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Estudio prospectivo con ceftriaxona subcutánea en pacientes de cuidados paliativos
CARTAS AL EDITOR
219.511
Tumoración de partes blandas como primera manifestación clínica de hepatocarcinoma Sr. Editor: El hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario hepático más frecuente. Habitualmente, se desarrolla en un hígado cirrótico y suele diagnosticarse durante el seguimiento ecográfico. En las fases iniciales, es asintomático, debido a la gran reserva funcional hepática1. Acostumbra a metastatizar tardíamente, ya que la mayoría de pacientes fallece por insuficiencia hepatocelular. Es muy poco habitual que el primer síntoma se relacione exclusivamente con las metástasis extrahepáticas. Presentamos a un paciente en el que la primera manifestación del HCC fue la aparición de una tumoración de partes blandas de crecimiento rápido en la región escapular izquierda. Varón de 83 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, y portador de una hepatopatía crónica silente secundaria a infección por virus de la hepatitis C. Consulta por la aparición, en el último mes, de una tumoración indolora de crecimiento rápido, en la región escapular izquierda, sin otra clínica acompañante. La exploración física mostró estigmas cutáneos de hepatopatía crónica, una hepatomegalia dura y nodular de 4 cm y una tumoración indolora de consistencia firme, de 15 cm de diámetro, adherida a planos profundos, situada en la región escapular izquierda. En la analítica se observó una hemoglobina de 12,3 g/dl, tiempo de protrombina de 63%, alanino aminotransferasa de 133 U/l, aspartato aminotransferasa de 191 U/l, fosfatasa alcalina de 255 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 94 U/l, alfafetoproteína de 206 ng/ml, albúmina de 16,5 g/l e hipergammaglobulinemia policlonal de 24,5 g/l. Se realizó una biopsia con aguja de tru-cut de la tumoración de partes blandas, cuyo examen histológico fue diagnóstico de metástasis de HCC. Las pruebas de imagen (ecografía abdominal y tomografía computarizada) confirmaron la presencia de una lesión hepática de 150 ⫻ 112 mm, de bordes imprecisos y densidad heterogénea, con extensa necrosis, y que se acompañaba de otras lesiones nodulares en ambos lóbulos, todo ello indicativo de HCC multifocal. Asimismo, presentaba una masa suprarrenal izquierda, múltiples lesiones osteolíticas, trombosis tumoral de la rama derecha de la vena porta, trombosis de la vena cava inferior y una tromboembolia pulmonar bilateral, así como la tumoración de partes blandas en la región escapular izquierda sin afectación del hueso subyacente. Ante la imposibilidad de realizar tratamiento, se decidió remitir al paciente a su domicilio bajo control por el equipo de cuidados paliativos. La evolución fue rápidamente progresiva, con empeoramiento de su estado general, y falleció a los 15 días del diagnóstico.
Si bien es conocido que la presencia clínica de metástasis del HCC es poco frecuente, los hallazgos necrópsicos en estos pacientes demuestran la presencia de metástasis extrahepáticas en la mitad de los casos2,3. Las más habituales se localizan en pulmón, ganglios linfáticos, glándulas adrenales y huesos2,4,5. Otras localizaciones menos frecuentes son el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal)2, el peritoneo y el tubo digestivo4. Las metástasis cutáneas son muy raras y se presentan en forma de pápulas o nódulos múltiples de crecimiento rápido6,7. En la bibliografía revisada, las metástasis subcutáneas son excepcionales8,9 y su incidencia se ve incrementada tras procedimientos diagnósticos, como la biopsia hepática (2,6-5,1%) o la punción aspirativa con aguja fina. En estos casos se produ-
cirían implantes metastáticos en el trayecto de la aguja de punción hasta el tejido celular subcutáneo10. Si bien las metástasis extrahepáticas del HCC son infrecuentes y aparecen tardíamente en la evolución de éste, excepcionalmente, al igual que en el caso que presentamos, pueden ser el primer síntoma de la enfermedad.
