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Efecto del ácido levofolínico sobre las concentraciones de homocisteína plasmática en la mujer joven y sana en la consulta preconcepcional
ORIGINALES Efecto del ácido levofolínico sobre las concentraciones de homocisteína plasmática en la mujer joven y sana en la consulta preconcepcional Ernesto Fabrea, Manuel Gallob, Ana Cristina Loua, Gertrudis Justec, María Soledad Romerod, Carmen Blascoc, Rafael González de Agüeroa, Mercedes Sobrevielaa y Armando Reyes-Engeld Departamento de Obstetricia y Ginecología. aHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. bHospital Clínico Universitario Carlos Haya. Málaga. cLaboratorio de Hormonología. d Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. e Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Málaga.
FUNDAMENTO: El aumento de la homocisteína plasmática total (tHcy) es un factor de riesgo para los defectos del tubo neural. Se estudia el efecto de la suplementación con ácido levofolínico (l,5-formil-tetrahidrofólico) sobre los valores de la tHCy plasmática en la mujer en edad reproductiva. PACIENTES Y MÉTODO: Treinta mujeres sanas de 18 a 35 años recibieron 5 mg/día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días. La tHcy y los folatos intraeritrocitarios se determinaron antes de la suplementación (día 0), los días 2, 5, 10 y 30 durante el tratamiento, y 30 (día 60) y 60 días (día 90) después de finalizado. La tHcy plasmática se determinó por inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (coeficiente de variación [CV] intraanálisis e interanálisis < 8%) y el ácido fólico intraeritrocitario, mediante inmunoanálisis quimioluminiscente (CV intraanálisis e interanálisis < 5%). RESULTADOS: La tHCy plasmática disminuye a partir del segundo día de tratamiento (día 0 frente a 2: media de la diferencia, –1,24 µmol/l; intervalo de confianza [IC] del 95%, –0,84 a –1,63; p < 0,001). El descenso máximo (32,3%) se observa a los 30 días (media de la diferencia, –2,72 µmol/l; IC del 95%, –2,20 a –3,24; p < 0,001). Tras finalizar el tratamiento el efecto hipohomocisteinémico persiste el día 60 (media de la diferencia, –2,67 µmol/l; IC del 95%, –2,07 a –3,26; p < 0,001) y 90 (media de la diferencia, –1,49 µmol/l; IC del 95%, –0,94 a –2,03; p < 0,001). La respuesta fue mayor cuando la tHcy plasmática fue de 9 µmol/l o más. CONCLUSIONES: El ácido levofolínico provoca un descenso temprano, intenso y persistente de las concentraciones de tHcy plasmática. Palabras clave: Homocisteína. Ácido levofolínico. Ácido formiltetrahidrofólico. Folatos. Ácido fólico. Consulta preconcepcional. Defectos del tubo neural.
Effects of levofolinic acid on plasma homocysteine concentrations in healthy and young women in preconceptional care BACKGROUND: Increases in total plasmatic homocysteine (tHcy) represents a risk factor for neural tube defects. We studied the effects of levofolinic acid (l,5-formyl-tetrahydrofolic) on the plasmatic tHcy levels in women of child-bearing age. MATERIALS AND METHOD: Healthy women aged 18-35 years (n = 30) received levofolinic acid, 5 mg/day, orally for 30 days. Both tHcy and intraerythrocytic folate levels were measured before treatment (day 0), on days 2, 5, 10 and 30 within the treatment period and on days 30 (day 60) and 60 (day 90) after the treatment was finished. Plasmatic tHcy was measured by fluorescence polarisation immunoassay and intraerythrocytic folates by chemiluminescent immunoassay. RESULTS: Plasmatic tHcy decreased from the second day of treatment onwards (day 0 vs. 2: mean of difference: –1.24 µmol/l; CI 95% = –0.84 to –1.63; p < 0.001). The maximum decline (32.3%) was observed after 30 days (mean of difference = –2.72 µmol/l; CI 95% = –2.20 to –3.24; p < 0.001). After finishing the treatment, the hypohomocysteinic effect persisted up to days 60 (mean of difference = –2.67 µmol/l; CI 95% = –2.07 to –3.26; p < 0.001) and 90 (mean of difference = –1.49 µmol/l; CI 95% = –0.94 to –2.03; p < 0.001). The response was greater when the plasmatic tHcy concentration was ≥ 9 µmol/l. CONCLUSIONS: Levofolinic acid leads to a earlier, intense and persistent drop of the plasmatic tHcy levels. Key words: Homocysteine. Levofolinic acid. Formyltetrahydrofolic acid. Folates. Folic acid. Preconceptional care. Neural tube defects. Med Clin (Barc) 2001; 117: 211-215
Correspondencia: Dr. E. Fabre. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. de San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 12-6-2001
Los defectos del tubo neural (DTN), como la anencefalia y la espina bífida, son malformaciones congénitas del sistema nervioso central graves y frecuentes. Se consideran una enfermedad multifactorial en la que interactúan factores genéticos y ambientales. Las investigaciones experimentales, epidemiológicas y clínicas indican que la deficiencia nutritiva de vitaminas, especialmente de folatos, tiene un papel importante en la patogenia de los DTN1. Estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo han demostrado que el consumo periconcepcional de suplementos de ácido fólico reduce el riesgo de recurrencia2 así como de aparición de los DTN3. Por esta razón, se recomienda la suplementación periconcepcional con folatos en todas las mujeres que planifican un embarazo, como prevención primaria de los DTN4. El mecanismo de acción de los folatos en la prevención de los DTN no se conoce bien. Los DTN no parecen ser exclusivamente el resultado de un déficit nutritivo de folatos, más bien se considera que son la consecuencia de uno o más defectos metabólicos que pueden corregirse con la administración de dosis adecuadas de folatos. Es muy probable que el metabolismo de la homocisteína sea el punto crítico sobre el que actúan los folatos y que alguna de las enzimas implicadas en el ciclo metionina-homocisteína tenga una función anormal en los casos con DTN5. La homocisteína es un aminoácido no esencial, cuya única fuente en el organismo humano es el catabolismo de la metionina. Existen dos vías por las que la homocisteína puede ser metabolizada: la vía de la remetilación destinada a la regeneración de metionina desde la homocisteína, y la vía de la transulfuración destinada a la catabolización de la homocisteína6. La ruta de la remetilación actúa por la acción de la enzima metionina sintetasa, con la vitamina B12 como cofactor y el 5metil tetrahidrofolato (5-metil THF), el do-
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nante esencial de los grupos metilo, como cosustrato; requiere un aporte adecuado de folatos y la actividad normal de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR). En la vía de la transulfuración, la homocisteína es sulfoconjugada con la serina, de forma irreversible, para formar cistationina por la acción de la cistationina-β sintetasa, en un proceso que requiere la vitamina B6 como cofactor. Las anomalías genéticas o adquiridas en la función de estas enzimas o el déficit nutritivo de folatos, vitamina B6 o vitamina B12 pueden aumentar los valores de homocisteína total (tHcy) en plasma. Las concentraciones de homocisteína en sangre están inversamente relacionadas con las de folatos, vitamina B12 y, en menor grado, de vitamina B67. También dependen, parcialmente, de la actividad enzimática de la MTHFR, ya que los portadores de la variante homozigota anormal (T/T) de la mutación C677 → T en el gen que codifica esta enzima, que conduce a una variante termolábil con menor actividad funcional, parecen requerir un aporte continuado de folatos para evitar la acumulación de homocisteína en sangre8. El aumento de la concentración de tHcy en plasma puede ser un factor de riesgo para tener un hijo con un DTN. Las mujeres con el antecedente de nacidos con DTN tienen los valores de tHcy