- Email: [email protected]
Effet de l’acide tranexamique mesuré par thromboélastographie à la phase précoce du traumatisme grave
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A122–A127
R182 1
Validation des seuils du ROTEM a` 5 minutes chez le polytraumatise´ au de´chocage
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Injury 2012;43:26–32. [2] Br J Anaesth 2008;100:792–7.
M. Durand 1,*, G. Marcotte 1, M. Page 1, J.-S. David 2, B. Floccard 1, T. Rimmele´ 1 1 Service d’Anesthe´sie-Re´animation, Hoˆpital E´douard-Herriot, Hospices Civils de Lyon 2 Service d’Anesthe´sie-Re´animation, Hoˆpital Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France *Auteur correspondant.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.203
Introduction La coagulopathie engendre une morbi-mortalite´ importante chez le polytraumatise´ [1]. La de´tection pre´coce des troubles de l’he´mostase est indispensable pour guider rapidement les traitements spe´cifiques. La thromboelastome´trie (ROTEM1) est un test sur sang total qui e´value les proprie´te´s viscoe´lastiques du sang. Les re´sultats sont plus rapides que les techniques standard d’e´valuation de la coagulation. Son utilisation a e´te´ valide´e dans ce contexte en comparaison avec le bilan de coagulation classique, pour des seuils a` 10 et 15 minutes [2]. La validation de seuils de´cisionnels de traitement a` 5 minutes du ROTEM1 permettrait une e´valuation encore plus pre´coce de la coagulopathie. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´tudier la performance de l’amplitude de l’EXTEM a` 5 minutes pour de´tecter un INR > 1,5 et celle du FIBTEM a` 5 minutes pour de´tecter un taux de fibrinoge`ne 1,5 g/L. Mate´riel et me´thodes E´tude re´trospective, observationnelle, monocentrique incluant les patients polytraumatise´s admis au de´chocage entre novembre 2010 et de´cembre 2013 avec recueil des donne´es de´mographiques et de l’ISS (Injury Severity Score). Les amplitudes a` 5 (A5), 10 (A1O) et 15 (A15) minutes du ROTEM1 (EXTEM, FIBTEM) ont e´te´ compare´es au bilan de coagulation standard re´alise´ simultane´ment (INR et fibrinoge`ne) chez les traumatise´s graves admis au de´chocage. La performance diagnostique de l’A5, l’A10 et l’A15 de l’EXTEM pour la de´tection d’un INR > 1,5 ainsi que celle de l’A5, l’A10 et l’A15 du FIBTEM pour la de´tection d’un fibrinoge`ne 1,5 g/L ont e´te´ compare´es par re´alisation de courbes ROC et de´termination des aires sous la courbe (AUC). Les AUC ont e´te´ compare´es par le test de Hanley et Mc Neil et exprime´es avec leurs intervalles de confiance a 95 %. Donne´es de´mographiques exprime´es en moyenne de´viation standard. Re´sultats Nous avons inclus 357 patients repre´sentant 420 analyses ROTEM1, dont 73 % d’hommes. L’aˆge moyen e´tait de 41 18 ans et l’ISS moyen e´tait de 34 18. L’AUC de l’EXTEM e´tait de 0,783 [0,736–0,829] pour l’A5, 0,778 [0,732–0,825] pour l’A10 et 0,778 [0,731–0,824] pour l’A15. L’AUC du FIBTEM e´tait a` 0,914 [0,882–0,947] pour l’A5, 0,908 [0,875–0,942] pour l’A10 et 0,910 [0,877–0,943] pour l’A15 (Fig. 1). Discussion Les amplitudes a` 5 minutes de l’EXTEM et du FIBTEM pour de´tecter respectivement un INR > 1,5 et un fibrinoge`ne 1,5 g/L semblent aussi performantes qu’a` 10 et 15 minutes. Les seuils du ROTEM1 a` 5 minutes semblent donc utilisables pour de´cider de la ne´cessite´ ou non d’une transfusion pre´coce.
