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Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ?
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Volume 98 • N◦ 9 • septembre 2011 John Libbey Eurotext
©
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Multidisciplinary team meetings in cancerology: setting priorities for improvement Article rec¸u le 21 avril 2010, accepté le 8 avril 2011 Tirés à part : P. Guillem
Pascale Guillem, Michel Bolla, Stéphane Courby, Jean-Luc Descotes, Mathieu Laramas, Denis Moro-Sibilot CHU de Grenoble, centre de coordination en cancérologie, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
Pour citer cet article : Guillem P, Bolla M, Courby S, Descotes JL, Laramas M, Moro-Sibilot D. Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Bull Cancer 2011 ; 98 : 989-998. doi : 10.1684/bdc.2011.1428.
doi : 10.1684/bdc.2011.1428
Résumé. Les enjeux de la réflexion médicale en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie sont de proposer un avis adapté à la situation du patient en réunissant des compétences médicales complémentaires afin d’optimiser les choix thérapeutiques tout en prenant en compte le bénéfice pour le patient. L’objectif principal de notre étude était de mesurer des critères de qualité de l’organisation de la RCP, la mise en application de la décision médicale collégiale et des « recommandations » s’y rapportant. À partir des résultats de cette étude, nous ouvrons une réflexion sur nos méthodes de soins actuelles. Dix RCP de spécialités différentes ont été évaluées. Le respect du quorum varie selon les spécialités entre 55 et 100 %. L’application de l’avis émis par la RCP est de 86,3 % et les motifs les plus fréquents de non-application sont le refus du patient ou l’apparition d’éléments cliniques nouveaux ou méconnus. La proportion d’avis prise en adéquation avec les référentiels est de 74 %. Le motif le plus fréquent d’avis hors référentiel est l’existence d’une situation clinique complexe. La tenue des RCP consomme un temps médical important en partie lié à la tentative de respecter l’exhaustivité demandée par le plan cancer. L’évolution vers l’exhaustivité soulève le problème du temps médical et du sens des RCP pour les cas cliniques standards. Une RCP où la multidisciplinarité est respectée semble une priorité par rapport à un enregistrement exhaustif.
Mots clés : concertation pluridisciplinaire, évaluation des pratiques professionnelles, cancer
Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Abstract. Resulting medical decision from a multidisciplinary team (MDT) meeting has to be accurate regarding to various patient criteria and relevant specialists participation. The target is to optimize treatment or management options for patients taking into account patients’ benefit. The aim of our study was to examine quality criteria of MDT meeting processes, implementation of the MDT decision, and the follow-up of national or regional clinical guidelines. The results lead us to discuss about care management in cancer. Ten various medical specialities of MDT meetings were studied. Relevant multidisciplinarity varied between MDT meetings specialities and was effective between 55 and 100%. Implementation of the decisions that arise from MDT meetings was 86.3%. The most frequent grounds of non-application were patient refusal and new or previous unknown clinical data. The percentage of MDT meetings decisions following national or regional recommendations was 74%. The main reason of not following was the complexity of clinical patient circumstances. Participation in MDT meetings is more and more time-consuming related to enforce the completeness referred to the Plan Cancer (National recommendations). Leading to completeness raises questions about medical time employment and meaning of the MDT meeting for standard clinical cases. The priority seems to enforce multidisciplinarity rather than reach completeness. Key words: multidisciplinary team meeting, health care quality, cancer
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P. Guillem, et al.
Introduction Avec la parution du premier plan cancer en 2003, l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) au sein des établissements de santé a été formalisée et correspond à l’une des missions prioritaires des Centres de coordination en cancérologie (3C), de même que la production de données pour permettre une évaluation de l’ensemble de ces RCP au niveau régional [1]. La multidisciplinarité médicale a pour objectif d’optimiser les choix thérapeutiques en accord avec les guides de bonnes pratiques et la coordination des traitements [2]. Le rapport de l’IGAS analysant le plan cancer 2003-2007 souligne que l’évaluation des RCP était restée embryonnaire [3]. Les RCP en cancérologie au CHU de Grenoble existent depuis 1973 pour la plus ancienne (Groupe hospitalier des affections sanguines et tumorales) et leur nombre n’a cessé d’augmenter depuis. Ces RCP bénéficient d’un secrétariat dédié ainsi que de moyens techniques de communication (visioconférence depuis 2001). La politique dans notre établissement est de présenter les nouveaux dossiers, les présentations ultérieures sont fonction de la complexité, de l’existence d’un référentiel et des besoins d’une concertation pluridisciplinaire. En 2001, l’activité RCP représentait 3 460 dossiers. En 2008, cette activité avait quasi doublé avec 5 109 dossiers dont 12 % présentés par visioconférence. L’évaluation des RCP se situe au carrefour de différentes demandes : autorisation des établissements à exercer la cancérologie, missions d’évaluation des 3C, contrat de bon usage signé entre les établissements et les agences régionales et démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L’objectif de notre étude était d’analyser : – le niveau de respect des critères de qualité dans l’organisation de la RCP (fréquence, multidisciplinarité, trac¸abilité des comptes-rendus de RCP) ; – la mise en application de l’avis de la RCP et les motifs de non-mise en application ; – le niveau de concordance des avis avec les recommandations issues des référentiels régionaux, des recommandations nationales, voire des SORs en l’absence des deux précédents. L’analyse des motifs de non-concordance a ensuite été systématiquement effectuée. Les praticiens participants régulièrement aux RCP ont été associés à cette étude dans un but de sensibili-
990
sation à l’amélioration des pratiques professionnelles et par conséquent d’amélioration du service rendu au patient. À partir des résultats de cette étude, nous ouvrons une réflexion sur nos méthodes de soins actuelles.
Méthode Il s’agit d’un audit rétrospectif des pratiques portant sur une année civile de fonctionnement pour chaque RCP étudiée. La sélection de l’échantillon a été effectuée par tirage au sort à partir de la liste des patients présentés en RCP et disponible au 3C dans une base de données informatisées. Le tirage au sort a été effectué à l’aide du logiciel Stata 9.0. La représentativité de l’échantillon était de 30 patients pour les comités de 200 patients ou plus par an et de dix patients pour les comités de 100 patients ou moins par an. Pour des raisons de faisabilité du suivi de mise en application des avis, les patients dont les dossiers ont été discutés par visioconférence ont été exclus. La grille de recueil de données a été validée en conseil du 3C. Les données ont été recueillies à partir du dossier patient informatisé de l’établissement (Cristal-net ; Centre de ressources informatiques du CHU Grenoble) et/ou du dossier papier du patient, du compte-rendu de RCP, des tableaux de présence en RCP et des données d’activité du 3C. Dix RCP sur 15 existantes en 2008 ont été évaluées par le 3C, en collaboration avec les médecins coordonnateurs de RCP. L’analyse a porté : – sur le respect de l’organisation de ces RCP mentionnées dans le règlement intérieur qui présente un certain nombre d’éléments communs à toutes les RCP sur les recommandations de l’HAS [4, 5]. Chaque règlement intérieur a été soumis au coordonnateur de la RCP ainsi qu’aux participants réguliers pour approbation. Certaines RCP étudiées sont très spécialisées, et la pluridisciplinarité nécessaire à la discussion a été choisie de manière plus stricte (pluridisciplinarité définie par les participants en relation avec leurs pratiques quand pas de référence existante satisfaisante, ou pluridisciplinarité définie par des sociétés savantes comme en hématologie par exemple) et faisait intervenir quatre spécialités différentes (tableau 1) au lieu de trois comme classiquement recommandé ; – sur le suivi de l’indication thérapeutique proposée en RCP et sa mise en application chez le patient. Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 1. Définition du quorum par spécialité. Soins palliatifs 2 spécialités médicales : soins palliatifs et douleur ou soins palliatifs et psychiatrie ou soins palliatifs et nutrition et 3 professions paramédicales Sarcomes et tumeurs osseuses 3 praticiens de spécialités différentes parmi les quatre spécialités suivantes : anatomopathologiste, chirurgien orthopédique, radiologue et oncologue (présence obligatoire). De plus, pour les avis thérapeutiques, la présence d’un radiothérapeute est obligatoire en sus de celle de l’oncologue Oncologie pédiatrique Au moins un pédiatre oncologue, un radiopédiatre, un chirurgien pédiatrique. La présence d’un radiothérapeute est souhaitée, mais elle est obligatoire lorsqu’un avis comportant une radiothérapie est envisagée. La présence d’un anatomopathologiste compétent en tumeurs pédiatriques est souhaitée le plus systématiquement Urologie Un chirurgien en urologie, un radiothérapeute, un oncologue médical et un anatomopathologiste Pneumologie Un chirurgien, un radiothérapeute ou un oncologue thoracique et un spécialiste d’organe Hématologie 3 spécialistes en hématologie clinique (CCA, assistant, PH, PA, MCU-PH, PU-PH) et un biologiste à orientation hématologique Digestif Défini par le référentiela en fonction de la localisation de la tumeur Gynécologie Un chirurgien gynécologue, un oncologue-radiothérapeute et un oncologue médical Tête et cou Un ORL, un radiothérapeute, un chirurgien maxillo-facial ou un anatomopathologiste Ville-hôpital Au moins un oncologue médical, un radiothérapeute, un chirurgien ou un anatomopathologiste. La présence du radiothérapeute est obligatoire lorsqu’une décision comportant une radiothérapie est envisagée a«
Recueil de pratiques professionnelles du Comité de tumeurs digestives » version 06 février 2006, coordonnée par Pr J. Balosso, Pr C. Letoublon, Pr J.-M. Phélip, Dr C. Rebischung, sous l’égide du réseau de cancérologie de l’Arc Alpin.