plasmática en ayunas, y tras la prueba de carga con metionina, más altos que aquellas con el antecedente de nacidos sin anomalías9,10. La concentración de homocisteína en líquido amniótico es mayor cuando el feto presenta un DTN11. La incidencia de la mutación C677 → T en el gen que codifica la MTHFR en las madres, padres y nacidos afectados por DTN es más alta que en los individuos de la población general12, y la combinación del estado homozigoto de la mutación con una baja concentración de folatos intraeritrocitarios confiere un riesgo para los DTN mayor que cualquiera de los dos factores aislados13. En el modelo experimental la homocisteína tiene efectos teratógenos en el embrión de pollo cuando se expone a concentraciones similares a las observadas en el ser humano, aumentando la incidencia de anomalías cardíacas y de DTN, mientras que la incorporación de folatos al medio disminuye los valores de homocisteína y la incidencia de anomalías del desarrollo14. Cabe pensar que la eficacia de la suplementación periconcepcional con folatos en la prevención de los DTN es debida a su efecto hipohomocisteinémico, evitando la exposición del embrión a un agente potencialmente teratógeno. Los folatos son la forma de suplementación más eficaz para disminuir la concentración de homocisteína en personas con una hiperhomocisteinemia moderada15. Los preparados
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comercialmente disponibles en España para realizar la suplementación periconcepcional con folatos son el ácido fólico, el ácido folínico (d,l-,5-formil THF), y el ácido levofolínico (l,5-formil THF). Los estudios farmacocinéticos tras la administración oral de ácido levofolínico indican que es rápidamente absorbido y metabolizado por la mucosa del intestino delgado y el hígado a 5-metil THF16, de forma que el 90% del aumento de los folatos en sangre periférica asociado con su administración corresponde al 5-metil THF17. Además, la conversión del ácido levofolínico a 5-metil THF no está alterada en las personas con el genotipo T/T de la MTHFR18. Aunque estas observaciones hacen pensar en ventajas potenciales del ácido levofolínico sobre el ácido fólico, y que el ácido levofolínico es uno de los preparados más utilizados en la prevención de los DTN en España, no se ha estudiado el efecto que su administración tiene sobre las concentraciones plasmáticas de tHcy, ni sobre la concentración de los folatos intraeritrocitarios en la mujer que está preparando su embarazo, por lo que éste es el objetivo del estudio. Sujetos y método Sujetos Se invitó a mujeres no embarazadas, de entre 18 y 35 años de edad, a participar en el estudio en el curso de la consulta preconcepcional en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza desde octubre de 1999 a mayo de 2000. Las mujeres fueron excluidas si eran fumadoras, padecían una enfermedad hepática, renal, gastrointestinal o cardiovascular, o tenían malos antecedentes reproductivos, como hijos nacidos con defectos congénitos, aborto habitual, abruptio placentae, preeclampsia o nacido muerto de causa desconocida. También se excluyeron aquellas que informaron del consumo actual o reciente (en los tres meses previos a la entrada en el estudio) de suplementos de folatos, vitaminas B12 y B6 o cualquier preparado multivitamínico, así como de anticonvulsivos, antipalúdicos o anticonceptivos hormonales orales. Según estos criterios, 45 mujeres fueron elegibles para participar en el estudio. Después del reclutamiento, 5 de ellas abandonaron y se excluyó a 10 por no acudir a alguna de las extracciones de sangre programadas. El grupo final está formado por 30 mujeres, con una edad media de 28 años (intervalo, 1834 años) y un índice de masa corporal medio de 21,4 kg/m2 (intervalo, 18,1-27,1 kg/m2). Cinco de las mujeres tenían el antecedente de un embarazo de curso normal, y en las 25 restantes no existía el antecedente de gestación. El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki. Los sujetos participantes recibieron información sobre los objetivos y el desarrollo del estudio, y firmaron un documento de consentimiento informado. Tratamiento El tratamiento fue la administración de 5 mg al día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días. Las participantes recibieron un envase con tabletas que contenían 5 mg de ácido levofolínico de un preparado comercialmente disponible (Isovorín-5®; Laboratorios Wyeth-Lederle) y fueron instruidas para tomar una tableta al día, después del desayuno, durante 30 días. Además, se les informó de que debían continuar con su dieta habitual y no debían tomar otras vitaminas o alimentos enriquecidos con vitaminas a lo largo del estudio. Las participantes retornaron las tabletas sobrantes, que se contaron para conocer el cumplimiento del tratamiento.
Métodos de laboratorio Las muestras de sangre se obtuvieron de la vena antecubital entre las 8.30 y las 9.30 h tras el ayuno nocturno. Se realizaron extracciones antes del comienzo del período de intervención (día 0), los días 2, 5, 10 y 30 durante el tratamiento, y 30 días (día 60) y 60 días (día 90) después de finalizado el tratamiento. En el día 90 sólo se pudieron obtener 25 observaciones. Las muestras de sangre se recogieron en tubos con EDTA. Para la determinación de la tHcy se colocaron en hielo y se centrifugaron en los primeros 20 min tras su extracción a 3.000 × g durante 10 min a 4 °C. El plasma fue separado y posteriormente congelado a –20 °C hasta el análisis. La concentración plasmática de tHcy se determinó mediante inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (FPIA), utilizando el analizador IMX de Abbot19 (coeficiente de variación intraanálisis e interanálisis inferior al 8%). En las muestras destinadas a la determinación de los folatos intraeritrocitarios se calculó el hematócrito y se almacenaron entre 2 y 8 °C hasta la preparación del hemolizado, que se realizó en las primeras 4 h tras su extracción. La hemólisis para este ensayo se efectuó incubando la sangre total con ácido ascórbico al 2% a temperatura ambiente durante 90 min. La medición se llevó a cabo mediante inmunoanálisis quimioluminiscente utilizando el autoanalizador Acces (Beckamn Instruments, Inc.) (coeficiente de variación intraanálisis e interanálisis inferior al 5%). Análisis estadístico La respuesta al tratamiento se calculó para cada participante como la diferencia absoluta y el cambio porcentual entre la concentración de tHcy plasmática y de los folatos intraeritrocitarios antes del tratamiento (día 0), y cada uno de los días de observación durante el período de intervención (días 2, 5, 10 y 30), así como tras 30 y 60 días sin tratamiento (días 60 y 90, respectivamente). Las diferencias entre las observaciones realizadas antes del tratamiento y en cada uno de los períodos de observación tuvieron una distribución normal (prueba de bondad de ajuste Kolmogorv-Smirnov). Los datos se presentan como la media aritmética, desviación estándar (DE) e intervalo de confianza (IC) del 95% del valor absoluto o de la diferencia en la concentración de la variable estudiada entre los períodos, según sea el caso. Para conocer si existían diferencias entre los valores de tHcy pretratamiento y cada uno de los períodos de observación, se utilizó la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas. A fin de estudiar la asociación entre las variables se calculó el coeficiente de correlación. Cuando por el tamaño muestral no se pudo asumir la normalidad de la distribución, los datos se presentan como la mediana y los percentiles 10 y 90 de la distribución, y las comparaciones entre los grupos se realizaron utilizando la prueba de la U de Mann-Whitney. En los contrastes de hipótesis se aceptaron valores de p < 0,05 como estadísticamente significativos.