B. Bijok 1,*, D. Garrigue 2, S. Susen 3, B. Tavernier 1 1 Poˆle anesthe´sie-re´animation 2 Poˆle de l’urgence, Hoˆpital Salengro, CHRU 3 Poˆle biologie pathologie, CHRU, Lille, France *Auteur correspondant.
Fig. 1
A123
R183
Effet de l’acide tranexamique mesure´ par thromboe´lastographie a` la phase pre´coce du traumatisme grave
Introduction La maıˆtrise de la coagulopathie aigue¨ du traumatise´ (CAT) est un enjeu majeur de la prise en charge du traumatise´ grave. Les me´canismes de cette CAT pre´coce re´sulteraient de la combinaison d’un exce`s de ge´ne´ration de thrombine, d’une anticoagulation syste´mique et d’une hyperfibrinolyse. La thromboe´lastographie (TEG) a re´cemment trouve´ une place importante dans le de´pistage et le suivi des troubles de l’he´mostase du traumatise´ grave. L’hyperfibrinolyse, re´sultante de la CAT, est de´tectable via le TEG et est reconnue comme e´tant un facteur pre´dictif inde´pendant de mortalite´. CRASH II nous a impose´ l’utilisation pre´coce de l’acide tranexamique (AT), pour une re´duction de la mortalite´. Le but de notre e´tude e´tait d’e´tudier l’effet de l’AT sur la coagulation mesure´e par le TEG. Mate´riel et me´thodes La population e´tudie´e concernait les traumatise´s graves admis en unite´ de soins intensifs des urgences avec ou a` risque de saignement majeur, dans les 3 premie`res heures suivant le traumatisme. Les patients, qui avait be´ne´ficie´ d’une analyse de l’he´mostase et d’un TEG a` l’arrive´e et une heure apre`s l’injection d’1 g d’AT, ont e´te´ inclus. Il s’agit donc d’une e´tude re´trospective. La pe´riode d’inclusion s’est de´roule´e sur 20 mois. Les patients pre´sentant des troubles de l’he´mostase pre´existants au traumatisme et sous anticoagulant ont e´te´ exclus de l’e´tude. L’analyse statistique a utilise´ les tests-t de Student et Wilcoxon pour variables apparie´es. L’hyperfibrinolyse e´tant de´finie au TEG par un pourcentage estime´ de lyse du caillot(EPL) > a` 15 % et un pourcentage de lyse du caillot a` 30 min (LY30) > a` 7,5 %. Re´sultats Soixante-douze patients ont e´te´ inclus dans cette e´tude (72 % d’hommes ; ISS me´dian e´tait de 18 ; 28 % avaient un TQratio > 1,2 ; 25 % avaient un BE 6 mEq/l ; 25 % avaient un fibrinoge`ne infe´rieur a` 1,5 g/L). Dans les 24 premie`res heures 33 % des patients ont rec¸u des concentre´s e´rythrocytaires (en moyenne 5) et 21 % ont rec¸u du fibrinoge`ne (en moyenne 3,8 g). L’analyse univarie´e montre une tendance a` la re´duction du pourcentage de lyse du caillot a` 30 min (LY30 ; p = 0,07) et une diminution de la lyse du caillot (EPL ; p = 0,05) apre`s AT. L’analyse multivarie´e retrouve une re´duction plus importante de la fibrinolyse apre`s AT pour les patients recevant de l’AT dans la premie`re heure du traumatisme. Les patients identifie´s comme ayant une hyperfibrinolyse sur les crite`res TEG (EPL et LY30) soit 8,3 % des patients, ont tous e´te´ corrige´s apre`s l’injection d’AT. Concernant l’analyse avant/apre`s du TEG, il existe une diminution de la fibrinolyse (EPL : p = 0,05, LY30 : p = 0,07). On note que 8,3 % des patients pre´sentaient des crite`res TEG d’hyperfibrinolyse avant injection d’AT, aucun apre`s injection d’AT. Discussion L’utilisation du TEG permet, d’une part, de de´pister des patients pre´sentant une hyperfibrinolyse pre´coce, d’autre part, d’objectiver biologiquement l’effet de l’acide tranexamique sur la correction de la fibrinolyse a` la phase pre´coce du traumatisme. La pre´sence de nombreux facteurs aggravant la CAT comme l’acidose, l’hypofibrine´mie, la consommation de facteurs, rend plus
A124
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A122–A127
complexe l’analyse des re´sultats, mais nous rappelle que la CTA ne´cessite une prise en charge sur plusieurs axes. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Pour en savoir plus Transfusion 2013;53(Suppl 1):23S–27S. J Am Coll Surg 2012;215(4):496–502. Lancet 2010;376(9734):23–32.