Résultats En 2008 au CHU de Grenoble, l’activité totale de RCP a représenté 467 réunions, 5 109 dossiers présentés pour 3 759 patients. Soixante-dix pour cent sont des nouveaux patients (figure 1). Dans 80 % des cas, la fréquence prévue des RCP a été respectée. Pour l’ensemble des RCP et des dossiers présentés en 2008, l’estimation du temps médical annuel cumulé, calculé à partir de la durée théorique de la RCP et du tableau de présence des praticiens est de trois ETP médicaux. Le temps des internes en médecine n’a pas été comptabilisé alors qu’ils participent activement à la présentation des dossiers. Dix RCP ont été évaluées : gynécologie-sein, hématologie, oncologie pédiatrique, pneumologie, soins palliatifs et de support, tumeurs digestives, tête et cou, sarcomes et tumeurs osseuses, urologie, et Ville-hôpital (patientes avec carcinome mammaire présentées par des chirurgiens libéraux), et représentent 366 réunions, dédiées à 4 306 dossiers correspondants à 3 118 patients avec la participation de 2 087 médecins de CHU (tableau 2) ; 240 dossiers de patients ont été examinés. Seules les RCP des tumeurs de « la tête et du cou » sont réalisées en présence des patients. Le nombre moyen annuel de discussion d’un même dossier en RCP est de 1,4 fois avec des variations selon les RCP, de 1,2 fois pour la RCP soins palliatifs à deux fois pour la RCP d’oncologie pédiatrique.
Multidisciplinarité Le quorum de spécialistes nécessaires est déterminé au niveau régional. Il suit les recommandations de la HAS et de l’Inca et comporte au minimum trois spécialistes différents dont un cancérologue transversal [4]. Le
6000 5109
5000 4000
4523
3460
3632
3667
2000
1740
157
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3719
3000 1933
1000
Une analyse des points de satisfaction et de nonsatisfaction a été faite via la fiche d’engagement individuel de demande de validation des EPP remise à chaque praticien participant régulièrement aux RCP étudiées.
4192
3998
346
374
2115
506
2301
592
2239
650
2342
670
2415
2631
610
Visioconférences Dossiers Nouveaux patients
0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figure 1. Évolution de l’activité des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) 2001-2008.
991
P. Guillem, et al. Tableau 2. Activité par réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)-2008. Intitulé RCP
Nb de RCP 2008
Nb de dossiers
Nb de patients
Soins palliatifs
23
66
3
55
Sarcomes et tumeurs osseuses
19
122
6-7
59
Oncologie pédiatrique
12
213
18
108
a
356
Urologie
36
433
Pneumologie
47
512
11
406
Hématologie
46
497
11
371
Digestif
50
724
14-15
520
Gynécologie-sein
49
582
12
394
Tête et cou
47
590
12-13
379
Ville-hôpital
37
567
15
470
366
4306
11-12
3118
Total a Les
11
enregistrements simples ont été soustraits (n = 397).
quorum défini par le règlement intérieur (RI) de la RCP élaboré par les participants et spécifique à chaque RCP a été respecté dans 76 % des cas et 85 % des cas si l’on se réfère au quorum tel que défini par les critères HASInca. L’absence de quorum selon le RI est survenue trois fois sur cinq par absence d’un radiothérapeute et deux fois sur cinq par absence d’un spécialiste issu des spécialités suivantes : chirurgien, anatomopathologiste, biologiste, spécialiste d’organe et oncologue médical.
Suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire Les avis émis en RCP ont été suivis dans 86,3 % des cas (tableau 3). Quatre fois sur dix, le motif de nonsuivi était lié à une évolution péjorative inopinée de la maladie ou au décès du patient avant la mise en route du traitement ; trois fois sur dix, au refus du patient. Dans les autres cas, il s’agissait d’une indisponibilité de matériel technique ou humain, de la découverte a posteriori d’éléments diagnostiques nouveaux, du refus d’une demande ATU, de co-morbidités associées, d’un désaccord du praticien ayant en charge le patient, d’une contre-indication à l’essai clinique proposé et lorsque cet audit est survenu antérieurement à la date de mise en route du traitement (tableau 4).
992
Nb moyen de dossiers/séance
Suivi des référentiels, des recommandations nationales ou des standards options recommandations La concordance des avis pris en RCP avec les références utilisées en appui des avis a été de 74,3 % (tableau 3). Les motifs d’avis émis hors référentiel étaient sept fois sur dix une situation clinique complexe non décrite par les référentiels (cancer synchrone, ne ligne de chimiothérapie), deux fois sur dix une co-morbidité associée contre-indiquant le traitement de référence (geste chirurgical radical ou chimiothérapie), une fois sur dix une inclusion dans un essai thérapeutique, et une fois sur 15 un avis de traitement hors AMM avec comme niveau de preuve un essai de phase III randomisé publié ou un essai de phase II, non randomisé, publié (tableau 5).
Trac¸abilité des comptes rendus Deux dossiers programmés n’ont pas fait l’objet d’un compte-rendu (CR), pour un d’entre eux, la discussion a eu lieu dans une autre RCP où il a fait l’objet d’un CR. Cent pour cent des CR étaient présents sur la plateforme d’échange entre professionnels de santé (Peps), sur laquelle ils sont saisis et diffusés par le 3C du CHU. Quatre-vingt pour cent des CR étaient présents sur le système informatique de l’établissement dans le dossier Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 3. Suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et respect des référentiels dans les propositions thérapeutiques. Intitulé de la RCP
Respect quorum (n = 237)
Avis suivis (n = 204b )
Suivi des référentiels pour prise en charge thérapeutique ou référentiel soins palliatifs (n = 187c )
10/10
10/10
10/10
6/10
7/9
5/5
Oncologie pédiatrique
10/10
10/10
2/6
Urologiea
16/29
21/25
14/25
25/30
20/24
14/17
Hématologie
24/30
24/29
22/29
Tumeurs digestives
22/30
23/29
14/20
Gynécologie
20/30
24/27
24/27
Tête et cou
18/29
22/25
18/25
Ville-hôpital
29/29
15/16
16/23
Total
75,9 %
86,3 %
74,3 %
Soins palliatifs a
Sarcomes et tumeurs osseuses a
Pneumologie a
a Quorum b Les
à quatre spécialités. patients du comité Ville-hôpital sont pour la plupart pris en charge ailleurs qu’au CHU, ce qui explique le nombre de dossiers étudiés pour cet
item. avis concernant une surveillance ou un avis diagnostique n’ont pas été pris en compte.
c Les
Tableau 4. Motifs de non-suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Motifs de non-suivi des avis émis en RCP
n
%
Refus du patient
9
32,1
Évolution péjorative de la maladie
6
21,4
Patient décédé avant la mise en route du traitement
5
17,9
Indisponibilité de matériel technique ou humain
2
-
Découverte a postériori d’éléments diagnostiques nouveaux
1
-
Refus de demande d’ATU
1
-
Contre-indication à inclusion dans essai clinique proposé
1
-
Audit antérieur à la date de suivi
1
-
Présence de co-morbidités associées
1
-
Désaccord du médecin spécialiste
1
-
28
100
Total
du patient. Quatre-vingt-six pour cent des CR absents du dossier patient de l’établissement concernent des patients de la RCP Ville-hôpital qui n’ont pas de venue identifiée au CHU à la date de la diffusion des CR (date Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
de première prise en charge au CHU postérieure à la date de la RCP) puisqu’ils ont été opérés dans un établissement privé et ne sont pas encore pris en charge au CHU.
