Estimulación auditiva en niños con deficiencia auditiva

ORIGINALES

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XVI, n.o 1 (7-11), 1996

ESTIMULACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS CON DEFICIENCIA AUDITIVA Por Adoración Juárez Sánchez Presidenta B.I.A.P.

INTRODUCCIÓN

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n los últimos años, la mayor parte de las publicaciones que tratan de la estimulación y de la educación de los niños con sordera se ha centrado fundamentalmente en los aspectos comunicativos, bien sea desde el punto de las características interactivas, bien sea desde el punto de vista de las distintas modalidades comunicativas. El énfasis necesario dado a estos temas ha podido sin embargo restar interés al propio tema de la audición y de su estimulación: de hecho, en las formaciones de logopedas, se ha pasado de una dedicación quizás excesiva a los aspectos audio-orales a un descuido no menos perjudicial. Es la razón por la que se ha elegido este tema, dejando bien claro desde el principio que la atención que se debe prestar a la audición de los niños sordos es totalmente compatible con la preocupación que tenemos por su desarrollo integral. En primer lugar, debemos recordar a modo de introducción algunos datos fundamentales. Muchos niños con deficiencia auditiva presentan restos auditivos cuyo aprovechamiento depende por supuesto de su calidad (extensión del espectro residual) y cantidad (amplitud de su dinámica) pero no sólo de ello sino también de la capacidad del cerebro en extraer información de los estímulos significativos que pueden llegarle. Cuando se empieza con niños muy pequeños, no tenemos un conocimiento preciso sobre la calidad de

su audición residual: las técnicas de respuesta evocada nos proporcionan una información muy valiosa pero de una precisión relativa, sobre todo en cuanto a lo que se refiere a la extensión del espectro sonoro susceptible de ser estimulado. Si aceptamos el principio de que se oye con el oído pero también con el cerebro, se debe tener en cuenta las posibilidades de la plasticidad cerebral en los primeros años de vida y la influencia que puede tener la estimulación sobre la estructuración de las vías sensoriales: es un hecho que queda muy patente cuando se comparan los resultados obtenidos con el implante coclear en niños sordos congénitos implantados a los 2, 3 y 4 años y en niños implantados más tarde (ver, por ejemplo, Osberger y cols. 1993 y el número monográfico de la Volta review de noviembre de 1994, vol. 96, n.o 3). Por otro lado, como lo dice Perier (1995), numerosos datos experimentales muestran que la atrofia de las vías auditivas debida a la falta de estimulación (no confundir con el nivel de la lesión) no es una degeneración y por lo tanto es parcialmente reversible. La audición no sirve sólo para entender el habla sino para estructurar una gran parte de nuestra realidad (incluso el espacio): el entrenamiento sistemático del tratamiento de informaciones acústicas, con su estructura temporal secuencial, desempeña un papel esencial en el desarrollo de ciertas aptitudes en relación con la estructuración temporal, la memoria y la capacidad de tratamiento simultáneo de informaciones sensoriales diversas.

Conferencia presentada en: Jornada XXXV aniversario de A.E.L.F.A. «Avances en Logopedia, Foniatría y Audiología». Toledo, 25 de noviembre de 1995. Correspondencia: Adoración Juárez. Centro Entender y Hablar. C/ Pez Austral. Madrid.

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Por otro lado, las áreas cerebrales en las que se proyectan terminaciones nerviosas que provienen del oído necesitan ser estimuladas, al igual que las demás áreas, para alcanzar su máximo rendimiento. Finalmente numerosos estudios, indican que la calidad del habla de los niños sordos está directamente relacionada con su habilidad en percibir su propia habla y el habla de los demás (Ewing y Ewing 1967, Lieberth y Subtelny 1978, Osberger y cols. 1993). Incluso en niños muy pequeños, a la edad del balbuceo, se puede observar cómo una adaptación protésica adecuada mejora cada uno de los cuatro parámetros acústicos fundamentales de esas producciones vocales: dinámica vocal, duración de las producciones, esquemas melódicos y repertorio fónico (Vinter, 1994). Importancia de la estimulación auditiva precoz Si admitimos que se desconoce el alcance real de las posibilidades auditivas del bebé sordo y si sabemos la importancia de la estimulación de informaciones auditivas para la construcción de la actividad cerebral, resulta fácil entender que seamos partidarios de proporcionar a todos los niños sordos una estimulación auditiva intensiva de la máxima calidad y desde sus primeros años. Evidentemente, no se trata de devolver la audición a los niños sordos ni de crear mágicamente extrañas capacidades como algunos proponen periódicamente a los padres, siempre deseosos (y es fácil comprenderlos) de encontrar una solución radical a los problemas auditivos de sus hijos. Tenemos que señalar igualmente que todos los niños no van a sacar el mismo provecho a esa estimulación: los resultados dependerán de las limitaciones fisiológicas de su audición y de su capacidad de adaptación y de aprendizaje. Para los niños con sordera profunda, el objetivo no es evidentemente conseguir una comprensión del habla en situación abierta aleatoria pero pueden ser capaces de desarrollar una cierta capacidad de discriminación en situaciones cerradas o semi-cerradas. Esa capacidad tendrá entonces un efecto importante sobre su propia capacidad expresiva y sobre la construcción de estructuras fonológicas internas y el 8