Discussion Ces re´sultats concernant l’administration pre´transfusionnelle de fibrinoge`ne a` la dose de 100 mg.kg 1 semblent indiquer un inte´reˆt potentiel du fibrinoge`ne pour contribuer a` reverser la coagulopathie d’un mode`le expe´rimental de choc he´morragique.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.204 R184
Administration pre´transfusionnelle de fibrinoge`ne dans un mode`le expe´rimental de choc he´morragique : quels impacts sur la coagulopathie ? E. Noll 1,*, M. Diana 2, L. Grunebaum 3, J. Pottecher 1, J. Barthelme 1, B. Geny 4, P. Diemunsch 1 1 Anesthe´sie-re´animation, CHU Hautepierre-CCOM 2 IRCAD 3 Laboratoire He´mostase, CHU Hautepierre-CCOM 4 Laboratoire de Physiologie, Universite´ de Strasbourg, Strasbourg, France *Auteur correspondant. Introduction L’administration de concentre´s de fibrinoge`ne pour reverser la coagulopathie induite par des mode`les expe´rimentaux de choc he´morragique a montre´ des re´sultats encourageants [1]. La posologie et les modalite´s d’administration optimales font toujours l’objet de recherches. Dans cette e´tude, nous e´valuons l’efficacite´ d’une posologie de 100 mg.kg 1 de fibrinoge`ne administre´ avant la transfusion, dans un mode`le expe´rimental de choc he´morragique. Mate´riel et me´thodes Apre`s l’accord du comite´ d’e´thique institutionnel, 20 porcs de type Large white ont e´te´ e´tudie´s sous anesthe´sie ge´ne´rale (ke´tamine, azape´rone, propofol, pancuronium, isoflurane, tramadol). Le choc he´morragique e´tait induit par soustraction sanguine sur un cathe´ter central jugulaire interne afin d’obtenir une pression arte´rielle moyenne (PAM) de 40 mmHg. Cette PAM e´tait maintenue a` 40 mmHg par soustractions sanguines ite´ratives sur une dure´e de 2 heures. Apre`s 2 heures de choc he´morragique, un remplissage vasculaire e´tait initie´ avec un objectif tensionnel a` 90 % de la PAM initiale de l’animal avec de l’hydroxye´thylamidon 130/0,4 (Voluven1 Fresenius Kabi, Allemagne) ou de l’albumine humaine a` 4 %, (Vialbex1 LFB Biome´dicaments, France). Trois heures apre`s l’initiation du remplissage vasculaire, les animaux e´taient randomise´s dans le groupe placebo (se´rum physiologique 0,9 % 6 mL.kg 1, n = 10) ou fibrinoge`ne 100 mg.kg 1 (Clottafact1, LFB Biome´dicaments, France, n = 10) avant d’eˆtre transfuse´s avec du sang total autologue (15 mL.kg 1). Une incision he´patique standardise´e (12 3 cm) e´tait alors effectue´e et la survie observe´e pendant 60 minutes. Des pre´le`vements arte´riels e´taient re´alise´s pour analyse thromboe´lastographique (ROTEMß, Tem international, Allemagne) apre`s l’induction anesthe´sique (T0), apre`s 120 min de choc he´morragique controˆle´ (T1), 90 min (T2) et 180 min (T3) apre`s le remplissage vasculaire, imme´diatement apre`s la randomisation (placebo ou fibrinoge`ne) (T4) et la transfusion de sang autologue (T5). A` T4 et T5, les valeurs du FibTem-MCF ainsi que la proportion de survivant par groupe apre`s incision he´patique ont e´te´ compare´es a` l’aide d’un t-test et d’un test exact de Fisher, respectivement (Prismß, Graphpadß, E´tats-Unis). Re´sultats Les re´sultats du FibTem-MCF sont exprime´s sur la Fig. 1. On note une augmentation statistiquement significative a` T4 et T5 du FibTem-MCF dans le groupe fibrinoge`ne vs. placebo. On note une tendance a` l’augmentation du taux de survie a` 60 min dans le groupe fibrinoge`ne vs placebo, non significative statistiquement (63 % vs 33 % respectivement, p = 0,35, n = 17).