Resultados Antes de la suplementación con ácido levofolínico, las concentraciones de tHcy (media [DE], 8,22 [1,56] µmol/l; y de los folatos intraeritrocitarios (media, 685 [294] nmol/l) fueron normales en todas las participantes. La suplementación durante 30 días con 5 mg/día de ácido levofolínico disminuye los valores plasmáticos de tHcy en plasma (tabla 1). El efecto es evidente ya al segundo día de tratamiento, pues se observa un descenso de 1,24 µmol/l (14,6%) en la concentración de la tHcy plasmática respecto al valor pretratamiento (IC del 95% de la diferencia, –0,84 a –1,63; p < 0,001). El descenso persiste a lo largo de todo el período de intervención, siendo máximo (32,3% inferior a los valores basales) al finalizar los
E. FABRE ET AL.– EFECTO DEL ÁCIDO LEVOFOLÍNICO SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA EN LA MUJER JOVEN Y SANA EN LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
TABLA 1
TABLA 2
Concentración de homocisteína plasmática total (tHcy) antes (día 0), durante los 30 días de suplementación oral con 5 mg/día de ácido levofolínico y al mes (día 60) y dos meses (día 90) de finalizado el tratamiento, y diferencia absoluta entre el día 0 y cada uno de los días de observación
Comparación de la respuesta de la homocisteína plasmática total (tHcy) a la suplementación con ácido levofolínico según los valores de tHcy antes de iniciar el tratamiento
Día
Homocisteína plasmática (µmol/l)a
Diferencia con el día 0b
0 2 5 10 30 60 90d
8,22 (1,56) 6,98 (1,37) 6,41 (1,04) 6,32 (1,33) 5,49 (1,24) 5,55 (1,41) 6,63 (1,31)
–1,24 (–0,84 a –1,63)c –1,80 (–1,26 a –2,34)c –1,89 (–1,27 a –2,52)c –2,72 (–2,20 a –3,24)c –2,67 (–2,07 a –3,26)c –1,49 (–0,97 a –2,00)c
tHcy plasmática pretratamiento Días
0 frente 2 0 frente 5 0 frente 10 0 frente 30 0 frente 60 0 frente 90c
≥ 9 µmol/la (n = 9)
< 9 µmol/l (n = 21)
–1,56 (–0,80 y –3,64) –2,93 (–1,55 y –4,37) –3,14 (–2,05 y –5,09) –4,14 (–3,66 y –4,73) –4,01 (–1,87 y –5,61) –2,49 (–1,84 y –3,52)
–0,71 (–0,22 y –1,91) –1,60 (0,44 y –2,51) –1,35 (–0,41 y –2,63) –2,07 (–1,07 y –3,46) –2,32 (–1,14 y –3,66) –0,97 (–0,16 y –2,52)
Probabilidadb
0,03015 0,00152 0.00189 0,00003 0,01579 0,00307
a
a
Media y desviación estándar; bmedia e intervalo de confianza del 95% de la diferencia con el día 0; cprueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas: p < 0,001; dla comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90 (n = 25).
30 días de tratamiento (diferencia, –2,72 µmol/l; IC del 95% de la diferencia, –2,20 a –3,24; p < 0,001). Un mes después de finalizado el tratamiento (día 60), el descenso de la tHcy plasmática persiste, siendo su concentración 2,67 µmol/l inferior a la observada antes de iniciar el tratamiento (IC del 95% de la diferencia, –2,07 a –3,26; p < 0,001), sin que existan cambios significativos en relación con el día 30 (día 30 frente a día 60: media de la diferencia, –0,06 µmol/l; IC del 95%, –0,44 a 0,55; p > 0,05). En las 25 participantes en que se dispuso de observación el día 90 (60 días después de finalizado el tratamiento), la concentración media de la tHcy en plasma seguía siendo inferior a la observada antes de iniciar la administración de ácido levofolínico (media de la diferencia, –1,49 µmol/l; IC del 95% de la diferencia, –0,94 a –2,03; p < 0,001), aunque ya se iniciaba un aumento en relación con el día 30 (día 30 frente a día 90: media de la diferencia, 1,04 µmol/l; IC del 95%, 0,65-1,43; p < 0,001). La magnitud del descenso de la concentración de la tHcy plasmática con el tratamiento con ácido levofolínico está relacionada con los valores de tHcy que existen antes de iniciar el tratamiento. Cuanto más alta es la concentración de tHcy pretratamiento, mayor es el efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico (coeficiente de correlación, –0,6648; p < 0,001). La respuesta a la suplementación con ácido levofolínico fue más intensa en todos los períodos de observación en las participantes con una concentración de tHcy plasmática de 9 µmol/l o mayor (cuartil superior de la distribución de la tHcy plasmática en las mujeres en edad reproductiva de nuestra población) que en aquellas con una concentración inferior (tabla 2).
Mediana y percentiles 10 y 90 de la distribución de las diferencias de la concentración de tHcy plasmática entre los días comparados; bprueba de la U de Mann-Whitney; cla comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90: n = 6 para los valores de tHcy ≥ 9 µmol/l y n = 19 para las concentraciones < 9 µmol/l.
La suplementación durante 30 días con ácido levofolínico causa un aumento claro de la concentración de los folatos intraeritrocitarios (tabla 3). El aumento de éstos comienza a ser estadísticamente significativo a partir del día 10 de tratamiento (día 0 frente a 10: media de la diferencia, 278,8 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, 135,7-421,9; p < 0,001). Tras 30 y 60 días sin tratamiento (días 60 y 90), el incremento de la concentración de los folatos intraeritrocitarios persiste, aunque ya comienza a observarse un descenso en relación con el día 30 (día 30 frente a 60: media de la diferencia, –168,1 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, –51,4 a –264,8), que es más evidente tras 60 días sin tratamiento (día 30 frente a 90: media de la diferencia, –267,8 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, –129,3 a –406,2).
TABLA 3 Concentración de folato intraeritrocitario (nmol/l) antes (día 0), durante los 30 días de suplementación oral con 5 mg/día de ácido levofolínico y al mes (día 60) y dos meses (día 90) de finalizado el tratamiento, y diferencia absoluta entre el día 0 y cada uno de los días de observación Día
Folato intraeritrocitario (nmol/l)a
0 2 5 10 30 60 90e
685,5 (294,4) 740,1 (270,5) 795,2 (276,9) 964,3 (412,2) 1.278,9 (345,3) 1.120,8 (269,5) 1.063,1 (261,9)
Diferencia con el día 0b
54,5 (–45,9-154,9)c 109,7 (–0,9-220,2)c 278,8 (135,7-421,9)d 593,4 (447,0-739,8)d 435,3 (315,5-555,1)d 352,0 (221,6-482,3)d
a
Media y desviación estándar; bmedia e intervalo de confianza del 95% de la diferencia con el día 0; cno significativa en la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas; dp < 0,001 en la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas; ela comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90 (n = 25).