entrenamiento de un tratamiento temporal secuencial de las informaciones. En resumen, se trata de estimular, no sólo el oído, sino todo el aparato sensorial que interviene en el procesamiento de las informaciones que nos llegan por la audición. El primer paso, la adaptación protésica Si nadie discute los beneficios de una adaptación protésica precoz en los niños que presentan una deficiencia auditiva media o severa (sobre todo porque sus efectos son observables a muy corto plazo), no ocurre siempre lo mismo con los niños que presentan una deficiencia auditiva profunda, sobre todo si ésta es del segundo o del tercer grupo (según clasificación B.I.A.P.). Por ejemplo, Chipman (1987) afirma que, en estos casos, la adaptación protésica «sólo tiene un efecto despreciable, incluso nulo» (pág. 139) y Vinter (1995) recoge el comentario típico de un médico audiólogo: «constata que las prótesis son a veces inútiles e, incluso, molestas ya que muchos las viven como fuentes de ruidos no significativos que perturban la comprensión, acentúan las dificultades de concentración, provocan un cansancio suplementario… Las encontramos a menudo apagadas o a un nivel tan débil que resultan inútiles; a menudo se ha olvidado de cambiar las pilas o, simplemente, se dejan las prótesis en casa». Esos comentarios reflejan uno de los problemas fundamentales de la adaptación protésica: su control y su utilidad. En niños con sordera profunda, la prótesis auditiva no representa apenas ventaja por sí sola: necesita que un proceso cuidadoso de estimulación vaya desarrollando en el niño las aptitudes perceptivas (en su totalitad) que otorgarán sentido a los estímulos. Ese proceso de entrenamiento servirá también para apreciar progresivamente las respuestas del niño, única fuente de información para resolver el problema de cualquier audio-protetista cuando es imposible contar con la apreciación consciente del sujeto. Una adaptación protésica precoz sin un programa de estimulación dirigida al niño y a su familia tiene todas las posibilidades de fracaso, incorporándose

ta pero que es mucho más significativa si recordamos la forma de la curva exponencial para la inteligibilidad de la palabra (ver el gráfico de Lafon 1985): 6 db de ganancia a una cierta intensidad, puede representar pasar de un 35% de errores en el test fonético a un 15% (Fig. 1). Desarrollo tecnológico

FIG. 1. Tomado de Lafon, 1985.

así al retraso caricatural, pero demasiado real, de ese médico francés. ¿Existen datos empíricos que apoyen el efecto beneficioso de la precocidad en la adaptación protésica? Realmente no y es comprensible porque no es una variable que se pueda aislar de todo el proceso de estimulación precoz que no se limita evidentemente al entrenamiento auditivo; sin embargo, existen argumentos suficientes para pensar que este aspecto desempeña un papel importante en todo el proceso de acercamiento comunicativo con el entorno que rodea a los niños. Una adaptación estereofónica es la más adecuada, salvo casos de asimetría muy marcada: con dos retroauriculares, se puede conseguir una diferencia positiva de 6 db que puede parecer poca a primera vis-

La mayor potencia y mayor fidelidad de las prótesis retroauriculares conseguida en los años 70 y 80 se enfrentaba sin embargo a su rigidez: las posibilidades de adaptar las características de estos aparatos a las características individuales de cada niño eran mínimas. La introducción del tratamiento digital de la señal ofrece teóricamente mayores posibilidades de adaptación: sin embargo, recogiendo datos publicados por audio-protesistas vemos cómo no había surtido todavía todos los efectos esperados (Hostau, 1993): problemas de consumo de energía, de tamaño de pilas, y precio muy elevado. Es por esa razón que, hasta ahora, estas prótesis incluían sólo una aplicación parcial de circuitos digitales (por ejemplo, para el filtrado del ruido o el control de la retroalimentación y de los reglajes). Se ha ganado así en prestaciones, en fiabilidad y también en comodidad ya que el usuario tiene acceso fácil a ciertos reglajes que le permiten adaptar el funcionamiento del aparato a las circunstancias específicas del ambiente sonoro. En nuestra experiencia con niños y adolescentes sordos profundos, esas nuevas prótesis «mixtas» proporcionan ventajas significativas en la discriminación del habla y la eliminación de molestias sonoras. Se acaban de presentar hace unos pocos días prótesis de tratamiento digital de la señal que incorporan un sistema que permite ajustar automáticamente la relación señal-ruido: estarán probablemente disponibles dentro de unos meses y tendremos que observar sus ventajas reales, sobre todo en niños muy pequeños y para los casos de mayor sordera. Deberíamos insistir sin embargo, en la necesidad de no limitar la investigación tecnológica a los aspectos puramente electro-acústicos de las ayudas técnicas: es necesario, como lo recordaba recientemente Stelmachowitz y cols. (1993) investigar todo 9