Sílvia Roure Díez, Salvador Martí Ripoll, Gisela Solsona Tomas y Anna Moltó Revilla Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
1. Schwarz JM, Larson AM, Gold PJ, Taylor SL, Yeung RS, Freeny PC, et al. Hepatocellular carcinoma: A one year experience at a tertiary referral center in the United States. Hepatology. 1999; 30:278. 2. Kummar S, Shafi NQ. Metastasic Hepatocellular Carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003;15: 288-94. 3. Kassianides C, Kew MC. The clinical manifestations and natural history of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Clin N Am. 1987;16:553-62. 4. Sanjeev K, Oliver JH, Peterson MS, Feris JV, Carr B, Baron R. Extrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. Radiology. 2000;216: 698-703. 5. Teshigawara K, Kakizai S, Sohara N, Hashida T, Tomizawa Y, Sato K, et al. Solitary Mandibular Metastasis as an Initial Manifestation of Hepatocellular Carcinoma. Acta Med Okayama. 2006;4: 243-7. 6. Nggada HA, Ajayi NA. Cutaneous metastasis from hepatocellular carcinoma: a rare presentation and review of the literature. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:195-8. 7. Reingold IM, Smith BR. Cutaneous metastases from hepatomas. Afr J Med Med Sci. 2006;35: 181-2. 8. Jegou J, Perruzi P, Arav E, Pluot M, Jaussaud R, Remy G. Cutaneous and bone metastases revealing hepatocarcinoma. Rev Esp Enferm Apar Dig. 1988;7:527-8. 9. Miquel M, Masnou H, Domenech E, Montoliu S, Planas R, Gassull M. Presentación atípica de metastasis a distancia de hepatocarcinoma. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:626-8. 10. Chapoutot C, Perney P, Fabre D, Taourel P, Cruel JM, Larrey D, et al. Needle-tract seeding after ultrasound-guided puncture of hepatocellular carcinoma. A study of 150 patients. Radiol Med. 1995;89:557-9.
221.388
Estudio prospectivo con ceftriaxona subcutánea en pacientes de cuidados paliativos Sr. Editor: Hemos leído con interés la excelente síntesis de Soler et al1 sobre el uso de antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos. Además, estamos de acuerdo con Soler et al1 en que la experiencia clínica reportada sobre el uso de ceftriaxona por vía subcutánea es escasa, a pesar de su aprobación reciente en Francia. Por ambos motivos, nos parece que su revisión puede completarse con los datos de nuestra experiencia adquirida en un estudio prospectivo que incluyó a 44 pacientes. El estudio lo aprobó el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Salamanca y se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Los Montalvos (Salamanca [Sa]), y en el Equipo de Cuidados Continuados Domiciliarios del Centro de Salud de Odivelas
(Lisboa [Li]). Sus resultados se han comunicado de manera preliminar en un congreso internacional2. A partir de otros estudios previos –citados por Soler et al1– sobre la farmacocinética y la tolerancia de la ceftriaxona por vía subcutánea y en experiencias aisladas de nuestros equipos, se diseñó un estudio prospectivo para pacientes de cuidados paliativos, tanto hospitalizados como en el domicilio, que precisaran tratamiento antibiótico parenteral. El objetivo del estudio era valorar la factibilidad y la tolerancia del tratamiento subcutáneo con ceftriaxona en estos pacientes. Se administró Ceftriaxona Combino Pharm EFG, 1 o 2 g, preparada en ampollas para uso intramuscular (ceftriaxona 1 g, agua para inyección 3,5 ml y clorhidrato de lidocaína 35 mg), diluidos en 50-100 ml de suero fisiológico, administrados en 10-20 min, a través de una palomilla subcutánea de 21 G colocada en la región abdominal para uso exclusivo con el preparado del estudio. Diariamente se evaluó la molestia local en el momento de administrarla y se observó el punto de infusión. Se anotaron los cambios de la zona de punción y el motivo. El grupo de la unidad hospitalaria (Sa) incluyó a 12 pacientes con cáncer hospitalizados que se trataron durante una media de 10 días (mediana 10; rango 2-16). El grupo de atención domiciliaria (Li) trató a 32 pacientes (9 oncológicos, 23 no oncológicos) en su domicilio durante una media de 3 días (mediana 2,5, rango 1-10). La indicación de tratamiento antibiótico parenteral se realizó en la mayor parte de los casos ante infecciones respiratorias con fiebre o secreciones que aconsejaban tratamiento sintomático. Se indicó la vía subcutánea en estos pacientes por presentar venas en mal estado (9 pacientes), agitación o deterioro que desaconsejaba la vía intravenosa (23) y rechazo formal de esta vía (5) en los atendidos en el domicilio. También se tuvo en cuenta el deseo del paciente de permanecer en casa. En ningún caso hubo que suspender el tratamiento por intolerancia local y, cuando aparecieron signos de irritación, se trataron sin complicaciones, cambiando el punto de infusión. Sólo en 12 ocasiones de 224 (5%; intervalo de confianza del 95%, 3-9%) fue necesario cambiar el punto de infusión por enrojecimiento (7), induración (1) o hemorragia (4). La molestia local, estimada en una escala verbal numérica de 010, tuvo una mediana de 0/10 en Sa y 1/10 en Li. Estos resultados indican que la administración subcutánea de ceftriaxona es una alternativa a su administración intravenosa en pacientes con enfermedad avanzada.
Carlos Centeno Cortés a, Isabel Galrica Neto b y Francisco Vara Hernando c a
Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. b Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Da Luz. Lisboa. Portugal. c Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Los Montalvos. Salamanca. España.
1. Soler A, Santaeugenia S, Montané E. Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos. Med Clin (Barc). 2007;129:236-7. 2. Centeno C, Galriça Neto I, Sánchez L, López MC, Vara F. Subcutaneous antibiotherapy with third generation cephalosporins. A prospective study with hospitalized and home-based palliative patients. En 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC). Aachen (Alemania); 2005.
Med Clin (Barc). 2008;130(11):439
439
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Tumoración de partes blandas como primera manifestación clínica de hepatocarcinoma Sr. Editor: El hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario hepático más frecuente. Habitualmente, se desarrolla en un hígado cirrótico y suele diagnosticarse durante el seguimiento ecográfico. En las fases iniciales, es asintomático, debido a la gran reserva funcional hepática1. Acostumbra a metastatizar tardíamente, ya que la mayoría de pacientes fallece por insuficiencia hepatocelular. Es muy poco habitual que el primer síntoma se relacione exclusivamente con las metástasis extrahepáticas. Presentamos a un paciente en el que la primera manifestación del HCC fue la aparición de una tumoración de partes blandas de crecimiento rápido en la región escapular izquierda. Varón de 83 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, y portador de una hepatopatía crónica silente secundaria a infección por virus de la hepatitis C. Consulta por la aparición, en el último mes, de una tumoración indolora de crecimiento rápido, en la región escapular izquierda, sin otra clínica acompañante. La exploración física mostró estigmas cutáneos de hepatopatía crónica, una hepatomegalia dura y nodular de 4 cm y una tumoración indolora de consistencia firme, de 15 cm de diámetro, adherida a planos profundos, situada en la región escapular izquierda. En la analítica se observó una hemoglobina de 12,3 g/dl, tiempo de protrombina de 63%, alanino aminotransferasa de 133 U/l, aspartato aminotransferasa de 191 U/l, fosfatasa alcalina de 255 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 94 U/l, alfafetoproteína de 206 ng/ml, albúmina de 16,5 g/l e hipergammaglobulinemia policlonal de 24,5 g/l. Se realizó una biopsia con aguja de tru-cut de la tumoración de partes blandas, cuyo examen histológico fue diagnóstico de metástasis de HCC. Las pruebas de imagen (ecografía abdominal y tomografía computarizada) confirmaron la presencia de una lesión hepática de 150 ⫻ 112 mm, de bordes imprecisos y densidad heterogénea, con extensa necrosis, y que se acompañaba de otras lesiones nodulares en ambos lóbulos, todo ello indicativo de HCC multifocal. Asimismo, presentaba una masa suprarrenal izquierda, múltiples lesiones osteolíticas, trombosis tumoral de la rama derecha de la vena porta, trombosis de la vena cava inferior y una tromboembolia pulmonar bilateral, así como la tumoración de partes blandas en la región escapular izquierda sin afectación del hueso subyacente. Ante la imposibilidad de realizar tratamiento, se decidió remitir al paciente a su domicilio bajo control por el equipo de cuidados paliativos. La evolución fue rápidamente progresiva, con empeoramiento de su estado general, y falleció a los 15 días del diagnóstico.