993
P. Guillem, et al. Tableau 5. Motifs d’avis hors référentiels. Motifs d’avis émis hors référentiel
n
Situation clinique complexe non décrite par les référentiels (cancer synchrone, ne ligne de chimiothérapie)
33
68,8
Co-morbidités associées contre-indiquant le traitement de référence (geste chirurgical radical ou chimiothérapie)
8
16,6
Avis de traitement hors AMM Inclusion essai thérapeutique (n = 4) Niveau de preuve essai phase III randomisé publié (n = 2) Niveau de preuve essai phase II non randomisé publié (n = 1)
7
14,6
Total
%
48
100
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.
Expression des participants sur le fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaire L’ensemble des fiches d’engagement individuel ont été analysées soit 73 fiches. Les résultats sont montrés dans le tableau 6. On retient que la multidisciplinarité est perc¸ue comme un élément essentiel à la réflexion pour les dossiers complexes. Les difficultés portent essentiellement sur la longueur de la RCP, l’exhaustivité de présentation et le manque de quorum par absence des spécialités transversales le plus souvent sollicitées dans les RCP. Suite à cette étude est également apparu un questionnement sur le niveau de reproductibilité des avis de RCP pour les dossiers qui sortent des limites des consensus.
Discussion Cette étude a été effectuée dans un objectif d’amélioration des pratiques professionnelles et de réflexion sur l’utilisation actuelle de la RCP par les praticiens. Proposer un avis de prise en charge adaptée à la situation du patient est l’un des enjeux du processus de décision au sein d’une RCP en cancérologie intégrant une réflexion sur les bénéfices/risques/coûts. Les limites de notre étude sont liées aux caractères intrinsèques hétérogènes des RCP étudiées, depuis une RCP de réseau Ville-hôpital à une RCP de soins palliatifs. De plus, une étude, réalisée en 2008, à partir des données du département d’information et d’informatique médicale a montré une hétérogénéité de l’exhaustivité de présentation en RCP des nouveaux patients dans notre établissement selon les organes, de
994
32 % pour les cancers de la prostate à 85 % pour les cancers du sein.
Suivi des avis L’étude anglo-saxonne de Blazeby et al. [6] retrouve un taux de non-application des avis pris en RCP de 15 %. Les motifs d’une non-application sont pour 44 % liés à l’existence de co-morbidités, 34 % liées au choix du patient et 19 % en raison d’une meilleure information clinique disponible. Dans le travail réalisé en France par Orgerie [7] portant sur trois RCP spécialisées (digestif, pneumologie et orthopédie), l’avis de RCP n’a pas été appliqué dans 6 à 10 % des cas et les motifs principaux de nonapplication étaient le refus du patient ou une situation clinique empêchant l’application de cet avis. Malgré l’hétérogénéité des RCP étudiées, notre étude trouve des résultats similaires avec 13,7 % d’avis non suivis, dont les motifs sont liés à la gravité de la maladie ou son évolution péjorative ou au décès (39 %) ou au refus du patient (32 %). Le non-suivi des avis pour co-morbidité associée est nettement moins important dans notre étude. Une des hypothèses pour expliquer ce résultat est la facilité d’accès aux antécédents et co-morbidités du patient via son dossier informatisé consultable directement en salle de réunion de RCP et pendant son déroulement. Cette hypothèse va dans le sens de l’étude de Fleissig et al. [8] qui montre qu’une absence de données sur les co-morbidités et les préférences thérapeutiques du patient influe sur la non-application des avis de RCP. La fiche de RCP est un document de référence qui oblige à une prise en compte des éléments objectifs Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 6. Expression des participants. Réponsesa
Points de satisfaction
Multidisciplinarité, confrontation des pratiques
29
Amélioration des pratiques (référentiel)
10
Coordination parcours patient
16
Formation médicale continue
13
Sans commentaires
15
Difficultés
2
14
Respect de la multidisciplinarité
11
Durée des RCP trop longue
17
Préparation des dossiers en amont de la RCP
4
Numérisation de l’imagerie hors établissement avant la RCP
3
Horaires des RCP
4
Absence de secrétaires ou de cadres
3
Exhaustivité (difficulté de présenter tous les dossiers)
13
Dossiers consensuels vus au détriment des dossiers complexes
1
Difficultés visioconférence multisite (recours ou non)
5
Total
83
75
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire. a Plusieurs réponses possibles pour un même praticien dans un thème donné expliquent un total supérieur à 73.
nécessaires à une prise de décision, après examen rigoureux du dossier du patient. La standardisation des données à présenter augmenterait l’efficacité du processus décisionnel [9] : la préparation d’une fiche standardisée en amont de la RCP prenant en compte des éléments objectifs indispensables à la décision impose la clarification préalable de l’ensemble des éléments du dossier. Cette standardisation nécessite un temps de préparation en amont dont l’intérêt potentiel est la diminution du temps de présentation du dossier en RCP, voire de la prise de décision. La non-application de l’avis de la RCP ne peut pas être considérée comme un échec de fonctionnement de celle-ci, étant donné les difficultés réelles à prendre en compte et à connaître de fac¸on exhaustive l’intégralité des paramètres qui entrent en compte dans cet avis. Il semble licite de penser que plus le cas du patient est complexe et plus l’avis émis en RCP a des chances de ne pas être applicable.
Référentiels L’impact des référentiels sur l’harmonisation des pratiques cliniques et la survie des patients n’est actuelBull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
lement plus vraiment controversé [10-12]. Dans la majorité des cas, les situations cliniques complexes ne sont pas référencées dans les thésaurus et par conséquent, la RCP prononce des avis hors référentiel. Notre étude, réalisée sur dix RCP de spécialités différentes, retrouve 74 % des avis en accord avec les référentiels – proportion variable en fonction des études et de la spécialité de la RCP. L’étude d’Orgerie qui porte sur trois RCP (orthopédie, pneumologie et digestif) retrouve 32 à 45 % des avis en accord avec les référentiels ; les différences observées entre les deux études pourraient être expliquées par la nature différente des pathologies présentées et les disparités dans l’exhaustivité de présentation des dossiers en RCP. Lorsque l’exhaustivité est importante, les cas cliniques standards représentés en RCP sont plus nombreux, entraînant une plus grande adéquation avec les référentiels. Dans la majorité des cas, les avis pris hors référentiel correspondent à des situations cliniques complexes non référencées (ne ligne de chimiothérapie, cancer synchrone, cas cliniques en dehors de toute catégorie par exemple), ce qui souligne les difficultés des prises
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P. Guillem, et al.
de décision dont la qualité ne dépend pas uniquement de l’application des référentiels, car elle doit également prendre en compte l’existence de situations cliniques spécifiques. Le reste des avis hors référentiel sont des décisions thérapeutiques hors AMM (essais cliniques, publication à bon niveau de preuve). Le problème principal (lui aussi consommateur de temps médical) est la mise à jour régulière des référentiels. L’irruption de nouvelles techniques ou de nouveaux traitements (par exemple, les thérapies ciblées et leur association avec les chimiothérapies cytotoxiques classiques) modifie parfois profondément des schémas ou des arbres décisionnels de prise en charge élaborés et validés de manière fiable, quelques fois quelques mois auparavant. Cela implique que participent aux RCP des professionnels qui réussissent à se former très régulièrement et de fac¸on très spécialisée.
