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Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional
+Model ACURO-1107; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional A. Pérez-Lanzac a,∗ , E.J. Romero a,b y J.L. Alvarez-Ossorio b a b
Hospital Ruber Internacional, Madrid, Espa˜ na Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Recibido el 22 de febrero de 2018; aceptado el 17 de mayo de 2018
PALABRAS CLAVE Nefrectomía; Laparoscopia; Mínimamente invasivo
∗
Resumen Introducción: En los últimos a˜ nos la urología se ha orientado a formas menos invasivas de laparoscopia con un menor impacto en la pared abdominal. Entre ellas ha surgido de una forma prometedora la minilaparoscopia (ML). Nuestro objetivo es comparar los resultados de una serie de pacientes intervenidos de nefrectomía minilaparoscópica y otra mediante laparoscopia convencional (LC). Material y métodos: Seleccionamos en un único hospital 8 nefrectomías realizadas por minilaparoscopia (grupo NmL) de un total de 110 pacientes incluidos en múltiples centros y las comparamos retrospectivamente con una serie contemporánea de 16 pacientes intervenidos por LC (grupo NL). Se emplearon de 1 a 3 trocares de 3 mm y de 5 mm para la NmL y NL, respectivamente, un trocar de 10 mm en el borde pararrectal de una incisión de Pfannenstiel y otro de 11 mm paraumbilical para la óptica. Se recogieron la edad, el IMC, el ASA, las complicaciones, los requerimientos analgésicos en el postoperatorio y la satisfacción cosmética mediante el Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ) al mes de la intervención. Resultados: Ambos grupos fueron comparables y no presentaron diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico, número de puertos empleados, estancia hospitalaria y complicaciones intra y postoperatorias. Solo en un paciente del grupo NmL un trocar de 3 mm requirió ser substituido por otro de 5 mm y un paciente del grupo NL fue convertido a cirugía mano-asistida por intensas adherencias. Los pacientes del grupo NmL presentaron menos dolor postoperatorio en la escala EVA (± 0 vs. 4 ± 25, p = 0,05) y mejor satisfacción en la apariencia en el PSAQ (8,5 ± 1,4 vs. 16,6 ± 3,1, p = 0,05) respecto al grupo NL. Conclusiones: Los resultados obtenidos con el instrumental de ML fueron semejantes a los obtenidos por LC, pero con las ventajas de un menor dolor postoperatorio y mejores resultados cosméticos. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Pérez-Lanzac).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006
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A. Pérez-Lanzac et al.
KEYWORDS Nephrectomy; Laparoscopy; Minimally invasive
Postoperative pain and cosmetic results of minilaparoscopic nephrectomy compared to the conventional technique Abstract Introduction: In recent years urology has been focussing on less invasive forms of laparoscopy with less impact on the abdominal wall. The minilaparoscopy (ML) is promising in this regard. Our objective is to compare the results of a series of patients who underwent minilaparoscopic nephrectomy with another series who underwent conventional laparoscopy (CL). Material and methods: We chose 8 nephrectomies performed by mini-laparoscopy in a single hospital (NmL group) from a total of 110 patients included in multiple centres and compared them retrospectively with a contemporary series of 16 patients who underwent CL (NL group). From 1 to 3 3 mm and 5 mm trocars were used for the NmL and the NL, respectively, one 10 mm trocar in the pararectal edge of a Pfannenstiel incision and another 11 mm paraumbilical trocar for the optics. Age, BMI, ASA, complications, analgesic requirements in the postoperative period and cosmetic satisfaction were recorded using the Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ), one month after the intervention. Results: Both groups were comparable and there were no differences in terms of surgery time, number of ports used, hospital stay or intra-and postoperative complications. In only one patient from the NmL group, a 3 mm trocar had to be replaced by a 5 mm trocar and one patient in the NL group was converted to hand-assisted surgery due to severe adherences. The patients in the NmL group had less postoperative pain on the VAS (±0 vs. 4 ± 25, P=.05) and were more satisfied with their appearance on the PSAQ (8.5 ± 1.4 vs. 16.6 ± 3.1, P=.05) compared to the NL group. Conclusions: The results obtained with the ML instrument were similar to those obtained by CL, but with the advantages of less postoperative pain and better cosmetic results. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El abordaje laparoscópico ha demostrado ser un avance en la cirugía renal en términos de morbilidad, dolor y estancia hospitalaria sin menoscabar los resultados quirúrgicos. En los últimos a˜ nos la urología se ha orientado a buscar accesos menos invasivos para disminuir la agresión quirúrgica sobre la pared abdominal. En este sentido, la cirugía monopuerto (CMP) y la cirugía por orificios naturales (CON) han demostrado ventajas cosméticas y una reducción del dolor para el paciente1,2 . Sin embargo, estos abordajes se han asociado a una alta complejidad para el cirujano por una mayor dificultad en la triangulación en el campo quirúrgico, colisión de instrumentos y dificultad en la disección y sutura1,3 . En modelo experimental comparativo entre la CMP, la CON y la minilaparoscopia (ML), se ha comprobado que requieren la supervisión de expertos y que la ML es percibida por los cirujanos nóveles como de menor complejidad4 . Gill et al. en 1998 describieron la primera experiencia con instrumental laparoscópico de menor tama˜ no (2 mm) demostrando una excelente recuperación y resultados cosméticos en comparación con la técnica convencional5 . Las limitaciones iniciales en el material quirúrgico puestas de manifiesto en las primeras series5,6 han sido mejoradas con el instrumental actualmente disponible. Los instrumentos de ML (3 mm) se han empleado en diversos procedimientos, como adrenalectomía, pieloplastias, prostatectomías radicales, colposacropexias y en nefrectomías simples y radicales7-9 .
La ML se ha asociado a mejores resultados cosméticos y a menos dolor postoperatorio cuando se compara con el abordaje laparoscópico convencional10 . Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se realiza un estudio comparativo entre pacientes operados mediante nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional con el objetivo de describir las diferencias observadas entre ambos abordajes y prestando especial atención a los resultados de dolor postoperatorio y cosméticos.
Material y métodos Datos demográficos Desde julio del 2013 hasta diciembre del 2014 un total de 110 pacientes fueron incluidos en un estudio multicéntrico. Los resultados iniciales de esta serie han sido previamente publicados11 . De ellos, seleccionamos a 8 intervenidos en un único centro de nefrectomía laparoscópica usando instrumentos de 3 mm (grupo NmL) y comparamos los datos retrospectivamente con una serie contemporánea de 16 pacientes intervenidos de nefrectomía según la técnica laparoscópica convencional (grupo NL). Todos los pacientes fueron incluidos de forma consecutiva y operados por 2 cirujanos (APL y JLAO). Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la intervención. En todo momento se preservó la confidencialidad de los pacientes.
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Se realizó una evaluación del dolor al alta, empleando la escala visual analógica (EVA) referido a las cicatrices de los trocares. Un evaluador tutorizaba a los pacientes para que en sus respuestas excluyeran la sensación dolorosa referida a la cicatriz de extracción de la pieza. Los resultados estéticos se midieron mediante el cuestionario validado Cuestionario de Satisfacción del Paciente (PSAQ) al mes de la cirugía.