Fig. 1 FibTem-MCF aux diffe´rents temps expe´rimentaux dans les groupes placebo (boıˆtes blanches) et fibrinoge`ne 100 mg.kg 1 (boıˆtes grises). *p < 0,05. De´claration d’inte´reˆts Ce travail be´ne´ficie d’une bourse recherche du laboratoire LFB-Biomedicamentß. Re´fe´rence [1] Transfusion 2014;54(1):149–57. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.205 R185
La strate´gie d’administration pre´coce de concentre´s de complexe prothrombinique n’induit pas chez les patients en choc he´morragique d’origine traumatique d’effet adverse e´vident P. Deras 1,*, J. Charbit 1, J. Manzanera 1, M. Villiet 2, P. Latry 3, X. Capdevila 1 1 DAR A – Re´animation polytraumatologique 2 Pharmacie, hoˆpital Lapeyronie 3 He´matologie clinique, EFS, CHU Montpellier, France *Auteur correspondant. Introduction La re´version agressive et pre´coce de la coagulopathie post-traumatique diminue la morbi-mortalite´ des patients traumatise´s les plus se´ve`res. Cependant, les de´lais d’obtention de plasmas frais congele´s restent incompressibles, 45 minutes au minimum, ce qui retarde la correction de cette coagulopathie. Pour pallier a` cette attente de´le´te`re, notre centre a fait le choix d’administrer pre´cocement des concentre´s de complexe prothrombinique (CCP), de`s le de´clenchement d’une proce´dure de transfusion massive. L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer les effets adverses de cette strate´gie, notamment en termes de risque thromboembolique. Mate´riel et me´thodes De mai 2012 a` janvier 2014, tous les patients traumatise´s se´ve`res admis dans notre centre de traumatologie ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ceux qui ont be´ne´ficie´ de la strate´gie d’administration pre´coce de CPP (Kanokad1 20 UI/kg) ont e´te´ inclus. Ces administrations e´taient de´clenche´es par la forte probabilite´ de transfusion massive de´termine´e par le contexte clinique dans les minutes suivant l’admission. Les antagonisations de traitements par AVK n’ont pas e´te´ conside´re´es. Pour chaque patient, les parame`tres de´mographiques, cliniques et he´matologiques d’admission ont e´te´ collecte´s, ainsi que la survenue de complications thromboemboliques, de de´faillance visce´rale, d’infection durant l’hospitalisation. La coagulopathie post-traumatique a e´te´ de´finie par un rapport TQ Patient/Te´moin 1,2 et la transfusion massive par l’administration supe´rieure a` 6 culots globulaires dans la premie`re heure ou 10 dans les premie`res 24 heures de prise en charge. Re´sultats Durant ces 21 mois d’e´tude, 50 patients ont be´ne´ficie´ d’une strate´gie d’administration pre´coce de CCP (64 % d’hommes, d’aˆge moyen 46,7 23,0 ans, d’ISS moyen 49,9 24,3, 92 % de
R182 1
Validation des seuils du ROTEM a` 5 minutes chez le polytraumatise´ au de´chocage
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Injury 2012;43:26–32. [2] Br J Anaesth 2008;100:792–7.