Discusión El tratamiento para disminuir las concentraciones de homocisteína es la administración de folatos, solos o en combinación con vitaminas B6 y/o B12, incluso en personas que no tienen un déficit vitamínico clínicamente evidente. El presente estudio demuestra, por primera vez, que la suplementación con 5 mg/día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días disminuye de forma rápida, intensa y persistente los valores plasmáticos de tHcy y aumenta la concentración de los folatos intraeritrocitarios en mujeres sanas en edad reproductiva con títulos normales de tHcy plasmática antes de iniciar el tratamiento. La comparación de nuestros resultados con los obtenidos por otros autores es difícil, ya que todos los estudios realizados hasta el momento han administrado ácido fólico como preparado farmacológico, solo o combinado con otras vitaminas, utilizando dosis y duraciones del tratamiento muy variables, y en grupos de población muy diferentes del aquí estudiado, tales como personas hiperhomocisteinémicas20, de edad avanzada21 o con el antecedente de tromboembolismo venoso22 o infarto agu-
do de miocardio23. Sin embargo, desde el punto de vista de la prevención de los DTN y de otras complicaciones del embarazo, tiene más interés conocer el efecto que ejerce la suplementación con folatos sobre los valores plasmáticos de tHcy en mujeres jóvenes que desean iniciar una gestación. En el estudio realizado el descenso máximo de los valores de tHcy en plasma con la administración de ácido levofolínico se observa a los 30 días de suplementación, momento en que existe una concentración un 32% inferior a la observada antes de iniciar el tratamiento. Asumiendo que la tHcy plasmática es un indicador funcional válido del estado de los folatos, estos resultados demuestran que el período recomendado de 4 semanas antes de la concepción para la suplementación con folatos es suficiente para disminuir los valores tHcy y mejorar el estado de los folatos. Brönstrup et al24 han estudiado, en mujeres en edad reproductiva, el efecto de la suplementación durante 4 semanas con 400 µg/día de ácido fólico, solo o combinado con diferentes dosis de vitamina B12. El tratamiento con ácido fólico
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causó un descenso del 11% en la concentración plasmática de tHcy. Dierkes et al25 han investigado el efecto de la suplementación con 400 µg/día de ácido fólico sobre las concentraciones plasmáticas de tHcy en ayunas en la mujer joven y sana con títulos normales de tHcy, en comparación con la administración de vitamina B6 (2 mg/día) o la combinación de ambas vitaminas durante 4 semanas. La suplementación con ácido fólico redujo los valores de tHcy en plasma un 11%; la suplementación con vitamina B6 no tuvo efectos, y la respuesta a la combinación del ácido fólico con vitamina B6 no fue diferente de la observada con ácido fólico solo. Un hallazgo importante de este estudio es que el efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico es evidente e intenso ya al segundo día de tratamiento y el aumento de los folatos intraeritrociarios, al décimo día. Brönstrup et al24 han observado que el descenso de la tHcy plasmática asociado con la suplementación con ácido fólico se observa a la semana de iniciar el tratamiento, sin que se hayan realizado observaciones más tempranas. El cierre del tubo neural ocurre durante la tercera y la cuarta semanas posconcepción. Los resultados obtenidos indican que incluso la mujer que no ha estado tomando folatos antes de iniciar la gestación, por ejemplo en el caso de un embarazo no planificado, debe ser informada de la conveniencia de iniciar la suplementación con ácido levofolínico inmediatamente después de la ausencia de la menstruación, pues los valores de tHcy disminuyen con gran rapidez ya al segundo día de tratamiento. La magnitud del descenso de la tHcy plasmática está relacionada con las concentraciones de tHcy antes de iniciar el tratamiento en los sujetos estudiados. Las mujeres con valores de tHcy en el cuartil superior de la distribución responden al tratamiento con ácido levofolínico con una disminución de la concentración de tHcy más intensa en todos los períodos de observación estudiados que aquellas con concentraciones inferiores, lo que coincide con observaciones previas15-24. Si consideramos que todas las mujeres incluidas en el estudio tenían cifras normales de tHcy plasmática antes de iniciar el tratamiento con ácido levofolínico, se podría pensar que aquellas con concentraciones en el cuartil superior de la distribución (≥ 9 µmol/l) no poseen concentraciones óptimas, ya que se benefician más del efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico y no es conocido el límite por debajo del cual los valores plasmáticos de tHcy no se asocian con ningún riesgo reproductivo. En dos de las mujeres estudiadas no existió respuesta al tratamiento con ácido
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levofolínico; en una el descenso de la tHcy plasmática tras 30 días de tratamiento fue inferior a 1 µmol/l, y en otra incluso se produjo un aumento; se realizó a ambas una prueba de carga con metionina, con resultado positivo, y respondieron al tratamiento con una combinación de 5 mg de ácido levofolínico y 150 mg de vitamina B6 al día durante 30 días, con un descenso de la tHcy plasmática y la normalización de la prueba de carga con metionina. Esta prueba resulta útil para discriminar entre los defectos de las vías de la remetilación y de la transulfuración, y puede identificar a los sujetos con alteraciones en el metabolismo de la homocisteína a pesar de presentar valores basales normales. La deficiencia de vitamina B6, cofactor de la cistationina-β-sintetasa, aunque no afecta a los valores basales de homocisteína, sí se asocia con un aumento excesivo de la homocisteína tras la carga con metionina26. La observación del descenso de la concentración de la tHcy plasmática y del aumento de los folatos intraeritrocitarios, en las mujeres en edad reproductiva que están preparando su embarazo con la administración de ácido levofolínico, no sólo es importante en cuanto a la prevención primaria de los DTN, también puede ser de interés en relación con la prevención de otros defectos congénitos, ya que la hiperhomocisteinemia materna puede ser un factor de riesgo para tener un hijo con defectos en el cierre de la línea mediofacial27 o con malformaciones cardíacas28. Además, se ha observado que en las mujeres con aborto habitual de causa desconocida la frecuencia de una hiperhomocisteinemia moderada es mayor que en las mujeres con una evolución normal de sus embarazos29. Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia de un grupo placebo. Como las autoridades sanitarias y las organizaciones profesionales de nuestro país recomiendan la suplementación con folatos en todas las mujeres que desean iniciar una gestación, como era el caso de las participantes, un estudio controlado con placebo no era éticamente posible. Por otro lado, sin la realización de un ensayo clínico controlado no es posible afirmar que la suplementación con ácido levofolínico cause un descenso de la concentración de la tHcy plasmática más temprano, intenso y persistente que la suplementación con ácido fólico en las mujeres sanas en edad reproductiva. Sin embargo, las bases farmacocinéticas y los hallazgos aquí comunicados hacen pensar en la conveniencia de su realización. Sólo se ha comparado el efecto del ácido fólico con el ácido levofolínico en pacientes hiperhomocisteinémicos en hemodiálisis, que suelen ser resistentes al tratamiento con vitaminas del grupo B30.
Aunque no existen estudios clínicos que confirmen que la reducción de la tHcy plasmática en la mujer durante el período periconcepcional disminuya el riesgo de iniciar una gestación con un feto afectado por un DTN u otra malformación, o que mejore el pronóstico reproductivo en la mujer con abortos habituales de causa desconocida, la información disponible indica que la homocisteína puede ser un marcador biológico, y posiblemente también un factor causal o contribuyente de estas y otras complicaciones de la gestación. Desde este punto de vista sería recomendable que la mujer iniciase la gestación con concentraciones bajas de homocisteína en plasma, sin que se haya podido definir un valor que pueda considerarse seguro. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fabre González E, González de Agüero R, Sobreviela Laserrada M, Loú Mercadé C, SánchezDehesa M. Uso de los folatos en la gestación. Rev Gin Obst 2000; 1: 245-260. 2. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131-137. 3. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835. 4. Consulta Preconcepcional. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo 2bis, 1998. 5. López-Quesada EL, Vilaseca MA, González S. Homocisteína y gestación. Med Clin (Barc) 2000; 115: 352-356. 6. Finkelstein JD. The metabolism of homocysteine pathways and regulation. Eur J Pediatr 1998; 157 (Supl 2): 40-44. 7. Selhub J, Jacques PF, Wilson PW, Rush D, Rosenberg IH. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly popuation. JAMA 1993; 270: 2693-2698. 8. Jacques PF, Bostom AG, Williams RR, Ellison RC, Eckfeldt JH, Rosenberg IH et al. Relation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations. Circulation 1996; 93: 7-9. 9. Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Trijbels FJM, Finkelstein JD, Blom HJ, Thomas CMG et al. Maternal hyperhomocysteinemia: a risk factor for neural-tube defects? Metabolism 1994; 43: 1475-1480. 10. Mills JL, McPartlin JM, Kirke PN, Lee YJ, Conley MR, Weir DG et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects. Lancet 1995; 345: 149-151. 11. Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Blom HJ, Nijhuis JG, Thomas CMG, Borm GF et al. Neural tube defects and elevated homocysteine levels in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1436-1441. 12. Van der Put NM, Steegers-Theunissen RP, Frosst P, Trijbels FJ, Eskes TK, Van den Heuvel LP et al. Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 1995; 346: 1070-1071. 13. Christensen B, Arbour L, Tran P, Leclerc D, Sabbaghian N, Platt R et al. Genetic polymorphisms in methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthetase, folate levels in red blood cells, and risk of neural tube defects. Am J Med Genet 1999; 84: 151-157. 14. Rosenquist TH, Ratashak SN, Selhub J. Homocysteine induces congenital defects of the heart and neural tube: effect of folic acid. Proc Natl Acad Sci 1996; 93: 15227-15232.
