoria para prevenir el dolor postoperatorio y concluyeron que el mismo a dosis de 60 mg es un efectivo adyuvante en regímenes de analgesia multimodal para reducir el dolor postoperatorio y refieren tener poca evidencia cuando se usó a dosis de 30 mg. Esto difiere en parte con nuestros resultados; el uso de ketorolaco a 30 mg iv, pero administrado en el preoperatorio, resultó ser suficiente para disminuir la incidencia de dolor postoperatorio en el 75% de los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópicas, hecho que pudo haber estado influenciado ya que se aprovechó el beneficio de la analgesia preventiva, que aunque fue parcialmente superior en el grupo ketorolaco, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. El uso de la analgesia preventiva para disminuir los requerimientos analgésicos y las reacciones adversas de los medicamentos no es un hecho nuevo y cada vez más se han estudiado técnicas y fármacos con los que se pueda aprovechar esta propiedad, donde nuestros grupos estudios (paracetamol y ketorolaco) ya han sido revisados con anterioridad con resultados bastantes satisfactorios17 . El resto de la muestra estudiada presentó dolor moderado a severo, por lo que ameritaron refuerzos analgésicos con morfina a 0,4 mg/kg, de los cuales la mayoría respondió adecuadamente con la administración de una única dosis; estos datos tampoco presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los individuos a los que se les administró paracetamol o ketorolaco y concuerdan con diversos estudios donde se ha comparado el uso de paracetamol, dexketoprofeno, ketorolaco, metamizol y lornoxicam, entre otros AINE, y donde se ha evidenciado la disminución del consumo de morfina para el tratamiento del dolor postoperatorio18---21 . Cuando revisamos a este subgrupo de pacientes que presentaron valores de EVA elevados, observamos como hallazgo que se encontraron relacionados con una mayor manipulación quirúrgica o con la presencia durante la intervención de restos hemáticos o de secreción biliar en la cavidad abdominal que requirió el uso de soluciones salinas para lavado de la misma, lo cual se asocia a mayores niveles de dolor en los individuos que se someten a este tipo de intervención22 . Durante la hospitalización se observó que los pacientes ameritaron refuerzo analgésico en su mayoría entre las 3 y 12 h tras su ingreso al área, siendo similares en ambos grupos de estudio incluso si el individuo había recibido el refuerzo de morfina durante la recuperación; esto pudo deberse a que la vida media del paracetamol iv es de 4-6 h y la del ketorolaco iv 6-8 h, por lo que al transcurrir su efecto analgésico fue necesario reforzar el uso de estos medicamentos durante la hospitalización; muy probablemente los pacientes que recibieron opioides también mantuvieron el mismo tiempo de analgesia debido a que la morfina iv provee analgesia hasta 12 h posterior a su administración23 . Solo una paciente presentó náuseas y vómitos en el postoperatorio, sin embargo, la misma fue excluida del estudio por prolongación del tiempo quirúrgico, estando ausente
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios este evento en los pacientes que formaron parte de la muestra analizada. Así, se observa que al disminuir el uso de fármacos opioides en el intra- y postoperatorio, se logró reducir la incidencia de náuseas y vómitos, como era de esperarse al aprovechar el efecto analgésico de otros medicamentos como fue el paracetamol y el ketorolaco en este caso, que cursan con menos incidencia de estos24 . Como podemos observar en nuestros resultados, el uso de 1 g de paracetamol iv resultó equivalente a 30 mg de ketorolaco iv en los individuos estudiados. Sin embargo, el ketorolaco al ser un AINE con efectos adversos importantes que limitan su uso en el tiempo, nos obliga a buscar otras opciones terapéuticas más inocuas para mantener el efecto analgésico deseado; así, el paracetamol está tomando campo en este asunto, siendo más sencillo su paso a la vía oral y mostrando ser tan eficaz como tramadol, metamizol, proparacetamol, dexketoprofeno, diclofenaco, parecobix y, como demostramos en nuestro estudio, con el ketorolaco, por lo que resulta una herramienta importante para el anestesiólogo25---27 . Para investigaciones futuras, creemos que podría ser de utilidad evaluar el comportamiento del paracetamol y ketorolaco en combinación con otras familias de analgésicos en diferentes poblaciones etarias, esto nos permitiría abrir nuestros conocimientos en el tema de analgesia multimodal y analgesia preventiva, por lo que recomendamos continuar con estos estudios28---30 . En conclusión, la premedicación con paracetamol 1 g iv redujo los requerimientos de opioides en el intra- y postoperatorio de manera similar a ketorolaco 30 mg iv, sin incidencia de efectos adversos en la muestra estudiada, por lo que resulta un analgésico eficaz en el manejo del dolor postoperatorio.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Ninguno.
