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Dolor lumbar
Dolor lumbar crónico JOHN C. KING
La evaluación del paciente con dolor lumbar crónico debe ser minuciosa para descartar causas reversibles, aunque muchos casos no tienen una enfermedad susceptible solamente de intervenciones farmacológicas o quirúrgicas. La cronicidad del dolor obliga a adaptaciones físicas, sociales y psicológicas que pueden manifestarse en un comportamiento reforzado ante la enfermedad. Tal comportamiento aprendido puede ser «desaprendido» con refuerzos apropiados para mejorar la función y llevar una vida más sana. Con frecuencia, se requiere un abordaje en equipo para tratar los factores físicos, psicológicos y sociales que impiden el rendimiento y que se añaden al sufrimiento de estos pacientes. A. Los opiáceos y los miorrelajantes son eficaces a corto plazo, pero son adyuvantes controvertidos en el tratamiento del dolor lumbar crónico debido a su efectividad limitada como consecuencia de la tolerancia, la dependencia y sus efectos adversos en el estado de ánimo y en el estado cognitivo. A los pacientes hospitalizados por un período de 2-3 semanas se les pueden retirar fácilmente la medicación sin que se produzca, normalmente, un aumento en la pauta del dolor o en la intensidad. La retirada en pacientes no hospitalizados es más difícil, y se necesitan habitualmente 6-8 semanas en pacientes motivados y cooperadores. B. Con el síndrome de dolor crónico, el paciente experimenta dolor durante más de 6 meses (ocasionalmente menos), lo que le ha producido incapacidad y problemas en las áreas física, psicológica, social y laboral. Éste es un patrón aprendido de adaptación disfuncional que requiere intervención conductual para restablecer el funcionamiento óptimo en todas las esferas de la vida, y ayudar al paciente a revertir el sufrimiento. C. Los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos y, ocasionalmente, las fenotiazinas, con o sin antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden ser útiles para el dolor crónico, pero todos ellos requieren seguimiento. Si el beneficio es incierto, debería suspenderse el tratamiento (normalmente reduciéndolo en unas 2 semanas) cada 6 meses. Si se exacerba el dolor, la medicación está probablemente beneficiando al paciente; si no lo hace y la dosis de ensayo era la adecuada, debe interrumpirse y estudiar las causas de su ineficacia. Entre otros fármacos que tienen efectos crónicos menos claros pero que ocasionalmente son beneficiosos se incluyen la mexilitina y el alprazolam (de los que es difícil desacostumbrar al paciente, aunque no reduzcan el dolor). D. El tratamiento no debería incluir modalidades pasivas como compresas calientes, masaje o ultrasonografía, pero sí terapias activas que incrementen la confianza en uno mismo y en el propio manejo: ejercicios, estiramientos, ritmo propio, ritmo de plan de trabajo, descanso y diversión. Si no se encuentra ningún proceso activa o progresivamente destructivo (p. ej., cáncer), el dolor no debe interpretarse como una señal para indicar reposo funcional o renunciar a una vida activa. La perspectiva funcional, o modelo de rehabilitación en el 190
E.
F.
G.
H.
I.
J.
que se tratan las discapacidades causadas por el dolor, se convierte en el abordaje más beneficioso para mitigar el sufrimiento del paciente. Las metas incluyen un aumento de la actividad (que contrariamente a nuestra intuición disminuye consistentemente el dolor crónico), disminución de la medicación y no aumento del dolor. La capacidad para hacer más, sin que necesariamente duela más, ayuda a disminuir el sufrimiento. Los diversos aspectos de este padecimiento también pueden minimizarse con terapias cognitivas concurrentes, como la terapia emocional de base cognitiva, que examina el alarmante diálogo interno destructivo. Tranquilizar a los pacientes que tienen una enfermedad con dolor crónico requiere un tiempo que permita una evaluación exhaustiva, con revisión del historial y educación del paciente. Muchos pacientes con dolor afirman que «nadie les ha escuchado de verdad». Una evaluación inicial cuidadosa ayuda a crear confianza. Se debe tratar la mente y el cuerpo. Raramente se encuentra dolor psicógeno puro. La ausencia de signos clínicos junto con estudios de laboratorio e imagen normales no descarta todas las causas de dolor físico (p. ej., bursitis crónica, artrosis temprana, fibromialgia). Cuando hay un patrón neurofisiológico dudosamente compatible con un cuadro doloroso, pruebas u observación equívocas, debe descartarse la posibilidad de que las causas sean puramente psicógenas o motivacionales. La mayoría de los pacientes con dolor crónico tienen tanto un problema físico como cambios psicosociales secundarios de grado psicológico premórbido variable. Si no se encuentran causas psicógenas y no hay causa física probable, es posible que los problemas de fingimiento y de búsqueda de beneficios secundarios estén relacionados con la disminución funcional. A no ser que haya un trastorno grave de personalidad antisocial, demencia o esquizofrenia incontrolable, los programas de modificación de la conducta en pacientes hospitalizados todavía pueden ser efectivos en la mejoría de la función y restablecimiento de las capacidades que puedan haberse perdido a causa de la simple deshabituación por falta de uso. Los programas en pacientes hospitalizados no deben ser dualistas: «Está todo en tu mente» o «Está todo en tu cuerpo». Deben tratar todos los aspectos del problema del dolor: físico, psicológico, social, familiar, y aspectos vocacionales y no vocacionales del dolor invalidante. Si se aborda a los pacientes de forma razonable, es raro que los problemas médicos excluyan la progresión del paciente a una situación previa a la invalidez. La habitual persistencia del dolor no es una razón para interrumpir un programa de rehabilitación que aumente la capacidad física. Es mejor un programa a domicilio que, idealmente, consiste en menos de 7 ejercicios que requieren menos de 45 min para completarse y potencian el cumplimiento.