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FUNDAMENTO: El aumento de la homocisteína plasmática total (tHcy) es un factor de riesgo para los defectos del tubo neural. Se estudia el efecto de la suplementación con ácido levofolínico (l,5-formil-tetrahidrofólico) sobre los valores de la tHCy plasmática en la mujer en edad reproductiva. PACIENTES Y MÉTODO: Treinta mujeres sanas de 18 a 35 años recibieron 5 mg/día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días. La tHcy y los folatos intraeritrocitarios se determinaron antes de la suplementación (día 0), los días 2, 5, 10 y 30 durante el tratamiento, y 30 (día 60) y 60 días (día 90) después de finalizado. La tHcy plasmática se determinó por inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (coeficiente de variación [CV] intraanálisis e interanálisis < 8%) y el ácido fólico intraeritrocitario, mediante inmunoanálisis quimioluminiscente (CV intraanálisis e interanálisis < 5%). RESULTADOS: La tHCy plasmática disminuye a partir del segundo día de tratamiento (día 0 frente a 2: media de la diferencia, –1,24 µmol/l; intervalo de confianza [IC] del 95%, –0,84 a –1,63; p < 0,001). El descenso máximo (32,3%) se observa a los 30 días (media de la diferencia, –2,72 µmol/l; IC del 95%, –2,20 a –3,24; p < 0,001). Tras finalizar el tratamiento el efecto hipohomocisteinémico persiste el día 60 (media de la diferencia, –2,67 µmol/l; IC del 95%, –2,07 a –3,26; p < 0,001) y 90 (media de la diferencia, –1,49 µmol/l; IC del 95%, –0,94 a –2,03; p < 0,001). La respuesta fue mayor cuando la tHcy plasmática fue de 9 µmol/l o más. CONCLUSIONES: El ácido levofolínico provoca un descenso temprano, intenso y persistente de las concentraciones de tHcy plasmática. Palabras clave: Homocisteína. Ácido levofolínico. Ácido formiltetrahidrofólico. Folatos. Ácido fólico. Consulta preconcepcional. Defectos del tubo neural.
Effects of levofolinic acid on plasma homocysteine concentrations in healthy and young women in preconceptional care BACKGROUND: Increases in total plasmatic homocysteine (tHcy) represents a risk factor for neural tube defects. We studied the effects of levofolinic acid (l,5-formyl-tetrahydrofolic) on the plasmatic tHcy levels in women of child-bearing age. MATERIALS AND METHOD: Healthy women aged 18-35 years (n = 30) received levofolinic acid, 5 mg/day, orally for 30 days. Both tHcy and intraerythrocytic folate levels were measured before treatment (day 0), on days 2, 5, 10 and 30 within the treatment period and on days 30 (day 60) and 60 (day 90) after the treatment was finished. Plasmatic tHcy was measured by fluorescence polarisation immunoassay and intraerythrocytic folates by chemiluminescent immunoassay. RESULTS: Plasmatic tHcy decreased from the second day of treatment onwards (day 0 vs. 2: mean of difference: –1.24 µmol/l; CI 95% = –0.84 to –1.63; p < 0.001). The maximum decline (32.3%) was observed after 30 days (mean of difference = –2.72 µmol/l; CI 95% = –2.20 to –3.24; p < 0.001). After finishing the treatment, the hypohomocysteinic effect persisted up to days 60 (mean of difference = –2.67 µmol/l; CI 95% = –2.07 to –3.26; p < 0.001) and 90 (mean of difference = –1.49 µmol/l; CI 95% = –0.94 to –2.03; p < 0.001). The response was greater when the plasmatic tHcy concentration was ≥ 9 µmol/l. CONCLUSIONS: Levofolinic acid leads to a earlier, intense and persistent drop of the plasmatic tHcy levels. Key words: Homocysteine. Levofolinic acid. Formyltetrahydrofolic acid. Folates. Folic acid. Preconceptional care. Neural tube defects. Med Clin (Barc) 2001; 117: 211-215
Correspondencia: Dr. E. Fabre. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. de San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 12-6-2001
Los defectos del tubo neural (DTN), como la anencefalia y la espina bífida, son malformaciones congénitas del sistema nervioso central graves y frecuentes. Se consideran una enfermedad multifactorial en la que interactúan factores genéticos y ambientales. Las investigaciones experimentales, epidemiológicas y clínicas indican que la deficiencia nutritiva de vitaminas, especialmente de folatos, tiene un papel importante en la patogenia de los DTN1. Estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo han demostrado que el consumo periconcepcional de suplementos de ácido fólico reduce el riesgo de recurrencia2 así como de aparición de los DTN3. Por esta razón, se recomienda la suplementación periconcepcional con folatos en todas las mujeres que planifican un embarazo, como prevención primaria de los DTN4. El mecanismo de acción de los folatos en la prevención de los DTN no se conoce bien. Los DTN no parecen ser exclusivamente el resultado de un déficit nutritivo de folatos, más bien se considera que son la consecuencia de uno o más defectos metabólicos que pueden corregirse con la administración de dosis adecuadas de folatos. Es muy probable que el metabolismo de la homocisteína sea el punto crítico sobre el que actúan los folatos y que alguna de las enzimas implicadas en el ciclo metionina-homocisteína tenga una función anormal en los casos con DTN5. La homocisteína es un aminoácido no esencial, cuya única fuente en el organismo humano es el catabolismo de la metionina. Existen dos vías por las que la homocisteína puede ser metabolizada: la vía de la remetilación destinada a la regeneración de metionina desde la homocisteína, y la vía de la transulfuración destinada a la catabolización de la homocisteína6. La ruta de la remetilación actúa por la acción de la enzima metionina sintetasa, con la vitamina B12 como cofactor y el 5metil tetrahidrofolato (5-metil THF), el do-
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001
nante esencial de los grupos metilo, como cosustrato; requiere un aporte adecuado de folatos y la actividad normal de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR). En la vía de la transulfuración, la homocisteína es sulfoconjugada con la serina, de forma irreversible, para formar cistationina por la acción de la cistationina-β sintetasa, en un proceso que requiere la vitamina B6 como cofactor. Las anomalías genéticas o adquiridas en la función de estas enzimas o el déficit nutritivo de folatos, vitamina B6 o vitamina B12 pueden aumentar los valores de homocisteína total (tHcy) en plasma. Las concentraciones de homocisteína en sangre están inversamente relacionadas con las de folatos, vitamina B12 y, en menor grado, de vitamina B67. También dependen, parcialmente, de la actividad enzimática de la MTHFR, ya que los portadores de la variante homozigota anormal (T/T) de la mutación C677 → T en el gen que codifica esta enzima, que conduce a una variante termolábil con menor actividad funcional, parecen requerir un aporte continuado de folatos para evitar la acumulación de homocisteína en sangre8. El aumento de la concentración de tHcy en plasma puede ser un factor de riesgo para tener un hijo con un DTN. Las mujeres con el antecedente de nacidos con DTN tienen los valores de tHcy plasmática en ayunas, y tras la prueba de carga con metionina, más altos que aquellas con el antecedente de nacidos sin anomalías9,10. La concentración de homocisteína en líquido amniótico es mayor cuando el feto presenta un DTN11. La incidencia de la mutación C677 → T en el gen que codifica la MTHFR en las madres, padres y nacidos afectados por DTN es más alta que en los individuos de la población general12, y la combinación del estado homozigoto de la mutación con una baja concentración de folatos intraeritrocitarios confiere un riesgo para los DTN mayor que cualquiera de los dos factores aislados13. En el modelo experimental la homocisteína tiene efectos teratógenos en el embrión de pollo cuando se expone a concentraciones similares a las observadas en el ser humano, aumentando la incidencia de anomalías cardíacas y de DTN, mientras que la incorporación de folatos al medio disminuye los valores de homocisteína y la incidencia de anomalías del desarrollo14. Cabe pensar que la eficacia de la suplementación periconcepcional con folatos en la prevención de los DTN es debida a su efecto hipohomocisteinémico, evitando la exposición del embrión a un agente potencialmente teratógeno. Los folatos son la forma de suplementación más eficaz para disminuir la concentración de homocisteína en personas con una hiperhomocisteinemia moderada15. Los preparados