Si bien es conocido que la presencia clínica de metástasis del HCC es poco frecuente, los hallazgos necrópsicos en estos pacientes demuestran la presencia de metástasis extrahepáticas en la mitad de los casos2,3. Las más habituales se localizan en pulmón, ganglios linfáticos, glándulas adrenales y huesos2,4,5. Otras localizaciones menos frecuentes son el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal)2, el peritoneo y el tubo digestivo4. Las metástasis cutáneas son muy raras y se presentan en forma de pápulas o nódulos múltiples de crecimiento rápido6,7. En la bibliografía revisada, las metástasis subcutáneas son excepcionales8,9 y su incidencia se ve incrementada tras procedimientos diagnósticos, como la biopsia hepática (2,6-5,1%) o la punción aspirativa con aguja fina. En estos casos se produ-
cirían implantes metastáticos en el trayecto de la aguja de punción hasta el tejido celular subcutáneo10. Si bien las metástasis extrahepáticas del HCC son infrecuentes y aparecen tardíamente en la evolución de éste, excepcionalmente, al igual que en el caso que presentamos, pueden ser el primer síntoma de la enfermedad.
Sílvia Roure Díez, Salvador Martí Ripoll, Gisela Solsona Tomas y Anna Moltó Revilla Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
1. Schwarz JM, Larson AM, Gold PJ, Taylor SL, Yeung RS, Freeny PC, et al. Hepatocellular carcinoma: A one year experience at a tertiary referral center in the United States. Hepatology. 1999; 30:278. 2. Kummar S, Shafi NQ. Metastasic Hepatocellular Carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003;15: 288-94. 3. Kassianides C, Kew MC. The clinical manifestations and natural history of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Clin N Am. 1987;16:553-62. 4. Sanjeev K, Oliver JH, Peterson MS, Feris JV, Carr B, Baron R. Extrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. Radiology. 2000;216: 698-703. 5. Teshigawara K, Kakizai S, Sohara N, Hashida T, Tomizawa Y, Sato K, et al. Solitary Mandibular Metastasis as an Initial Manifestation of Hepatocellular Carcinoma. Acta Med Okayama. 2006;4: 243-7. 6. Nggada HA, Ajayi NA. Cutaneous metastasis from hepatocellular carcinoma: a rare presentation and review of the literature. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:195-8. 7. Reingold IM, Smith BR. Cutaneous metastases from hepatomas. Afr J Med Med Sci. 2006;35: 181-2. 8. Jegou J, Perruzi P, Arav E, Pluot M, Jaussaud R, Remy G. Cutaneous and bone metastases revealing hepatocarcinoma. Rev Esp Enferm Apar Dig. 1988;7:527-8. 9. Miquel M, Masnou H, Domenech E, Montoliu S, Planas R, Gassull M. Presentación atípica de metastasis a distancia de hepatocarcinoma. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:626-8. 10. Chapoutot C, Perney P, Fabre D, Taourel P, Cruel JM, Larrey D, et al. Needle-tract seeding after ultrasound-guided puncture of hepatocellular carcinoma. A study of 150 patients. Radiol Med. 1995;89:557-9.