Les limites du fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaire Les limites du processus de décision en RCP d’après l’étude d’Orgerie [7] sont : – le retard dans la mise en route du traitement (processus non adapté pour les situations d’urgence ou dans d’autres situations), la décision de présenter ou non le dossier en RCP avant la mise en route du traitement étant laissé à l’appréciation du médecin référent ; – la limite temps/quantité de dossiers : toutes les décisions médicales ne sont pas prises en RCP. Cette dimension est retrouvée pour notre établissement. Suite à l’enquête HAS/Inca « Expérimentation nationale indicateur RCP », le taux d’exhaustivité de présentation en RCP des nouveaux patients ayant un diagnostic de cancer et pris en charge au CHU de Grenoble est de 69 % IC95 % [58-81 %] versus 65 % pour la moyenne nationale [5]. L’obtention de cette exhaustivité est à mettre en regard avec l’estimation moyenne des présences de médecins (trois ETP médecins de CHU [hors internes et externes]) pour le fonctionnement actuel des RCP intégrant la difficulté de respecter le quorum parfois observé. L’exhaustivité à 100 % se heurte à de nombreuses difficultés et risque de compromettre les bénéfices attendus de ces réunions. Acher et al. [13] ont montré que la RCP modifiait dans 2 % des cas seulement la décision d’un praticien isolé utilisant un thésaurus à jour dans des cas de cancers urologiques. Dès lors, ne devrait-on pas, avec la raréfaction du temps médical, développer des études
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efficacité/coût/bénéfice des RCP, en se posant les questions suivantes : où les médecins doivent-ils se trouver en priorité ? Quel est le bénéfice attendu pour le patient dont le dossier est discuté en RCP quand sa situation relève d’une prise en charge thérapeutique initiale bien codifiée avec bon niveau de preuve et qui ne présente pas de co-morbidités contre indiquant le traitement de référence ? En 2006 en Australie, certains auteurs se posaient les mêmes questions [14], dont les réponses permettraient de donner la priorité à une amélioration du quorum pour les dossiers difficiles plutôt qu’une amélioration de l’exhaustivité pour des dossiers standards. Y aurait-il un intérêt à développer la tenue de RCP inter-établissement avec mise en place d’un planning commun de présence en fonction des spécialités nécessaire au quorum. Le bon fonctionnement d’une RCP implique une confiance nécessaire entre les membres, une complémentarité des compétences, une reconnaissance des compétences par les autres membres. Ces éléments, entre autres, interviendraient dans la meilleure pertinence d’une décision de groupe par rapport à une décision personnelle [15]. Cependant, en cas d’avis divergents, ceux-ci devraient apparaître dans le compte-rendu et être expliqués au patient. Ne devrait-on pas autoriser des enregistrements simples à partir du lieu où les décisions thérapeutiques sont prises ? L’adéquation de ces enregistrements avec les référentiels serait évaluée afin de prévenir une dérive des pratiques. Il serait intéressant d’évaluer le pourcentage de dossiers pouvant faire l’objet d’enregistrement simple. Ce pourcentage n’est pas complètement superposable à celui des dossiers relevant d’un référentiel et ne peut être calculé à partir de l’activité de la RCP. En effet, certains dossiers nécessitent une discussion et cependant l’avis après discussion sera une décision « in référentiel ». Cet objectif de 100 % d’exhaustivité est couplé avec celui d’informatisation des CR de RCP. Il faut rester vigilant également sur la finalité des données contenues dans ces CR. Le CR de RCP a pour vocation première d’améliorer le parcours du patient en communiquant aux différents acteurs de soins impliqués dans sa prise en charge, les orientations médicales proposées. Ce CR de RCP a-t-il vocation à se transformer en base de recueil épidémiologique à l’heure où cela sera réalisé par les projets de croisements de base de données à l’échelle nationale (ALD, CR d’anatomopathologie et PMSI) et du renforcement des Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ?
registres du cancer ? Plusieurs pays reconnaissent que les données des registres du cancer sont essentielles pour refléter de l’efficacité des systèmes de soins en cancérologie avec un point fort, la qualité de ces données, bien que le degré de couverture de la population soit variable [16]. La RCP doit permettre la discussion de dossiers complexes sans être surchargée par des présentations de dossiers standards pour lesquels le bénéfice est loin d’être prouvé, en ménageant du temps pour qu’elle demeure un lieu de formation et d’échanges d’opinions [17]. L’intérêt principal de la tenue de la RCP doit être conservée, selon la circulaire n◦ DHOS/SDO/2005/101 : « quel que soit le traitement initial envisagé, chirurgie, radiothérapie, ou chimiothérapie, les dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés (standards) ou dont le réexamen s’impose chaque fois qu’il y a changement significatif d’orientation thérapeutique ». Chaque médecin présent à la RCP serait légalement responsable de l’avis pris [18]. Doit-on rappeler que les médecins sont soumis à une obligation de moyens ? Cela pose la question de la responsabilité du médecin qui n’aurait pas eu recours à la RCP pour des dossiers standards. Une jurisprudence, si elle est envisagée, pénaliserait considérablement l’ensemble de la prise en charge cancérologique en instituant une prise en charge administrative trop lourde.
Réunions de concertation pluridisciplinaire et évaluation des pratiques professionnelles L’évaluation des RCP s’est intégrée dans une dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles, l’EPP RCP devenant un outil majeur dans la validation des EPP des médecins prenant en charge des patients avec cancer [19, 20]. En 2010 au CHU de Grenoble, 102 praticiens hospitaliers ont validé leurs EPP par le bais de leur participation aux RCP. Cette démarche qualité sera poursuivie et étendue à l’ensemble des RCP. Des actions d’amélioration sont en cours pour bénéficier d’un radiothérapeute suppléant pour chaque RCP malgré le manque de ressources humaines et augmenter les inclusions dans les essais thérapeutiques à partir des informations issues de la RCP en lien avec les attachés de recherche clinique (ARC). Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Ces diverses évaluations ont conduit à un meilleur engagement des acteurs dans la participation aux RCP, avec notamment une augmentation de la participation des radiologues et des ARC. Le problème de trac¸abilité des CR identifié par notre étude a été résolu grâce à l’autorisation donnée par l’établissement au secrétariat du 3C de créer des venues non facturables pour les RCP. Les indicateurs présentés dans ce travail évolueront très probablement au fil des réflexions menées sur le plan régional et national.
Conclusion Si la multidisciplinarité est effectivement indispensable pour la prise en charge des patients atteints de cancer, l’organisation optimale de cette multidisciplinarité et la place des RCP n’est pas clairement établie. L’évolution vers l’exhaustivité pose certains problèmes dont le temps médical et la question du sens des RCP. La nécessité de hiérarchiser les demandes et une RCP où la multidisciplinarité est respectée nous apparaît comme une priorité par rapport à une exhaustivité totale. À notre avis, un enregistrement systématique pose la question de son intérêt pour le patient et de son impact délétère potentiel sur les ressources médicales déjà affaiblies. L’objectif d’un enregistrement des RCP est louable, il permet de diffuser l’information et d’améliorer le parcours du patient. La tentation est grande d’utiliser les CR de RCP à d’autres fins mais il faut garder à l’esprit l’utilisation prioritaire pour les soins. L’enregistrement idéal répondant à tous les types d’objectifs à la fois reste à nos yeux dans l’immédiat une utopie. Une réflexion sur la prise en compte de la place du patient, de ses préférences et de la place du soignant référent (présence en RCP) doit être approfondie. Il est urgent d’étudier sérieusement l’utilisation systématique de la RCP afin qu’elle demeure ce lieu d’échanges entre professionnel pour le patient et non pas qu’elle devienne une instance bureaucratique. Il est important de mesurer les effets indirects potentiellement négatifs (relation médecin-patient, dilution de la responsabilité du traitement) et l’impact réel sur le devenir du patient, voire sa qualité de vie en fonction du type de cancer. Une organisation identique est-elle souhaitable quelle que soit la particularité des situations ?
997
P. Guillem, et al. Remerciements. Aux coordonnateurs des RCP du CHU de Grenoble ayant fait l’objet de cette étude : Pr Balosso J. (RCP tumeurs digestives) ; Dr Pittet-Barbier L. (RCP sarcomes et tumeurs osseuses) ; Dr Laval G. (RCP soins palliatifs et de support) ; Pr Mousseau M. (RCP Ville-hôpital) ; Dr Nagy-Mignotte (RCP pneumologie) ; Pr Plantaz D. (RCP oncologie pédiatrique) ; Dr Righini C. (RCP tête et cou) ; Dr Courby S. (RCP hématologie) ; Pr Bolla M. (RCP gynécologie-sein) ; Pr Descotes J.-L. (urologie). Merci également aux secrétaires du 3C : Bret-Srevon S., Couchez S., D’Emilio C., Pellissier M., Rodriguez S., Suppa M. et Woitellier B. Conflits d’intérêts : P. Guillem déclare des activités de conseils et de présentations non rémunérées en lien avec le texte publié.
Références 1. Circulaire n◦ DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’Organisation des soins en cancérologie. 2. Mission interministérielle de lutte contre le cancer. Plan cancer 2003-2007 (www.plancancer.fr). 3. Bas Theron F, Gresy B, Guillermo V, Chambaud L. Évaluation des mesures du plan cancer 2003-2007 relatives au dépistage et à l’organisation des soins. Inspection générale des affaires sociales, rapport juin 2009. 4. Haute Autorité de santé (HAS). Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP). Démarche d’évaluation des pratiques. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5073/professionnelsde-sante?cid=c_5073 ; 2008. 5. Haute Autorité de santé. IPAQSS 2009 : expérimentation du recueil de l’indicateur « Réunion de concertation pluridisciplinaire » en cancérologie–RCP (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/ c_773399/ipaqss-2009-experimentation-du-recueil-de-l-indicateurreunion-de-concertation-pluridisciplinaire-en-cancerologie-rcp). 6. Blazeby J, Wilson L, Metcalfe C, Nicklin J, English R, Donovan J. Analysis of clinical decision-making in multi-disciplinary cancer teams. Ann Oncol 2006 ; 17 : 457-60. 7. Orgerie MB. La décision médicale en cancérologie : rôle de la réunion de concertation pluridisciplinaire, thèse en éthique médicale, Université Paris Descartes, 20 juin 2007.