Análisis estadístico Los datos fueron recopilados mediante llamadas o en las consultas de seguimiento e incluidos en nuestra base de datos (Excel, Microsoft). Para variables cuantitativas, los resultados descriptivos se expresaron mediante medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana y desviación estándar) y para variables cualitativas mediante número y porcentaje. El análisis de datos para las variables continuas se realizó usando la prueba de Kruskal-Wallis y para variables categóricas la prueba exacta de Fisher. En todos los casos se consideró un nivel de significación del 95% (p ≤ 0,05). El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS v.20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
Figura 1 izquierda.
Disposición de los trocares en nefrectomía
y entre el vacío abdominal y la línea axilar media para la pinza de agarre (fig. 1).
Nefrectomía laparoscópica convencional Nefrectomía minilaparoscópica En primer lugar, el paciente se colocó de forma segura en posición de lumbotomía. Previamente se colocó una sonda uretral. Mediante punción ciega se realizó el neumoperitoneo con aguja de Veress por debajo del margen costal en la línea anterior axilar. La correcta colocación de la aguja se comprobó de forma rutinaria con la introducción de suero salino con una jeringa. Una vez estabilizada la presión intraabdominal, se verificó la ausencia de adherencias intestinales, mediante la aspiración con una aguja y una jeringa con suero en la zona del trocar de la óptica. En la técnica estándar, a continuación un trocar de 3 mm se colocó 1-2 cm justo por encima del ombligo para permitir la triangulación con el resto de los trocares. Se introdujo una óptica de 3 mm por dicho trocar permitiendo la revisión del lugar de punción y retirada de la aguja de Veress. En los casos en los que la visión era reducida o había dificultad en mantener el neumoperitoneo, el trocar de 3 mm fue sustituido por un trocar de 12 mm y la óptica por un videolaparoscopio de 10 mm (Olympus, Olympus SE & CO. KG., Hamburgo, Alemania). A continuación, se realizó una incisión de Pfannenstiel en la línea del vello púbico suprapúbico. En el límite de la incisión con la fosa ilíaca se disecó un túnel submucoso en dirección lateral y hacia el flanco abdominal de unos 3 cm, colocándose un trocar de 11 mm bajo visión directa, que per® mitió la introducción de los selladores (Harmonic , Ethicon ® [Johnson & Johnson Ethicon US, LLC] o Ligasure [Covidien Medtronic, EE. UU.]), clips vasculares y la endobolsa. En los casos en que por adherencias intestinales no quedaba libre el área umbilical, se empezó con la colocación del trocar en la incisión de Pfannenstiel y a continuación bajo visión directa se colocó el trocar paraumbilical. Por último, también bajo visión directa, se colocaron de 1 a 3 trocares de 3 mm según el lado y las necesidades del cirujano, uno por debajo del reborde subcostal en el hipocondrio para la pinza bipolar y disector, otro en el epigastrio para la retracción del hígado
Este abordaje contiene esencialmente los mismos pasos descritos previamente. El trocar subcostal de la mano ayudante, el trocar del asistente y el trocar de retracción del hígado de 3 mm fueron substituidos por trocares de 5 mm.
Técnica quirúrgica Básicamente, el desarrollo de la cirugía fue el mismo para la técnica minilaparoscópica como convencional, y tanto para el lado derecho como izquierdo. Durante el procedimiento tomamos como referencias anatómicas el uréter y vasos gonadales12 . En los casos favorables, tras la exposición renal se identificó la vena renal disecándose su cara anterior, para la localización del pedículo renal. Cuando estuvo indicado, se identificó el plano de separación de la glándula suprarrenal para su preservación. Finalmente, se liberó completamente el ri˜ nón y se extrajo la pieza a través de la incisión Pfannenstiel con ayuda de una endobolsa (fig. 2 a y b). Se exteriorizó un drenaje tipo Redon a través del trocar paraumbilical en el grupo NmL y a través del trocar subcostal en el grupo NL.
Resultados Las características basales entre ambos grupos, incluyendo edad, índice de masa corporal (IMC), sexo y la clasificación del estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), fueron similares (tabla 1).
Resultados perioperatorios No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las variables analizadas con relación a los resultados perioperatorios (tabla 2).
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 1
Características basales
Grupo
NmL
NL
p
Pacientes Edad, mediana ± DE
8 58,6 ± 12,8
16 58,3 ± 14,1
0,21
Género Masculino, n (%) Femenino, n (%)
6 (75) 2 (25)
12 (75) 4 (25)
0,68
4 (50) 4 (50) 24,7 ± 5,2 II 5 (62,5) III 1 (12,5) IV 1 (12,5) 1,8 ± 1,6 13,6 ± 1,8 3 (37,5) 4 (50) 0 0 2 (25) 1 (12,5) 6,4 ± 2,5 NR 4 (50) NS 4 (50) I 4 (50) D 4 (50)
11 (68,8) 5 (31,3) 27,9 ± 3,7 I 1 (6,3) II 10 (62,5) III 5 (31,3) 1,5 ± 2,2 13,7 ± 2,2 6 (37,5) 8 (50) 2 (12,5) 1 (6,3) 1 (6,3) 3 (18,8) 6 ± 2,7 NR 11 (68,8) NS 5 (31,3) I 7 (43,8) D 9 (56,3)
0,38
Indicación Patología maligna, n (%) Patología benigna, n (%) IMC ± DE ASA
Creatinina basal, mg/dl, ± DE Hemoglobina basal, g/dl, ± DE Cirugía previa, n (%) Asintomático, n (%) ITU, n (%) Litiasis, n (%) Hidronefrosis severa, n (%) Hematuria, n (%) Tama˜ no tumoral, cm, ± DE Procedimiento, n (%) Lado, n (%)
0,17 0,19
0,22 0,22 0,67 0,67 0,19 0,36 0,20 0,69 0,32 0,37 0,77
ASA: clasificación del estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología; D: derecho; DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; I: izquierdo; IMC: índice de masa corporal; ITU: Infección del tracto urinario inferior; NR: nefrectomía radical; NS: nefrectomía simple; P: patología.
Tabla 2
Resultados perioperatorios y funcionales
GRUPO
NmL
NL
p
T.◦ operatorio, min (rango) Número de puertos ± DE Rango Complicaciones intraoperatorias, n (%) Conversión a cirugía mano asistida, n (%) Márgenes positivos, n (%) Complicaciones postoperatorias, n (%) Clasificación Clavien-Dindo (%)
240 (120-345) 4 ± 62,5 3-5 1 (12,5) 0 (0) 0 1 (12,5) 1 (12,5) I
0,21 0,58
Estancia hospitalaria, días (rango) Retirada del drenaje, días (rango) Creatinina al alta, mg/dl, ± DE Hemoglobina al alta, g/dl, ± DE Seguimiento, meses (rango)
4 (3-6) 1,5 (0-4) 1,9 ± 1,1 11,5 ± 1,6 5,5 (0-11)
180 (100-240) 4 ± 50 3-5 1 (6,3) 1 (6,3) 1 (6,3) 5 (31,3) I 2 (12,5) II 2 (12,5) IIIa 1 (6,3) 5 (3-8) 3,5 (1-7) 1,7 ± 1,5 12,7 ± 2,3 2,5 (0-22)
0,61 0,36 0,52 0,29 0,44
0,25 0,15 0,19 0,08 0,12
DE: desviación estándar; n: casos; T.◦ : tiempo.
