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Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico
OFTAL-826; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico J.G. Vargas-Kelsh a,∗ , A. Fonollosa a , J. Artaraz a , R. del Rio a , A.R. Silva-Ribeiro a e I. Ruiz-Arruza b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, Espana ˜ Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 26 anos de origen pakistaní que, pos-
Recibido el 11 de octubre de 2014
teriormente al diagnóstico presuntivo de escleritis anterior tuberculosa (por un aspecto
Aceptado el 9 de febrero de 2015
biomicroscópico atípico y un nexo epidemiológico positivo), fue diagnosticado de enfer-
On-line el xxx
medad tuberculosa pulmonar.
Palabras clave:
culosis (TB). Se considera un reto diagnóstico por la dificultad para extraer bacilos del tejido
Discusión: La escleritis anterior nodular es una forma infrecuente de presentación de tuberTuberculosis
ocular. Sin embargo, una historia clínica y una exploración oftalmológica detalladas pueden
Tuberculosis ocular
ser claves para un diagnóstico certero y un adecuado tratamiento de TB.
Escleritis
˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Escleritis tuberculosa
los derechos reservados.
Mycobacterium tuberculosis
Anterior tuberculous scleritis: A diagnostic challenge A B S T R A C T
Keywords:
Case report: We present the case of a 26 year-old Pakistani male, who after the presump-
Tuberculosis
tive diagnosis of anterior tuberculous scleritis (by an atypical clinical appearance and
Ocular tuberculosis
positive epidemiological link), was diagnosed with pulmonary tuberculosis.
Scleritis
Discussion: Nodular anterior scleritis is an uncommon presentation of tuberculosis (TB). It
Tuberculous Scleritis
is considered a diagnostic challenge because of the difficulty to extract bacilli from the
Mycobacterium tuberculosis
ocular tissue. However, a detailed medical history and eye examination can be the key to an accurate diagnosis and appropriate treatment of the TB. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.G. Vargas-Kelsh). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013
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2
ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;xxx(xx):xxx–xxx
Figura 1 – Ojo izquierdo con ingurgitación de los vasos episclerales profundos y esclerales a nivel temporal, sin afectación corneal.
Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Afecta típicamente al pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano (TB extrapulmonar). Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis1 y se conoce como la segunda causa de muerte infecciosa, solo superada por el sida2 . En el 2013 se calcula que 9,0 millones de personas desarrollaron la enfermedad y 1,5 millones murieron por esta causa3 . En relación con las TB oculares, cualquier estructura del ojo puede ser afectada, generalmente por diseminación hematógena desde un foco pulmonar4 . Las distintas manifestaciones oculares continúan siendo un desafío clínico por la carencia de pruebas diagnósticas oculares de certeza5,6 . Se comentará el caso de una escleritis anterior tuberculosa, infección inusual pero potencialmente destructiva.
Caso clínico ˜ Varón de 26 anos de origen pakistaní, que convive con 6 personas nativas de la misma zona. Tabaquista crónico, sin otros antecedentes de importancia. Consultó por enrojecimiento y dolor en el ojo izquierdo de una semana de evolución, sin disminución de la agudeza visual. La exploración con lámpara de hendidura mostraba en el ojo izquierdo una hiperemia sectorial temporal con ingurgitación de vasos esclerales y episclerales profundos (fig. 1), sin blanqueamiento con fenilefrina ˜ tópica, con una lesión nodular mayor y otras de menor tamano adheridas a planos profundos (fig. 2). Se diagnosticó de escleritis nodular anterior y se inició tratamiento con AINE sin ninguna mejoría, por lo que al cabo de pocos días se pautaron 20 mg de prednisona oral. Se interrogó nuevamente, indagando por posibles nexos epidemiológicos infecciosos, además de datos de fiebre, tos productiva, pérdida de peso, etc. Refirió únicamente febrícula
Figura 2 – Apreciación del nódulo escleral temporal (círculo ˜ lesiones nodulares intermitente) y de las pequenas blanco-amarillentas (triángulos).