998
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Volume 98 • N◦ 9 • septembre 2011 John Libbey Eurotext
©
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Multidisciplinary team meetings in cancerology: setting priorities for improvement Article rec¸u le 21 avril 2010, accepté le 8 avril 2011 Tirés à part : P. Guillem
Pascale Guillem, Michel Bolla, Stéphane Courby, Jean-Luc Descotes, Mathieu Laramas, Denis Moro-Sibilot CHU de Grenoble, centre de coordination en cancérologie, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
Pour citer cet article : Guillem P, Bolla M, Courby S, Descotes JL, Laramas M, Moro-Sibilot D. Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Bull Cancer 2011 ; 98 : 989-998. doi : 10.1684/bdc.2011.1428.
doi : 10.1684/bdc.2011.1428
Résumé. Les enjeux de la réflexion médicale en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie sont de proposer un avis adapté à la situation du patient en réunissant des compétences médicales complémentaires afin d’optimiser les choix thérapeutiques tout en prenant en compte le bénéfice pour le patient. L’objectif principal de notre étude était de mesurer des critères de qualité de l’organisation de la RCP, la mise en application de la décision médicale collégiale et des « recommandations » s’y rapportant. À partir des résultats de cette étude, nous ouvrons une réflexion sur nos méthodes de soins actuelles. Dix RCP de spécialités différentes ont été évaluées. Le respect du quorum varie selon les spécialités entre 55 et 100 %. L’application de l’avis émis par la RCP est de 86,3 % et les motifs les plus fréquents de non-application sont le refus du patient ou l’apparition d’éléments cliniques nouveaux ou méconnus. La proportion d’avis prise en adéquation avec les référentiels est de 74 %. Le motif le plus fréquent d’avis hors référentiel est l’existence d’une situation clinique complexe. La tenue des RCP consomme un temps médical important en partie lié à la tentative de respecter l’exhaustivité demandée par le plan cancer. L’évolution vers l’exhaustivité soulève le problème du temps médical et du sens des RCP pour les cas cliniques standards. Une RCP où la multidisciplinarité est respectée semble une priorité par rapport à un enregistrement exhaustif.
Mots clés : concertation pluridisciplinaire, évaluation des pratiques professionnelles, cancer
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Abstract. Resulting medical decision from a multidisciplinary team (MDT) meeting has to be accurate regarding to various patient criteria and relevant specialists participation. The target is to optimize treatment or management options for patients taking into account patients’ benefit. The aim of our study was to examine quality criteria of MDT meeting processes, implementation of the MDT decision, and the follow-up of national or regional clinical guidelines. The results lead us to discuss about care management in cancer. Ten various medical specialities of MDT meetings were studied. Relevant multidisciplinarity varied between MDT meetings specialities and was effective between 55 and 100%. Implementation of the decisions that arise from MDT meetings was 86.3%. The most frequent grounds of non-application were patient refusal and new or previous unknown clinical data. The percentage of MDT meetings decisions following national or regional recommendations was 74%. The main reason of not following was the complexity of clinical patient circumstances. Participation in MDT meetings is more and more time-consuming related to enforce the completeness referred to the Plan Cancer (National recommendations). Leading to completeness raises questions about medical time employment and meaning of the MDT meeting for standard clinical cases. The priority seems to enforce multidisciplinarity rather than reach completeness. Key words: multidisciplinary team meeting, health care quality, cancer
989
P. Guillem, et al.
Introduction Avec la parution du premier plan cancer en 2003, l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) au sein des établissements de santé a été formalisée et correspond à l’une des missions prioritaires des Centres de coordination en cancérologie (3C), de même que la production de données pour permettre une évaluation de l’ensemble de ces RCP au niveau régional [1]. La multidisciplinarité médicale a pour objectif d’optimiser les choix thérapeutiques en accord avec les guides de bonnes pratiques et la coordination des traitements [2]. Le rapport de l’IGAS analysant le plan cancer 2003-2007 souligne que l’évaluation des RCP était restée embryonnaire [3]. Les RCP en cancérologie au CHU de Grenoble existent depuis 1973 pour la plus ancienne (Groupe hospitalier des affections sanguines et tumorales) et leur nombre n’a cessé d’augmenter depuis. Ces RCP bénéficient d’un secrétariat dédié ainsi que de moyens techniques de communication (visioconférence depuis 2001). La politique dans notre établissement est de présenter les nouveaux dossiers, les présentations ultérieures sont fonction de la complexité, de l’existence d’un référentiel et des besoins d’une concertation pluridisciplinaire. En 2001, l’activité RCP représentait 3 460 dossiers. En 2008, cette activité avait quasi doublé avec 5 109 dossiers dont 12 % présentés par visioconférence. L’évaluation des RCP se situe au carrefour de différentes demandes : autorisation des établissements à exercer la cancérologie, missions d’évaluation des 3C, contrat de bon usage signé entre les établissements et les agences régionales et démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L’objectif de notre étude était d’analyser : – le niveau de respect des critères de qualité dans l’organisation de la RCP (fréquence, multidisciplinarité, trac¸abilité des comptes-rendus de RCP) ; – la mise en application de l’avis de la RCP et les motifs de non-mise en application ; – le niveau de concordance des avis avec les recommandations issues des référentiels régionaux, des recommandations nationales, voire des SORs en l’absence des deux précédents. L’analyse des motifs de non-concordance a ensuite été systématiquement effectuée. Les praticiens participants régulièrement aux RCP ont été associés à cette étude dans un but de sensibili-
990
sation à l’amélioration des pratiques professionnelles et par conséquent d’amélioration du service rendu au patient. À partir des résultats de cette étude, nous ouvrons une réflexion sur nos méthodes de soins actuelles.
Méthode Il s’agit d’un audit rétrospectif des pratiques portant sur une année civile de fonctionnement pour chaque RCP étudiée. La sélection de l’échantillon a été effectuée par tirage au sort à partir de la liste des patients présentés en RCP et disponible au 3C dans une base de données informatisées. Le tirage au sort a été effectué à l’aide du logiciel Stata 9.0. La représentativité de l’échantillon était de 30 patients pour les comités de 200 patients ou plus par an et de dix patients pour les comités de 100 patients ou moins par an. Pour des raisons de faisabilité du suivi de mise en application des avis, les patients dont les dossiers ont été discutés par visioconférence ont été exclus. La grille de recueil de données a été validée en conseil du 3C. Les données ont été recueillies à partir du dossier patient informatisé de l’établissement (Cristal-net ; Centre de ressources informatiques du CHU Grenoble) et/ou du dossier papier du patient, du compte-rendu de RCP, des tableaux de présence en RCP et des données d’activité du 3C. Dix RCP sur 15 existantes en 2008 ont été évaluées par le 3C, en collaboration avec les médecins coordonnateurs de RCP. L’analyse a porté : – sur le respect de l’organisation de ces RCP mentionnées dans le règlement intérieur qui présente un certain nombre d’éléments communs à toutes les RCP sur les recommandations de l’HAS [4, 5]. Chaque règlement intérieur a été soumis au coordonnateur de la RCP ainsi qu’aux participants réguliers pour approbation. Certaines RCP étudiées sont très spécialisées, et la pluridisciplinarité nécessaire à la discussion a été choisie de manière plus stricte (pluridisciplinarité définie par les participants en relation avec leurs pratiques quand pas de référence existante satisfaisante, ou pluridisciplinarité définie par des sociétés savantes comme en hématologie par exemple) et faisait intervenir quatre spécialités différentes (tableau 1) au lieu de trois comme classiquement recommandé ; – sur le suivi de l’indication thérapeutique proposée en RCP et sa mise en application chez le patient. Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 1. Définition du quorum par spécialité. Soins palliatifs 2 spécialités médicales : soins palliatifs et douleur ou soins palliatifs et psychiatrie ou soins palliatifs et nutrition et 3 professions paramédicales Sarcomes et tumeurs osseuses 3 praticiens de spécialités différentes parmi les quatre spécialités suivantes : anatomopathologiste, chirurgien orthopédique, radiologue et oncologue (présence obligatoire). De plus, pour les avis thérapeutiques, la présence d’un radiothérapeute est obligatoire en sus de celle de l’oncologue Oncologie pédiatrique Au moins un pédiatre oncologue, un radiopédiatre, un chirurgien pédiatrique. La présence d’un radiothérapeute est souhaitée, mais elle est obligatoire lorsqu’un avis comportant une radiothérapie est envisagée. La présence d’un anatomopathologiste compétent en tumeurs pédiatriques est souhaitée le plus systématiquement Urologie Un chirurgien en urologie, un radiothérapeute, un oncologue médical et un anatomopathologiste Pneumologie Un chirurgien, un radiothérapeute ou un oncologue thoracique et un spécialiste d’organe Hématologie 3 spécialistes en hématologie clinique (CCA, assistant, PH, PA, MCU-PH, PU-PH) et un biologiste à orientation hématologique Digestif Défini par le référentiela en fonction de la localisation de la tumeur Gynécologie Un chirurgien gynécologue, un oncologue-radiothérapeute et un oncologue médical Tête et cou Un ORL, un radiothérapeute, un chirurgien maxillo-facial ou un anatomopathologiste Ville-hôpital Au moins un oncologue médical, un radiothérapeute, un chirurgien ou un anatomopathologiste. La présence du radiothérapeute est obligatoire lorsqu’une décision comportant une radiothérapie est envisagée a«
Recueil de pratiques professionnelles du Comité de tumeurs digestives » version 06 février 2006, coordonnée par Pr J. Balosso, Pr C. Letoublon, Pr J.-M. Phélip, Dr C. Rebischung, sous l’égide du réseau de cancérologie de l’Arc Alpin.