Hubo 2 complicaciones intraoperatorias, una ocurrió en un paciente de 74 a˜ nos operado de una nefrectomía derecha con instrumentos convencionales de un cáncer renal de células claras de 11 cm, que por intensas adherencias al tumor se tuvo que completar la disección de forma mano asistida. Un segundo enfermo de 66 a˜ nos fue intervenido con
instrumental de 3 mm por un cáncer de células renales sarcomatoide de 9,5 cm en el que por una laceración esplénica un trocar de 3 mm tuvo que ser cambiado por otro de 5 mm. En el grupo NL la complicación más grave, Clavien IIIa, correspondió a un paciente que presentó un infarto agudo de miocardio en el postoperatorio y que tuvo que
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a 3 mm 3 mm
11 mm
Incisión de phannestield 12 mm
3 mm
b Figura 3
Tama˜ no de una cicatriz de un trocar de 3 mm.
Figura 2 a) Esquema de la disposición de los trocares en una nefrectomía derecha. b) Cicatrices de una nefrectomía derecha a los 3 meses.
ser tratado por cardiología. Dos complicaciones Clavien II fueron un íleo paralítico, que requirió colocación de una sonda nasogástrica y sonda rectal de manera intermitente y que se resolvió al quinto día y por último, y una crisis hipertensiva resuelta con tratamiento médico. Otros 2 pacientes presentaron complicaciones Clavien I, un deterioro pasajero y autolimitado de la función renal y una hernia umbilical y un íleo paralítico que se resolvió a las pocas horas de posoperatorio. En el grupo NmL, solo hubo una complicación leve, Clavien I, que consistió en un íleo paralítico autolimitado al postoperatorio inmediato.
Resultados de dolor y cosméticos Los pacientes operados por ML tendieron a no presentar dolor en el posoperatorio, lo que fue significativamente diferente respecto a los parientes operados por LC que presentaron en la escala EVA una puntuación media de 4 ± 25 (p = 0,05). Las puntuación total del PSAQ fue menor en el grupo NmL respecto al grupo NL, sin llegar a alcanzar significación estadística (figs. 2 b, 3 y 4). De las 4 subcategorías del cuestionario, los pacientes en los que se empleó instrumental de 3 mm experimentaron significativamente una mejor media en la satisfacción de la apariencia de sus cicatrices (8,5 ± 1,4) respecto a los pacientes operados por LC (16,6 ± 3,1), p = 0,05, (tabla 3).
Figura 4
Cicatriz de un trocar de 3 mm a los 3 meses.
Discusión Desde que Clayman et al. publicaran la primera nefrectomía radical laparoscópica, esta técnica ha pasado a consolidarse como de elección para esta cirugía13 . Recientemente, han surgido nuevos abordajes para reducir el impacto quirúrgico de la LC en los enfermos. En este sentido, las cirugías LESS y NOTES han permitido avanzar hacia menos dolor, mejores resultados cosméticos y menor estancia hospitalaria14 . Desafortunadamente, estas mejoras han sido a costa de un aumento de la dificultad técnica, lo que está impidiendo su correcta divulgación3 . Por el contrario, la cirugía minilaparoscópica preserva la triangulación y la ergonomía del cirujano, con el beneficio de una menor morbilidad perioperatoria10 . Porpiglia et al. demostraron la viabilidad de la nefrectomía con instrumentos de 3 mm, considerando la ML una opción para esta cirugía8 . Soble y Gill publicaron la primera experiencia con ML empleando instrumentos de 2 mm6 , desde entonces el instrumental de ML ha experimentado una gran evolución hasta la aparición de nuevos dise˜ nos, caracterizados por una
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 3
PSAQ: Cuestionario para la evaluación cosmética de los pacientes
Grupo
NmL
NL
p
EVA postoperatorio ± DE PSAQ ± DE PSAQ (apariencia) ± DE PSAQ (conciencia) ± DE PSAQ (satisfacción apariencia) ± DE PSAQ (satisfacción síntomas) ± DE
±0 48,6 ± 9,8 14,1 ± 2,4 7,8 ± 2,6 8,5 ± 1,4 8 ± 2,3
4 ± 25 55 ± 12,3 17,6 ± 4,1 8,8 ± 4,7 16,6 ± 3,1 10,5 ± 3,1
0,05 0,10 0,20 0,14 0,05 0,50
DE: desviación estándar; PSAQ: Patient Scar Assessment Questionnaire.
mayor resistencia, un manejo más sencillo y una mayor dotación de material, lo que ha desencadenado un nuevo interés por este abordaje. Aun así, este abordaje no está exento de limitaciones y su empleo para la cirugía renal requiere una destreza quirúrgica previa8 . Se han desarrollado nuevas pinzas técnicamente más fiables como bipolares, tijeras o aspiradores pero los trocares tienen un diámetro que no permite la introducción de material accesorio (p. ej., selladores, clips o grapadoras), especialmente útiles en la cirugía no reconstructiva. Por otra parte, las ópticas no garantizan una calidad en la visión del campo con las mismas garantías que las ópticas convencionales de 5 mm o más. En nuestro centro las cirugías han sido realizadas por cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica y en nuevos abordajes7,15 . Aunque inicialmente la ML se reservó para procedimientos diagnósticos y reconstructivos16 , en la bibliografía encontramos ejemplos que emplean esta técnica en la exéresis de grandes piezas quirúrgicas6,8,11,17 . Por otra parte, en la cirugía extirpativa de peque˜ nas masas, como de la glándula suprarrenal, esta técnica ha aportado una mejora significativa respecto a la sensación dolorosa y a los resultados cosméticos18 . Sin embargo, aún faltan datos con relación a la nefrectomía. Nuestro objetivo, con el empleo de la ML en la nefrectomía, es disminuir el impacto de la cirugía en el enfermo mediante una menor agresión de la pared y con ello mejorar los resultados postoperatorios de dolor y estéticos. En nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se hace un estudio comparativo para esta intervención respecto al abordaje. El dolor postoperatorio medido con la EVA en los pacientes operados con instrumental de 3 mm fue significativamente menor que en los pacientes intervenidos con instrumentos convencionales. Porpiglia et al., en un estudio multicéntrico europeo en el que un 10% de las intervenciones fueron nefrectomías, presentaron una media de dolor postoperatorio en la escala EVA de 1,1 ± 0,57. En nuestra serie, todos los pacientes recibieron los mismos cuidados anestésicos tras la intervención, destacando que el dolor postoperatorio provocado tras las intervenciones de ML fue mínimo8 . Son pocas las series que comparativamente hayan cuantificado el dolor según el abordaje. Fiori et al. Observaron, en un estudio prospectivo, que los pacientes operados de pieloplastia por ML tuvieron menos dolor al día siguiente de la intervención respecto a los enfermos operados por LC (1,3 ± 0,7 vs. 1,7 ± 0,8), aunque estas diferencias no fueron significativas16 . En otro estudio, Chueh et al. realizaron 12 suprarrenalectomías minilaparoscópicas y las compararon con 20 realizadas por LC. Concluyeron que el abordaje