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comercialmente disponibles en España para realizar la suplementación periconcepcional con folatos son el ácido fólico, el ácido folínico (d,l-,5-formil THF), y el ácido levofolínico (l,5-formil THF). Los estudios farmacocinéticos tras la administración oral de ácido levofolínico indican que es rápidamente absorbido y metabolizado por la mucosa del intestino delgado y el hígado a 5-metil THF16, de forma que el 90% del aumento de los folatos en sangre periférica asociado con su administración corresponde al 5-metil THF17. Además, la conversión del ácido levofolínico a 5-metil THF no está alterada en las personas con el genotipo T/T de la MTHFR18. Aunque estas observaciones hacen pensar en ventajas potenciales del ácido levofolínico sobre el ácido fólico, y que el ácido levofolínico es uno de los preparados más utilizados en la prevención de los DTN en España, no se ha estudiado el efecto que su administración tiene sobre las concentraciones plasmáticas de tHcy, ni sobre la concentración de los folatos intraeritrocitarios en la mujer que está preparando su embarazo, por lo que éste es el objetivo del estudio. Sujetos y método Sujetos Se invitó a mujeres no embarazadas, de entre 18 y 35 años de edad, a participar en el estudio en el curso de la consulta preconcepcional en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza desde octubre de 1999 a mayo de 2000. Las mujeres fueron excluidas si eran fumadoras, padecían una enfermedad hepática, renal, gastrointestinal o cardiovascular, o tenían malos antecedentes reproductivos, como hijos nacidos con defectos congénitos, aborto habitual, abruptio placentae, preeclampsia o nacido muerto de causa desconocida. También se excluyeron aquellas que informaron del consumo actual o reciente (en los tres meses previos a la entrada en el estudio) de suplementos de folatos, vitaminas B12 y B6 o cualquier preparado multivitamínico, así como de anticonvulsivos, antipalúdicos o anticonceptivos hormonales orales. Según estos criterios, 45 mujeres fueron elegibles para participar en el estudio. Después del reclutamiento, 5 de ellas abandonaron y se excluyó a 10 por no acudir a alguna de las extracciones de sangre programadas. El grupo final está formado por 30 mujeres, con una edad media de 28 años (intervalo, 1834 años) y un índice de masa corporal medio de 21,4 kg/m2 (intervalo, 18,1-27,1 kg/m2). Cinco de las mujeres tenían el antecedente de un embarazo de curso normal, y en las 25 restantes no existía el antecedente de gestación. El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki. Los sujetos participantes recibieron información sobre los objetivos y el desarrollo del estudio, y firmaron un documento de consentimiento informado. Tratamiento El tratamiento fue la administración de 5 mg al día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días. Las participantes recibieron un envase con tabletas que contenían 5 mg de ácido levofolínico de un preparado comercialmente disponible (Isovorín-5®; Laboratorios Wyeth-Lederle) y fueron instruidas para tomar una tableta al día, después del desayuno, durante 30 días. Además, se les informó de que debían continuar con su dieta habitual y no debían tomar otras vitaminas o alimentos enriquecidos con vitaminas a lo largo del estudio. Las participantes retornaron las tabletas sobrantes, que se contaron para conocer el cumplimiento del tratamiento.
Métodos de laboratorio Las muestras de sangre se obtuvieron de la vena antecubital entre las 8.30 y las 9.30 h tras el ayuno nocturno. Se realizaron extracciones antes del comienzo del período de intervención (día 0), los días 2, 5, 10 y 30 durante el tratamiento, y 30 días (día 60) y 60 días (día 90) después de finalizado el tratamiento. En el día 90 sólo se pudieron obtener 25 observaciones. Las muestras de sangre se recogieron en tubos con EDTA. Para la determinación de la tHcy se colocaron en hielo y se centrifugaron en los primeros 20 min tras su extracción a 3.000 × g durante 10 min a 4 °C. El plasma fue separado y posteriormente congelado a –20 °C hasta el análisis. La concentración plasmática de tHcy se determinó mediante inmunoanálisis de polarización de fluorescencia (FPIA), utilizando el analizador IMX de Abbot19 (coeficiente de variación intraanálisis e interanálisis inferior al 8%). En las muestras destinadas a la determinación de los folatos intraeritrocitarios se calculó el hematócrito y se almacenaron entre 2 y 8 °C hasta la preparación del hemolizado, que se realizó en las primeras 4 h tras su extracción. La hemólisis para este ensayo se efectuó incubando la sangre total con ácido ascórbico al 2% a temperatura ambiente durante 90 min. La medición se llevó a cabo mediante inmunoanálisis quimioluminiscente utilizando el autoanalizador Acces (Beckamn Instruments, Inc.) (coeficiente de variación intraanálisis e interanálisis inferior al 5%). Análisis estadístico La respuesta al tratamiento se calculó para cada participante como la diferencia absoluta y el cambio porcentual entre la concentración de tHcy plasmática y de los folatos intraeritrocitarios antes del tratamiento (día 0), y cada uno de los días de observación durante el período de intervención (días 2, 5, 10 y 30), así como tras 30 y 60 días sin tratamiento (días 60 y 90, respectivamente). Las diferencias entre las observaciones realizadas antes del tratamiento y en cada uno de los períodos de observación tuvieron una distribución normal (prueba de bondad de ajuste Kolmogorv-Smirnov). Los datos se presentan como la media aritmética, desviación estándar (DE) e intervalo de confianza (IC) del 95% del valor absoluto o de la diferencia en la concentración de la variable estudiada entre los períodos, según sea el caso. Para conocer si existían diferencias entre los valores de tHcy pretratamiento y cada uno de los períodos de observación, se utilizó la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas. A fin de estudiar la asociación entre las variables se calculó el coeficiente de correlación. Cuando por el tamaño muestral no se pudo asumir la normalidad de la distribución, los datos se presentan como la mediana y los percentiles 10 y 90 de la distribución, y las comparaciones entre los grupos se realizaron utilizando la prueba de la U de Mann-Whitney. En los contrastes de hipótesis se aceptaron valores de p < 0,05 como estadísticamente significativos.