M. Durand 1,*, G. Marcotte 1, M. Page 1, J.-S. David 2, B. Floccard 1, T. Rimmele´ 1 1 Service d’Anesthe´sie-Re´animation, Hoˆpital E´douard-Herriot, Hospices Civils de Lyon 2 Service d’Anesthe´sie-Re´animation, Hoˆpital Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France *Auteur correspondant.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.203
Introduction La coagulopathie engendre une morbi-mortalite´ importante chez le polytraumatise´ [1]. La de´tection pre´coce des troubles de l’he´mostase est indispensable pour guider rapidement les traitements spe´cifiques. La thromboelastome´trie (ROTEM1) est un test sur sang total qui e´value les proprie´te´s viscoe´lastiques du sang. Les re´sultats sont plus rapides que les techniques standard d’e´valuation de la coagulation. Son utilisation a e´te´ valide´e dans ce contexte en comparaison avec le bilan de coagulation classique, pour des seuils a` 10 et 15 minutes [2]. La validation de seuils de´cisionnels de traitement a` 5 minutes du ROTEM1 permettrait une e´valuation encore plus pre´coce de la coagulopathie. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´tudier la performance de l’amplitude de l’EXTEM a` 5 minutes pour de´tecter un INR > 1,5 et celle du FIBTEM a` 5 minutes pour de´tecter un taux de fibrinoge`ne 1,5 g/L. Mate´riel et me´thodes E´tude re´trospective, observationnelle, monocentrique incluant les patients polytraumatise´s admis au de´chocage entre novembre 2010 et de´cembre 2013 avec recueil des donne´es de´mographiques et de l’ISS (Injury Severity Score). Les amplitudes a` 5 (A5), 10 (A1O) et 15 (A15) minutes du ROTEM1 (EXTEM, FIBTEM) ont e´te´ compare´es au bilan de coagulation standard re´alise´ simultane´ment (INR et fibrinoge`ne) chez les traumatise´s graves admis au de´chocage. La performance diagnostique de l’A5, l’A10 et l’A15 de l’EXTEM pour la de´tection d’un INR > 1,5 ainsi que celle de l’A5, l’A10 et l’A15 du FIBTEM pour la de´tection d’un fibrinoge`ne 1,5 g/L ont e´te´ compare´es par re´alisation de courbes ROC et de´termination des aires sous la courbe (AUC). Les AUC ont e´te´ compare´es par le test de Hanley et Mc Neil et exprime´es avec leurs intervalles de confiance a 95 %. Donne´es de´mographiques exprime´es en moyenne de´viation standard. Re´sultats Nous avons inclus 357 patients repre´sentant 420 analyses ROTEM1, dont 73 % d’hommes. L’aˆge moyen e´tait de 41 18 ans et l’ISS moyen e´tait de 34 18. L’AUC de l’EXTEM e´tait de 0,783 [0,736–0,829] pour l’A5, 0,778 [0,732–0,825] pour l’A10 et 0,778 [0,731–0,824] pour l’A15. L’AUC du FIBTEM e´tait a` 0,914 [0,882–0,947] pour l’A5, 0,908 [0,875–0,942] pour l’A10 et 0,910 [0,877–0,943] pour l’A15 (Fig. 1). Discussion Les amplitudes a` 5 minutes de l’EXTEM et du FIBTEM pour de´tecter respectivement un INR > 1,5 et un fibrinoge`ne 1,5 g/L semblent aussi performantes qu’a` 10 et 15 minutes. Les seuils du ROTEM1 a` 5 minutes semblent donc utilisables pour de´cider de la ne´cessite´ ou non d’une transfusion pre´coce.