Agradecimientos Queremos dar agradecimientos especiales a todo el cuerpo docente y de residentes del Servicio de Anestesiología, sin los cuales no hubiera sido posible realizar metodología ni la recolección de datos planteada para el estudio y los cuales
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siempre estuvieron con nosotros durante el transcurso de la investigación. Agradecemos a todo el cuerpo de enfermería y de cirujanos, que colaboraron con nosotros para la obtención de los materiales y de la muestra que necesitábamos para la realización de este trabajo. Especiales agradecimientos a la Dra. Jenny Rodríguez, que nos brindó su tiempo, guía y ayuda. Muchas gracias a todas las personas que se involucraron con nosotros y que hicieron posible esto.
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica: premedicación con paracetamol versus ketorolaco intravenoso, un estudio aleatorizado y doble ciego A.J. Medina-Vera ∗ y L.M. Novoa Servicio de Anestesiología, Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, Caracas, Venezuela Recibido el 6 de febrero de 2016; aceptado el 19 de mayo de 2016 Disponible en Internet el 29 de junio de 2016
PALABRAS CLAVE Premedicación; Paracetamol; Ketorolaco; Analgésicos, Opioide; Colecistectomía, Laparoscópica; Dolor, postoperatorio
∗
Resumen Objetivo: Comparar los efectos de la premedicación con paracetamol versus ketorolaco por vía intravenosa en la disminución de los requerimientos anestésicos en el intraoperatorio y la necesidad de analgésicos opioides en el postoperatorio, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Método: Estudio con dise˜ no experimental, prospectivo, comparativo, doble ciego y aleatorizado donde se determinaron los requerimientos opioides intraoperatorios, dolor y requerimientos analgésicos en el postoperatorio en 100 pacientes sanos sometidos a colecistectomía laparoscópica. Se seleccionaron 2 grupos; el grupo 1: se premedicó con paracetamol 1 g y el grupo 2: con ketorolaco 30 mg; ambos se administraron vía intravenosa 30 min previo al acto quirúrgico. Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al consumo de remifentanilo intraoperatorio (grupo 1: 0,0739 ± 0,016 g/kg/min; grupo 2: 0,0741 ± 0,018 g/kg/min). El número de pacientes del grupo 2 que presentó valores de EVA > 4 puntos (22,4%) fue menor que el del grupo 1 (28,6%), pero sin diferencia estadísticamente significativa. De los pacientes que precisaron rescate analgésico en el postoperatorio, la mayoría ameritó un único refuerzo y la solicitud de analgésicos durante la hospitalización predominó entre las 3 y 12 h posteriores, sin diferencias relevantes entre ambos grupos. No se observaron efectos adversos en la muestra estudiada. Conclusión: Paracetamol 1 g por vía intravenosa administrado en el preoperatorio disminuyó los requerimientos anestésicos y la necesidad de analgésicos en el postoperatorio con resultados similares a la administración preoperatoria de ketorolaco 30 mg por vía intravenosa. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.J. Medina-Vera).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.05.007 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios
KEYWORDS Premedication; Paracetamol; Ketorolac; Analgesics, Opioid; Cholecystectomy, Laparoscopic; Pain, postoperative
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Reduced anaesthetic requirements and postoperative analgesics in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: premedication with intravenous paracetamol versus ketorolac, a double blind and randomised clinical trial Abstract Objective: To compare the effects of premedication with intravenous paracetamol versus ketorolac, in decreasing intraoperative anaesthetic and postoperative opioid analgesics requirements in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Method: An experimental, prospective, comparative, double blind, and randomised clinical trial was conducted to determine intraoperative opioid requirements, and pain and analgesic requirements in the postoperative period in 100 healthy patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. They were randomised into 2 groups: Group 1: pre-medicated with paracetamol 1 g, and