Résultats En 2008 au CHU de Grenoble, l’activité totale de RCP a représenté 467 réunions, 5 109 dossiers présentés pour 3 759 patients. Soixante-dix pour cent sont des nouveaux patients (figure 1). Dans 80 % des cas, la fréquence prévue des RCP a été respectée. Pour l’ensemble des RCP et des dossiers présentés en 2008, l’estimation du temps médical annuel cumulé, calculé à partir de la durée théorique de la RCP et du tableau de présence des praticiens est de trois ETP médicaux. Le temps des internes en médecine n’a pas été comptabilisé alors qu’ils participent activement à la présentation des dossiers. Dix RCP ont été évaluées : gynécologie-sein, hématologie, oncologie pédiatrique, pneumologie, soins palliatifs et de support, tumeurs digestives, tête et cou, sarcomes et tumeurs osseuses, urologie, et Ville-hôpital (patientes avec carcinome mammaire présentées par des chirurgiens libéraux), et représentent 366 réunions, dédiées à 4 306 dossiers correspondants à 3 118 patients avec la participation de 2 087 médecins de CHU (tableau 2) ; 240 dossiers de patients ont été examinés. Seules les RCP des tumeurs de « la tête et du cou » sont réalisées en présence des patients. Le nombre moyen annuel de discussion d’un même dossier en RCP est de 1,4 fois avec des variations selon les RCP, de 1,2 fois pour la RCP soins palliatifs à deux fois pour la RCP d’oncologie pédiatrique.
Multidisciplinarité Le quorum de spécialistes nécessaires est déterminé au niveau régional. Il suit les recommandations de la HAS et de l’Inca et comporte au minimum trois spécialistes différents dont un cancérologue transversal [4]. Le
6000 5109
5000 4000
4523
3460
3632
3667
2000
1740
157
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3719
3000 1933
1000
Une analyse des points de satisfaction et de nonsatisfaction a été faite via la fiche d’engagement individuel de demande de validation des EPP remise à chaque praticien participant régulièrement aux RCP étudiées.
4192
3998
346
374
2115
506
2301
592
2239
650
2342
670
2415
2631
610
Visioconférences Dossiers Nouveaux patients
0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figure 1. Évolution de l’activité des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) 2001-2008.
991
P. Guillem, et al. Tableau 2. Activité par réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)-2008. Intitulé RCP
Nb de RCP 2008
Nb de dossiers
Nb de patients
Soins palliatifs
23
66
3
55
Sarcomes et tumeurs osseuses
19
122
6-7
59
Oncologie pédiatrique
12
213
18
108
a
356
Urologie
36
433
Pneumologie
47
512
11
406
Hématologie
46
497
11
371
Digestif
50
724
14-15
520
Gynécologie-sein
49
582
12
394
Tête et cou
47
590
12-13
379
Ville-hôpital
37
567
15
470
366
4306
11-12
3118
Total a Les
11
enregistrements simples ont été soustraits (n = 397).
quorum défini par le règlement intérieur (RI) de la RCP élaboré par les participants et spécifique à chaque RCP a été respecté dans 76 % des cas et 85 % des cas si l’on se réfère au quorum tel que défini par les critères HASInca. L’absence de quorum selon le RI est survenue trois fois sur cinq par absence d’un radiothérapeute et deux fois sur cinq par absence d’un spécialiste issu des spécialités suivantes : chirurgien, anatomopathologiste, biologiste, spécialiste d’organe et oncologue médical.
Suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire Les avis émis en RCP ont été suivis dans 86,3 % des cas (tableau 3). Quatre fois sur dix, le motif de nonsuivi était lié à une évolution péjorative inopinée de la maladie ou au décès du patient avant la mise en route du traitement ; trois fois sur dix, au refus du patient. Dans les autres cas, il s’agissait d’une indisponibilité de matériel technique ou humain, de la découverte a posteriori d’éléments diagnostiques nouveaux, du refus d’une demande ATU, de co-morbidités associées, d’un désaccord du praticien ayant en charge le patient, d’une contre-indication à l’essai clinique proposé et lorsque cet audit est survenu antérieurement à la date de mise en route du traitement (tableau 4).
992
Nb moyen de dossiers/séance
Suivi des référentiels, des recommandations nationales ou des standards options recommandations La concordance des avis pris en RCP avec les références utilisées en appui des avis a été de 74,3 % (tableau 3). Les motifs d’avis émis hors référentiel étaient sept fois sur dix une situation clinique complexe non décrite par les référentiels (cancer synchrone, ne ligne de chimiothérapie), deux fois sur dix une co-morbidité associée contre-indiquant le traitement de référence (geste chirurgical radical ou chimiothérapie), une fois sur dix une inclusion dans un essai thérapeutique, et une fois sur 15 un avis de traitement hors AMM avec comme niveau de preuve un essai de phase III randomisé publié ou un essai de phase II, non randomisé, publié (tableau 5).
Trac¸abilité des comptes rendus Deux dossiers programmés n’ont pas fait l’objet d’un compte-rendu (CR), pour un d’entre eux, la discussion a eu lieu dans une autre RCP où il a fait l’objet d’un CR. Cent pour cent des CR étaient présents sur la plateforme d’échange entre professionnels de santé (Peps), sur laquelle ils sont saisis et diffusés par le 3C du CHU. Quatre-vingt pour cent des CR étaient présents sur le système informatique de l’établissement dans le dossier Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 3. Suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et respect des référentiels dans les propositions thérapeutiques. Intitulé de la RCP
Respect quorum (n = 237)
Avis suivis (n = 204b )
Suivi des référentiels pour prise en charge thérapeutique ou référentiel soins palliatifs (n = 187c )
10/10
10/10
10/10
6/10
7/9
5/5
Oncologie pédiatrique
10/10
10/10
2/6
Urologiea
16/29
21/25
14/25
25/30
20/24
14/17
Hématologie
24/30
24/29
22/29
Tumeurs digestives
22/30
23/29
14/20
Gynécologie
20/30
24/27
24/27
Tête et cou
18/29
22/25
18/25
Ville-hôpital
29/29
15/16
16/23
Total
75,9 %
86,3 %
74,3 %
Soins palliatifs a
Sarcomes et tumeurs osseuses a
Pneumologie a
a Quorum b Les
à quatre spécialités. patients du comité Ville-hôpital sont pour la plupart pris en charge ailleurs qu’au CHU, ce qui explique le nombre de dossiers étudiés pour cet
item. avis concernant une surveillance ou un avis diagnostique n’ont pas été pris en compte.
c Les
Tableau 4. Motifs de non-suivi des avis pris en réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Motifs de non-suivi des avis émis en RCP
n
%
Refus du patient
9
32,1
Évolution péjorative de la maladie
6
21,4
Patient décédé avant la mise en route du traitement
5
17,9
Indisponibilité de matériel technique ou humain
2
-
Découverte a postériori d’éléments diagnostiques nouveaux
1
-
Refus de demande d’ATU
1
-
Contre-indication à inclusion dans essai clinique proposé
1
-
Audit antérieur à la date de suivi
1
-
Présence de co-morbidités associées
1
-
Désaccord du médecin spécialiste
1
-
28
100
Total
du patient. Quatre-vingt-six pour cent des CR absents du dossier patient de l’établissement concernent des patients de la RCP Ville-hôpital qui n’ont pas de venue identifiée au CHU à la date de la diffusion des CR (date Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
de première prise en charge au CHU postérieure à la date de la RCP) puisqu’ils ont été opérés dans un établissement privé et ne sont pas encore pris en charge au CHU.