B. Bijok 1,*, D. Garrigue 2, S. Susen 3, B. Tavernier 1 1 Poˆle anesthe´sie-re´animation 2 Poˆle de l’urgence, Hoˆpital Salengro, CHRU 3 Poˆle biologie pathologie, CHRU, Lille, France *Auteur correspondant.
Fig. 1
A123
R183
Effet de l’acide tranexamique mesure´ par thromboe´lastographie a` la phase pre´coce du traumatisme grave
Introduction La maıˆtrise de la coagulopathie aigue¨ du traumatise´ (CAT) est un enjeu majeur de la prise en charge du traumatise´ grave. Les me´canismes de cette CAT pre´coce re´sulteraient de la combinaison d’un exce`s de ge´ne´ration de thrombine, d’une anticoagulation syste´mique et d’une hyperfibrinolyse. La thromboe´lastographie (TEG) a re´cemment trouve´ une place importante dans le de´pistage et le suivi des troubles de l’he´mostase du traumatise´ grave. L’hyperfibrinolyse, re´sultante de la CAT, est de´tectable via le TEG et est reconnue comme e´tant un facteur pre´dictif inde´pendant de mortalite´. CRASH II nous a impose´ l’utilisation pre´coce de l’acide tranexamique (AT), pour une re´duction de la mortalite´. Le but de notre e´tude e´tait d’e´tudier l’effet de l’AT sur la coagulation mesure´e par le TEG. Mate´riel et me´thodes La population e´tudie´e concernait les traumatise´s graves admis en unite´ de soins intensifs des urgences avec ou a` risque de saignement majeur, dans les 3 premie`res heures suivant le traumatisme. Les patients, qui avait be´ne´ficie´ d’une analyse de l’he´mostase et d’un TEG a` l’arrive´e et une heure apre`s l’injection d’1 g d’AT, ont e´te´ inclus. Il s’agit donc d’une e´tude re´trospective. La pe´riode d’inclusion s’est de´roule´e sur 20 mois. Les patients pre´sentant des troubles de l’he´mostase pre´existants au traumatisme et sous anticoagulant ont e´te´ exclus de l’e´tude. L’analyse statistique a utilise´ les tests-t de Student et Wilcoxon pour variables apparie´es. L’hyperfibrinolyse e´tant de´finie au TEG par un pourcentage estime´ de lyse du caillot(EPL) > a` 15 % et un pourcentage de lyse du caillot a` 30 min (LY30) > a` 7,5 %. Re´sultats Soixante-douze patients ont e´te´ inclus dans cette e´tude (72 % d’hommes ; ISS me´dian e´tait de 18 ; 28 % avaient un TQratio > 1,2 ; 25 % avaient un BE 6 mEq/l ; 25 % avaient un fibrinoge`ne infe´rieur a` 1,5 g/L). Dans les 24 premie`res heures 33 % des patients ont rec¸u des concentre´s e´rythrocytaires (en moyenne 5) et 21 % ont rec¸u du fibrinoge`ne (en moyenne 3,8 g). L’analyse univarie´e montre une tendance a` la re´duction du pourcentage de lyse du caillot a` 30 min (LY30 ; p = 0,07) et une diminution de la lyse du caillot (EPL ; p = 0,05) apre`s AT. L’analyse multivarie´e retrouve une re´duction plus importante de la fibrinolyse apre`s AT pour les patients recevant de l’AT dans la premie`re heure du traumatisme. Les patients identifie´s comme ayant une hyperfibrinolyse sur les crite`res TEG (EPL et LY30) soit 8,3 % des patients, ont tous e´te´ corrige´s apre`s l’injection d’AT. Concernant l’analyse avant/apre`s du TEG, il existe une diminution de la fibrinolyse (EPL : p = 0,05, LY30 : p = 0,07). On note que 8,3 % des patients pre´sentaient des crite`res TEG d’hyperfibrinolyse avant injection d’AT, aucun apre`s injection d’AT. Discussion L’utilisation du TEG permet, d’une part, de de´pister des patients pre´sentant une hyperfibrinolyse pre´coce, d’autre part, d’objectiver biologiquement l’effet de l’acide tranexamique sur la correction de la fibrinolyse a` la phase pre´coce du traumatisme. La pre´sence de nombreux facteurs aggravant la CAT comme l’acidose, l’hypofibrine´mie, la consommation de facteurs, rend plus
A124
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A122–A127
complexe l’analyse des re´sultats, mais nous rappelle que la CTA ne´cessite une prise en charge sur plusieurs axes. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Pour en savoir plus Transfusion 2013;53(Suppl 1):23S–27S. J Am Coll Surg 2012;215(4):496–502. Lancet 2010;376(9734):23–32.