La evaluación del paciente con dolor lumbar crónico debe ser minuciosa para descartar causas reversibles, aunque muchos casos no tienen una enfermedad susceptible solamente de intervenciones farmacológicas o quirúrgicas. La cronicidad del dolor obliga a adaptaciones físicas, sociales y psicológicas que pueden manifestarse en un comportamiento reforzado ante la enfermedad. Tal comportamiento aprendido puede ser «desaprendido» con refuerzos apropiados para mejorar la función y llevar una vida más sana. Con frecuencia, se requiere un abordaje en equipo para tratar los factores físicos, psicológicos y sociales que impiden el rendimiento y que se añaden al sufrimiento de estos pacientes. A. Los opiáceos y los miorrelajantes son eficaces a corto plazo, pero son adyuvantes controvertidos en el tratamiento del dolor lumbar crónico debido a su efectividad limitada como consecuencia de la tolerancia, la dependencia y sus efectos adversos en el estado de ánimo y en el estado cognitivo. A los pacientes hospitalizados por un período de 2-3 semanas se les pueden retirar fácilmente la medicación sin que se produzca, normalmente, un aumento en la pauta del dolor o en la intensidad. La retirada en pacientes no hospitalizados es más difícil, y se necesitan habitualmente 6-8 semanas en pacientes motivados y cooperadores. B. Con el síndrome de dolor crónico, el paciente experimenta dolor durante más de 6 meses (ocasionalmente menos), lo que le ha producido incapacidad y problemas en las áreas física, psicológica, social y laboral. Éste es un patrón aprendido de adaptación disfuncional que requiere intervención conductual para restablecer el funcionamiento óptimo en todas las esferas de la vida, y ayudar al paciente a revertir el sufrimiento. C. Los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos y, ocasionalmente, las fenotiazinas, con o sin antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden ser útiles para el dolor crónico, pero todos ellos requieren seguimiento. Si el beneficio es incierto, debería suspenderse el tratamiento (normalmente reduciéndolo en unas 2 semanas) cada 6 meses. Si se exacerba el dolor, la medicación está probablemente beneficiando al paciente; si no lo hace y la dosis de ensayo era la adecuada, debe interrumpirse y estudiar las causas de su ineficacia. Entre otros fármacos que tienen efectos crónicos menos claros pero que ocasionalmente son beneficiosos se incluyen la mexilitina y el alprazolam (de los que es difícil desacostumbrar al paciente, aunque no reduzcan el dolor). D. El tratamiento no debería incluir modalidades pasivas como compresas calientes, masaje o ultrasonografía, pero sí terapias activas que incrementen la confianza en uno mismo y en el propio manejo: ejercicios, estiramientos, ritmo propio, ritmo de plan de trabajo, descanso y diversión. Si no se encuentra ningún proceso activa o progresivamente destructivo (p. ej., cáncer), el dolor no debe interpretarse como una señal para indicar reposo funcional o renunciar a una vida activa. La perspectiva funcional, o modelo de rehabilitación en el 190
E.
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I.
J.
que se tratan las discapacidades causadas por el dolor, se convierte en el abordaje más beneficioso para mitigar el sufrimiento del paciente. Las metas incluyen un aumento de la actividad (que contrariamente a nuestra intuición disminuye consistentemente el dolor crónico), disminución de la medicación y no aumento del dolor. La capacidad para hacer más, sin que necesariamente duela más, ayuda a disminuir el sufrimiento. Los diversos aspectos de este padecimiento también pueden minimizarse con terapias cognitivas concurrentes, como la terapia emocional de base cognitiva, que examina el alarmante diálogo interno destructivo. Tranquilizar a los pacientes que tienen una enfermedad con dolor crónico requiere un tiempo que permita una evaluación exhaustiva, con revisión del historial y educación del paciente. Muchos pacientes con dolor afirman que «nadie les ha escuchado de verdad». Una evaluación inicial cuidadosa ayuda a crear confianza. Se debe tratar la mente y el cuerpo. Raramente se encuentra dolor psicógeno puro. La ausencia de signos clínicos junto con estudios de laboratorio e imagen normales no descarta todas las causas de dolor físico (p. ej., bursitis crónica, artrosis temprana, fibromialgia). Cuando hay un patrón neurofisiológico dudosamente compatible con un cuadro doloroso, pruebas u observación equívocas, debe descartarse la posibilidad de que las causas sean puramente psicógenas o motivacionales. La mayoría de los pacientes con dolor crónico tienen tanto un problema físico como cambios psicosociales secundarios de grado psicológico premórbido variable. Si no se encuentran causas psicógenas y no hay causa física probable, es posible que los problemas de fingimiento y de búsqueda de beneficios secundarios estén relacionados con la disminución funcional. A no ser que haya un trastorno grave de personalidad antisocial, demencia o esquizofrenia incontrolable, los programas de modificación de la conducta en pacientes hospitalizados todavía pueden ser efectivos en la mejoría de la función y restablecimiento de las capacidades que puedan haberse perdido a causa de la simple deshabituación por falta de uso. Los programas en pacientes hospitalizados no deben ser dualistas: «Está todo en tu mente» o «Está todo en tu cuerpo». Deben tratar todos los aspectos del problema del dolor: físico, psicológico, social, familiar, y aspectos vocacionales y no vocacionales del dolor invalidante. Si se aborda a los pacientes de forma razonable, es raro que los problemas médicos excluyan la progresión del paciente a una situación previa a la invalidez. La habitual persistencia del dolor no es una razón para interrumpir un programa de rehabilitación que aumente la capacidad física. Es mejor un programa a domicilio que, idealmente, consiste en menos de 7 ejercicios que requieren menos de 45 min para completarse y potencian el cumplimiento.