El rimonabant no detiene la progresión de la placa de ateroma en pacientes con cardiopatía isquémica y obesidad central

PR E V E N C I Ó N El rimonabant no detiene la progresión de la placa de ateroma en pacientes con cardiopatía isquémica y obesidad central Nissen SE, Nicholls SJ, Rodés-Cabau J, Cannon CP, Deanfield JE, Después JP, et al, por el STRADIVARIUS investigators. Effect of rimonabant on progresión of atherosclerosis in patients with abdominal obesity and coronary artery disease. The STRADIVARIUS randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:1547-60. Objetivo. Valorar si el rimonabant reduce la progresión de la cardiopatía isquémica en pacientes con obesidad central y síndrome metabólico. Diseño. Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, y un seguimiento medio de 18 meses. Emplazamiento. Ámbito hospitalario: 112 centros de Norteamérica (Estados Unidos y Canadá), Europa y Australia. Población de estudio.. Se incluyeron 839 pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de obesidad central, síndrome metabólico y cardiopatía isquémica con demostración en la coronariografía de una obstrucción superior al 20% en al menos una de las arterias coronarias. Se excluyeron los pacientes con cirugía previa de obesidad, diabetes incontrolada (cifras de hemoglobina glucosilada > 10%) y positividad en la orina para tetrahidrocannabinol. También se prohibió la toma de sibutramina u orlistat en el momento del alistamiento y durante el desarrollo del estudio. Intervención. Todo los pacientes recibieron consejo dietético y rimonabant (20 mg/una vez al día; n = 422) o placebo (n = 417) y fueron sometidos a una ultrasonografía intravascular coronaria en el momento de la inclusión en el estudio (n = 839) y al final de éste (n = 676). Las visitas de seguimiento se hicieron a los 3, 6, 12 y 18 meses. Medición del resultado. Se determinaron las diferencias en el porcentaje del volumen de la placa de ateroma (variable de resultados primaria) y en el volumen total normalizado de ésta (variable de resultados secundaria), en el momento de la inclusión y la finalización del estudio. También se registraron los cambios en diferentes parámetros biométricos (peso, perfil lipídico y proteína C reactiva, entre otros). Resultados principales. En los pacientes que recibieron rimonabant se incrementó en un 0,25% (intervalo de confianza [IC] del 95%, –0,04 a 0,54) el volumen total de la placa de ateroma frente al 0,51% de incremento en el grupo placebo (IC del 95%, 0,22-0,80; p = 0,22). El volumen total normalizado de la placa disminuyó 2,2 l (IC del 95%, –4,09 a 0,24) con rimonabant frente a un incremento de 0,88 l (IC del 95%, 1,03-2,79; p = 0,03) con placebo. Los pacientes tratados con rimonabant obtuvieron mayor reducción de peso (4,3 frente a 0,5 kg; p < 0,001), perímetro de cintura (4,5 frente a 1 cm; p < 0,001) y mayores incrementos en los valores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) (5,8 frente a 1,8 mg/dl; p < 0,001). También presentaron mayores disminuciones en los valores de proteína C reactiva y menores incrementos de hemoglobina glucosilada. Los efectos adversos neuropsiquiátricos (ansiedad y depresión) fueron más frecuentes con rimonabant que con placebo (el 43,4 frente al 28,4%; p < 0,001). También fue mayor el porcentaje de efectos adversos gastrointestinales con rimonabant (el 33,6 frente al 17,8%; p < 0,001) y las tasas de abandono (el 17,5 frente al 7,5%; p < 0,001). Conclusión. Rimonabant no detiene la progresión de la arteriosclerosis medida con ultrasonografía intravascular en pacientes con cardiopatía isquémica y obesidad central.

la búsqueda de nuevos y efectivos fármacos capaces de disminuir la morbimortalidad asociada a esta entidad. Una terapia prometedora para la obesidad ha sido el rimonabant, actualmente aprobado en Europa pero no en Estados Unidos. El rimonabant es un antagonista selectivo de los receptores cannabinoides tipo 1, presentes en el sistema nervioso central y en tejidos periféricos, que reduce la ingesta de alimento, disminuye el peso, aumenta los valores de cHDL y consigue también una disminución de los valores de triglicéridos, proteína C reactiva y hemoglobina glucosilada en pacientes diabéticos1. En cierta medida, el rimonabant se comporta como un agente antimarihuana debido a que sus efectos son los opuestos al delta-9-tetrahidrocannabinol, principal principio activo de la marihuana y, como agonista parcial del receptor cannabinoide tipo 1, tiene efectos estimulantes del apetito, euforizantes y antináusea. El estudio que comentamos utiliza los ultrasonidos intravasculares como técnica de medición de la carga de la placa arteriosclerótica, técnica que ha sido recomendada como herramienta para evaluar las nuevas terapias antiateroscleróticas, aunque todavía se ha de considerar con cautela sus valores como marcadores intermedios de resultados en los pacientes, puesto que estos hallazgos no se han asociado definitivamente a tasas inferiores de muerte o infarto de miocardio2. En el estudio STRADIVARIUS no se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de volumen de la placa de ateroma, que era la variable de resultados primaria, mientras que hubo una modesta mejoría en el volumen total normalizado de la placa (variable secundaria). En consonancia con estudios previos, los pacientes asignados a rimonabant lograron una mayor disminución de peso, así como una mejoría en el perfil lipídico y en los valores de la proteína C reactiva y la hemoglobina glucada. La elevada tasa (43,4%) de efectos adversos neuropsiquiátricos (fundamentalmete trastornos de ansiedad y depresión) es muy significativa, máxime en un trastorno como la obesidad, en la que ya de por sí hay una alta comorbilidad psiquiátrica, como aquí también se demuestra por la alta proporción de trastornos neuropsiquiátricos entre los pacientes asignados al grupo placebo (28,4%). En síntesis, el rimonabant parece eficaz para disminuir el peso, pero en el estudio STRADIVARIUS no demuestra eficacia para reducir la progresión de la enfermedad coronaria y presenta un elevado porcentaje de efectos adversos neuropsiquiátricos (básicamente trastornos de ansiedad y depresión), razón por la que sigue sin autorizarse su comercialización por la Food and Drug Administration americana.

Comentario

1. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF. Efficacy and tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study. Lancet. 2006;368:1660-72. 2. Rumsfeld JS, Nallamothu BB. The hope and fear of rimonabant. JAMA. 2008;299:1601-2.

Francisco Buitrago Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de MFyC. Badajoz. España. Bibliografia

La carga sociosanitaria que conlleva la obesidad, que ha alcanzado proporciones epidémicas en muchos países desarrollados, anima a

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FMC. 2008;15(9):611-33