Discussion Ces re´sultats concernant l’administration pre´transfusionnelle de fibrinoge`ne a` la dose de 100 mg.kg 1 semblent indiquer un inte´reˆt potentiel du fibrinoge`ne pour contribuer a` reverser la coagulopathie d’un mode`le expe´rimental de choc he´morragique.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.204 R184
Administration pre´transfusionnelle de fibrinoge`ne dans un mode`le expe´rimental de choc he´morragique : quels impacts sur la coagulopathie ? E. Noll 1,*, M. Diana 2, L. Grunebaum 3, J. Pottecher 1, J. Barthelme 1, B. Geny 4, P. Diemunsch 1 1 Anesthe´sie-re´animation, CHU Hautepierre-CCOM 2 IRCAD 3 Laboratoire He´mostase, CHU Hautepierre-CCOM 4 Laboratoire de Physiologie, Universite´ de Strasbourg, Strasbourg, France *Auteur correspondant. Introduction L’administration de concentre´s de fibrinoge`ne pour reverser la coagulopathie induite par des mode`les expe´rimentaux de choc he´morragique a montre´ des re´sultats encourageants [1]. La posologie et les modalite´s d’administration optimales font toujours l’objet de recherches. Dans cette e´tude, nous e´valuons l’efficacite´ d’une posologie de 100 mg.kg 1 de fibrinoge`ne administre´ avant la transfusion, dans un mode`le expe´rimental de choc he´morragique. Mate´riel et me´thodes Apre`s l’accord du comite´ d’e´thique institutionnel, 20 porcs de type Large white ont e´te´ e´tudie´s sous anesthe´sie ge´ne´rale (ke´tamine, azape´rone, propofol, pancuronium, isoflurane, tramadol). Le choc he´morragique e´tait induit par soustraction sanguine sur un cathe´ter central jugulaire interne afin d’obtenir une pression arte´rielle moyenne (PAM) de 40 mmHg. Cette PAM e´tait maintenue a` 40 mmHg par soustractions sanguines ite´ratives sur une dure´e de 2 heures. Apre`s 2 heures de choc he´morragique, un remplissage vasculaire e´tait initie´ avec un objectif tensionnel a` 90 % de la PAM initiale de l’animal avec de l’hydroxye´thylamidon 130/0,4 (Voluven1 Fresenius Kabi, Allemagne) ou de l’albumine humaine a` 4 %, (Vialbex1 LFB Biome´dicaments, France). Trois heures apre`s l’initiation du remplissage vasculaire, les animaux e´taient randomise´s dans le groupe placebo (se´rum physiologique 0,9 % 6 mL.kg 1, n = 10) ou fibrinoge`ne 100 mg.kg 1 (Clottafact1, LFB Biome´dicaments, France, n = 10) avant d’eˆtre transfuse´s avec du sang total autologue (15 mL.kg 1). Une incision he´patique standardise´e (12 3 cm) e´tait alors effectue´e et la survie observe´e pendant 60 minutes. Des pre´le`vements arte´riels e´taient re´alise´s pour analyse thromboe´lastographique (ROTEMß, Tem international, Allemagne) apre`s l’induction anesthe´sique (T0), apre`s 120 min de choc he´morragique controˆle´ (T1), 90 min (T2) et 180 min (T3) apre`s le remplissage vasculaire, imme´diatement apre`s la randomisation (placebo ou fibrinoge`ne) (T4) et la transfusion de sang autologue (T5). A` T4 et T5, les valeurs du FibTem-MCF ainsi que la proportion de survivant par groupe apre`s incision he´patique ont e´te´ compare´es a` l’aide d’un t-test et d’un test exact de Fisher, respectivement (Prismß, Graphpadß, E´tats-Unis). Re´sultats Les re´sultats du FibTem-MCF sont exprime´s sur la Fig. 1. On note une augmentation statistiquement significative a` T4 et T5 du FibTem-MCF dans le groupe fibrinoge`ne vs. placebo. On note une tendance a` l’augmentation du taux de survie a` 60 min dans le groupe fibrinoge`ne vs placebo, non significative statistiquement (63 % vs 33 % respectivement, p = 0,35, n = 17).