(37,8 ◦ C) de una semana de evolución. El examen físico sistémico fue anodino. De forma temprana se realizó una biopsia escleral y del tejido adyacente, observando intraoperatoriamente gran adherencia entre conjuntiva y esclera. Pero tanto el cultivo, las tinciones especiales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fueron negativos para Mycobacterium tuberculosis. Paralelamente, se solicitaron otras pruebas para enfermedades infecciosas y autoinmunes, todas negativas, exceptuando un derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) de 20 mm, y un quantiferon-TB Gold (QFT-G) positivo, además de una radiografía de tórax y una TC compatible con un proceso infeccioso. También, dada la falta de expectoración, se le realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar, con tinciones y aspirados bronquiales negativos para TB, y una PCR indetectable, pero el cultivo para micobacterias Bacilo-Koch fue positivo. Finalmente se diagnosticó de una TB pulmonar no bacilífera y se indicó dejar la prednisona. Al mismo tiempo, se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida (Rimstar®), con lo que presentó una resolución completa de la escleritis que no se alcanzó con la terapia antiinflamatoria.
Discusión La TB es un problema sanitario a escala mundial y nos obliga a conocer sus generalidades como profesionales de la salud; pero como oftalmólogos, a sospechar y reconocer las manifestaciones oculares asociadas. Casos de escleritis anterior nodular como presentación de TB son muy infrecuentes. En un estudio realizado en Sri Lanka, de 2.130 pacientes con TB, solo 23 fueron diagnosticados con enfermedad ocular, con un único caso de escleritis6 . Pese a la carencia de clínica pulmonar tuberculosa en nuestro caso, se consideró como un posible diagnóstico por los signos biomicroscópicos de escleritis atípica y, principalmente por la conocida prevalencia de TB en Pakistán3 . Esta sospecha
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013
OFTAL-826; No. of Pages 3
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clínica fue el primer paso imprescindible para el correcto diagnóstico. Las escleritis tuberculosas son en su mayoría diagnósticos de presunción por la dificultad para aislar el bacilo a nivel ocular. Esto se debe principalmente a 3 motivos7,8 : - Las formas de TB extrapulmonar son por lo general paucibacilares (carga bacilar escasa), lo que reduce la sensibilidad diagnóstica de los estudios. - Las muestras del tejido ocular suelen ser insuficientes para tinciones y medios de cultivo. - En raros casos, la implicación ocular puede ser el resultado de una reacción inmunológica de hipersensibilidad a componentes antigénicos de la micobacteria, desde un foco infeccioso distante. Esto explica la negatividad de nuestras pruebas diagnósticas oculares, ya que la rentabilidad del cultivo, incluso de las técnicas de amplificación molecular, suelen ser bajas9 . Aunque la PPD y el QFT-G no son pruebas confirmatorias, apoyaron un diagnóstico presumible y, junto con la exploración ocular, fueron punto de partida para la búsqueda del diagnóstico confirmatorio y el posterior tratamiento antifímico7,10 . A pesar de la carencia de técnicas diagnósticas oculares de elección, la PCR es una prueba prometedora al tener una sensibilidad y especificidad mayores que la del cultivo, ade˜ cantidades más de brindar rápidos resultados con pequenas de muestra10 . Aun así, la dificultad para llegar a un diagnóstico de certeza en la actualidad nos responsabiliza como oftalmólogos a mantener la sospecha clínica y guiar hacia la correcta etiología en conjunto con otros servicios médicos.
Conflicto de intereses
3
bibliograf í a
1. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis – an update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561–87. 2. Lönnroth K, Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis: Prospects for control. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(5):481. 3. WHO. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization, 2014 [consultado 23/11/14]. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global report/en/ index.html 4. Yeh S, Sen HN, Colyer M, Zapor M, Wroblewski K. Update on ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23: 551–6. 5. Rathinam S. Tuberculosis and the eye. UpToDate; 2014 [consultado 30/05/2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com 6. Yasaratne BM, Madegedara D, Senanayake NS, Senaratne T. A case series of symptomatic ocular tuberculosis and the response to anti-tubercular therapy. Ceylon Med J. 2010;55:16–9. 7. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència dI´nformació, Avaluació i Qualitat ˜ 2009. Guías de Práctica en Salut (AIAQS) de Cataluna; Clínica en el SNS: AATRM N◦ 2007/26. 8. Alvarez G, Roth V, Hodge W. Ocular tuberculosis: Diagnostic and treatment challenges. Int J Infect Dis. 2009;13: 432–5. 9. Tabbara KF. (2005) Ocular tuberculosis: Anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2005;45:57–69. 10. Thompson MJ, Albert DM. Ocular tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844–9.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013
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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico J.G. Vargas-Kelsh a,∗ , A. Fonollosa a , J. Artaraz a , R. del Rio a , A.R. Silva-Ribeiro a e I. Ruiz-Arruza b a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, Espana ˜ Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 26 anos de origen pakistaní que, pos-
Recibido el 11 de octubre de 2014
teriormente al diagnóstico presuntivo de escleritis anterior tuberculosa (por un aspecto
Aceptado el 9 de febrero de 2015
biomicroscópico atípico y un nexo epidemiológico positivo), fue diagnosticado de enfer-
On-line el xxx
medad tuberculosa pulmonar.