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P. Guillem, et al. Tableau 5. Motifs d’avis hors référentiels. Motifs d’avis émis hors référentiel
n
Situation clinique complexe non décrite par les référentiels (cancer synchrone, ne ligne de chimiothérapie)
33
68,8
Co-morbidités associées contre-indiquant le traitement de référence (geste chirurgical radical ou chimiothérapie)
8
16,6
Avis de traitement hors AMM Inclusion essai thérapeutique (n = 4) Niveau de preuve essai phase III randomisé publié (n = 2) Niveau de preuve essai phase II non randomisé publié (n = 1)
7
14,6
Total
%
48
100
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.
Expression des participants sur le fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaire L’ensemble des fiches d’engagement individuel ont été analysées soit 73 fiches. Les résultats sont montrés dans le tableau 6. On retient que la multidisciplinarité est perc¸ue comme un élément essentiel à la réflexion pour les dossiers complexes. Les difficultés portent essentiellement sur la longueur de la RCP, l’exhaustivité de présentation et le manque de quorum par absence des spécialités transversales le plus souvent sollicitées dans les RCP. Suite à cette étude est également apparu un questionnement sur le niveau de reproductibilité des avis de RCP pour les dossiers qui sortent des limites des consensus.
Discussion Cette étude a été effectuée dans un objectif d’amélioration des pratiques professionnelles et de réflexion sur l’utilisation actuelle de la RCP par les praticiens. Proposer un avis de prise en charge adaptée à la situation du patient est l’un des enjeux du processus de décision au sein d’une RCP en cancérologie intégrant une réflexion sur les bénéfices/risques/coûts. Les limites de notre étude sont liées aux caractères intrinsèques hétérogènes des RCP étudiées, depuis une RCP de réseau Ville-hôpital à une RCP de soins palliatifs. De plus, une étude, réalisée en 2008, à partir des données du département d’information et d’informatique médicale a montré une hétérogénéité de l’exhaustivité de présentation en RCP des nouveaux patients dans notre établissement selon les organes, de
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32 % pour les cancers de la prostate à 85 % pour les cancers du sein.
Suivi des avis L’étude anglo-saxonne de Blazeby et al. [6] retrouve un taux de non-application des avis pris en RCP de 15 %. Les motifs d’une non-application sont pour 44 % liés à l’existence de co-morbidités, 34 % liées au choix du patient et 19 % en raison d’une meilleure information clinique disponible. Dans le travail réalisé en France par Orgerie [7] portant sur trois RCP spécialisées (digestif, pneumologie et orthopédie), l’avis de RCP n’a pas été appliqué dans 6 à 10 % des cas et les motifs principaux de nonapplication étaient le refus du patient ou une situation clinique empêchant l’application de cet avis. Malgré l’hétérogénéité des RCP étudiées, notre étude trouve des résultats similaires avec 13,7 % d’avis non suivis, dont les motifs sont liés à la gravité de la maladie ou son évolution péjorative ou au décès (39 %) ou au refus du patient (32 %). Le non-suivi des avis pour co-morbidité associée est nettement moins important dans notre étude. Une des hypothèses pour expliquer ce résultat est la facilité d’accès aux antécédents et co-morbidités du patient via son dossier informatisé consultable directement en salle de réunion de RCP et pendant son déroulement. Cette hypothèse va dans le sens de l’étude de Fleissig et al. [8] qui montre qu’une absence de données sur les co-morbidités et les préférences thérapeutiques du patient influe sur la non-application des avis de RCP. La fiche de RCP est un document de référence qui oblige à une prise en compte des éléments objectifs Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Tableau 6. Expression des participants. Réponsesa
Points de satisfaction
Multidisciplinarité, confrontation des pratiques
29
Amélioration des pratiques (référentiel)
10
Coordination parcours patient
16
Formation médicale continue
13
Sans commentaires
15
Difficultés
2
14
Respect de la multidisciplinarité
11
Durée des RCP trop longue
17
Préparation des dossiers en amont de la RCP
4
Numérisation de l’imagerie hors établissement avant la RCP
3
Horaires des RCP
4
Absence de secrétaires ou de cadres
3
Exhaustivité (difficulté de présenter tous les dossiers)
13
Dossiers consensuels vus au détriment des dossiers complexes
1
Difficultés visioconférence multisite (recours ou non)
5
Total
83
75
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire. a Plusieurs réponses possibles pour un même praticien dans un thème donné expliquent un total supérieur à 73.
nécessaires à une prise de décision, après examen rigoureux du dossier du patient. La standardisation des données à présenter augmenterait l’efficacité du processus décisionnel [9] : la préparation d’une fiche standardisée en amont de la RCP prenant en compte des éléments objectifs indispensables à la décision impose la clarification préalable de l’ensemble des éléments du dossier. Cette standardisation nécessite un temps de préparation en amont dont l’intérêt potentiel est la diminution du temps de présentation du dossier en RCP, voire de la prise de décision. La non-application de l’avis de la RCP ne peut pas être considérée comme un échec de fonctionnement de celle-ci, étant donné les difficultés réelles à prendre en compte et à connaître de fac¸on exhaustive l’intégralité des paramètres qui entrent en compte dans cet avis. Il semble licite de penser que plus le cas du patient est complexe et plus l’avis émis en RCP a des chances de ne pas être applicable.
Référentiels L’impact des référentiels sur l’harmonisation des pratiques cliniques et la survie des patients n’est actuelBull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
lement plus vraiment controversé [10-12]. Dans la majorité des cas, les situations cliniques complexes ne sont pas référencées dans les thésaurus et par conséquent, la RCP prononce des avis hors référentiel. Notre étude, réalisée sur dix RCP de spécialités différentes, retrouve 74 % des avis en accord avec les référentiels – proportion variable en fonction des études et de la spécialité de la RCP. L’étude d’Orgerie qui porte sur trois RCP (orthopédie, pneumologie et digestif) retrouve 32 à 45 % des avis en accord avec les référentiels ; les différences observées entre les deux études pourraient être expliquées par la nature différente des pathologies présentées et les disparités dans l’exhaustivité de présentation des dossiers en RCP. Lorsque l’exhaustivité est importante, les cas cliniques standards représentés en RCP sont plus nombreux, entraînant une plus grande adéquation avec les référentiels. Dans la majorité des cas, les avis pris hors référentiel correspondent à des situations cliniques complexes non référencées (ne ligne de chimiothérapie, cancer synchrone, cas cliniques en dehors de toute catégorie par exemple), ce qui souligne les difficultés des prises
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P. Guillem, et al.
de décision dont la qualité ne dépend pas uniquement de l’application des référentiels, car elle doit également prendre en compte l’existence de situations cliniques spécifiques. Le reste des avis hors référentiel sont des décisions thérapeutiques hors AMM (essais cliniques, publication à bon niveau de preuve). Le problème principal (lui aussi consommateur de temps médical) est la mise à jour régulière des référentiels. L’irruption de nouvelles techniques ou de nouveaux traitements (par exemple, les thérapies ciblées et leur association avec les chimiothérapies cytotoxiques classiques) modifie parfois profondément des schémas ou des arbres décisionnels de prise en charge élaborés et validés de manière fiable, quelques fois quelques mois auparavant. Cela implique que participent aux RCP des professionnels qui réussissent à se former très régulièrement et de fac¸on très spécialisée.