de 3 mm provocó de una forma significativa menos dolor que el empleo del instrumental convencional (3,1 ± 0,9 vs. 5,3 ± 1,2)18 . Respecto a estas series, nuestro estudio tiene la particularidad de que la nefrectomía requiere la extracción de una pieza quirúrgica de gran tama˜ no. En todos los pacientes se realizó una incisión tipo Pfannenstiel que se ha asociado a una menor morbilidad19 . Esta herida puede influir en las puntuaciones del dolor postoperatorio, por lo que, para evitar sesgos, las respuestas del dolor en la escala EVA en nuestros pacientes fueron referidas solo a las heridas de los trocares. La puntuación del PSAQ demostró significativamente unos resultados favorables para el abordaje minilaparoscópico. La evaluación se realizó en 4 esferas, apariencia, consciencia, satisfacción con la apariencia y satisfacción con los síntomas, evaluadas por el cuestionario PSAQ, de las que solo la satisfacción en la apariencia demostró de forma significativa mejor resultado en el grupo NmL. Aunque Dubeux et al. describieron que pacientes tratados mediante nefrectomías quedaron satisfechos con los resultados cosméticos, no emplearon ninguna herramienta validada para su cuantificación17 . El empleo de instrumental de 3 mm no demostró diferencias en los resultados operatorios respecto al abordaje convencional. Solo un paciente del grupo NL tuvo márgenes positivos en la pieza quirúrgica, tratándose de un angiomiolipoma de 3 cm sin recidiva en los controles postoperatorios. Solo 2 pacientes tuvieron complicaciones durante el desarrollo de las cirugías. Un enfermo en el grupo NL fue reconvertido a cirugía mano asistida por la densidad de las adherencias que presentaba. En otro enfermo, como consecuencia de una laceración esplénica, uno de los trocares de 3 mm se sustituyó por otro de LC para controlar el sangrado con una pinza bipolar de mayor tama˜ no. Este paciente no precisó otras maniobras quirúrgicas o transfusión de hemoderivados. Este estudio adolece de limitaciones. El carácter retrospectivo, no aleatorizado y un reducido número de pacientes hacen que los resultados que aquí se muestran deban ser tomados con cautela. Son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados para concluir que el abordaje minilaparoscópico supone un beneficio en este procedimiento. A pesar de ello, demostramos una mejoría de los resultados para los enfermos respecto al dolor y a la cosmética. La valoración de los resultados del dolor se ha realizado guiada por un entrevistador y ha sido referida exclusivamente a las sensaciones dolorosas de las heridas de los trocares. Aun así, es posible que el dolor de la herida de la incisión para la extracción de la pieza haya podido influir en las respuestas
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Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica de los enfermos. Es rese˜ nable que en las series publicadas de nefrectomías por ML no hemos encontrado referencias directas al lado afectado. En nuestro estudio, la mitad de los casos del grupo NmL fueron derechos, lo que en nuestra experiencia se asocia a una mayor dificultad quirúrgica, al ser la mano no dominante del cirujano la encargada de manipular el instrumental que accede a través del trocar de 11 mm, que es por el que se introduce el material accesorio, como los selladores o los clips vasculares.
Conclusiones Los instrumentos de 3 mm en la nefrectomía ofrecen unos resultados perioperatorios semejantes al abordaje convencional. Cuando evaluamos el dolor postoperatorio y la cosmética, la ML se asocia a mejores resultados respecto a la LC.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Wang L, Liu B, Wu Z, Yang Q, Chen W, Xu Z, et al. A matched-pair comparison of laparoendoscopic single-site surgery and standard laparoscopic radical nephrectomy by a single urologist. J Endourol. 2012;26:676---81. 2. Peri L, Musquera M, Vilaseca A, Garcia-Cruz E, Ribal MJ, Carrión A, et al. Perioperative outcome and female sexual function after laparoscopic transvaginal NOTES-assisted nephrectomy. World J Urol. 2015;33:2009---14. 3. Musquera M, Peri L, Izquierdo L, García E, Ribal MJ, Alcaraz A. Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery? Arch Esp Urol. 2013;66:161---7. 4. Autorino R, Kim FJ, Rassweiler J, De Sio M, Ribal MJ, Liatsikos E, et al. Mini-laparoscopy, laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted laparoscopy: Novice surgeons’ performance and perception in a porcine nephrectomy model. BJU Int. 2012;110 11 Pt C:E991---6. 5. Gill IS, Soble JJ, Sung GT, Winfield HN, Bravo EL, Novick AC. Needlescopic adrenalectomy ----the initial series: Comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy. Urology. 1998;52:180---6. 6. Soble JJ, Gill IS. Needlescopic urology: Incorporating 2-mm instruments in laparoscopic surgery. Urology. 1998;52:187---94.
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7. Pini G, Goezen AS, Schulze M, Hruza M, Klein J, Rassweiler JJ. Small-incision access retroperitoneoscopic technique (SMART) pyeloplasty in adult patients: comparison of cosmetic and post-operative pain outcomes in a matched-pair analysis with standard retroperitoneoscopy: Preliminary report. World J Urol. 2012;30:605---11. 8. Porpiglia F, Autorino R, Cicione A, Pagliarulo V, Falsaperla M, Volpe A, et al. Contemporary urologic minilaparoscopy: Indications, techniques, and surgical outcomes in a multi-institutional European cohort. J Endourol. 2014;28:951---7. 9. Porpiglia F, Bertolo R, Amparore D, Cattaneo G, Fiori C. Mini-retroperitoneoscopic clampless partial nephrectomy for ‘‘low-complexity’’ renal tumours (PADUA score ≤ 8). Eur Urol. 2014;66:778---83. 10. Pérez-Lanzac A, García-Baquero R. Minilaparoscopy in urology: Systematic review. Actas Urol Esp. 2018;42:299-308. 11. Breda A, Castellan P, Freitas RA, Schwartzmann I, Álvarez Osorio JL, Amón-Sesmero JH, et al. Renal and adrenal minilaparoscopy: A prospective multicentric study. Urology. 2016;92: 44---50. 12. Aguilera Bazán A, Pérez Utrilla M, Girón M, Cisneros Ledo J, na Barthel J. Laparoscopic radical nephrectomy. Prode la Pe˜ cedure, results, and complications. Actas Urol Esp. 2009;33: 544---9. 13. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic Nephrectomy: Initial Case Report. J Urol. 2017;197(2S):S182-6. 14. Fan X, Lin T, Xu K, Yin Z, Huang H, Dong W, et al. Laparoendoscopic single-site nephrectomy compared with conventional laparoscopic nephrectomy: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol. 2012;62: 601---12. 15. Pérez-Lanzac A, Soto-Villalva J, Ledo-Cepero MJ, GarciaBaquero R, Rosety-Rodriguez J, Madurga-Patuel B, et al. Transumbilical single port surgery with conventional laparoscopic instruments in horseshoe kidney. Actas Urol Esp. 2013;37:311---5. 16. Fiori C, Morra I, Bertolo R, Mele F, Chiarissi ML, Porpiglia F. Standard vs. mini-laparoscopic pyeloplasty: Perioperative outcomes and cosmetic results. BJU Int. 2013;111 3 Pt B:E121---6. 17. Dubeux VT, Carrerette F, Pec ¸anha G, Medeiros L, Gabrich P, Milfont J, et al. Minilaparoscopy in urology: Initial results after 32 cases. World J Urol. 2016;34:137---42. 18. Chueh SC, Chen J, Chen SC, Liao CH, Lai MK. Clipless laparoscopic adrenalectomy with needlescopic instruments. J Urol. 2002;167:39---42. 19. Binsaleh S, Madbouly K, Matsumoto ED, Kapoor A. A prospective randomized study of Pfannenstiel versus expanded port site incision for intact specimen extraction in laparoscopic radical nephrectomy. J Endourol. 2015;29:913---8.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional A. Pérez-Lanzac a,∗ , E.J. Romero a,b y J.L. Alvarez-Ossorio b a b
Hospital Ruber Internacional, Madrid, Espa˜ na Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Recibido el 22 de febrero de 2018; aceptado el 17 de mayo de 2018
PALABRAS CLAVE Nefrectomía; Laparoscopia; Mínimamente invasivo
∗