Resultados Antes de la suplementación con ácido levofolínico, las concentraciones de tHcy (media [DE], 8,22 [1,56] µmol/l; y de los folatos intraeritrocitarios (media, 685 [294] nmol/l) fueron normales en todas las participantes. La suplementación durante 30 días con 5 mg/día de ácido levofolínico disminuye los valores plasmáticos de tHcy en plasma (tabla 1). El efecto es evidente ya al segundo día de tratamiento, pues se observa un descenso de 1,24 µmol/l (14,6%) en la concentración de la tHcy plasmática respecto al valor pretratamiento (IC del 95% de la diferencia, –0,84 a –1,63; p < 0,001). El descenso persiste a lo largo de todo el período de intervención, siendo máximo (32,3% inferior a los valores basales) al finalizar los
E. FABRE ET AL.– EFECTO DEL ÁCIDO LEVOFOLÍNICO SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA EN LA MUJER JOVEN Y SANA EN LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
TABLA 1
TABLA 2
Concentración de homocisteína plasmática total (tHcy) antes (día 0), durante los 30 días de suplementación oral con 5 mg/día de ácido levofolínico y al mes (día 60) y dos meses (día 90) de finalizado el tratamiento, y diferencia absoluta entre el día 0 y cada uno de los días de observación
Comparación de la respuesta de la homocisteína plasmática total (tHcy) a la suplementación con ácido levofolínico según los valores de tHcy antes de iniciar el tratamiento
Día
Homocisteína plasmática (µmol/l)a
Diferencia con el día 0b
0 2 5 10 30 60 90d
8,22 (1,56) 6,98 (1,37) 6,41 (1,04) 6,32 (1,33) 5,49 (1,24) 5,55 (1,41) 6,63 (1,31)
–1,24 (–0,84 a –1,63)c –1,80 (–1,26 a –2,34)c –1,89 (–1,27 a –2,52)c –2,72 (–2,20 a –3,24)c –2,67 (–2,07 a –3,26)c –1,49 (–0,97 a –2,00)c
tHcy plasmática pretratamiento Días
0 frente 2 0 frente 5 0 frente 10 0 frente 30 0 frente 60 0 frente 90c
≥ 9 µmol/la (n = 9)
< 9 µmol/l (n = 21)
–1,56 (–0,80 y –3,64) –2,93 (–1,55 y –4,37) –3,14 (–2,05 y –5,09) –4,14 (–3,66 y –4,73) –4,01 (–1,87 y –5,61) –2,49 (–1,84 y –3,52)
–0,71 (–0,22 y –1,91) –1,60 (0,44 y –2,51) –1,35 (–0,41 y –2,63) –2,07 (–1,07 y –3,46) –2,32 (–1,14 y –3,66) –0,97 (–0,16 y –2,52)
Probabilidadb
0,03015 0,00152 0.00189 0,00003 0,01579 0,00307
a
a
Media y desviación estándar; bmedia e intervalo de confianza del 95% de la diferencia con el día 0; cprueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas: p < 0,001; dla comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90 (n = 25).
30 días de tratamiento (diferencia, –2,72 µmol/l; IC del 95% de la diferencia, –2,20 a –3,24; p < 0,001). Un mes después de finalizado el tratamiento (día 60), el descenso de la tHcy plasmática persiste, siendo su concentración 2,67 µmol/l inferior a la observada antes de iniciar el tratamiento (IC del 95% de la diferencia, –2,07 a –3,26; p < 0,001), sin que existan cambios significativos en relación con el día 30 (día 30 frente a día 60: media de la diferencia, –0,06 µmol/l; IC del 95%, –0,44 a 0,55; p > 0,05). En las 25 participantes en que se dispuso de observación el día 90 (60 días después de finalizado el tratamiento), la concentración media de la tHcy en plasma seguía siendo inferior a la observada antes de iniciar la administración de ácido levofolínico (media de la diferencia, –1,49 µmol/l; IC del 95% de la diferencia, –0,94 a –2,03; p < 0,001), aunque ya se iniciaba un aumento en relación con el día 30 (día 30 frente a día 90: media de la diferencia, 1,04 µmol/l; IC del 95%, 0,65-1,43; p < 0,001). La magnitud del descenso de la concentración de la tHcy plasmática con el tratamiento con ácido levofolínico está relacionada con los valores de tHcy que existen antes de iniciar el tratamiento. Cuanto más alta es la concentración de tHcy pretratamiento, mayor es el efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico (coeficiente de correlación, –0,6648; p < 0,001). La respuesta a la suplementación con ácido levofolínico fue más intensa en todos los períodos de observación en las participantes con una concentración de tHcy plasmática de 9 µmol/l o mayor (cuartil superior de la distribución de la tHcy plasmática en las mujeres en edad reproductiva de nuestra población) que en aquellas con una concentración inferior (tabla 2).
Mediana y percentiles 10 y 90 de la distribución de las diferencias de la concentración de tHcy plasmática entre los días comparados; bprueba de la U de Mann-Whitney; cla comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90: n = 6 para los valores de tHcy ≥ 9 µmol/l y n = 19 para las concentraciones < 9 µmol/l.
La suplementación durante 30 días con ácido levofolínico causa un aumento claro de la concentración de los folatos intraeritrocitarios (tabla 3). El aumento de éstos comienza a ser estadísticamente significativo a partir del día 10 de tratamiento (día 0 frente a 10: media de la diferencia, 278,8 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, 135,7-421,9; p < 0,001). Tras 30 y 60 días sin tratamiento (días 60 y 90), el incremento de la concentración de los folatos intraeritrocitarios persiste, aunque ya comienza a observarse un descenso en relación con el día 30 (día 30 frente a 60: media de la diferencia, –168,1 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, –51,4 a –264,8), que es más evidente tras 60 días sin tratamiento (día 30 frente a 90: media de la diferencia, –267,8 nmol/l; IC del 95% de la diferencia, –129,3 a –406,2).
TABLA 3 Concentración de folato intraeritrocitario (nmol/l) antes (día 0), durante los 30 días de suplementación oral con 5 mg/día de ácido levofolínico y al mes (día 60) y dos meses (día 90) de finalizado el tratamiento, y diferencia absoluta entre el día 0 y cada uno de los días de observación Día
Folato intraeritrocitario (nmol/l)a
0 2 5 10 30 60 90e
685,5 (294,4) 740,1 (270,5) 795,2 (276,9) 964,3 (412,2) 1.278,9 (345,3) 1.120,8 (269,5) 1.063,1 (261,9)
Diferencia con el día 0b
54,5 (–45,9-154,9)c 109,7 (–0,9-220,2)c 278,8 (135,7-421,9)d 593,4 (447,0-739,8)d 435,3 (315,5-555,1)d 352,0 (221,6-482,3)d
a
Media y desviación estándar; bmedia e intervalo de confianza del 95% de la diferencia con el día 0; cno significativa en la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas; dp < 0,001 en la prueba de la t de Student-Fisher para comparaciones emparejadas; ela comparación se realiza sólo con los casos con observación el día 90 (n = 25).