Group 2: with ketorolac 30 mg (both administered intravenously 30 minutes prior to surgery). Results: There were no statistically significant differences between groups as regards intraoperative remifentanil use (Group 1: 0.0739 ± 0.016 g/kg/min, Group 2: 0.0741 ± 0.018 g/kg/min). The number of patients in Group 2 that had values of VAS > 4 points (22.4%) was lower than in Group 1 (28.6%), but with no statistically significant difference. Of the patients who needed postoperative opioid rescue, most required a single rescue and application of analgesics during hospitalisation, that prevailed between 3 and 12 hours, without any significant differences between groups. No adverse effects were observed in the study sample. Conclusion: Paracetamol 1 g IV given preoperatively decreased anaesthetic requirements and the need for postoperative analgesics similar to the preoperative administration of ketorolac 30 mg IV. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La cirugía laparoscópica es una técnica que hoy en día ofrece numerosas ventajas, el hecho de ser menos invasiva permite una recuperación más rápida con un índice menor de morbimortalidad1 . El ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de los derivados heterocíclicos del ácido acético, con potente acción analgésica y moderada acción antiinflamatoria. Su mejor efecto se ve en dolores con un importante componente inflamatorio, como el dolor postoperatorio, por trauma o quemaduras; sin embargo, no es aconsejable su uso a largo plazo debido a los efectos secundarios que produce, sobre todo después del quinto día de tratamiento, por ello solo se ha dejado para rescate del dolor agudo2 . El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, que aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, sin embargo no las inhibe en los tejidos periféricos razón por la que carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol por vía intravenosa se ha asociado al tratamiento a corto plazo del dolor moderado, especialmente después de la cirugía y para el tratamiento a corto plazo de la fiebre; además, permite disminuir la dosis de opioides y se asocia generalmente con otras moléculas para analgesia multimodal en el tratamiento del dolor postoperatorio3,4 . Con el objeto de estudiar los efectos del paracetamol, el cual podría sustituir el uso de otros AINE o de opioides con menos efectos adversos, nosotros comparamos los efectos anestésicos en la disminución de requerimientos
intraoperatorios y analgésicos postoperatorios de paracetamol 1 g por vía intravenosa (iv) con ketorolaco 30 mg, ambos administrados como medicación preoperatoria, en pacientes propuestos para colecistectomía laparoscópica.
Métodos no experimental, prosEl estudio correspondió con un dise˜ pectivo, comparativo, doble ciego y aleatorizado, en el cual se administró paracetamol o ketorolaco iv a pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, en un hospital tipo iv de la ciudad de Caracas---Venezuela, Hospital General del Este ‘‘Dr. Domingo Luciani’’. El ensayo se llevó a cabo de agosto a diciembre de 2013 en 2 grupos de 50 integrantes cada uno, tama˜ no de muestra considerado suficiente mediante cálculo por fórmula de una población finita con las siguientes restricciones: porcentaje de error del 5%, nivel de confianza del 95%, tama˜ no de la población 105 y una distribución del 50%; para un total de 82 pacientes (41 por grupo) en cuanto a la variable principal utilizada en el estudio: requerimientos analgésicos en el postoperatorio. Después de la aprobación por parte del comité de ética de la institución y obtener el consentimiento informado por escrito, 100 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 55 a˜ nos y estado físico ASA I-II programados para colecistectomía laparoscópica fueron incluidos en el estudio. Fueron excluidos aquellos pacientes con enfermedad renal o hepática, antecedentes de hemorragia digestiva, alergia a los medicamentos empleados, pacientes con dolor crónico