Resumen Introducción: En los últimos a˜ nos la urología se ha orientado a formas menos invasivas de laparoscopia con un menor impacto en la pared abdominal. Entre ellas ha surgido de una forma prometedora la minilaparoscopia (ML). Nuestro objetivo es comparar los resultados de una serie de pacientes intervenidos de nefrectomía minilaparoscópica y otra mediante laparoscopia convencional (LC). Material y métodos: Seleccionamos en un único hospital 8 nefrectomías realizadas por minilaparoscopia (grupo NmL) de un total de 110 pacientes incluidos en múltiples centros y las comparamos retrospectivamente con una serie contemporánea de 16 pacientes intervenidos por LC (grupo NL). Se emplearon de 1 a 3 trocares de 3 mm y de 5 mm para la NmL y NL, respectivamente, un trocar de 10 mm en el borde pararrectal de una incisión de Pfannenstiel y otro de 11 mm paraumbilical para la óptica. Se recogieron la edad, el IMC, el ASA, las complicaciones, los requerimientos analgésicos en el postoperatorio y la satisfacción cosmética mediante el Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ) al mes de la intervención. Resultados: Ambos grupos fueron comparables y no presentaron diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico, número de puertos empleados, estancia hospitalaria y complicaciones intra y postoperatorias. Solo en un paciente del grupo NmL un trocar de 3 mm requirió ser substituido por otro de 5 mm y un paciente del grupo NL fue convertido a cirugía mano-asistida por intensas adherencias. Los pacientes del grupo NmL presentaron menos dolor postoperatorio en la escala EVA (± 0 vs. 4 ± 25, p = 0,05) y mejor satisfacción en la apariencia en el PSAQ (8,5 ± 1,4 vs. 16,6 ± 3,1, p = 0,05) respecto al grupo NL. Conclusiones: Los resultados obtenidos con el instrumental de ML fueron semejantes a los obtenidos por LC, pero con las ventajas de un menor dolor postoperatorio y mejores resultados cosméticos. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Pérez-Lanzac).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. Pérez-Lanzac et al.
KEYWORDS Nephrectomy; Laparoscopy; Minimally invasive
Postoperative pain and cosmetic results of minilaparoscopic nephrectomy compared to the conventional technique Abstract Introduction: In recent years urology has been focussing on less invasive forms of laparoscopy with less impact on the abdominal wall. The minilaparoscopy (ML) is promising in this regard. Our objective is to compare the results of a series of patients who underwent minilaparoscopic nephrectomy with another series who underwent conventional laparoscopy (CL). Material and methods: We chose 8 nephrectomies performed by mini-laparoscopy in a single hospital (NmL group) from a total of 110 patients included in multiple centres and compared them retrospectively with a contemporary series of 16 patients who underwent CL (NL group). From 1 to 3 3 mm and 5 mm trocars were used for the NmL and the NL, respectively, one 10 mm trocar in the pararectal edge of a Pfannenstiel incision and another 11 mm paraumbilical trocar for the optics. Age, BMI, ASA, complications, analgesic requirements in the postoperative period and cosmetic satisfaction were recorded using the Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ), one month after the intervention. Results: Both groups were comparable and there were no differences in terms of surgery time, number of ports used, hospital stay or intra-and postoperative complications. In only one patient from the NmL group, a 3 mm trocar had to be replaced by a 5 mm trocar and one patient in the NL group was converted to hand-assisted surgery due to severe adherences. The patients in the NmL group had less postoperative pain on the VAS (±0 vs. 4 ± 25, P=.05) and were more satisfied with their appearance on the PSAQ (8.5 ± 1.4 vs. 16.6 ± 3.1, P=.05) compared to the NL group. Conclusions: The results obtained with the ML instrument were similar to those obtained by CL, but with the advantages of less postoperative pain and better cosmetic results. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El abordaje laparoscópico ha demostrado ser un avance en la cirugía renal en términos de morbilidad, dolor y estancia hospitalaria sin menoscabar los resultados quirúrgicos. En los últimos a˜ nos la urología se ha orientado a buscar accesos menos invasivos para disminuir la agresión quirúrgica sobre la pared abdominal. En este sentido, la cirugía monopuerto (CMP) y la cirugía por orificios naturales (CON) han demostrado ventajas cosméticas y una reducción del dolor para el paciente1,2 . Sin embargo, estos abordajes se han asociado a una alta complejidad para el cirujano por una mayor dificultad en la triangulación en el campo quirúrgico, colisión de instrumentos y dificultad en la disección y sutura1,3 . En modelo experimental comparativo entre la CMP, la CON y la minilaparoscopia (ML), se ha comprobado que requieren la supervisión de expertos y que la ML es percibida por los cirujanos nóveles como de menor complejidad4 . Gill et al. en 1998 describieron la primera experiencia con instrumental laparoscópico de menor tama˜ no (2 mm) demostrando una excelente recuperación y resultados cosméticos en comparación con la técnica convencional5 . Las limitaciones iniciales en el material quirúrgico puestas de manifiesto en las primeras series5,6 han sido mejoradas con el instrumental actualmente disponible. Los instrumentos de ML (3 mm) se han empleado en diversos procedimientos, como adrenalectomía, pieloplastias, prostatectomías radicales, colposacropexias y en nefrectomías simples y radicales7-9 .
La ML se ha asociado a mejores resultados cosméticos y a menos dolor postoperatorio cuando se compara con el abordaje laparoscópico convencional10 . Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se realiza un estudio comparativo entre pacientes operados mediante nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional con el objetivo de describir las diferencias observadas entre ambos abordajes y prestando especial atención a los resultados de dolor postoperatorio y cosméticos.
Material y métodos Datos demográficos Desde julio del 2013 hasta diciembre del 2014 un total de 110 pacientes fueron incluidos en un estudio multicéntrico. Los resultados iniciales de esta serie han sido previamente publicados11 . De ellos, seleccionamos a 8 intervenidos en un único centro de nefrectomía laparoscópica usando instrumentos de 3 mm (grupo NmL) y comparamos los datos retrospectivamente con una serie contemporánea de 16 pacientes intervenidos de nefrectomía según la técnica laparoscópica convencional (grupo NL). Todos los pacientes fueron incluidos de forma consecutiva y operados por 2 cirujanos (APL y JLAO). Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la intervención. En todo momento se preservó la confidencialidad de los pacientes.
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Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica
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Se realizó una evaluación del dolor al alta, empleando la escala visual analógica (EVA) referido a las cicatrices de los trocares. Un evaluador tutorizaba a los pacientes para que en sus respuestas excluyeran la sensación dolorosa referida a la cicatriz de extracción de la pieza. Los resultados estéticos se midieron mediante el cuestionario validado Cuestionario de Satisfacción del Paciente (PSAQ) al mes de la cirugía.
Análisis estadístico Los datos fueron recopilados mediante llamadas o en las consultas de seguimiento e incluidos en nuestra base de datos (Excel, Microsoft). Para variables cuantitativas, los resultados descriptivos se expresaron mediante medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana y desviación estándar) y para variables cualitativas mediante número y porcentaje. El análisis de datos para las variables continuas se realizó usando la prueba de Kruskal-Wallis y para variables categóricas la prueba exacta de Fisher. En todos los casos se consideró un nivel de significación del 95% (p ≤ 0,05). El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS v.20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
Figura 1 izquierda.