Les limites du fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaire Les limites du processus de décision en RCP d’après l’étude d’Orgerie [7] sont : – le retard dans la mise en route du traitement (processus non adapté pour les situations d’urgence ou dans d’autres situations), la décision de présenter ou non le dossier en RCP avant la mise en route du traitement étant laissé à l’appréciation du médecin référent ; – la limite temps/quantité de dossiers : toutes les décisions médicales ne sont pas prises en RCP. Cette dimension est retrouvée pour notre établissement. Suite à l’enquête HAS/Inca « Expérimentation nationale indicateur RCP », le taux d’exhaustivité de présentation en RCP des nouveaux patients ayant un diagnostic de cancer et pris en charge au CHU de Grenoble est de 69 % IC95 % [58-81 %] versus 65 % pour la moyenne nationale [5]. L’obtention de cette exhaustivité est à mettre en regard avec l’estimation moyenne des présences de médecins (trois ETP médecins de CHU [hors internes et externes]) pour le fonctionnement actuel des RCP intégrant la difficulté de respecter le quorum parfois observé. L’exhaustivité à 100 % se heurte à de nombreuses difficultés et risque de compromettre les bénéfices attendus de ces réunions. Acher et al. [13] ont montré que la RCP modifiait dans 2 % des cas seulement la décision d’un praticien isolé utilisant un thésaurus à jour dans des cas de cancers urologiques. Dès lors, ne devrait-on pas, avec la raréfaction du temps médical, développer des études
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efficacité/coût/bénéfice des RCP, en se posant les questions suivantes : où les médecins doivent-ils se trouver en priorité ? Quel est le bénéfice attendu pour le patient dont le dossier est discuté en RCP quand sa situation relève d’une prise en charge thérapeutique initiale bien codifiée avec bon niveau de preuve et qui ne présente pas de co-morbidités contre indiquant le traitement de référence ? En 2006 en Australie, certains auteurs se posaient les mêmes questions [14], dont les réponses permettraient de donner la priorité à une amélioration du quorum pour les dossiers difficiles plutôt qu’une amélioration de l’exhaustivité pour des dossiers standards. Y aurait-il un intérêt à développer la tenue de RCP inter-établissement avec mise en place d’un planning commun de présence en fonction des spécialités nécessaire au quorum. Le bon fonctionnement d’une RCP implique une confiance nécessaire entre les membres, une complémentarité des compétences, une reconnaissance des compétences par les autres membres. Ces éléments, entre autres, interviendraient dans la meilleure pertinence d’une décision de groupe par rapport à une décision personnelle [15]. Cependant, en cas d’avis divergents, ceux-ci devraient apparaître dans le compte-rendu et être expliqués au patient. Ne devrait-on pas autoriser des enregistrements simples à partir du lieu où les décisions thérapeutiques sont prises ? L’adéquation de ces enregistrements avec les référentiels serait évaluée afin de prévenir une dérive des pratiques. Il serait intéressant d’évaluer le pourcentage de dossiers pouvant faire l’objet d’enregistrement simple. Ce pourcentage n’est pas complètement superposable à celui des dossiers relevant d’un référentiel et ne peut être calculé à partir de l’activité de la RCP. En effet, certains dossiers nécessitent une discussion et cependant l’avis après discussion sera une décision « in référentiel ». Cet objectif de 100 % d’exhaustivité est couplé avec celui d’informatisation des CR de RCP. Il faut rester vigilant également sur la finalité des données contenues dans ces CR. Le CR de RCP a pour vocation première d’améliorer le parcours du patient en communiquant aux différents acteurs de soins impliqués dans sa prise en charge, les orientations médicales proposées. Ce CR de RCP a-t-il vocation à se transformer en base de recueil épidémiologique à l’heure où cela sera réalisé par les projets de croisements de base de données à l’échelle nationale (ALD, CR d’anatomopathologie et PMSI) et du renforcement des Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ?
registres du cancer ? Plusieurs pays reconnaissent que les données des registres du cancer sont essentielles pour refléter de l’efficacité des systèmes de soins en cancérologie avec un point fort, la qualité de ces données, bien que le degré de couverture de la population soit variable [16]. La RCP doit permettre la discussion de dossiers complexes sans être surchargée par des présentations de dossiers standards pour lesquels le bénéfice est loin d’être prouvé, en ménageant du temps pour qu’elle demeure un lieu de formation et d’échanges d’opinions [17]. L’intérêt principal de la tenue de la RCP doit être conservée, selon la circulaire n◦ DHOS/SDO/2005/101 : « quel que soit le traitement initial envisagé, chirurgie, radiothérapie, ou chimiothérapie, les dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés (standards) ou dont le réexamen s’impose chaque fois qu’il y a changement significatif d’orientation thérapeutique ». Chaque médecin présent à la RCP serait légalement responsable de l’avis pris [18]. Doit-on rappeler que les médecins sont soumis à une obligation de moyens ? Cela pose la question de la responsabilité du médecin qui n’aurait pas eu recours à la RCP pour des dossiers standards. Une jurisprudence, si elle est envisagée, pénaliserait considérablement l’ensemble de la prise en charge cancérologique en instituant une prise en charge administrative trop lourde.
Réunions de concertation pluridisciplinaire et évaluation des pratiques professionnelles L’évaluation des RCP s’est intégrée dans une dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles, l’EPP RCP devenant un outil majeur dans la validation des EPP des médecins prenant en charge des patients avec cancer [19, 20]. En 2010 au CHU de Grenoble, 102 praticiens hospitaliers ont validé leurs EPP par le bais de leur participation aux RCP. Cette démarche qualité sera poursuivie et étendue à l’ensemble des RCP. Des actions d’amélioration sont en cours pour bénéficier d’un radiothérapeute suppléant pour chaque RCP malgré le manque de ressources humaines et augmenter les inclusions dans les essais thérapeutiques à partir des informations issues de la RCP en lien avec les attachés de recherche clinique (ARC). Bull Cancer vol. 98 • N◦ 9 • septembre 2011
Ces diverses évaluations ont conduit à un meilleur engagement des acteurs dans la participation aux RCP, avec notamment une augmentation de la participation des radiologues et des ARC. Le problème de trac¸abilité des CR identifié par notre étude a été résolu grâce à l’autorisation donnée par l’établissement au secrétariat du 3C de créer des venues non facturables pour les RCP. Les indicateurs présentés dans ce travail évolueront très probablement au fil des réflexions menées sur le plan régional et national.
Conclusion Si la multidisciplinarité est effectivement indispensable pour la prise en charge des patients atteints de cancer, l’organisation optimale de cette multidisciplinarité et la place des RCP n’est pas clairement établie. L’évolution vers l’exhaustivité pose certains problèmes dont le temps médical et la question du sens des RCP. La nécessité de hiérarchiser les demandes et une RCP où la multidisciplinarité est respectée nous apparaît comme une priorité par rapport à une exhaustivité totale. À notre avis, un enregistrement systématique pose la question de son intérêt pour le patient et de son impact délétère potentiel sur les ressources médicales déjà affaiblies. L’objectif d’un enregistrement des RCP est louable, il permet de diffuser l’information et d’améliorer le parcours du patient. La tentation est grande d’utiliser les CR de RCP à d’autres fins mais il faut garder à l’esprit l’utilisation prioritaire pour les soins. L’enregistrement idéal répondant à tous les types d’objectifs à la fois reste à nos yeux dans l’immédiat une utopie. Une réflexion sur la prise en compte de la place du patient, de ses préférences et de la place du soignant référent (présence en RCP) doit être approfondie. Il est urgent d’étudier sérieusement l’utilisation systématique de la RCP afin qu’elle demeure ce lieu d’échanges entre professionnel pour le patient et non pas qu’elle devienne une instance bureaucratique. Il est important de mesurer les effets indirects potentiellement négatifs (relation médecin-patient, dilution de la responsabilité du traitement) et l’impact réel sur le devenir du patient, voire sa qualité de vie en fonction du type de cancer. Une organisation identique est-elle souhaitable quelle que soit la particularité des situations ?
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P. Guillem, et al. Remerciements. Aux coordonnateurs des RCP du CHU de Grenoble ayant fait l’objet de cette étude : Pr Balosso J. (RCP tumeurs digestives) ; Dr Pittet-Barbier L. (RCP sarcomes et tumeurs osseuses) ; Dr Laval G. (RCP soins palliatifs et de support) ; Pr Mousseau M. (RCP Ville-hôpital) ; Dr Nagy-Mignotte (RCP pneumologie) ; Pr Plantaz D. (RCP oncologie pédiatrique) ; Dr Righini C. (RCP tête et cou) ; Dr Courby S. (RCP hématologie) ; Pr Bolla M. (RCP gynécologie-sein) ; Pr Descotes J.-L. (urologie). Merci également aux secrétaires du 3C : Bret-Srevon S., Couchez S., D’Emilio C., Pellissier M., Rodriguez S., Suppa M. et Woitellier B. Conflits d’intérêts : P. Guillem déclare des activités de conseils et de présentations non rémunérées en lien avec le texte publié.
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