66 o consumidores habituales de analgésicos, tiempo quirúrgico mayor de 2 h y en los que haya habido conversión de la cirugía a técnica abierta. De forma aleatoria los pacientes se asignaron a uno de los grupos; para ello se utilizó una lista generada por ordenador de números aleatorios por bloque, la cual fue revisada por el anestesiólogo encargado de preparar el medicamento, el cual no participó en el acto anestésico. Esta se colocó en un sobre el cual fue sellado y anexado a la historia del paciente hasta que finalizó la recolección de datos. La mezcla administrada al grupo 1 consistió en paracetamol iv 1 g en solución inyectable con un volumen total de 100 ml; en el grupo 2 fue otra dilución de ketorolaco 30 mg en solución fisiológica 0,9% hasta un volumen total de 100 ml. Todos fueron administrados en un tiempo no menor de 15 min, 30 min previo al acto quirúrgico, por un anestesiólogo diferente al que preparó la mezcla y que tampoco participó en el estudio. Diez minutos antes del procedimiento quirúrgico, los pacientes fueron premedicados por vía intravenosa con midazolam 0,05 mg/kg, ranitidina 1 mg/kg, metoclopramida 0,2 mg/kg y dexametasona 0,2 mg/kg. Una vez en quirófano, a los pacientes se les colocó monitorización tipo ASA II estándar con cardioscopio, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía y analizador de gases inspirados y espirados. La inducción anestésica se realizó con los siguientes fármacos iv: fentanilo 2 c/kg, lidocaína 1% 1 mg/kg, propofol 1% 2 mg/kg y bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia se realizó con oxígeno y aire a un volumen total de 2 l con fracción inspirada de oxígeno de 0,6; isoflurano a una CAM de 0,5 medido por analizador de gases; y una infusión de remifentanilo, administrado mediante bomba de infusión a una tasa inicial de 0,1 g/kg/min. Durante el transoperatorio, cuando se evidenciaron aumentos en la presión arterial no invasiva superior al 25% del ingreso al quirófano, se elevó la infusión de remifentanilo en intervalos de 0,05 g/kg/min cada 5 min hasta obtener el mantenimiento deseado. En los casos en los que se evidenciaron disminuciones mayores al 25% en la PAM, se administró efedrina iv a dosis de 0,1 mg/kg de peso y se redujo la infusión de remifentanilo en intervalos de 0,05 g/kg/min cada 5 min hasta obtener el mantenimiento adecuado. Al término de la cirugía se registró en el instrumento de recopilación de datos la cantidad total de opioide utilizado durante el procedimiento. Previo a la incisión quirúrgica, se preparó una mezcla con bupivacaína 50 mg y 10 ml se solución fisiológica; la cual se pasó al equipo quirúrgico para infiltración local en los puntos de colocación de los trocares 15 min antes de la incisión. La reversión del bloqueo neuromuscular se realizó con neostigmina 0,04 mg/kg y atropina 0,02 mg/kg y, posterior a la extubación, el paciente fue trasladado al área de recuperación. El paciente permaneció en el área de recuperación durante un lapso de 4 h donde se monitorizó frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno, y se evaluó el dolor postoperatorio según escala visual análoga (EVA) cada 30 min a partir de su ingreso al área. Se reforzó analgesia con morfina 40 g/kg iv en caso que se observara EVA > 4 puntos y si se evidenciara náuseas y vómitos postoperatorios se administró ondansetrón 0,1 mg/kg iv y fueron registrados en el instrumento.
A.J. Medina-Vera, L.M. Novoa Tabla 1
Características de la muestra según grupos
Variables
Paracetamol
Ketorolaco
N Edada , a˜ nos IMCb , kg/m2
50 41 ± 10 26,4 ± 2,3
50 38 ± 11 25,6 ± 2,8
Sexoc , n.o de pacientes (%) Masculino 36 (72) Femenino 14 (28)
38 (76) 12 (24)
IMC: índice de masa corporal; N: número de pacientes. a Edad: t = 1,514 (p = 0,133). b IMC: t = 1,646 (p = 0,103). c Sexo: 2 = 0,052 (p = 0,820).
Durante la permanencia en el área de hospitalización, los pacientes no recibieron analgésicos hasta que presentaron valores de EVA > 4 puntos, tras lo cual fueron medicados con el analgésico indicado por su servicio y se registró el momento en que se realizó dicha intervención por intervalos de tiempo en las siguientes 24 h. En caso de que el paciente presentara alguna reacción adversa a los medicamentos estudiados o complicaciones relacionadas con la cirugía, se realizaron las intervenciones necesarias para el tratamiento de las mismas y se registraron en el instrumento de evaluación.