Palabras clave:
culosis (TB). Se considera un reto diagnóstico por la dificultad para extraer bacilos del tejido
Discusión: La escleritis anterior nodular es una forma infrecuente de presentación de tuberTuberculosis
ocular. Sin embargo, una historia clínica y una exploración oftalmológica detalladas pueden
Tuberculosis ocular
ser claves para un diagnóstico certero y un adecuado tratamiento de TB.
Escleritis
˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Escleritis tuberculosa
los derechos reservados.
Mycobacterium tuberculosis
Anterior tuberculous scleritis: A diagnostic challenge A B S T R A C T
Keywords:
Case report: We present the case of a 26 year-old Pakistani male, who after the presump-
Tuberculosis
tive diagnosis of anterior tuberculous scleritis (by an atypical clinical appearance and
Ocular tuberculosis
positive epidemiological link), was diagnosed with pulmonary tuberculosis.
Scleritis
Discussion: Nodular anterior scleritis is an uncommon presentation of tuberculosis (TB). It
Tuberculous Scleritis
is considered a diagnostic challenge because of the difficulty to extract bacilli from the
Mycobacterium tuberculosis
ocular tissue. However, a detailed medical history and eye examination can be the key to an accurate diagnosis and appropriate treatment of the TB. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.G. Vargas-Kelsh). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013
OFTAL-826; No. of Pages 3
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Figura 1 – Ojo izquierdo con ingurgitación de los vasos episclerales profundos y esclerales a nivel temporal, sin afectación corneal.
Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Afecta típicamente al pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano (TB extrapulmonar). Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis1 y se conoce como la segunda causa de muerte infecciosa, solo superada por el sida2 . En el 2013 se calcula que 9,0 millones de personas desarrollaron la enfermedad y 1,5 millones murieron por esta causa3 . En relación con las TB oculares, cualquier estructura del ojo puede ser afectada, generalmente por diseminación hematógena desde un foco pulmonar4 . Las distintas manifestaciones oculares continúan siendo un desafío clínico por la carencia de pruebas diagnósticas oculares de certeza5,6 . Se comentará el caso de una escleritis anterior tuberculosa, infección inusual pero potencialmente destructiva.
Caso clínico ˜ Varón de 26 anos de origen pakistaní, que convive con 6 personas nativas de la misma zona. Tabaquista crónico, sin otros antecedentes de importancia. Consultó por enrojecimiento y dolor en el ojo izquierdo de una semana de evolución, sin disminución de la agudeza visual. La exploración con lámpara de hendidura mostraba en el ojo izquierdo una hiperemia sectorial temporal con ingurgitación de vasos esclerales y episclerales profundos (fig. 1), sin blanqueamiento con fenilefrina ˜ tópica, con una lesión nodular mayor y otras de menor tamano adheridas a planos profundos (fig. 2). Se diagnosticó de escleritis nodular anterior y se inició tratamiento con AINE sin ninguna mejoría, por lo que al cabo de pocos días se pautaron 20 mg de prednisona oral. Se interrogó nuevamente, indagando por posibles nexos epidemiológicos infecciosos, además de datos de fiebre, tos productiva, pérdida de peso, etc. Refirió únicamente febrícula
Figura 2 – Apreciación del nódulo escleral temporal (círculo ˜ lesiones nodulares intermitente) y de las pequenas blanco-amarillentas (triángulos).