Fig. 1 FibTem-MCF aux diffe´rents temps expe´rimentaux dans les groupes placebo (boıˆtes blanches) et fibrinoge`ne 100 mg.kg 1 (boıˆtes grises). *p < 0,05. De´claration d’inte´reˆts Ce travail be´ne´ficie d’une bourse recherche du laboratoire LFB-Biomedicamentß. Re´fe´rence [1] Transfusion 2014;54(1):149–57. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.205 R185
La strate´gie d’administration pre´coce de concentre´s de complexe prothrombinique n’induit pas chez les patients en choc he´morragique d’origine traumatique d’effet adverse e´vident P. Deras 1,*, J. Charbit 1, J. Manzanera 1, M. Villiet 2, P. Latry 3, X. Capdevila 1 1 DAR A – Re´animation polytraumatologique 2 Pharmacie, hoˆpital Lapeyronie 3 He´matologie clinique, EFS, CHU Montpellier, France *Auteur correspondant. Introduction La re´version agressive et pre´coce de la coagulopathie post-traumatique diminue la morbi-mortalite´ des patients traumatise´s les plus se´ve`res. Cependant, les de´lais d’obtention de plasmas frais congele´s restent incompressibles, 45 minutes au minimum, ce qui retarde la correction de cette coagulopathie. Pour pallier a` cette attente de´le´te`re, notre centre a fait le choix d’administrer pre´cocement des concentre´s de complexe prothrombinique (CCP), de`s le de´clenchement d’une proce´dure de transfusion massive. L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer les effets adverses de cette strate´gie, notamment en termes de risque thromboembolique. Mate´riel et me´thodes De mai 2012 a` janvier 2014, tous les patients traumatise´s se´ve`res admis dans notre centre de traumatologie ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ceux qui ont be´ne´ficie´ de la strate´gie d’administration pre´coce de CPP (Kanokad1 20 UI/kg) ont e´te´ inclus. Ces administrations e´taient de´clenche´es par la forte probabilite´ de transfusion massive de´termine´e par le contexte clinique dans les minutes suivant l’admission. Les antagonisations de traitements par AVK n’ont pas e´te´ conside´re´es. Pour chaque patient, les parame`tres de´mographiques, cliniques et he´matologiques d’admission ont e´te´ collecte´s, ainsi que la survenue de complications thromboemboliques, de de´faillance visce´rale, d’infection durant l’hospitalisation. La coagulopathie post-traumatique a e´te´ de´finie par un rapport TQ Patient/Te´moin 1,2 et la transfusion massive par l’administration supe´rieure a` 6 culots globulaires dans la premie`re heure ou 10 dans les premie`res 24 heures de prise en charge. Re´sultats Durant ces 21 mois d’e´tude, 50 patients ont be´ne´ficie´ d’une strate´gie d’administration pre´coce de CCP (64 % d’hommes, d’aˆge moyen 46,7 23,0 ans, d’ISS moyen 49,9 24,3, 92 % de