Resultados Se calculó el promedio y la desviación estándar de las variables continuas; en el caso de las variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Se comprobó la normalidad de las variables de escala según la prueba de esfericidad Shapiro-Wilks. La comparación de las variables de tipo escala entre los grupos se basó en la prueba t de Student para muestras independientes. En el caso de las variables nominales, se aplicó la prueba chi-cuadrado de Pearson para medir independencia. Se consideró un valor significativo si p < 0,05. Los datos fueron analizados con JMPSAS versión 11. Se comprobó que los grupos fueron estadísticamente equivalentes respecto al sexo, la edad e índice de masa corporal de los pacientes, lo que verificó que no serían necesarios ajustes en función de estas variables al tratar de analizar las variables implicadas en demostrar la hipótesis de estudio (tabla 1). De los 100 pacientes que se tomaron como muestra del estudio, uno fue excluido por conversión de la técnica quirúrgica y otro por prolongación de tiempo quirúrgico; por lo que los análisis fueron realizados en base a 98 individuos (fig. 1). La dosis de remifentanilo intraoperatorio no varió significativamente entre los grupos, siendo similar en ambos (tabla 2). Con respecto al dolor postoperatorio, fue mayor el número de individuos que presentó EVA < 4 puntos en el grupo ketorolaco, aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al número de pacientes a los que se les suministró paracetamol, siendo la manifestación de dolor similar en ambos casos. El número de refuerzos opioides utilizados en el postoperatorio no difirió entre los grupos, el número de pacientes que ameritaron refuerzos fue similar en ambos casos, siendo
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios
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Reclutamiento
Evaluados para la elegibilidad (n = 100) Excluidos (n = 0) • No cumplen los criterios de selección (n = 0) • Renuncian a participar (n = 0)
Análisis
Seguimiento
Asignación
Aleatorizados (n = 100)
Asignados al grupo (n = 50) Paracetamol (n = 50)
Pérdidas de seguimiento (n = 0)
Pérdidas de seguimiento (n = 0)
Analizados (n = 49) • Excluidos del análisis (prolongación del tiempo quirúrgico) (n = 1)
Analizados (n = 49) • Excluidos del análisis (conversión a colecistectomía abierta) (n = 1)
Figura 1
Tabla 2
Asignados al grupo (n = 50) Ketorolaco (n = 50)
•
•
Diagrama de flujo CONSORTE.
Características de las variables anestésicas
Variables N
Paracetamol 49
Ketorolaco 49
Dosis de remifentanilo intraoperatorioa , g/kg/min
0,0739 ± 0,0160
0,0741 ± 0,018
Dolor postoperatoriob , n.o de pacientes (%) EVA < 4 puntos 35 (71,4) 38 (77,6) EVA > 4 puntos 14 (28,6) 11 (22,4) Número de refuerzos de opioide en el postoperatorioc , n.o de pacientes (%) Ninguno 35 (71,4) 38 (77,6) Uno 12 (24,5) 11 (22,4) Dos 1 (2) 0 (0) Tres 1 (2) 0 (0) Solicitud de analgésico en hospitalizaciónd , pacientes (%) 1-3 h 1 (2) 3-6 h 20 (40,8) 6-12 h 27 (55,1) 12-18 h 1 (2)
n.o de 0 (0) 21 (42,9) 27 (55,1) 1 (2)
EVA: escala visual análoga; N = número de pacientes. Resultados del estudio: a Dosis de remifentanilo intraoperatorio: t = 0,058 (p = 0,954). b Dolor postoperatorio: 2 = 0,483 (p = 0,487). c Número de refuerzos opioides postoperatorio: 2 = 2,167 (p = 0,539). d Solicitud de analgésico en hospitalización: 2 = 1,024 (p = 0,795).
Tabla 3 Tabla de contingencia momento de solicitud de analgésico en hospitalización (grupo que no recibió refuerzo en recuperación) Solicitud de analgésico en hospitalización 1-3 h 3-6 h 6-12 h 12-18 h 18-24 hs Total
Grupos Paracetamol
Ketorolaco
1 12 21 1 0 35
0 17 21 0 0 38
Total
1 29 42 1 0 73
Valores expresados como número de pacientes. Resultado del estudio: 2 = 3,222 (p = 0,521).
estadísticamente superior el número de los individuos que no ameritaron la administración del mismo en ambos grupos. La solicitud de analgésicos en hospitalización fue frecuente en el rango 3-12 h, considerando los eventos entre 3-6 h y 6-12 h, siendo similar en ambos grupos. Separando los individuos que recibieron refuerzo en recuperación de los que no (tablas 3 y 4), también fue similar la necesidad de analgésicos en el rango de 3-12 h, sin haber diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Discusión La analgesia multimodal basada en medicamentos no opioides como el paracetamol y los AINE ha proporcionado una ruta para la reducción en el consumo de anestésicos intraoperatorio, tratamiento del dolor postoperatorio y disminución de la necesidad de fármacos opioides los
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A.J. Medina-Vera, L.M. Novoa
Tabla 4 Tabla de contingencia momento de solicitud de analgésico en hospitalización (grupo que recibió refuerzo en recuperación) Solicitud de analgésico en hospitalización 1-3 h 3-6 h 6-12 h 12-18 h 18-24 h Total
Grupos Paracetamol
Ketorolaco
0 8 6 0 0 14
0 3 7 1 0 11
Total
0 11 13 1 0 25
Valores expresados como número de pacientes. Resultado del estudio: 2 = 3,473 (p = 0,324).