Disposición de los trocares en nefrectomía
y entre el vacío abdominal y la línea axilar media para la pinza de agarre (fig. 1).
Nefrectomía laparoscópica convencional Nefrectomía minilaparoscópica En primer lugar, el paciente se colocó de forma segura en posición de lumbotomía. Previamente se colocó una sonda uretral. Mediante punción ciega se realizó el neumoperitoneo con aguja de Veress por debajo del margen costal en la línea anterior axilar. La correcta colocación de la aguja se comprobó de forma rutinaria con la introducción de suero salino con una jeringa. Una vez estabilizada la presión intraabdominal, se verificó la ausencia de adherencias intestinales, mediante la aspiración con una aguja y una jeringa con suero en la zona del trocar de la óptica. En la técnica estándar, a continuación un trocar de 3 mm se colocó 1-2 cm justo por encima del ombligo para permitir la triangulación con el resto de los trocares. Se introdujo una óptica de 3 mm por dicho trocar permitiendo la revisión del lugar de punción y retirada de la aguja de Veress. En los casos en los que la visión era reducida o había dificultad en mantener el neumoperitoneo, el trocar de 3 mm fue sustituido por un trocar de 12 mm y la óptica por un videolaparoscopio de 10 mm (Olympus, Olympus SE & CO. KG., Hamburgo, Alemania). A continuación, se realizó una incisión de Pfannenstiel en la línea del vello púbico suprapúbico. En el límite de la incisión con la fosa ilíaca se disecó un túnel submucoso en dirección lateral y hacia el flanco abdominal de unos 3 cm, colocándose un trocar de 11 mm bajo visión directa, que per® mitió la introducción de los selladores (Harmonic , Ethicon ® [Johnson & Johnson Ethicon US, LLC] o Ligasure [Covidien Medtronic, EE. UU.]), clips vasculares y la endobolsa. En los casos en que por adherencias intestinales no quedaba libre el área umbilical, se empezó con la colocación del trocar en la incisión de Pfannenstiel y a continuación bajo visión directa se colocó el trocar paraumbilical. Por último, también bajo visión directa, se colocaron de 1 a 3 trocares de 3 mm según el lado y las necesidades del cirujano, uno por debajo del reborde subcostal en el hipocondrio para la pinza bipolar y disector, otro en el epigastrio para la retracción del hígado
Este abordaje contiene esencialmente los mismos pasos descritos previamente. El trocar subcostal de la mano ayudante, el trocar del asistente y el trocar de retracción del hígado de 3 mm fueron substituidos por trocares de 5 mm.
Técnica quirúrgica Básicamente, el desarrollo de la cirugía fue el mismo para la técnica minilaparoscópica como convencional, y tanto para el lado derecho como izquierdo. Durante el procedimiento tomamos como referencias anatómicas el uréter y vasos gonadales12 . En los casos favorables, tras la exposición renal se identificó la vena renal disecándose su cara anterior, para la localización del pedículo renal. Cuando estuvo indicado, se identificó el plano de separación de la glándula suprarrenal para su preservación. Finalmente, se liberó completamente el ri˜ nón y se extrajo la pieza a través de la incisión Pfannenstiel con ayuda de una endobolsa (fig. 2 a y b). Se exteriorizó un drenaje tipo Redon a través del trocar paraumbilical en el grupo NmL y a través del trocar subcostal en el grupo NL.
Resultados Las características basales entre ambos grupos, incluyendo edad, índice de masa corporal (IMC), sexo y la clasificación del estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), fueron similares (tabla 1).
Resultados perioperatorios No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las variables analizadas con relación a los resultados perioperatorios (tabla 2).
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 1
Características basales
Grupo
NmL
NL
p
Pacientes Edad, mediana ± DE
8 58,6 ± 12,8
16 58,3 ± 14,1
0,21
Género Masculino, n (%) Femenino, n (%)
6 (75) 2 (25)
12 (75) 4 (25)
0,68
4 (50) 4 (50) 24,7 ± 5,2 II 5 (62,5) III 1 (12,5) IV 1 (12,5) 1,8 ± 1,6 13,6 ± 1,8 3 (37,5) 4 (50) 0 0 2 (25) 1 (12,5) 6,4 ± 2,5 NR 4 (50) NS 4 (50) I 4 (50) D 4 (50)
11 (68,8) 5 (31,3) 27,9 ± 3,7 I 1 (6,3) II 10 (62,5) III 5 (31,3) 1,5 ± 2,2 13,7 ± 2,2 6 (37,5) 8 (50) 2 (12,5) 1 (6,3) 1 (6,3) 3 (18,8) 6 ± 2,7 NR 11 (68,8) NS 5 (31,3) I 7 (43,8) D 9 (56,3)
0,38
Indicación Patología maligna, n (%) Patología benigna, n (%) IMC ± DE ASA
Creatinina basal, mg/dl, ± DE Hemoglobina basal, g/dl, ± DE Cirugía previa, n (%) Asintomático, n (%) ITU, n (%) Litiasis, n (%) Hidronefrosis severa, n (%) Hematuria, n (%) Tama˜ no tumoral, cm, ± DE Procedimiento, n (%) Lado, n (%)
0,17 0,19
0,22 0,22 0,67 0,67 0,19 0,36 0,20 0,69 0,32 0,37 0,77
ASA: clasificación del estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología; D: derecho; DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; I: izquierdo; IMC: índice de masa corporal; ITU: Infección del tracto urinario inferior; NR: nefrectomía radical; NS: nefrectomía simple; P: patología.
Tabla 2
Resultados perioperatorios y funcionales
GRUPO
NmL
NL
p
T.◦ operatorio, min (rango) Número de puertos ± DE Rango Complicaciones intraoperatorias, n (%) Conversión a cirugía mano asistida, n (%) Márgenes positivos, n (%) Complicaciones postoperatorias, n (%) Clasificación Clavien-Dindo (%)
240 (120-345) 4 ± 62,5 3-5 1 (12,5) 0 (0) 0 1 (12,5) 1 (12,5) I
0,21 0,58
Estancia hospitalaria, días (rango) Retirada del drenaje, días (rango) Creatinina al alta, mg/dl, ± DE Hemoglobina al alta, g/dl, ± DE Seguimiento, meses (rango)
4 (3-6) 1,5 (0-4) 1,9 ± 1,1 11,5 ± 1,6 5,5 (0-11)
180 (100-240) 4 ± 50 3-5 1 (6,3) 1 (6,3) 1 (6,3) 5 (31,3) I 2 (12,5) II 2 (12,5) IIIa 1 (6,3) 5 (3-8) 3,5 (1-7) 1,7 ± 1,5 12,7 ± 2,3 2,5 (0-22)
0,61 0,36 0,52 0,29 0,44
0,25 0,15 0,19 0,08 0,12
DE: desviación estándar; n: casos; T.◦ : tiempo.