(37,8 ◦ C) de una semana de evolución. El examen físico sistémico fue anodino. De forma temprana se realizó una biopsia escleral y del tejido adyacente, observando intraoperatoriamente gran adherencia entre conjuntiva y esclera. Pero tanto el cultivo, las tinciones especiales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fueron negativos para Mycobacterium tuberculosis. Paralelamente, se solicitaron otras pruebas para enfermedades infecciosas y autoinmunes, todas negativas, exceptuando un derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) de 20 mm, y un quantiferon-TB Gold (QFT-G) positivo, además de una radiografía de tórax y una TC compatible con un proceso infeccioso. También, dada la falta de expectoración, se le realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar, con tinciones y aspirados bronquiales negativos para TB, y una PCR indetectable, pero el cultivo para micobacterias Bacilo-Koch fue positivo. Finalmente se diagnosticó de una TB pulmonar no bacilífera y se indicó dejar la prednisona. Al mismo tiempo, se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida (Rimstar®), con lo que presentó una resolución completa de la escleritis que no se alcanzó con la terapia antiinflamatoria.
Discusión La TB es un problema sanitario a escala mundial y nos obliga a conocer sus generalidades como profesionales de la salud; pero como oftalmólogos, a sospechar y reconocer las manifestaciones oculares asociadas. Casos de escleritis anterior nodular como presentación de TB son muy infrecuentes. En un estudio realizado en Sri Lanka, de 2.130 pacientes con TB, solo 23 fueron diagnosticados con enfermedad ocular, con un único caso de escleritis6 . Pese a la carencia de clínica pulmonar tuberculosa en nuestro caso, se consideró como un posible diagnóstico por los signos biomicroscópicos de escleritis atípica y, principalmente por la conocida prevalencia de TB en Pakistán3 . Esta sospecha
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013
OFTAL-826; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;xxx(xx):xxx–xxx
clínica fue el primer paso imprescindible para el correcto diagnóstico. Las escleritis tuberculosas son en su mayoría diagnósticos de presunción por la dificultad para aislar el bacilo a nivel ocular. Esto se debe principalmente a 3 motivos7,8 : - Las formas de TB extrapulmonar son por lo general paucibacilares (carga bacilar escasa), lo que reduce la sensibilidad diagnóstica de los estudios. - Las muestras del tejido ocular suelen ser insuficientes para tinciones y medios de cultivo. - En raros casos, la implicación ocular puede ser el resultado de una reacción inmunológica de hipersensibilidad a componentes antigénicos de la micobacteria, desde un foco infeccioso distante. Esto explica la negatividad de nuestras pruebas diagnósticas oculares, ya que la rentabilidad del cultivo, incluso de las técnicas de amplificación molecular, suelen ser bajas9 . Aunque la PPD y el QFT-G no son pruebas confirmatorias, apoyaron un diagnóstico presumible y, junto con la exploración ocular, fueron punto de partida para la búsqueda del diagnóstico confirmatorio y el posterior tratamiento antifímico7,10 . A pesar de la carencia de técnicas diagnósticas oculares de elección, la PCR es una prueba prometedora al tener una sensibilidad y especificidad mayores que la del cultivo, ade˜ cantidades más de brindar rápidos resultados con pequenas de muestra10 . Aun así, la dificultad para llegar a un diagnóstico de certeza en la actualidad nos responsabiliza como oftalmólogos a mantener la sospecha clínica y guiar hacia la correcta etiología en conjunto con otros servicios médicos.
Conflicto de intereses
3
bibliograf í a
1. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis – an update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561–87. 2. Lönnroth K, Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis: Prospects for control. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(5):481. 3. WHO. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization, 2014 [consultado 23/11/14]. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global report/en/ index.html 4. Yeh S, Sen HN, Colyer M, Zapor M, Wroblewski K. Update on ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23: 551–6. 5. Rathinam S. Tuberculosis and the eye. UpToDate; 2014 [consultado 30/05/2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com 6. Yasaratne BM, Madegedara D, Senanayake NS, Senaratne T. A case series of symptomatic ocular tuberculosis and the response to anti-tubercular therapy. Ceylon Med J. 2010;55:16–9. 7. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència dI´nformació, Avaluació i Qualitat ˜ 2009. Guías de Práctica en Salut (AIAQS) de Cataluna; Clínica en el SNS: AATRM N◦ 2007/26. 8. Alvarez G, Roth V, Hodge W. Ocular tuberculosis: Diagnostic and treatment challenges. Int J Infect Dis. 2009;13: 432–5. 9. Tabbara KF. (2005) Ocular tuberculosis: Anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2005;45:57–69. 10. Thompson MJ, Albert DM. Ocular tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844–9.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Vargas-Kelsh JG, et al. Escleritis anterior tuberculosa: un reto diagnóstico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.02.013