cuales se han relacionado con mayor incidencia de efectos adversos5,6 . Abdelmageed y Al Taher7 observaron que 1 g de paracetamol iv preoperatorio disminuye de manera significativa el consumo de sevoflurano durante la anestesia general, y si comparamos con los resultados obtenidos en este estudio, podemos inferir que dicha reducción es comparable con el uso de premedicación con ketorolaco 30 mg iv el cual es considerado un AINE altamente eficaz en el tratamiento del dolor, ya que los requerimientos anestésicos de los pacientes que recibieron paracetamol y ketorolaco resultaron ser similares. Esto implica que, al disminuir las concentraciones de los anestésicos utilizados, se podría reducir la incidencia de efectos adversos y complicaciones tales como bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, náuseas y vómitos8 . En cuanto al dolor postoperatorio, alrededor del 75% de los pacientes se manejaron sin dolor o con dolor leve en el área de recuperación. Desde hace varios a˜ nos es conocido que el paracetamol y el ketorolaco son fármacos de excelente calidad en el tratamiento del dolor postoperatorio; un estudio multicéntrico elaborado por Torres et al. concluyó que paracetamol 1 g cada 4-6 h provee buena analgesia en el tratamiento del dolor postoperatorio en las siguientes 24 h de la cirugía9 ; sin embargo, con el objetivo de hacer manifiestas las necesidades de analgésicos en el postoperatorio, se utilizó una dosis única en el preoperatorio para poder evidenciar las mismas, además que en nuestro centro se utiliza como protocolo el empleo de analgésicos cuando el paciente lo solicita, lo que resultó una limitante para evaluar el manejo del dolor en el área de hospitalización. Estudios prospectivos realizados por Salihoglu et al.10 y Singla et al.11 observaron que el paracetamol es un analgésico eficiente en el tratamiento del dolor postoperatorio de pacientes que eran sometidos a colecistectomía laparoscópica y artroplastia de cadera respectivamente; y 2 metaanálisis elaborados por Macario y Royal12 y De Oliveira et al.13 confirman que el uso de acetaminofén es efectivo para reducir el dolor postoperatorio en diferentes procedimientos quirúrgicos con menor incidencia de efectos adversos. Asimismo, Singla et al.14 mediante otro estudio observaron que el ketorolaco a dosis de 31,5 mg vía intranasal también es un medicamento eficiente en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando se usa en cirugías abdominales. Recientemente, Murdoch et al.15 , mediante un estudio aleatorizado y doble ciego, demuestran que incluso
la administración de ketorolaco intraperitoneal resultó con eficacia analgésica similar a su administración iv, por lo que su uso por diferentes vías podría ser establecido para regímenes de analgesia multimodal. De Oliveira et al.16 realizan otro metaanálisis evaluando el uso de ketorolaco en una única dosis perioperatoria para prevenir el dolor postoperatorio y concluyeron que el mismo a dosis de 60 mg es un efectivo adyuvante en regímenes de analgesia multimodal para reducir el dolor postoperatorio y refieren tener poca evidencia cuando se usó a dosis de 30 mg. Esto difiere en parte con nuestros resultados; el uso de ketorolaco a 30 mg iv, pero administrado en el preoperatorio, resultó ser suficiente para disminuir la incidencia de dolor postoperatorio en el 75% de los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópicas, hecho que pudo haber estado influenciado ya que se aprovechó el beneficio de la analgesia preventiva, que aunque fue parcialmente superior en el grupo ketorolaco, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. El uso de la analgesia preventiva para disminuir los requerimientos analgésicos y las reacciones adversas de los medicamentos no es un hecho nuevo y cada vez más se han estudiado técnicas y fármacos con los que se pueda aprovechar esta propiedad, donde nuestros grupos estudios (paracetamol y ketorolaco) ya han sido revisados con anterioridad con resultados bastantes satisfactorios17 . El resto de la muestra estudiada presentó dolor moderado a severo, por lo que ameritaron refuerzos analgésicos con morfina a 0,4 mg/kg, de los cuales la mayoría respondió adecuadamente con la administración de una única dosis; estos datos tampoco presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los individuos a los que se les administró