Discusión El tratamiento para disminuir las concentraciones de homocisteína es la administración de folatos, solos o en combinación con vitaminas B6 y/o B12, incluso en personas que no tienen un déficit vitamínico clínicamente evidente. El presente estudio demuestra, por primera vez, que la suplementación con 5 mg/día de ácido levofolínico por vía oral durante 30 días disminuye de forma rápida, intensa y persistente los valores plasmáticos de tHcy y aumenta la concentración de los folatos intraeritrocitarios en mujeres sanas en edad reproductiva con títulos normales de tHcy plasmática antes de iniciar el tratamiento. La comparación de nuestros resultados con los obtenidos por otros autores es difícil, ya que todos los estudios realizados hasta el momento han administrado ácido fólico como preparado farmacológico, solo o combinado con otras vitaminas, utilizando dosis y duraciones del tratamiento muy variables, y en grupos de población muy diferentes del aquí estudiado, tales como personas hiperhomocisteinémicas20, de edad avanzada21 o con el antecedente de tromboembolismo venoso22 o infarto agu-
do de miocardio23. Sin embargo, desde el punto de vista de la prevención de los DTN y de otras complicaciones del embarazo, tiene más interés conocer el efecto que ejerce la suplementación con folatos sobre los valores plasmáticos de tHcy en mujeres jóvenes que desean iniciar una gestación. En el estudio realizado el descenso máximo de los valores de tHcy en plasma con la administración de ácido levofolínico se observa a los 30 días de suplementación, momento en que existe una concentración un 32% inferior a la observada antes de iniciar el tratamiento. Asumiendo que la tHcy plasmática es un indicador funcional válido del estado de los folatos, estos resultados demuestran que el período recomendado de 4 semanas antes de la concepción para la suplementación con folatos es suficiente para disminuir los valores tHcy y mejorar el estado de los folatos. Brönstrup et al24 han estudiado, en mujeres en edad reproductiva, el efecto de la suplementación durante 4 semanas con 400 µg/día de ácido fólico, solo o combinado con diferentes dosis de vitamina B12. El tratamiento con ácido fólico
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001
causó un descenso del 11% en la concentración plasmática de tHcy. Dierkes et al25 han investigado el efecto de la suplementación con 400 µg/día de ácido fólico sobre las concentraciones plasmáticas de tHcy en ayunas en la mujer joven y sana con títulos normales de tHcy, en comparación con la administración de vitamina B6 (2 mg/día) o la combinación de ambas vitaminas durante 4 semanas. La suplementación con ácido fólico redujo los valores de tHcy en plasma un 11%; la suplementación con vitamina B6 no tuvo efectos, y la respuesta a la combinación del ácido fólico con vitamina B6 no fue diferente de la observada con ácido fólico solo. Un hallazgo importante de este estudio es que el efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico es evidente e intenso ya al segundo día de tratamiento y el aumento de los folatos intraeritrociarios, al décimo día. Brönstrup et al24 han observado que el descenso de la tHcy plasmática asociado con la suplementación con ácido fólico se observa a la semana de iniciar el tratamiento, sin que se hayan realizado observaciones más tempranas. El cierre del tubo neural ocurre durante la tercera y la cuarta semanas posconcepción. Los resultados obtenidos indican que incluso la mujer que no ha estado tomando folatos antes de iniciar la gestación, por ejemplo en el caso de un embarazo no planificado, debe ser informada de la conveniencia de iniciar la suplementación con ácido levofolínico inmediatamente después de la ausencia de la menstruación, pues los valores de tHcy disminuyen con gran rapidez ya al segundo día de tratamiento. La magnitud del descenso de la tHcy plasmática está relacionada con las concentraciones de tHcy antes de iniciar el tratamiento en los sujetos estudiados. Las mujeres con valores de tHcy en el cuartil superior de la distribución responden al tratamiento con ácido levofolínico con una disminución de la concentración de tHcy más intensa en todos los períodos de observación estudiados que aquellas con concentraciones inferiores, lo que coincide con observaciones previas15-24. Si consideramos que todas las mujeres incluidas en el estudio tenían cifras normales de tHcy plasmática antes de iniciar el tratamiento con ácido levofolínico, se podría pensar que aquellas con concentraciones en el cuartil superior de la distribución (≥ 9 µmol/l) no poseen concentraciones óptimas, ya que se benefician más del efecto hipohomocisteinémico del ácido levofolínico y no es conocido el límite por debajo del cual los valores plasmáticos de tHcy no se asocian con ningún riesgo reproductivo. En dos de las mujeres estudiadas no existió respuesta al tratamiento con ácido
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levofolínico; en una el descenso de la tHcy plasmática tras 30 días de tratamiento fue inferior a 1 µmol/l, y en otra incluso se produjo un aumento; se realizó a ambas una prueba de carga con metionina, con resultado positivo, y respondieron al tratamiento con una combinación de 5 mg de ácido levofolínico y 150 mg de vitamina B6 al día durante 30 días, con un descenso de la tHcy plasmática y la normalización de la prueba de carga con metionina. Esta prueba resulta útil para discriminar entre los defectos de las vías de la remetilación y de la transulfuración, y puede identificar a los sujetos con alteraciones en el metabolismo de la homocisteína a pesar de presentar valores basales normales. La deficiencia de vitamina B6, cofactor de la cistationina-β-sintetasa, aunque no afecta a los valores basales de homocisteína, sí se asocia con un aumento excesivo de la homocisteína tras la carga con metionina26. La observación del descenso de la concentración de la tHcy plasmática y del aumento de los folatos intraeritrocitarios, en las mujeres en edad reproductiva que están preparando su embarazo con la administración de ácido levofolínico, no sólo es importante en cuanto a la prevención primaria de los DTN, también puede ser de interés en relación con la prevención de otros defectos congénitos, ya que la hiperhomocisteinemia materna puede ser un factor de riesgo para tener un hijo con defectos en el cierre de la línea mediofacial27 o con malformaciones cardíacas28. Además, se ha observado que en las mujeres con aborto habitual de causa desconocida la frecuencia de una hiperhomocisteinemia moderada es mayor que en las mujeres con una evolución normal de sus embarazos29. Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia de un grupo placebo. Como las autoridades sanitarias y las organizaciones profesionales de nuestro país recomiendan la suplementación con folatos en todas las mujeres que desean iniciar una gestación, como era el caso de las participantes, un estudio controlado con placebo no era éticamente posible. Por otro lado, sin la realización de un ensayo clínico controlado no es posible afirmar que la suplementación con ácido levofolínico cause un descenso de la concentración de la tHcy plasmática más temprano, intenso y persistente que la suplementación con ácido fólico en las mujeres sanas en edad reproductiva. Sin embargo, las bases farmacocinéticas y los hallazgos aquí comunicados hacen pensar en la conveniencia de su realización. Sólo se ha comparado el efecto del ácido fólico con el ácido levofolínico en pacientes hiperhomocisteinémicos en hemodiálisis, que suelen ser resistentes al tratamiento con vitaminas del grupo B30.
Aunque no existen estudios clínicos que confirmen que la reducción de la tHcy plasmática en la mujer durante el período periconcepcional disminuya el riesgo de iniciar una gestación con un feto afectado por un DTN u otra malformación, o que mejore el pronóstico reproductivo en la mujer con abortos habituales de causa desconocida, la información disponible indica que la homocisteína puede ser un marcador biológico, y posiblemente también un factor causal o contribuyente de estas y otras complicaciones de la gestación. Desde este punto de vista sería recomendable que la mujer iniciase la gestación con concentraciones bajas de homocisteína en plasma, sin que se haya podido definir un valor que pueda considerarse seguro. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fabre González E, González de Agüero R, Sobreviela Laserrada M, Loú Mercadé C, SánchezDehesa M. Uso de los folatos en la gestación. Rev Gin Obst 2000; 1: 245-260. 2. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131-137. 3. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835. 4. Consulta Preconcepcional. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo 2bis, 1998. 5. López-Quesada EL, Vilaseca MA, González S. Homocisteína y gestación. Med Clin (Barc) 2000; 115: 352-356. 6. Finkelstein JD. The metabolism of homocysteine pathways and regulation. Eur J Pediatr 1998; 157 (Supl 2): 40-44. 7. Selhub J, Jacques PF, Wilson PW, Rush D, Rosenberg IH. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly popuation. JAMA 1993; 270: 2693-2698. 8. Jacques PF, Bostom AG, Williams RR, Ellison RC, Eckfeldt JH, Rosenberg IH et al. Relation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations. Circulation 1996; 93: 7-9. 9. Steegers-Theunissen RPM, Boers GHJ, Trijbels FJM, Finkelstein JD, Blom HJ, Thomas CMG et al. Maternal hyperhomocysteinemia: a risk factor for neural-tube defects? Metabolism 1994; 43: 1475-1480. 10. Mills JL, McPartlin JM, Kirke PN, Lee YJ, Conley MR, Weir DG et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects. Lancet 1995; 345: 149-151. 11. Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Blom HJ, Nijhuis JG, Thomas CMG, Borm GF et al. Neural tube defects and elevated homocysteine levels in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1436-1441. 12. Van der Put NM, Steegers-Theunissen RP, Frosst P, Trijbels FJ, Eskes TK, Van den Heuvel LP et al. Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 1995; 346: 1070-1071. 13. Christensen B, Arbour L, Tran P, Leclerc D, Sabbaghian N, Platt R et al. Genetic polymorphisms in methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthetase, folate levels in red blood cells, and risk of neural tube defects. Am J Med Genet 1999; 84: 151-157. 14. Rosenquist TH, Ratashak SN, Selhub J. Homocysteine induces congenital defects of the heart and neural tube: effect of folic acid. Proc Natl Acad Sci 1996; 93: 15227-15232.
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