221.388
Estudio prospectivo con ceftriaxona subcutánea en pacientes de cuidados paliativos Sr. Editor: Hemos leído con interés la excelente síntesis de Soler et al1 sobre el uso de antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos. Además, estamos de acuerdo con Soler et al1 en que la experiencia clínica reportada sobre el uso de ceftriaxona por vía subcutánea es escasa, a pesar de su aprobación reciente en Francia. Por ambos motivos, nos parece que su revisión puede completarse con los datos de nuestra experiencia adquirida en un estudio prospectivo que incluyó a 44 pacientes. El estudio lo aprobó el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Salamanca y se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Los Montalvos (Salamanca [Sa]), y en el Equipo de Cuidados Continuados Domiciliarios del Centro de Salud de Odivelas
(Lisboa [Li]). Sus resultados se han comunicado de manera preliminar en un congreso internacional2. A partir de otros estudios previos –citados por Soler et al1– sobre la farmacocinética y la tolerancia de la ceftriaxona por vía subcutánea y en experiencias aisladas de nuestros equipos, se diseñó un estudio prospectivo para pacientes de cuidados paliativos, tanto hospitalizados como en el domicilio, que precisaran tratamiento antibiótico parenteral. El objetivo del estudio era valorar la factibilidad y la tolerancia del tratamiento subcutáneo con ceftriaxona en estos pacientes. Se administró Ceftriaxona Combino Pharm EFG, 1 o 2 g, preparada en ampollas para uso intramuscular (ceftriaxona 1 g, agua para inyección 3,5 ml y clorhidrato de lidocaína 35 mg), diluidos en 50-100 ml de suero fisiológico, administrados en 10-20 min, a través de una palomilla subcutánea de 21 G colocada en la región abdominal para uso exclusivo con el preparado del estudio. Diariamente se evaluó la molestia local en el momento de administrarla y se observó el punto de infusión. Se anotaron los cambios de la zona de punción y el motivo. El grupo de la unidad hospitalaria (Sa) incluyó a 12 pacientes con cáncer hospitalizados que se trataron durante una media de 10 días (mediana 10; rango 2-16). El grupo de atención domiciliaria (Li) trató a 32 pacientes (9 oncológicos, 23 no oncológicos) en su domicilio durante una media de 3 días (mediana 2,5, rango 1-10). La indicación de tratamiento antibiótico parenteral se realizó en la mayor parte de los casos ante infecciones respiratorias con fiebre o secreciones que aconsejaban tratamiento sintomático. Se indicó la vía subcutánea en estos pacientes por presentar venas en mal estado (9 pacientes), agitación o deterioro que desaconsejaba la vía intravenosa (23) y rechazo formal de esta vía (5) en los atendidos en el domicilio. También se tuvo en cuenta el deseo del paciente de permanecer en casa. En ningún caso hubo que suspender el tratamiento por intolerancia local y, cuando aparecieron signos de irritación, se trataron sin complicaciones, cambiando el punto de infusión. Sólo en 12 ocasiones de 224 (5%; intervalo de confianza del 95%, 3-9%) fue necesario cambiar el punto de infusión por enrojecimiento (7), induración (1) o hemorragia (4). La molestia local, estimada en una escala verbal numérica de 010, tuvo una mediana de 0/10 en Sa y 1/10 en Li. Estos resultados indican que la administración subcutánea de ceftriaxona es una alternativa a su administración intravenosa en pacientes con enfermedad avanzada.
Carlos Centeno Cortés a, Isabel Galrica Neto b y Francisco Vara Hernando c a
Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. b Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Da Luz. Lisboa. Portugal. c Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Los Montalvos. Salamanca. España.
1. Soler A, Santaeugenia S, Montané E. Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos. Med Clin (Barc). 2007;129:236-7. 2. Centeno C, Galriça Neto I, Sánchez L, López MC, Vara F. Subcutaneous antibiotherapy with third generation cephalosporins. A prospective study with hospitalized and home-based palliative patients. En 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC). Aachen (Alemania); 2005.
Med Clin (Barc). 2008;130(11):439
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