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TABLA 1 A. Dumont (1988) Descubrimiento del sonido Diferenciación sonido-silencio Diferenciación de la duración Discriminación de la intensidad Diferenciación de la altura Identificación de fuentes sonoras Educación auditiva de estímulos hablados

Ponce de León (1994) Hábitos de atención

Detección

Discriminación de las cualidades del sonido

Discriminación

Entorno sonoro Lenguaje articulado

Identificación Reconocimiento Comprensión

el proceso de percepción en los niños más pequeños: ellos mismos han mostrado cómo en estos casos el espectro real puede desviarse sustancialmente de la versión idealizada del espectro del habla que utilizan los técnicos como norma, en función de una serie de factores como la posición relativa del hablante. Esto aboga aún más a favor de la necesaria colaboración entre el logopeda y el audioprotesista en la evaluación de la eficacia de las prótesis auditivas. El implante coclear ofrece la posibilidad de mejores resultados en aquellos casos para los cuales la vía auditiva tradicional resulta de escasa utilidad. En niños pequeños, supone literalmente una variación de la prótesis convencional, una alternativa válida en los casos donde ésta no ofrece apenas ningún beneficio; a nivel del proceso de estimulación, sin embargo, no se va a producir ningún cambio en la metodología, como es lógico. Metodología En la tabla 1, hemos reunido las progresiones propuestas por distintos equipos que se han preocupado de la estimulación auditiva de los niños con deficiencia auditiva, colocándolas de tal forma que se puedan observar fácilmente el paralelismo existente. Habría, sin embargo, que introducir un comentario a estos programas, si nos referimos sobre todo a niños pequeños. La percepción y la mente de estos niños se caracterizan por su globalidad y no es nada seguro que el entrenamiento separado de distintas habilidades se refleje directamente en su aprovechamiento para una función compleja que las integre. 10

Mecklenburg (1986)

Es la razón por la cual en nuestro trabajo con niños pequeños privilegiamos una estimulación global y significativa de la audición, con una preferencia no exclusiva pero muy marcada por estímulos vocales y, después lingüísticos, desde el mimso momento en que el niño va incorporando su primer lenguaje, adquirido gracias al soporte de informaciones visuales como la lectura labial y la Palabra Complementada. El trabajo de estimulación analítica de parámetros aislados requiere la capacidad de tratarlos como tal y, en nuestra opinión, viene en segundo lugar para perfeccionar ese primer acercamiento global: en la mayoría de los niños, no es posible antes de los cuatro años. Un punto esencial de nuestro trabajo, tanto a este nivel como al nivel del desarrollo comunicativo, es el programa familiar: debemos proporcionar a los padres la información y la formación necesaria para que sus expectativas en relación con la prótesis auditiva sean realistas y para que lleguen a ser colaboradores eficaces en la tarea de cuidado y control de los aparatos así como en la estimulación del niño. La aceptación y aprovechamiento de las prótesis auditivas dependen en gran medida de la capacidad de las familias y ésta depende directamente de la información que vamos a proporcionarles. BIBLIOGRAFÍA Chimpman, H.: La communication chez les sourds profonds. En: Gérard-Naef, J., ed.: Savoir parler, savoir dire, savoir communiquer. Paris: Delechaux et Niestlé, 1987. Dumont, A.: L’orthophoniste et l’enfant sourd. Paris: Masson, 1988.

Ewing, A., y Ewing, E. C.: Hearing aids, lipreading and clear speech. Washington D.C. A. G. Bell Assoc, for the Deaf. Hostau, Porta, J. M.: Sistema auditivo con programación digital. Ver y Oir 1967; 73: 47-51. Lafon, J. C.: Les enfants déficients auditifs. Villeurbanne: Simep, 1985. Lieberth, A., y Subtelny, J. D.: The effect of speech training on auditory phoneme identification. The Volta Review 1978: 410-417. Mecklenburg, D.; Dowell, R., y Jenison, V.: Nucleus 22 Channel Cochlear Implant System Rehabilitation Manual. Englewood (Co) Cochlear Corp., 1989.

Osberger, M. J.; Maso, M., y Sam, L. K.: Speech intelligibility of Children With Cochlear Implants. Tactile Aides or Hearing Aids. J of Speech and Hear Research 1993; 36: 186-203. Périer, O.: Consecuencias neurobiológicas y neurolingüísticas de la deficiencia auditiva. Conferencia presentada en la XII Jornada de la AECA en Madrid, 1995. Stelmachowitz, P. G.; Mace, A. L.; Kopun, J. G., y Carney, E.: Long-term and Short-term Characteristics of Speech: Implications for Hearing Aid selection for Young Children. J of Speech and Hear Res 1993; 36: 609-620. Vinter, S.: L’émergence du langage de l’enfant déficient auditif. Paris: Masson, 1994.

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