Hubo 2 complicaciones intraoperatorias, una ocurrió en un paciente de 74 a˜ nos operado de una nefrectomía derecha con instrumentos convencionales de un cáncer renal de células claras de 11 cm, que por intensas adherencias al tumor se tuvo que completar la disección de forma mano asistida. Un segundo enfermo de 66 a˜ nos fue intervenido con
instrumental de 3 mm por un cáncer de células renales sarcomatoide de 9,5 cm en el que por una laceración esplénica un trocar de 3 mm tuvo que ser cambiado por otro de 5 mm. En el grupo NL la complicación más grave, Clavien IIIa, correspondió a un paciente que presentó un infarto agudo de miocardio en el postoperatorio y que tuvo que
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a 3 mm 3 mm
11 mm
Incisión de phannestield 12 mm
3 mm
b Figura 3
Tama˜ no de una cicatriz de un trocar de 3 mm.
Figura 2 a) Esquema de la disposición de los trocares en una nefrectomía derecha. b) Cicatrices de una nefrectomía derecha a los 3 meses.
ser tratado por cardiología. Dos complicaciones Clavien II fueron un íleo paralítico, que requirió colocación de una sonda nasogástrica y sonda rectal de manera intermitente y que se resolvió al quinto día y por último, y una crisis hipertensiva resuelta con tratamiento médico. Otros 2 pacientes presentaron complicaciones Clavien I, un deterioro pasajero y autolimitado de la función renal y una hernia umbilical y un íleo paralítico que se resolvió a las pocas horas de posoperatorio. En el grupo NmL, solo hubo una complicación leve, Clavien I, que consistió en un íleo paralítico autolimitado al postoperatorio inmediato.
Resultados de dolor y cosméticos Los pacientes operados por ML tendieron a no presentar dolor en el posoperatorio, lo que fue significativamente diferente respecto a los parientes operados por LC que presentaron en la escala EVA una puntuación media de 4 ± 25 (p = 0,05). Las puntuación total del PSAQ fue menor en el grupo NmL respecto al grupo NL, sin llegar a alcanzar significación estadística (figs. 2 b, 3 y 4). De las 4 subcategorías del cuestionario, los pacientes en los que se empleó instrumental de 3 mm experimentaron significativamente una mejor media en la satisfacción de la apariencia de sus cicatrices (8,5 ± 1,4) respecto a los pacientes operados por LC (16,6 ± 3,1), p = 0,05, (tabla 3).
Figura 4
Cicatriz de un trocar de 3 mm a los 3 meses.
Discusión Desde que Clayman et al. publicaran la primera nefrectomía radical laparoscópica, esta técnica ha pasado a consolidarse como de elección para esta cirugía13 . Recientemente, han surgido nuevos abordajes para reducir el impacto quirúrgico de la LC en los enfermos. En este sentido, las cirugías LESS y NOTES han permitido avanzar hacia menos dolor, mejores resultados cosméticos y menor estancia hospitalaria14 . Desafortunadamente, estas mejoras han sido a costa de un aumento de la dificultad técnica, lo que está impidiendo su correcta divulgación3 . Por el contrario, la cirugía minilaparoscópica preserva la triangulación y la ergonomía del cirujano, con el beneficio de una menor morbilidad perioperatoria10 . Porpiglia et al. demostraron la viabilidad de la nefrectomía con instrumentos de 3 mm, considerando la ML una opción para esta cirugía8 . Soble y Gill publicaron la primera experiencia con ML empleando instrumentos de 2 mm6 , desde entonces el instrumental de ML ha experimentado una gran evolución hasta la aparición de nuevos dise˜ nos, caracterizados por una
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 3
PSAQ: Cuestionario para la evaluación cosmética de los pacientes
Grupo
NmL
NL
p
EVA postoperatorio ± DE PSAQ ± DE PSAQ (apariencia) ± DE PSAQ (conciencia) ± DE PSAQ (satisfacción apariencia) ± DE PSAQ (satisfacción síntomas) ± DE
±0 48,6 ± 9,8 14,1 ± 2,4 7,8 ± 2,6 8,5 ± 1,4 8 ± 2,3
4 ± 25 55 ± 12,3 17,6 ± 4,1 8,8 ± 4,7 16,6 ± 3,1 10,5 ± 3,1
0,05 0,10 0,20 0,14 0,05 0,50
DE: desviación estándar; PSAQ: Patient Scar Assessment Questionnaire.
mayor resistencia, un manejo más sencillo y una mayor dotación de material, lo que ha desencadenado un nuevo interés por este abordaje. Aun así, este abordaje no está exento de limitaciones y su empleo para la cirugía renal requiere una destreza quirúrgica previa8 . Se han desarrollado nuevas pinzas técnicamente más fiables como bipolares, tijeras o aspiradores pero los trocares tienen un diámetro que no permite la introducción de material accesorio (p. ej., selladores, clips o grapadoras), especialmente útiles en la cirugía no reconstructiva. Por otra parte, las ópticas no garantizan una calidad en la visión del campo con las mismas garantías que las ópticas convencionales de 5 mm o más. En nuestro centro las cirugías han sido realizadas por cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica y en nuevos abordajes7,15 . Aunque inicialmente la ML se reservó para procedimientos diagnósticos y reconstructivos16 , en la bibliografía encontramos ejemplos que emplean esta técnica en la exéresis de grandes piezas quirúrgicas6,8,11,17 . Por otra parte, en la cirugía extirpativa de peque˜ nas masas, como de la glándula suprarrenal, esta técnica ha aportado una mejora significativa respecto a la sensación dolorosa y a los resultados cosméticos18 . Sin embargo, aún faltan datos con relación a la nefrectomía. Nuestro objetivo, con el empleo de la ML en la nefrectomía, es disminuir el impacto de la cirugía en el enfermo mediante una menor agresión de la pared y con ello mejorar los resultados postoperatorios de dolor y estéticos. En nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se hace un estudio comparativo para esta intervención respecto al abordaje. El dolor postoperatorio medido con la EVA en los pacientes operados con instrumental de 3 mm fue significativamente menor que en los pacientes intervenidos con instrumentos convencionales. Porpiglia et al., en un estudio multicéntrico europeo en el que un 10% de las intervenciones fueron nefrectomías, presentaron una media de dolor postoperatorio en la escala EVA de 1,1 ± 0,57. En nuestra serie, todos los pacientes recibieron los mismos cuidados anestésicos tras la intervención, destacando que el dolor postoperatorio provocado tras las intervenciones de ML fue mínimo8 . Son pocas las series que comparativamente hayan cuantificado el dolor según el abordaje. Fiori et al. Observaron, en un estudio prospectivo, que los pacientes operados de pieloplastia por ML tuvieron menos dolor al día siguiente de la intervención respecto a los enfermos operados por LC (1,3 ± 0,7 vs. 1,7 ± 0,8), aunque estas diferencias no fueron significativas16 . En otro estudio, Chueh et al. realizaron 12 suprarrenalectomías minilaparoscópicas y las compararon con 20 realizadas por LC. Concluyeron que el abordaje