paracetamol o ketorolaco y concuerdan con diversos estudios donde se ha comparado el uso de paracetamol, dexketoprofeno, ketorolaco, metamizol y lornoxicam, entre otros AINE, y donde se ha evidenciado la disminución del consumo de morfina para el tratamiento del dolor postoperatorio18---21 . Cuando revisamos a este subgrupo de pacientes que presentaron valores de EVA elevados, observamos como hallazgo que se encontraron relacionados con una mayor manipulación quirúrgica o con la presencia durante la intervención de restos hemáticos o de secreción biliar en la cavidad abdominal que requirió el uso de soluciones salinas para lavado de la misma, lo cual se asocia a mayores niveles de dolor en los individuos que se someten a este tipo de intervención22 . Durante la hospitalización se observó que los pacientes ameritaron refuerzo analgésico en su mayoría entre las 3 y 12 h tras su ingreso al área, siendo similares en ambos grupos de estudio incluso si el individuo había recibido el refuerzo de morfina durante la recuperación; esto pudo deberse a que la vida media del paracetamol iv es de 4-6 h y la del ketorolaco iv 6-8 h, por lo que al transcurrir su efecto analgésico fue necesario reforzar el uso de estos medicamentos durante la hospitalización; muy probablemente los pacientes que recibieron opioides también mantuvieron el mismo tiempo de analgesia debido a que la morfina iv provee analgesia hasta 12 h posterior a su administración23 . Solo una paciente presentó náuseas y vómitos en el postoperatorio, sin embargo, la misma fue excluida del estudio por prolongación del tiempo quirúrgico, estando ausente
Disminución de los requerimientos anestésicos y analgésicos postoperatorios este evento en los pacientes que formaron parte de la muestra analizada. Así, se observa que al disminuir el uso de fármacos opioides en el intra- y postoperatorio, se logró reducir la incidencia de náuseas y vómitos, como era de esperarse al aprovechar el efecto analgésico de otros medicamentos como fue el paracetamol y el ketorolaco en este caso, que cursan con menos incidencia de estos24 . Como podemos observar en nuestros resultados, el uso de 1 g de paracetamol iv resultó equivalente a 30 mg de ketorolaco iv en los individuos estudiados. Sin embargo, el ketorolaco al ser un AINE con efectos adversos importantes que limitan su uso en el tiempo, nos obliga a buscar otras opciones terapéuticas más inocuas para mantener el efecto analgésico deseado; así, el paracetamol está tomando campo en este asunto, siendo más sencillo su paso a la vía oral y mostrando ser tan eficaz como tramadol, metamizol, proparacetamol, dexketoprofeno, diclofenaco, parecobix y, como demostramos en nuestro estudio, con el ketorolaco, por lo que resulta una herramienta importante para el anestesiólogo25---27 . Para investigaciones futuras, creemos que podría ser de utilidad evaluar el comportamiento del paracetamol y ketorolaco en combinación con otras familias de analgésicos en diferentes poblaciones etarias, esto nos permitiría abrir nuestros conocimientos en el tema de analgesia multimodal y analgesia preventiva, por lo que recomendamos continuar con estos estudios28---30 . En conclusión, la premedicación con paracetamol 1 g iv redujo los requerimientos de opioides en el intra- y postoperatorio de manera similar a ketorolaco 30 mg iv, sin incidencia de efectos adversos en la muestra estudiada, por lo que resulta un analgésico eficaz en el manejo del dolor postoperatorio.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Ninguno.
Agradecimientos Queremos dar agradecimientos especiales a todo el cuerpo docente y de residentes del Servicio de Anestesiología, sin los cuales no hubiera sido posible realizar metodología ni la recolección de datos planteada para el estudio y los cuales
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siempre estuvieron con nosotros durante el transcurso de la investigación. Agradecemos a todo el cuerpo de enfermería y de cirujanos, que colaboraron con nosotros para la obtención de los materiales y de la muestra que necesitábamos para la realización de este trabajo. Especiales agradecimientos a la Dra. Jenny Rodríguez, que nos brindó su tiempo, guía y ayuda. Muchas gracias a todas las personas que se involucraron con nosotros y que hicieron posible esto.
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