de 3 mm provocó de una forma significativa menos dolor que el empleo del instrumental convencional (3,1 ± 0,9 vs. 5,3 ± 1,2)18 . Respecto a estas series, nuestro estudio tiene la particularidad de que la nefrectomía requiere la extracción de una pieza quirúrgica de gran tama˜ no. En todos los pacientes se realizó una incisión tipo Pfannenstiel que se ha asociado a una menor morbilidad19 . Esta herida puede influir en las puntuaciones del dolor postoperatorio, por lo que, para evitar sesgos, las respuestas del dolor en la escala EVA en nuestros pacientes fueron referidas solo a las heridas de los trocares. La puntuación del PSAQ demostró significativamente unos resultados favorables para el abordaje minilaparoscópico. La evaluación se realizó en 4 esferas, apariencia, consciencia, satisfacción con la apariencia y satisfacción con los síntomas, evaluadas por el cuestionario PSAQ, de las que solo la satisfacción en la apariencia demostró de forma significativa mejor resultado en el grupo NmL. Aunque Dubeux et al. describieron que pacientes tratados mediante nefrectomías quedaron satisfechos con los resultados cosméticos, no emplearon ninguna herramienta validada para su cuantificación17 . El empleo de instrumental de 3 mm no demostró diferencias en los resultados operatorios respecto al abordaje convencional. Solo un paciente del grupo NL tuvo márgenes positivos en la pieza quirúrgica, tratándose de un angiomiolipoma de 3 cm sin recidiva en los controles postoperatorios. Solo 2 pacientes tuvieron complicaciones durante el desarrollo de las cirugías. Un enfermo en el grupo NL fue reconvertido a cirugía mano asistida por la densidad de las adherencias que presentaba. En otro enfermo, como consecuencia de una laceración esplénica, uno de los trocares de 3 mm se sustituyó por otro de LC para controlar el sangrado con una pinza bipolar de mayor tama˜ no. Este paciente no precisó otras maniobras quirúrgicas o transfusión de hemoderivados. Este estudio adolece de limitaciones. El carácter retrospectivo, no aleatorizado y un reducido número de pacientes hacen que los resultados que aquí se muestran deban ser tomados con cautela. Son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados para concluir que el abordaje minilaparoscópico supone un beneficio en este procedimiento. A pesar de ello, demostramos una mejoría de los resultados para los enfermos respecto al dolor y a la cosmética. La valoración de los resultados del dolor se ha realizado guiada por un entrevistador y ha sido referida exclusivamente a las sensaciones dolorosas de las heridas de los trocares. Aun así, es posible que el dolor de la herida de la incisión para la extracción de la pieza haya podido influir en las respuestas
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006
+Model ACURO-1107; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica de los enfermos. Es rese˜ nable que en las series publicadas de nefrectomías por ML no hemos encontrado referencias directas al lado afectado. En nuestro estudio, la mitad de los casos del grupo NmL fueron derechos, lo que en nuestra experiencia se asocia a una mayor dificultad quirúrgica, al ser la mano no dominante del cirujano la encargada de manipular el instrumental que accede a través del trocar de 11 mm, que es por el que se introduce el material accesorio, como los selladores o los clips vasculares.
Conclusiones Los instrumentos de 3 mm en la nefrectomía ofrecen unos resultados perioperatorios semejantes al abordaje convencional. Cuando evaluamos el dolor postoperatorio y la cosmética, la ML se asocia a mejores resultados respecto a la LC.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Wang L, Liu B, Wu Z, Yang Q, Chen W, Xu Z, et al. A matched-pair comparison of laparoendoscopic single-site surgery and standard laparoscopic radical nephrectomy by a single urologist. J Endourol. 2012;26:676---81. 2. Peri L, Musquera M, Vilaseca A, Garcia-Cruz E, Ribal MJ, Carrión A, et al. Perioperative outcome and female sexual function after laparoscopic transvaginal NOTES-assisted nephrectomy. World J Urol. 2015;33:2009---14. 3. Musquera M, Peri L, Izquierdo L, García E, Ribal MJ, Alcaraz A. Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery? Arch Esp Urol. 2013;66:161---7. 4. Autorino R, Kim FJ, Rassweiler J, De Sio M, Ribal MJ, Liatsikos E, et al. Mini-laparoscopy, laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted laparoscopy: Novice surgeons’ performance and perception in a porcine nephrectomy model. BJU Int. 2012;110 11 Pt C:E991---6. 5. Gill IS, Soble JJ, Sung GT, Winfield HN, Bravo EL, Novick AC. Needlescopic adrenalectomy ----the initial series: Comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy. Urology. 1998;52:180---6. 6. Soble JJ, Gill IS. Needlescopic urology: Incorporating 2-mm instruments in laparoscopic surgery. Urology. 1998;52:187---94.
7
7. Pini G, Goezen AS, Schulze M, Hruza M, Klein J, Rassweiler JJ. Small-incision access retroperitoneoscopic technique (SMART) pyeloplasty in adult patients: comparison of cosmetic and post-operative pain outcomes in a matched-pair analysis with standard retroperitoneoscopy: Preliminary report. World J Urol. 2012;30:605---11. 8. Porpiglia F, Autorino R, Cicione A, Pagliarulo V, Falsaperla M, Volpe A, et al. Contemporary urologic minilaparoscopy: Indications, techniques, and surgical outcomes in a multi-institutional European cohort. J Endourol. 2014;28:951---7. 9. Porpiglia F, Bertolo R, Amparore D, Cattaneo G, Fiori C. Mini-retroperitoneoscopic clampless partial nephrectomy for ‘‘low-complexity’’ renal tumours (PADUA score ≤ 8). Eur Urol. 2014;66:778---83. 10. Pérez-Lanzac A, García-Baquero R. Minilaparoscopy in urology: Systematic review. Actas Urol Esp. 2018;42:299-308. 11. Breda A, Castellan P, Freitas RA, Schwartzmann I, Álvarez Osorio JL, Amón-Sesmero JH, et al. Renal and adrenal minilaparoscopy: A prospective multicentric study. Urology. 2016;92: 44---50. 12. Aguilera Bazán A, Pérez Utrilla M, Girón M, Cisneros Ledo J, na Barthel J. Laparoscopic radical nephrectomy. Prode la Pe˜ cedure, results, and complications. Actas Urol Esp. 2009;33: 544---9. 13. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic Nephrectomy: Initial Case Report. J Urol. 2017;197(2S):S182-6. 14. Fan X, Lin T, Xu K, Yin Z, Huang H, Dong W, et al. Laparoendoscopic single-site nephrectomy compared with conventional laparoscopic nephrectomy: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Urol. 2012;62: 601---12. 15. Pérez-Lanzac A, Soto-Villalva J, Ledo-Cepero MJ, GarciaBaquero R, Rosety-Rodriguez J, Madurga-Patuel B, et al. Transumbilical single port surgery with conventional laparoscopic instruments in horseshoe kidney. Actas Urol Esp. 2013;37:311---5. 16. Fiori C, Morra I, Bertolo R, Mele F, Chiarissi ML, Porpiglia F. Standard vs. mini-laparoscopic pyeloplasty: Perioperative outcomes and cosmetic results. BJU Int. 2013;111 3 Pt B:E121---6. 17. Dubeux VT, Carrerette F, Pec ¸anha G, Medeiros L, Gabrich P, Milfont J, et al. Minilaparoscopy in urology: Initial results after 32 cases. World J Urol. 2016;34:137---42. 18. Chueh SC, Chen J, Chen SC, Liao CH, Lai MK. Clipless laparoscopic adrenalectomy with needlescopic instruments. J Urol. 2002;167:39---42. 19. Binsaleh S, Madbouly K, Matsumoto ED, Kapoor A. A prospective randomized study of Pfannenstiel versus expanded port site incision for intact specimen extraction in laparoscopic radical nephrectomy. J Endourol. 2015;29:913---8.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. Dolor postoperatorio y resultados cosméticos de la nefrectomía minilaparoscópica frente a la técnica convencional. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2018.05.006